Embed Size (px)
Citation preview
T.C.
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON
ANABĠLĠM DALI
ALT EKSTREMĠTE CERRAHĠSĠNDE KOMBĠNE SPĠNAL
EPĠDURAL BLOK UYGULANAN HASTALARDA,
PREOPERATĠF GABAPENTĠNĠN POSTOPERATĠF AĞRI
ÜZERĠNE ETKĠSĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Dr. Yavuz ORAK
UZMANLIK TEZĠ
TEZ DANIġMANI
Doç. Dr. Yasemin GÜNEġ
ADANA-2010
1
T.C.
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON
ANABĠLĠM DALI
ALT EKSTREMĠTE CERRAHĠSĠNDE KOMBĠNE SPĠNAL
EPĠDURAL BLOK UYGULANAN HASTALARDA,
PREOPERATĠF GABAPENTĠNĠN POSTOPERATĠF AĞRI
ÜZERĠNE ETKĠSĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Dr. Yavuz ORAK
UZMANLIK TEZĠ
TEZ DANIġMANI
Doç. Dr. Yasemin GÜNEġ
ADANA-2010
I
TEġEKKÜR
Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını
esirgemeyen, tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan değerli hocam ve tez
danışmanım Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim üyesi Doç. Dr.
Yasemin GÜNEŞ‟e ve eğitimimdeki katkılarından dolayı başta Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Geylan IŞIK olmak üzere Anabilim
Dalı‟ndaki diğer öğretim üyeleri Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ‟e, Prof. Dr. Tayfun
GÜLER‟e, Prof. Dr. Hayri ÖZBEK‟e, Prof. Dr. Hakkı ÜNLÜGENÇ‟e, Doç. Dr.
Mehmet ÖZALEVLİ‟ye, Doç. Dr. Murat GÜNDÜZ‟e ve Uzm. Dr. Mediha Türktan‟a
teşekkürü borç bilirim.
Tez dönemimdeki katkılarından dolayı Ortopedi Anabilim Dalı öğretim üyesi
hocalarıma ve araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma teşekkür ederim. Tez
çalışmalarımın hasta takip dönemindeki katkılarından dolayı Dr. D. Destegül, Dr. N.
Seriner, Dr. Ö. Kuşçu, Dr. G. Akıncı, Dr. E. Yavuz, Dr. İ. Dolgun, Dr. Ü. Kara, Dr. İ.
Yılmaz, baş asistanlık dönemlerindeki katkılarından dolayı Dr. B. Başanalan, Dr. M.
Atçı, Dr. V. Eroğlu‟na ve diğer araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma teşekkür
ederim.
Zorlu asistanlık eğitimim süresince arkadaşlık ve aile ortamını paylaştığım,
çalışmama katkıda bulunan tüm araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, ameliyathane,
Reanimasyon ve Algoloji Bilim Dalı‟nda görevli hemşire, teknisyen ve personel
arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Bugüne kadar varlıklarıyla bana hep destek olan, bugünlere gelmemde en büyük
paya sahip olan annem ve babama, ağabeyime, kardeşime ve eşlerine teşekkür ederim.
Bir doktorla evli olmanın tüm zorluklarına göğüs geren, kendisi de doktor olan, bu
zorlu yaşamı benimle paylaşan sevgili eşim Filiz‟e, sevgili çocuklarım Mikail ve
Furkan‟a teşekkür ederim.
Dr. Yavuz ORAK
II
ĠÇĠNDEKĠLER
TEŞEKKÜR .................................................................................................................... ..I
İÇİNDEKİLER ............................................................................................................... .II TABLO LİSTESİ ............................................................................................................ .V ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................................... ..VI KISALTMALAR LİSTESİ ......................................................................................... .VII ÖZET ........................................................................................................................... VIII
ABSTRACT ................................................................................................................. ..IX 1. GİRİŞ ve AMAÇ .......................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 3
2.1. Ağrı Sınıflaması ................................................................................................... ..3 2.1.1. Akut Ağrı ..................................................................................................... ..3
2.1.1.1. Yüzeyel Ağrı .................................................................................... ..3 2.1.1.2. Derin Somatik Ağrı .......................................................................... ..4
2.1.1.3. Visseral Ağrı .................................................................................... ..4 2.1.2. Kronik Ağrı .................................................................................................. ..4
2.2. Ağrı Yolları .......................................................................................................... ..4 2.2.1. Periferden Beyin Korteksine Ağrı İmpulslarını Taşıyan Yollar .................. ..4
2.2.2. Birinci Sıra Nöronlar ................................................................................... ..5 2.2.3. İkinci Sıra Nöronlar ..................................................................................... ..5
2.2.4. Spinotalamik Yol ......................................................................................... ..5 2.2.5. Alternatif Ağrı Yolları ................................................................................. ..6 2.2.6. Üçüncü Sıra Nöronlar .................................................................................. ..6
2.3. Postoperatif Ağrı .................................................................................................. ..6 2.3.1. Postoperatif Ağrının Organizmada Oluşturduğu Fizyopatolojik
Değişiklikler .................................................................................................. ..7 2.3.1.1. Solunum Sistemi Üzerine Etkileri ................................................... ..7
2.3.1.2. Kalp Damar Sistemi Üzerine Etkileri .............................................. ..7 2.3.1.3. Gastrointestinal ve Üriner Sistem Üzerine Etkileri ......................... ..7 2.3.1.4. Endokrin Sistem Üzerine Etkileri .................................................... ..7
2.3.1.5. Hematolojik Etkileri ........................................................................ ..8 2.3.2. Postoperatif Ağrı Tedavi Yöntemleri .......................................................... ..8
2.4. Preemptif Analjezi ............................................................................................... ..8 2.4.1. Preemptif Analjezi Uygulamalarında Yöntem ve İlaçlar ............................ 10 2.4.2. Preemptif Analjezinin Başarısını Artıracak Faktörler ................................. 12
2.5. Gabapentin ........................................................................................................... 12 2.5.1. Nöropatik Ağrı Sendromlarında Gabapentin Kullanımı .............................. 13 2.5.2. Farmakodinamik Özellikleri ........................................................................ 14 2.5.3. Farmakokinetik Özellikler ........................................................................... 14
2.5.4. Gabapentinin Kontrendikasyonları ve Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar15 2.5.5. Gabapentinin Yan Etkileri ........................................................................... 15 2.5.6. Gabapentin ile İlaç Etkileşimleri ................................................................. 16
2.6. Opioid Analjezikler .............................................................................................. 16 2.6.1. Sınıflandırma ............................................................................................... 16 2.6.2. Etki Yerleri .................................................................................................. 17 2.6.3. Etki Mekanizmaları ...................................................................................... 18
III
2.6.4. Farmakokinetikleri ....................................................................................... 18
2.6.5. Endikasyonları ............................................................................................. 19 2.6.6. Kontrendikasyonları ve İlaç Etkileşimleri ................................................... 19
2.7. Morfin .................................................................................................................. 19 2.7.1. Farmakokinetiği ........................................................................................... 20 2.7.2. Farmakolojik Etkileri ................................................................................... 21
2.8. Fentanil ................................................................................................................ 22 2.8.1. Farmakokinetik ............................................................................................ 22 2.8.2. Farmakodinami ............................................................................................ 23
2.9. Nöroaksiyel Bloklar(Santral Bloklar) .................................................................. 24 2.9.1. Spinal Kord ve Vertebra Anatomisi ............................................................. 25
2.9.2. Spinal Anestezi ............................................................................................ 25 2.9.3. Spinal Anestezi Tipleri ................................................................................ 27 2.9.4. Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler ............................................. 27
2.9.5. Epidural Anestezi Tekniği ........................................................................... 29 2.9.6. Tek Doz Epidural Anestezi .......................................................................... 31 2.9.7.Kateter Yerleştirilmesi ve Devamlı Epidural Anestezi ................................. 32 2.9.8.Paramedian (Paraspinöz, Lateral) Yaklaşım ................................................. 33
2.9.9. Torasik Epidural Blok .................................................................................. 33 2.9.10. Servikal Epidural Blok ............................................................................... 34
2.9.11.Epidural Anestezi Endikasyonları ve Kontrendikasyonları Endikasyonlar 34 2.9.12. Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler ....................................... 35 2.9.13. Epidural Anestezi Uygulama Yöntemleri .................................................. 36
2.9.14. Epidural Aralığa Verilen Lokal Anesteziğin Dağılımı, Etki Yeri ve
Mekanizması ................................................................................................. 37
2.9.15. Kombine Spinal-Epidural Anestezi ........................................................... 37 2.9.16. Dermatomlar .............................................................................................. 38 2.9.17. Nöroaksial Blok Komplikasyonları ........................................................... 39
2.10. Lokal Anestezikler ............................................................................................. 43 2.10.1.Kimyasal Yapı ............................................................................................ 43
2.10.2. Lokal Anesteziklerin Etki Mekanizmaları ................................................. 43
2.10.3. CM: Minimum Anestezik Konsantrasyon ................................................. 44 2.10.4. Lokal Anesteziklerin Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması ........... 44 2.10.5. Lokal Anesteziklerin Farmakokinetiği ...................................................... 45
2.10.5.1. İlacın Etki Yerinden Absorbsiyonu ............................................... 45 2.10.5.2. Lokal Anesteziklerin Metabolizma ve Atılımları .......................... 46
2.10.5.3. Taşiflaksi ........................................................................................ 46 2.10.6. İlaç Etkileşimleri ........................................................................................ 47
2.11. Levobupivakain ................................................................................................. 47 3. GEREÇ ve YÖNTEM ................................................................................................ 50
3.1. Postoperatif Ağrı Tedavisinin Değerlendirilmesi ................................................ 52
3.1.1. Vizüel Analog Skala (VAS) ........................................................................ 52 3.1.2. Postoperatif Sedasyon Düzeyinin Değerlendirilmesi .................................. 53
3.1.3. Postoperatif Kaşıntı Skalası ......................................................................... 53 3.1.4. Postoperatif Bulantı Skoru ........................................................................... 53 3.1.5. İstatistiksel İncelemeler ............................................................................... 54
4. BULGULAR ............................................................................................................... 55 4.1. Demografik Özellikler ......................................................................................... 55
IV
4.2. Postoperatif Hemodinamik Değişiklikler ............................................................ 55
4.2.1. Grupların Postoperatif Sistolik Arter Basıncı Değerleri .............................. 55 4.2.2. Grupların Postoperatif Diyastolik Arter Basıncı Değerleri ......................... 56 4.2.3. Grupların Postoperatif Kalp Atım Hızı Değerleri ........................................ 56
4.3. Grupların Postoperatif Ağrı Skorları ................................................................... 57 4.4. Grupların Postoperatif Sedasyon Skorunun Değerlendirilmesi ........................... 57
4.5. Grupların Postoperatif Kaşıntı Değerlendirmesi ................................................. 58 4.6. Grupların Postoperatif Antihistaminik ihtiyaçlarının Değerlendirilmesi ............ 58 4.7. Grupların Postoperatif Bulantı Skorunun Değerlendirilmesi .............................. 59
5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 60 6. SONUÇ ....................................................................................................................... 68
7. KAYNAKLAR ........................................................................................................... 69 8. ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................ 80
V
TABLO LĠSTESĠ
Tablo No Sayfa No
Tablo 1. Kontraendikasyonlar ............................................................................................................... 35
Tablo 2. Ester ve Amid Grubu Lokal Anestezikler Arasındaki Farklar ........................................... 45
Tablo 3. Vizüel Analog Skala ................................................................................................................. 53
Tablo 4. Ramsey Sedasyon Skoru .......................................................................................................... 53
Tablo 5. Grupların Demografik Özellikleri (Ortalama ± SD) ............................................................ 55
Tablo 6. Grupların Postoperatif Sistolik Arter Basınç Değerleri (mmHg) (Ort±SD) ....................... 55
Tablo 7. Grupların Postoperatif Diyastolik Arter Basınç Değerleri (mmHg) (Ort±SD) .................. 56
Tablo 8. Grupların Postoperatif Kalp Atım Hızı Değerleri (atım/dk) (Ort±SD) .............................. 56
Tablo 9. Grupların Postoperatif VAS Değerleri (Ort±SD) ................................................................. 57
Tablo 10. Grupların Postoperatif KaĢıntı Değerlendirmesi (Ort±SD) ............................................... 58
Tablo 11. Grupların Postoperatif Antihistaminik ihtiyaçlarının Değerlendirilmesi (n)(%) ............ 59
Tablo 12. Grupların postoperatif bulantı skorlarının değerlendirilmesi ........................................... 59
VI
ġEKĠL LĠSTESĠ
ġekil No Sayfa No
ġekil 1. Morfinin kimyasal yapısı .......................................................................................................... 20
ġekil 2. Fentanil’in kimyasal yapısı ....................................................................................................... 22
ġekil 3. Levobupivakainin kimyasal yapısı ........................................................................................... 48
VII
KISALTMALAR LĠSTESĠ
ACTH : Adrenokortikotropik hormon
CM : Minimum Anestetik Konsantrasyon
COX : Siklooksigenaz
CSEA : Kombine spinal epidural anestezi
DKB : Diastolik kan basıncı
DPSG : Dural ponksiyon sonrası baş ağrısı
EKG : Elektrokardiyografi
GIS : Gastrointestinal sistem
HKA : Hasta kontrollü analjezi
I.V. : Intravenöz
IASP : Uluslararası Ağrı Araştırmaları Örgütü
KAH : Kalp atım hızı
KSE : Kombine Spinal Epidural
MSS : Merkezi Sinir Sistemi
NIBP : Non Invaziv Blood Pressure (Non İnvazif Kan Basıncı)
NMDA : N-Metil-D-Aspartat
NSAII : Non-Steroid Anti İnflamatuar İlaç
OKB : Ortalama kan basıncı
SGOT : Serum glutamik oksaloasetik transaminaz
SGPT : Serum glutamik piruvik transferaz
SKB : Sistolik kan basıncı
SPSS : Statistic Package for Social Science
VAS : Vizüel Analog Skala
VIII
ÖZET
Amaç: Alt ekstremite cerrahisinde, Kombine Spinal Epidural Anestezi (CSEA)
sık olarak uygulanmaktadır. Nöropatik ağrı ve kronik ağrıdaki etkinliği kanıtlanmış olan
gabapentinin son zamanlarda preoperatif uygulamalarının postoperatif ağrıyı azalttığı
bildirilmektedir. Bu çalışmamızda alt ekstremite cerrahisinde, kombine spinal epidural
anestezi uygulanan hastalarda, preoperatif gabapentinin postoperatif ağrı ve yan etkiler
üzerine etkileri araştırıldı.
Gereç ve Yöntem: Etik Kurul onayı ve olguların yazılı onayı alındıktan, sonra
çalışmamıza alt ekstremite cerrahisi uygulanan 18-65 yaş arası, ASA I-IIΙ grubu olgular
alındı. Olgular rastgele iki gruba ayrıldı. Grup 1‟e (n=30) (Grup P); Spinal aralıktan
% 0,5 levobupivakain (10-15 mg) ve fentanil (25 μg) uygulandı. Postoperatif dönemde
spinal blok kalktıktan sonra epidural aralıktan morfin (3mg) uygulandı. Grup 2; (n=30)
(Grup G); Grup I‟e ilave olarak preoperatif 1-2 saat önce 600 mg gabapentin uygulandı.
Postoperatif dönemde hemodinamik veriler (SAB, DAB, KAH), ağrı skoru (VAS),
sedasyon skoru, kaşıntı skoru, antihistaminik gereksinimi, ek doz analjezik gereksinimi
ve diğer yan etkiler (bulantı, hipotansiyon, solunum depresyonu, EKG değişikliği,
bradikardi) değerlendirildi.
Bulgular: Grupların demografik özellikleri, hemodinamik parametreleri,
operasyon süreleri, sedasyon skorları birbirine benzerdi. Postoperatif ağrı skorlarının
(VAS) 30. dakika, 60. dakika, 18 ve 24. saatlerde grup G‟de daha düşük olduğu
saptandı (p<0,05). Postoperatif dönemde Grup P‟de 18. saatte 10 hastada, 24. saatte 8
hastada kaşıntı saptandı. Grup G‟de ise hiçbir hastada kaşıntı saptanmadı. (p<0,001,
p<0,005). Grupların, bulantı skorları ve diğer yan etkiler arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir fark yoktu.
Sonuç: Alt ekstremite cerrahisinde CSEA uygulanan hastalarda, preoperatif
gabapentinin postoperatif ağrı düzeyini ve opioidlere bağlı olarak gelişen kaşıntıyı
istatiksel olarak azalttığı, bulantıyı ise etkilemediği sonucuna varıldı.
Anahtar Kelimeler: Kombine Spinal Epidural Anestezi, Gabapentin, Opioid,
Preemptif analjezi, Postoperatif Analjezi.
IX
ABSTRACT
Purpose: Combined Spinal Epidural Anesthesia (CSEA) is frequently
implemented in the surgery of lower extremity. It has been reported that preoperative
implementations of Gabapentin the activity of which was approved on neurophaeutic
and chronicle pains reduce the postoperative pains. In this study, the effects of the
preoperative implementations of gabapentin on postoperative pain and adverse effects
were investigated on the patients who had combined spinal epidural anesthesia during
the surgery of lower extremity.
Material and Method: After the consent of the Ethics Committee and the written
consent of the cases were taken, cases from ASA I-III aged between 18 and 65 who had
surgery of lower extremity were taken into our study. The cases were classified into tow
groups randomly. 0.5% levobupivakain (10-15 mg) and fentanile (25 μg) were given to
the group 1 (n=30) (Group P) from the spinal space. In the postoperative period,
morphine (3 mg) was given from the epidural space after the spinal block was removed.
600 mg of gabapentin was given to Group 2 1-2 hours before in the preoperative period
in addition to the Group 1.
In the postoperative period, hemodynamic data (SAB, DAB, KAH), pain score
(VAS), sedation score, pruritus score, the need of antihistaminic, the need of extra
analgesic and the other adverse effects (sicchasia, hypotension, respiration depression,
the change of EKG, bradycardia) were assessed.
Results: The demographic features, hemodynamic parameters, the operation
periods and sedation scores of the groups were similar. It was found that the
postoperative pain scores (VAS) were lower in group G in the 30th
, 60th
minutes and at
18th
and 24th
hours (p<0.05). In the postoperative period, sichassia was observed in 10
patients at 18th
hour and in 8 patients at 24th
hour in Group P whereas sichassia was not
observed in any patients in Group G (p<0.001, p<0.005). There was not a statistically
meaningful difference between the groups in terms of sichassia scores and the other
adverse effects.
Conclusion: It was deduced that the preoperative gabapentin statistically reduced
the postoperative pain level and pruritus developed due to opioids but did not affect the
sicchasia on the patients who had combined spinal epidural anesthesia in the surgery of
lower extremity.
Key Words: Combined Spinal Epidural Anesthesia, Gabapentin, Opioid, Preemptive
analgesia, Postoperative Analgesia.
1
1. GĠRĠġ ve AMAÇ
Postoperatif ağrı, cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesiyle sona eren akut
enflamatuar bir ağrı şeklidir. Organ sistemleri üzerine olumsuz etkileri olan bu ağrının
ortadan kaldırılması organizmanın homeostazisi için son derece önemlidir.1 Postoperatif
ağrı kişisel farklılıklar gösterir. Hastanın fizyolojik ve psikolojik yapısı, cerrahinin tipi,
yeri ve süresi, postoperatif komplikasyonlar, preoperatif ve postoperatif analjezi
teknikleri ile postoperatif bakım kalitesi bu ağrıyı etkileyen faktörler arasındadır.
Uygun ve yeterli bir postoperatif ağrı tedavisi, ameliyat sonrası derlenmenin
hızlanması, hastanede kalış süresinin kısaltılması ve tedavi giderlerinin azaltılmasında
önemli bir rol oynar.2
Birçok hasta alt extremite cerrahisi sonrası ciddi ağrı hissetmektedir. Ağrı şiddeti
postoperatif ilk saatlerde pik yapar ve ikinci gün şiddeti giderek azalır. Hafif ya da
şiddetli ağrının yetersiz tedavisi pulmoner ve kardiyovasküler sistemde çeşitli
patofizyolojik değişikliklere yol açar.3 Ağrı, nöroendokrin ve metabolik katabolizmayı
bozan sempatik tonus artışına neden olabilir ve normal kas fonksiyonlarını bozabilir.
Majör cerrahi sonrasında gelişen ağrının tedavisinde farklı özelliklere sahip çok
sayıda ilaç, çeşitli yöntemlerle kullanılmaktadır. Bu yöntemlerden günümüzde tercih
edilenlerinden birisi de Preemptif Analjezi yöntemi ve Kombine Spinal Epidural
Anestezi uygulamasıdır. Kombine Spinal Epidural Anestezi uygulamasında lokal
anestezikler ve opioidler sık olarak kullanılmaktadır.
Son zamanlarda farklı analjeziklerin veya tekniklerin birlikte kullanımının aditif
ya da sinerjik bir etki ile daha düşük dozlarda etkin bir analjezi ve daha az yan etki
oluşturduğu bildirilmiştir (multimodal analjezi).2
Preemptif olarak uygulanan gabapentinin postoperatif analjezi ihtiyacını ve
opiodlere bağlı gelişen yan etkileri (kaşıntı, bulantı ve kusma) azalttığı bildirilmektedir.
Gabapentin 12 yaşından büyük hastalarda antiepileptik olarak kullanılmaktadır. Daha
sonra yapılan çalışmalarda antiepileptik etkinliği dışında geniş bir yelpazede nörolojik
ve psikiyatrik durumların tedavisinde yarar sağladığı gösterilmiştir. Gabapentinin en
geniş nonepileptik kullanım alanı nöropatik ağrıdır. Gabapentin postherpetik nevralji,
diyabetik nöropati, refleks sempatik distrofi ve trigeminal nevralji tedavisinde etkinliği
gösterilmiştir. Özellikle bipolar bozukluk olmak üzere birçok psikiyatrik bozuklukta
2
etkili bir tedavi potansiyeli olduğu bildirilmiştir. Ayrıca gabapentin hareket
bozuklukları, migren proflaksisi ve madde bağımlılığı tedavisindeki etkinliği
gösterilmiştir.
Çalışmamızda CSEA altında alt ekstremite cerrahisi geçirecek olgularda
preoperatif uygulanan gabapentinin postoperatif analjezi ve opiodlere bağlı yan etkiler
(bulantı, kusma ve kaşıntı) üzerine etkilerinin araştırılması amaçlandı.
3
2. GENEL BĠLGĠLER
Uluslararası Ağrı Araştırmaları Örgütü (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya
göre ağrı; vücudun herhangi bir yerinden başlayan, organik bir nedene bağlı olan ya da
olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, sensorial, emosyonel, hoş olmayan
bir duyudur.4,7
Dokularda hasara yol açan veya açabilecek kapasitede olan uyarılara
“noksiyöz uyarılar” denir. Santral sinir sistemi noksiyöz uyaranı araştıracak ve cevap
verecek çeşitli mekanizmalarla donatılmıştır. Doku hasarı ile ağrının algılanması
arasında oluşan bu elektrokimyasal olayların bütününe “nosisepsiyon” adı
verilmektedir.6,8,10
Bir uyaranın ağrı olarak algılanabilmesi için dört farklı fizyolojik işlemden
geçmesi gereklidir.
a. Transdüksiyon, sinir sonlarında stimulusun elektriksel aktiviteye
dönüştürüldüğü aşamadır.
b. Transmisyon, oluşan elektriksel aktivitenin sinir sistemi boyunca yayılmasıdır.
c. Modülasyon, nosiseptif iletimde değişiklikler yapılmasıdır.
d. Persepsiyon, diğer aşamaların bireyin psikolojisi ile etkileşimi ve subjektif
emosyonel deneyimleri sonucu gelişen aşamadır.5,7
2.1. Ağrı Sınıflaması
2.1.1. Akut Ağrı
Ani olarak başlayan, nosiseptif nitelikte, neden olan lezyon ile arasında yer,
zaman, şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu doku hasarıyla başlayıp, yara iyileşme
süresince giderek azalan ve kaybolan ağrı tablosudur.8 Nedeni; hastalık, anormal kas
veya organ fonksiyonu gibi zararlı uyarılardır. Şiddetiyle orantılı bir nöroendokrin stres
oluşturur. En sık izlenen şekli, posttravmatik, postoperatif ve obstetrik ağrıdır.9,10
2.1.1.1. Yüzeyel Ağrı
Cilt, cilt altı ve mukozalardaki nosiseptif uyarılara bağlıdır. Lokalizasyonu tamdır.
Keskin, batıcı, zonklayıcı, yanıcı bir ağrı şeklinde ifade edilir.10
4
2.1.1.2. Derin Somatik Ağrı
Orjini; kas, tendon, eklem veya kemiklerdir. Genelde künt ve tam lokalize
edilemeyen bir ağrıdır.
2.1.1.3. Visseral Ağrı
İç organların veya onları örten oluşumların (pariyetal plevra, perikard, periton)
fonksiyonlarının bozulması sonucudur. Dört subtipi tanımlanır:
I. Tam lokalize visseral ağrı,
II. Lokalize pariyetal ağrı,
III. Yansıyan visseral ağrı,
IV. Yansıyan pariyetal ağrı.
Çok kere sempatik veya parasempatik aktivite (kusma, bulantı, terleme, kan
basıncında ve kalp atım sayısında değişiklikler) ile birliktedir.
Pariyetal ağrı; tipik olarak keskin ve çok kere batıcı bir ağrıdır. Hasta organın
etrafında olabildiği gibi uzak bir bölgeye de yansıyabilir. Visseral veya pariyetal ağrının
belirli cilt bölgelerinde duyulması fenomeni, embriyolojik gelişim ve doku migrasyonu
nedeniyle visseral veya somatik algıların santral sinir sisteminden yansımasıyla
ilgilidir.11
2.1.2. Kronik Ağrı
Akut hastalığın seyrini aşan ve belli bir süreden sonra da devam eden ağrının
kronikleştiği kabul edilir. Bu süre 1-6 ay arası olabilir. Kronik ağrıda periferik
nosisepsiyon santral sinir sisteminde fonksiyon bozukluğuna neden olmaktadır.
Psikolojik ve çevresel faktörler de önemli rol oynar.11
2.2. Ağrı Yolları
2.2.1. Periferden Beyin Korteksine Ağrı Ġmpulslarını TaĢıyan Yollar
Ağrılı uyaranı periferden alıp taşıyan liflerin hücre cismi (I. nöron) arka kök
gangliyonunda yer alır. Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve substantiya
jelatinozada arka boynuz hücreleri ile (II. nöron) sinaps yaparlar. İkinci nöronun
5
aksonları orta hattı geçerek, karşı tarafta spinotalamik yolu oluşturur. Bu yolla yukarı
çıkan lifler de kortekse giderek postsentral girusta sonlanır.7,11,12
2.2.2. Birinci Sıra Nöronlar
Bunların çoğu aksonlarının proksimal uçlarını medulla spinalise dorsal (duyusal)
kök aracılığıyla her segmente (servikal, torasik, sakral) gönderir. Dorsal boynuza
girdikten sonra birinci sıra nöronların aksonları internöronlar, sempatik nöronlar ve
ventral boynuz nöronlarıyla da sinaps yapabilir.
2.2.3. Ġkinci Sıra Nöronlar
Afferent lifler medulla spinalise girdikten sonra kalınlıklarına göre demetler
oluşturur. Ağrı lifleri karşı taraf gri maddesindeki ikinci nöronlarla sinapslarını
yapmadan önce bir segment aşağı inebilir veya yukarı çıkabilir.
Medulla spinalisteki gri madde 10 laminaya ayrılır. İlk altı lamina dorsal boynuzu
oluşturur, bütün afferent nöral aktiviteyi algılar ve prensip olarak asendan ve desendan
nöral yolların ağrı modülasyonunu yaptığı yerdir. İkinci sıra nöronlar ya nosiseptif
spesifiktir veya geniş dinamik spektrumludur (wide dynamic rage=WDR).8,11
Nosiseptif
spesifik nöronlar sadece noksiyöz uyarıları, WDR nöronları ise noksiyöz ve
nonnoksiyöz afferent impulsları alırlar.
I. lamina primer olarak ciltten ve derin somatik dokulardan gelen nosiseptif
uyarılara cevap verir. II. laminaya substantia jelatinosa da denir ve çok sayıda inter
nöronları içerir, cilt reseptörlerinden gelen uyarıların modülasyonunda rol alır. III. ve
IV. laminalar primer olarak nosiseptif olmayan uyarıları kabul ederler. VIII-IX.
laminalar ön motor boynuzu oluştururlar.2,13
2.2.4. Spinotalamik Yol
Spinotalamik yol klasik olarak ağrıyı ileten en önemli yol olarak kabul edilir ve
medulla spinalisin beyaz cevherinin anterolateral bölümünü oluşturur. Lateral
spinotalamik yol talamusun ventral posterolateral nukleusuna gider ve ağrının
diskriminatif özelliklerini (lokalizasyon, yoğunluk, süre) iletir. Medial spinotalamik yol
6
ise medial talamusa gider ve ağrının otonomik ve tatsız emosyonel persepsiyonlarından
sorumludur.11
2.2.5. Alternatif Ağrı Yolları
Spinoretiküler yolun ağrıya karşı otonom reaksiyonlardan sorumlu olduğu
düşünülmektedir. Spinomezensefalik yol anti-nosiseptif dessendan yolların
aktivasyonunda önemli rol oynar. Spinohipotalamik ve spinotelensefalik yollar
hipotalamusu aktive ederek duyusal davranışları oluştururlar. Spinoservikal yol çapraz
yapmadan lateral servikal nukleusa çıkar ve kontrolateral talamusa lifler gönderir.
Somatik ve visseral afferentler medulla spinaliste, beyin sapında ve daha yüksek
merkezlerde iskelet, motor ve sempatik sistemlerle entegredir. Afferent dorsal boynuz
hücreleri direkt ve indirekt olarak ön boynuz motor nöronlarıyla sinaps yaparlar. Bu
sinapslar ağrı ile ilgili normal veya anormal kas aktivitesinden sorumludur. Afferent
nosiseptif nöronlarla sempatik nöronların inter-mediolateral kolonda yer alan
sinapslarında sempatikler tarafından sağlanan refleks vazokonstriksiyon, düz kas
spazmı, lokal ve adrenal katekolamin deşarjından sorumludur.8,11
2.2.6. Üçüncü Sıra Nöronlar
Talamusta yer alır ve aksonlarını parietal korteksin posterolateral girusunun I. ve
II. somatosensöriyel alanlarına ve fissura silvinin üst duvarına gönderirler. Bu kortikal
alanlar ağrının persepsiyonundan ve tam lokalizasyonundan sorumludur.
2.3. Postoperatif Ağrı
Postoperatif ağrı cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesi ile sona eren akut bir
ağrı şeklidir. Ağrının neden olduğu istenmeyen ve iyileşmeyi geciktiren etkilerinden
dolayı postoperatif ağrı kontrolü giderek önem kazanmaktadır. Cerrahiye karşı oluşan
stres yanıtta postoperatif ağrının önemli rolü olduğu bilinmektedir. Postoperatif ağrının
tedavi edilmemesi sonucunda kortizol, ACTH, glukagon, aldosteron ve katekolaminler
gibi katabolik hormonların miktarında artış olurken; insülin, testosteron gibi anabolizan
hormonların miktarında azalma görülür. Bu durum solunum, dolaşım, gastrointestinal,
7
renal ve otonom sinir sistemlerinde olumsuz etkiler meydana getirir. Bütün bu endokrin
değişiklikler homeostazisi olumsuz etkiler.4,8,11,15
2.3.1. Postoperatif Ağrının Organizmada OluĢturduğu Fizyopatolojik
DeğiĢiklikler
2.3.1.1. Solunum Sistemi Üzerine Etkileri
Ağrı sonucu vücut O2 tüketimi ve CO2 üretimi artar. Bu değişikliklere bağlı olarak
solunum dakika hacmi ve solunum işi artar. Ağrılı uyaranlarla birlikte özellikle göğüs
ve karın bölgesindeki ameliyatlar sonucunda spinal reflekse cevap olarak kas spazmı
gelişir.
Göğüs duvarının hareketinin sınırlanması tidal volümü ve fonksiyonel rezidüel
kapasiteyi azaltır, atelektazi oluşumuna, hipoksemiye bazen hipoventilasyona ve
intrapulmoner şantın artmasına neden olur. Vital kapasitenin azalması öksürmeyi ve
sekresyonların atılmasını zorlaştırır, atelektazi oluşumuna neden olur.14
2.3.1.2. Kalp Damar Sistemi Üzerine Etkileri
Ağrının oluşturduğu sempatik aktivite artışıyla hipertansiyon, taşikardi ve
sistemik vasküler dirençte artma görülür. Kardiyak debi, normal kardiyak fonksiyonları
olan hastalarda artarken, ventriküler fonksiyonları yetersiz olanlarda azalır. Ağrı
miyokardın O2 gereksinimini ve dolayısıyla var olan iskemisini de arttırır.
2.3.1.3. Gastrointestinal ve Üriner Sistem Üzerine Etkileri
Artmış sempatik tonus ve sfinkter tonusun yanısıra barsak ve mesane motilitesinin
de azalması sonucu sırayla ile us ve idrar retansiyonu izlenebilir. Mide asidi
sekresyonunun artması nedeniyle stres ülseri oluşabilir. Bulantı, kusma ve kabızlık sık
izlenir. Abdomendeki gerginlik solunum fonksiyonlarını olumsuz etkiler.14
2.3.1.4. Endokrin Sistem Üzerine Etkileri
Hormonal stres cevabı, kortizon ve glukagon gibi katabolik hormonların artması
insülin ve testosteron gibi anabolik hormonların azalması şeklindedir. Hastalarda
negatif azot dengesi oluşur, karbonhidrat toleransı azalır, lipoliz artar. Kortizon ve
aldosteron gibi hormonların artışı nedeniyle sodyum ve su tutulumu artar.
8
2.3.1.5. Hematolojik Etkileri
Hareketsizliğe bağlı venöz staz ve trombosit agregasyonunda artış sonucunda
derin ven trombozu ve pulmoner emboli gelişebilir. Stres, lökositlerde artışa,
lenfositlerde azalmaya yol açar. Retiküloendotelyal sistemde depresyon yapar. Bu da
hastanın enfeksiyonlara karşı savunmasını zayıflatır.4,8,11,15
2.3.2. Postoperatif Ağrı Tedavi Yöntemleri
Postoperatif ağrı cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesi ile sona eren akut bir
ağrı şeklidir. Ağrının sebep olduğu istenmeyen ve iyileşmeyi geciktiren etkilerden
dolayı postoperatif ağrı kontrolü giderek önem kazanmaktadır.16
Postoperatif ağrı için
ideal bir tedavi yöntemi yoktur. Hastanın fizik durumu, yaşı, ağrının şiddeti ve beklenen
süresi, cerrahi girişimin yeri ve niteliği, yöntemin hastaya getireceği riskler dikkate
alınmalı ve mümkünse analjezi yöntemi anestezi uygulanmasının bir parçası olarak
anestezi öncesinde planlanmalıdır.
Sistemik olarak i.m, i.v, oral, sublingual, rektal, intranazal, transdermal
uygulamalar analjezi yönetiminde etkin yöntemlerdir. Rejyonel ağrı tedavi yöntemleri
etkin bir postoperatif analjezi sağlar. Bu yönteminlerin dışında transkutanöz elektriksel
sinir uyarımı (TENS), elektroakupunktur uygulamaları, hipnoz ve telkin yöntemleriyle,
psikolojik analjezi ve hasta kontrollü analjezi (HKA) alternatif yöntemler olarak
uygulanabilir.2,4,7,9
2.4. Preemptif Analjezi
Crile,19
genel anesteziye ek olarak uygulanan rejyonel anestezinin, cerrahinin
merkezi sinir sisteminde yol açacağı değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkacak
intraoperatif nosisepsiyon ve skar ağrısını önleyebileceği ve bunun da postoperatif
mortaliteyi, ağrının yoğunluğunu, süresini azaltacağını ileri sürmüştür. Crile‟nin bu
görüşü ancak 70 yıl sonra Woolf tarafından yapılan hayvan araştırmaları sonunda
desteklenmiştir.20
Woolf yaptığı deneysel çalışmalarda C liflerine elektiriksel uyarı ile
uyarılmasının öncesinde ve sonrasında verilen opioidlerin medulla spinalis dorsal
boynuz nöronlarındaki eksitabilite üzerinde farklı etkiler yaptıklarını saptamıştır.
9
Stresten önce uygulanan antinosiseptif tedavi afferent iletide meydana gelen
değişiklikleri engelleyerek “preemptif analjezi” adı verilen kavramın doğmasına yol
açmıştır.20
Periferik doku hasarı sinir sisteminin uyarıya yanıtını iki alanda değişikliğe
uğratabilir.18
1. Periferik sensitizasyon: Periferik afferent nossiseptif terminallerin eşiğinde
düşmeye yol açar.
2. Santral sensitizasyon: Spinal nöronların eksitabilitesinde aktiviteye bağımlı
bir artış meydana gelir. Doku hasarı sonrasında normal afferent uyarıya artmış ve
uzamış yanıt ise, santral hipereksitabilite olarakta adlandırılmaktadır.
Cerrahi insizyon alanında oluşan değişiklikler primer hiperaljezi olarak
adlandırılır. Bu alana komşu bölgelerde ise sekonder hiperaljezi ve allodini gözlenir.
Allodini; normal şartlarda ağrısız olan bir uyaran ile ortaya çıkan ağrı duyusunu
ifade eder.
İnflamatuar ağrı; periferik dokuda insizyon, yanık gibi travmalar sonucu ortaya
çıkar.
Nöropatik ağrıda; sinir kesisi gibi sinir dokusunun direkt hasarlanması
sözkonusudur.
Preemptif analjezi bir yandan periferik sensitizasyon ve santral sensitizasyona
engellerken, diğer taraftan da inflamatuar ve nöropatik ağrı tiplerini de önlemelidir.21
Preemtif analjezi için çeşitli tanımlar yapılabilir:
1. Cerrahiden önce başlatılan analjezi
2. İnsizyona bağlı olarak ortaya çıkan santral sensitizasyonu önleyen analjezi
3. İnsizyon ve inflamatuar hasara bağlı oluşan santral sensitizasyonu önleyen
analjezi
Bu farklı tanımlar preemptif analjezi ile ilgili klinik çalışmalarda ortaya çıkan
çelişkili sonuçlar nedeniyledir. Cerrahiden önce başlatılan preemtif analjezinin etkili bir
yöntem olduğunu savunanlar, bu strateji temel alınarak yapılan birçok çalışmayı örnek
göstermektedir.22,23
Preemptif analjezinin klinikte etkin bir yöntem olduğunu savunanlar postoperatif
analjeziye yaklaşımın hem insizyonel hem de inflamatuar hasarı kapsaması gerektiğini
savunmaktadır.23
10
Pasqualicci‟ye göre24
preemptif analjezi ile ilgili çalışmalardaki farklı sonuçların
en önemli nedeni konunun sadece cerrahi öncesi başlanan analjezi olarak algılanılarak
yeterli analjezik düzey ve yoğunluğa erişilmemesi ve analjezinin preoperatif dönemden
başlayarak postoperatif döneme kadar sürdürülmemesidir.
Kissin‟e göre22
preemptif analjezi, sadece fizyolojik ağrıya yönelik olan
konvensiyonel perioperatif analjezi stratejisinin aksine patolojik ağrıya yönelik bir
yöntem olarak kabul edilmelidir. Kissin; fizyolojik ağrı tedavisinde yeri olmayan, ancak
santral sensizitasyon sürecini değiştirerek patolojik ağrıda etkili olabilen ajanlara dikkat
çekmektedir. Sonuç olarak santral sensizitasyon iki yolla önlenebilir; direkt etki
glutamat reseptör agonistleri ile veya afferent yolun blokajı ile indirekt etki yaparak.
Kissin bu iki yolun kombine edilmesinin klinik sonuçlardaki iyileşmeyi belirgin olarak
arttırabileceğini ileri sürmüştür.
Moiniche,25
preemtif analjezi ile ilgili klinik çalışmalarda sadece preinsizyonel ve
post insizyonel yöntemlerin karşılaştırıldığı 80 çalışmayı ele alarak bunları uygulama
metodu ve uygulanan ajana göre sınıflamıştır. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar,
intaravenöz opioidler, intramusküler veya intravenöz NMDA reseptor agonistleri, çeşitli
kaudal, epidural, spinal uygulamaları, periferik lokal anestezik uygulamaları ayrı ayrı
değerlendirmiştir. Sonuçta hiçbir uygulamada preinsizyonel analjezi uygulanmasının
postinsizyonel analjezi ugulamasına göre bir üstünlüğünün olmadığı görülmüştür.
Bununla birlikte preemptif analjezi ile ilgili yeni çalışmaların analjezi zamanlaması
yerine protektif analjeziye, yani ağrı hipersensitivitesinin önlenmesine yönelik olması
gerekir.
Niv ve arkadaşlarına göre26
preemptif analjezi klinik olarak fazla önemli olmasa
da istatistiksel olarak anlamlı derecede üstündür.
2.4.1. Preemptif Analjezi Uygulamalarında Yöntem ve Ġlaçlar
Kullanılacak yöntem ve ilaç seçilirken ağrı patofizyolojisi ve ağrı yolaklarının her
aşamasında etkili olmasına dikkat edilmelidir.27
Lokal Anestezikler: Tüm impulsların afferent bloğu preemptif analjezi
konseptine uygun bir uygulama olarak görülmektedir. Burada önemli olan bloğun
santral sensitizasyon öncesi oturması ve postoperatif periyoda kadar etkisini
sürdürebilmesidir.21
11
Non-steriod Antiinflamatuar ilaçlar (NSAĠ): NSAİ‟ların primer etkileri
periferik sensitizasyonu önleme veya azaltmaktır. Bu etkilerini nörotransmitter ve
inflamatuar mediatörlerin salınımını önlemesi ile sağlamaktadırlar. NSAİ‟larla yapılan
çalışmalarda genelde olumsuz sonuçlar ile karşılaşılmıştır. Burada NSAİİ‟ların
preoperatif dönemde uygulanmasını kısıtlayan yan etkilerinin önemli rol aldığı
düşünülmektedir.27
COX-2 Ġnhibitörleri: Siklooksijenaz-2; ateş, inflamasyon, ağrı gibi
semptomların en önemli mediatörlerindendir. Bu enzimi selektif olarak inhibe eden
ilaçlar sikloksijenaz-1 ve 2‟yi nonselektif olarak inhibe eden NSAİ‟ların istenmeyen
sistemik etkilerini göstermedikleri için preoperatif dönemde çekincesiz olarak
kullanılabilmektedir.
Periferik sensitizasyon üzerine beklenen olumlu etkilerinin ötesinde “coxib”lerin
dorsal boynuz düzeyinde de etkili olduğu ve santral sensitizasyonu da en aza
indirebildikleri gösterilmiştir.38
COX-2 inhibitörleri, preemptif analjezi ile ilgili olarak
gelecekte en çok umut vaat eden ilaçlar olarak görülmekte iken 2004 yılında kardiyak
yan etkiler nedeniyle piyasadan kaldırılmıştır.17
Opioidler: Spinal korda afferent iletinin modulasyonu ya da nörotransmitter
salınımını azaltarak veya postsinaptik reseptörleri bloke ederek veya inhibitör yolları
aktive ederek etkilerini sağlayabilirler. Opioidler supraspinal, spinal ve periferik
düzeylerde etki göstererek hem santral hem de periferik sensitizasyonu azaltıcı etki
göstermektedir.
Bilimsel verilere uygun olarak yapılan çalışmalarda opioidlerin gerek intravenöz
veya intramüsküler, gerekse epidural uygulamalarında preemptif uygulama ile daha
başarılı sonuçlar sağlandığı gösterilmiştir.29,30
Ancak santral sensitizasyonun başlangıç,
devam ve yeniden başlangıç dönemlerinde terapötik düzeyin sağlanıp korunması
gerekliliği, opioidlerin istenmeyen etkileri göz önüne alındığında uygulama alanını
sınırlamaktadır.30
NMDA Reseptör Antagonistleri: Spinal kordda çok sayıda NMDA reseptör
varlığı gösterilmiştir. Bu reseptörlerin uyarılabilmesi tekrarlayan C lifleri aktivasyonu
ile olmaktadır. Oluşan aktivasyon santral hiperaljeziyi doğuran en önemli nedenlerden
biridir. NMDA reseptör antagonistleri akut ağrıdan daha çok uzamış inflamatuar ağrıda
ve patolojik ağrıda etkilidir. Ketamin ve dekstrometorfan ile uygulanan preemptif
12
analjezinin postoperatif dönemde başlangıca göre daha iyi bir analjezi oluşturduğunu
bildiren çalışmalar mevcuttur.21,27
2.4.2. Preemptif Analjezinin BaĢarısını Artıracak Faktörler
1. Patofizyolojiye uygun yöntem seçimi
2. Multimodal yaklaşım; ağrı oluşumundaki her aşamada (transdüksiyon,
transmisyon, spinal modulasyon ve persepsiyon) farklı süreçlerin meydana geldiği
görülür. Farklı aşamalara etki edecek farklı ilaçların seçilmesi ve kombine edilmesi
sinerjik etkileşimle analjezik gereksinimini azaltacağı gibi, başarılı bir analjezi de
sağlayacaktır.
3. Yapılacak ameliyatın değerlendirilmesi; ameliyatta ağrılı uyaranın beklenen
yoğunluğu, doku hasarı, sinir kesisi, insizyon yeri ve boyutu, nosiseptif uyarının ne
kadar süreceği gibi faktörler de değerlendirilmelidir.
4. Hastanın özellikleri
5. Farmakolojik özellikler; hangi ilacın verileceği, hangi yolla verileceği,
yarılanma ömrü, oluşabilecek yan etkiler iyice değerlendirilmelidir.
Preemptif analjezi sadece bir zamanlama özelliği olmayıp, uygun doz, şekil ve
sürede verilmesi gereklidir. Preemtif analjezide amaç ağrılı uyarana karşı oluşan
periferik ve santral sensitizasyonu önleyerek primer ve sekonder hiperaljeziyi, allodiniyi
ve dorsal boynuz hücrelerindeki reseptif alan değişikliklerini azaltmaktır.31
2.5. Gabapentin
1. (aminometil)sikloheksanoasetik asit olarak tanımlanan, C9H17NO2 molekül
formül ve 171,24 molekül ağırlığı ile 3. kuşak bir antiepileptik olarak geliştirilen GABA
anoloğu bir ilaçtır.32
Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından 1995 yılında 12 yaşından büyük
hastalarda jeneralize ve diğer parsiyel epileptik nöbetlerin tedavisinde kullanılmasına
onay verilmiştir.33
Daha sonra yapılan çalışmalarda antiepileptik etkinliği dışında geniş
bir yelpazede nörolojik ve psikiyatrik durumların tedavisinde yarar sağladığı
gösterilmiştir.34
13
Gabapentinin en geniş nonepileptik kullanım alanı nöropatik ağrıdır.35
Gabapentin
postherpetik nevralji, diyabetik nöropati, refleks sempatik distrofi ve trigeminal nevralji
tedavisinde etkinliği gösterilmiştir.33
Özellikle bipolar bozukluk olmak üzere birçok
psikiyatrik bozuklukta etkili bir tedavi potansiyeli olduğu bildirilmiştir.36
Ayrıca
gabapentin hareket bozuklukları, migren proflaksisi ve madde bağımlılığı tedavisindeki
etkinliği gösterilmiştir.
2.5.1. Nöropatik Ağrı Sendromlarında Gabapentin Kullanımı
Nöropatik ağrının gelişmesi primer ve sekonder hiperaljezi, periferik ve merkezi
sinir sistemi sensitizasyonu ve wind-up (kapanış) fenomeni olarak birtakım
değişiklikleri içerir. Geleneksel ağrı tedavilerine iyi yanıt vermemesi yüzünden
klinisyenler için ürkütücü bir terapötik sorun oluşturmaktadır.37
Nöropatik ağrıya
yönelik insan ve hayvan modelleri üzerinde gerçekleştirilen temel araştırmalar herhangi
bir tehdit karşısında sinir sisteminde bir dizi biyokimyasal ve fizyopatolojik
değişiklikler geliştiğini göstermektedir. Sinir sisteminin dış uyaranlara karşı sergilediği
morfolojik ve işlevsel uyum özelliği nöroplastisite olarak bilinir.38
Ağrı semptomlarının
başlamasında ve bu olayda nörotransmiterler önemli rol oynar. Alfa-amino-3-hidroksi-
5-metil-4-izoksazolepropiyonik asitin (AMPA) glutaminerjik alt tipleri ve nörokinin, N-
metil- D-aspartat (NMDA) reseptörünü uyararak intraselüler kalsiyum iyonlarının
salınımını sağlar ve NMDA reseptörü üzerindeki magnezyum iyon tıkacını açıp hücre
içine Ca+2 akışına yol açar. Ca+2 iyonları protein kinaz C aktivasyonunu başlatan
fosfolipaz C ve nitrik oksit sentetaz üretimine ve proto-onkogen ekspresyonuna yol açan
sekonder aracılar olarak görev yapar. Böylelikle NMDA reseptörünün aktivasyonu
nosiseptif sistemin duyarlılığını artırır.37
Gabapentin postsinaptik arka boynuz nöronlarında voltaja bağımlı Ca+2 kanal
akımları üzerine etkili yeni bir antikonvülzandır. Gabapentin tek bir olayı değil
nöropatik ağrının oluşmasına sebep olan olayların tümünü bloke eder.39
Yapılan
preklinik çalışmalarda antiinflamatuar ve nöropatik ağrıyı etkili bir şekilde önlediği
gösterilmiştir.37
Preemptif analjezik etkinliği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.40
14
2.5.2. Farmakodinamik Özellikleri
Gabapentin, GABA‟ya (gama-aminobütirik asit) yapısal olarak benzeyen bir
lipofilik analogdur. Kesin etki mekanizması halen bilinmemektedir. Gabapentin,
GABAA ve GABAB‟de veya beyindeki GABA alım taşıyıcılarında aktif değildir.
Gabapentinin, beyinde voltaja duyarlı kalsiyum kanallarının alfa2 delta alt üniteleri ile
beraber bulunan bağlanma bölgelerine yüksek afinitesi vardır. In vitro olarak,
gabapentin, GABA sentezleyen glutamik asit dekarboksilaz (GAD) enzimi ile glutamat
sentezleyen enzimi modüle eder.32
2.5.3. Farmakokinetik Özellikler
Gabapentin plazma proteinlerine bağlanmaz. Proteine bağlı diğer ilaçların
düzeyini etkilemez ve kendi plazma düzeyleri de bu tür ilaçlardan etkilenmez. Oral
yoldan uygulanan 300 mg‟lık gabapentinin mutlak biyoyararlanımı yaklaşık % 60‟tır.
Tekrarlanan doz uygulamalarında, 300 mg ve 400 mg‟lık dozlarda gabapentinin
biyoyararlanımı değişmez. Biyoyararlanımı doza bağlı değildir. Epilepsili hastalarda,
beyin–omurilik sıvısındaki konsantrasyonu, kararlı durumdaki plazma
konsantrasyonlarının yaklaşık % 20‟sidir.41
Gabapentin dozlarının tekrarlanmasıyla, kararlı durum plazma düzeylerine
tekrarlanan doz başlangıcından itibaren bir-iki gün içinde ulaşılır ve bu düzey tedavi
süresince devam eder. Maksimum terapötik süre üç saattir. Dozların tekrarlanmasıyla
bu süre, tekdoza göre yaklaşık bir saat kısalır. Gabapentin tedavisinin optimizasyonu
için, aktif maddenin (gabapentin) plazma konsantrasyonunun izlenmesi gerekli değildir.
Yemeklerle birlikte alınması gabapentinin biyoyararlanımını anlamlı olarak
etkilemez.
Gabapentin insanlarda metabolize edilmez ve karma fonksiyonlu hepatik oksidaz
enzimlerini indüklemez. Atılım hızı direkt olarak kreatinin klirensi ile ilişkilidir.
Eliminasyon yarılanma ömrü 5-7 saattir. Oral yoldan 200 mg 14 ºC ile işaretlenmiş
gabapentin verildikten sonra, radyoaktivitenin yaklaşık % 80‟i idrarda ve % 20‟si
feçeste saptanmıştır. Renal klirens, gabapentin için başlıca atılım yoludur. Yaşlı
hastalarda, böbrek fonksiyonlarında yaşa bağlı değişiklikler (kreatinin klirensinin
azalması), gabapentinin plazma klirensini azaltır ve yarılanma süresinin uzatır.
Gabapentinin atılım hızı sabiti, plazma klirensi ve renal klirensi, kreatinin klirensi ile
15
orantılı olarak azalır. Gabapentin, hemodiyaliz ile plazmadan uzaklaştırılabilir. Böbrek
fonksiyonları kısıtlanmış hastalarda veya hemodiyaliz tedavisi uygulananlarda
gabapentin dozunun ayarlanması önerilir.32,41,42
2.5.4. Gabapentinin Kontrendikasyonları ve Dikkat Edilmesi Gereken
Durumlar
Bileşimindeki herhangi bir maddeye karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen
hastalarda kullanılmamalıdır. Akut pankreatitli hastalarda kontrendikedir. Absans gibi
primer jeneralize nöbetlerde etkili değildir. Laktoz içerdiğinden dolayı, galaktozemili
(galaktoz intoleransı olan) hastalarda kullanılmamalıdır.41
Kontrollü klinik çalışmalarda, hastaların % 16‟sında muhtemelen klinik açıdan
önemli sayılabilecek derecede kan şekeri düzeyi dalgalanmaları [<3,3 mmol/l ya da
≥7,8 mmol/l (normal değer: 3,5-5,5 mmol/l)] gözlenmiştir. Bu nedenle, Diabetes
Mellituslu hastalarda kan şekeri daha sık kontrol edilmeli ve gerekiyorsa antidiyabetik
ilacın dozu ayarlanmalıdır.32,41
Böbrek fonksiyonları bozuk hastalarda gabapentin dozu azaltılmalıdır. Gabapentin
tedavisi sırasında hemorajik pankreatit bildirilmiştir. Akut pankreatitli hastalarda
kontrendikedir. Bu nedenle, pankreatitin klinik semptomlarının ilk belirtileri (persistan
karın ağrısı, bulantı ve tekrarlayan kusmalar) ortaya çıkar çıkmaz gabapentin tedavisine
derhal son verilmelidir. Ek olarak, pankreatitin erken tanısı için klinik araştırmalar ve
uygun laboratuvar çalışmaları yapılmalıdır.41
2.5.5. Gabapentinin Yan Etkileri
Antiepileptik ilaçlar, konvülsiyon sıklığının artması ihtimaline karşı birden
bırakılmamalıdır. 3-12 yaş arası pediyatrik hastalarda gabapentin kullanımıyla beraber
merkezi sinir sistemiyle ilişkili bazı yan etkiler görülmüştür. Bunlardan başlıcaları,
duygusal değişiklik (özellikle davranış problemleri), agresif davranışlar, konsantrasyon
problemleri ve okul performansında değişiklikler dahil olmak üzere düşünce
bozuklukları ve hiperkinezidir (özellikle yorulmama ve hiperaktivite).32, 41,42
Gebelik
kategorisi C‟dir. Gabapentin insanlarda anne sütüne geçer.41
16
Gabapentin tedavisi sırasında en sık bildirilen yan etkiler somnolans (uykuya
eğilim), halsizlik, baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı, kusma, kilo alma, sinirlilik,
uykusuzluk, ataksi, nistagmus, parestezi ve iştahsızlıktır. Asteni, görme bozuklukları
(ambliyopi ve diplopi), tremor, disartri, düşünce bozuklukları, amnezi, ağız kuruluğu,
depresyon ve duygusal değişkenlikler seyrek olarak görülür. Dispepsi, konstipasyon,
karın ağrısı, idrar kaçırma, iştah artışı, rinit, faranjit, miyalji, ödem, gingivit, kaşıntı gibi
yan etkiler de nadir olarak bildirilmiştir.43
2.5.6. Gabapentin ile Ġlaç EtkileĢimleri
Fenitoin, valproik asit, karbamazepin ve fenobarbital ile gabapentin arasında ilaç
etkileşim çalışmaları yapılmıştır.41
Bu ilaçları kullanan hastaların tedavilerine
gabapentin eklendiğinde başlangıçtaki plazma düzeylerinde anlamlı değişiklikler
meydana gelmemiştir. Gabapentin mide asidini nötralize eden magnezyum ya da
alüminyum içeren ilaçlarla birlikte kullanılması biyoyararlanımını % 24 oranında
azaltabilir. Alkol ya da merkezi etkili ilaçlar, gabapentinin merkezi sinir sistemiyle ilgili
bazı yan etkilerini şiddetlendirebilir.32,41
2.6. Opioid Analjezikler
Opioidler, yüzyıllardır anksieteyi yatıştırmak ve analjezi sağlamak amacıyla
kullanılmışlardır. “Opioid”, “opioid aneljezik”, “opioid anestezik” terimleri spesifik
opioid reseptörlerine bağlanarak opioid agonist etkiler gösteren ilaçları tanımlamak için
kullanılır. Bu ilaçların çoğu yalnızca intravenöz analjezik olarak değil, primer
intravenöz anestezik olarak da kullanılır.
2.6.1. Sınıflandırma
Opioidler, genellikle doğal, yarı sentetik ve sentetik olarak sınıflandırılırlar:
Doğal opioidler: Fenantren türevleri; morfin, kodein, tebain. Benzilizokinolin
türevleri; papaverin.
Yarı sentetik opioidler: Eroin, dihidromorphone/morphinone, tebain türevleri
(etorfin).
17
Sentetik opioidler: Morfinan türevleri (levorphanol), difenilpropilamin veya
metadon türevleri (metadon, d-propoksifen), benzomorfan türevleri (pentazosin,
fenazosin) ve fenilpiperidin türevleri (fentanil, sufentanil, meperidin).
Doğal opioidler: Afyon, papaver somineferum (haşhaş) bitkisinin kurutulmuş öz
suyudur. Doğal opioidler afyondan elde edilir ve iki kimyasal gruba ayrılır:
1. Fenantren türevleri (morfin ve kodein)
2. Benzilizokinolin türevleri (papaverin).
Yarı sentetik opioidler: Tebain türevleri (oksimorfon ve oksikodon) klinikte
analjezik amaçla kullanılır. Etorfin morfinden birkaç bin kat daha potent bir ajandır ve
anestezi ve immobilizasyon istenen hastalarda kullanılır.
Sentetik opioidler: Bu gruptaki ajanların çoğu analjezi ve anestezi için iv olarak
kullanılır, anestezide yalnız fenilpiperidin türevleri önemli bir rol oynar.
2.6.2. Etki Yerleri
Opioid reseptörleri
Opioid reseptörleri 1973‟de tanımlanmıştır. Birkaç yıl sonra da endojen opioidler
bulunmuştur. Bu güne kadar 4 tip reseptör kanıtlanmıştır. Bunlar: mü (µ), kappa (k),
sigma (s) ve delta (d) reseptörleridir. Opioidler kendilerine özgü reseptörlere bağlanarak
etkilerini gösterirler.
Mü (µ) reseptörleri: Spesifik agonisti morfindir. Morfinle uyarılır ve morfinin
oluşturduğu supraspinal analjeziden sorumludur. Ayrıca solunum depresyonu, öfori ve
fiziksel bağımlılık oluşmasına katkıda bulunurlar.
Kappa (k) reseptörleri: Spesifik agonistleri ketosiklazosin ve türevleri ile
nalorfin ve pentazosindir. Spinal analjezi, miyosis ve sedasyondan sorumludur.
Sigma (s) reseptörleri: Spesifik agonisti SKF 10,047 adı verilen opioiddir.
Agonistleri disfori ve halüsinasyona neden olur. Ayrıca solunum ve vazomotor merkezi
stimüle eder.
Delta (d) reseptörleri: Spesifik agonisti beta-endorfin ve enkefalinlerdir. Görevi
kesin olarak bilinmemektedir. Motor entegrasyon ve idrar fonksiyonunda etkili olabilir.
Opioid reseptörleri SSS‟nde (Serebral korteks, hipotalamus, talamus, orta beyin
ekstrapiramidal alan, substantia gelatinosa ve sempatik pregangliyonik sinirler) bulunur.
En yüksek konsantrasyonda bulundukları yerler ağrı ile ilgili yapılar ve yollardır.46
18
Bazı ilaçlar bu reseptörler üzerinde farklı etkiler yapabilir. Bunlar reseptörün
türüne göre agonistik veya parsiyel agonistik etki gösterebilirler. Bu tür ilaçlara
agonistik – antagonistik opioidler adı verilir (parsiyel antagonist nalorfin, nalbufin gibi).
Morfin bilinen tüm reseptörler üzerinde agonist etki yapar.44,46,48,49,53
Naloksan ise tüm
reseptörleri bloke eder, naloksanın etkisi reseptörün türüne göre farklı derecelerde
olur.44,47,50
Naloksanın antagonist etkisine en duyarlı reseptör mü reseptörüdür.
2.6.3. Etki Mekanizmaları
Opioidlerin etki mekanizması yapıları, etki yerleri ve endojen SSS (santral sinir
sistemi) peptidleri ile etkileşmeleriyle açıklanır. Opioidlerin prototipi morfindir. Morfin
opioidlerin çoğunun ana karakteristik yapılarını içerir. Aynı zamanda fenilpiperidin
yapısını da ihtiva eder.
Santral sinir sistemindeki etkileri;
Analjezi: Opioid aneljezikler ağrının algılanmasını ve ona karşı reaksiyonu
değiştirirler. Hasta, ağrıyı duymasına karşın onu hoş olmayan bir duygu olarak
algılanmadığını belirtir.
Öfori: Opioidler, ağrılı hastada sıkıntı ve kaygıyı ortadan kaldırır ve bir öfori hali
yaratır. Ağrısı olmayan kişilerde ise huzursuzlukla birlikte disforiye neden olur.
Sedasyon: Opioidler bir uyku hali ve mental bulanıklıkla birlikte sedasyon da
oluşturur.
Özellikle pür mü reseptör stimüle edici agonistik opioidler, yüksek dozda
kullanıldıklarında bilinç kaybı ve anestezi oluştururlar. Opioid anestezisinin bugün hala
önemli bir problemi inkomplet amnezidir, bu problem düşük veya yüksek dozlarda
karşımıza çıkabilir. Gerçekte ise ağrının hatırlanması çok nadirdir.
2.6.4. Farmakokinetikleri
Opioidler, gastrointestinal kanaldan nazal mukozadan ve akciğerden kolayca
emilirler. İntramuskuler ve subkutan emilimleri de iyidir. Ancak ağız yolu ile
alındıklarında parenteral uygulamaya göre daha az etki gösterirler. Bu durum, bu
ilaçların karaciğerden ilk geçişte önemli derecede biyotranformasyona uğramalarından
kaynaklanır. Bu nedenle de oral kullanılan opioidlerin dozu parenteral uygulamaya göre
19
daha yüksektir ve biyoyararlanımları düşüktür. Opioidler i.v uygulandığında
metabolizma ve dağılım daha çabuk olur ve plazma düzeyi daha hızlı düşer.
2.6.5. Endikasyonları
Ağrı: Kronik ve geçirilmeyen şiddetli ağrılarda yararlıdırlar. Kanser ve terminal
hastalıklarda kullanılırlar. Doğum ağrılarının giderilmesinde sıklıkla kullanılırlar.
Dispne ve öksürük: Morfin akut sol ventrikül yetmezliği ve pulmoner ödeme
bağlı dispnede özellikle yararlıdır. İnatçı önlenemeyen öksürükte antitüssif amaçlı
kullanılırlar.
Diyare: Opioidler her türlü diyareyi etkin biçimde önlerler.
2.6.6. Kontrendikasyonları ve Ġlaç EtkileĢimleri
Kontrendikasyonları: Prostat hipertrofisinde, Akut kolesistitte, serebral hasarda,
astım, kor pulmonale, amfizem, KOAH, status astmatikus, kifoskolyoz, obesite,
konvülsiyon, deliryum tremens, hipovolemi, karaciğer yetmezliği, endokrin
yetmezlikler.
Ġlaç etkileĢimleri: MAO inhibitörleri, Trisiklik antidepresanlar ve fenotiazinler
morfin etkilerini arttırırlar. Düşük doz amfetamin ve hidroksizin analjeziyi arttırır.
2.7. Morfin
Ağrı kontrolünde en sık kullanılan doğal bir opioid olup fenantren grubunun bir
üyesidir. Opioidlerin karşılaştırılmasında prototip olarak alınır. Güçlü bir mü (m)
reseptör agonistidir. Karaciğerde konjugasyon yoluyla metabolize olur. Renal fonksiyon
normal ise plazma yarı ömrü ortalama 2-3 saattir.54
Morfinin ana metabolitleri morfin-
3-glukuronid ve morfin-6-glukuronid‟dir.
Hayvan çalışmalarında M3G‟nin opioide bağlı nörotoksisitenin ortaya çıkmasında
rol oynayabileceğini göstermiştir. M6G güçlü bir opioid agonistidir ve insanlarda
analjezi dahil olmak üzere güçlü etkilere sahiptir.54
Morfinin kardiyovasküler sistemdeki etkileri hipotansiyon, hipertansiyon,
bradikardi şeklinde sıralanabilir. Bu etki vagal stimulasyonun neden olduğu bradikardi,
vazodilatasyon ve splanknik alanda kanın göllenmesi nedeniyle olur. Histamin salınımı
20
da bu etkide rol oynar. Vazodilatasyon morfinin direkt olarak damar düz adalesini
etkilemesine de bağlı olabilir. Hipotansiyon oluşumunda önemli bir diğer faktör de
morfinin enjeksiyon hızıdır. Morfin plazma histamin seviyesinde önemli bir artışa
neden olur, histamin salınımı sonucu arteriyel kan basıncı ve sistemik vasküler rezistans
düşer.
Morfinin neden olduğu hipotansiyon, önceden H1 veya H2 reseptör antagonistinin
verilmesi, ilacın yavaş enjeksiyonu, yeterli volüm yüklenmesi ve trendelenburg
pozisyonu ile minimale indirilir.54
Morfin gastrointestinal sistem düz kas tonusunu
artırır ve ciddi sfinkter spazmına (oddi ve koledokoduodenal sfinkter) neden olur.
Hormonal yanıtları dozla ilişkili olarak azaltır. Düşük doz morfin bile cerrahi strese
karşı hipofiz-adrenal yanıtı bloke eder ve ACTH salınımını inhibe eder.54
ġekil 1. Morfinin kimyasal yapısı
2.7.1. Farmakokinetiği
Morfin genellikle 10-15 mg dozunda im veya cilt altından enjeksiyon suretiyle
uygulanır. Doku içinden çabuk ve tam olarak absorbe edilir. Bu yollardan
uygulanmasından sonra analjezik etkisi ortalama 20 dakikada başlar, 45-90 dakikada
maksimuma erişir ve 4-6 saat kadar devam eder. İntravenöz yollardan uygulandığında
etkisi 1-2 dakikada başlar, 10-20 dakikada maksimuma ulaşır ve kısa sürer. Verilen
morfin dozunun % 90‟ı 24 saat içinde elimine edilir. Ağız yoluyla alındığında mide
barsak kanalından tam olarak absorbe edilir. Fakat bu yoldan alınan morfinin önemli bir
kısmı karaciğerden ilk geçişte eliminasyona uğradığı için kan düzeyi ve etki gücü düşük
olur. Ayrıca sistemik biyoyararlanımı bireyler arasında fazla değişkenlik gösterir (% 15-
21
64). İlk geçişte eliminasyon oranının yüksekliği nedeniyle parenteral doza eşdeğer
analjezi için morfinin ağız yolundan 3-10 kez daha yüksek dozda verilmesi gerekir. Bu
katsayı morfinin tek doz verilmesi halinde geçerlidir. Burun mukozasına solüsyon
olarak uygulandığında nispeten kolay bir şekilde absorbe edilir. Rektum mukozasından
da absorbe edilir. Morfinin major metabolik yolu karaciğerde (Morfin 3 glukuronid ve
Morfin 6 glukuronid) dönüşmesidir. Bu metabolitler böbrekten atılırlar.52,55
İnsanlarda karaciğer dışında glukuronidasyon yerlerinin (böbrekler, akciğerler,
gastrointestinal sistem) önemi bilinmemektedir.
M6G anlamlı boyutta mü reseptör afinitesine ve güçlü antinosiseptif aktiviteye
sahiptir. Böbrek yetmezliği bulunan hastaların morfine karşı sergilediği duyarlılık
Morfin 6 Glukuronid‟ in renal ekstresyona bağımlılığını yansıtıyor olabilir.
2.7.2. Farmakolojik Etkileri
Morfinin santral sinir sistemi üzerinde terapötik bakımdan en önemli etkisi
analjezidir. Hastada öfori ve sedasyon yapar. En önemli yan etkisi solunumu deprese
etmesidir. Dördüncü ventrikül tabanında area postremadaki kemoreseptör trigger zonu
stimüle ederek bulantı ve kusma yapar. Bu etki fenotiyazin grubu ilaçlarla ve
trimetobenzamid ile önlenir. Miyozise neden olur.
Morfinin kardiyovasküler sistemdeki etkileri hipotansiyon, hipertansiyon ve
bradikardi şeklindedir. Düşük dozlarıyla derin hipotansiyon oluşabilir. Mekanizmasında
birçok neden rol oynamaktadır: Bunlar arasında vagal stimülasyonun neden olduğu
bradikardi, vazodilatasyon ve splanknik alanda kanın göllenmesi nedeniyle kalbe venöz
dönüşün azalması, histamin salınımı sayılabilir. Hipotansiyon oluşumunda önemli bir
faktör de enjeksiyon hızıdır. Morfin plazma histamin seviyesinde önemli artışa neden
olabilir.
22
2.8. Fentanil
ġekil 2. Fentanil’in kimyasal yapısı
Fenilpiperidinin sentetik bir derivesi olan fentanilin kimyasal ismi N (1-fentanil-
4-piperidil) propionanilid‟dir. Tedavi edici indeksi yüksektir. Morfinden 100-300 kez
daha güçlüdür ve yan etkileri daha azdır.58,59
2.8.1. Farmakokinetik
Etkisi 30-60 saniye içinde başlar ve 30 dakika sürer. Maksimum analjezik etki
düzeyi 3-6 dakika içinde sağlanır. Solunum depresyonu en fazla 5-15 dakika arasında
görülür. Tekrarlayan uygulamalarda ise eliminasyon yarı ömrü uzayacağından derlenme
süresi gecikir.45,51
Fentanil yağda çözünürlüğü oldukça yüksek bir ilaç olduğundan kan-beyin
bariyerini hızla geçebilir (morfinden 156 kat fazla), dolayısıyla etki başlama süresi
kısadır, ancak adipoz dokuda ve iskelet kası gibi inaktif dokularda büyük miktarlarda
birikmesi yavaş salınım etkisi yapar. Bu durum fentanil‟in eliminasyon yarı ömrünün 2-
4 saat olmasına yol açar. Dağılım hacmi 3-6 lt/kg, klirensi 10-20 ml/kg/dak‟dır. Aynı
özelliği plasenta bariyerinin hızla geçilmesini sağlar. Tekrarlayan ve uzun süreli
uygulamalarda inaktif dokular doymuş olduğundan etki süresi uzar.60
Fentanil plazma proteinlerine % 80 oranında bağlanır ve akciğerlerden ilk geçiş
eliminasyonuna uğrar. Fentanil hem albumine (% 50), hem de alfa ve beta globülinlere
bağlanır. Plazma proteinlerine bağlanma miktarı kan pH değerine bağlıdır. Fizyolojik
pH‟da, pKa‟sı yüksek olduğundan çoğunlukla iyonize şekilde bulunur. Alkalozda
noniyonize formu artar. Eliminasyon yarı ömrü albumin düzeyinin, hepatik kan
akımının ve mikrozomal enzim aktivitesinin azalmasıyla artar. Fentanil esas olarak
23
karaciğerde N-dealkilasyon ve hidroksilasyona uğrayarak metabolize olur. Primer
metaboliti norfentanil‟dir. Solunum depresyonuna yol açan en düşük plazma
konsantrasyonu 1 ng/ml iken, 1,5-2 ng/ml konsantrasyonunda ise iyi postoperatif
analjezi sağlar.
2.8.2. Farmakodinami
Kardiyovasküler Sisteme Etkileri
Fentanil analjezik ve anestezik dozlarda, zayıf sol ventrikül fonksiyonu olan
hastalarda bile hipotansiyona nadiren neden olur ve genellikle vagal stimülasyona bağlı
bradikardi sonucu oluşur. Miyokard kontraktilitesinde çok az ya da hiç değişiklik
oluşturmaz. Tüm hemodinamik parametreler (kalp hızı, kan basıncı, kardiyak output,
sistemik ve pulmoner vasküler rezistans, pulmoner wedge basıncı vb.) fentanil ile
anestezi indüksiyonu sırasında değişmeden kalır. Fentanil atrioventriküler düğüm
iletimini yavaşlatır. R-R intervalini, atrioventriküler düğüm refrakter periyodunu ve
purkinje lifi aksiyon potansiyel süresini uzatır.45,57
Solunum Sistemi Üzerine Etkileri
Fentanil eşit dozdaki dolantin ve morfinden çok daha çabuk ve daha kısa süreli bir
solunum depresyonu oluşturur. Yaşlı hastalar opioidlerin solunum depresan etkilerine
daha hassastır. Fentanilden sonra hipokapnik ventilasyon (hiperventilasyon)
postoperatif solunum depresyonunun uzatır ve arttırır; bunun nedeni kardiyak output ve
karaciğer kan akımının azalması nedeniyle karaciğerden atılımın azalmasıdır.
Fentanilin histamin salıcı etkisi, bulantı - kusma yapıcı etkisi,
bronkokonstriksiyon ve solunum yolu salgılarında artış etkisi morfinden daha azdır, bu
nedenle astmatik veya bronkospastik hastada en iyi opioid analjezik ve
anesteziktir.45,56,57
Santral Sinir Sistemi Üzerine Etkileri
Fentanil, serebral kan akımı ve serebral metabolizmayı düşürür, intrakraniyal
basıncı yüksek olan hastalarda kafa içi basıncını düşürmek için uygun bir ajandır.
24
Anestezide Kullanımı
Anestezide kullanımın amacına göre aşağıdaki gibi guruplandırmak mümkündür.
1. Analjezik
2. Analjezik-anestezik
3. Primer olarak anestezik
Dozaj
Fentanil düşük dozda (1-2 μgr/kg) analjezi sağlamak için, 2-10 μgr/kg dozda
entübasyon sırasında veya cerrahi uyaranlara karşı oluşan hemodinamik yanıtı önlemek
için inhalasyon anestezikleriyle birlikte, 50-100 μgr/kg gibi yüksek dozda ise tek başına
genel anestezi sağlamak için kullanılır.58
2.9. Nöroaksiyel Bloklar(Santral Bloklar)
Nöroaksiyel bloklar (spinal, epidural, kaudal anestezi) 20.yüzyılın başlarında
cerrahi girişimler için kullanılmakta iken 1940 yıllarda kalıcı nörolojik hasarla ilgili
giderek artan yayınlar nedeniyle klinik uygulamaları giderek azalmıştır.63
1940 -1950
yıllarında bu tekniklerin kullanımı yeniden güncellik kazanmıştır. Daha sonraları
yapılan ayrıntılı epidemiyolojik çalışmalar bu blokların deneyimli kişilerce asepsiye
dikkat edilerek ve yeni, daha güvenilir lokal anestetikler kullanılarak yapılması halinde
nörolojik sekel oranının düşük olduğunu göstermiştir.
Kombine Spinal-Epidural anestezi ilk defa 1937‟de Soresi tarafından
tanımlanmıştır.67
Soresi‟nin geliştirdiği Epi-Subdural teknikle; önce lokal anestetik
dozunu epidural aralığa verdikten sonra iğneyi dural aralıkta ilerleterek spinal dozu
yapmıştır (Single Shot).
Curelaru, ilk kateterli kombine spinal epidural anesteziyi 1979 da uygulamıştır.68
Epidural kateter yerleştirildikten sonra test dozu uygulanmış ve klasik dura
ponksiyonunu da L1-2 aralığından 26 gauge spinal iğne ile gerçekleştirmiştir. Bu teknik
çift segment tekniği olarak bilinmektedir. 1982‟de Coates, Mümtaz ve arkadaşları
tarafından alt ekstremite cerrahisinde tek intervertebral aralıktan (Single Space/Single
segment technique/SST) uygulanmıştır. Bu teknik iğne içinden iğne geçirme tekniği
olarak tanımlanmıştır.69
25
2.9.1. Spinal Kord ve Vertebra Anatomisi
Spinal kord ve sinir kökleri kendilerine yapısal destek ve koruma sağlayan
vertebral kolonun merkezi kemik kanalı içerisinde bulunur. Vertebral kolon 7 servikal,
12 torakal, 5 lumbar, 5 sakral, 4 koksigeal vertebradan oluşur. Bulundukları bölgeye
göre her vertebranın gövdesi, pedikülleri, laminaları bazı farklılıklar gösterir. İşlemin
doğru olarak yapılabilmesi için bu farklılıkların iyi bilinmesi gereklidir.63
Vertebral kolonun içerisinde spinal kordun etrafını saran meninksler ve venöz
sinüs pleksusları bulunmaktadır. Meninksler içten dışa pia-mater, araknoid-mater, dura-
mater isimlerini alan 3 katmandan oluşur. Pia-mater spinal korda sıkıca yapışmıştır.
Beyin Omurilik Sıvısı (B.O.S) pia-mater ile araknoid-mater arasında bulunur. Spinal
subdural aralık klinik olarak önemsiz olup dura-mater ile araknoid-mater arasına
sınırları iyi belirlenemeyen bir boşluktur. Epidural aralık ise dura-mater ile ligamentum
flavum arasında yağ dokusu ve venöz pleksusları ihtiva eden sınırları iyi belirgin bir
boşluktur.63
Spinal kanal normalde erişkinde foremen magnumdan L1 seviyesine kadar
uzanır.
Çocukta ise L3 seviyesinde sonlanır. Bundan sonra aşağıya doğru uzanan sinir
uçları “cauda equina”yı oluşturup kendilerine ait intervertebral foramenlerden kolumna
vertebralisi terk ederler. Bu anatomik özellikten dolayı yetişkinlerde L1, çocuklarda L3
seviyesinin altında lumbar ponksiyon spinal kordun travmatize olmasını önler. “Cauda
Equina” ya ait sinir köklerinin dural boşlukta serbest olarak hareket edip ilerleyen iğne
ile delinmek yerine uzağa itilmesinden dolayı hasarlanması pek mümkün değildir.63
İşlem bakımından önemli bir özellik spinöz çıkıntıların, servikal ve lumbar bölgede
horizontale yakınken, torasik bölgede özellikle T4-9 hizasında dikeye varacak şekilde
eğimli olmalarıdır. Bu vertebraların spinöz çıkıntılarının ucu, bir alttaki vertebranın
cismi hizasında bulunur. Bu durum lokalizasyon ve iğneye verilmesi gereken eğim
bakımından önemlidir. Teknik olarak en kolay, güvenilir ve sık kullanılan aralıklar L2 -
L3 ve L3 - L4 aralıklarıdır. Orta torasik bölgede orta hattan giriş zor olup, paramedian
yaklaşım tercih edilir.61,63
2.9.2. Spinal Anestezi
Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde edilir.
Küçük volümde lokal anestezikle, vücudun alt kısmında bütün duyular bloke edilir.
26
İşlem genellikle spinal kordun sonlandığı seviyenin altından yapılır. Spinal anestezide
BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilaç sinir dokusu tarafından alınarak ve damar
içine absorbe olarak ortamdan uzaklaştırılır. BOS içine verilen ilacın bir kısmı yoğunluk
farkı ile duradan diffüze olarak epidural aralığa geçer ve orada etkili mekanizmalarla
uzaklaştırılır.61,72
Sinir dokusu tarafından ilacın alınması ilacın BOS içindeki yoğunluğuna, sinir
dokusunun lokal anestezikle temas eden yüzeyinin genişliğine, dokunun yağ içeriğine
ve bölgenin kanlanması gibi bazı faktörlere bağımlıdır. Subaraknoid aralıkta lokal
anestezik spinal kordun yüzeyel katlarını etkiler fakat bu etkinin analjeziye katkısı
minimaldir. Lokal anestezik solüsyonların asıl etkisi spinal kordu terk eden sinir kökleri
ve dorsal kök ganglionları üzerinedir. BOS içerisinde lokal anestezik yoğunluğu,
enjeksiyon yerinden uzaklaştıkça azaldığından etkilenen sinir liflerine göre diferansiyel
blok gelişmektedir. Motor lifler anesteziklerden daha zor ve geç etkilendikleri için,
duyusal ve motor blok arasında, duyusal blok daha yüksek olmak üzere 2 segment fark
oluşur. Genel olarak pre-gangliyoner sempatik liflerin duyusal ve motor liflerden daha
az yoğunluktaki ilaçtan etkilendikleri, bu nedenle sempatik bloğun, duyusal bloktan 2
segment daha yukarıda olduğu kabul edilir.72,73
Spinal anestezide, anestezi süresi lokal
anestezik ilacın sinirleri terk etme hızına bağlıdır. İlacın önemli bir kısmı BOS içinde
yayılır ve venöz drenajla, az bir kısmı da lenfatiklerle uzaklaştırılır. İlacın
eliminasyonunda damardan zengin piamater önemli bir rol oynar. Vazokonstriktör
ilaçların piamaterdeki damarlara etkisi minimal olduğundan spinal anestezide
vazokonstriktör ilaçların, lokal anestezik ilaçlarla beraber uygulanmasının anestezi
süresinde anlamlı bir değişikliğe yol açması beklenmez.72,73
Spinal anestezinin temel amacı, duyusal ve motor blok olup, birlikte gelişen
sempatik denervasyon genellikle sistemik değişiklere yol açan bir yan etki olarak
görülür. Spinal anestezinin hızlı etkisinin başlama özelliği olmasına rağmen tam blok
gelişmesi uzun sürer. İlacın özelliği de dikkate alınarak, etki 3-5 dakika içinde başlar,
fakat tam blok oluşması 15-20 dakikayı bulur.
Etki süresi olarak, analjezinin tamamen kalkmasına, en yüksek düzeyden 2
segment aşağıya inmesine kadar geçen süreler kabul alınabilirse de klinik olarak daha
çok bloğun tam olarak kalkmasına kadar geçen süre alınmaktadır. L5-S2 düzeyindeki
27
analjezi en uzun sürer. Buna göre, daha aşağıdaki sakral segmentlerde analjezi S2 den
önce kaybolur.63,72
Glukoz içeren solüsyonların etkisi daha kısa sürer. Bazı lokal anestezik
solüsyonların kendilerinden kaynaklanan vazokonstriktör ve vazodilatatör etkileri
vardır.74
2.9.3. Spinal Anestezi Tipleri
Saddle blok: Alt lumbal ve sakral segmentlerin bloğu ile gelişir. Az miktarda
ilacın oturur pozisyonda L4-5 aralığından enjeksiyonu ve hastanın enjeksiyondan sonra
en az 5 dakika sonra oturur pozisyonda tutulması ile elde edilir. Kan basıncından çok az
etkilenir. Litotomi pozisyonunda, kalçanın abduksiyon ve fleksiyonu hastayı rahatsız
edebilir.72,75
Alt spinal anestezi: Alt torasik, lumbal ve sakral segmentleri tutar ve cilt
anestezisi T10‟u geçmez. Bunun için L2-3 düzeyinde izobarik bir solüsyonun
enjeksiyonu gerekir. Sempatik blokaj minimal olduğu için kan basıncına belirgin bir
etkisi yoktur.68,75
Yüksek spinal anestezi: T4-12, lumbal ve sakral segmentleri tutar, cilt anestezisi
T4 hizasındadır. T4 üzeri blok söz konusu ise çok yüksek spinal blok kabul edilir.
Sempatik blokaj belirgin olduğu için hipotansiyon belirgindir.65,66
Tek taraflı spinal anestezi (Hemianestezi): Enjeksiyonun, hastayı anestezinin
uygulanmak istendiği tarafa yatırılarak yapılması ve hastanın 5 dakika süreyle bu
pozisyonda tutulması ile elde edilir. Hasta sırt üstü çevrildiğinde ilacın yayılımı devam
eder, ancak istenen tarafta daha derin blok elde edilirken, istenmeyen sistemik etkiler de
daha az olacaktır.75
Total spinal anestezi: Bir anestezi tipi olmaktan daha çok bloğun çok yükselmesi
sonucu ortaya çıkan bir komplikasyon olarak değerlendirilmektedir.75
2.9.4. Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler
Solüsyonun volümü, yoğunluğu ve enjeksiyonun hızı, barbotaj yapılması (BOS ve
lokal anesteziğin tekrar aspire edilerek verilmesi) bloğun yükselmesini sağlar. Ancak
hızlı enjeksiyon ve barbotaj sonucu elde edilecek anestezi düzeyi önceden tahmin
edilemez. Solüsyonun özgül ağırlığı, BOS‟unkinden fazla ise hiperbarik, az ise
28
hipobarik eğer solüsyonun özgül ağırlığı BOS‟a yakınsa izobarik olarak değerlendirilir.
Hiperbarik veya hipobarik solüsyonlarda enjeksiyondan sonra hasta pozisyonunun
değiştirilmesi ile istenen anestezi düzeyi sağlanabilir. Pozisyonun etkili olabilmesi için
hastanın enjeksiyondan sonra en az 5 dakika o pozisyonda tutulması gerekir. Hiperbarik
bir solüsyonun verilmesinden sonra hasta sırt üstü ve düz yatırıldığında ilaç enjeksiyon
yerine göre vertebral kolonun kavsini izler. Buna göre, L3 altındaki bir enjeksiyonla
aşağı, daha yukarıdaki bir enjeksiyonla başa doğru ilerler ve torakal kavsin en çukur
yeri olan T4 hizasında birikir. Hiperbarik solüsyonlar hazır olabileceği gibi, kullanılan
solüsyon içerisine % 5-10 dekstroz katılarak da elde edilebilir. Lokal anestezik içerisine
steril su veya serum fizyolojik katılması ile de hipobarik solüsyon elde edilebilir.72,73,76
Spinal anestezide bütün subaraknoid enjeksiyonlar L2-3 ve daha aşağı düzeyde
yapıldığı için enjeksiyonun yerinin önemi çok azdır. Hastanın boyu ne kadar uzunsa
aynı volüm ilaçla sağlanan anestezi düzeyi o kadar alçaktır. Hastanın yaşı artıkça ilacın
dağılımı artarak blok seviyesi yükselebilir. Şişman hastada, epidural yağ dokusu
fazlalığı BOS miktarındaki azalmaya ve ilacın yükselmesine neden olabilir. Karın içi
basıncının artığı durumlarda aynı volümde ilaçla daha yüksek anestezi düzeyi sağlanır.
Kifoz ve lordoz gibi anatomik deformiteler lokal anesteziğin yayılımını etkileyebilir.
BOS ‟un protein ve klorür içeriği, pH ve özgül ağırlığı ile anestezi düzeyi arasında bir
ilişki saptanamamıştır.72, 73, 76
Spinal Anestezinin Endikasyonları
Alt ekstremiteler, kalça, perine, aşağı abdomen, yukarı abdominal girişimler ve
lomber vertebranın cerrahi girişimleri için uygundur. Pratik olarak üç tane uygulanım
şekli vardır:
1. Abdominal cerrahi için; orta torasik segmentler düzeyinde yüksek spinal,
2. Perinede yapılacak girişimler için eyer blok (saddle blok),
3. Alt ekstremite ve litotomi pozisyonunda perinede yapılacak girisimlerde
Spinal Anestezinin Kontraendikasyonları
Kesin Kontrendikasyonlar
- Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon,
- Septisemi veya bakteriyemi,
29
- Şiddetli hipovolemi veya şok,
- Terapotik antikoagülasyon,
- Kafa içi basıncının arttığı durumlar (meduller, vazomotor ve respiratuar
merkezlerde herniasyona yol açabilir),
- Hastanın girişimi kabul etmemesi yada psikolojik yönden uygun olmaması
Rölatif Kontrendikasyonlar
- Daha önce omurilik ve periferik sinir sistemi ile ilgili patolojisi olanlar (periferik
nöropati, poliomyelit, multipl skleroz gibi),
- Kanama diyatezi ve antikoagülan tedavi,
- Anestezistin yeterli bilgi ve tecrübeye sahip olmaması,
- Lokal anestezik ajanlara ve opiyoidlere duyarlılık40-43
- Vertebral kolon deformiteleri,
- Artrit,
- Osteoproz,
- Bas ve bel ağrıları,
- Kardiyovasküler hastalıklar (idiopatik hipertrofik subaortik stenoz, aort stenozu),
- Psikoz ve demanslar44-46
- Uzun süreli veya süresi belli olmayan cerrahi,
- Cerrahi ekibin uyanık hastaya girişim yapmak istememesi.
2.9.5. Epidural Anestezi Tekniği
Epidural aralık, dural kılıf ve uzantılarını çevreleyen potansiyel bir aralık olup,
dura ile vertebral kanalı döşeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar
arasında yer alır. Üst sınırını foramen magnum hizasında periostla kaynaşan dura, alt
sınırını ise sakrokoksigeal membran oluşturur. Yukarıda intrakranial boşlukla
devamlılığı yoktur. Bu nedenle epidural aralığa verilen solüsyon C1‟den yukarı
çıkamaz. Önde, vertebra cisimlerinin arka yüzeyini kaplayan posterior longitütinal
ligament ve diskler, arkada laminaların ön yüzü, onları örten ligamentler ve ligamentum
flavum ile yanlarda ise pedikül ve intervertebral foramenlerle sınırlandırılmıştır. Önde
en dar olup, intervertebral foramen bölgesinde genişler. En geniş olarak arkada bulunur
ve buradaki genişliği bölgelere göre değişir. Servikal bölgede 1-1,5 üst torasik bölgede
30
2,5-3 alt torasik bölgede 4-5 ve en geniş olduğu lumbar bölgede 5-6 mm
genişliğindedir.70,71
Epidural aralığın toplam volümü, taze kadavrada 118 ml. olarak bulunmuştur.
Normal kişide cilt-epidural aralık arası mesafe 4-5 cm‟dir. Ligamentum Flavum‟un iki
lamina arasındaki seyrindeki özellik nedeniyle, epidural aralığın genişliği interlaminal
bölgenin üst kısmında alt kısımlara göre daha dardır.63,71
Epidural aralık, yanlarda
intervertebral foramenler yolu ile paravertebral alanla ilişkili olup, bu durum lokal
anesteziğin bir alandan diğerine geçişi bakımından önemlidir. Epidural aralık, gevşek
bağ dokusu, yağ dokusu, dural kılıfları ile birlikte dural kılıfları ile birlikte spinal
sinirler, damarlar ve lenfatikleri içerir. Vertebral kanalın venleri, internal vertebral
venöz pleksusun bir parçası olup, büyük bir kısmı epidural aralığın anterolateralinde yer
alan geniş ve zengin venöz pleksuslar oluştururlar. Valvsiz yapıda olan bu venler
aşağıda pelvik, yukarıda intrakranial venlerle ve intervertebral foramenler yolu ile de
torasik ve abdominal venlerle doğrudan bağlantılıdır. Bu şekilde epidural enjeksiyonla
verilen lokal anestezik veya hava, bu venlere ve oradan kalbe veya beyne ulaşabilir.
Ayrıca bu venler büyük abdominal kitlelerin oluşturduğu bası, portal hipertansiyon ve
gebeliğin geç döneminde meydana gelen vena cava obstrüksiyonu nedeni ile
genişleyerek epidural aralığı daraltırlar. Bu sakıncaları en aza indirmek için epidural
aralığa orta hattan girilmeli, epidural venlerin dolgunluğunu arttıran, ıkınma ve öksürme
epizotları sırasında enjeksiyon yapılmamalı, vena kava obstrüksiyonu veya basısı söz
konusu olan hastalarda ilacın dozu azaltılmalı ve ilaç çok daha dikkatli yapılan
aspirasyondan sonra verilmelidir.63
Epidural yağ dokusu, en çok arkada olmak üzere vertebral kanalın her tarafında
bulunur, kapillerden zengindir. Miktarı kişinin toplam yağ miktarı ile orantılıdır. Çocuk
ve gençlerde oldukça yumuşak olup, enjeksiyona direnç oluşturmaz iken, yaşın artması
ile kompliyansı azalır.70
Epidural aralıkta torasik bölgede en fazla, sakral bölgede en az olmak üzere
negatif basınç mevcuttur. Epidural aralıkta olan negatif basıncın negatif intra-plevral
basıncın intervertebral foramenler yolu ile oluştuğu düşünülmektedir. İntraplevral
basınçta meydana gelen değişikliklerin, epidural negatif basıncı etkilemesi bunu
destekleyen bir bulgudur. Örneğin hastanın kendini sıkması, ıkınması, öksürmesi ve
valsalva manevrası yapması intraplevral basınç ile birlikte epidural negatif basıncıda
31
etkilemektedir. Amfizem ve portal hipertansiyon gibi epidural venlerde distansiyona yol
açan durumlarda epidural negatif basınç tamamen kaybolabilir iken hastanın BOS
basıncının düştüğü durumlarda epidural negatif basınç artabilir. Epidural basınç
ortalama olarak torakal bölgede -2, -3 cmH20, lumbar bölgede -0.5, -1 ve sakral
bölgede yaklaşık 0‟ dır.71
Epidural aralığa tek doz enjeksiyon yapılabildiği gibi, bir kateter aracılığı ile
enjeksiyonlar tekrarlanarak sürekli epidural blok da yapılabilir. Seyrek olarak infüzyon
şeklinde de yapılabilmektedir.77
2.9.6. Tek Doz Epidural Anestezi
Kalın ve kısa kılavuz iğne ile spinöz çıkıntılar arasından girilerek yol açılır. Bu
epidural iğnenin daha kolay ilerlemesini sağlarken, cilt parçası veya bakterilerin
epidural iğnenin uçunda içerilere taşınmasını da önler.77,78
Epidural anestezi için genellikle 2 tip iğne kullanılmaktadır. Yaygın olarak
kullanılan kalın ve uç açıklığı yana bakan “Tuohy” iğnesinin ucunun künt oluşu duranın
delinmesini güçleştirmekte, açıklığının yana bakması da içinden geçirilen katetere başa
ve ayağa doğru yön verme olanağı sağlamaktadır. Bazı konvansiyonel tip iğnelerde
kavramayı arttırmak için “kanat” kısmı mevcuttur. Diğer daha az kullanılan iğne tipi ise
açıklığı uçta olan “crawford” iğneleridir. Bu iğnenin durayı delmesini önlemek için
epidural aralığa girilirken hava veya serum verilebilir. Bu şekilde dura öne doğru itilmiş
olur. Erişkinlerde genellikle ince duvarlı 16-18 no‟lu iğneler kullanılmaktadır.79
İğnenin
interspinöz ligament içinde iken stilesi çıkarılır ve epidural alanın tanınmasında
kullanılacak yönteme göre arkasına, bir enjektör veya tüp takılır yada bir damla asılır.
Ligamentum flavum geçildiğinde enjektörün pistonunda duyulan direnç kaybolur, tüp
içindeki renkli sıvı hareket eder veya damla içeri çekilir. Bundan sonra iğneye lokal
anestetik dolu enjektör takılır ve değişik yönlere aspirasyon yapılır. Bu sırada enjektöre
kan gelirse iğne çıkarılıp işlem başka bir aralıktan tekrarlanır veya iptal edilir. İğnenin
bir damara veya intratekal aralığa girmediğinden emin olunduktan sonra lokal anestezik
dozun tamamı veya bundan önce 2,5-3 ml kadar test dozu verilir. Bu sırada piston
kolaylıkla ilerlemeli ve enjeksiyon durdurulduğunda, enjektör içine geri akım
olmamalıdır. Eğer test dozu verildi ise bu dozdan sonra birkaç dakika beklenerek, spinal
anesteziye işaret edecek yaygın bir analjezi olup olmadığı araştırılır.80
Verilen solüsyon
32
epidural aralıkta ise sadece hafif bir his kaybı olur. Hızlı ilerleyen anestezi seviyenin
yükselmesi subaraknoid enjeksiyonu düşündürmelidir. Test dozundan sonra hesaplanan
dozda solüsyon yavaş olarak verilir. Test dozunun içine 15 μgr kadar adrenalin
eklenmesi ile de damar içi enjeksiyon olup olmadığı anlaşılır. Eğer damar içine
enjeksiyon yapıldı ise ani gelişen taşikardi ve hipertansiyon meydana gelecektir.
Epidural enjeksiyonun hızlı yapılması ise nörolojik belirtilere neden olabilir.62,64,81,82
2.9.7.Kateter YerleĢtirilmesi ve Devamlı Epidural Anestezi
Epidural aralığa bir kateter yerleştirilerek lokal anesteziğin tekrarlanan
enjeksiyonları veya devamlı infüzyonu ile uzun süreli anestezi sağlanabilir. Mevcut
kateterlerin çoğu naylon ve teflondan yapılmıştır. İyi bir kateterin kolay kırılmaması
üzerinde işaret noktaları bulunması, biyolojik olarak inert ve radyoopak olması gerekir.
Kateter içine stile yerleştirilmesi, kateterin yerleştirilmesini kolaylaştırır, ancak damar
içine girme ve durayı delme olasılığını artırır. Bunu önlemek için stilenin kateter
ucundan 1-2 cm. geride sonlanacak şekilde geri çekilerek, yumuşak olan kateter ucunun
ilerletilmesi çözüm olabilir. İşlem sırasında kateter hiçbir zaman iğnenin içinden geri
çekilmemelidir. İğnenin keskin olan ucu tarafından kesilerek, kateterin bir parçası
epidural alanda kalabilir. Genellikle kateterin epidural alanda 3-4 cm. ilerletilmesi
yeterli olmaktadır.81,82
Yaklaşık % 10 olguda, kateterin ilerlemesinde güçlük, damar
içine girmesi, intervertebral foramenlerden kanalı terk etmesi gibi nedenlerle yeterli
anestezi sağlanamaz. Kateterin yerleştirilmesinde güçlük varsa, iğne ile birlikte
çıkarılıp, işlem başka bir aralıktan denenmelidir. Kateter damar içine girdi ise, kateterin
iğne ile hafifçe geri çekilmesi ve serumla yıkanması yeterli olabilir. Aspirasyonla BOS
veya kan gelmeye devam ediyorsa işlemi tekrarlamak veya tamamen iptal etmek
gerekebilir. Kateter uygun şekilde yerleştirildi ise iğne çıkarılır; kateter kırılmayacak ve
çıkmayacak steril koşullarda hastanın cildine tespit edilir.
Rutin uygulama olarak yerleştirilen her kateterin ucuna bakteri filtresi takılır.81,82
İlk doz iğneden verilebileceği gibi kateter yerleştirildikten sonrada verilebilir. Tekrar
(top-up) dozları, başlangıçta verilenin yarısı olmalı ve orta etki süreli ilaçlar yaklaşık bir
saat, uzun etki süreli 2 saat sonra ve dikkatli bir aspirasyon yapılarak verilmelidir.83
Postoperatif ağrı kontrolü ve doğum eylemi ağrısını azaltmada olduğu gibi sürekli
analjezi sağlamak için ilaç infüzyon pompası aracılığı ile de verilebilir. Bu yöntemin
33
ağrılı intervallerin olmaması, kapalı bir sistem olduğu için enfeksiyon riskinin ve motor
paralizinin daha az olması, kardiovasküler stabilite gibi üstünlükleri vardır. Pompanın
ayarlanma hızına ve ilacın konsantrasyonuna bağlı olarak enjeksiyonun tekrar edilmesi
gerekebilir. Kanser ağrısının giderilmesinde olduğu gibi uzun süreli uygulamalarda cilt
altına implante edilen enjeksiyon rezervuarları kullanılmaya başlanmıştır. Sürekli
epidural anestezi sırasında, kümülatif etki veya taşiflaksi ortaya çıkabilir. Taşiflaksi
daha çok amid türü lokal anesteziklerle gelişir. Bu grup içinden fazla taşiflaksiye neden
olan lidokaindir. Taşiflaksi oluşma mekanizması tam olarak bilinmemektedir.
Tekrarlayan enjeksiyonların lokal doku pH‟ sını düşürerek, lokal anesteziğin etkisini
azaltması ve kateter çevresinde oluşan doku reaksiyonunun bir duvar oluşturarak ilacın
etki yerine ulaşmasını engellemesi söz konusuolabilir.84
Kateterin çıkarılması esnasında
aşırı güç sarf edilmemeli, kateter çıkarılma sonrası kopma ve parçanın içeride kalma
ihtimaline karşı kontrol edilmelidir. Uzun süreli uygulamalardan sonra kateter ucundan
kültür yapılarak enfeksiyon varlığı araştırılmalıdır.
2.9.8.Paramedian (Paraspinöz, Lateral) YaklaĢım
Genellikle epidural aralıkta orta hattın daha az vaskülarize olması nedeniyle
girişimlerde orta hat tercih edilir. Fakat özellikle torasik bölgede daha belirgin olmak
üzere veya yaşlı insanlarda ligamanların kalsifiye olduğu durumlarda epidural aralığa
yaklaşmanın güçlüğü paramedian bir yaklaşımı gerektirebilir. Spinöz çıkıntının alt
kenarı ve orta hattın bir santimetre lateralinden orta hatta doğru 10 derecelik bir eğimle
dikey olarak girilip, daha önce tanımlanan yöntemlerin herhangi biriyle epidural aralık
saptanır.83,85
2.9.9. Torasik Epidural Blok
Torasik ve üst abdomen bölgede anestezi sağlamak üzere, daha aşağı seviyelerde
yapılan blokların büyük volümde ilaç kullanılmaları gerektirmeleri, aşağıda geniş
alanların gereksiz yere bloke olması ve bloğun kaybolmasının asıl ihtiyaç olan
bölgelerden başlaması gibi sakıncaları bulunmaktadır. Lumbar yaklaşımla yapılan
epidural girişimde torasik bölgeye kadar kateterin ilerletilmesinde kateterin
düğümlenme riski yüksektir. Torasik düzeyde yapılan epidural anestezinin bu bölgenin
anestezisini sağlamak için en ideal yöntem olarak kabul görmesine rağmen teorik olarak
34
düşükte olsa spinal kordun travmatize olma olasılığı bulunmaktadır. Torakal operasyon
sonrası post-op ağrı kontrolü için özellikle operasyon sonrası solunum problemi
olabilecek hastalarda uygulanabilir. Torasik epidural anestezide paramedian yaklaşım
orta hat yaklaşımına göre daha uygundur.86,87
2.9.10. Servikal Epidural Blok
Narkotiklere yanıtsız bu bölgenin şiddetli ağrılarında kullanılabilir. Sadece
duyusal blok sağlamak ve frenik sinirin motor fonksiyonunu etkilememek için düşük
yoğunlukta ilaç kullanılmalıdır. Bölgede en belirgin olan 7. servikal vertebranın spinöz
çıkıntısı işaretlenerek C7-T1 aralığından orta hat yaklaşımı ile ve 30 derecelik açı ile
girilir. Verilen ilaç volümü genellikle 6-8 ml. ile sınırlandırılır. Ligamentum flavum
daha ince olduğu için spinal kordun travmatize olma riski torakal girişime göre daha
fazladır.88,89
2.9.11.Epidural Anestezi Endikasyonları ve Kontrendikasyonları
Endikasyonlar
1. Alt karın, pelvik, perineal ve alt ekstremite ameliyatları sırası ve sonrasında
ağrı giderilmesi
2. Genel ve spinal anestezinin kontrendike olduğu durumlar
3. Özellikle abdominal ve torasik girişimlerde cerrahiye bağlı nöro-endokrin
yanıtın bloke edilmesi gereken durumlar
4. Ağrısız eylem ve vaginal doğum (Devamlı epidural anestezi ile eylemin bütün
aşamalarında ağrı kontrolü sağlanırken aynı zamanda eylem için gerekli motor
fonksiyon ve anne ile gerekli kooperasyonu mümkün kılar.)
5. Sezaryen operasyonu için anestezi
6. Postoperatif ağrı kontrolü: Özellikle torasik operasyonlardan sonra hastanın
yeterli analjezisi devamlı epidural anestezi ile sağlanarak hastanın öksürmesi, derin
nefes alabilmesi ve solunum egzersizleri yapması sağlanarak post-op solunum
komplikasyonları önlenebilir.
7. Medikal tedaviye yanıtsız kronik ağrılarda kateter yerleştirilerek devamlı
epidural anestezi ile uzun süreli analjezi sağlanabilir.
35
8. Periferik damar hastalıklarında ve alt ekstremiteler de trombozla görülen
spazmları çözmek için geçici sempatik sistem blokajı için kullanılabilir.90
Tablo 1. Kontraendikasyonlar
Kesin Rölatif
Hastanın istememesi Geçirilmiş bel cerrahisi ve vertebra anomalisi
Koagülopati Düzeltilmemiş hipovolemi
İntrakraniyal basınç artışı Trombosit sayısının<100000
İşlem bölgesinde enfeksiyon Kanama riski olan hastalar
2.9.12. Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler
Amaca uygun anestezi sağlanabilmesi için lokal anestetik solüsyonun yeteri kadar
segmenti etkilemesi gerekmektedir. Bu etki çeşitli etmenlere bağlıdır;
1. Enjeksiyonun yeri: Genel ilke olarak anestezisi sağlanmak istenen alanın orta
kısmına uyan segment hizasına enjeksiyon epidural anestezi için en uygundur. Ancak
bu yaklaşım teknik olarak spinal anestezi için alt torasik ve lumbar aralıklar için
geçerlidir. Epidural anestezi için servikal, torasik, lumbar veya sakral yaklaşım
uygulanabilir.
2. Solüsyonun volümü: Verilen volüm ne kadar büyükse bloke edilen alan o
kadar geniş olacaktır. Verilecek volüm bloke edilecek segment sayısına göre
hesaplanmalıdır. Alt lumbar ve sakral bölgede, epidural alanın daha geniş olması
nedeniyle segment başına daha fazla volüm vermek gerekir. Torasik segmentler için 2
ml., lumbar ve sakral segmentler için 2,5 ml. segment hesaplanır. 10-15 ml.‟lik bir
volümün enjeksiyon yerinin iki tarafında dörder segmenti etkiledigi kabul edilir.91
3. Ġlacın yoğunluğu ve toplam miktarı: Verilen ilaç ne kadar yoğun ise o kadar
geniş bir alanı etkiler. İlacın konsantrasyonu ile oluşan motor blokaj doğru orantılıdır.91
4. Enjeksiyonun Hızı: Yapılan enjeksiyonun hızı ile yayılım genişliği doğru, etki
süresi ise ters orantılıdır. Ancak BOS basıncını, dolayısı ile intrakranial basıncı artırarak
spinal kord akımını bozabileceğinden hızlı epidural enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Baş
ağrısı hatta serebral kanamaya neden olabilir.
5. Hastanın pozisyonu: Düz pozisyonda aşağı ve yukarı yayılım eşittir. Ancak
masaya eğim verildiğinde, yerçekimi nedeniyle altta kalan kısma yayılım daha çok olur.
Bu şekilde tredelenburg pozisyonu ile birkaç segment daha yüksek anestezi sağlanabilir.
36
6. Klinik Etkenler: Epidural alanda yayılım yaşla artar. Bu hem intervertebral
foramenlerin kapanmasından, hem de epidural damarların sklerozundan ileri gelir.
Lokal anestezik daha büyük miktarda epidural aralıkta kalıp dağılır. Bu nedenle yaşlı
hastalarda volümün 40 yaşından sonra her yıl için segment başına 0,1 ml. azaltılması
önerilmektedir.
Gebelik ve intra abdominal kitleler vena kava basısı nedeniyle epidural venöz
pleksuslarda dolgunluk ve epidural aralıkta daralmaya neden olurlar. Dozun azaltılması
gerekir. Dehidrasyon, şok ve kaşekside yayılım azalır, etki geç görülür. Arteryoskleroz
ve tıkayıcı damar hastalıklarında yayılım ve etki artar. Bağ ve myelin dokusundaki
dejenerasyon nedeni ile penetrasyon artmış, damar dejenerasyonu sonucuda absorbsiyon
azalmıştır. Çok uzun veya kısa boylu kişilerde de volümü aynı miktarda azaltmak veya
artırmak gerekir.
Epidural aralığın saptanmasına yönelik tanımlanan yöntemlerde ana mekanizma
epidural aralıkta negatif basınç ve ligamentum flavumun geçilmesine dayanmaktadır.92
2.9.13. Epidural Anestezi Uygulama Yöntemleri
A. Negatif Basınç Yöntemleri
1. Asılı damla yöntemi: Oldukça basit özel alet gerektirmeyen ve yaygın olarak
kullanılan bir yöntemdir. İğne interspinöz ligamentin içinde iken, ucuna serum
fizyolojik veya distile su ile damla asılır ve yavaş olarak ilerletilir. Ligamentum flavum
delinerek epidural aralığa girildiğinde negatif basınçtan dolayı damla içeri çekilir.
2. Kapiller tüp (Odom) yöntemi: İğnenin arkasına içinde hava kabarcığı bulunan
serum fizyolojik veya renkli sıvı ile doldurulmuş bir tüp takılır. Epidural aralığa
girildiğinde sıvının içeri çekildiği görülür.
3. Manometri (Dogliotti) yöntemi: İğnenin ucuna U şeklinde bir su manometresi
takılır. Epidural aralığa girilince sıvı bir kolda yükselir.
B. Direnç Kaybı Yöntemleri
Epidural iğneye, interspinöz ligament ve ligamentum flavum içinden geçerken
duyulan kuvvetli direncin ligamantum flavum geçildikten sonra aniden kaybolması
esasına dayanan yöntemlerdir.
37
1. Enjektör yöntemi: İğnenin veya serum fizyolojik ile doldurulmuş bir
enjektörün pistonuna devamlı ve sabit basınç uygulanarak ilerletilmesi temeline
dayanır. Epidural aralığa girildiğinde, pistona duyulan direnç aniden kaybolacak ve
piston kolaylıkla ilerleyecektir.
2. Balon (Macintosh) yöntemi: Epidural iğnenin arkasına takılan ve 2-3 ml. hava
ile şişirilen balon, epidural aralığa girildiğinde sönmektedir.92,93
2.9.14. Epidural Aralığa Verilen Lokal Anesteziğin Dağılımı, Etki Yeri ve
Mekanizması
Epidural aralığa verilen lokal anestezik solüsyonu, volüme bağlı olarak yukarı
veya aşağı doğru yayılır. Lokal anesteziğin bir kısmı vasküler absorbsiyonla sistemik
dolaşıma katılır ve sistemik etkilere yol açabilir. Kandaki lokal anestezik miktarı
enjeksiyonu izleyen 20-30 dakika içinde en üst düzeye ulaşır. Bu dönemde hastanın
sistemik etkileri açısından yakından izlenmesi gerekir. İlacın toplam miktarı dikkate
alındığında sistemik yan etki olasılığı, spinal anesteziden çok daha yüksektir.
1. Ġntervertebral foramen bölgesi: En önemli etki yerinin, spinal sinirlerin
koruyucu dural kılıflarını yitirdikleri intervertebral sinir bölgesinde olduğu kabul
edilmektedir. Burada lokal anestezik solüsyonun sinir içine difüzyonu daha kolay
olmaktadır. Bir kısım lokal anestezik solüsyonun sinir içine difüzyonu daha kolay
olmaktadır.
2. Duradan diffüzyon: Epidural alana verilen lokal anestezik solüsyon dural
diffüzyonla BOS içine girmektedir. BOS içine giren lokal anestezik primer etkisini sinir
kılıflarında göstermekle beraber az da olsa spinal korda diffüze olmaktadır. Fakat bu
diffüze olan miktarın klinik etki gösterecek kadar anlamlı olmadığı kabul edilir.
3. Paravertebral alan: Bu etki intervertebral foramenlerin açık olduğu gençlerde
daha belirgin olup, lokal anestezik solüsyon paravertebral foramenden çıkıp spinal
sinirleri paravertebral alanda etkilemektedir.
2.9.15. Kombine Spinal-Epidural Anestezi
Kombine spinal-epidural (KSE) anestezi diğer uygulamalara göre daha yeni bir
tekniktir ve bu teknikte, subaraknoid enjeksiyonun ardından epidural aralığa kateter
38
yerleştirilir. Böylece spinal yolla verilen ilaçlar sayesinde, anestezi indüksiyonu süratle
gerçekleşirken, epidural kateter yoluyla anestezi süresi uzatılabilir. Ayrıca epidural
kateter ile postoperatif analjezi de sağlanabilir.91
KSE tekniği yeterli cerrahi koşulları,
spinal anestezi kadar hızlı sağlarken, epidural anestezinin avantajlarını da beraberinde
taşır.90
KSE tekniği, ilk olarak 1984 yılında sezaryen oparesyonlarında kullanılmaya
başlanmış ve popularitesi günümüze kadar artmıştır.93
Bu teknikle yeterli cerrahi
anestezi hızla sağlanır ve epidural kateter yoluyla anestezi süresi uzatılabilir. Ayrıca
herhangi bir zamanda blok desteklenebileceği için, düşük dozlarda spinal lokal
anestezik kullanılabilir. Bu sayede yüksek spinal blok ya da uzamış hipotansiyon
insidansı azaltılabilir.94
İntratekal bupivakainin daha yüksek dozları, bulantı, kusma ve
dispne gibi yüksek spinal bloğun yan etkileriyle ilişkili bulunmuştur.97
KSE tekniği,
kardiyak hastalık gibi yüksek riski bulunanlarda olduğu gibi, daha yavaş bir sempatik
blokaj ortaya çıkışı istenildiğinde faydalı olabilir.98
Spinal anestezikler intratekal alana
tek seferde verilir ve sempatik blokaj hızla ortaya çıkar ve çoğu zaman ciddi
hipotansiyonla sonlanır. Daha önceki uygulamalarda yüksek riskli hastalara epidural
anestezi uygulanır ve yüksek dozlarda lokal anestezik kullanımı gerekirdi. KSE
tekniğinde ise, subaraknoid aralığa verilen düşük doz lokal anesteziğin ardından,
gereğinde titre edilerek yapılan epidural anesteziklerle blok seviyesi istenen düzeye
çıkarılır ve güvenli bir nöroaksiyel blok sağlanmış olur.93
2.9.16. Dermatomlar
Spinal ve epidural anestezide anestezi düzeyinin belirlenebilmesi, yüksek spinal
anesteziye bağlı komplikasyonların önlenebilmesi için dermatomlar belirleyici olarak
kullanılır. Vertebral kolonu terk eden sinirler deride belirli yayılım göstererek
dermatomları oluştururlar. Kullanılan bazı dermatom seviyeleri şunlardır;
C 8 dermatomu……… Küçük Parmak
T 1-2 dermatomu……..Kol ve önkolun iç yüzü
T 3 dermatomu……… Aksillanın apeksi
T 6-7 dermatomu……..Ksifoid Hizası
T 10 dermatomu………Göbek hizası
L 1 dermatomu……… İnguinal bölge
39
S 1-4 dermatomu…….. Perine
Meme başları üzerinde kalan cilt bölgesi T1-2 ile birlikte C3-4‟ten de inerve
olduğu için T1-2 bloke olsa bile ciltte duyu kaybı olmaz. Bu nedenle T4 üzerinde
anestezi düzeyi tayini ve kardiyoakselaratör liflerin etkilenip etkilenmediğini anlamak
için kol ve önkol iç kısmında cilt duyusu araştırılmalıdır.99
2.9.17. Nöroaksial Blok Komplikasyonları
Rejyonel anestezi komplikasyonları rahatsız edici hafif bir baş ağrısından, sakat
bırakan hatta hayatı tehdit edici boyutlara kadar uzanabilir. Oluşan komplikasyonlar
uygulama tekniğinden, oluşan blok seviyesinin yükselmesinden, kullanılan lokal
anesteziğin toksik etkisinden, asepsiye dikkat edilmemesinden kaynaklanabileceği gibi
bazen açıklayıcı bir neden bulunamaz.
Hipotansiyon ve Bradikardi
Sıklık ve siddet açısından, spinal anestezide daha belirgin olmak üzere sempatik
blokaja bağlı olarak bradikardi ve hipotansiyon gelişebilir. Hipotansiyon olasılığı,
önceden volüm açığı varsa daha fazla olduğundan, işlemden önce volümün normal veya
biraz fazla olması güvenliği artıracaktır.100,101
Yaşlı ve aterosklerotik hastalarda
kolaylıkla serebral ve miyokardial hipoksi gelişebilir. İntra venöz olarak sıvı desteği
verilmesi, hastanın alt ekstremitelerinin kalp seviyesininüstüne kaldırılması ve oksijen
verilmesi ile hücresel hipoksi önlenebilir. Oluşan bradikardi sempatik blokaja bağlı
olduğundan küçük dozlarda atropin ile tedavi edilebilir. Hipotansiyon bu önlemlerle
kontrol edilemez ise alfa ve beta-mimetik etkili bir vazopressör, örneğin efedrin (5-10
mg.) intravenöz olarak tekrarlanabilir.102,104
Sırt Ağrısı
Cilt, subkutanöz dokular, kas ve ligamentlerden geçen iğne sırt ağrısına yol
açabilir. Bu durumdan refleks kas spazmı ile birlikte olan inflamatuar bir yanıt sorumlu
olabilir. Ağrı hissi genellikle kendini sınırlar. Fakat birkaç hafta sürebilir. Tedavisinde
non-steroid antiinflamatuar ajanlar ve sıcak kompres genellikle yeterlidir. Uzayan
bloklarla birlikte olan sırt ağrısı oluşması muhtemel bir epidural hematomun habercisi
olabilir.105,106
40
BaĢ Ağrısı
Dura-mater de uygulanan işlem sonucu oluşabilecek herhangi bir defekt
ponksiyon sonrası baş ağrısına (Dural Ponksiyon Sonrası Baş ağrısı-DPSB) neden
olabilir. Ağrının oluşma mekanizmasının durada işlem sonrası oluşan defektten BOS‟un
yapım hızından daha hızlı olarak kaçak olması nedeniyle ortaya çıkan kafa içi basınç
azalmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Oluşma insidansı iğne kalınlığı,
kullanılan iğnenin tipi ve hastayla ilişkili faktörlerle ilgilidir. İğne kalınlığı arttıkça baş
ağrısı oluşma insidansı artar. Standart kesik uçlu iğnelerle baş ağrısı insidansı, kalem
uçlu iğnelerin aynı kalınlıkta olanlarından daha fazladır. Standard kesik uçlu iğnelerle,
iğne ucu dura ponksiyonu sırasında dura liflerine paralel olarak ilerletilirse lifleri
kesmek yerine araladığına ve baş ağrısı insidansının daha düşük olduğuna
inanılmaktadır.106,108
Baş ağrısı insidansını artıran diğer faktörler genç yaş, dişi cinsiyet
ve gebeliktir. DPSB için en yüksek insidans epidural anestezi işlemi sırasında epidural
iğnesi ile epidural aralığın geçilip subaraknoid aralığa girilmesini (wet-tap) takiben
ortaya çıkar. Benzer şekilde yerleştirilen epidural kateter de durayı delip DPSB‟e neden
olabilir. DPSB‟ nin en düşük insidansla görüldüğü grup ise 27 G spinal iğnesinin
kullanıldığı yaşlı erkek hastalardır.
Baş ağrısı tipik olarak bilateral, frontal veya retroorbital yerleşimli oksipital
bölgeye ve enseye uzanır tarzdadır. DPSB‟ nin en önemli özelliği vücut pozisyonu ile
ilişkisidir. Ağrı oturma veya ayakta durma ile şiddetlenir, düz yatma ile azalır. Ağrının
başlaması genellikle işlemden 12-72 saat sonradır. Konservatif tedavi yatar pozisyon,
oral veya intravenöz sıvı uygulaması, analjezikler ve kafeinden oluşmaktadır. Hastanın
supin pozisyonda tutulması dura-materdeki delikten BOS kaçışına neden olan
hidrostatik basıncı azaltırken baş ağrısını da en aza indirecektir.
Analjezik ilaçlar non-steroid anti-inflamatuar ilaçları içerir. Hidrasyon ve kafein
BOS yapımını artırarak etki gösterir. Kafein aynı zamanda intrakranial damarlarda
vazokonstruksiyon oluşturarak da etki gösterir. Laksatif ajanlar ve yumuşak diyette
Valsavla manevrasını önleyerek yarar sağlarlar. Konservatif tedaviye rağmen baş ağrısı
günlerce sürebilir. Böyle tedaviye dirençli durumlarda epidural kan yaması çok etkili bir
yöntemdir.
Steril şartlarda alınan 15-20 cc otolog kanın epidural aralığa, ponksiyon seviyesi
veya bir aralık altına enjekte edilmesinden oluşur. BOS‟un daha fazla kaçak yapmasını
41
kitle etkisi veya koagulasyonla önlediği düşünülmektedir. Başarı oranı % 90‟nın
üzerindedir. Eğer beklenen yanıt alınamaz ise işlemin tekrarlanmasında herhangi bir
sakınca yoktur. Benzer şekilde çeşitli yayınlarda epidural serum fizyolojik bolus dozları
uygulanmış fakat kan yaması kadar etkili olmadığı görülmüştür.104,105,107,109
Ġdrar Retansiyonu
S2-4 köklerinin lokal anestezikle blokajı mesane tonusunu azaltır ve miksiyon
refleksini inhibe eder. Bu etkiler erkek hastalarda daha belirgin olmakla beraber, idrar
sondası kısa etkili bloklar dışında bütün hastalarda kullanılmalıdır.104,105
Geçici Nörolojik Semptomlar
Geçici nörolojik semptomlar bacaklara yayılan tipik olarak sırt ağrısıyla
karakterizedir ve duyusal motor defisit bulunmaz. İlerleyen günler içerisinde spontan
olarak kaybolur. Literatürde ilaçlardan en fazla hiperbarik lidokainle oluştuğu
bildirilmiştir. Yapılan operasyon dikkate alındığında bu semptomun en fazla litotomi
pozisyonunda günübirlik cerrahi işlem geçirenlerde en fazla olduğu belirtilmiştir. Geçici
nörolojik semptomların etiyolojisi net değildir. Nörotoksisiteden veya kas iskelet
sistemine ait bir zorlanmadan kaynaklanan miyofasial bir ağrı etiyolojik neden
olabilir.110,111
Yüksek veya Total Spinal Anestezi
Nöroaksiyel blokajın beklenenden daha yüksek seviyeleriyle oluşan şuur kaybı,
apne, solunum yetmezliği, ciddi bradikardi ve hipotansiyonun eşlik ettiği klinik duruma
“total spinal anestezi” veya “yüksek spinal anestezi” adı verilir. Epidural veya kaudal
girişim yapılan olgularda yanlışlıkla subaraknoid ponksiyon yapılması sonrası da ortaya
çıkabilir.
Genellikle hızlı başlar ve eğer epidural anestezi için belirlenen dozda lokal
anestezik ajanın subaraknoid olarak yapılması sonucunda meydana gelmiş ise klinik
olarak çok daha belirgin ve hayatı tehdit edici boyutlara ulaşabilir. Apnenin ortaya çıkış
mekanizması yüksek seviyeli blokaja bağlı diyaframa paralizisinden çok, ciddi
hipotansiyona bağlı çoğunlukla şuur kaybının da eşlik ettiği meduller solunum
merkezinin perfüzyonunda ki azalmadan kaynaklanmaktadır.112
42
Yüksek spinal anestezinin tedavisi havayolunun desteklenmesi, yeterli
ventilasyonun sağlanması ve dolaşımın desteklenmesini içerir. Solunum yetmezliği
belirgin hale gelmesi durumunda oksijen desteği zorunlu hale gelir. Daha ciddi
durumlarda genel anesteziye geçilmesi, entübasyon, asiste solunum ve mekanik
ventilasyon gerekebilir. Hipotansiyon intravenöz sıvıların hızlı uygulanması, baş aşağı
pozisyon ve vazopresörlerin kullanımı ile tedavi edilebilir. Efedrin ve fenilefrin yeterli
olmaz ise epinefrin erken dönemde titre edilerek kullanılmalıdır. Normotansiyonun
idamesi için dopamin infüzyonu yararlı olabilir.
Bradikardinin oluşma mekanizması yüksek sempatik blokaj olduğu için ilk tercih
edilecek ajan atropindir (0,01 mg/kg). Ayrıca alfa-mimetik ve beta-mimetik etkisi
bulunan efedrin ve epinefrinde kalp hızını artırırlar.102,103,105
Spinal veya Epidural Hematom
Yapılan işlemin özelliğinden dolayı iğnenin kendisinden veya kateterden
kaynaklanmak üzere epidural venler yaralanabilir. Bu olay minör bir kanamaya sebep
olur ve çoğunlukla kendini sınırlar. Spinal ve epidural anestezi sonrası klinik olarak
belirgin hematom özellikle anormal koagülasyon veya kanama bozukluklarında
oluşabilir. Literatürde yayınlanan olguların çoğu hastalık veya farmakolojik tedavilere
sekonder koagülasyon bozuklukları olan vakalardır. Yayınlanan vakaların çoğunda
hematomun, epidural kateterin çekilmesinden sonra meydana geldiği dikkat çekicidir.
Bu sebeple epidural kateterin çekilmesi bir risk faktörüdür.
Epidural hematomun kitle etkisi oluşturup sinir dokusunu sıkıştırarak direkt
basınç hasarına ve iskemi oluşturup nörolojik sekellere yol açtığı kabul edilmektedir.
Hızlı tanı ve tedavi nörolojik sekellerin ortaya çıkmasını önler. Semptomlar uzamış
blok, uyuşukluk, motor güçsüzlük, sfinkter disfonksiyonu ve keskin bel ve bacak
ağrısıdır. Eğer klinik olarak hematomdan şüphelenilirse Nörolojik görüntüleme (MRI,
BT) hemen yapılmalı ve nöroşirürji konsültasyonu istenmelidir. Erken dekompresyon
operasyonu uygulanan vakalarda nörolojik derlenme iyidir.112
Menenjit ve Araknoidit
Subaraknoid aralık enfeksiyonu, malzeme veya enjekte edilen solüsyonların
kontaminasyonu veya ciltten giren organizmalar sonucunda nöroaksiyel blokajları
43
takiben oluşabilir. İçeride bırakılan kateterler organizmalarla kontamine olabilir ve daha
sonra traktusu izleyerek derine inip enfeksiyona neden olabilir. Son yıllarda uygulanan
asepsi ve tek kullanımlık kitler sayesinde bu komplikasyonların görülme sıklığı
azalmıştır.112,113
2.10. Lokal Anestezikler
Lokal anestezikler sinir iletimini geçici olarak kesen ilaçlardır.44,45,46
Klinikte
lokal anestezik olarak kullanılan ajanlar ya aminoester ya da aminoamid yapıdadırlar.
Lokal anesteziklerin blok yapan diğer ajanlardan temel farkı blokajın geçici olması ve
sinir lifi veya hücresinde hiçbir hasar oluşturmamasıdır. Bu ilaçların primer etkisi
periferik sinirde eksitasyon-iletim mekanizmasını inhibe etmektir.
2.10.1.Kimyasal Yapı
Bir lokal anestetik molekülü 3 ana yapıdan oluşur:
Ansatüre aromatik lipofilik grup: Moleküle lipofilik karekter verir.
Ara zincir: Ester -CO- veya amid -CNH- bağı içerir. Lokal anestetikler bu
kimyasal yapılarına göre ester veya amid bileşikler olarak sınıflandırılır. Amid veya
ester bağlanması anestetik potansiyeli verir ve bağın kaldırılmasından sonra aktivitede
bir azalma oluşur.
Tersiyer veya sekonder aminden oluĢan hidrofilik grup: Amin grubu hidrofilik
özellik gösteren zayıf bir bazdır (proton alıcısıdır), fizyolojik pH‟da kısmen yüklenerek
(proton alarak) yüklü grubu (iyonize şekli) oluşturur.
2.10.2. Lokal Anesteziklerin Etki Mekanizmaları
Lokal anestezikler „membran stabilizasyonu‟ sağlayarak etki ederler, istirahat
potansiyeli devam ederken uyarılara karşı cevap inhibe edilmiştir.
Spesifik Reseptör Teorisi: Sinirde membran potansiyelindeki değişiklikler
protein yapısındaki özel kanallar içinden Na+ ve K
+ iyonlarının geçişine bağlıdır. Lokal
anestezikler muhtemelen Na+ kanallarında bulunan spesifik reseptörlere bağlanarak Na
+
geçişini inhibe ederler. Aksiyon potansiyeli geliştiği zaman (depolarizasyon) kapı açılır
ve Na+ iyonlarının içeri girmesine izin verir. İşte bu kapı kontrol mekanizması Na
+
44
kanallarında bulunan spesifik lokal anestezik reseptörlerine lokal anesteziklerin
bağlanması ile inaktive edilir.47,48,48
Yüzeyel Yük Teorisi: Bu teoriye göre lokal anestezik molekülü noniyonize ucu
ile membrana bağlanır iyonize ucu ise solüsyonda (ekstrasellüler sıvıda) kalır. Bu
durumda membranın dış yüzündeki pozitif yük sayısının artması membranın dış
yüzündeki negatif yükleri nötralize eder ve membran istirahat potansiyeli artar.
Membran potansiyelindeki bu artma yeterli derecede ise gelen elektriksel akım
membran potansiyelini eşik değere düşürmeye yeterli olamaz ve bir blok oluşur.
Membran Ekspansiyonu Teorisi: Bu teoriye göre; lokal anestetik molekülü
noniyonize ucu ile membrana penetre olarak lipid moleküllerin hareketlerini artırır ve
membranda ekspansiyona neden olur. Membranın genişlemesi ile Na+ kanalları sıkışır
ve Na+ iyonları membranı geçemez. Bu durumda aksiyon potansiyeli oluşmaz ve blok
oluşur.48,49
2.10.3. CM: Minimum Anestezik Konsantrasyon
Bir sinir lifine verildiğinde standart bir süre için impuls iletiminde blok
oluşturmak için gerekli olan minimum lokal anestezik konsantrasyonudur. Bu
konsantrasyonun altında iletim tümüyle bloke olamaz. Minimum anestezik
konsantrasyonu etkileyen faktörler;
Lifin çapı: Geniş çaplı lifler daha yüksek konsantrasyonda lokal anestezikle bloke
edilebilir.2,3
Bunların CM değerleri yüksektir.
pH: CM, yüksek pH‟da (bazik) düşük pH‟ya (asit) göre daha azdır. Başka bir
deyişle bazik ortamda lokal anestezik etki artar ve daha düşük konsantrasyonlarda etki
gösterir.
Kalsiyum konsantrasyonu: Lokal anestezik potansiyel, fosfolipidlere kalsiyum
bağlanmasının inhibe edilmesi ile direkt olarak ilgilidir. Lokal anestezik etki kalsiyum
konsantrasyonuna uygun olarak azalır.45,46,49
Stimülasyon Hızı: Anestezik etki, yüksek stimülasyon hızlarında artar.
2.10.4. Lokal Anesteziklerin Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması
Ester Grubu (Benzoik Asit Esterleri): Kokain, Prokain, Klorprokain, Tetrakain,
Benzokain.
45
Amid Grubu: Lidokain, Mepivakain (Carbocaine), Prilokain (Citanest),
Bupivakain (Marcaine), Etidokain (Duranest), Dibukain (Nupercaine), Levobupivakain
(Chirocaine).
Alkoller: Etil alkol, Aromatik alkoller
Diğerleri: Kompleks sentetik bileşikler; Holokaine, Quinoline deriverleri;
Eucupin.
Klinikte lokal anestezik olarak yalnız amid ve ester grubu ajanlar kullanır.46
Tablo 2. Ester ve Amid Grubu Lokal Anestezikler Arasındaki Farklar46
Ester Grubu Amid Grubu
Metabolizma Plazma kolinesterazı tarafından
metabolize edilir, hızlıdır
Karaciğerde metabolize edilir,
yavaştır
Sistemik Toksik Etki Daha azdır Daha fazladır
Allerjik Reaksiyon Daha fazladır Nadirdir
Stabilite Stabil değildirler ışık, ısı vb.
etkilenirler. Çok stabil ajanlardır
Etki Başlangıcı Yavaştır Hızlıdır (orta-çok hızlı)
pKa pH‟dan (7,4) yüksektir pH‟dan (7,4)‟den düşüktür
2.10.5. Lokal Anesteziklerin Farmakokinetiği
Lokal anestezikler ister rejyonel anestezi amacıyla kullanılsınlar, ister özellikle
lidokain gibi ventriküler aritmilerin kontrolü veya öksürüğün supresyonu için
intravenöz olarak sistemik kullanılsınlar, her iki uygulamada da ilacın dağılımı,
metabolizması ve eliminasyonu aynıdır. Rejyonel anestezi sırasında uygulama yerinden
alınım yavaştır ve perfüzyon derecesine bağlıdır, pik serum seviyesi 15-30 dk. içinde
oluşur. İntravenöz enjeksiyonda ise pik seviyeye hemen ulaşır.
2.10.5.1. Ġlacın Etki Yerinden Absorbsiyonu
Lokal anestetiğin etki yerinden sistemik absorbsiyonu şu faktörlerden etkilenir;
Doz: Kan seviyesi direkt olarak uygulanan dozla ilişkilidir.
Enjeksiyon yeri: İnterkostal> kaudal> brakiyal pleksus> siyatik>femoral blok.
Vazokonstriktör ilaçların eklenmesi: Enjeksiyon yerinde perfüzyonu azaltarak
lokal anesteziğin sistemik absorbsiyonunu azaltır.45
46
İlacın fizikokimyasal özellikleri: Çok yüksek lipofilik özellik gösteren lokal
anestetikler bupivakain ve levobupivakainin sistemik absorbsiyonu lidokain veya
mepivakainden daha azdır.
2.10.5.2. Lokal Anesteziklerin Metabolizma ve Atılımları
Lokal anesteziklerin metabolizması da diğer ilaçlarınkine benzer, karaciğer ve
plazmada suda eriyebilir metabolitlere dönüştürüldükten sonra idrarla atılırlar. Lokal
anestezik bazlar (noniyonize şekil) suda erimez, idrarla çok az (enjekte edilen dozun
% 5‟ten azı) veya hiç atılmaz. İdrarın asitleştirilmesi tersiyer bazın suda eriyebilen
quarterner baza dönüştürülmesini sağlar ve böylece böbrekten geri emilim artarak
idrarla atılım artar.
Amid grubu lokal anestezikler: Karaciğer mikrozomal enzimleri tarafından
hidrolize edilir.
Metabolizma hızları: Prilokain > etidokain > lidokain > mepivakain >
levobupivakain > bupivakain şeklinde sıralanabilir. Amid lokal anestetiklerin
metabolizması iki durumda klinikte önemlidir; Prilokain metabolizması o-toluidine
oluşumuna neden olur, bu da Hb‟nin ferrik şekle (Hb+3) okside ederek
methemoglobinemi oluşturur.45,46,48,49
Karaciğer hastalığı olanlarda amid lokal
anestetiklerin metabolizması azalır ve kan seviyeleri rölatif olarak yükselir.
Ester grubu lokal anestezikler: Plazma kolinesterazı tarafından hidrolize
edilerek suda eriyebilir amino alkollere veya karboksilik asite dönüştürülür. Bu
metabolitler farmakolojik olarak inaktiftir. Metabolizma hızları şu şekilde sıralanabilir;
klorprokain>prokain>tetrakain. Atipik plazma kolinesterazı olan homozigot hastalar
ester grubu ajanları çok yavaş metabolize ederler.45,46
Kan seviyesi kolaylıkla yükselen
bu hastalarda sistemik toksik reaksiyon ihtimali yüksektir.
2.10.5.3. TaĢiflaksi
Kontinü rejyonel anestezi sırasında, lokal anezteziğin etkisinde (tekrarlanan aynı
dozlardan sonra) azalma gelişmesi durumudur. Lokal anestetiğin pKa‟sı fizyolojik
pH‟ya ne kadar yakınsa taşiflaksi o kadar sık oluşur. Taşiflaksi durumunda ilacın
konsantrasyonu artırılmalı veya başka bir lokal anesteziğe geçilmelidir.46
47
2.10.6. Ġlaç EtkileĢimleri
İlaç etkileşimi (potansiyalizasyon veya antagonize edici etki) bir ilacın etki veya
yan etkileri üzerinde başka bir ilacın etkili olmasına bağlıdır. Etkileşim famakokinetik
veya farmakodinamik olabilir. Örneğin, epidural blokta sürenin lokal anestezik
solüsyona eklenen adrenalinle absorbsiyonun geciktirilerek uzatılması farmakokinetik
bir etkileşimdir. Aynı etkinin lokal anestezik solüsyona eklenen bir opioidle
omurilikteki reseptörlerin stimülasyonu sonucu elde edilmesi ise farmakodinamik bir
etkileşimdir.
Adrenalin: Adrenalinle maksimum etki 5 mcg/ml‟lik bir dozun eklenmesi ile elde
edilir.
Opioidler: Lokal anestetik solüsyona eklenen opioidler de bir tavan etki
gösterirler.
Klonidin: Lokal anestetiklerin etkilerini farmakodinamik bir etkileşimle
artırabilir.
Bikarbonat: Bikarbonat eklenmesi etki başlangıcını hızlandırıp ve blok
derecesini farmakokinetik bir etkileşimle artırabilir.
H2 reseptör antagonistleri: Simetidinin tekrarlanan alınımını lokal anestezik
metabolizmasını inhibe ederek toksitesini artırabilir.
Diğer ajanlar: Yüksek oranda proteine bağlanan tüm ilaçlar farmokokinetik bir
etkileşimle (proteine bağlanmayan lokal anesteziğin plazmada serbest fraksiyonu artar)
bupivakain ve ropivakain toksisitesini artırabilir. Bu özellikle doğumda fetus için
önemlidir.
2.11. Levobupivakain
Levobupivakain, bupivakain hidrokloridin saf S (-) enantiomeri olan uzun etkili
amid yapıda bir lokal anestezik ajandır. Levobupivakain ile duyu ve motor motor blok
ayırımı belirgindir ve epinefrin ile etkinin uzatılmasına ihtiyaç göstermez.50
Kimyasal adı S-1 butil, 2-piperidil, farmo 2‟.6‟xy lipid hidroklorid. Molekül
formülü; C18H28N2HO. Kimyasal yapısı Şekil 3‟de görülmektedir.
48
ġekil 3. Levobupivakainin kimyasal yapısı
Levobupivakain solüsyonunun pH‟sı 4,0-6,5 olup moleküler ağırlığı 324,9‟dur.
Terapötik uygulamayı takiben levobupivakainin plazma konsantrasyonu doza ve
uygulama yerindeki emilim dokunun vaskülaritesi ile ilişkilidir. Levobupivakain yüksek
oranda (> % 97) proteine bağlanır. Ana metaboliti olan 3-hidroksi levobupivakain
glukronik asid ve sülfat ester konjugatlara çevrilir ve idrarla atılır.
Levobupivakain rasemik bupivakain S (-) izomeri olan amid tipte uzun etkili bir
lokal anestezik olup bupivakaine benzer farmakodinamik özellikler gösterir. Bütün
lokal anestezik ajanlarla olduğu gibi levobupivakain nöron membranlarında voltaja
duyarlı iyon kanallarının blokajı ile etki göstererek sinir impluslarının iletisine engel
olmaktadır.
Levobupivakainin bupivakainden daha uzun süreli duysal blok oluşturduğuna dair
çalışmalar mevcuttur.50
Hayvan çalışmalarında, levobupivakainin bupivakainden daha
az toksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir.50
İzole perfüze tavşan kalpleri ile yapılan çalışmada QRS genişlemesi ve aritmi
görülme sıklığının da düşük olduğu gösterilmiştir.50
Toksisite durumlarında kardiyak
Na+ ve K
+ kanallarının blokajı depolarizasyon hızını maksimal düzeyde azaltır,
atriyoventriküler iletimi ve QRS intervalini uzatır. Bu etkisi göz önüne alındığında
levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu söylenmektedir.
Levobupivakainin vazokonstrüktör etkisinin daha çok oluşu, ortaya çıkan duysal
bloğun daha uzun sürmesini ve santral sinir sistemi toksisitesinin daha düşük olmasını
açıklamaktadır.50
Levobupivakainin etki süresi doza bağlıdır ve anestezik tekniklere göre farklılık
gösterir.50
Epidural, periferik sinir bloğu (supraklaviküler, aksiller, brakiyal plexus),
lokal infiltrasyon ve peribulber yollardan verilen dozları içeren karşılaştırmalı
49
çalışmalarda levobupivakainin anestezik ve/veya aneljezik etkilerinin aynı dozdaki
bupivakain ile büyük ölçüde benzerlik gösterdiği belirtilmiştir.50
Ancak mevcut
preklinik güvenlik ve toksisite verileri bupivakain karşısında levobupivakain için bir
avantajın olduğunu göstermektedir.
Levobupivakain epidural yoldan verildiğinde duysal bloktan daha kısa motor blok
zamanı oluşturur. Bu farklılıklar periferik sinir bloklarında görülmez.10,12,19
Levobupivakainin erişkinlerde cerrahi anestezide bir defalık maksimum dozu
(intratekal uygulama dışında) 300 mg‟dır. Uzamış prosedürler için ek dozlar yapılabilir.
Maksimum 24 saatlik dozu 695 mg‟dır. İntratekal uygulama için önerilen bir defalık
maksimum doz 15 mg‟dır. Sezeryan için kullanılan konsantrasyon % 0,5‟i (15 mg)
geçmemelidir. Erişkinlerde postoperatif ağrı tedavisi için doz 18,75 mg/saat‟i
geçmemelidir. Çocuklarda ilioinguinal/iliohipogastrik blok için maksimum doz her bir
yan için 1,25 mg/kg‟dır.
50
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmamız Sağlık Bakanlığı Etik Komite ile hastaların yazılı ve sözlü onayları
alınarak Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana
Bilim Dalında gerçekleştirildi.
Çalışmaya Kombine Spinal Epidural anestezi altında alt ekstremite cerrahisi
uygulanacak 18-65 yaş arası ASA I-III grubu 60 hasta alındı. Kombine Spinal Epidural
Anesteziyi kabul etmeyen, ileri derecede sistemik hastalığı bulunan (kalp hastalıkları,
hepatorenal hastalık, kanama bozukluğu psikolojik rahatsızlık vb.) ve çalışma
protokolünde yer alan herhangi bir ilaca karşı allerjisi olan hastalar çalışma dışı
bırakıldı. Tüm opere edilecek olgulara preoperatif dönemde başta Kombine Spinal
Epidural anestezi uygulaması ve komplikasyonları olmak üzere kullanılan ilaçların yan
etkileri (bulantı, kusma, hipotansiyon, solunum depresyonu, bradikardi, EKG
değişiklikleri) ile ağrının değerlendirilmesinde kullandığımız Visüel Analog Skala
(VAS) hakkında bilgi verildi. Hastalara bilgilendirilmiş gönüllü olur formu iki nüsha
imzalattırılarak, bir nüshası hastaya verildi.
Çalışmaya dahil edilen hastalar eşit sayıda iki gruba ayrıldı.
Grup 1‟de (n=30) Plasebo: Spinal aralıktan % 0,5 levobupivakain (10-15 mg) ve
fentanil (25 µgr) uygulandı. Postoperatif dönemde spinal blok kalktıktan sonra epidural
aralıktan morfin (3 mg) uygulandı.
Grup 2 (n=30): Preoperatif 1-2 saat önce 600 mg gabapentin uygulaması sonrası
% 0,5 levobupivakain (10-15 mg) fentanil (25 µgr) ile spinal anestezi uygulandı.
Postoperatif spinal blok kalktıktan sonra epidural aralıktan morfin (3 mg) uygulandı.
Preoperatif bakım ünitesine alınan olgulara 20 gauge intraket ile damar yolu
açılarak % 0,9 izotonik sıvı infüzyonuna başlandı. Operasyon odasına alınan tüm
olgularda kan basıncı noninvaziv otomatik tansiyon aleti ile (Drager Infinity Kappa) ile
kalp ritmi 6 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) cihazı ile periferik oksijen
satürasyonu ise pulse oksimetre ile monitörize edildi. Bazal sistolik ve diyastolik kan
basınçları (SKB, DKB) ve kalp atım hızları (KAH) ölçülüp kaydedildikten sonra
Kombine Spinal Epidural anestezi uygulaması için tüm olgular oturur pozisyona
getirildi. Blokaj uygulanacak aralık krista iliaka posterior superiorları birleştiren bir
çizgi çizildiğinde, bu çizgi 4. Lomber vertebranın spinöz çıkıntısından veya 4. ile 5.
51
lomber vertebralar spinöz çıkıntıları arasından geçtiği düşünülerek enjeksiyon noktası
belirlendi. Olgulardan başlarını fleksiyona getirerek göğüslerine yaklaştırmaları ve
kollarını vücudun önünde birleştirmeleri istendi. Uygulama süresince yardımcı personel
hasta pozisyonunun korunmasına yardım etti. Kombine Spinal Epidural blok girişimi
tüm olgularda L3-L4 veya L4-L5 intervertebral aralıktan uygulandı. Oturur pozisyona
gelemeyecek olgularda blok yatar pozisyonda gerçekleştirildi.
Hastalarda girişim bölgesi povidon iyodür ile boyandıktan sonra uygulama
noktası ortada kalacak şekilde delikli steril çamaşır ile örtüldü. İğnenin gireceği cilt
bölgesi povidon iyodürden steril spanç ile temizlendi. Steril set açılarak 5 ml‟lik
enjektöre % 1‟lik 4 ml lidokain ve 5 ml‟lik diğer bir enjektöre suaraknoid aralığa
uygulanacak % 0,5‟lik levobupivakain (10-15 mg) ve fentanil (25 µgr) çekildi.
Kombine Spinal Epidural blok malzemeleri steril bir şekilde düzenlendi. Blok öncesi
% 1‟lik lidokain ile L3-4 veya L4-5 aralığındaki cilt ve ciltaltı dokusuna lokal anestezi
uygulandı. Lokal anesteziği takiben 18 G (gauge) lık uç açıklığı yana bakan „Tuohy‟
iğnesi ile L3-4 veya L4-5 aralığından seçilen iki spinöz çıkıntının arasından girildi.
Tuohy iğnesinin arkasına 10 cc lik serum fizyolojik çekilmiş enjektör yerleştirilerek
epidural aralığa (negatif basınç) kadar ilerletildi. Negatif basınç hissi alındıktan ve
epidural aralıkta olduğumuz düşünüldükten sonra 27 G (gauge) lık Pencil Point Spinal
iğne tuohy iğnesinin içerisinden geçirilerek subaraknoid mesafeye kadar ilerletildi.
Berrak BOS akışı gözlendikten sonra % 0,5 Levobupivakain (10-15mg), fentanil (25
µgr) subaraknoid mesafeye 30 saniye içerisinde verildi.
Tüm hastalarımız yapılan Kombine Spinal Epidural Anesteziden sonra baş altına
bir yastık yerleştirilerek supin pozisyonuna alındı. Tüm olgularda sistolik ve diyastolik
kan basınçları (SKB, DKB), kalp atım hızları (KAH), periferik oksijen satürasyonları
(SpO2) intraoperatif olarak takip edildi.
Hastanın kalp atım hızları 50 atım dakika altına düştüğünde 0,5 mg atropin ile
müdahale edilmesi planlandı. Hastaların sistolik kan basıncı değerleri bazal değere göre
% 20 azalırsa veya sistolik kan basıncını 100 mmHg altına düşmesi durumunda anlamlı
hipotansiyon olarak kabul edildi. Hipotansiyon kan basıncı bazal değerlere ulaşıncaya
kadar i.v sıvı infüzyonu ve tekrarlayan dozlarda i.v 10 mg efedrin ile tedavi edilmesi
planlandı.
52
Motor blok ve sensoryel blok istenilen düzeye geldikten sonra hastanın
ameliyatına izin verildi.
Operasyon sonunda derlenme ünitesine alınan hastalar 60 dakika süreyle izlendi.
Motor blok kalktıktan sonra epidural aralıktan morfin (3 mg) uygulandı. Hastaların 1, 5,
15, 30, 60. dakika sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı, kalp atım hızı takip
edilerek kaydedildi. Postoperatif ağrı düzeyi Visüel Analog Skala (VAS) ile, Sedasyon
düzeyi 6 puanlı Ramsey Sedasyon Skalası ile, postoperatif kaşıntı 4 puanlı skala ile,
bulantı ise 5 puanlı skala ile değerlendirildi ve kaydedildi. Kaşıntı düzeyi 3 puanın
üzerinde olan olgularda antihistaminik uygulandı. Antihistaminik gereksinimi olan hasta
sayısı belirlendi. Daha sonra Ortopedi ve Travmatoloji Servisine gönderilen hastaların
postoperatif 2, 4, 6, 12, 18 ve 24. saat takipleri hangi grupta olduklarını bilmeyen
anestezist tarafından değerlendirildi ve kaydedildi.
3.1. Postoperatif Ağrı Tedavisinin Değerlendirilmesi
Postoperatif ağrı tedavisi değerlendirilirken, Vizüel Analog Skala (VAS)
kullanıldı. Hastaların ağrı değerlendirmeleri postoperatif dönemde 0, 1, 5, 15, 30, 60.
dakikalarda ve hastanın yatırıldığı serviste 2, 4, 6, 12, 18, 24. saatlerde kaydedildi.
3.1.1. Vizüel Analog Skala (VAS)
VAS, ağrı derecesinin belirlenmesinde en yaygın kullanılan yöntemlerden biridir.
Ağrının şiddetinin yanında efektif komponentinin de ölçümü (hastanın ağrı dolayısıyla
kendisini ne kadar kötü hissettiği) hakkında bilgi verir. VAS, yatay veya dikey eksende
çizilmiş 10 cm (veya 100 mm) uzunluğunda bir çizgiden oluşur. Bu çizginin bir ucunda
“ağrı yok”, diğer ucunda “hayal edilebilen ya da olabilecek en kötü ağrı” kelimesi
bulunur. Hastadan bu çizgi üzerinde ağrısının şiddetine uyan yere işaret koyması istenir.
En düşük VAS değerinden hastanın işaretine kadar olan mesafe cm veya mm
cinsinden ölçülerek hastanın ağrı şiddetinin sayısal değeri belirlenir.
53
Tablo 3. Vizüel Analog Skala
0-2 cm Ağrı yok
3-4 cm Hafif ağrı
5-6 cm Orta şiddette ağrı
7-8 cm Şiddetli ağrı
9-10 cm Dayanılmaz ağrı
3.1.2. Postoperatif Sedasyon Düzeyinin Değerlendirilmesi
Postoperatif sedasyon düzeyinin değerlendirilmesinde Ramsey Sedasyon Skoru
kullanıldı (Tablo 3).
Tablo 4. Ramsey Sedasyon Skoru
1 Anksiyeteli ve ajite
2 Uyanık ve koopere
3 Sözel uyarılara yanıt veriyor
4 Hafif stimülasyon ve yüksek sesli uyarılara yanıt veriyor
5 Derin stimülasyona yanıt veriyor
6 Stimülasyonlara ve sesli uyaranlara yanıtsız hasta
3.1.3. Postoperatif KaĢıntı Skalası
1. Kaşıntı yok
2. Hafif derecede kaşıntı
3. Orta derecede kaşıntı
4. Şiddetli kaşıntı
3.1.4. Postoperatif Bulantı Skoru
1. Bulantı yok
2. Bulantı hafif
3. Orta şiddette bulantı
4. Şiddetli bulantı
5. Çok şiddetli bulantı.
54
3.1.5. Ġstatistiksel Ġncelemeler
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 18.0 paket programı kullanıldı. Kategorik
ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli
yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin
gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında
sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında varsayımların sağlanması durumunda Bağımsız
gruplarda t testi, varsayımların sağlanmaması durumunda ise Mann Whitney U testi
kullanıldı. Aynı bireyler üzerinde farklı zamanlarda yapılan sürekli ölçümlerinin zaman
içindeki değişimini karşılaştırmada Tekrarlı ölçümler analizi kullanıldı. Tüm testlerde
istatistiksel önem düzeyi 0,05 olarak alındı.
55
4. BULGULAR
4.1. Demografik Özellikler
Çalışmaya 60 olgu alındı. Olguların 27‟si erkek, 33‟ü kadınlardan oluşmaktaydı.
Grup P‟nin yaş ortalaması 49,87 ± 12,30 yıl iken grup D‟de bu 48,07 ± 11,76 yıl olarak
tespit edildi. Grupların cins ve yaş ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark
saptanmadı (p >0,05) (Tablo 4).
Tablo 5. Grupların Demografik Özellikleri (Ortalama ± SD)
Grup P Grup GI p
YAġ (Yıl) 49,87 ± 12,30 48,07 ± 11,76 0,56
CĠNS (E/K) 13/17 14/16 0,79
AĞIRLIK (KG) 75 (63-92) 77 (55-102) 0,58
4.2. Postoperatif Hemodinamik DeğiĢiklikler
4.2.1. Grupların Postoperatif Sistolik Arter Basıncı Değerleri
Grupların postoperatif dönemde kaydedilen sistolik arter basınçları
değerlendirildiğinde iki grup arasında istatistiksel olarak bir fark saptanmadı (p>0,05).
Tablo 6. Grupların Postoperatif Sistolik Arter Basınç Değerleri (mmHg) (Ort±SD)
Grup P Grup G p
SAB 0 dk 115,83±18,54 120,73±15,41 0,27
SAB 1. dk 117,17±17,91 121,13±18,11 0,39
SAB 5. dk 118,03±20,49 122,17±15,36 0,38
SAB 15 dk 116,87±20,31 119,33±16,56 0,60
SAB 30. dk 118,57±22,76 119,37±15,50 0,87
SAB 60. dk 120,03±17,61 117,9±17,51 0,64
SAB 2 saat 113,93±17,04 117,67±13,38 0,34
SAB 4. saat 115,07±11,27 116,67±11,81 0,59
SAB 6. saat 117,97±13,89 117,97±12,71 1
SAB 12. saat 117,33±11,11 117,2±14,02 0,96
SAB 18. saat 115,67±7,53 118,7±13,25 0,35
SAB 24. saat 118,93±8,26 119,17±10,19 0,92
56
4.2.2. Grupların Postoperatif Diyastolik Arter Basıncı Değerleri
Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen diyastolik arter basıncı değerleri
açısından karşılaştırıldıklarında iki grup arasında istatistiksel olarak bir fark saptanmadı
(p>0,05) (Tablo 6).
Tablo 7. Grupların Postoperatif Diyastolik Arter Basınç Değerleri (mmHg) (Ort±SD)
4.2.3. Grupların Postoperatif Kalp Atım Hızı Değerleri
Grupların postoperatif dönemde kaydedilen kalp atım hızları değerlendirildiğinde
iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 7).
Tablo 8. Grupların Postoperatif Kalp Atım Hızı Değerleri (atım/dk) (Ort±SD)
Grup P Grup G P
DAB 0. dk 69,1±13,49 69,37±9,10 0,92
DAB 1. dk 68,63±11,60 69,13±9,95 0,85
DAB 5. dk 70,8±14,51 68,73±11,02 0,53
DAB 15. dk 69,43±14,69 69,53±13,02 0,97
DAB 30. dk 70,83±20,78 70,27±12,44 0,89
DAB 60. dk 72,9±15,14 67,8±11,29 0,14
DAB 2. saat 70,33±9,67 70,77±10,22 0,86
DAB 4. saat 71,4±9,33 70,4±8,24 0,66
DAB 6. saat 71,43±11,79 72,57±8,26 0,66
DAB 12. saat 71,63±9,43 70,57±7,59 0,63
DAB 18. saat 71,8±8,57 73,43±7,48 0,43
DAB 24. saat 70,67±7,83 74,6±6,79 0,04
Grup P Grup G P
KAH 0. dk 79,23±16,22 77,17±11,75 0,574
KAH 1. dk 77,43±14,86 76,83±12,9 0,868
KAH 5. dk 80,73±14,71 76,63±13,39 0,264
KAH 15. dk 79,3±15,54 77,23±16,01 0,614
KAH 30. dk 78,7±12,03 77,2±14,77 0,668
KAH 60. dk 75,73±13,47 76,8±12,37 0,751
KAH 2. saat 79,6±11,77 76,8±8,98 0,305
KAH 4. saat 80,57±8,34 79,77±7,92 0,705
KAH 6. saat 82,1±9,59 81,4±7,86 0,758
KAH 12. saat 81,07±9,29 81,17±8,51 0,965
KAH 18. saat 79,57±7,85 81,4±7,37 0,355
KAH 24. saat 81,27±8,14 82±6,51 0,702
57
4.3. Grupların Postoperatif Ağrı Skorları
Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen VAS (Vizüel Analog Skala) değerleri
açısından karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
olduğu belirlendi (Tablo 9).
Postoperatif 30. dakikada VAS grup P‟de 1,1±1,95 iken grup G‟de 0,23±0,56
(p<0,04), 60. dakikada grup P‟de 1,63±2,38 iken grup G‟de 0,4±0,96 (p<0,01), 18.
saatte grup P‟de 1,47±1,83 iken grup G‟de 0,7±1,23 (p<0,05) 24. saatte grup P‟de
1,47±1,73, grup G‟de ise 0,5±0,93 (p<0,01) olarak ölçüldü.
30. dakika, 60. dakika, 18. saat ve 24. saatte kaydedilen VAS değerlerinin, grup
G‟de grup P‟ye oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük olduğu saptandı.
Tablo 9. Grupların Postoperatif VAS Değerleri (Ort±SD)
Grup P Grup G p
VAS 0. dk 0,93±1,61 0,2±0,58 0,12
VAS 1.dk 0,93±1,61 0,33±0,71 0,21
VAS 5. dk 0,87±1,59 0,33±0,84 0,23
VAS 15. dk 0,97±1,73 0,2±0,48 0,11
VAS 30.dk 1,1±1,95 0,23±0,56 0,04
VAS 60. dk 1,63±2,38 0,4±0,96 0,01
VAS 2. saat 1,77±2,41 0,83±1.48 0,13
VAS 4. saat 1,5±0,96 1,23±1,88 0,51
VAS 6. saat 1,4±0,96 0,97±1,45 0,20
VAS 12. saat 1,43±1,96 1±1,57 0,24
VAS 18. saat 1,47±1,83 0,7±1,23 0,05
VAS 24. saat 1,47±1,73 0,5±0,93 0,01
4.4. Grupların Postoperatif Sedasyon Skorunun Değerlendirilmesi
Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen sedasyon değerleri açısından
değerlendirildiğinde, her iki gruptaki hastaların tamamında şuurun açık ve koopere
olduğu belirlendi.
58
4.5. Grupların Postoperatif KaĢıntı Değerlendirmesi
Gruplar postoperatif dönemde kaydedilen kaşıntı değerleri açısından
karşılaştırıldığında erken postoperatif dönemde kaşıntı gelişen olgu sayılarının benzer
olduğu ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı saptandı.
(p<0,05). Postoperatif 6. ve 12. saatte grup P‟de 11 hastada kaşıntı gözlenirken grup
G‟de 3 hastada kaşıntı gelişti (p=0.03). Postoperatif kaşıntı 18. saatte grup P‟de 10 (%
33,3) hastada gelişirken grup G‟ de hiçbir hastada gözlenmedi (% 0,0), (p<0,001),
Postoperatif 24. saatte ise grup P de 8 (% 26,7) kaşıntı gözlendi. Grup G‟ de 0 ise yine
hiçbir hastada kaşıntı gözlenmedi (0,0%) (p<0,005).
Postoperatif dönemde total antihastaminik gereksinimi iki grupta birbirine
benzer olarak saptandı.
Tablo 10. Grupların Postoperatif KaĢıntı Değerlendirmesi (Ort±SD)
Grup P Grup G P
Kaşıntı 0 dk 9 (% 30,0) 5 (1% 6,7) 0,360
Kaşıntı 1dk 11 (% 36,7) 5(% 16,7) 0,143
Kaşıntı 5dk 9 (% 30,0) 6(% 20,0) 0,552
Kaşıntı 15 dk 12 (% 40,0) 6(% 20,0) 0,158
Kaşıntı 30 dk 10 (% 33,3) 6(% 20,0) 0,382
Kaşıntı 60 dk 10 (% 33,3) 6 (% 20,0) 0,382
Kaşıntı 2 saat 11 (% 36,7) 5 (% 16,7) 0,143
Kaşıntı 4 saat 7 (% 23,3) 5(% 16,7) 0,748
Kaşıntı 6 saat 11 (% 36,7) 3 (% 10,0) 0,030
Kaşıntı 12 saat 11 (% 36,7) 3 (% 10,0) 0,030
Kaşıntı 18 saat 10 (% 33,3) 0 (% 0,0) 0,001
Kaşıntı 24 saat 8 (% 26,7) 0 (% 0,0) 0,005
4.6. Grupların Postoperatif Antihistaminik ihtiyaçlarının Değerlendirilmesi
Grupların postoperatif dönemde kaydedilen antihistaminik gereksinimi
değerlendirildiğinde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı
(p>0,05).
59
Tablo 11. Grupların Postoperatif Antihistaminik ihtiyaçlarının Değerlendirilmesi (n)(%)
ÖLÇÜM Grup P Grup g P
Antihis ihtiyacı 0 dk 2 (% 6,7) 0 (% 0,0) 0,492
Antihis ihtiyacı 1dk 1 (% 3,3) 0 (% 0,0) 1,000
Antihis ihtiyacı 5 dk 1 (% 3,3) 0 (% 0,0) 1,000
Antihis ihtiyacı 15 dk 0 0 0
Antihis ihtiyacı 30 dk 0 0 0
Antihis ihtiyacı 60 dk 0 0 0
Antihis ihtiyacı 2 saat 1 (% 3,3) 0 1,000
Antihis ihtiyacı 4 saat 1 (% 3,3) 0 1,000
Antihis ihtiyacı 6 saat 1 (% 3,3) 0 1,000
Antihis ihtiyacı 12 saat 1 (% 3,3) 0 1,000
Antihis ihtiyacı 18 saat 1 (% 3,3) 0 1,000
Antihis ihtiyacı 24 saat 1 (% 3,3) 0 1,000
4.7. Grupların Postoperatif Bulantı Skorunun Değerlendirilmesi
Grupların postoperatif dönemde kaydedilen bulantı skoru değerlendirildiğinde iki
grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Ancak Grup
G‟de klinik olarak bulantının daha az geliştiği gözlendi.
Tablo 12. Grupların postoperatif bulantı skorlarının değerlendirilmesi
Grup P Grup G P
Bulantı 0. dk 0 (% 0,0) 2 (% 6,7) 0,492
Bulantı 1. dk 0 (% 0,0) 2 (% 6,7) 0,492
Bulantı 5. dk 0 (% 0,0) 2 (% 6,7) 0,492
Bulantı 15. dk 1 (% 3,3) 1 (% 3,3) 1,000
Bulantı 30. dk 2 (% 6,7) 0 (% 0,0) 0,492
Bulantı 60. dk 3 (% 10,0) 2 (% 6,7) 1,000
Bulantı 2. saat 4 (% 13,3) 2 (% 6,7) 0,671
Bulantı 4. saat 6 (% 20,0) 3 (% 10,0) 0,472
Bulantı 6. saat 7 (% 23,3) 2 (% 6,7) 0,145
Bulantı 12. saat 5 (% 16,7) 0 (% 0,0) 0,052
Bulantı 18. saat 4 (13,3%) 1 (% 3,3) 0,353
Bulantı 24. saat 2 (% 6,7) 0 (% 0,0) 0,492
60
5. TARTIġMA
Ortopedik kalça ve alt ekstremite cerrahisi uygulanan hastalar daha çok orta ve
ileri yaş grubuna dahildir. Bu hastalarda hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve
pulmoner hastalıklar gibi yandaş hastalıkların görülme insidansında artış söz konusu
olmaktadır. Bu nedenle peroperatif dönemde cerrahi girişime ve anesteziye bağlı
sorunların daha az gözleneceği, pulmoner ve kardiovasküler sistemi en az etkileyen
anestezi yöntemleri tercih edilmelidir.115,116
Genel anestezi alanındaki gelişmelere rağmen, günümüzde bölgesel anestezi
tekniği, gerek cerrahide, gerekse ağrı tedavisinde geniş bir kullanım alanı bulmuştur.
Bölgesel anestezinin genel anesteziye oranla vital bulgular ile operasyon sırasında
oluşan endokrin metabolik cevaplar üzerine olan olumsuz etkilerinin daha az olduğu
bilinmektedir. Ayrıca kan kaybının, tromboemboli, kardiyak ve solunumsal
komplikasyonlarõn daha az olması, postoperatif gastrointestinal fonksiyonların hızla
düzelmesi ve üstün bir postoperatif analjezi sağlaması da bölgesel anestezinin ilgi
görmesine neden olmaktadır.114,117
Ortopedik kalça ve alt ekstremite cerrahisinde; spinal
anestezi, epidural anestezi, devamlı spinal anestezi ve kombine spinal epidural anestezi
gibi santral rejyonal anestezi teknikleri kullanılabilmektedir.
Bu tekniklerden; spinal anestezi, devamlı spinal anestezi ve kombine spinal-
epidural anestezi, kas gevşemesi yani motor blok oluşturduğundan ortopedistler ve
anaestezistler tarafından daha çok tercih edilmektedir. Spinal anestezide istenilen
anestezi seviyesinin sağlanmasındaki zorluk ve olumsuz hemodinamik değişiklikler,
epidural anestezide ise anestezik etkinin geç başlaması ve yüksek volümde ilaç
kullanılmasının getireceği toksisite insidansında artış bu yöntemlerin dezavantajlarıdır.
KSE tekniğinde ise, subaraknoid aralığa verilen düşük doz lokal anesteziğin ardından,
gereğinde titre edilerek yapılan epidural anesteziklerle blok seviyesi istenen düzeye
çıkarılır ve güvenli bir nöroaksiyel blok sağlanmış olur.93
Günümüzde akut postoperatif ağrının tedavisi halen istenilen düzeyde değildir ve
olguların yaklaşık % 75‟ten fazlası cerrahi sonrasında orta derecede veya daha fazla
ağrıdan şikâyet etmektedir. Farklı cerrahi kliniklerde gerçekleştirilen bir çalışmada
hastaların % 46,4‟ünün cerrahiyi izleyen ilk 24 saat içinde şiddetli ağrı duyduğu
gösterilmiştir. Bir başka çalışma ise günlük cerrahi hastalarının % 82‟ye varan bir
61
kısmının operasyon alanından ağrılı biçimde ayrıldığını göstermiştir. İyi bir postoperatif
analjezi, ağrının neden olduğu olumsuz etkilerin birçoğunu önlemektedir. Önerilen, ağrı
başlamadan ağrı tedavisinin başlatılmış olmasıdır. Bu durum postoperatif dönemde
hastanın, stres, anksiyete, morbidite, hastanede kalış süresi ve maliyetini azaltmaktadır.
Cerrahi hasar alanından kaynaklanan ve periferik sinir sistemi yoluyla merkezi
sinir sistemine giden nosiseptif uyaran yolların farklı olması, ağrının giderilmesi için
kullanılan analjeziklerin de farklı etki mekanizmalarını açıklamaktadır.
Postoperatif ağrı patogenezinde nöronal plastisite, periferik ve santral
sensitizasyon ile COX-2 artışı rol oynamaktadır. Tüm bu mekanizmaların tek bir ajanla
ortadan kaldırılması ajanın yüksek dozlarda kullanılmasına ve buna bağlı olarak
istenmeyen yan etkilerin daha sık ortaya çıkmasına neden olabilir.118
Bu nedenle ağrıyı
kontrol altına almak amacıyla perioperatif devrede etkili bir postoperatif analjezi için iki
ya da daha fazla analjezik ajan veya tekniğin birlikte kullanıldığı multimodal tedaviye
gereksinim vardır. Bu yöntemle, yüksek dozlarla ortaya çıkan yan etkiler minimalize
edilebilmektedir. Asetominofen, antiinflamatuarlar ve gabapentinoidler etkin anlajezi
sağlarken opioid ihtiyacını ve opioidlere bağlı yan etkileri de azaltırlar.119
Gabapentin santral sinir sisteminin önemli bir nörotransmiteri olup GABA‟nın
yapısal analoğudur. Değişik hayvan ve klinik çalışmalarda gabapentinin presinaptik
voltaj bağımlı kalsiyum kanallarında alfa 2 delta subünitlerine yüksek oranda bağlanma
kapasitesinin olduğu. kalsiyum akımını ve böylece santral sensitizasyonda ağrı
yollarında rol oynayan eksitatuar nörotransmitterlerin salınımını engellediği
gösterilmiştir.120-123
Çeşitli kimyasal ve cerrahi prosedürlerin indüklediği ağrının
azalmasında etkili olduğu ve primer olarak antihiperaljezik ve antiallodinik etkinin
üretildiği arka kök üzerinden etki ettiği gösterilmiştir.124,125
Gabapentin aynı zamanda
postoperatif ağrı ve inflamasyona bağlı sinir hasarında hipersensitiviteyi azaltabilir.
Gabapentin, bu multipl etkilerinden dolayı multimodal ilaçlar içerisinde yer alabilir ve
postoperatif ağrı tedavisinde önemli rol oynayabilir.
Postoperatif ağrı üzerine gabapentinin etkisi öncelikle hayvan modelli
çalışmalarda gösterilmiştir. Singh ve ark.126
farelere subkutan formol enjekte etmeden
önce 30 mg/kg, 100 mg/kg, 300 mg/kg subkutan gabapentin enjekte etmişlerdir.
Gabapentin verilmesini takiben 30 dakika sonra plantar subkutan formol uygulamışlar
ve iki yüksek dozun (100 ve 300 mg/kg) farelerde yalanma/ısırma süresini kısalttığını
62
göstermişlerdir. Çalışmalarında gabapentinin ilk nosiseptif stimulusu etkilemediğini
ancak inflamasyon ile tetiklenen ağrıyı azalttığını bildirmişlerdir.
Dixit ve ark.127
farelerde 50 mcg‟lik % 5 formol enjeksiyonundan önce 10 mg/kg,
30 mg/kg, 90 mg/kg subkutan olarak gabapentin, kontrol grubuna ise serum fizyolojik
enjeksiyonu yapmışlardır. Formolün subkutan plantar enjeksiyonu sonrasında 2000
saniye boyunca fareleri gözlemlemişler ve gabapentinin doza bağlı olarak ağrıyı
azalttığını bildirmişlerdir.
Gabapentinin antihiperaljezik ve antiallodinik etkinin üretildiği arka kök
üzerinden etki ettiği gösterilmiştir.124-125
Dirks ve ark.122
1200 mg gabapentin
kullandıkları çalışmalarında ön kolda ısı ve kapsasin ile indüklenen hiperaljezinin
suprese olduğunu göstermişler. Ayrıca uylukta ısının indüklediği kutanöz hiperaljezi
gelişimini engellediğini ve 600 mg gabapentinin yanık modelinde hiperaljezi üzerinde
anlamlı etkisi olduğunu çalışmalarında ortaya koymuşlardır. Yapılan çalışmalarda,
postoperatif hastalarda yara çevresindeki mekanik hiperaljezinin deneysel olarak
oluşturulmuş ısının indüklediği hiperaljezi ile aynı mekanizmayı paylaştığı
gösterilmiştir.128
Preemtif uygulanan gabapentinin farklı çalışmalarda (histerektomi, spinal cerrahi,
ortopedik cerrahi, laparoskopik cerrahi, mini laparoatomi vb) farklı dozlarda
uygulandığı dikkati çekmektedir. Mini laparotomide gabapentinin analjezik etkinliği ve
tramadol tüketimi üzerine etkisi araştırılmış, postoperatif 1. gün gabapentin verilen
olgularda dinlenme ve hareket esnasında % 33 oranında ağrı skorları plaseboya göre
daha düşük saptanmıştır. Bulantı kusma oranı da gabapentin uygulanan grupta daha az
gözlenmiştir.
Gabapentinin preemtif optimal dozu tek seviye lumbar diskektomilerde
çalışılmıştır. Operasyondan 2 saat önce plasebo ile 300, 600, 900 veya 1200 mg
gabapentin verilerek 6, 12, 18 ve 24. saatlerde dinlenme esnasında VAS (0-10 cm)
değerlendirilmiştir. Ayrıca hastalara HKA ile fentanil uygulan ve 24 saatlik tüketim
kaydedilmiştir. Düşük doz gabapentin verilen olgularda plaseboya göre daha düşük ağrı
skorları saptanmıştır. Daha yüksek doz (600, 900 ve 1200 mg gabapentin) verilen
olgularda 300 mg gabapentin verilen olgulara oranla daha düşük VAS değerleri elde
edilmiş olup, gabapentin dozunun 600 mg dan 1200‟a kadar artırılması VAS değerlerini
etkilememiştir, buna karşın postoperatif fentanil tüketimini azaltmıştır. Böylelikle
63
lomber diskektomi sonrası ağrıyı azaltmada preemtif optimal gabapentin dozunun 600
mg olduğu vurgulanmıştır.
Grover ve ark.131
mastektomi ve axiller diseksiyon uygulanan 50 kadın hastada
yaptığı çalışmada preoperatif 1 saat önce 600 mg gabapentin uygulamış ve olguların
total morfin tüketimine bakmışlardır. Postoperatif morfin tüketimi gabapentin grubunda
plasebo grubuna göre anlamlı bir şekilde az olarak saptanmıştır.
Straube S ve ark.132
düşük doz gabapentini (250 mg) orta derece veya şiddetli
postoperatif ağrıda değerlendirmişler ve bu dozun plaseboya üstün olduğunu ancak
postoperatif analjezide tek başına klinik olarak yetersiz kaldığını vurgulamışlardır. Buna
karşın Pandey ve ark.133
laparoskopik kolesistektomi operasyonu geçirecek hastalara
operasyondan 2 saat önce 300 mg oral gabapentin verdiklerinde postoperatif 0. ve 24.
saatlerde ağrı skorlarının gabapentin grubunda anlamlı olarak düşük olduğunu ve
fentanil tüketiminin daha az olduğunu saptamışlardır. Preemptif düşük doz (300 mg)
uygulanan gabapentin postoperatif 2., 6. ve 12. saatlerde plaseboya göre daha düşük
ağrı skorları sağlamıştır. Ancak, fentanil tüketiminde iki grup arasında fark
belirlenmemiştir.134
Ortopedik cerrahide de (artroskopik omuz rotator cuff onarımı)
düşük doz gabapentinin (300 mg) analjezik etkinliği plasebo ile karşılaştırılmıştır.
Postoperatif 2, 6 ve 12. saatlerde VAS değerleri plasebodan daha düşük belirlenmiş,
postoperatif 24 saatlik fentanil tüketimi ve yan etkilerin ise plasebo ile benzer olduğu
gösterilmiştir.
Diğer çalışmalarda gabapentinin yüksek dozlarda uygulandığı dikkati
çekmektedir. Me‟niqaux C ve ark.135
diz cerrahisinde preoperatif 1200 mg gabapentin
uyguladıkları plasebo kontrollü çalışmalarında, postoperatif 48 saatlik dönemde
gabapentin verilen grupta daha az morfin tüketimi olduğunu göstermişlerdir. Turan ve
ark.136
abdominal histerektomi operasyonu uygulanan 50 hasta üzerinde yaptıkları
çalışmada operasyondan 1 saat önce 1200 mg oral gabapentin kullanmış ve kontrol
grubuna kıyasla postoperatif 1., 4., 8., 12., 16., 20. ve 24. saatlerde VAS değerlerinin
daha düşük olduğunu belirlemişlerdir. Ayrıca postoperatif morfin tüketiminin de
gabapentin grubunda kontrole göre anlamlı olarak azaldığını göstermişlerdir. Benzer
olarak, Turan ve ark.‟nın137
spinal cerrahi uygulanan bir başka çalışmalarında
operasyondan 1 saat önce 1200 mg gabapentin verilmiş ve postoperatif 1., 2., 4., 6., 12.
ve 24. saatlerde VAS‟ın gabapentin grubunda kontrole göre anlamlı olarak düşük
64
olduğunu, postoperatif morfin tüketiminin de anlamlı olarak azaldığını
gözlemlemişlerdir. Rorarius ve ark.138
vajinal histerektomi operasyonu geçirecek
hastalara operasyondan 2,5 saat önce oral 1200 mg gabapentin ve kontrol grubuna 15
mg oksazepam vermişlerdir. Gabapentin uygulanan grupta postoperatif VAS
değerlerinin ve postoperatif 0-20 saatte fentanil tüketiminin daha az olduğunu
gözlemişlerdir. Bu çalışmaların hemen hepsinde preemptif uygulanan oral gabapentinin
operasyondan 1 saat ile 2,5 saat kadar önce verildiği gözlenmektedir. Bu araştırmalara
benzer olarak alt ekstremite cerrahisinde kombine spinal epidural blok uygulanan
hastalarda preoperatif gabapentinin postoperatif ağrı ve opioidlere bağlı oluşabilecek
yan etkiler üzerine etkisinin değerlendirildiği çalışmamızda, olguların operasyondan
yaklaşık olarak 1 saat kadar önce çok az bir su ile oral gabapentin alması sağlanmıştır.
Fassoulaki ve ark.139
ise mastektomi operasyonu yapılacak olan hastalarda
cerrahiden bir gece önce 22 hastaya 1200 mg oral gabapentin uygulamışlar ve plasebo
grubuna göre postoperatif VAS değerlerinin ve parasetamol tüketiminin gabapentin
grubunda anlamlı olarak düşük olduğunu vurgulamışlardır.
Gabapentin preemptif uygulandığında postoperatif ağrıyı ve opioid/analjezik
tüketimini azalttığı bu çalışmalarla desteklenmiştir, ancak rejyonel anestezide
gabapentinin analjezik etkinliği ile ilgili araştırma sayısı yok denecek kadar azdır.
Clarke ve ark.140
total kalça protezi geçiren ve preoperatif multimodal analjezi
[Parasetamol p.o (1000 mg), selokoksib p.o (400 mg) ve deksamatezon i.v (8 mg)]
uygulanan 128 hastada preoperatif ve postoperatif gabapentinin etkinliğini
araştırmışlardır. Grup I‟e Plasebo/ Plasebo, grup II‟ye Gabapentin /Plasebo, grup III‟e
ise Plasebo /Gabapentin uygulamışlardır. Gabapentin bu çalışmada tüm olgulara 600 mg
dozunda uygulanmıştır. Hastalara 15 mg hipobarik bupivakain ve 10 mcg fentanil ile
spinal anestezi uygulanmıştır. Hastalara postoperatif analjezi amacıyla morfin HKA‟nin
yanısıra 6 saatte bir parasetamol 1000 mg, 12 saatte bir selekoksib 200 mg
uygulanmıştır. Bu çalışmada grupların postoperatif ağrı skorları ve kümülatif morfin
tütekimleri arasında bir fark saptanmamıştır (Gr I; 49,4 ± 24,8 mg, Gr II; 47,2 ±30,1 mg
ve Gr III; 56,1±38,2 mg). Akut postoperatif ağrıda rejyonel anestezi uygulanan
olgularda analjezik etkinliği gösterilemeyen gabapentin, kronik ağrı gelişmesi açısından
da etkin bulunamamıştır (Gr; 10 olgu, Gr II; 12 olgu ve Gr III; 9 olgu).
65
Bizim yaptığımız çalışmada laminektomilerde optimal doz olarak bildirilen 600
mg gabapentin preoperatif dönemde operasyondan yaklaşık 1 saat kadar önce
verilmiştir. Hastalarda 15 mg levobupivakain ve 25 mcg fentanil ile spinal anestezi
gerçekleştirilmiş, postoperatif dönemde spinal bloğun etkisi ortadan kalktıktan sonra
epidural mesafeden 3 mg morfin uygulanmıştır. Postoperatif 5, 15, 30. dakika,
60.dakika, 18. saat, 24. saatlerdeki VAS değerlerinin, preemptif gabapentin verilen grup
G‟de plasebo grubu olan grup P‟ye oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha
düşük olduğu saptanmıştır. Postoperatif 30. dakikada VAS değeri grup P de 1,1±1,95
iken grup G‟de 0,23±0,56 (p<0,04), 60. dakikada grup P‟de 1,63±2,38 iken grup G‟de
0,4±0,96 (p<0,01), 18. saatte grup P‟de 1,47±1,83 iken grup G‟de 0,7±1,23 (p<0,05) 24.
saatte grup P‟de 1,47±1,73, grup G‟de ise 0,5±0,93 (p<0,01) olarak ölçülmüştür.
Gabapentin intraoperatif hemodinamiyi etkilememektedir, bu etkisi onun tercih
nedenlerinden biridir. Gabapentinin en önemli yan etkileri arasında sedasyon ve baş
dönmesi sayılabilir. Gabapentin ile sedasyon insidansı % 23 olarak bildirilmiştir.129
Bir
başka çalışmada ise somnolans (% 20), baş dönmesi (% 18), ataksi (% 13) ve halsizlik
(% 11) en sık görülen yan etkiler olarak sıralanmıştır.120
Nadir olarak pansitopeni,
kolestaz, hipersensitivite sendromu ve diskineziye neden olabilir.141
Çalışmamızda
postoperatif hemodinamik değişiklikler gruplar arasında benzer olarak saptanmış olup
gabapentin uygulanmasına bağlı yan etki ile karşılaşılmamıştır. Gruplar postoperatif
dönemde kaydedilen sedasyon değerleri açısından değerlendirildiğinde her iki gruptaki
hastaların tamamında şuurun açık ve koopere olduğu belirlenmiş ve postoperatif
sedasyon skorlarının her iki grupta benzer olduğu saptanmıştır.
Preemtif uygulanan gabapentin postoperatif analjezi amacıyla verilen opioidlerin
dozunda ve opioidlere bağlı yan etkilerde de azalmaya neden olmaktadır. Gabapentinin
bulantı kusma üzerine önleyici etkinlikleri henüz net değildir. Guttoso ve ark.142
kemoterapi uygulanan göğüs kanserli olgularda gabapentinin akut (ilk 24 saat) ve geç
başlangıçlı (2-5 gün) bulantı ve kusma üzerine antiemetik etkinliğini göstermişlerdir.
Pandey ve ark.143
laparoskopik kolesistektomilerde operasyon 2 saat kadar önce 600 mg
gabapentin ve plasebo uygulamışlar ve gabapentin ile postoperatif bulantı ve kusmanın
azaldığını (% 37,8 - % 60) bildirmişlerdir. Khademi ve ark.144
ise ASA I-II 18 -60 yaş
arası açık kolesistektomi uygulanan 90 hastada gabapentinin postoperatif bulantı ve
kusma üzerine etkinliğini araştırmışlar ve gabapentinin plaseboya göre postoperatif
66
bulantı ve kusma insidansını azalttığını (% 36 - % 65,2) bildirmişlerdir. Gabapentin
verilen olgularda metokopramid kullanımı da azalmıştır. Bizim çalışmamızda
postoperatif bulantı ve kusma preoperatif gabapentin verilen grupta istatistiksel olarak
anlamlı olmamasına rağmen daha az olguda görülmüştür. Bulantı ve kusma oranı
plasebo grubunda % 0 ile % 23,3 arasında değişirken gabapentin verilen grupta % 0 ile
% 10 arasında gözlenmiştir.
Presnaptik glutamat salınımını inhibe eden gabapentin, kaşıntının bir alt grubu
olan brakioradial kaşıntıda,145,146
üremik hastalarda ve yanık sonrasında gelişen
kaşıntıyı engellemede etkin olduğu gösterilmiştir.147,148
Ayrıca orijini bilinmeyen
sistemik kaşıntıda da tedavi edici özelliğinin olduğu bildirilmiştir.149
Yaygın kaşıntısı
bulunan ve diğer tedavi yöntemlerine yanıt alınamayan iki olguda gabapentin
uygulanmış, 300 mg/gün ile tedaviye başlanmış ve gabapentin dozu titre edilerek
(maksimum 1800 mg/gün) semptomlar kaybolona kadar uygulamaya devam edilmiştir.
Gabapentinin kaşıntıyı engelleyici bu etkisinin santral veya periferik olabileceği
bildirilmiştir. Açıklayıcı mekanizmalar arasında gabapentinin sekonder olarak primer
afferent nöronlardan salınan kalsitonin gen bağımlı peptidi inhibe ettiği, ayrıca opioid
reseptörlerinin de rol oynayabileceği sayılmaktadır.141
Direkt olarak agonist veya
antagonist opioid reseptörlerinin etkisi gösterilmemiş olmasına rağmen µ opioid
reseptörlerinin modülasyonu kaşıntının santral algılanmasını etkileyebilir. Opioid
peptidler aynı zamanda diğer ajanlara bağlı kaşıntıyı periferik etki ile potansiyelize
ederler.
Gabapentinin opioidlere bağlı kaşıntıyı da azalttığı da belirtilmiştir. Michael J.
Sheen ve ark.150
arkadaşları alt ekstremite cerrahisi uygulanacak 86 hastada postoperatif
analjezi amacıyla intratekal morfin uygulamışlardır. Plasebo kontrollü çalışmalarında
gabapentinin morfine bağlı kaşıntı üzerine etkisini değerlendirmişlerdir. Gabapentin
(1200 mg) olgulara operasyondan iki saat önce gabapentin verilmiştir. Plasebo verilen
olgularda kaşıntı gabapentin grubuna göre daha çok görülmüştür (% 77,5-% 47,5).
Plasebo grubu ile kıyaslandığında kaşıntının başlama zamanı gabapentin grubunda daha
geçtir (3,1±0,8 saat – 6,2±1,8 saat). Çalışmamızda bu çalışmadan farklı olarak epidural
aralıktan morfin (3 mg) uygulanmıştır. Bu çalışmanın aksine postoperatif kaşıntı erken
dönemde her iki grupta gözlenmiştir. Kaşıntıyı daha erken dönemde görmemizin nedeni
spinal mesafeden uyguladığımız fentanile bağlı olabilir. Postoperatif kaşıntı takibinde,
67
6., 12. 18. ve 24. saatlerde kaşıntı gelişen olgu sayısının preoperatif gabapentin verilen
grup G‟de plasebo grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az olduğu
saptanmıştır (p=0,03, p<0,001).
68
6. SONUÇ
Alt ekstremite cerrahisinde kombine spinal epidural blok uygulanan hastalarda,
preoperatif gabapentinin hemodinamik değişiklikler ve diğer yan etkilere yol
açmaksızın;
- Postoperatif daha düşük ağrı skorları sağladığı,
- Antihistaminik gereksinimi benzer olmasına karşın özellikle geç postoperatif
dönemde (6-24 saat) opioidlere bağlı olarak gelişen kaşıntıyı engellemede etkin olduğu,
- Klinik olarak postoperatif bulantı ve kusmayı azaltmasına rağmen bunun
istatistiksel olarak anlamlı olmadığı kanısına varılmıştır.
69
7. KAYNAKLAR
1. Stephens J, Laskin B, Pashos C, Pena B, Wong J. Acute postoperative pain and the potential role of
the COX-2The burden of specific inhibitors. Rheumatology 2003; 42:40-52.
2. Mitchell R W D, Smith G. The Control of acute post-operative pain. British Journal Anaesthesia
1988; 63:58-62.
3. Gurbet A, Bekar A, Bilgin H, Korfali G, Yilmazlar S, Tercan M. Pre-emptive infiltration
oflevobupivacaine is superior to at-closure administration in lumbar laminectomy patients. Eur Spine
J. 2008.
4. Özcengiz D, Özbek H. Agrı. Anestezi El Kitabı, 1. Baskı, Adana: Nobel Tıp Kitabevi Ltd Sti, 1998.
5. Yücel A. Hasta kontrollü analjezi el kitabı. 2.Baskı, Istanbul: Ufuk Reklamcılık And Matbaacılık,
1998.
6. Dokuz Eylül Anestezi Günleri. Postoperatif Ağrı ve Anestezi Günleri. Dokuz Eylül Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Izmir, 2000.
7. Esener Z. Klinik anestezi. 3.Baskı, Samsun: Logos Yayıncılık, 2007.
8. Ferrante F M, Vadebonconer T R. Postoperative Pain Management. 2nd Ed. New York: Churchill
Livingstone Inc. 1993; 485-518.
9. Lubenow T R, Ivankovich A D, McCarthy R J. Management of acute postoperative pain. In: Barash
P G, Culler B F, Stoelting R K. Clinical Anesthesia. 3th Ed, Philedelphia: JB Lippincott Company,
1995; 1547-1577.
10. Cousins M. Acute and postoperative pain. In: Wall P.D.Melzack R. Textbook of Pain. 3th Ed,
NewYork: Livingstone Inc. 1994; 357-385.
11. Morgan G E, Mikhail M S. Clinical Anesthesiology. 3th Ed. London: Appleton and Lange
Publishing, 1998.
12. Esener Z. Kalça artroplasti cerrahisinde anestezi. Klinik Anestezi. 3. Baskı, 2007.
13. Wall P D, Melzac R. Acute and Postoperative Pain. 3th Ed. London: Churchill Livingstone Inc.
1994; 361-385
14. Lubenow T R, Ivankovich A D, McCarthy R J. Management of acute postoperative pain. In:
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. 3th Ed, Philedelphia: JB Lippincott
Company, 1995; 1547-1577.
70
15. Cousins M. Acute and postoperative pain. In:Wall P.D.,Melzack R.Textbook of Pain. 3th Ed,
NewYork: Livingstone Inc. 1994; 357-385.
16. Cousins M. Acute and postoperative pain. In: Wall P D. Melzack R. Textbook of Pain. 3th Ed.
NewYork: Livingstone Inc. 1994; 147-158.
17. Gilron I, Orr E, Tu D, O’Neill JP, Zamora JE, Bell AC. A placebo-controlled randomized clinical
trial of perioperative administration of gabapentin, rofecoxib and their combination for spontaneous
and movement-evoked pain after abdominal hysterectomy. Pain 2005; 113: 191-200.
18. Jorgen B. Dahl, Steen Moiniche. Protective premedication: an option with gabapentin and related
drugs. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1130-1136.
19. Crile GW. The kinetic theory of shock and its prevention through anociassociation. Lancet 1913;
185: 7-16.
20. Woolf CJ, Chong MS. Preemtive analgesia-treating postoperative pain by preventing the
establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993; 77:362-379.
21. Craig TH. Multimodal postopertive pain management. Am J Health-Syst Pharm 2004; 61:4-10.
22. Kissin I. Preemptive analgesia. Anesthesiology 2000; 93:1138 –1143.
23. Katz J. Preemptive analgesia: Evidence, current status and future direction. Eur J Anaesth 1995;
12:8-13.
24. Pasquallicci A. Experimental and clinical studies about the preemptive analgesia with local
anesthetics. Possible reasons of the failure. Minerva Anesthesiol 1998; 64:445-457.
25. Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive
analgesia for postoperative pain relife. Anesthesiology 2002; 96:725-741.
26. Niv D, Lang DE, Devor M. The effect of preemptive analgesia on subacute postoperative pain.
Minerva Anestesiol 1999; 65:127-140.
27. Kelly JD, Ahmed M, Brull SJ. Preemptive analgesia II: Recent advances and current trends. Can J
Anesth 2001; 48:1091-1101.
28. Kam PCA, Power I. New selective COX-2 inhibitors. Pain Reviews 2000; 7:3-13.
29. Katz J, Kavanagh BP, Sandler AN. Preemptive analgesia. Clinical evidence of neuroplasticity
contributing to postoperative pain. Anasthesiology 1992; 77:439-446.
71
30. AteĢ Y. Opioidler. In: Yücel A. ed. Postoperatif Analjezi. 1. basım. İstanbul: Mavimer Matbacılık
Yayıncılık Ltd. Şti 2004; 39-54.
31. ġentürk NM, ġentürk E. Preemtif analjezi. In: Yücel A. ed. Postoperatif Analjezi. 1. basım.
İstanbul: Mavimer Matbacılık Yayıncılık Ltd. Şti. 2004; 19-26.
32. Wamil AW, Paris W. Consideration of the analgesic efficacy of gabapentin. Curr Sci 1997; 1:251-
263.
33. Neville MW. Gabapentin in the management of neuropathic pain. American Journal of Pain
Management 2000; 10:6-12.
34. Magnus L. Nonepileptic uses of gabapentin. Epilepsia 1999; 40:66-72.
35. Backonja RLG. Gabapentin dosing for neuropatic pain: Evidence from randomized, placebo-
controlled clinical trials; Clinical Therapeutics 2003; 25:81-104.
36. Erfurth A, Kammerer C, Grunze H, Normann C, Walden J. An open label study of the
gabapentin in the treatment of acute mania. J Psychiatr Res 1998; 38:261-264.
37. Nicholson B. Gabapentin use in neuropathic pain syndromes. Acta Neurol Scand 2000; 101:359-371.
38. Tremont-Lukats IW, Megeff C, Backonja MM. Anticovulsants for neuropathic pain syndromes:
mechanism of action and place in therapy. Drugs 2000; 60:1029-1052.
39. Attal N. Chronic neuropatic pain: mechanisms and treatment. Clin J Pain, 2000;16: 118-130.
40. Pandey CK, Priye S, Singh S, Singh U, Singh RB, Singh PK. Preemptive use of gabapentin
significantly decreases postoperative pain and rescue analgesic requirements in laparascopic
cholecystectomy. Can J Anesth 2004; 51:358-363.
41. Neurontin. New York: Pfizer Inc; 2002.
42. Goa KL, Sorkin EM. Gabapentin a review its phrmacological properties and clinical potential in
epilepsy. Drugs 1993; 46:409-427.
43. Mellegers MA, Furlan AD, Mailis A. Gabapentin for Neuropathic Pain: systematic review of
controlled and unconttrolled literature. Clin J Pain 2001;17:284-295.
44. Esener Z. Klinik Anestezi, 1. Baskı, Samsun: Logos Yayıncılık, 1991.
45. Erdine S. Brakiyal pleksus bloğu, Sinir Blokları, Emre Matbaacılık, İstanbul, 1993; 111-113.
72
46. IĢık G. Anesteziyoloji Ders Notları, 2002.
47. IĢık G. Rejyonel Anestezi. 2002.
48. Veering BT, Brown DL. Regional Anesthesia and Analgesia, 1th Ed., Rochester: W.B. Saunders
Company, 1996.
49. Strichartz GR, Bedre CB. Lokal Anesthetics. Miller RD, Anesthesia 4th Ed. United States of
America: Churchill Livingstone Inc, 1994; 489-521.
50. Foster RH, Markham A. Levobupivacaine: A review of its pharmacology and use as a local
anaesthetic. Drugs 2000; 59:531-579.
51. Morrison SO, Dominguez JJ, Frasearola P. Cardiotoxic effects of levobupivacaine, bupivacaine
and ropivacaine an experimental study in pentobarbital anesthetized swine. Region Anesth Pain Med
Supp 1998; 32:50.
52. Kayser V, Besson JM, Guibaud G. Evidence for a noradrenergic component in the antinociceptive
effect of the analgesic agent tramadol in an animal model of clinical pain, the arthritic rat. Eur J
Pharmacol, 1992; 224:83-88.
53. Huang YF, Pryor ME, Mather LE. Cardiovascular and central nervous system effects of
intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep. Anesth Analg 1998; 86:797-804.
54. Bailey P L, Stanley T H. İntravenous opioid anesthetics.İn: Miller R D ed. Anaesthesia, 4th
Ed.,
Philedelphia: Churchill Livingstone, 1994; 291-388.
55. Oliva P, Aurilio C, Massimo F, Grella A, Maione S, Grella E, Scafuro M, Rossi F, Berrino L. The antinociceptife effect of tramadol in the formalin test in mediated by the serotonergic component .
Eur J Pharmacol, 2002; 445(3):179-185.
56. Kesimci E, Izdes S, Gozdemir M, Kanbak O. Tramadol does not prolong the effect of ropivacaine
7.5 mg/ml for axillary brachial plexus block. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Jul; 51(6):736-41.
57. Shrestha BR, Maharjan SK, Shrestha S, Gautam B, Thapa C, Thapa PB, Joshi MR. Comparative study between tramadol and dexamethasone as an admixture to bupivacaine in
supraclavicular brachial plexus block. JNMA J Nepal Med Assoc. 2007; 46 (168):158-64.
58. GüneĢ Y, Özbek H, Alıç V, Özalevli M, Özcengiz D, IĢık G. Brakiyal pleksus bloğu uygulanan
olgularda tek başına bupivakain ile bupivakain-tramadol kombinasyonunun postoperatif analjezi
üzerine etkilerinin karşılaştırılması. Ağrı 2003; 15:2.
59. Antonucci S. Adjuvants in the axillary brachial plexus blockade. Comparison between clonidine,
sufentanil and tramadol. Minerva Anestesiol 2001; 67 (1-2):23-7.
73
60. Kelebek N, Uçkunkaya N, Tokat O. Perinöral morfinin brakiyal pleksus blokajında anestezi ve
analjezi üzerine etkisi XXXIV Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi Kuşadası-Türkiye, 2000; 471.
61. Erdine S. Rejyonel Anestezi. İstanbul.Nobel Tıp Kitabevi 2005; 185-91,253-70.
62. Erdem MK, Özgen S, CoĢkun F. Obstetrik Anestezi ve Analjezi. Kişnişci H, Gökşin E (Ed). Temel
Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Ankara: Melisa Matbaacılık, 1996; 173-186.
63. Morgan EG, Mikhail SM. Klinik Anesteziyoloji. Tulunay M, Cuhruk H (Çev.Ed). 3.baskı Ankara;
Öncü Matbaası 2004; 819-482.
64. Kayhan Z. Klinik Anestezi 2.baskı.İstanbul; Logos Yayıncılık 1997; 623-38.
65. Morgan E. Klinik Anesteziyoloji 3. Baskı Günes Kitapevleri Ltd 2004; 253-280.
66. Hodgson E. Combined spinal/epidural anesthesia. MiddleEast J Anesthesiol 2003; 17(1):103-12.
67. King HK, Huntington C, Louis-Jacques M. Combined epidural-spinal-general anesthesia. Reg
Anesth 1995; 20(6):548.
68. Cook T.M. Combined epidural-spinal techniques. Anaesthesia 2000; 55:42-64.
69. Soresi AL. Episubdural Anestesia. Anesth Analg 1937; 16:306-10.
70. Curelaru I. Long duration subarachnoid anesthesia with continuous epidural blocks. Prakt Aneaesth
1979; 14:71-8.
71. Mumtaz MH, Daz M, Kuz M. Another single space technique for ortopedic surgery. Anesthesia
1982; 37:90.
72. Katz J . Atlas of Rejyonel Anestesia. Spinal and Epidural anatomy. A publish division of Prentice-
Hall United States of America. 1985; 425-489.
73. Kuran O. Normal Anatomi. 1986; 235-246.
74. Burlacu CL, Frizelle HP, Moriarty DC, et al. Pharmacokinetics oflevobupivacaine, fentanyl and
clonidine after administration in thoracicparavertebral analgesia. Reg Anesth Pain Med 2007, 32:136-
45.
75. Grene NM. Physiology of spinal Anesthesia. 4th editon. Williams- Wilkins. 1993; 123-145.
74
76. Bridenbauugh PO, Grene NM, Brull SJ. Spinal (Subarachnoid) Neural Blockade. In: Neural
Blockade in Clinical Anesthesia and management of pain. Cousine, P.O. Bridenbaugh (Eds) 3rd
edition. Lippincott Raven. 1998; 203-241.
77. Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural versus epidural
analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2007; Jul 18; (3):CD003401.
78. Van de Velde M. Combined spinal epidural analgesia for labor anddelivery: a review. Acta
Anaesthesiol Belg 2004; 55:17–27.
79. Hadzic A. Textbook of regional anesthesia and acute pain. New York; Mc Graw Hill Pub. 2007; 230.
80. Hodgson E. Combined spinal/epidural anesthesia. Middle East J Anesthesiol 2003; 17(1):103-12.
81. Rawal N, Holmstrom B. The combined spinal--epidural technique. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2003; 17(3):347-64.
82. Groban L. Central nervous system and cardiac effects from long-acting amide local anesthetic
toxicity in the intact animal model. Reg Anesth Pain Med 2003; 28:3-11.
83. Leeda M, Stienstra R, Arbous MS, Dahan A, Th Veering B, Burm AG, Van Kleef JW. Lumbar
epidural catheter insertion: the midline vs. the paramedian approach. Eur J Anaesthesiol 2005;
22(11):839-42.
84. Bleyl JU, Koch T. Tachyphlaxis to local anaesthetics. Anaesthesist 1999; Jul;48(7):479-80.
85. Waurick R, Van Aken H. Update in thoracic epidural anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2005; 19(2):201-13.
86. Scherer R, Giebler R. Thoracic epidural anaesthesia. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed
Schmerzther 2003; Mar;38(3):168-88.
87. Hammer GB. Pediatric thoracic anesthesia. Anesthesiol Clin North America 2002; 20(1):153-80.
88. Guevara-Lopez U, Barcenas-Olivares J, Gutierrez-Sougarret B, Aldrete JA, Olascoaga-Ortega
G. Introna RP, Blair JR, Martin DC, Yodlowski EH. Cervical epidural anesthesia for upper
extremity surgery using three different formulations of local anesthetics. Cir Cir 2005; 73(4):273-81.
89. Dominguez F, Laso T, Tijero T, Ruiz-Moyano J, Hernandez J, Puig A Cervical epidural
anesthesia with 0.75% ropivacaine in shoulder surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49(1):39-
43.
90. Deschner B, Allen M, de Leon O. Epidural Blockade. In:Hadzic A(Ed). Textbook of regional
anesthesia and acute pain management. The MacGraw-hill Companies 2007, USA. S:229-267.
75
91. Ranasinghe JS, Davidson E, Birnbach DJ. Combined spinal-epidural anaesthesia: In:Hadzic A(Ed).
Textbook of regional anesthesia and acute pain management. The MacGraw-hill Companies 2007;
USA. S:285-305.
92. Tran D, Hor KW, Kamani AA, Lessoway VA, Rohling RN. Instrumentation of the loss-of
resistance technique for epidural needle insertion. IEEE Trans Biomed Eng 2009; 56:820-7.
93. Holmström B, Laugaland K. Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for
orthopaedic surgery. Can J Anesth 1993; 40:601-606.
94. Carrie LES, O’Sullivan GM: subarachnoid bupivacaine 0.05% for cesarean section. Eur J
Anaesthesiol 1984; 1:275-283.
95. Crowhurst J, Birnbach DJ: Low dose neuraxial block. Heading towards the new millennium.
Anesth Analg 2000; 90:241-242.
96. Blumgart CH, Ryall D, Denisson B. Mechanism of extension of spinal anaesthesia by extradural
injection of local anesthetic. Br J Anaesth 1992; 69:457.
97. Fan SZ, Susetti L, Wang YP. Low dose of intratechal bupivacaine combined with epidural lidocaine
for Cesarean section-A balance block technique. Anesth Analg 1994; 78:474-477.
98. Landula R, Giraud R, Morales M. Sequential combined spinal-epidural anaesthesia for cesarean
section in a woman with double outlet right ventricle. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48(7):922-926.
99. Dilberovic F, Kapur E, Wong C, Hadzic A. Textbook of regional anesthesia and acute pain. New
York; Mc Graw Hill Pub. 2007; 43-77.
100. Ames WA, Hayes JA, Petroz GC, Roy WL Loss of resistance to normal saline is preferred to
identify the epidural space: a survey of Canadian pediatric anesthesiologists. Can J Anaesth 2005;
52(6):607-12.
101. Goy RW, Sia AT. Sensorimotor anesthesia and hypotension after subarachnoid block: combined
spinal-epidural versus single-shot spinal technique. Anesth Analg 2004; 98 (2):491-6.
102. Davies P, Howells. Hypotension following combined spinal epidural anaesthesia. Anaesthesia 2003;
58 (9):932.
103. Brooker RF, Butterworth JF 4th, Kitzman DW, Berman JM, Kashtan HI, McKinley AC.
Treatment of hypotension after hyperbaric tetracaine spinal anesthesia. A randomized, double-blind,
cross-over comparison of phenylephrine and epinephrine. Anesthesiology 1997; 86 (4):797-805.
104. Engberg G, Wiklund L. The circulatory effects of intravenously administered ephedrine during
epidural blockade. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1978; 66:27-36.
76
105. Sturgess JE, Browne D. Complication of the combined spinal epidural technique Anaesthesia 2003;
58 (5):466.
106. Lok C, Kirk P. Complication of the combined spinal epidural technique. Anaesthesia 2003; 58
(5):486-7.
107. Usubiaga JE, Usubiaga LE, Brea LM, Goyena R. Effect of saline injections on epidural and
subarachnoid space pressures and relation to post-spinal anesthesia headache. Anesth Analg 1967;
46:293-6.
108. Candido KD, Stevens RA. Post-dural puncture headache: pathophysiology, prevention and
treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003; 17 (3):451- 69.
109. Chan BO, Paech MJ. Persistent cerebrospinal fluid leak: a complication of the combined spinal-
epidural technique. Anesth Analg 2004; 98 (3):828-30.
110. Raffin L, Batiste C, Noel D, Serbouh A. Epidural blood patch, never too late. Ann Fr Anesth
Reanim 2005; 23.
111. Paech MJ. Unexplained neurologic deficit after uneventful combined spinal and epidural anesthesia
for Cesarean delivery. Regional Anesthesia 1997; 22:479- 82.
112. Rawal N. Problems with combined spinal anaesthesia. In: Russell IF, Lyons G editor(s). Clinical
problems in obstetric anaesthesia. 1stEdition. London: Chapman and Hall Medical, 1997; 213–20.
113. Lee JJ, Parry H. Bacterial meningitis following spinal anaesthesia for Caesarean section. British
Journal of Anaesthesia 1991; 66: 383-6.
114. Erdine S: Sinir Blokları. 1. Baskı. Emre Matbaacılık. İstanbul, 49-80, 155-210, 221-30, 1993.
115. Hinrichs F, Boudriot U, Griss P: 10 year results with a cemented fine-grit-blasted titanium-
aluminum-vanadium hip endoprothesis shaft. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 138:52-6, 2000.
116. Erciyes N, Solak M, Özen Ġ, Aktürk G, Çolak MS, Duman E: Genel anestezi altında total kalça
protezi ameliyatı yapılan 45 hastanın değerlendirilmesi. Bursa Devlet Hastanesi Tõp Bülteni, 5:131-7,
1989.
117. Collins VJ: Principles of anesthesiology 3rd. Edition Volum I-II Lea and Febiger Philadelphia, 12-
63, 708-709, 1259-1262, 1445-1571, 1993.
118. Marks K, Nelson C, Lautenschlayer P. Antibiotic impregrated acrylic bone cement. J Bone and
Joint Surg 1976; 58-A: 358-364.
77
119.Tang R, Evans H, Chaput A, Kim C. Multimodal analgesia for hip arthroplasty. Orthop Clin North
Am. 2009; Jul;40(3):377-87.
120. Rose MA, Kam PC. Gabapentin: pharmacology and its use in the treatment of postoperative pain.
Acta Anesthesiol Scand 2004; 48:1130–1136.
121. Fink K, Dooley DJ, Meder WP. Inhibition of neuron Ca(2+) influx by gabapentin and pregabalin in
the human neocortex. Neuropharmacology 2002; 42:229–236.
122. Dirks J, Peterson KL, Rowbotham MC, Dahl JB. Gabapentin suppresses cutaneous hyperalgesia
following heat-capsaicin sensitization. Anaesthesiology 2002; 97:102–107.
123. Rowbothm DJ. Gabapentin: a new drug for postoperative pain? Editorial II. Br J Anaesth 2006;
96:152–155.
124. Johnson FN, Johnson RD, Martin L, Armer ML. Gabapentin in the treatment of neuropathic
pain. Rev Contemp Pharmacother 2001; 12:125-6.
125. Magnus L. Nonepileptic uses of gabapentin. Epilepsia 1999; 40:66-72.
126. Singh L, Field MJ, Ferris P. The antiepileptic agent gabapentin possesses anxiolyticlike and
antinosiseptive actions that are reversed by D-serine. Pshychopharmacology 1996; 127:1-9.
127. Dixit R, Bhargava VK, Kaur N. Antinociceptive effects of gabapentin in rats. Indian J Physiol
Pharmacol 2000; 44:233-4.
128. Mao J, Chen LL. Gabapentin in pain management. Anesth Analg 2000; 91:680-7.
129. Srivastava U, Kumar A, Saxena S, Mishra AR, Saraswat N, Mishra S. Effect of preoperative
gabapentin on postoperative pain and tramadol consumption after minilap open cholecystectomy: a
randomized double-blind, placebo-controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27:331-5.
130. Pandey CK, Navkar DV, Giri PJ, Raza M, Behari S, Singh RB, Singh U, Singh PK. Evaluation
of the optimal preemptive dose of gabapentin for postoperative pain relief after lumbar diskectomy: a
randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurosurg Anesthesiol. 2005; 17:65-8.
131. Grover VK, Mathew PJ, Yaddanapudi S, Sehgal S. A single dose of preoperative gabapentin for
pain reduction and requirement of morphine after total mastectomy and axillary dissection:
randomized placebo-controlled double-blind trial. J Postgrad Med. 2009; 55:257-60.
132. Straube S, Derry S, Moore RA, Wiffen PJ, McQuay HJ. Single dose oral gabapentin for
established acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12;(5):CD008183.
78
133. Pandey CK, Priye S, Singh S, Singh U, Singh RB, Singh PK. Preemptif use of gabapentin
significantly decreases postoperative pain and reduce analgesic requirements in laparoscopic
cholecystectomy. Can J Anaesth 2004; 51:358-63.
134. Bang SR, Yu SK, Kim TH. Can gabapentin help reduce postoperative pain in arthroscopic rotator
cuff repair? A prospective, randomized, double-blind study Arthroscopy. 2010 Sep;26(9 Suppl):S106-
11. Epub 2010 May 5.
135. Me´nigaux C, Adam F, Guignard, B, Sesler DI. Chauvin M. Preoperative gabapentin decreases
anxiety and improves early functional recovery from knee surgery. Anesth Analg 2005; 100:1394 –9.
136. Turan A, Karamanlıoğlu B, MemiĢ D, UĢar P, Pamukçu Z, Türe M. The analgesic effects of
gabapentin after abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2004; 98:1370-3.
137. Turan A, Karamanlıoğlu B, MemiĢ D, Hamamcıoğlu MK, Tükenmez B, Pamukçu Z. Analgesic
effect of gabapentin after spinal surgery. Anesthesiology 2004; 100:935-8.
138. Rorarius MGF, Mennander S, Suominen P. Gabapentin for the prevention of postoperative pain
after vaginal hysterectomy. Pain 2004; 110(1-2):175-81.
139. Fassoulaki A, Patris K, Sarantopoulos C, Hogan Q. The analgesic effect of gabapentin and
mexiletine after breasth surgery. Anest Analg 2002; 95:985-91.
140. Clarke H, Pereıra S, Kennedy D, Andrıon J, Mıtsakakıs N, Gollısh J, Katz J, Kay J. Adding
Gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain, opioid consumption or chronic pain
after total hip arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 1073–1083.
141. Yoon MH, Choi J, Jeong SW. Spinal gabapentin and antinociception: mechanisms of action. J
Korean Med Sci. 2003; 18:255-261.
142. Guttuso T Jr, Roscoe J, Griggs J. Effect of gabapentin on nausea induced by chemotherapy in
patients with breast cancer. Lancet 2003; 361: 1703–1705.
143. Pandey CK, Priye S, Ambesh SP, Singh S, Singh U, Singh PK. Prophylactic gabapentin for
prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic
cholecystectomy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Postgrad Med. 2006; 52:97-
100.
144. Khademi S, Ghaffarpasand F, Heiran HR, Asefi A. Effects of Preoperative Gabapentin on
Postoperative Nausea and Vomiting after Open Cholecystectomy: A Prospective Randomized
Double-Blind Placebo-Controlled Study. Med Princ Pract 2010; 19:57–60.
145. ÇevikbaĢ F, Steinhoff M. Ikoma A Role of Spinal Neurotransmitter Receptors in Itch: New Insights
into Therapies and Drug Development. CNS Neurosci Ther. 2010 Oct 15. doi:10.1111/j.1755-
5949.2010.00201.x.
79
146. Yilmaz S, Ceyhan AM, Baysal Akkaya V. Brachioradial pruritus successfully treated with
gabapentin. J Dermatol. 2010; 37:662-5.
147. Razeghi E, Eskandari D, Ganji MR, Meysamie AP, Togha M, Khashayar P. Gabapentin and
uremic pruritus in hemodialysis patients. Ren Fail. 2009; 31:85-90.
148. Ahuja RB, Gupta R, Gupta G, Shrivastava P. A comparative analysis of cetirizine, gabapentin
and their combination in the relief of post-burn pruritus. Burns. 2010 Nov 12.
149. Yesudian PD, Wilson NJE. Efficacy of Gabapentin in the Management of Pruritus of Unknown
Origin. Arch Dermatol 2005; 141: 1507-9.
150. Sheen MJ, Ho SH, LeeCH, Tsung YC, ChangFL. Preoperative Gabapentin Prevents Intrathecal
Morphine- Induced Pruritus After Orthopedic Surgery. Anesth Analg 2008; 106:1868 -72.
80
8. ÖZGEÇMĠġ
Adı – Soyadı : Yavuz ORAK
Doğum Tarihi ve Yeri : 05.11.1969 – MERSİN
Medeni Durumu : Evli
Adres : Güvenevler Mahallesi 18 Cad Apt No:57 – A Blok 8/16
Yenişehir/MERSİN
Telefon : 0324-3265919
Faks : -
e-mail : [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi: Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi KAYSERİ
Varsa Mezuniyet Derecesi : -
Görev Yerleri : Çamlıyayla Sağlık Ocağı 1998
Çapar Köyü Sağlık Ocağı 1999
Askerlik görevi 1999-2000 KARS
Tarsus Devlet Hastanesi Acil Servis 2000-2006
Ç.Ü.Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon A.D
2006-2010
Dernek Üyelikleri : Türk Algoloji Derneği
Türk Rejyonal Anestezi Derneği
Türk Tabipler Odası
Alınan Burslar : -
Yabancı Dil : İngilizce
