Alterazioni idro-elettrolitiche 2007

Lezioni di Medicina Lezioni di Medicina Interna IInterna I

20072007

Prof. Paolo Emilio ManconiProf. Paolo Emilio Manconi

Alterazioni equilibrio Alterazioni equilibrio idro-elettroliticoidro-elettrolitico

ALTERAZIONI EQUILIBRIOALTERAZIONI EQUILIBRIO

ACQUAACQUA SODIOSODIO POTASSIOPOTASSIO

Alterazioni idroelettroliticheAlterazioni idroelettrolitiche

DisidratazioneDisidratazione IperidratazioneIperidratazione

IposodiemiaIposodiemia IpersodiemiaIpersodiemia

IpopotassiemiaIpopotassiemia iperpotassiemiaiperpotassiemia

Il volume dei liquidi corporei, la Il volume dei liquidi corporei, la concentrazione degli elettroliti e concentrazione degli elettroliti e l’equilibrio acido-base vengono l’equilibrio acido-base vengono normalmente contenuti entro limiti normalmente contenuti entro limiti molto ristretti nonostante le ampie molto ristretti nonostante le ampie variazioni dell’apporto alimentare, variazioni dell’apporto alimentare, dell’attività metabolica e dello stress dell’attività metabolica e dello stress ambientale.ambientale.

L’omestasi dei liquidi corporei viene L’omestasi dei liquidi corporei viene mantenuta in primo luogo dai reni ed mantenuta in primo luogo dai reni ed è controllata da vari meccanismi tra è controllata da vari meccanismi tra loro correlati.loro correlati.

Composizione dei liquidi corporeiComposizione dei liquidi corporei

L'acqua è il componente principale del corpo L'acqua è il componente principale del corpo (60% del peso nei maschi, 55% nelle femmine).(60% del peso nei maschi, 55% nelle femmine).

L'acqua totale corporea L'acqua totale corporea • intracellulare (3/4) intracellulare (3/4) • extracellulare (1/4). extracellulare (1/4).

intravascolare (acqua plasmatica) intravascolare (acqua plasmatica) extravascolare (interstiziale), con un rapporto di 1:3.extravascolare (interstiziale), con un rapporto di 1:3.

Composizione dei liquidi corporeiComposizione dei liquidi corporei

La concentrazione di soluti in un liquido è indicata come La concentrazione di soluti in un liquido è indicata come osmolalitàosmolalità del liquido e viene espressa come del liquido e viene espressa come milliosmoli per kg di acqua.milliosmoli per kg di acqua.

L'acqua attraversa le membrane cellulari per L'acqua attraversa le membrane cellulari per mantenere l'equilibrio osmotico. I soluti extracellulari mantenere l'equilibrio osmotico. I soluti extracellulari ed intracellulari sono notevolmente diversi. I principali ed intracellulari sono notevolmente diversi. I principali soluti del compartimento extracellulare sono Nasoluti del compartimento extracellulare sono Na++ , Cl , Cl-- e e HCOHCO33

--, mentre K, mentre K++ ed esteri del fosfato organico sono gli ed esteri del fosfato organico sono gli ioni predominanti nel compartimento intracellulare.ioni predominanti nel compartimento intracellulare.

I soluti che sono confinati in uno dei due compartimenti I soluti che sono confinati in uno dei due compartimenti determinano l'osmolalità effettiva o tonicità di quel determinano l'osmolalità effettiva o tonicità di quel compartimento. Alcuni soluti, come l’urea, non compartimento. Alcuni soluti, come l’urea, non contribuiscono allo spostamento di acqua attraverso le contribuiscono allo spostamento di acqua attraverso le membrane cellulari e vengono perciò chiamati osmoliti membrane cellulari e vengono perciò chiamati osmoliti inefficaci.inefficaci.

Bilancio idricoBilancio idrico

Apporto: quantità molto variabile sia fra Apporto: quantità molto variabile sia fra individui che nello stesso individuo nel individui che nello stesso individuo nel tempotempo

Adulto medio con rene ben funzionante Adulto medio con rene ben funzionante necessita di 500 ml d’acqua per eliminare i necessita di 500 ml d’acqua per eliminare i soluti in urine concentrate al massimo. Per soluti in urine concentrate al massimo. Per rimpiazzare le perdite totali sono necessari rimpiazzare le perdite totali sono necessari 800 ml circa. Dall’altra parte dello spettro, 800 ml circa. Dall’altra parte dello spettro, il rene è capace di eliminare circa 25 litri il rene è capace di eliminare circa 25 litri d’acqua al giorno.d’acqua al giorno.

Bilancio idricoBilancio idrico

Perdite: Perdite: • Cute elimina circa 0.5 ml/h/kg peso Cute elimina circa 0.5 ml/h/kg peso

equivalenti a circa 750 ml/24 ore.equivalenti a circa 750 ml/24 ore.• Le perdite possono aumentare Le perdite possono aumentare

moltissimo in condizioni patologiche, ad moltissimo in condizioni patologiche, ad esempio febbre, diarrea, vomitoesempio febbre, diarrea, vomito

Bilancio idricoBilancio idrico Osmolalità plasmatica normale: 275-290 Osmolalità plasmatica normale: 275-290

mosmol/kg mosmol/kg

È mantenuta in un ristretto intervallo da È mantenuta in un ristretto intervallo da meccanismi capaci di avvertire variazioni meccanismi capaci di avvertire variazioni di tonicità dell’1-2%.di tonicità dell’1-2%.

Per mantenere l’omeostasi, l'apporto di Per mantenere l’omeostasi, l'apporto di acqua deve eguagliare l’eliminazione di acqua deve eguagliare l’eliminazione di acqua.acqua.

Calcolo dell’osmolalità plasmaticaCalcolo dell’osmolalità plasmatica

L’osmolalità plasmatica può essere L’osmolalità plasmatica può essere calcolata usando la seguente formula:calcolata usando la seguente formula:

2 Na + azotemia/2.8 + glicemia/182 Na + azotemia/2.8 + glicemia/18 Ad esempio:Ad esempio:Na 130, azotemia 40, glicemia 100Na 130, azotemia 40, glicemia 100130x2 + 40:2.8 + 100:18 = 130x2 + 40:2.8 + 100:18 = 279279

Calcolo dell’osmolalità plasmaticaCalcolo dell’osmolalità plasmatica

La concentrazione di soluti in un liquido è La concentrazione di soluti in un liquido è indicata come indicata come osmolalitàosmolalità del liquido e del liquido e viene espressa come milliosmoli per kg di viene espressa come milliosmoli per kg di acqua.acqua.

L'acqua attraversa le membrane cellulari L'acqua attraversa le membrane cellulari per mantenere l'equilibrio osmotico. I per mantenere l'equilibrio osmotico. I soluti extracellulari ed intracellulari sono soluti extracellulari ed intracellulari sono notevolmente diversinotevolmente diversi• compartimento extracellulare Nacompartimento extracellulare Na++ , Cl , Cl-- e HCO e HCO33

--, , • compartimento intracellulare. K, fosfaticompartimento intracellulare. K, fosfati

INTRODUZIONE DI ACQUAINTRODUZIONE DI ACQUA

Lo stimolo principale all'introduzione di acqua è la Lo stimolo principale all'introduzione di acqua è la setesete, mediata sia da un aumento della osmolalità , mediata sia da un aumento della osmolalità effettiva, sia da una diminuzione del volume del effettiva, sia da una diminuzione del volume del compartimento extracellulare o della pressione compartimento extracellulare o della pressione arteriosa.arteriosa.

Gli osmocettori, situati nell'ipotalamo, sono stimolati Gli osmocettori, situati nell'ipotalamo, sono stimolati da un aumento della osmolalità. Osmoliti inefficaci da un aumento della osmolalità. Osmoliti inefficaci come l’urea ed il glucosio non hanno alcun ruolo nello come l’urea ed il glucosio non hanno alcun ruolo nello stimolo della sete.stimolo della sete.

Il livello medio di soglia osmotica per la sete è di circa Il livello medio di soglia osmotica per la sete è di circa 295 mosmol/kg e varia tra gli individui.295 mosmol/kg e varia tra gli individui.

ESCREZIONE RENALE DI ACQUAESCREZIONE RENALE DI ACQUA

Il regolatore principale dell’escrezione renale di Il regolatore principale dell’escrezione renale di acqua è la acqua è la vasopressina (AVP, Arginine vasopressina (AVP, Arginine VasoPressin)VasoPressin), polipeptide sintetizzato a livello , polipeptide sintetizzato a livello dell'ipotalamo (nuclei sopraottico e paraventricolare) dell'ipotalamo (nuclei sopraottico e paraventricolare) e secreto dall'ipofisi posteriore, in precedenza e secreto dall'ipofisi posteriore, in precedenza chiamato chiamato ormone antidiuretico ADH)ormone antidiuretico ADH)..

La vasopressina porta alla formazione di canali per La vasopressina porta alla formazione di canali per l'acqua a livello del tubulo collettore.l'acqua a livello del tubulo collettore.

L'effetto risultante è il L'effetto risultante è il riassorbimentoriassorbimento passivo di passivo di acqua secondo gradiente osmotico dal lume del acqua secondo gradiente osmotico dal lume del tubulo collettore all'interstizio midollare ipertonico.tubulo collettore all'interstizio midollare ipertonico.

Lo stimolo principale alla secrezione di vasopressina Lo stimolo principale alla secrezione di vasopressina è l’iperosmolarità. è l’iperosmolarità.

ESCREZIONE RENALE DI ACQUAESCREZIONE RENALE DI ACQUA

Capacità di concentrare le urine: capacità di Capacità di concentrare le urine: capacità di riassorbire acqua ed eliminare urine riassorbire acqua ed eliminare urine ipertoniche rispetto al plasma, cioè capacità ipertoniche rispetto al plasma, cioè capacità di risparmiare acqua; dipende dall’azione di risparmiare acqua; dipende dall’azione dell’AVP.dell’AVP.

Capacità di diluire le urine: capacità di Capacità di diluire le urine: capacità di eliminare urine ipotoniche rispetto al plasma, eliminare urine ipotoniche rispetto al plasma, cioè capacità di eliminare acqua libera; è cioè capacità di eliminare acqua libera; è legata alla inibizione della secrezione di AVP.legata alla inibizione della secrezione di AVP.

IPONATRIEMIAIPONATRIEMIADefinizioneDefinizione

Na normale: 135- 145 mEq/l.Na normale: 135- 145 mEq/l.

iponatriemiaiponatriemia : < : <135 mEq/l135 mEq/l..

In linea di massima una condizione di In linea di massima una condizione di iponatriemia si associa ad una bassa tonicità iponatriemia si associa ad una bassa tonicità plasmatica, tuttavia l’osmolalità plasmatica può plasmatica, tuttavia l’osmolalità plasmatica può essere normale o aumentaessere normale o aumenta

IPONATRIEMIAIPONATRIEMIAEziologiaEziologia

con osmolalità plasmatica normalecon osmolalità plasmatica normale• Iperlipidemia e/o iperprotidemiaIperlipidemia e/o iperprotidemia

con osmolalità plasmatica >con osmolalità plasmatica >• Iperglicemia o somministrazione endovenosa di mannitoloIperglicemia o somministrazione endovenosa di mannitolo

Con osmolalità plasmatica <Con osmolalità plasmatica <• Perdita primitiva di sodio (iponatriemia ipovolemica)Perdita primitiva di sodio (iponatriemia ipovolemica)

Extrarenale: sudorazione, ustioni, vomito, aspirazione gastrica, diarrea, ecc.Extrarenale: sudorazione, ustioni, vomito, aspirazione gastrica, diarrea, ecc. Renale: diuretici, diuresi osmotica, ipoaldosteronismo, chetonuria, Renale: diuretici, diuresi osmotica, ipoaldosteronismo, chetonuria,

bicarbonaturia, nefropatie con perdita di sali bicarbonaturia, nefropatie con perdita di sali Aumento primitivo di acqua (iponatriemia normovolemica)Aumento primitivo di acqua (iponatriemia normovolemica) Polidipsia primitivaPolidipsia primitiva Ridotto apporto di solutiRidotto apporto di soluti AddisonAddison IpotiroidismoIpotiroidismo

• Aumento primitivo di sodio e maggior aumento secondario di acqua Aumento primitivo di sodio e maggior aumento secondario di acqua (iponatriemia congestizia)(iponatriemia congestizia)

Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca Insufficienza epatica Insufficienza epatica Sindrome nefrosicaSindrome nefrosica Insufficienza renaleInsufficienza renale

IPONATRIEMIA IPO-OSMOLAREIPONATRIEMIA IPO-OSMOLAREManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

Le manifestazioni cliniche dell’iponatriemia ipo-Le manifestazioni cliniche dell’iponatriemia ipo-osmolare sono legate allo spostamento osmotico osmolare sono legate allo spostamento osmotico dell'acqua che provoca un aumento del volume del dell'acqua che provoca un aumento del volume del compartimento intracellulare, specialmente compartimento intracellulare, specialmente rigonfiamento delle cellule cerebrali (edema cerebrale).rigonfiamento delle cellule cerebrali (edema cerebrale).

I sintomi sono principalmente neurologici e la loro I sintomi sono principalmente neurologici e la loro gravità dipende dalla riduzione assoluta della gravità dipende dalla riduzione assoluta della concentrazione plasmatica di sodio e dalla rapidità con concentrazione plasmatica di sodio e dalla rapidità con cui si è sviluppata.cui si è sviluppata.

IPONATRIEMIAIPONATRIEMIAManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

Per riduzioni lievi della [NaPer riduzioni lievi della [Na++]]PLPL (tra 135 e 125 mEq/l) i pazienti (tra 135 e 125 mEq/l) i pazienti possono essere asintomatici o lamentare anoressia, nausea e possono essere asintomatici o lamentare anoressia, nausea e vomito o malessere.vomito o malessere.

Riducendosi tale concentrazione (tra 120 e 110 mEq/l) i Riducendosi tale concentrazione (tra 120 e 110 mEq/l) i sintomi peggiorano, comprendendo cefalea, sonnolenza, sintomi peggiorano, comprendendo cefalea, sonnolenza, confusione e obnubilamento del sensorio.confusione e obnubilamento del sensorio.

Di solito non si verificano convulsioni e coma a meno che la Di solito non si verificano convulsioni e coma a meno che la concentrazione plasmatica di sodio non scenda al di sotto di concentrazione plasmatica di sodio non scenda al di sotto di 110 mEq/l oppure diminuisca rapidamente.110 mEq/l oppure diminuisca rapidamente.

IPONATRIEMIAIPONATRIEMIADiagnosiDiagnosi

L’iponatriemia non è una malattia, bensì la L’iponatriemia non è una malattia, bensì la manifestazione di molte malattie.manifestazione di molte malattie.

La malattia di base può essere spesso La malattia di base può essere spesso diagnosticata con un’anamnesi accurata ed un diagnosticata con un’anamnesi accurata ed un esame obiettivo che includa una valutazione esame obiettivo che includa una valutazione dello stato del volume extracellulare e del dello stato del volume extracellulare e del volume circolante effettivo.volume circolante effettivo.

Le indagini di laboratorio che forniscono Le indagini di laboratorio che forniscono informazioni utili a restringere il campo della informazioni utili a restringere il campo della diagnosi differenziale dell’iponatriemia sono diagnosi differenziale dell’iponatriemia sono l'osmolalità plasmatica, il peso specifico l'osmolalità plasmatica, il peso specifico urinario e la concentrazione urinaria del sodio.urinario e la concentrazione urinaria del sodio.

Valutazione dello stato di idratazioneValutazione dello stato di idratazione

Utili elementi clinici per determinare la Utili elementi clinici per determinare la volemia del paziente includonovolemia del paziente includono• Pressione arteriosaPressione arteriosa• umidità delle mucoseumidità delle mucose• presenza o assenza di sudorazione presenza o assenza di sudorazione

ascellareascellare• turgore cutaneo turgore cutaneo

IPONATRIEMIAIPONATRIEMIATerapiaTerapia

Iponatriemia associata ad aumento dei soluti attivi:Iponatriemia associata ad aumento dei soluti attivi: la la terapia è basata sulla correzione dell'iperglicemia.terapia è basata sulla correzione dell'iperglicemia.

Iponatriemia associata a normale osmolalità plasmatica:Iponatriemia associata a normale osmolalità plasmatica: non è richiesta terapia.non è richiesta terapia.

Iponatriemia associata a ridotta osmolalità plasmatica:Iponatriemia associata a ridotta osmolalità plasmatica: il il trattamento va fatto con cautela perché se troppo rapido può trattamento va fatto con cautela perché se troppo rapido può provocare mielinolisi e danno neurologico. In generale l'obiettivo provocare mielinolisi e danno neurologico. In generale l'obiettivo della terapia è duplice:della terapia è duplice:• elevare la concentrazione plasmatica di sodio (riduzione dell’apporto elevare la concentrazione plasmatica di sodio (riduzione dell’apporto

idrico e stimolazione dell’eliminazione di acqua)idrico e stimolazione dell’eliminazione di acqua)• risolvere la malattia sottostanterisolvere la malattia sottostante

Le soluzioni ipertoniche saline sono pericolose in caso di eccesso Le soluzioni ipertoniche saline sono pericolose in caso di eccesso di volume extracellulare, in quanto lo aggravano.di volume extracellulare, in quanto lo aggravano.

IPERNATRIEMIAIPERNATRIEMIADefinizioneDefinizione

concentrazione plasmatica di sodio > concentrazione plasmatica di sodio > 145mmol/l145mmol/l..

Dato che il sodio e gli anioni ad esso legati Dato che il sodio e gli anioni ad esso legati sono i principali osmoliti efficaci del sono i principali osmoliti efficaci del compartimento extracellulare, compartimento extracellulare, l'ipernatriemia è sempre una condizione l'ipernatriemia è sempre una condizione di iperosmolaritàdi iperosmolarità..

Per il mantenimento dell'equilibrio osmotico, Per il mantenimento dell'equilibrio osmotico, l'ipernatriemia causa una contrazione del l'ipernatriemia causa una contrazione del volume dei liquidi intracellularivolume dei liquidi intracellulari..

IPERNATRIEMIAIPERNATRIEMIAFisiopatologiaFisiopatologia

Le due componenti della risposta Le due componenti della risposta appropriata all'ipernatriemia sono un appropriata all'ipernatriemia sono un aumentato apporto idrico aumentato apporto idrico stimolato dalla setestimolato dalla sete e e l'l'escrezione di un volume minimo escrezione di un volume minimo di urina massimamente di urina massimamente concentrataconcentrata, come riflesso della , come riflesso della secrezione di vasopressina in secrezione di vasopressina in risposta ad uno stimolo osmotico.risposta ad uno stimolo osmotico.

IPERNATRIEMIAIPERNATRIEMIAEziologiaEziologia

Aumento di sodioAumento di sodio (raro): iatrogeno (raro): iatrogeno (somministrazione di soluzioni ipertoniche)(somministrazione di soluzioni ipertoniche)

Ridotta introduzione di acquaRidotta introduzione di acqua: limitato : limitato accesso all’acqua, mancanza di sete (raro)accesso all’acqua, mancanza di sete (raro)

Aumentata perdita di acquaAumentata perdita di acqua

Perdite extra-renali: perdita cutanea e Perdite extra-renali: perdita cutanea e respiratoria (perdite insensibili) o dal canale respiratoria (perdite insensibili) o dal canale gastro-intestinale. gastro-intestinale.

Perdite renali: diuretici, diuresi osmotica, Perdite renali: diuretici, diuresi osmotica, diabete insipido.diabete insipido.

IPERNATRIEMIAIPERNATRIEMIAManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

Come conseguenza dell’iperosmolarità, l'acqua si Come conseguenza dell’iperosmolarità, l'acqua si sposta all'esterno delle cellule, provocando contrazione sposta all'esterno delle cellule, provocando contrazione del volume del compartimento intracellulare (rischio del volume del compartimento intracellulare (rischio maggiore di emorragia subaracnoidea o intracerebrale).maggiore di emorragia subaracnoidea o intracerebrale).

La gravità delle manifestazioni cliniche è in relazione La gravità delle manifestazioni cliniche è in relazione con la rapidità e con l'entità dell‘aumentata con la rapidità e con l'entità dell‘aumentata concentrazione di Na nel plasma. concentrazione di Na nel plasma.

L’ipernatriemia cronica generalmente provoca una L’ipernatriemia cronica generalmente provoca una sintomatologia meno grave per la presenza di sintomatologia meno grave per la presenza di meccanismi adattativi che tendono a salvaguardare di meccanismi adattativi che tendono a salvaguardare di volume delle cellule.volume delle cellule.

L‘iperosmolarità legata all'ipernatriemia interferisce con L‘iperosmolarità legata all'ipernatriemia interferisce con l’azione dell’insulina e del paratormone determinando l’azione dell’insulina e del paratormone determinando iperglicemia ed ipocalcemia.iperglicemia ed ipocalcemia.

IPERNATRIEMIAIPERNATRIEMIAQuadro clinicoQuadro clinico

I sintomi principali dell’ipernatriemia sono I sintomi principali dell’ipernatriemia sono neurologici e comprendononeurologici e comprendono• alterazione dello stato mentalealterazione dello stato mentale• asteniaastenia• irritabilità neuromuscolareirritabilità neuromuscolare• deficit neurologici focalideficit neurologici focali• talora coma e convulsionitalora coma e convulsioni..

I pazienti possono anche lamentare sete e I pazienti possono anche lamentare sete e presentare oliguria. presentare oliguria.

IPERNATRIEMIAIPERNATRIEMIADiagnosiDiagnosi

Un'anamnesi accurata e l’esame obiettivo consentono spesso di Un'anamnesi accurata e l’esame obiettivo consentono spesso di diagnosticare la causa dell’ipernatriemia.diagnosticare la causa dell’ipernatriemia.

Sintomi e segni rilevanti comprendono la presenza o l'assenza di Sintomi e segni rilevanti comprendono la presenza o l'assenza di sete, le sudorazioni profuse, la diarrea, l’oliguria e manifestazioni sete, le sudorazioni profuse, la diarrea, l’oliguria e manifestazioni di contrazione del volume extracellulare.di contrazione del volume extracellulare.

La raccolta anamnestica deve includere l'elenco di La raccolta anamnestica deve includere l'elenco di farmacifarmaci assunti assunti all'atto della visita e recentemente; l'esame obiettivo deve all'atto della visita e recentemente; l'esame obiettivo deve comprendere una valutazione dello stato mentale e neurologico. comprendere una valutazione dello stato mentale e neurologico. La misurazione del volume urinario è essenziale in questi pazienti.La misurazione del volume urinario è essenziale in questi pazienti.

indagini di laboratorio: osmolalità urinaria, peso specifico urinario indagini di laboratorio: osmolalità urinaria, peso specifico urinario e concentrazione urinaria del sodio. e concentrazione urinaria del sodio.

È di solito possibile distinguere tra diabete insipido centrale e È di solito possibile distinguere tra diabete insipido centrale e nefrogeno somministrando la desmopressina (analogo della nefrogeno somministrando la desmopressina (analogo della vasopressina).vasopressina).

IPERNATRIEMIAIPERNATRIEMIATerapiaTerapia

ObiettiviObiettivi

Arrestare la perdita di acqua Correggere il deficit di Arrestare la perdita di acqua Correggere il deficit di acquaacqua

(trattamento della malattia sottostante) (integrazione delle perdite)(trattamento della malattia sottostante) (integrazione delle perdite)


La correzione troppo rapida dell’ipernatriemia è La correzione troppo rapida dell’ipernatriemia è potenzialmente pericolosa.potenzialmente pericolosa.

Il deficit di acqua deve essere corretto Il deficit di acqua deve essere corretto lentamente nell'arco di almeno 48-72 ore.lentamente nell'arco di almeno 48-72 ore.

Quando si calcola la velocità di replezione si Quando si calcola la velocità di replezione si devono considerare anche le perdite in corsodevono considerare anche le perdite in corso. .


La La via più sicuravia più sicura per somministrare acqua è la per somministrare acqua è la via oralevia orale o il sondino o il sondino naso-gastrico. In alternativa può essere somministrata per via endovenosa naso-gastrico. In alternativa può essere somministrata per via endovenosa una soluzione glucosata al 5% o una soluzione fisiologica metà isotonica.una soluzione glucosata al 5% o una soluzione fisiologica metà isotonica.

Altre opportunità terapeutiche per ridurre il volume urinario comprendono Altre opportunità terapeutiche per ridurre il volume urinario comprendono una una dieta ipo-sodicadieta ipo-sodica associata a terapia con un associata a terapia con un diuretico tiazidico a diuretico tiazidico a bassa dosebassa dose. Si produce così una lieve deplezione di volume che stimola il . Si produce così una lieve deplezione di volume che stimola il riassorbimento prossimale di sale e acqua e riduce l'apporto al tubulo riassorbimento prossimale di sale e acqua e riduce l'apporto al tubulo collettore, sede d'azione della vasopressina.collettore, sede d'azione della vasopressina.

Attraverso l'inibizione della sintesi di prostaglandine renali i Attraverso l'inibizione della sintesi di prostaglandine renali i FANSFANS potenziano l'effetto della vasopressina e quindi aumentano l'osmolalità potenziano l'effetto della vasopressina e quindi aumentano l'osmolalità urinaria e riducono il volume urinario.urinaria e riducono il volume urinario.

La terapia appropriata nel diabete insipido centrale consiste nella La terapia appropriata nel diabete insipido centrale consiste nella somministrazione per via nasale di somministrazione per via nasale di desmopressinadesmopressina..

Per valori di natriemia superiori a 180 mEq/l può essere necessaria la Per valori di natriemia superiori a 180 mEq/l può essere necessaria la dialisidialisi..

ALTERAZIONI IDRO-ELETTROLITICHEALTERAZIONI IDRO-ELETTROLITICHE

POTASSIOPOTASSIO

Alterazioni K+Alterazioni K+

Ipo- ed iperK+ emia sono frequenti Ipo- ed iperK+ emia sono frequenti nella pratica medicanella pratica medica

FISIOLOGIAFISIOLOGIARegolazione renale del potassioRegolazione renale del potassio

L’escrezione del KL’escrezione del K++ da parte del rene permette un controllo rapido da parte del rene permette un controllo rapido della K-emia che viene mantenuta entro limiti molto stretti; anche della K-emia che viene mantenuta entro limiti molto stretti; anche piccoli cambiamenti influiscono sulla funzione di molti tessuti piccoli cambiamenti influiscono sulla funzione di molti tessuti eccitabili (cuore, cervello, muscolo scheletrico).eccitabili (cuore, cervello, muscolo scheletrico).

La quantità di KLa quantità di K++ che normalmente appare nelle urine rappresenta che normalmente appare nelle urine rappresenta principalmente Kprincipalmente K++ secreto nel tubulo collettore, poiché il K secreto nel tubulo collettore, poiché il K++ filtrato filtrato viene completamente riassorbito nel tubulo prossimale e nell’ansa viene completamente riassorbito nel tubulo prossimale e nell’ansa di Henle.di Henle.

A livello del dotto collettore, il KA livello del dotto collettore, il K++ può passare dalle cellule nel lume può passare dalle cellule nel lume attraverso un canale ionico selettivo. La secrezione di Kattraverso un canale ionico selettivo. La secrezione di K++ viene viene regolata dall'entità del riassorbimento del Naregolata dall'entità del riassorbimento del Na++, poiché questo , poiché questo genera una differenza di potenziale ai due lati della membrana genera una differenza di potenziale ai due lati della membrana luminale in grado di aumentare la forza che spinge il Kluminale in grado di aumentare la forza che spinge il K++ all'interno all'interno del lume.del lume.

L'aldosterone aumenta indirettamente l'escrezione di KL'aldosterone aumenta indirettamente l'escrezione di K++ a causa a causa del suo effetto stimolante sulla captazione del Nadel suo effetto stimolante sulla captazione del Na++..

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFattori che influenzano la distribuzione del potassioFattori che influenzano la distribuzione del potassio

Deficit insulinaDeficit insulina >>>>>> adrenergiciadrenergici << << A – adrenergiciA – adrenergici >> >> Acidosi metabolicaAcidosi metabolica >> >>

K+ emia

IPOCALIEMIAIPOCALIEMIADefinizioneDefinizione

L’ipocaliemia è definita come una L’ipocaliemia è definita come una concentrazione plasmatica di Kconcentrazione plasmatica di K++ inferiore a 3,5 mmol/l.inferiore a 3,5 mmol/l.

Può riconoscere una o più delle Può riconoscere una o più delle seguenti cause:seguenti cause:• ridotto apportoridotto apporto• spostamento all'interno delle cellulespostamento all'interno delle cellule• aumentata perdita.aumentata perdita.

IPOCALIEMIAIPOCALIEMIAEziologiaEziologia

Diminuito apporto: anziani, anoressiciDiminuito apporto: anziani, anoressici Eccesso eliminazione renaleEccesso eliminazione renale

• Ipercorticismo (Cushing)Ipercorticismo (Cushing)• liquirizialiquirizia• DiureticiDiuretici• Diuresi osmoticaDiuresi osmotica• Alcalosi metabolicaAlcalosi metabolica• Antibiotici Antibiotici

GentamicinaGentamicina carbenicillinacarbenicillina

IPOCALIEMIAIPOCALIEMIAEziologiaEziologia

Perdita gastroentericaPerdita gastroenterica• VomitoVomito• DiarreaDiarrea

Sudorazione profusaSudorazione profusa Extracellulare Extracellulare intracellulareintracellulare

• Alcalosi acutaAlcalosi acuta• Ingestione barioIngestione bario• Terapia insulinicaTerapia insulinica

IPOCALIEMIAIPOCALIEMIAManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

variano ampiamente da un paziente all'altro e variano ampiamente da un paziente all'altro e la loro gravità dipende dal grado di ipocaliemia. la loro gravità dipende dal grado di ipocaliemia.

Affaticabilità, mialgie e debolezza muscolare Affaticabilità, mialgie e debolezza muscolare sono sintomi riferiti frequentemente (potenziale sono sintomi riferiti frequentemente (potenziale di membrana a riposo più negativo). di membrana a riposo più negativo).

Una ipocaliemia più marcata può provocare Una ipocaliemia più marcata può provocare astenia ingravescente, ipo-ventilazione per astenia ingravescente, ipo-ventilazione per interessamento dei muscoli respiratori e alla interessamento dei muscoli respiratori e alla fine paralisi completa. Anche la funzione della fine paralisi completa. Anche la funzione della muscolatura liscia può essere alterata e muscolatura liscia può essere alterata e manifestarsi con ileo paralitico.manifestarsi con ileo paralitico.

IPOCALIEMIAIPOCALIEMIA Alterazioni elettrocardiografiche Alterazioni elettrocardiografiche

Sono dovute a Sono dovute a ritardata ripolarizzazione ritardata ripolarizzazione ventricolareventricolare e non sono in stretta correlazione con la e non sono in stretta correlazione con la concentrazione plasmatica di Kconcentrazione plasmatica di K++. Le alterazioni iniziali . Le alterazioni iniziali comprendono comprendono l’appiattimento o l’inversione l’appiattimento o l’inversione dell'onda Tdell'onda T ed il ed il sottolivellamento del tratto STsottolivellamento del tratto ST..

La deplezione grave di potassio può causare La deplezione grave di potassio può causare allungamento del tratto PRallungamento del tratto PR, , ridotto voltaggio ed ridotto voltaggio ed allargamento del complesso QRSallargamento del complesso QRS, con aumentato , con aumentato rischio di aritmie ventricolari specialmente nei pazienti rischio di aritmie ventricolari specialmente nei pazienti con miocardiopatia ischemica o ipertrofia ventricolare.con miocardiopatia ischemica o ipertrofia ventricolare.

L’ipocaliemia può anche predisporre alla L’ipocaliemia può anche predisporre alla tossicità da tossicità da digitaledigitale. .

ECG-ipoK+ECG-ipoK+

Appiattimento TAllungamento STComparsa di onda U

IPOCALIEMIAIPOCALIEMIADiagnosiDiagnosi

Nella maggioranza dei casi l’eziologia della deplezione di KNella maggioranza dei casi l’eziologia della deplezione di K++ può può essere determinata con un'anamnesi ed un esame obiettivo essere determinata con un'anamnesi ed un esame obiettivo accurati. accurati.

In rari casi nei pazienti con leucocitosi marcata (per esempio negli In rari casi nei pazienti con leucocitosi marcata (per esempio negli affetti da leucemia mieloide cronica) la concentrazione plasmatica affetti da leucemia mieloide cronica) la concentrazione plasmatica di Kdi K++ può essere falsamente bassa perché i leucociti captano lo può essere falsamente bassa perché i leucociti captano lo ione Kione K++ a temperatura ambiente. Questa pseudo-ipocaliemia può a temperatura ambiente. Questa pseudo-ipocaliemia può essere evitata refrigerando il campione di sangue oppure essere evitata refrigerando il campione di sangue oppure separando rapidamente il plasma dalle cellule.separando rapidamente il plasma dalle cellule.

Le indagini di laboratorio che forniscono informazioni utili a Le indagini di laboratorio che forniscono informazioni utili a restringere il campo della diagnosi differenziale dell'ipocaliemia restringere il campo della diagnosi differenziale dell'ipocaliemia sono la concentrazione urinaria del potassio, la valutazione sono la concentrazione urinaria del potassio, la valutazione dell’equilibrio acido-base ed eventualmente la misurazione dei dell’equilibrio acido-base ed eventualmente la misurazione dei livelli plasmatici di renina e di aldosterone.livelli plasmatici di renina e di aldosterone.

IPOCALIEMIAIPOCALIEMIATerapiaTerapia

La terapia deve essere volta a rimpiazzare la La terapia deve essere volta a rimpiazzare la carenza di Kcarenza di K++ e a minimizzare le perdite in e a minimizzare le perdite in corso.corso.

L’ipocaliemia da spostamento di KL’ipocaliemia da spostamento di K++ all'interno all'interno delle cellule raramente richiede una delle cellule raramente richiede una somministrazione endovenosa di Ksomministrazione endovenosa di K++, che può , che può provocare ipercaliemia di rimbalzo. È in genere provocare ipercaliemia di rimbalzo. È in genere più cauto correggere l’ipocaliemia per via orale. più cauto correggere l’ipocaliemia per via orale. Il grado del deficit di KIl grado del deficit di K++ non è in stretta non è in stretta relazione con la concentrazione plasmatica di relazione con la concentrazione plasmatica di KK++..

IPOCALIEMIAIPOCALIEMIATerapiaTerapia

La La somministrazione di cloruro di potassio somministrazione di cloruro di potassio (KCl)(KCl) è di solito la terapia di scelta in quanto è di solito la terapia di scelta in quanto favorisce una più rapida correzione favorisce una più rapida correzione dell’ipocaliemia e dell'alcalosi metabolica.dell’ipocaliemia e dell'alcalosi metabolica.

Il Il bicarbonato di potassiobicarbonato di potassio ed il ed il citrato di citrato di potassiopotassio (metabolizzato a bicarbonato) (metabolizzato a bicarbonato) tendono a produrre alcalinizzazione e quindi tendono a produrre alcalinizzazione e quindi sono più indicati per l’ipocaliemia associata a sono più indicati per l’ipocaliemia associata a diarrea cronica o ad acidosi tubulare renale.diarrea cronica o ad acidosi tubulare renale.

IPERCALIEMIAIPERCALIEMIADefinizioneDefinizione

concentrazione plasmatica di Kconcentrazione plasmatica di K++ > 5 > 5 mmol/l.mmol/l.

È causata principalmente dalla È causata principalmente dalla liberazione di Kliberazione di K++ dalle cellule o dalla dalle cellule o dalla ridotta eliminazione renale di Kridotta eliminazione renale di K++..L'aumentato apporto di KL'aumentato apporto di K++ è raramente la è raramente la sola causa di ipercaliemia, poiché il sola causa di ipercaliemia, poiché il meccanismo di adattamento del Kmeccanismo di adattamento del K++ assicura una rapida escrezione di Kassicura una rapida escrezione di K++ in in risposta ad un aumento dell'apporto risposta ad un aumento dell'apporto alimentare.alimentare.

IPERCALIEMIAIPERCALIEMIAEziologiaEziologia

PSEUDO-IPERCALIEMIAPSEUDO-IPERCALIEMIA (TROMBOCITOSI, LEUCOCITOSI, EMOLISI IN VITRO)(TROMBOCITOSI, LEUCOCITOSI, EMOLISI IN VITRO)

AUMENTATO APPORTOAUMENTATO APPORTO (DIETA, FARMACI CONTENENTI SALI DI POTASSIO; errore terapeutico o (DIETA, FARMACI CONTENENTI SALI DI POTASSIO; errore terapeutico o somministrazione a scopo di omicidio)somministrazione a scopo di omicidio)

FUORIUSCITA DALLE CELLULEFUORIUSCITA DALLE CELLULE• DISTRUZIONE TISSUTALEDISTRUZIONE TISSUTALE

EMOLISIEMOLISI LISI TUMORALELISI TUMORALE RABDOMIOLISIRABDOMIOLISI

• ALTERATA DISTRIBUZIONEALTERATA DISTRIBUZIONE ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA CARENZA INSULINICACARENZA INSULINICA IPEROSMOLARITA’IPEROSMOLARITA’ FARMACI FARMACI (BETABLOCCANTI, MIORILASSANTI DEPOLARIZZANTI, DIGITALE)(BETABLOCCANTI, MIORILASSANTI DEPOLARIZZANTI, DIGITALE) PARALISI PERIODICA IPERCALIEMICAPARALISI PERIODICA IPERCALIEMICA

RIDOTTA ESCREZIONE RENALERIDOTTA ESCREZIONE RENALE• INSUFFICIENZA RENALE ACUTA E CRONICAINSUFFICIENZA RENALE ACUTA E CRONICA• RIDOTTO FLUSSO DISTALERIDOTTO FLUSSO DISTALE• RIDOTTA SECREZIONE DISTALERIDOTTA SECREZIONE DISTALE

RIDOTTO RIASSORBIMENTO DI SODIORIDOTTO RIASSORBIMENTO DI SODIO• IPOALDOSTERONISMO PRIMITIVO IPOALDOSTERONISMO PRIMITIVO (INSUFF SURRENALICA, DEFICIT ENZIMI SURRENALI)(INSUFF SURRENALICA, DEFICIT ENZIMI SURRENALI)• IPOALDOSTERONISMO SECONDARIO IPOALDOSTERONISMO SECONDARIO (IPORENINEMIA, FANS, ACE-INIBITORI)(IPORENINEMIA, FANS, ACE-INIBITORI)• RESISTENZA ALL’ALDOSTERONE RESISTENZA ALL’ALDOSTERONE (DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO)(DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO)

AUMENTATO RIASSORBIMENTO DI CLOROAUMENTATO RIASSORBIMENTO DI CLORO• CICLOSPORINACICLOSPORINA

IPERCALIEMIAIPERCALIEMIAManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

L’ipercaliemia depolarizza parzialmente le membrane.L’ipercaliemia depolarizza parzialmente le membrane.

Una depolarizzazione prolungata riduce l'eccitabilità Una depolarizzazione prolungata riduce l'eccitabilità della membrana e si manifesta con della membrana e si manifesta con asteniaastenia, che può , che può progredire verso la progredire verso la paralisi flaccidaparalisi flaccida o o l’l’ipoventilazioneipoventilazione se sono coinvolti i muscoli se sono coinvolti i muscoli respiratori.respiratori.

L’ipercaliemia inibisce anche la sintesi renale di L’ipercaliemia inibisce anche la sintesi renale di ammoniaca ed il riassorbimento di ione ammonio nel ammoniaca ed il riassorbimento di ione ammonio nel tratto ascendente spesso dell’ansa di Henle. Quindi tratto ascendente spesso dell’ansa di Henle. Quindi l'escrezione netta di acidi è ridotta e si sviluppa l'escrezione netta di acidi è ridotta e si sviluppa acidosi acidosi metabolicametabolica, che può ulteriormente aggravare , che può ulteriormente aggravare l’ipercaliemia per l'uscita di K+ dalle cellule.l’ipercaliemia per l'uscita di K+ dalle cellule.

IPERCALIEMIAIPERCALIEMIAManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

L'aspetto più pericoloso dell’ipercaliemia è la L'aspetto più pericoloso dell’ipercaliemia è la tossicità cardiacatossicità cardiaca, , che non è in stretta relazione con la concentrazione plasmatica di che non è in stretta relazione con la concentrazione plasmatica di KK+.+.

Le prime alterazioni elettrocardiografiche comprendono Le prime alterazioni elettrocardiografiche comprendono onde T di onde T di maggiore ampiezzamaggiore ampiezza o o onde T appuntiteonde T appuntite..

Livelli più gravi di ipercaliemia provocano Livelli più gravi di ipercaliemia provocano allungamento della allungamento della durata dell'intervallo PR e del complesso QRSdurata dell'intervallo PR e del complesso QRS, , ritardo di ritardo di conduzione atrio-ventricolareconduzione atrio-ventricolare e e scomparsa dell'onda Pscomparsa dell'onda P. Il . Il progressivo allargamento del complesso QRS e la fusione con progressivo allargamento del complesso QRS e la fusione con l'onda T generano un quadro di l'onda T generano un quadro di onda sinusoidaleonda sinusoidale..

L'evento finale è di solito rappresentato dalla L'evento finale è di solito rappresentato dalla fibrillazione fibrillazione ventricolareventricolare o dall’ o dall’asistoliaasistolia..

iperK+ ECGiperK+ ECG

A: T appuntite (K=6.8)B, C: scomparsa della P (K=8.9)C: slargamento QRS (K> 8.9)

IPERCALIEMIAIPERCALIEMIADiagnosiDiagnosi

Nella maggioranza dei casi l’eziologia della Nella maggioranza dei casi l’eziologia della deplezione di Kdeplezione di K++ può essere determinata con può essere determinata con un'anamnesi ed un esame obiettivo accurati. un'anamnesi ed un esame obiettivo accurati.

L’anamnesi deve indagare l’eventuale L’anamnesi deve indagare l’eventuale assunzione di farmaci che alterano la assunzione di farmaci che alterano la regolazione dello ione e su potenziali fonti di regolazione dello ione e su potenziali fonti di apporto esterno.apporto esterno.

L’esame clinico deve essenzialmente L’esame clinico deve essenzialmente comprendere la valutazione dello stato di comprendere la valutazione dello stato di idratazione, della pressione arteriosa e del idratazione, della pressione arteriosa e del volume urinario.volume urinario.

IPERCALIEMIAIPERCALIEMIADiagnosiDiagnosi

Se l’eziologia non è evidente sin Se l’eziologia non è evidente sin dall’inizio ed il paziente è asintomatico, si dall’inizio ed il paziente è asintomatico, si deve escludere la presenza di pseudo-deve escludere la presenza di pseudo-ipercaliemia.ipercaliemia.

Devono anche essere escluse Devono anche essere escluse l’insufficienza renale acuta oligurica e l’insufficienza renale acuta oligurica e l’insufficienza renale cronica avanzata.l’insufficienza renale cronica avanzata.

IPERCALIEMIAIPERCALIEMIATerapiaTerapia

L'approccio terapeutico dipende dal grado di ipercaliemia (valutare L'approccio terapeutico dipende dal grado di ipercaliemia (valutare concentrazione plasmatica di Kconcentrazione plasmatica di K++, segni muscolari e alterazioni , segni muscolari e alterazioni elettrocardiografiche).elettrocardiografiche).

Ipercaliemie potenzialmente fataliIpercaliemie potenzialmente fatali• concentrazione plasmatica di Kconcentrazione plasmatica di K++ oltre i 7.5 mmol/l oltre i 7.5 mmol/l• marcata asteniamarcata astenia• assenza dell'onda P, allargamento del complesso QRS, aritmia assenza dell'onda P, allargamento del complesso QRS, aritmia

ventricolare.ventricolare.

L’ipercaliemia grave richiede una L’ipercaliemia grave richiede una terapia d'urgenzaterapia d'urgenza volta a volta a• minimizzare la depolarizzazione di membranaminimizzare la depolarizzazione di membrana• provocare uno spostamento di Kprovocare uno spostamento di K++ all'interno delle cellule all'interno delle cellule • favorirefavorire l’ l’eliminazione del Keliminazione del K++..

Devono essere interrotti apporti esogeni di KDevono essere interrotti apporti esogeni di K++ o la o la somministrazione di farmaci anti-caliuretici.somministrazione di farmaci anti-caliuretici.


La somministrazione di La somministrazione di calcio gluconatocalcio gluconato riduce riduce l'eccitabilità della membrana.l'eccitabilità della membrana.

La dose usuale è di 10 ml di soluzione al 10% infusa in La dose usuale è di 10 ml di soluzione al 10% infusa in 2-3 minuti. L'effetto inizia in pochi minuti ma è di solito 2-3 minuti. L'effetto inizia in pochi minuti ma è di solito di breve durata (30-60 minuti) e la dose può essere di breve durata (30-60 minuti) e la dose può essere ripetuta.ripetuta.

L'L'insulinainsulina provoca uno spostamento dello ione K provoca uno spostamento dello ione K++ all'interno delle cellule.all'interno delle cellule.

La somministrazione di insulina deve essere associata a La somministrazione di insulina deve essere associata a glucosio per evitare l’ipoglicemia.glucosio per evitare l’ipoglicemia.

Una composizione comunemente raccomandata Una composizione comunemente raccomandata prevede 10-20 unità di insulina regolare e 25-50 prevede 10-20 unità di insulina regolare e 25-50 grammi di glucosio. La concentrazione plasmatica di Kgrammi di glucosio. La concentrazione plasmatica di K++ si riduce di 0,5-1,5 mmol/l in 15-30 minuti e l'effetto si riduce di 0,5-1,5 mmol/l in 15-30 minuti e l'effetto dura alcune ore.dura alcune ore.


La somministrazione endovenosa di La somministrazione endovenosa di bicarbonato di bicarbonato di sodiosodio (terapia alcalinizzante) può favorire lo (terapia alcalinizzante) può favorire lo spostamento dello ione Kspostamento dello ione K++ all'interno delle cellule. all'interno delle cellule.

Si esegue utilizzando una soluzione isotonica di tre fiale Si esegue utilizzando una soluzione isotonica di tre fiale per litro; dovrebbe essere riservata ai pazienti con per litro; dovrebbe essere riservata ai pazienti con ipercaliemia grave associata ad acidosi metabolica. I ipercaliemia grave associata ad acidosi metabolica. I pazienti con insufficienza renale potrebbero non pazienti con insufficienza renale potrebbero non sopportare il carico di sodio somministrato e la sopportare il carico di sodio somministrato e la conseguente espansione di volume.conseguente espansione di volume.

Se somministrati per via parenterale o in forma Se somministrati per via parenterale o in forma nebulizzata, gli nebulizzata, gli agonistiagonisti22-adrenergici-adrenergici favoriscono la favoriscono la captazione di Kcaptazione di K++ da parte delle cellule. L'effetto ha da parte delle cellule. L'effetto ha inizio entro 30 minuti con riduzione di 0,5-1,5 mmol/l e inizio entro 30 minuti con riduzione di 0,5-1,5 mmol/l e dura 2-4 ore.dura 2-4 ore.


L'eliminazione di K+ si ottiene con i diuretici, con le resine a L'eliminazione di K+ si ottiene con i diuretici, con le resine a scambio ionico e la dialisi.scambio ionico e la dialisi.

I I diuretici dell’ansadiuretici dell’ansa ed i ed i tiazidicitiazidici spesso in associazione possono spesso in associazione possono aumentare l'escrezione di Kaumentare l'escrezione di K++ se la funzione renale è preservata. se la funzione renale è preservata.

La metodica più rapida ed efficace nel ridurre la concentrazione La metodica più rapida ed efficace nel ridurre la concentrazione plasmatica di Kplasmatica di K++ è l' è l'emodialisiemodialisi..

Questa metodica deve essere riservata ai pazienti con insufficienza Questa metodica deve essere riservata ai pazienti con insufficienza renale ed ai pazienti con ipercaliemia grave, potenzialmente renale ed ai pazienti con ipercaliemia grave, potenzialmente fatale, che non rispondono a misure terapeutiche più conservative.fatale, che non rispondono a misure terapeutiche più conservative.

Deve essere curata la malattia che ha provocato l’ipercaliemia. Ciò Deve essere curata la malattia che ha provocato l’ipercaliemia. Ciò può comportare modificazioni dietetiche, correzione dell’acidosi può comportare modificazioni dietetiche, correzione dell’acidosi metabolica, cauta espansione del volume e somministrazione di metabolica, cauta espansione del volume e somministrazione di mineralcorticoidi esogeni.mineralcorticoidi esogeni.

ipovolemiaipovolemia

Riduzione del contenuto idrico totaleRiduzione del contenuto idrico totale Si verifica quando l’assunzione di Si verifica quando l’assunzione di

acqua e sali è inferiore alle perdite acqua e sali è inferiore alle perdite renali ed extrarenalirenali ed extrarenali

• Difetti ormonaliDifetti ormonali• Deficit renaliDeficit renali• Perdite extrarenaliPerdite extrarenali


• Difetti ormonaliDifetti ormonali Diabete insipido perdite fino a 20 l/dieDiabete insipido perdite fino a 20 l/die

• IpofisarioIpofisario• RenaleRenale

Deficit aldosteroneDeficit aldosterone• AddisonAddison• Ipoaldosteronismo iporeninemico (nefropatie Ipoaldosteronismo iporeninemico (nefropatie

interstiziali, diabete, ipertensione)interstiziali, diabete, ipertensione)


• Difetti renaliDifetti renali Acidosi tubulareAcidosi tubulare Sindrome di BartterSindrome di Bartter Abuso cronico di diureticiAbuso cronico di diuretici Diuresi osmotica (ketoacidosi diabetica, Diuresi osmotica (ketoacidosi diabetica,

coma diabetico iperosmolare)coma diabetico iperosmolare) Fase diuretica della necrosi tubulareFase diuretica della necrosi tubulare


• Perdite extrarenaliPerdite extrarenali EmorragiaEmorragia Sudorazione profusaSudorazione profusa UstioniUstioni VomitoVomito diarreadiarrea

IpovolemiaIpovolemiaquadro clinicoquadro clinico

I reperti clinici dipendono dal difettoso I reperti clinici dipendono dal difettoso riempimento dei vasi e delle conseguenti riempimento dei vasi e delle conseguenti risposte emodinamiche e renalirisposte emodinamiche e renali

Le forme non gravi possono manifestarsi Le forme non gravi possono manifestarsi con lieve ipotensione ortostatica e con lieve ipotensione ortostatica e tachirardia posturale, asteniatachirardia posturale, astenia

Le forme gravi possono portare a shockLe forme gravi possono portare a shock

La gravità dipende non solo dal volume La gravità dipende non solo dal volume perso ma anche dalla rapidità della perditaperso ma anche dalla rapidità della perdita

IpovolemiaIpovolemiatrattamentotrattamento

Goal: espandere il volume circolante Goal: espandere il volume circolante rimpiazzando i liquidi mancanti. Il rimpiazzando i liquidi mancanti. Il tipo di liquidi da somministrare varia tipo di liquidi da somministrare varia a seconda dell’entità e del tipo di a seconda dell’entità e del tipo di perdita.perdita.

Soluzioni salineSoluzioni saline Plasma e/o albuminaPlasma e/o albumina sanguesangue

Aumenti di volume idricoAumenti di volume idrico

Aumento dell’acqua totale, in genere Aumento dell’acqua totale, in genere accompagnata da aumento del Na+accompagnata da aumento del Na+

Viene trattato nelle lezioni Viene trattato nelle lezioni sull’edema, dato che in buona parte i sull’edema, dato che in buona parte i due argomenti si sovrappongonodue argomenti si sovrappongono

Documents

Alterazioni idro-elettrolitiche 2007