Altaeración hidroelectrolitica en el viejo

Alteraciones Hidroelectrolíticas en el ViejoAlteraciones Hidroelectrolíticas en el Viejo

DefinicionesDefiniciones

A e Luxkey CJ Parsa. Fluid and Electrolytes in the Elderly.Archives of Surgery. Oct. 2003; 138, 10, pag. 1055 - 1060

Deshidratación ( ) de Sodio meq/l Osmolaridad mosm/l

Hipertónica

Isotónica

Hipotónica

135 - 145

< 135

> 145 > 295

280 - 295

< 280


HipernatremiaHipernatremia

Factores Factores Pacientes % Pacientes %

Fiebre 70

Inestabil idad 40

Cirugía 21

Suplementos nutricionales 29

Soluciones IV 18

DM 15

Diarrea 11

D. Insípida 7

Relacionado a Diálisis 3

WR Hazzard y col. Principles of geriatric medicine andGerontology. 4th edition. Mc Graw Hill.


Cambios Funcionales a Nivel HidroelectrolíticoCambios Funcionales a Nivel Hidroelectrolítico

1. Reducción en la Filtración Glomerular (FG)

2. Reducción en la capacidad de concentrar de orina

3. Reducción en los límites para la excreción de agua, sodio, potasio

A e Luxkey CJ Parsa. Fluid and Electrolytes in the Elderly.Archives of Surgery. Oct. 2003; 138, 10, Pág.. 1055 - 1060


Cambios Fisiológicos Normales en la Función RenalCambios Fisiológicos Normales en la Función Renal

- Disminución en el agua total corporal- Reducción en la FG- Reducción en la habilidad de concentrar orina- Aumento de la Hormona Antidiurética (HAD)- Incremento en el Péptido Atrial Natriurético (PAN)- Decremento de la aldosterona- Decremento en el mecanismo de la sed- Decremento en el aclaramiento de agua libre



Cambios en la Composición CorporalCambios en la Composición Corporal


Porcentaje de Porcentaje de masa corporal masa corporal

como aguacomo agua

edadedad

30 años30 años 60% 60%

75 años75 años H 50% H 50% M 45%M 45%


Cambios Funcionales y Anatómicos en el RiñónCambios Funcionales y Anatómicos en el Riñón

De 30 a 85 años 20 A 25% de masa renal (> corteza)

hialinización de vasos en pared, y número de glomérulos hialinización arterosclerótica y obliteración arteriolar de nefronas x isquemia

10% en el flujo renal por década desde la juventud.


L H Beck. The aging kidney: defending a delicate balance of f luid and electrolytes. Geriatrics. Apr 2000; 55, 4: pg. 26 – 32


Reducción en la Filtración GlomerularReducción en la Filtración Glomerular


Secuencial en la estandarización de la FG (Rowe y col. 1976)

FG no es inevitable Balt imore Longitudinal Study of Aging (30%)

50 a 63% de la FG entre los 30 y 80 años

Creatinina límites normales ( masa muscular)

Una creatinina elevada implica una FG tan baja

Efecto más deletéreo f lujo renal


Mecanismos en los Cambios de la Función GlomerularMecanismos en los Cambios de la Función Glomerular

multifactorial

vasoconstricción vasodilatación

Act. nerviosa renal angiotensina II

prostacicl inas endotelina

óxido nítr ico












Aquaporinas: Canales de membrana para el aguaAquaporinas: Canales de membrana para el agua

Las aquaporinas son una familia de proteínas intrínsecas de membrana que funcionan como canales selectivos de agua y median el transporte de agua a través de la membrana plasmática de las células

P.F Llama y col. Fisiología molecular del mecanismo de concentración urinario, papel de las aquaporinas renales. Formación Continuada Universidad de Barcelona Vol. XX. 2000






B K Kishore y col. Molecular Phisiology of urinary concentrationDefect in elderly population. International Urology and NephrologyJun 2001; 33, 2; pg. 235 - 248




Aquaporina

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nivel de Acción Función CambiosTub. Proximal

Rama ascendente A.H. Reabsorción 80% agua

Túbulos Colectores Reabsorción agua

Túbulos Colectores Reabsorción agua Y de Urea

Túbulos Colectores

Podocitos GlomerularesTub. Prox. Y Col.

Túbulo Proximal

?

???

?

?

?

?

?

?

Otras funciones

Diabetes NefrogénicaInsípida

Poliuria Pol idipsiaBaja l igera( ) orina

B K Kishore y col. Molecular Phisiology of urinary concentrationDefect in elderly population. International Urology and NephrologyJun 2001; 33, 2; pg. 235 - 248



Hormona AntidiuréticaHormona Antidiurética


LóbuloLóbulo HormonHormonaa

Órgano DianaÓrgano Diana AcciónAcción

AdenohipófisiAdenohipófisiss

TSHTSH TiroidesTiroides Estimula el TiroidesEstimula el Tiroides

ACTHACTH Corteza suprarrenalCorteza suprarrenal Estimulación de la Estimulación de la corteza suprarrenalcorteza suprarrenal

STHSTH Todos los órganosTodos los órganos Estimula el Estimula el crecimientocrecimiento

LHLH GónadasGónadasEstimula la secreción Estimula la secreción de testosterona y la de testosterona y la ovulación.ovulación.

FSHFSH GónadasGónadas

Maduración del Maduración del folículo ovárico y folículo ovárico y formación de formación de espermatozoidesespermatozoides

ProlactiProlactinana MamasMamas

Crecimiento de las Crecimiento de las mamas, secreción de mamas, secreción de lecheleche

Neurohipófisis

Antidiurética

RiñonesReduce la orina producida

Oxitocina Útero y mamas

Contracciones del útero en el parto y producción de leche en las mamas


Hormona Antidiurética ó Arginina VasopresinaHormona Antidiurética ó Arginina Vasopresina

- Liberación normal ( a sobrecarga)

- Falla en:

Decremento de solutos a nivel medular

¿Defecto en receptores?

- No variaciones diurnas

- Defecto en la Enfermedad de Alzheimer



OsmolaridadOsmolaridadPlasmáticaPlasmática

Cambios en laCambios en laPresión y VolumenPresión y Volumen

PlasmáticoPlasmático

Mayor Mayor Sensibi l idadSensibi l idad

OsmoreceptoresOsmoreceptores

Cambios en laCambios en laPresión y VolumenPresión y Volumen

PlasmáticoPlasmático

edad

Liberación de HAD

Capacidad De

Control de AguaHiponatremia




Alteraciones Hidroelectrolíticas en el ViejoAlteraciones Hidroelectrolíticas en el ViejoPéptido Atrial Natriurético ( PAN)

(5 veces más)

Infusión ClNaInfusión ClNa

PAN

Supresión Supresión dede

ReninaRenina

Angiotesina IIAngiotesina II

AldosteronaAldosterona

Natriuresis

HiponatremiaHiponatremia

Efecto Hipotensor


Respuesta alteradade la renina

HiperkalemiaX baja

respuesta






Defectos en la SedDefectos en la Sed

- Deprivación de agua menos sed (Phillips y col.)

- Normalización de osmolaridad tardía.

- Defectos en mediadores opioides de la sed. SNC.

- Falla en reposición de volumen después de ejercicio debido a falla de ingesta y proteínas circulantes. (Zappe y col.)



Alteraciones Cognit ivas y DeshidrataciónAlteraciones Cognit ivas y Deshidratación

- Reducción de sed

- Reducción en la habil idad de concentrar orina

- Defecto en la l iberación de HAD a nivel de SNC





HiponatremiaHiponatremia

- Frec. hospital izados

- 7% pacientes externos

- 11 % pacientes internos

- 73% uso de líquido intravenoso y diuréticos

- 2 veces la mortalidad

Sunderma y Makikar


Na sérico

Deprivación de sodio

Recuperación de Sodio

Depleción de Volumen

Sobrecarga de Solución Salina

Filtrado Glomerular

Excreción de Sodio y Agua

Sobreexpansión celular

ConfusiónConvulsiones

Coma


Aplicaciones ClínicasAplicaciones Clínicas

- Prevención

- Mecanismos Homoestáticos + Poli farmacia

- Deshidratación subclínica

- Hipovolemia (necrosis tubular)

- Estudio APACHE medidas f isiológicas predictores mortal idad corto t iempo

- Monit. hemodinámica + Mejorar gasto cardiaco (2.2 hrs.)



TratamientoTratamiento

1. Prevención e intervención temprana educación

2. Establecer causa de pérdida de líquido

3. Determinar déficit de líquido TA, Ortostásis, Turgencia de Piel, Egreso Urinario, Peso Previo

4. Estimación de osmolaridad sérica

Osm. Sérica = 2(Na meq/l) + (glucosa mg/dl)/18 + (BUN mg/dl)/2.8

5. Estimar déficit de f luido (pér. l ibre de agua en desh. Hipertónica)



TratamientoTratamiento

Estimar déficit de f luido (pér. l ibre de agua en desh. Estimar déficit de f luido (pér. l ibre de agua en desh. Hipertónica)Hipertónica)

Déficit de l íquido (l) = ATC deseada - ATC actual

ATC actual = 0.5* x peso en Kg.

ATC deseada = (medida de Na sérico x ATC actual)/140

* 0.5 hombres 0.45 mujeresWR Hazzard y col. Principles of geriatric medicine andGerontology. 4th edition. Mc Graw Hill.


Métodos de Reemplazo de AguaMétodos de Reemplazo de Agua

1. Oral- Preferida

2. Fluido Subcutáneo

- 3 l i tros de solución isotónica/día en dos infusiones subcutáneas 60 ml/h (hialuronidasa facil i ta absorción)- Abdomen ó muslo anterior o lateral.

3. Solución Intravenosa - nivel hospitalario



TratamientoTratamientoSolución Intravenosa Solución Intravenosa (deshidratación hipertónica)(deshidratación hipertónica)

1.1. Medir Hipotensión, ortostásis, egreso urinarioMedir Hipotensión, ortostásis, egreso urinario

2.2. Infusión rápida de Infusión rápida de solución salinasolución salina (hasta estabilizar parámetros) (hasta estabilizar parámetros) 50% de líquidos requeridos en 24 hrs.50% de líquidos requeridos en 24 hrs. 50% de líquidos restantes en 48 a 72 hrs.50% de líquidos restantes en 48 a 72 hrs.

3. Reducir la osmolaridad a 300 (no más de 1 meq/l x hora)3. Reducir la osmolaridad a 300 (no más de 1 meq/l x hora)

4. Alcanzar osmolaridad nl. En 48 a 72 hrs. (solución mixta)4. Alcanzar osmolaridad nl. En 48 a 72 hrs. (solución mixta)WR Hazzard y col. Principles of geriatric medicine andGerontology. 4th edition. Mc Graw Hill.


TratamientoTratamientoSolución Intravenosa Solución Intravenosa (deshidratación isotónica)(deshidratación isotónica)

1.1. Medir Hipotensión, ortostásis, egreso urinarioMedir Hipotensión, ortostásis, egreso urinario

2.2. Infusión rápida de Infusión rápida de solución isotónicasolución isotónica (hasta estabilizar parámetros) (hasta estabilizar parámetros) 50% de líquidos requeridos en 24 hrs.50% de líquidos requeridos en 24 hrs. 50% de líquidos restantes en 48 a 72 hrs.50% de líquidos restantes en 48 a 72 hrs.

3. Mantener la osmolaridad a 280 – 2953. Mantener la osmolaridad a 280 – 295

4. Alcanzar hidratación total en 48 a 72 hrs. (solución mixta)4. Alcanzar hidratación total en 48 a 72 hrs. (solución mixta)WR Hazzard y col. Principles of geriatric medicine andGerontology. 4th edition. Mc Graw Hill.


TratamientoTratamiento Cuidados de Larga EstanciaCuidados de Larga Estancia

AntecedentesAntecedentes

- 2100 ml externos 1100 a 1500 residentes

- Prevalencia 33%

- Delir ium, const ipación, IVU, Inf. Vías Respiratorias

- 1 bil lón dólares 1996 (x hospitalización)

J.C. Mentes. Hydration Management Protocol. Journal of gerontologycal nursing. Oct. 2000; 26, 10; pg. 6 - 15




Riesgos basados en investigación para deshidratación en CLERiesgos basados en investigación para deshidratación en CLE

- Mayores de 85 años- Sexo femenino.- Semidependencia funcional

(Individuos con alteraciones cognit ivas pero incapaces de reconocer sus necesidades, o las que pueden reconocer sus necesidades pero no las pueden obtener fácilmente debido a discapacidad)

- Dependencia funcional- Demencia de Alzheimer u otras.- 4 o más condiciones crónicas- Más de cuatro medicamentos- Fiebre- Baja de AVD- Bajas oportunidades de ingestión de l íquidos- Pobre ingreso oral- Dif icultades a la comunicación



Riesgos Basados en el Minimun Data Set (MDS) Riesgos Basados en el Minimun Data Set (MDS)

Deterioro en el estado de cognición y habil idad en los últ imos 90 días.Falla en comer o tomar medicamentosInfección vías urinariasDiagnóstico de deshidrataciónDiarreaVért igo o mareoFiebreSangrado internoVómitoPérdida de peso (5% 30 días, 10% 180 días)Toma insuficiente de líquidosNo consumió todos a casi todos los l íquidos en los últ imos 3 días.Deja más o 25% de toda la comida sin comerRequerimiento de f luido intravenoso

J.C. Mentes. Hydration Management Protocol. Journal of gerontologycal nursing.Oct. 2000; 26, 10; pg. 6 - 15


Riesgos adicionales potenciales para deshidrataciónRiesgos adicionales potenciales para deshidratación

Destreza de mano y/o control del cuerpo

Diuréticos

Laxantes

DM no controlada

Problemas para tragar

Restricción de líquidos por un propósito

Alimento enteral

Antecedentes de deshidratación

Problemas de compresión y comunicación



Riesgos basados en investigación que incrementan Riesgos basados en investigación que incrementan la hospitalización por deshidratación (Warren y col 1994)la hospitalización por deshidratación (Warren y col 1994)

Enfermedad respiratoria 28.2%

Infección vías urinarias 24.9%

Gastroenterit is 10.4%

Sepsis 7.1%

Fragil idad 20.3%

Cáncer 15.7%

Diabetes 12%



Criterio de SelecciónCriterio de Selección Criterios para selección de pacientes que requieren Criterios para selección de pacientes que requieren Protocolo de hidrataciónProtocolo de hidratación

Mayores de 85 años

Pacientes inst i tucionalizados

Pérdida de peso de 5% reciente

Individuos con problemas para comer

Demencia

Fiebre



Evaluación InicialEvaluación Inicial

Medidas f isiológicas básicas

Signos vitales e presión ortostática

Peso Kg.

Altura cm.

IMC menos de 21 o más de 27

Revisión por aparatos y sistemas revisando cavidad oral, fuerza corporal superior, habla



Exámenes de laboratorio Exámenes de laboratorio

Es de notar que los exámenes de sangre son mejores predictores de deshidratación actual

Y los orina son predictores de inminente deshidratación o riesgo de desarrol larla.





Estado de hidrataciónEstado de hidratación

Gravedad urinaria específ ica

Color de orina

Entrada y salida de orina de 24 horas.

Tratamientos (nada por vía oral, al imentación por tubo)

Características usuales de toma de líquidosToma todos sus líquidos a la hora de la comidaA que hora consume la mayoría de sus l íquidos.Cual es la cantidad de toma de líquido actual.Que tipo de l íquidos prefiere.

Problemas de comportamiento generales o relacionados a la ingesta de alimentos (ahogamientos, pasear el al imento, incapacidad de mantener un vaso, resistencia a tomar agua debido a incontinencia)



Estado cognit ivoEstado cognit ivo MMSE, Short Orientation Memory Concentrat ion

Test,Short Portable Mental Status Test (SPMST)MDS cognit ive Performance Scaleó la sección de característ icas cognit ivas del RAI.

Estado de Salud/AVDEstado de Salud/AVDKatz AVD

Medida Independiente de Funcionalidad, Índice de Barthel

ó AVD del RAI.

Estado de HumorEstado de HumorEscala de Depresión Geriátr ica (GDS), Escala de Cornell para depresión en demencia, ó sección de humor del RAI.



Historia MédicaHistoria Médica

Enfermedades específ icasDemencia, ICCV, IRC, desnutrición, depresión, esquizofrenia ó desórdenes bipolares.

Coomorbil idad (más de cuatro enfermedades)

Antecedentes de deshidratación o infecciones repetit ivas.

Medicación actual: cantidades, t ipos.



Manejo de la DeshidrataciónManejo de la Deshidratación

Toma vía oralCalcular el ingreso diario oral ver cuadro

Existe datos prel iminares que el cálculo sugerido por Skipper de 100 ml/Kg. para los primeros 10 Kg. de peso, 50 ml. /Kg. para los siguientes 10 Kg. y 15 ml/Kg. para los restantes es mejor.

Para el cálculo de ingreso solo de líquidos tomar el 75% de lo obtenido anteriormente.

Comparar el ingreso del residente y compararlo con el obtenido por fórmula.

Proveer líquidos en forma consistente durante el día, dando el 75 a 80% en la comida y el resto entre ellas, ofreciendo variedad de líquidos.

El alcohol debe de evitarse por su efecto diurético, los cafeinados no afectan a las personas cuando su uso ha sido constante.

Debe administrarse 180 ml. de líquido por toma de medicamentos.



Manejo de la DeshidrataciónManejo de la Deshidratación

Plan para individuos en riesgo

Rondas de líquidos matutinas y vespertinas, t iempo del te, hora feliz.

Modif icar los contenedores.

Ofrecer líquidos por parte del personal cada vez que entran a un cuarto y la persona esta despierta (60ml) Sip n´go.

Regulación de f luidos y su documentación

Para aquellos cognitivamente y funcionalmente bien pueden enseñárseles a comparar el color de su orinacon una carta estandarizada de color de orina.

Para aquellos que cognit ivamente y funcionalmente no están bien pueden se apoyados son sus cuidadores.


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