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Alternativas de
tratamiento de las
metástasis hepáticas
Albert Abad
Servei Oncologia. UCCO. Campus CIMA. Sanitas. Barcelona
Historia clínica antecedentes
• Paciente varón de 61 años.
• Fumador de 1 paq/dia.
• Intervenciones: apendicectomía, fisura anal, hernia umbilical
• No otros AP de interés.
Historia clínica oncológica 1
Primer SÍNTOMA: Diciembre de 2008 : Estreñimiento + dolor abdominal + rectorragias de 3 meses de evolución.
Primer DIAGNOSTICO: Febrero 2009 - FCS (02/02/09): Se practica colonoscopia hasta fondo de saco cecal apreciandose a 28cm del margen anal una neoformación vegetante y ulcerada que ocupa la mitad de la circunferencia y de la que se toman biopsias para confirmación histológica. AP: Adenocarcinoma infiltrante.
Historia clínica oncológica 2
Estudio extensión
• TC ABDOMINAL (11/02/09): Adenopatía de tamaño significativo en seno cardiofrénico anterior derecho. Nódulos de bajo coeficiente de atenuación en segmentos IV A y B, a los que afectan en su práctica totalidad y segmentos VIII y V compatibles con metástasis hepáticas. Amplio comtacto con la bifurcación portal. Dilatación de vía biliar intrahepática izquierda y derecha. Adenopatías retroperitoneales paraaórticas izquierdas, paracavales e intercavo-aórticas de pequeño tamaño. Masa de densidad de partes blandas de 19x27 mm, situada anterior a aorta a la altura de la bifurcación sugestiva de conglomerado adenopático. Engrosamiento mural de sigma (en las proximidades de colon descendente) que disminuye la luz del mismo.
aaaaaaaaa
Pregunta 1
• El paciente está asintomático en el momento de ser recibido en el comité terapéutico.
• ¿Que tratamiento indicaría?
– Cirugía del T primario y posterior quimioterapia paliativa
– Quimioterapia paliativa
– Quimioterapia de inducción o reducción considerando el T primario y las adenopatías como enfermedad extrahepática resecable
– Quimioterapia de conversión
Evolución 1
• Se indicó quimioterapia con intención de conversión. Se consideró la enfermedad ganglionar retroperitoneal no significativa de M1 y el tumor primario y la masa “paraaórtica” como enfermedad extrahepática resecable, pero el compromiso vascular que presenta es criterio de irresecabilidad.
Pacientes y resecabilidad: irresecables
• Insuficiente parénquima residual después de la cirugía. (mínimo 20-25%)
• Infiltración de ambas ramas de la porta
• Infiltración portal y venosa
• Afectación de las 3 venas hepáticas
• Infiltración de las 2 arterias hepáticas.
• Enfermedad extrahepática no resecable
• Enfermedad hepática grave subyacente
Pregunta 2
• ¿qué esquema de quimioterapia indicaría pendiente del resultado de Kras?
– Combinación de fluoropirimidinas + oxaliplatino + bevacizumab
– Algún esquema Folfox e introducir Cetuximab si Kras WT
– Esperar al resultado de Kras antes de indicar la quimioterápia
Evolución 2
• En este caso se inició tratamiento con FUOX (esquema TTD) +bevacizumab
• En junio de 2009 despues de 6 ciclos de tratamiento los síntomas locales eran muy intesos. La PET-TC confirmó metástasis hepáticas con mucha necrosis y dado el incremento de los sintomas locales se planteó:
• 1.- cirugía del colon
• 2.- metastectomía. Hepática.
Evolución 3
• El 21/07/09 se procede a hemicolectomia izquierda con resección completa de mazacote adenopático a nivel mesentérica inferior que se halló abcesificado. La M hepática con afectación vascular bifucación portal no resecable.
• AP: Colon izquierdo adenocarcinoma sin componente mucinoso.Bajo grado.Límites libres. No invasión venosa ni perineural.
• Mazacote adenopático: No evidencia de células neoplásicas.
Evolución 4 • El paciente siguió con FUOX + bevacizumab (buena
respuesta anterior)
• Después de 6 ciclos postoperatorios de FUOX la RM mostraba: No se aprecian cambios significativos en la metástasis hepática que ocupa el s. IV y se extiende a s. VIII con leve afectación del segmentos V y I estenosis del hepático común izquierdo, amplio contacto con la bifurcación portal y afectación de suprahepáticas media e izquierda.
• Por toxicidad neurológica a oxaliplatino se cambió tratamiento a FUIRI+cetuximab (paciente kras nativo).
aaaaaaaaa
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Evolución 5
• La RM abril 2010: El estudio no muestra cambios significativos en la metástasis hepática que ocupa el s. IV y se extiende a s. VIII con leve afectación del segmentos V y I estenosis del hepático común izquierdo, amplio contacto con la bifurcación portal y afectación de suprahepática media y probablemente de la izquierda. Valorado como. Enfermedad estable por lo que se continúa el mismo tratamiento hasta mayo 2010 en que dada la estabilización del proceso en un paciente con K de 100 y después de 15 meses de tratamiento se reconsideran las alternativas de tratamiento
aaaaaaaaa
aaaaaaaaa
Pregunta 3
• ¿Qué tratamiento propondría?
–Reconsiderar la resección quirúrgica
–Ablación por radiofrecuencia (ARF) o otras técnicas similares como crioterapia
–Consideraría la radioterapia estereotáxica
Cirugía • Contraindicada por :
–amplio contacto con la bifurcación portal y afectación de suprahepática media y probablemente de la izquierda.
• irresecable
ARF Resultados metástasis hepáticas
No. of patients 1 year 3 years 5 years
• Solbiati et al. [22] 117 93 46 –
• Lencioni et al. [23] 423 86 47 24
• Gillams et al. [24] 73 91 28 25
• Machi et al. [25] 100 90 42 30
• Jackobs et al. [26] 68 96 68 –
• Sorensen et al. [27] 102 87 46 26
• Veltri et al. [28] 122 79 38 22
22. Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et al. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117
patients. Radiology. 2001;221:159–166
23.Lencioni R, Crocetti L, Cioni D, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases. Technique, indications, results, and new
Promises. Invest Radiol. 2004;39:689–697.
24.Gillams AR, Lees WR. Radio-frequency ablation of colorectal liver metastases in 167 patients. Eur Radiol. 2004;14:2261–2267.
25. Machi J, Oishi AJ, Sumida K, et al. Long-term outcome of radiofrequency ablation for unresectable liver metastases from colorectal cancer: evaluation
of prognostic factors and effectivenessin first- and second-line management. Cancer J. 2006;12:318–326.
26. Jackobs TF, Hoffmann RT, Trumm C, et al. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: mid-term results in 68 patients.
Anticancer Res. 2006;26:671–680.
27. Sorensen SM, Mortensen FV, Nielsen DT. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: long-term survival. Acta Radiol. 2007;48:253–258
28. Veltri A, Sacchetto P, Tosetti I, Pagano E, Fava C, Gandini G. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: small size favorably predicts
Technique effectiveness and survival.Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:948–956.
ARF recurrencias
• Cirugía: 3,8-10,4 %
• ARF: 2%-40%
– Factores:
• Tamaño – Control completo 78% para igual o menor 2,5 cm
– 32% para 4 cm o más
• Número de lesiones
• Quirúrgica o percutánea Flanders VL and Gervais DA. Ablation of liver metastases: current estatus J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 5214-5222 Otto G et al. Radiofrequency ablation as first-line treatment nin patinets with early colorectal liver metastases amenable to surgery. Ann Surg 2010 251: 804-806
Comparative analysis of radiofrequency ablation and resection for resectable colorectal liver metastases Sanghwa Ko, Hongjae Jo, [...], and Hyung-Il Seo. World J Gastroenterol 2014; 20: 525-531
Disease free survival
Comparative analysis of radiofrequency ablation and resection for resectable colorectal liver metastases Sanghwa Ko, Hongjae Jo, [...], and Hyung-Il Seo. World J Gastroenterol 2014; 20: 525-531
Overall survival
Comparative analysis of radiofrequency ablation and resection for resectable colorectal liver metastases Sanghwa Ko, Hongjae Jo, [...], and Hyung-Il Seo. World J Gastroenterol 2014; 20: 525-531
Comparative analysis of radiofrequency ablation and resection for resectable colorectal liver metastases Sanghwa Ko, Hongjae Jo, [...], and Hyung-Il Seo. World J Gastroenterol 2014; 20: 525-531
ARF indicaciones/contraindicaciones
• Pacientes no quirúrgicos con metástasis aisladas en hígado. Enfermedad extrahepática resecable.
• El número de lesiones no debe considerarse contraindicación absoluta si es posible la ablación de todas las lesiones, aunque es un factor de riesgo de recurrencia.
– En la mayoría de centros se limita a 5 lesiones
• El tamaño no debe exceder a los 3 cm para alcanzar una competa ablación con la tecnología disponible.
Crocetti L and de Baere T. Quality Improvement Guidelines for Radiofrequency Ablation of Liver Tumours- Cardiovascular Interv Radiol 2010; 33: 11-17
ARF indicaciones/contraindicaciones
• Localización
– Superficiales : requieren experiencia por alto riesgo de complicaciones.
– Contraindicado si está adyacente al tracto GI
– Lesiones adyacentes al hilio hepático: contraindicación relativa
– NO contraindicación en lesiones en contacto con vasos hepáticos. El flujo sanguíneo protege de la hipertermia a la pared del vaso.
Crocetti L and de Baere T. Quality Improvement Guidelines for Radiofrequency Ablation of Liver Tumours- Cardiovascular Interv Radiol 2010; 33: 11-17
ARF nuestro caso
• Contraindicada
– Tamaño de 8 cm
Radioterapia estereotáxica SBRT
• Poca experiencia. Series cortas
• Indicada en pacientes sin posibilidad de cirugía o otros tratamientos ablativos
• Tamaño hasta 6 cm en los estudios publicados
Radioterapia estereotáxica SBRT
Periodo Nº p Nº/tamaño SLP SM m
tox Dosis Gy
Hoyer et al (2) 2006
1999-2003 44
(64) 1-4/6cm
19% (86%)
2 a 18 50%
45 en 3 frac
Wulf et al (3) 2006
1997-? 23 PTV 50 cm3 54-82% 2 a
- 14% < G2
10x3f 12,5x3f 26x1f
Kavanagh et al (4) 2006
?-2006 9
(36) 1-3/6cm
93% 18 m
- 0% 3-4
60 en 3f
Lee et al (5) 2009
2003-2007 40 75,2 mL V medio
71% 1 a
17,6 3% 54-60 en
3 f
La mayoría QT pre
Schefter et al (1) 2005
FASE I 6(18) 6 cm NO DTL
36-60 Gy 3 frac
1. Schefter et al. A phase I trial of stereotactic body radiation therapy (SBRT) for liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62: 1371-1378.
2. Hoyer et al. Phase II study on stereotactic body radiotherapy of colorectal metastases. Acta Oncol 2006; 45: 823-830.
3. Wulf et al. Stereotactic radiotherapy of primary liver cancer and hepatic metastases. Acta Oncol 2006; 45: 838-847.
4. Kavanag et al. Interim analysis of a prospective phase I/II trial of SBRT for liver metastases. Acra Oncol 2006; 45 848-855.
5. Lee et al. Phase I Study of individualized stereotactic body radiotherapy of liver metastases. J Clin Oncol 2009; 27: 15851591.
Overall survival of (A) all patients and (B) by diagnosis.
Lee M T et al. JCO 2009;27:1585-1591
©2009 by American Society of Clinical Oncology
Radioterapia estereotáxica SBRT
Tipo/periodo Nºp/(N)
Nº/tamaño
CL SUP Tox 3-4
Dosis Gy
Goodman et al 2010
Fase I 2004-2008
19M (26)
=/<5cm 77% 1 a
28,6 m (50% 2a)
0 G3-4 18-30
Kang et al 2010
Retrospectivo 2001-2006
59 Mult. Loc
1-4/7cm 19%*
5 a 29%*
5 a 3% G 4
42 en 3f (media)
Chang et al 2011
Pooled Stanford University Princess Margaret University of Colorado Denver
65/ (102)
1-4/? 66%
(43%) 2 a
38% a 2 a (45% sólo
M hep) 17%
41,7 (20-60)
* mejores resultados en lesiones pequeñas y NL pelvicos
Goodmn et al. Dose scalation study of single-fraction stereotactic body radiotherapy for liver malignancies. Int J Rad Oncol Biol Phys 2010; 78: 486-493. Kang et al. Oligometastases confined one organ from colorectal cancer treated by SBRT. Clin Exp Metastasis 2010; 27: 273-278 Chang DT, Swaminath A, Kozak M, et al. Stereotactic body radiotherapy for colorectal liver metastases: a pooled analysis. Cancer. 2011;117:4060-4069.
Stereotactic body radiotherapy for colorectal liver metastases
Cancer Volume 117, Issue 17, pages 4060-4069, 22 MAR 2011 DOI: 10.1002/cncr.25997 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.25997/full#fig1
SBRT nuestro caso
• Esquemas clásicos
– 15 Gy x 3f: dosis total45 Gy/ dosis biológica
90 Gy
– 12,5 Gy x4f: dosis total 50 Gy/ dosis biológica 80Gy
• Adecuando a volumen T y Dosis/volumen órganos de riesgo
– 10 Gy x5f
– 7,5 Gy x 7f
– 5 Gy x 10f
• Nuesto caso: 5 Gy x 10f
• Recaída local a los 2 años
Radioterapia estereotáxica SBRT Revisado
• Resultados
• Análisis de recaídas*
N p M nuevas Mismo órgano
Otros (acumulativo)
Estudios prospectivos 77 73% 82% 79%
*Milano et al. Patterns of recurrence after curative-intent radiation for oligometastases confined to one organ. Am J Clin Oncol 2010; 33: 157-163
Control local 2 a SM m SG 2 a toxicidad
71-86% 18-22 m 50% baja
Mensajes para guardar
• El cáncer de colon metastático es curable (28%).
• El equipo multidisciplinar es fundamental para alcanzar este objetivo.
• Es necesario definir con precisión ante que tipo de paciente nos encontramos.
• La quimioterapia juega un papel de gran importancia en la estrategia de tratamiento
• La “erradicabilidad” va más allá de la “resecabilidad” y en los casos no quirúrgicos hemos de considerar otros tratamientos como la ARF y la SBRT