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Alteraciones Alteraciones Combinadas de la Combinadas de la
HemostasiaHemostasiaSoledad Barrionuevo – Romina VolcovichHospital de Pediatría JP Garrahan
Año 2009
IntroducciónIntroducción
Inhibidores adquiridos de la
coagulaciónSustancias endógenas que afectan una o varias etapas de la cascada de coagulación,
prolongando in vitro las pruebas correspondientes.Inhiben
específicamente algún factor
INHIBIDORES ESPECÍFICOS
Interfieren en uno o varios pasos de la
cascadaINHIBIDORES
NO ESPECÍFICOS o DE INTERFERENCIA
Ac anti FosfoLípidos
Paraproteínas
PDF/pdf
Heparina/Heparinoides
ANTICUERPOS ANTI-FACTOR
Neutralizantes
[sitio activo inh f(x)]
NO neutralizantes
Anticuerpos Anti-Fosfolípidos
Los Ac anti-FosfoLípidos (aFL) son una familia de auto y aloAc de amplio rango de especificidades y de afinidades, dirigidos contra proteínas con afinidad por la superficie aniónica de los fosfolípidos.
¿Cuáles son?
Grupo a)• aCardiolipina (CL)
• a[CL-2gp]• a2gp, a, aAnexina V, Proteína C
Grupo b)• Anticoagulantes Lúpicos
(AL)
Ac aFL
¿Qué son?
Anticuerpos Anti-Fosfolípidos
Los del Grupo a) se estudian mediante inmunoensayos. En cambio los del Grupo b) son detectados por prolongación, in vitro, de los tiempos de coagulación dependientes de FLs.
¿Cómo se detectan?
¿En qué circunstancias aparecen?
• Síndrome Anti-Fosfolipídico• Enfermedades Autoinmunes ej: LES (1/3 pacientes)• Afecciones Malignas• Enfermedades Infecciosas (transitoriamente)• Drogas• Individuos Jóvenes SANOS • Ancianos
• 2-10% AL (raramente juntos)• 5-19% aCL
Definido en 1983 como “un anticoagulante que prolonga el tiempo de cefalina activada y a veces el Tiempo de Quick de un plasma, pero que no inactiva de modo específico ninguno de los factores de coagulación conocidos”.
Pertenece al heterogéneo grupo de los Ac aFLs, dirigidos contra proteínas con afinidad por la superficie aniónica de los fosfolípidos.
In vitro es detectado porque prolonga las pruebas de coagulación dependientes de FLs.
Anticoagulante Lúpico
Levine JS et al., 2002 NEJM
Fosfolípidos
Fosfolípidos
Fosfolípidos
Anticoagulante Lúpico
Definido en 1983 como “un anticoagulante que prolonga el tiempo de cefalina activada y a veces el Tiempo de Quick de un plasma, pero que no inactiva de modo específico ninguno de los factores de coagulación conocidos”.
Pertenece al heterogéneo grupo de los Ac aFLs, dirigidos contra proteínas con afinidad por la superficie aniónica de los fosfolípidos.
In vitro es detectado porque prolonga las pruebas de coagulación dependientes de FLs.
In vivo, su presencia se asocia con elevado riesgo de trombosis venosa o arterial (1963, Bowie et al) y con morbilidad fetal (1980, Zapato y Boffa).
Anticoagulante Lúpico
Patogénesis de la TROMBOSIS asociada a Acs aFL
Teorías:1)Activación de células endoteliales2)Injuria oxidativa del endotelio vascular3)Potenciación de la activación plaquetaria4)Modulación o interferencia con las f(x) regulatorias de la coagulación de
Proteínas Unidoras de FL ej: 2gp II, Proteína C, anexina V, Ft.
Levine JS et al., 2002 NEJM
Su presencia NO siempre es patológica.
El AL puede ser encontrado:
como hallazgo de laboratorio en individuos asintomáticos en pacientes con clínica de trombosis o pérdidas fetales raras veces en pacientes con manifestaciones hemorrágicas
Anticoagulante Lúpico
SAF
Síndrome Anti-Fosfolipídico Criterios para llegar a su Diagnóstico (Consenso
Sapporo revisado en 2006 -Miyakis et al, 2006, J Thromb Haemost
- ):
Conte A. et al., 2008, Acta Bioquím Clín Latinoam
En 2 o más ocasiones separadas x >12 sem
Caso ClínicoCaso Clínico
Paciente femenino de 11 años.Sin antecedentes de importancia, comienza con dolor abdominal y macrohematuria a fines de agosto de 2008 y consulta al Htal. Vicente López: se detecta leucocituria y hematuria con urocultivo negativo, por persistencia del cuadro se trata con antibiótico.
Se suman vómitos y decaimiento: se procede a la internación por deshidratación 2º a vómitos. La paciente presenta además epistaxis.
Se solicita laboratorio inicial.
TP: 22 %aPTT: 124 seg
AST: 475 UI/LALT: 655 UI/L
Se realiza transfusión con plasma, se coloca una dosis de vit K y con diagnóstico de Insuficiencia HepáticaInsuficiencia Hepática se deriva al
Htal. Garrahan.
07-09-2008: 1º Consulta Htal. Garrahan07-09-2008: 1º Consulta Htal. Garrahan
Examen físico: Regular estado general-afebril-asténica-adinámica
Pálida-no ictéricaAbdomen depresible sin hepatomegaliaHematomas en sitios de punción
Laboratorio inicial (08-09-2008):
Hb: 11.4 g/dL Leucocitos: 6170 /mm3 (Fla. Normal)Hto: 35.2 % Plaquetas: 296 000 /mm3
TP: 50% aPTT: 83 seg
Urea: 14 mg/dL Creatinina: 0.49 mg/dL
AST: 272 UI/L FAL: 719 UI/L Suero anictéricoALT: 486 UI/L GGT: 49 UI/L
Orina Completa: 0-1 leucocito/cpo25-30 hematíes/cpo
Interconsultas
HEPATOLOGÍA
HEMATOLOGÍA
Insuficiencia hepática de etiología desconocida
Alteración de la coagulación+
Hepatitis infecciosa?Hepatitis autoinmune?Enfermedad de Wilson?
Ecografía abdominal
Ceruloplasmina/Cupruria/cupremia
HAV HBV HCV EBV CMV
ANA ASMA anti-actina anti-LKM
Laboratorio de Hemostasia
09-09-2008TP: 44 %aPTT: 90 segPlaquetas: 297 000 /mm3Fibrinógeno: 415 mg/dLFactor V: 82% (VR: 70-120%)
Se indica vit K y comienza
estudio de la coagulopatía
Hepatopatía?
Laboratorio de Hemostasia
Estudio de TP y aPTT Estudio de TP y aPTT prolongadosprolongados
16-09-2008
TP: 44 % VR: 70-120%aPTT: 88 seg VR: 31-43 segTT: 25 seg Normal: 23 seg
Plaquetas: 266 000 /mm3
P+NN P
Paciente MezclaPool
Estudio de MezclasEstudio de Mezclas evaluar la corrección del plasma del paciente con plasma normal en proporción 1:1
Interpretación
Criterio de corrección
CORRIGE
NO CORRIGE
TP: valor teórico de mezclaaPTT: Índice de Rosner
Estudio de MezclasEstudio de Mezclas
N+P 2
= 75 %P + N N
180 seg 37 seg
75 % 107 %
P
aPTT 88 seg
TP 44 %
TP TP CORRIGCORRIG
EE
= 162 %P
Indice de Rosner (P+N) - NX 100 =
> 10%aPTTaPTT
NO CORRIGENO CORRIGEEfectoEfecto
COFACTORCOFACTOR
Hasta ahora…
TP bajoCORRIGE
aPTT prolongadoNO CORRIGE
Hepatopatía?
Déficit de vit K?
Déficit de factor?
Inh. Específico NO Neutralizante?
DOSAJE DE FACTORESDETECCIÓN DE
ANTICOAGULANTE LÚPICO
Inh. Específico Neutralizante?
Anticoagulante Lúpico?
Con TT normal se descarta presencia de heparina
Hasta ahora…
TP bajoCORRIGE
aPTT prolongadoNO CORRIGE
Hepatopatía?
Déficit de vit K?
Déficit de factor?
Inh. Específico NO Neutralizante?
DOSAJE DE FACTORESDETECCIÓN DE
ANTICOAGULANTE LÚPICO
Inh. Específico Neutralizante?
Anticoagulante Lúpico?
Con TT normal se descarta presencia de heparina
Laboratorio de Hemostasia
Algoritmo consenso para detección de Algoritmo consenso para detección de Anticoagulante LúpicoAnticoagulante Lúpico
Pengo et al., 2009 Thromb Haemost
1º SCREENINGRealizar 2 pruebas dptes de PL y que alguna sea prolongada.
Recomendadas: DRVVT y aPTT sensible
2º CORRECCIÓNVerificar ausencia de corrección de las mismas pruebas con
plasma normal.Pool de plasmas normales: in-house, 100% actividad, -70ºC
3º CONFIRMACIÓNDemostrar acortamiento de las mismas pruebas por neutralización
con PL.Fosfolípidos hexagonales: más reproducibles que lisados de
plaq.DETECTAR OTRAS COAGULOPATÍASFrente a tests confirmatorios negativos o cuando hay sospecha de otra alteración además de la presencia de anticoagulante lúpico.
Laboratorio de Hemostasia
Algoritmo para detección de Anticoagulante Algoritmo para detección de Anticoagulante LúpicoLúpico
SCREENING1) DRVVT: 75 seg2) PTT-LA: 83 seg
2 pruebas positivas
CORRECCIÓN
P + N N
109 seg 31 seg
116 seg
39 seg
P
DRVVT 75 seg
aPTT 83 seg
las mismas pruebasNO CORRIGEN
CONFIRMACIÓNPrueba de Neutralización con Plaquetas (PNP)Criterio de positividad:INDICE DE CORRECCIÓN = P/N basal – P/N con plaquetas
P/N basal > 10%X 100
Laboratorio de Hemostasia
Algoritmo para detección de Anticoagulante Algoritmo para detección de Anticoagulante LúpicoLúpico
las mismas pruebas se acortan con PL
basal
aPTT pac 83 seg
aPTT pool
39 seg
DRVVT pool DRVVT pac
+ plaq
75 seg
33 seg
60 seg
40 seg
50 seg
32 seg
IC = 29.5
IC = 32.0
Los resultados anteriores son compatibles con la Los resultados anteriores son compatibles con la PRESENCIA DE ANTICOAGULANTE LÚPICOPRESENCIA DE ANTICOAGULANTE LÚPICO
CONFIRMACIÓNPrueba de Neutralización con Plaquetas (PNP)Criterio de positividad:INDICE DE CORRECCIÓN = P/N basal – P/N con plaquetas
P/N basal > 10%X 100
TP bajoCORRIGE
aPTT prolongadoNO CORRIGE
Hepatopatía?
Déficit de vit K?
Déficit de factor?
Inh. Específico NO Neutralizante?
DOSAJE DE FACTORES
Inh. Específico Neutralizante?
Presencia de Anticoagulante Lúpico
Con TT normal se descarta presencia de heparina
TP bajoCORRIGE
aPTT prolongadoNO CORRIGE
Hepatopatía?
Déficit de vit K?
Déficit de factor?
Inh. Específico NO Neutralizante?
DOSAJE DE FACTORES
Inh. Específico Neutralizante?
Presencia de Anticoagulante Lúpico
Con TT normal se descarta presencia de heparina
Laboratorio de Hemostasia
Dosaje de factoresDosaje de factores
Vía Intrínseca
XII 1%XI 1%IX < 1%VIII < 1 %
VR: 50-150 %
Vía ExtrínsecaII 9 %
V 69 %VII 77 %X 53%
VR: 70-120 %
Interferencia por AL!Alternativas: M. Cromogénicos M. Inmunológicos
en relación al resto+
clínica de sangrado+
TP bajo que CORRIGE
DÉFICIT DE FACTOR II?
Laboratorio de Hemostasia
Dosaje de Factor II Dosaje de Factor II (protrombina)(protrombina)
Existe baja actividad de protrombina por baja cantidad de
factor circulante
Método Factor II (%)
Coagulométrico
9
Cromogénico 7
Inmunológico 8
HIPOPROTROMBINEMIA CONFIRMADA
11 añosclínica
de sangrado sin antecedentes
ANTICOAGULANTE LÚPICO
HIPOPROTROMBINEMIA
Fuerte sospecha deSÍNDROME DE ANTICOAGULANTE
LÚPICO - HIPOPROTROMBINEMIA (LA-HPS)
Síndrome de Anticoagulante Lúpico - Hipoprotrombinemia
(LA-HPS) Descripto por 1º vez en 1960 por Rapaport et al en una niña de 11 años con LES y sangrado severo.
Es una enfermedad poco frecuente, más común en pediatría y en mujeres.
Puede presentarse: como 1º manifestación o complicación de una patología autoinmune, asociado a infecciones virales transitorias y aún en individuos sanos.
Mientras que el AL se asocia a elevado riesgo de trombosis, paradójicamente los pacientes con LA-HPS presentan riesgo de hemorragia severa cuando el déficit de II es marcado.
¿Cuál es el mecanismo de hipoII en el LA-HPS?Bajaj et al demostraron en 1983 que el plasma de
pacientes con AL y severa hipoprotrombinemia contiene
ANTICUERPOS ANTI-PROTROMBINA NO NEUTRALIZANTES
se unen a la protrombina peroNO INHIBEN su conversión a trombina
TRATAMIENTO: glucocorticoides para reducir el clearence Ag-Ac.
Postularon y aportaron evidencia de que estos
anticuerpos actúan formando complejos Ag-Ac que son
rápidamente depurados por el sistema monocítico
macrofágico generando una disminución de factor II
circulante (déficit adquirido).
¿Cómo se demuestra la presencia de anticuerpos no neutralizantes?
ELISA in house p-nitro-fenil-fosfato (450nm)
Se informa como Relación de Positividad (RP) respecto al cutt-offCutt-off = percentilo 99 de 50 sueros normalesControles positivo y negativo (no hay calibrador)
Resultados del paciente:RP IgG = 27 POSITIVORP IgM = 1
anti IgG/M humana-FAL
PROTROMBINA purif. comercial
SUERO
Prednisona VOpor riesgo de sangrado
SOSPECHA DE PATOLOGÍAAUTOIMNUNE
11 añosclínica
de sangrado sin antecedentes
ANTICOAGULANTE LÚPICO
HIPOPROTROMBINEMIA
Acs. ANTI-PROTROMBINA
NO NEUTRALIZANTES
Diagnóstico deSÍNDROME DE ANTICOAGULANTE LÚPICO
- HIPOPROTROMBINEMIA (LA-HPS)
REUMATOLOGÍAEvaluaron los siguientes resultados:30-09-2008Lab. Hematología:Hb: 11.3 g/dL Leucocitos: 3200 /mm3Hto: 34.4 % Eritrosedimentación: > 120 mm/hora
Lab. Hemostasia y Trombosis:TP: 54% Presencia de anticoagulante lúpicoaPTT: 79 seg Acs. anti-2GPI: positivoPlaquetas: 271000/mm3 Acs. anti-cardiolipina: positivo
Lab. Serología: Lab. Inmunología Humoral:VDRL: positivo Acs. anti-nucleares: positivo (+++)(interferencia) título: 1: 500
patrón moteado grueso
Lab. Hemoterapia: Acs. anti-músculo liso: positivoCoombs directa: positivo Acs. anti-actina: negativo
Acs. anti-LKM: negativoProteinograma sérico: Acs. anti-DNA: negativoAlb 4.47 C3: 38 mg/dL (98-150mg/dL)1 0.20 C4: 3 mg/dL (15-30mg/d)2 0.83 0.51 zona 2 1.89PT 7.9
Sospecha de LESControl: Hematología y Reumatología
EVOLUCIÓN
Laboratorio 1º control post-tto21-10-2008
Hb: 13.1 g/dL Leucocitos: 7600 /mm3 (Fla. Normal)Hto: 39 % Plaquetas: 291 000 /mm3
TP: 88% Factor V: 132% A. Lúpico persitenteaPTT: 42 seg Factor II: 37% Acs. Anti-II IgG RP: 18TT: 23 seg Fibrinógeno: 292mg/dL
Urea: 50 mg/dL Acs. Anti-nucleares: positivo 1:1000 moteado gruesoCreatinina: 0.48 mg/dL Acs. DNA: negativo
C3: 52mg/dL (98-150mg/dL)C4: 15mg/dL (15-30mg/dL)
AST: 31 UI/LALT: 43 UI/LGGT: 37 UI/L
Enero 2009: Internación por fiebre y poliartralgias = Reactivación del LES
Marzo 2009: Proteinuria significativa y punción bx. Renal = Glomerulonefritis Lúpica Proliferativa
Mesangial
Mayo de 2009: Dolor lumbar y aplastamiento vertebral = microfracturas por corticoterapia prolongada
Actualmente: Tratamiento ambulatorio con prednisona, hidroxicloroquina y enalapril, bajo control por los servicios de Hematología, Reumatología, Nefrología y Patología Espinal.
EVOLUCIÓN
El LA-HPS fue una manifestación precoz del LES.
DiscusiónDiscusión
Síndrome de AL-HipoProtrombinemia
Se han encontrado pacientes con AL y Ac anti-II Positivos que NO manifiestan una hipo-protrombinemia severa éstos serían Ac de Baja Afinidad (Fleck et al, 1988).
El tratamiento estaría indicado en pacientes con hipoProtrombinemia severa * que presenten manifestaciones hemorrágicas, y * en aquellos pacientes asintomáticos que deban ser sometidos a cirugía (ejemplo: Chung et al, 2008).
El seguimiento cercano de los pacientes con LA-HPS es crucial, porque aunque tengan tendencia al sangrado, podrían desarrollar trombosis asociadas a la presencia del AL circulante (Chung et al, 2008).
Síndrome de AL-HipoProtrombinemia
Una hipo-Protrombinemia severa en un paciente con LA-HPS puede comprometer la Sensibilidad de algunas pruebas confirmatorias de AL El ensayo Staclot-LA (Stago) sería, por su diseño, el menos afectado (Baca et al, 2002)
Tubo 1 Tubo 2
Plasma Paciente X X
Buffer X
FL hexagonales X
Mezclar e incubar a 37°C
Plasma Humano Normal
X X
Mezclar e incubar a 37°C
Cefalina Activada X X
Mezclar e incubar a 37°C
Ca2+ y Largar cronómetro
X X
Staclot-LA (Stago)
ConclusionesConclusiones
El denominado AL es un conjunto heterogéneo de Ac dirigidos contra proteínas con afinidad por FL aniónicos, que interfieren in vitro con las reacciones de coagulación dependientes de FLs, prolongando las pruebas de APTT, KCT, dPT, dRVVT (sensibles por emplear baja CC de FLs).
In vivo, el AL puede ser un hallazgo de laboratorio, y raras veces ser encontrado en pacientes con manifestaciones hemorrágicas (siempre asociado a trombocitopenia o hipoprotrombinemia severa concomitante). Sin embargo su presencia persistente se asocia con un aumento del riesgo trombótico, y se lo encuentra con mayor frecuencia en pacientes con trombosis venosa o arterial, o mujeres con complicaciones obstétricas o partos prematuros.
Por lo tanto, su persistencia debe ser controlada 12 semanas después de su primera detección, realizando paralelamente la búsqueda de Ac antiFL (aCL y a2gpI) por métodos inmunológicos para identificar a los pacientes con elevado riesgo de trombosis.
Anticoagulante Lúpico
El AL puede ser uno de los constituyentes de una alteración combinada de la hemostasia, de la cual pueden hacernos sospechar * una alteración simultánea de APTT y TP, * correcciones parciales en estudios de mezclas, y * que el paciente presente manifestaciones de sangrado.
Anticoagulante Lúpico
El LA-HPS es uno de los pocos cuadros clínicos en los que el AL es hallado persistentemente en pacientes con manifestaciones de sangrado, las cuales se deben a la presencia de Ac anti-Protrombina No Neutralizantes que aumentan el Clearence del factor II provocando un estado de hipo-Protrombinemia.
En el caso clínico descripto, el LA-HPS fue la primera manifestación de una enfermedad autoinmune sistémica de la que inicialmente no había presunción clínica, y hacia la que orientaron los resultados del estudio de hemostasia.
Aunque aún no se han reportado eventos trombóticos asociados a este síndrome, la presencia persistente del AL determina que estos pacientes estén en riesgo de desarrollarlos, por lo que es esencial seguirlos de cerca.
Síndrome de AL-HipoProtrombinemia
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Conte A, Cadoudal N, Siguret V. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Acta Bioquím Clín Latinoam 2008; 42 (2): 271-8.
Fleck RA, Rapaport SI, L. Vijaya Mohan Rao. Anti-Prothrombin Antibodies and the Lupus Anticoagulant. Blood 1988; 72: 512-519.
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Galli M, Barbui T. Antiprothrombin Antibodies: Detection and Clinical Significance in the Antiphospholipid Syndrome. Blood 1999; 93: 2149-2157.
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AgradecimientosAgradecimientos
Lab. de Hemostasia y Trombosis Hospital Garrahan Dras. Mirta Hepner, Graciela Pieroni y Eliana Annetta
Compañeras de Residencia y Becarios
Bioquímicos y técnicos del hospital
MUCHAS MUCHAS GRACIAS!!GRACIAS!!
!!