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ARTCULO DE REVISIN.
Rev. Col.Anets. 25: 73, 1998
Alternativas anestsicas para cesrea
Patricia Vlez Jaramillo*
RESUMENEl objetivo de la revisin es evaluar los
eftctosfisiolgicos, indicacionesy contraindicaciones de las
diversas tcnicas anestsicas para cesrea,teniendo en consideracin:
la magnitud de la urgencia, las condicionesmaterno-fetales yel
juicio del anestesilogo.Se evalan adems las diversas alternativas
disponibles en caso deanestesia regional al/ida y probables
complicaciones. Se difme el fictorelevante de los opioides cuando
se adicionan a los anestsicos locales,alpotenciar la anestesia
intraoperatoria y optimizar la analgesiaposquirrgica.
Las recomendaciones inherentes a cada tcnica anestsica est
encami-
nada a preservar la homeostasis materno fetalPalabras clafles:
Anestesia obsttrica, tcnicas para cesrea, medicintcnica,
complicaciones.
SUMMARYThe aim o/the study is to evaluate the physiologic
4ftcts, the indicationsand nonindications o/the differente
anesthesiathecniquesused at thecesarean procedure, takin into
account the magnitude o/the urgenry,the maternal fetal conditions
and the judgement 01 the anesthesiologist.Additionaliy, other
available alternatives are evaluated in case 01Irustrated regional
anesthesia and likeiy complications.
The relevant 4ftct o/ the opiods is difined when thry are added
to thelocal anesthetic, as thry activate the intraoperatory
anesthesia and suppiythe optimun post-surgical analgesia. LThe own
recomendations qf eachanesthesic techniquees are in tended to
preserve the maternal fetalhomestasis.
Key wordss: anesthesia obstetric, cesarean
techniques,measurementtechniques,complications.
El propsito de la revisin es describir las venta-jas y
desventajas de las diferentes tcnicas
* Profesora auxiliar. Departamento Mdico Quirrgico. Ser-vicio de
Anestes.ia Obsttrica. Facultad de Ciencias para laSalud.
Universidad de Caldas
anestsicas empleadas para cesrea, teniendo pre-sente la
fisiologa de la unidad feto-materna.
Se utiliz como fuente de informacin la base dedatos de Medline,
seleccionando la bibliografia re-lacionada con el tema de los
ltimos seis aos.
Se incluyeron artculos de investigacin y revi-siones de tema,
evaluando la metodologa emplea-da con el fin de establecer la
validez.
INTRODUCCINLa cesrea es uno de los procedimientos quirr-
gicos ms antiguos. Las primeras cirugas se reali-zaron en casos
de muerte materna con el fin desalvar la vida del feto y la primera
cesrea con re-sultados satisfactorios maternos y fetales fue
prac-ticada por Jacob Nufer en 1500. En la actualidades una de las
intervenciones ms frecuentes en laprctica diaria y sus indicaciones
son de tipo ma-terno y fetap.4.
La incidencia de cesreas se ha visto incre-mentada en los ltimos
aos, como consecuenciadel mayor nmero de mujeres con factores de
ries-go que se embarazan, y de la existencia de mejorestcnicas de
vigilancia fetal durante la gestacin y elparto, tales como la
monitorizacin fetal electrni-ca, el perfil biofisico fetal y los
estudios bioqumicosdel feto. Otros factores que han contribuido al
au-mento de la frecuencia son sin duda su mayor em-pleo en la
atencin del parto pretrmino, en el ma-nejo de las presentaciones
anormales y las situa-ciones de orden mdico-legal que pueden
generarsecomo consecuencia de dificultades en el part02.3.4.
La identificacin de las anomalas del trabajo departo mediante el
anlisis de la curva de Friedman,la evaluacin de la actividad
uterina, el anlisis delas situaciones involucradas como causas de
disto-cia, la falla en el progreso del trabajo de parto y
lasalteraciones que interfieren en el equilibrio madrefeto, alertan
a los obstetras a tomar una conductaquirrgca.
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VlezP.
Ante una paciente que ha sido programada paracesrea el
anestesilogo debe basar su decisinanestsica en los siguientes
diagnsticos clnicos:
Urgencia?1. Cesrea:
Electiva?2. Indicacin por complicacin materna
- Parto pre-trmino?- Presentacin anormal o gestacin mltiple?-
Hemorragia ante parto?- Enfermedad sistmica?
3. Indicacin por problema fetalSufrimiento fetal agudo?Asociado
a condiciones materno-fetales esta-bles:Insuficiencia tero
placentaria?Desaceleraciones variables con frecuenciacardaca fetal
normal?Presentacin anormal?Sufrimiento fetal crnico?Asociado a
condiciones materno-fetales crti-cas:
Prolapso de cordn?Desaceleracin tarda y prdida de la
variabi-lidad de la FCF?Hemorragia materna masiva?Ruptura
uterina?
La eleccin de la tcnica anestsica para cesreadepende de: la
indicacin obsttrica, la magnitudde la urgencia, el deseo de la
paciente y el juicio delanestesilogo. Las opciones disponibles
son:
1-11-III-IV-v-
Anestesia periduralAnestesia espinalAnestesia combinada
peridural y espinalAnestesia generalAnestesia local (bloqueo del
campo abdo-minal).
EFECTOS FISIOLGICOS DE LAANESTESIA REGIONAL
Los anestsicos locales empleados en anestesiaregional pueden
producir alteraciones hemodi-nmicas por mecanismos directos e
indirectos so-bre la mdula o a nivel de las fibras autonmicas.
El efecto indirecto en el miocardio y en el ms-culo liso
vascular inducen hipo tensin porvasodilatacin perifrica secundaria
al bloqueopreganglionar, disminucin del a contractilidad, dela
frecuencia cardaca, pre y postcarga y desenca-denamiento de
reflejos cardiovasculares.74
.
Las alteraciones estn directamente relaciona-das con el nivel
torcico alcanzado, el grado de blo-queo simptico y el tono vagal.
Sin embargo, esteefecto de dilatacin es contrarrestado en parte
porun aumento compensatorio en el tomo simptico ypor
vasoconstriccin en regiones no bloqueadas42.
La magnitud de estos cambios obedecen a mu-chos factores
relacionados no solo con la tcnicaanestsica escogida sino tambin
con su manejo yel estado previo del paciente.
Los bloqueos neuroaxiales producen un bloqueoreversible del
estmulo nociceptivo a nivel medulare indirectamente del nivel
central.
Se ha observado que pueden moderar lahipercoagulabilidad
perioperatoria y modular la res-puestas al estrs desencadenada por
el dao tisulary el dolor. La prdida sangunea transquirrgica esmenor
y se ha observado una incidencia menor decomplicaciones
tromboemblicas.
En comparacin con la anestesia general, lastcnicas regionales
tienen menor interferencia conla termoregulacin, la respuesta
inmune y la fun-cin respiratoria.
Se ha visto que la anestesia regional y las tcni-cas analgsicas
pueden disminuir la morbilidadperioperatoria y acortar la
recuperacin. En condi-ciones normales no se han encontrado efectos
ad-versos sobre el flujo sanguneo a nivel medular42.
ANESTESIA PERIDURAL
La primera anestesia peridural fue realizada porMassey Dawkins
en 1942 como dosis nica.
La popularidad de esta tcnica se ha incre-mentado actualmente en
parte por el uso cada vezms frecuente de analgesia peridural con
catterdurante el trabajo de parto, permitiendo en casosde
emergencia extender la anestesia.
Las tcnicas de ultrasonido y doppler han hechoposible evaluar el
efecto de esta tcnica en relacina la velocidad de flujo a nivel
uterino y umbilical.
Marquette y Halpern en dos estudios diferentesmostraron que no
existe diferencia clnica ni esta-dstica en estos ndices, en
pacientes embarazadasa trmino a quienes se les practic cesrea
electivacon anestesia peridural6,7,44.
Dentro de los beneficios se mencionan: el blo-queo simptico ms
lento, que determina unos cam-bios hemodinmicos ms graduales, con
mejoradaptacin a los mecanismos compensatorios, y elbloqueo motor
que es menos intenso que el queocurre con anestesia espinal.
-
La posibilidad de administrar el anestsico enforma fraccionada y
titular la dosis de acuerdo alnivel sensorial requerido, ha hecho
que sea la tc-nica de eleccin en ciertas condiciones
mdicasPJil:olgicas como: hipertensin inducida por el em-barazo,
hipertensin arterial crnica, enfermedadescardacas valvulares como
la estenosis e insuficien-cia mitral, la insuficiencia artica,
determiandascardiopatas congnitas y en ciertos casos dehipertensin
pulmonar13.41.S2.S3.S4.
El empleo de anestesia epidural continua concatter permite
reforzar las dosis anestsicas encasos de ciruga prolongada o
anestesia insuficien-te y muestra adems grandes beneficios al ser
unava alterna para el manejo del dolor agudopostoperatorio
administrando dosis mltiple, o anal-gesia peridural continua
(PCA)13.SS.S6.
Es la tcnica de eleccin en el paciente con le-sin medular
establecida, por contrarrestar en for-ma efectiva la hiperreflexia
autonmica1s,43.
El perodo de latencia ms prolongado puede seruna desventaja en
algunas situaciones de emergen-cia. Requiere dosis mayores de
anestsico s locales,lo que puede aumentar el riesgo de
toxicidadsistmica por paso inadvertido intravascular o porla
absorcin sistmica; existe adems una mayortransferencia
placentaria.
La inyeccin subaracnoidea no intencional dedosis altas de
anestsico local pueden resultar enuna anestesia espinal alta o
total con graves conse-cuencias y an la muerte.
Dentro de sus efectos indeseables se mencionan:molestias
intraoperatorias, la disnea subjetiva, pre-sin en el trax y
abdomen, escalofrio, hipotensinyvmito; estos tres ltimos
compartidos por la anes-tesia espinal8.
La analgesia sensorial visceral puede ser inade-cuada, en casos
de manipulacin de estructurasperitonales o exteriorizacin del tero.
Se ha repor-tado dolor a nivel del hombro o subcostal por
irrita-cin subdiafragmtica del nervio frnico por san-gre. El dolor
a nivel torcico y la disnea han sidoatribuidos a embolismo areo
venoso por la posi-cin de Trendelemburg; en algunos casos raros
aisquemia miocardia, o reflujo gastroesofgic08.
Puede producir bloqueo unilateral o en parches,debido a bandas
que causan compartimentalizacindel espacio peridural, con
inadecuada difusin delos anestsicos locales. El bloqueo de las
races sa-cras es dificil de alcanzar en 10-20% de los c~sos
yalgunas veces la relajacin muscular no es adecua-da9.22.4s.
En el caso de anestesia peridural con catter seha reportado
casos de bloqueo inadecuado o uni-
Anestesia para cesrea..
lateral cuando este ha migrado por un agujero deconjuncin o se
ha canalizado un vas046.47.
ANESTESIA ESPINAL
El doctor James Corning, un cirujano de NuevaYork fue la primera
persona en realizar una aneste-sia espinal en 1885; sin embargo, su
aplicacin enel campo obsttrico fue muy retardada. Hay repor-tes
espordicos de su uso en cesrea en Canad en1901. Fue abandonada
durante aos por el altogrado de complicaciones, pobres resultados y
la faltade correlacin entre los efectos fisiolgicos de la tc-nica y
los cambios maternos durante el embarazo.En 1940, Adriani introdujo
una tcnica estan-darizada, permitiendo que hacia 1950 fuera
apre-ciada y recomendada en la poblacin obsttrica. Elmayor
desarrollo de las tcnicas peridurales paraesta poca, desplazaron su
uso disminuyendo supopularidad en 1960. Actualmente con la
aparicinde pequeas agujas atraumticas con bisel corto yromo este
mtodo anestsico ha recobrado popula-ridad en obstetricia1.2. .
Sus ventajas se centran en la simplicidad deadministracin,
periodo de latencia corto, efectossecundarios mnimos, bajo riesgo
de toxicidad porlas dosis menores empleadas y mnimo
pasotransplacentario de drogas a la circulacin fetal,explicado por
la avascularidad del espaciosubaracnoideo12,13.
El ms frecuente e importante efecto fisiolgicocolateral es la
hipotensin, que ha sido atribuido ala extensin del bloqueo
vasomotor; sin embargo seha observado que otros factores son
importantes aldeterminar la incidencia y el grado de hipotensin,que
deben tenerse en cuenta, como son la condi-cin del paciente, la
presencia de desrdenes aso-ciados y la dosis administrada4.
Stenger y col. han encontrado que los hijos demadres que
presentan hipotensin secundaria a latcnica y no se corrige tienen:
una capacidad detransporte de oxigeno incrementada, disminucinen el
contenido y la saturacin del oxgeno, aumen-to en la utilizacin del
mismo, as como disminu-cin en el pH sanguneo; efectos que no se
eviden-cian en las madres en las que se toman las medi-das
preventivas adecuadas9.
Estudios ulteriores indican que la hipotensinmaterna persistente
puede tener efectos en el pa-trn de frecuencia cardaca fetal,
manifestado pordesacelereaciones tardas.
Corke y col. en 1982 basado en mediciones ci-do bsicas y de
neurocomportamiento concluyenque perodos breves de hipotensin
menores de dosminutos no tienen efectos deletreos en el
neonat09.
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Vlez P.
Se ha observado que las pacientes que recibenprof11cticamente
cargas de liquidos previamente,as como al efectuar maniobras
preventivas queeviten la compresin aorto cava y que mejoren
elretorrtt> venoso; presentan una incidencia ms bajade
hipotensin pero no logran suprimir el problemacompletamente. Por
otro lado las pacientes progra-madas para cesrea y que estn en
trabajo de partopresentan en menor grado disminucin de la pre-sin
arterial9.
La nusea y el vmito han sido otros efectos se-cundarios que
pueden asociarse o no a hipotensin.
La profundidad y densidad del bloqueo es mayorque el que se
presenta en la peridural y la difusindel anestsico es ms
predecible.
Riley y col. comparando las tcnicas conductivas,demostraron que
en la anestesia espinal el lapso detiempo entre el ingreso a sala
de cirugia y la inci-sin quirrgica fue menor; el tiempo
transcurridoen recuperacin no mostr diferencia estadis-ticamente
significativa y los requerimientos de dro-gas ansioliticas en el
intraoperatorio fueron meno-res; 10 que indica un mejor bienestar
de las pacien-tes y un menor ndice de complicaciones 13.
Puede ser empleada en pacientes con hiper-tensin asociada al
embarazo y preec1ampsia mo-derada; sin embargo existe preocupacin
acerca dela hipotensin y el empleo de vasopresores en pa-cientes
cuya respuesta a estos es anormal.
Es una buena alternativa en pacientes que re-quieren intervencin
quirrgica inmediata, en de-terminadas condiciones en las que puede
preveerseuna anestesia general complicada por intubacindificil,
cuando la anestesia peridural ha sido impo-sible o se evidencia
ruptura de la duramadre, ensituaciones donde las condiciones
maternas no per-mitan el empleo de dosis altas de anestsicos
loca-les y en determinados casos de sufrimiento fetal.Puede ser una
tcnica de ms fcil administracinen la paciente con obesidad
morbida9,28.
Es la tcnica de eleccin en pacientes con alte-racin. de la
anatomia vertebral, espina bfida, yantecedentes de instrumentacin
de Harrington, yaque estos pueden presentar distorsin del
espacioperidurallo que conllevaria a una alteracin en re-lacin a la
propagacin del anestsico 10ca19,ll,14.
Aunque est descrita la existencia de bandassubaracnoideas que
pueden dar origen a bloqueosegmentario o en .parches., se considera
como unasituacin extremadamente rara. Es una buena al-ternativa en
pacientes con antecedentes demiastenia gravis sin compromiso
respiratorio obulbar. Pr el calibre de la aguja empleado, es
me-
76
.
nos traumtica que la puncin peridural, hecho im-portante en
pacientes de riesgo, como las alteracio-nes limtrofes de las
pruebas de coagulacin. Losanestsicos locales pueden asociarse a
opioides porva espinallo que mejora la calidad de la anestesiay la
analgesia postoperatoria8.1s.
CONTRAINDICACIONESLas pacientes con lesiones cardiacas
obstructivas
serias y compromiso hemodinmico, tales como:estenosis artica,
estenosis mitral, hipertensinpulmonar y coartacin artica, no son
candidataspara la aplicacin de sta tcnica por no tolerar loscambios
rpidos a nivel de la pre y postcarga. LoscasoS de Shunt cardaco de
derecha a izquierdapuede incrementar se por la cada de la
resistenciavascular sistmica9.
En antecedentes previos de esclerosis mltiple,puede haber re
activacin de la enfermedad por loque debe ser cuidadosamente
considerada9.1s.24.
Son contraindicaciones absolutas para realizartcnicas
conductivas, (peridural y raqudea): lostranstornos de la
coagulacin, la hipovolemia seve-ra, la hipotensin, la infeccin en
el sitio de pun-cin, y los casos de hipertensin endocraneana9.
COMPLICACIONESLa cefalea post-puncin raqudea, o secundaria
a raqudea accidental de la duramadre en la pun-cin peridural,
aparece usualmente a las cuarentay ocho horas, tpicamente es
frontooccipital, irra-diada a cuello y hombro, agravada por la
posicinsentada y acompaada por otros sntomas comofotofobia, vmito,
tinitus y otros.
Se asocia a: salida de liquido cefaloraqudeo atravs del sitio de
puncin, traccin de las estruc-turas vasculares intracraneales de
anclaje que sonsensibles al dolor y a vasodilatacin refleja.
Sinembargo, se ha observado que la cefalea en un grannmero de casos
es secundaria a otras causas: comotipo de anestsico local empleado,
a los cambiosfisiolgicos que ocurren normalmente en el emba-razo,
el estrs, la migraa, los trastornos patolgi-cos y metablicos
asociados, diagnsticos con loscuales debe establecerse diagnstico
diferencial.
La disponibilidad actual de agujas delgadas tipoSprotte y
Whitacre, romas en punta de lpiz, quepermiten separar las fibras
sin desgarrarlas o me-diante el abordaje oblicuo de 30 a 40 grados
y conel bisel de la aguja paralelo permite reducir en for-ma
considerable esta complicacin9,16,17,18,19.1S.
Otros efectos descritos han sido isquemiamedular, por hipotensin
prolongada, posicin in-
-
correcta o por compresin, bradicardia, bloqueoscardiacos y
alteraciones del ritmo cardaco, asocia-do con los anestsico s
locales y relacionado conambas tcnicas.
't1.Anestesia espinal continuaEsta tcnica anestsica cuando se
compara con
la peridural, tiene potenciales ventajas como: re-querimientos
menores de dosis, reducida toxicidadsistmica, mayor certeza de
bloqueo satisfactoriopor la presencia de lquido cefalorraqudeo, y
rpi-'do comienzo de la analgesia sensorial (hecho rele-vante en
situaciones de emergencia).
Sin embargo su empleo actual es motivo de con-troversia:
dificultades para situar el catter, aumen-to en la incidencia de
cefalea post puncin dural, ycomplicacaciones potenciales como
infeccin, trau-ma nervioso y hemorragia.
Los efectos neurolgicos secundarios parecenestar relacionados
con el empleo de catteresespinales; se describen casos con sindrome
de caudaequina, por la mala distribucin y exposicin
deconcentraciones altas de anestsicos locales sobreel tejido
nervioso, aracnoiditis adhesiva y
neuro-toxicidad9,17,18,19,20,37,38,48,50.
Anestesia combinada epidural yespinalDescrita en 1981 por
Borwnnidge; se ha indica-
do en casos de cesrea urgente o electiva. Muestraventajas y
limitaciones.
Se han recomendado dos tcnicas diferentes parasu aplicacin: 1.
Utilizando dos espacios diferen-tes. 2. Empleando un equipo
especial que permiteintroducir en el mismo espacio una aguja
espinallarga a travs de la aguja peridural.
Se administra una dosis baja de anestsico locala nivel
subaracnoideo y por el catter peridural do-sis complementarias
hasta obtener el nivel de blo-queo deseado.
Las ventajas que muestra son: rpido inicio deaccin, la densidad
y calidad del bloqueo inheren-tes a la anestesia espinal y la
versatilidad de laperidural que permite reforzar o prolongar la
anes-tesia, siendo adems una va altera para el manejode la
analgesia postoperatoria49.
Se ha observado una baja incidencia de cefaleapost-puncin. -
En las pacientes obsttricas se cuestionan susventajas con
relacin al uso de estas tcnicas cuandose usan solas18.
Anestesia para cesrea!lo
Se ha descrito casos de depresin respiratoriasecundaria al
empleo de narcticos o anestsicoslocales cuando se administran por
va epidural, loscuales pueden migrar al espacio subaracnoideo
pre-sentando difusin ceflica y el efecto de compre-sin del espacio
subaracnoideo por la inyeccinperidural del anestsico local puede
ser causantede una extensin mayor del bloqueo.2o,21,22,23
Anestesia regional fallidaPuede ocurrir ausencia de bloqueo o
bloqueo
parcial con cualquiera de las tcnicas descritas, sinembargo su
incidencia es mayor cuando se empleala peridural de dosis nica o en
casos de empleo decatteres por la migracin de estos a travs de
losagujeros de conjuncin. El manejo de esta situa-cin depende de la
circunstancia clnica asi comode la urgencia del procedimiento
quirrgico46.
Anestesia espinal fallida
Si no existe una condicin de urgencia, puedeefectuarse una
segunda puncin espinal ante laausencia de bloqueo, emplendose la
misma dosisprevia o decidirse por anestesia general,
Anestesia peridural fallida
Pueden presentarse dos situaciones: ausenciatotal de bloqueo o
bloqueo parcial o en parches.Las causas pueden ser secundarias a:
localizacininadecuada del espacio peridural en el caso de pun-cin
nica, desplazamiento o malposicin del cat-ter, barreras anatmicas o
concentraciones de anes-tsico inadecuadas45,46.
El intento de una segunda anestesia periduralde acuerdo a las
circunstancias, podria estar auto-rizada; sin embargo grandes dosis
administradaspueden producir toxicidad por acumulacin.
La anestesia espinal puede ser otra opcin; sinembargo la
presencia de anestsico local en el es-pacio peridural puede
confundirse equivocadamentecon lquido cefaloraqudeo, o puede
presentarse unacomplicacin severa secundaria de un bloqueoespinal
alto o total por el efecto fisico del volumendel anestsico en el
compartimento peridural el cualcolapsa el espacio subaracnoideo y
desplaza el LCRo por difusin a travs del orificio subdural9.18,
OpioidesLa administracin de opioides peridurales y
espinales ha ganado popularidad, por potenciar la
77
-
VlezP.
anestesia intraoperatoria y optimizar la analgesiapost
quirrgica. Se ha observado que contrarres-tan el dolor del hombro
desencadenado por irrita-cin subdiafragmtica de sangre y liquido
am-nitic.o8.
Los opioides intratecales suprimen directamen-te el estimulo
nociceptivo en receptores especficosde las lminas uno, dos y cinco
de Redxel, en elcuerno posterior de la mdula, sin producir
ningntipo de bloqueo motor ni autonmico (excepto lameperidina)
.
Aunque factores determinantes de la analgesiason la dosis y el
volumen administrado, lasolubilidad lipdica es una caracterstica
definitivaen relacin al comienzo y duracin de la
analge-sia34,49.
Estudios efectuados con fentanyl, han demos-trado que ste no
afecta el patrn respiratorioneonatal, la saturacin de oxgeno, el pH
sangu-neo, el puntaje de Apgar, ni la capacidad
adaptativaneurologica en recin nacidos normales.
Los opioides aumentan la potencia anestsica delos anestsicos
locales, lidocana y bupivacana, sinmodificar el inicio de accin 50,
55,56.
Hay evidencias que muestran disminucin en laincidencia de
cefalea post-puncin dural, cuandoestos se adicionan a los
anestsicos 10cales34,35,36,40.
Se reporta dentro de sus efectos colaterales msimportantes:
nusea, vmito, retencin urinaria,depresin respiratoria y otros. La
mayora son do-sis dependiente y pueden ser menos frecuentescuando
se administran por va intratecal.
La disponibilidad de antagonistas de los recep-tores opioides
(naloxona), hace posible que estossean fcilmente reversibles. La
paciente obsttricaparece estar en menor riesgo de depresin
respira-toria por los niveles altos de progesterona que esti-mula
el centro respiratorio.
Las dosis requeridas, cuando se administran porestas vas son
significativamente menores que cuan-do se administran por va
sistmica. Ocurrereabsorcin vascular, siendo mayor cuando se
ad-ministra por va peridural5O.
Anestesia generalComo tcnica anestsica para cesrea, muestra
ventajas al lograr una induccin rpida, menorhipotensin, buena
estabilidad cardiovascular ymejor control de la ventilacin. Se
asocia con com-plicaciones como obstruccin de la va
area,broncoaspiracin e intubacin fallida.
78
.
Exsten estudios contradictorios con respecto asi existen o no
diferencias significativas con res-pecto a los valores para gases
sanguneos, en prue-bas efectuadas en cordn umbilical en los
neonatosque nacieron bajo anestesia general o regional. Sinembargo,
parece evidente que los recin nacidosexpuestos a anestesia general
presentan ms fre-cuentemente depresin, ameritando por tanto
re-animacin; sin implicar sto un riesgo mayor deasfooa o de
alteracin en la adaptacin neonatal17.
Roberts y col. compararon los diferentes tiposde anestesia en
pacientes programadas para cesreasin trabajo de parto, encontrando
que la anestesiaregional estaba asociada a mayor acidosis
respira-toria fetal que la anestesia genera15.
Si la meta es prevenir la acidosis fetal y mejorarla oxigenacin
fetal, las tcnicas generales seran laeleccin. Sin embargo, Jouppila
y col han demos-trado mediante estudios con doppler que posteriora
la administracin de anestesia general, existe unareduccin del flujo
intravelloso placentario. Laintubacin endotraqueal desencadena una
respues-ta neuroendocrina con incremento en los nivelesde
catecolaminas y la presin positiva sobre la vaarea lleva a
disminucin del flujo sanguneo utero-placentario17,27.
Es la tcnica de eleccin en pacientes concoagulopata documentada,
inestabilidad hemo-dinmica, hipovolemia no corregida, en casos
desufrimiento fetal inminente, anestesia regional in-suficiente,
prolapso de cordn, distocia de hombrosy retraso mental.
Prcticamente todos los agentes empleados enanestesia obsttrica,
cruzan rpidamente la placentay pueden ser detectados en sangre
venosa umbilicalen uno o dos minutos despus de la administra-cin
materna. La transferencia placentaria y la dis-tribucin en los
tejidos est influenciada por laspropiedades fisico qumicas de los
compuestos ascomo por la concentracin en sangre materna y
loseventos hemodinmicos en la unidad materno-fe-tal25.
Los agentes inductores en condiciones norma-les, no parecen
mostrar efectos adversos sobre elfeto, excepto las
benzodiacepinas.
Con respecto a los relajantes neuromusculares,slo pequeas
cantidades cruzan la placenta. Serecomienda que la dosis sea
calculada con base enel peso real de la paciente. Concentraciones
bajasde halogenados deben ser empleadas y pueden aso-ciarse o no a
xido nitroso. El embarazo disminuyelos requerimientos anestsicos en
un 30-40%, por10 que concentraciones altas no son necesarias y
seevita as incrementar el sangrado materno18,26,29,30.
II,
i
-
Anestesia localRaramente indicada actualmente con la tecno-
loga disponible. Se ha reportado en casos~emortem o en
situaciones de emergencia asocia-da a obesidad mrbida28.
DISCUSINEl propsito de esta revisin es evaluar las dife-
rentes tcnicas anestsicas para cesrea, teniendoen consideracin
los efectos fisiolgicos, ventajas yefectos secundarios.
Independiente de la tcnica escogida, debe evi-tarse todas las
condiciones que pueden causardisrrupcin del equilibrio
materno-fetal, en muchasocasiones alterado por la condicin misma
que de-termina la indicacin de la cesrea.
Existen interrogantes no resueltos ante deter-minados problemas
y circunstancias que incidenen la decisin de la conducta obsttrica
y anestsica,como es la implicacin de tipo mdico legal, ade-ms de la
influencia del medio cuando se trabaja anivel particular o
institucional.
No hay parmetros estandarizados en relacin aciertos datos de
laboratorio en cuanto a pruebas yvalores seguros en pacientes con
alteracin de lacoagulacin, como es el caso de la preec1ampsia.
Es ampliamente aceptado que la anestesia re-gional es ms segura
que la general para el recin
BIBLIOGRAFIA
Anestesia para cesrea~
nacido y la madre, sin embargo los resultados su-gieren que
ningn mtodo es necesariamente mspeligroso o seguro que otro, ya que
cada tcnicatiene su propia justificacin. Si embargo, cuandose
compara en la prctica clnica, la tcnica periduralde dosis nica, con
la espinal, se observa que estaltima tiene algunas caractersticas
que hacen pen-sar que es una opcin que muestra aparente
supe-rioridad en muchas situaciones por: su fcil aplica-cin, corto
perodo de latencia, dosis menor reque-rida, mejor tolerancia a la
manipulacin de las vs-ceras plvicas y el peritoneo (explicado por
un blo-queo ms denso), menor ndice de falla y costos msbajos.
Aunque se dispone actualmente de catteres quepermiten
administrar anestesia y analgesia periduralcontinua, as como la
existencia de agujasatraumticas de pequeo dimetro, se hace
nece-sario contar con nuevos frmacos capaces de blo-quear la
transmisin nociceptiva sin efectos txicosa nivel fetal ni medular y
medicamentos capaces derevetir los efectos anestsicos una vez
finalice elprocedimiento quirrgico.
De los anestsicos disponibles en nuestro medioactualmente, la
bupivacana tiene evidentes cuali-dades con respecto a otros como la
lidocanahiperbrica en razn a: disponibilidad, bloqueo sim-ptico ms
gradual, efectos menores a nivel fetalen casos de acidosis, y
carencia de efectosneurolgicos a nivel medular como si se ha
reporta-do en algunos casos con la lidocana.
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