Diyaliz Hastalarında Ayak Yaralarının Önlenmesi ve …œRSU.pdfbir bölümünde gangren vardır. Gangrene rağmen ağrının eşlik etmemesi, nöropatik komponentin de etyolojide

Diyaliz Hastalarında Ayak Yaralarının Önlenmesi ve Yönetimi

Dr. Meltem Gürsu

Bezmialem Vakıf Üniversitesi

Tıp Fakültesi

Sunum Planı • Ülser nasıl oluşur? • Ayak ülserleri neden önemli? • Ayak ülserleri için risk faktörleri nelerdir? • Ayak ülserlerinin nedenleri ve klinik bulguları nelerdir? • Ayak ülserlerini nasıl önleyebiliriz? • Ayak ülserleri geliştikten sonra tedavi seçenekleri

nelerdir?

Sunum Planı • Ülser nasıl oluşur? • Ayak ülserleri neden önemli? • Ayak ülserleri için risk faktörleri nelerdir? • Ayak ülserlerinin nedenleri nelerdir? • Ayak ülserlerini nasıl önleyebiliriz? • Ayak ülserleri geliştikten sonra tedavi seçenekleri

nelerdir?

Subkutan hemoraji

Deri bütünlüğünün bozulması

Derin enfeksiyon

Kallus oluşumu

Ülser nasıl gelişir?

Risk bölgeleri

Ülser nasıl gelişir?


nelerdir?

• Ayak ülserleri:

– Diyabetik hasta grubunda daha sık.

– Kronik böbrek yetersizliğinde genel populasyona göre daha sık.

– SDBY olan diyabetiklerde, evre 4-5 KBH olup HD ihtiyacı olmayanlara göre 5 kat fazladır.

• Alt ekstremite amputasyonu:

• Diyabetik HD hastalarında %11 iken diyabetik olup HD hastası olmayanlarda %4’dür.

– Amputasyonların %84’ünde öncesinde ayak ülseri vardır ve yarısı diyabetiklerde görülür.

Hill MN, et al. ANNA J 1996; Ndip A, et al. Diabetes Care 2010; Lavery LA, et al. Int Wound J 2015; Pecoraro RE, et al. Diabetes Care 1990; Mark P, et al. Practical Diabetes Int 2003.

Ayak ülserleri neden önemli?

Ayak ülseri HD ve PD gruplarında benzer sıklıkta (%22 vs. %17, P=0.33)


• 2007–2012 yıllarında diyalize başlanan 252 hastanın retrospektif analizi

• Ayak ülseri olan ve olmayan hastalar

• Sonlanım noktaları:

– Major amputasyon

– Vasküler komplikasyonlar

– Mortalite



234 HD hastası 319 alt ekstremite ülseri


234 HD hastası

319 alt ekstremite

ülseri



nelerdir?

Ayak ülserleri için risk faktörleri nelerdir?

Ayak ülseri için risk faktörleri

Ayak ülseri için risk faktörleri

• Diyaliz süresi ile ilişki yok???

• Diğer çalışmalarda diyaliz süresi arttıkça ayak ülseri sıklığı artıyor.

• Bias?

• Ayak ülseri olanlar vasküler nedenlerle daha çabuk ölüyor?

O’Hare AM, et al. Am J Kidney Dis 2003 Liberati A, et al. Ann Intern Med 2009 Combe C, et al. Am J Kidney Dis 2009



• Ayak ülserleri için risk faktörleri: – DM

– Travma

– İskemi

– Periferik nöropati

– Diyaliz süresi

– Daha önce ayak ülserinin olması

– Bozulmuş Ca-P dengesi

Hill et al. ANNA J 1996;23:381–6 Benhamou Y, et al. Nephrol Dial Transplant 2012;27: 2066–9. Kaminski M, et al. Intern Med J 2012;42:e120–8. Ndip A, et al. Curr Diab Rep 2010;10:283–90.


Sunum Planı • Ülser nasıl oluşur? • Ayak ülserleri neden önemli? • Ayak ülserleri için risk faktörleri nelerdir? • Ayak ülserlerinin nedenleri ve klinik bulguları nelerdir? • Ayak ülserlerini nasıl önleyebiliriz? • Ayak ülserleri geliştikten sonra tedavi seçenekleri nelerdir?

Ayak ülserlerinin nedenleri nelerdir?

• Duysal nöropati: – Koruyucu duyu kaybı – Ayakkabı içerisindeki yabancı cisimler, uygun olmayan

ayakkabı kullanımı, ayak deformiteleri ve yürüme esnasındaki tekrarlayan travmalar

• Motor nöropati: – Fleksör ve ekstansör kaslar arasında oluşan

dengesizlikparmakların pençeleşmesi, metatars başlarının belirginleşmesi ve ayak arkının düzleşmesiaşırı yük bu bölgelerde kallus oluşumunu uyararak ülsere zemin hazırlar

• Otonom nöropati: – Terlemenin azalmasıKuru ciltÇatlaklarİnfeksiyon



• Haftada üç gün dört saat yatmak – Topuklara ve ayak parmaklarına bası

• Diyaliz hastaları ayaklarına daha az bakıyorlar – Ayağa hasar verebilecek davranışlar daha sık

• Çıplak ayakla yürümek

• Seans sırasındaki hemodinamik değişiklikler – Diyaliz çıkışında baş dönmesi ve düşmeler ile travma

• HD sırasında cilt mikrodolaşımında azalma – Azalan doku oksijenizasyonu

• Diyaliz modalitesi? • Diyaliz yeterliliği?

Papanas N, et al. Ren Fail 2007; Beckert S, et al. Diabet Med 2009; Lincoln NB, et al. Diabetologia 2008


• Grade 0-5

• 1-3. derecelerde nöropati, 4. ve 5. derecelerde ise periferik vasküler hastalık sorumlu

Wagner Sınıflaması

Ayak ülserlerinin klinik bulguları nelerdir?

0. derece Ülser içermeyen ancak yüksek ülser riski

taşıyan ayağı kapsar.

Düzenli izlem, ayak bakımı ve eğitim ülser oluşumundan korunmak için gereklidir.


1. derece

Enfekte olmamış, yüzeyel bir ülser

Genellikle ayak ve parmakların plantar yüzlerinde ve yüksek basınca maruz kalan topuk, metatars başı ve parmaklarda yer alır.

Kallus gelişimi sık rastlanan bir başlangıç şekli olup, eğer kallus kalın ise ülser kavitesini gizleyebilir.


2. derece

Derin, penetre, sıklıkla tendon, ligaman ve fasyalara kadar yayılan ülser ve eşlik eden yumuşak doku enfeksiyonu

Ateş ve lökositoz gibi sistemik bulgular görülmeyebilir

Enfeksiyona bağlı gelişen septik trombuslar ve doku ödemi parmak uçlarında lokalize nekrozlara yol açabilir.


3. derece

Derin enfeksiyon ve kemik penetrasyonu içeren derin ülserler olup, osteomyelit ve/veya abse oluşumu gösterirler.


4. derece

İskemik lezyonun ön planda olduğu bu safhada ayağın bir bölümünde gangren vardır.

Gangrene rağmen ağrının eşlik etmemesi, nöropatik komponentin de etyolojide katkısı olduğunu gösterir.

İskeminin yarattığı ölü dokular üzerinde enfeksiyon gelişir.


5. derece

Ayağın tamamına yakını gangren olmuştur

Majör arter tıkanması primer sorumlu olup, nöropati ve enfeksiyon da katılabilir


• Değerlendirme:

–Öykü

– Fizik muayene

–Radyolojik inceleme


• Öykü: – Yara varlığının süresi

– Fiziksel ya da mekanik hasar varlığı

– İskemik semptomlar • Ayakta kıl kaybı, yukarı kaldırmakla ağrı, ayak aşağıda iken

rahatlama, klaudikasyo, soğukluk

– Nöropati semptomları • Yanma, uyuşma, karıncalanma, istirahatte ağrı

– Eski amputasyonlar ve/veya yaralar

– Kullanılan tedaviler


• Fizik muayene:

– İnspeksiyon

• Kas iskelet deformiteleri (pençe ayak parmağı, Charcot deformiteleri)

• Kas erimesi (metatarsallar arasında oluklaşma)

• Kıl kaybı


• Fizik muayene:

– Cilt durumu:

• Kalınlığı rengi, kuruluğu

• Eritem

• Nasır

• Parmaklar arası mantar infeksiyonu

• Isı artışı

• Şişlik

• Hassasiyet

• İnfekte sinüs

• Ülser

• Tırnaklar


• Fizik muayene: – İskemi araştırılması:

• Nabız muayenesi

• Doppler

• Anjiografi

• Ayak bileği-brakiyel indeks (ABI)

– Nörolojik muayenesi

– Ayakkabı ve çorap muayenesi



nelerdir?

• Ayak yaralarını önlemek ayaklara bakmakla mümkündür.

Ayak ülserlerini nasıl önleyebiliriz?

• Her gün ayakların gözden geçirilmesi

• Ayakların sıcaktan korunması

• Tırnakların banyo sonrası ve düz olarak kesilmesi

• Her gün tahriş etmeyen sabun ve ılık su ile yıkanması

• Ayakların özellikle parmak aralarının iyi kurulanması

• Her gün temiz gevşek pamuklu çorap giyilmesi

• Nasırların hekim tarafından uzaklaştırılması

• Ayakkabıların giyilmeden önce kontrolü

• Uygun ayakkabı seçilmesi

• 5 saatte bir farklı ayakkabı giyilmesi

• İç mekanlarda ve plajda koruyucu ayakkabı giyilmesi


• Kuzey Amerika’daki 934 diyaliz ünitesinde tedavi gören diyabetik hastalar dahil edildi.

• 2008 yılından itibaren ayak kontrol programı

• Ocak 2004-Aralık 2007: Program öncesi grup

• Ocak 2008-Aralık 2011: Program sonrası grup


• Ayak kontrol protokolü: – Aylık kontrol – Diyaliz hemşiresi tarafından

• Hikaye: – Alt ekstremitede ağrı, daha önce ülser hikayesi, amputasyonlar,

deformiteler

• Fizik muayene – Ayakkabıların incelenmesi (uygunluk, temas noktaları?) – Çorapların incelenmesi (delik?) – Cilt sıcaklığı, nem derecesi, cilt bütünlüğü – Tırnak muayenesi – Nabızların kontrolü – His muayenesi


• 61 292 insidan hasta – 35 513 hasta: Program öncesi grup

– 25 779 hasta: Program sonrası grup

• Ayak kontrolleri yapılmayan grupta infeksiyonlar daha sık

• Amputasyon oranı: – Program öncesi dönem: 1.30/100 hasta yılı

– Program sonrası dönem: 1.07/100 hasta yılı • p=0.0034



nelerdir?

Ayak ülserleri geliştikten sonra tedavi seçenekleri nelerdir?

• Değerlendirme: – Lokalizasyon, görünüm, penetrasyon derinliği – Görüntüleme (yabancı cisim, osteomyelit, subkutan gaz) – Biyopsi

• Vasküler değerlendirme • Debridman • Kültür (anaerob ve aerob) • Antibiotik (oral,parental) • Metabolik kontrol • Ödem azaltma • Sıkı olmayan pansuman, çorap, ayakkabı • Dolaşımı artırma (vasküler cerrahi) • İstirahat

Sürüntü kültürü değil doku kültürü alınmalı

• Alt ekstremite ülseri olan tüm hastalar aterosklerotik arter hastalığı riskini azaltan kanıta dayalı tüm tedavilerden fayda görürler.

– Sigaranın bırakılması

– Diyet ve gerektiğinde LDL hedefine ulaşmak için anti-hiperlipidemik tedavi?

– Anti-trombosit ilaç tedavisi

– Hipertansiyon kontrolü


• Evre-0: – Glisemik kontrol

– Eşlik eden hastalıkların tedavisi

– Etkin diyaliz reçetelenmesi

– Hastanın eğitimi

– Sigaranın bırakılması

– Koruyucu ayak bakımı

– Yıllık ayak kontrolü

– Ca-P metabolizma kontrolü


• Evre 1-2:

– Yara bakımı

• Nekrotik dokunun debridmanı

• Yara Pansumanı – Kuru yaralar

» Hidrojel

– Islak yaralar

» Hidrokolloid

• Yara irigasyonu – Steril serum fizyolojik

– Ağırlıktan kurtulma (özel ayakkabılar, yürüteçler)

– İnfeksiyon varsa tedavisi


• Evre 3-4:

– Yara bakımı ve debridman

–Ağırlıktan kurtulma

–Osteomiyelitin tedavisi

–Periferik arter hastalığının tedavisi

–VAC, hiperbarik oksijen tedavisi, flepler, amputasyon


Hemodiyaliz hekimi ve hemşiresi

Nefrolog

Kardiyovasküler cerrah

Plastik cerrah

İnfeksiyon hastalıkları

uzmanı

Radyolog Ortopedist

Fizyoterapist

Dermatolog

Endokrinolog

Dikkatiniz için teşekkür ederim

Documents

Diyaliz Hastalarında Ayak Yaralarının Önlenmesi ve …œRSU.pdfbir bölümünde gangren vardır. Gangrene rağmen ağrının eşlik etmemesi, nöropatik komponentin de etyolojide