Upload
lyhanh
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Alvászavarok
Dr. Magyar Mária TündeDEOEC Neurológiai Klinika
Alváslaboratórium
Életünkbıl átlagosan 27 évet (életünk 1/3-át) alvással töltünk
A populáció 1/3-a átmeneti vagy tartós alvászavarban szenved
Az alvásról…
Miért alszunk?
„A természet legnagyobb misztériuma marad” (MG Frank, The function of sleep, 2006)
Normális alvás felnıtt korbanAlvási ciklusok - 90 percenként ismétlıdnek, 4-6X egy alvási epizód során, közöttük mikroébredések
1. NREM (70-80%) • I-IV. stádium• Lassú hullámú alvás, slow wave sleep• Szívfrekvencia, RR csökken, légzés lassul, • Testhımérséklet, izomtónus, az agy O2 felhasználása csökken
2. REM (20-25%) • Rapid eye movement, paradox, gyors hullámú alvás• Szívfrekvencia, RR nı, légzés gyorsul, metabolikus ráta nı• Álomképek, erekció• Izomatonia, • Angina, ulcusos fájdalom
Hypnogram fiatal és idıs korban
Az alvásminta változása az életkorral
Alvási idı:• Újszülött: 16 óra• Csecsemı: 12 óra• Pubertás: 8 óra• 50 éves kor: 6 óra
A III. és IV. stádiumok az elırehaladó életkorral rövidülnek, idıs korban gyakorlatilag nincs IV. stádium
Alvásdiagnosztika = álomfejtés?
Alvásdiagnosztika
Sleep 2007:8:402-28
Az alvás vizsgálata: polysomnographia
• 1 alvási periódus alatt (1 éjszakán át multi-parametriás monitorozás)
• EEG
• Electrooculogram• EMG
• EKG• Légzésfunkció vizsgálata (pletizmográfia, O2 sat)
• Testpozició vizsgálata• Horkolás
alvásstádiumok
Stage
SaO2,%
CA,sec
OA,sec
MA,sec
HYPO,sec
Desat,sec
arousal,sec
HR,BPM
Pos
Snore,#
MIC,sec
Night Hypnogram
21:54:24 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00
Alvásfázisok, O2 saturatio
Légzészavarok
Ébredési reakciók, LábmozgászavarokPulzusingadozásokTestpozicióHorkolás
Több, mint 80-féle alvászavart ismerünk(International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition
American Academy of Sleep Medicine, 2005)
I. Insomniák (33%)II. Alvásfüggı légzészavarok (1,4-40%)III. Hypersomniák (0,3-16,3%)IV. A cirkadian ritmus zavaraiV. Parasomniák VI. Alváshoz kapcsolódó mozgászavarokVII. Izolált tünetek, normál variánsokVIII. Egyéb
Insomniák (33%)
Az insomniák fontossága az egyén és a munkáltatójaszámára: A kialvatlan ember
• Álmos • Ingerlékeny • Koncentrálóképessége
csökken• Fejfájós• Depressziós vagy felhangolt • Teljesítıképessége csökkent• Nı a baleseti rizikó
Insomnia diagnózisa
• Elalvási, átalvási nehézség, korai ébredés, az alvás minıségi zavara (nem elég pihentetı)
• 1 hét alatt 3x fordul elı és több, mint 1 hónapig tart
• És: napközben a beteg fáradtságról, koncentrációnehézségrıl, hangulatzavarról, álmosságról, motivációhiányról, esetleg fejfájásról, gyomorpanaszokról számol be
Insomniák prevalenciája
• Prevalencia: 33%
• Ha a mindennapi tevékenységet zavarja: a prevalencia 10%
• 4%-ban kevesebb, mint 1 hónapig tart (átmeneti insomnia)
• 85%-ban több, mint 1 hónapig tart (chronicus insomnia)
• 1.4x gyakoribb nıkben, mint férfiakban• Az életkorral nı a prevalencia, 65 év felett 50%
InsomniaPrediszponáló és fenntartó tényezık
Insomniák
1. Primer (idiopathiás) (15-20%)
2. Secunder1. Nem megfelelı alváshigiénia (10%)2. Paradox insomnia (10%)3. Mentalis zavar miatt (30-40%)4. Psychophysiológiai insomnia (15%)5. Gyógyszer, drog vagy ezek megvonása okozta 6. Pszichiátriai betegségekben7. Sunday night insomnia
Psychophysiologiai insomnia
Frustration, fear of sleeplessness
Behavioral and cognitive efforts to
promote sleep
Physiological activation
Difficulty falling asleep or maintaining sleep
Management: insomniaanamnesis, fizikális vizsgálat
alvásnapló
polysomnographiaMSLTactigraphia
Alvásnapló
Insomniák kezelése
AFF 2007;76:517-26
Nem gyógyszeres kezelés
Alváshigiene
Stimulus kontroll
Alvásmegvonás
Relaxációs training
Cognitiv therápia
FénytherápiaGOOD SLEEPGOOD SLEEP
Gyógyszeres kezelés: indikációk
Acut stressz Váltott mőszak/ jet lag
Elırelátható stresszChronicus insomnia
Gyógyszeres kezelés versus nem gyógyszeres kezelés
• Kiszámítható hatás• Gyors, biztos tünetredukció, amely elısegíti a
terápiás bevonódást és a beteg együttmőködését a nem terápiás kezelési módokba
• MINDIG TELJES ANAMNESIS FELVÉTEL ELİZZE MEG!!!!
Az altatószer felírásának szabályai
• A legkisebb effektív dózist írd fel• Rövid idıtartamra (2-4 hét) írd fel• Késıbb intermittálva használja a beteg• Ne írd fel drog abusus-veszély, terhesség,
májbetegség, légzészavar, myasthenia gravis, acut stroke esetén
• Fokozatosan hagyd el – rebound insomnia, megvonásos tünetek
Az ideális altatószer
• Javítja az elalvást• Javítja az átalvást• Hosszú távon is alkalmazható tolerancia nélkül• Széles therápiás range - nehéz túlalagolni• Javítja az alvásminıséget• Az alvásszerkezetet nem befolyásolja• Nincs nappali mellékhatása• Kevés a gyógyszeres interakció• Nincs függıség• Nincs megvonási tünet• Nincs rebound insomnia
Benzodiazepinek• GABAA nem szelektív agonistái, antikonvulziv,
anxiolitikus és izomrelaxáns hatással is rendelkeznek• Megváltoztatják a fiziológiás alvásszerkezetet (NREM↓)• Nappali álmosságot okoznak, kognitiv funkciók
romlásához vezetnek• Rebound insomnia, elvonásos tünetek• Tolerancia, függıség kialakulhat
1. Ultrarövid (midazolam) ~ rebound insomnia2. Rövid (cinolazepam)3. Közepes (brotizolam, temazepam)4. Hosszú hatástartamú (nitrazepam) ~ nappali szedáció
Szelektív, GABAA agonisták, nem BZD típusú altatók
• a fiziológiás alvásszerkezetet nem befolyásolják
• bár rövid hatástartamúak, nincs rebound insomnia
• kevésbé alakul ki tolerancia ill. függıség• zolpidem, zopiclon, zaleplon (Z-hypnotics)
Phys&Beh:2007:90:285-293
Folyamatos versus intermittálókezelés
Insomniák összefoglalva
• Anamnesis, kísérıbetegségek• Alvásnapló• Nem farmakológiai-farmakológiai kezelés• Szelektív hypnoticum, ami az
alvásszerkezetet nem befolyásolja• Legkisebb hatásos dózis• Rövid ideig, majd intermittálva• Fokozatosan elhagyva
Alvásfüggı légzészavarok(International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition
American Academy of Sleep Medicine, 2005)
3. Alvásfügg ı hypoventilációs/hypoxiaemiás syndromák
1.
2.
Apnoe és/vagy hypopnoe
Apnoe (1. vagy 2.) és 3. 1. a légzési mozgás-amplitúdó legalább 50%-os
csökkenése2. ha a légzési amplitúdó-csökkenés nem éri az
50%-ot, de >3%-os O2 saturatio csökkenéssel,vagy ébredéssel jár
3. az epizód legalább 10 s-ig tart
Hypopnoe1. a légzési mozgás-amplitúdó legalább 30%-os
csökkenése
Sleep, 1999:22:667-89.
Normális polygram és apnoe
normális apnoe
30 s
Apnoe-hypopnoe index (AHI)
- az alvásóránként átlagosan bekövetkezı apnoe-kés hypopnoe-k száma
Az alvásfüggı légzészavar súlyossága:
- Normális: AHI<5/h- Mérsékelt: AHI: 5-15/h- Közepesen súlyos: AHI:16-30/h
- Súlyos: AHI>30/h
Sleep, 1999:22:667-89.
Alvásfüggı légzészavarok mintázata
Centrális apnoe Obstruktív apnoe
OSAHSCONTROL
OSAHS: tünettan
Nappali • kóros aluszékonyság• fáradtság• memóriazavar• reggeli fejfájás• depressziv tünetek• impotencia vagy
csökkent libidó• gyomorsavasság
Éjszakai• horkolás• felismert
légzéskimaradás• kapkodó légzés• gyakori ébredés• izzadás• palpitációérzés• nycturia
Kóros nappali aluszékonyságA közlekedési balesetek 10-30%-át
kóros nappali aluszékonyság okozza.
Objektivizálható: PSG-val, MSLT teszttelalváslatencia: >10 perc: norm.
< 5 perc: kórosSzubjektíve:
Epworth Sleepiness Scale(0-24 pont)<10 pont: norm.>12 pont: kóros aluszékonyság (Johns 1991)
Horkolás• Habitualis horkolás: ♂ 35-45%, ♀ 15-28% NEJM
1993:328:1230-5 és BMJ 1997:314:860-3.
• Nem jár O2 hiánnyal, de ha ébredési reakciót okoz, cardiovascularis rizikófaktor lehet → UARS
Habituális horkolás Obstruktív apnoe
Habitualis horkolás kezelése
• Fogyás, alkohol, dohányzás abbahagyása• Pozíció training, allergia kezelés• Fül-orr-gégészeti mőtétek (UPPP, septum
resectio) • Szájprotézisek
Felismert légzéskimaradás
• 75%-ban a hálótárs számol be róla Sleep 1993:16:118-22.
• a légzéskimaradás átlagosan 20-30 s-ig (10-50 s) tart Sleep Medicine 2007:8:402-428
Stage
SaO2,%
CA,sec
OA,sec
MA,sec
HYPO,sec
Desat,sec
arousal,sec
HR,BPM
Pos
OSAHS stádiumaiAHI• <5/h – norm.• 5-15/h – enyhe• 15-30/h – kp. súlyos• >30/h – súlyos
Min. O2 saturatio• > 90% - norm.• 85-90% - enyhe• 70-85% - kp. súlyos• <70%- súlyos
Ébredési indexNappali aluszékonyság
OSAHS rizikófaktorai• Obesitas
– BMI: 28 kg/m2 fölött nı az OSAHS prevalenciája– Centrális obesitas: nyakkörfogat: ♂ 43 cm, ♀ 41 cm
• Kor– Prevalencia csúcsa: 50 év körül– 65 év után plateau a prevalenciát tekintve
• Férfi nem• Pozitív családi anamnesis OSAHS tekintetében• Alkoholfogyasztás lefekvés elıtt• Etnikai különbségek• Dohányzás• Szedatívumok• Felsı légúti anatómiai obstrukció• Hypothyreosis, acromegalia
Nemek közötti különbségek
Férfiak
• Horkolás• Felismert apnoe
• Nappali álmosság• Nagyobb
nyakkörfogat• Alkohol, dohányzás• Testosteron
Nık
• Depresszió• Reggeli fejfájás
• Több ébredési reakció
• Kövérebbek (centrális obesitas)
• Hypothyreosis
• Menopausa
Férfi/nı arány: 2:1, populációra és tünetekre való korrekció után:1.25/1 Chest 2003:124:204-11
Az obstruktív alvásfüggı légzészavarok spektruma
Obesitas-hypoventilatiós Pickwick/syndroma
• 1837-bıl, Dickens aláírásával
• Obesitas: BMI>35 kg/m2
• Ébredési paCO2>45 Hgmm• Cor pulmonale• Erythrocytosis• Nappali aluszékonyság• Reggeli fejfájás
• Alvás alatt paCO2>10 Hgmm-rel nı
• O2 desaturatio, amit nem magyaráz hypopnoe
Am J Med 2005:118:948-56.
Pickwick syndroma
• BMI>35kg/m2: nappali hypercapnia prevalenciája31% Am J Med 2004:116:1-7
• BMI>50 kg/m2: a betegek 50%-ának van nappali hypoventilácója
• A 18 hónapos mortalitási rátájuk 23%, szemben a 9%-os csak obesek mortalitási rátájával
Az obstruktív alvási apnoekezelése: légsíntherápiás eszközök
CPAP: evidence based therapyAHI
The Cochrane Library, 2006, Issue 4
CPAP: evidence based therapy
The Cochrane Library, 2006, Issue 4
CPAP: evidence based therapy
Összefoglalva
• OSAHS prevalencia: 5%• Prevalencia csúcsa 50 év körül• Kor, obesitas, férfi nem • Nappali és éjszakai tünetek• A vezetı tünetek: különbözhetnek a
nemekben • Diagnózis: polysomnographiával,
szakasszisztensi felügyelet mellett• EB therápia: CPAP
Hypersomniák
Narcolepsia (0,02-0,18%)• A REM fázis kóros, repetitív betörése az éber
állapotba, vigilinciaszint csökkenése• Napközben 5-30 percig tartó alváskényszer
(narcolepsia)• Genetikusan determinált (HLA DQB1 0602, HLA-
DR2)• 15-25 éves kor körül kezdıdik• Cataplexia (külsı ingerre történı hirtelen
tónusvesztés)• Hypnagóg hallucinációk• Alvási paralysis• Kezelés: modafinil, methylphenidate, triciklikus
antidepresszánsok
A cirkadian ritmus zavarai• Primer
– Késleltetett alvás fázis típus – Korai alvás fázis típus– Irreguláris alvás fázis típus
• Secunder– Jet lag– Változó mőszakban végzett munka
• Kezelés: – Alvási higiénia betartása– Kronotherápia: az alvási idıszak fokozatos elcsúsztatása– Reggeli fénytherápia– Melatonin, ramelteon, zolpidem
Jet lag: 138 felnıtt, 5-9 idızóna
Sleep Medicine: 2001: 2:423-430
Alváshoz kapcsolódó mozgászavarok
Restless legs (nyugtalan lábak) syndroma(5%)– Ellenállhatatlan mozgáskésztetés a lábakban,
gyakran irritáló fonákérzéssel
– Motoros nyugalomban, éber állapotban jelentkezik (pihenés közben)
– A végtag mozgatása csökkenti a fonákérzést, mozgáskésztetést
– A tünetek az esti-éjszakai órákban jelentkeznek vagy súlyosbodnak
Restless legs syndroma
• Primer• Secunder
– Uraemia– Anaemia (vas, B12, fólsavhiány)
– Terhesség– Neuropathia (diabetes, immunbetegségek)
– Gyógyszerek (triciklikus antidepresszánsok, SSRI-k, antipszichotikumok)
Therápia (primer esetekben): dopamin agonisták
„Az alvás az egész emberre nézve az, ami az órának a
fölhúzás.”Schopenhauer
Emelkedett szimpatikus aktivitás és a cardiovascularis betegségek
Érbetegség
Inzulin rezisztencia
Dyslipidaemia
Csökkent parasympathicustónus
Arrhythmia
Hirtelenhalál
Atherosclerosis
Érspasmus,Fokozott shear stress
Fokozott stiffness
Csökkent plazmatérfogat
Thrombocytaaktiváció
Thrombosis
Emelkedetthematokrit
BKH
Emelkedett sympathicustónus
Hypertonia
OSAHS: diagnosztikai kritériumok
(1. vagy 2.) és 3.1. Parancsoló nappali aluszékonyság ami egyéb okkal nem
magyarázható 2. Legalább 2 tünet az alábbiak közül:
– kapkodó, fuldokló légzés– ismételt éjszakai felébredés– nem frissítı alvás– napközbeni fáradékonyság– csökkent koncentrációsképesség
3. Éjszakai PSG vagy PG vizsgálat alvásóránként minimum 5 obstruktív légzészavar eseményt igazol (AHI>5/h)
AASM, Sleep, 1999:22:667-89.
Prevalencia – súlyosságtól függ• A felnıttek kb. 40 %-a horkol BMJ 1985:291:630-3.
• AASM ajánlás szerint: ♂ 4%-a, ♀ 2%-a Sleep 1997:20:65-76.
• Újabb felmérések szerint: 5% - obesitas ↑Am J Respir Crit Care Med 2002:165:1217-39 és J Clin Sleep Med 2005:1:364-6.
OSAHS helye az alvásfüggı légzészavarok között
Obstruktív Centrális
Hypoventilatiós sy:centrális kép
+ ébredési hypercapnia
Habitualis horkolás
UARS
OSASH
Pickwicksyndroma
CPAP: evidence based therapy
2006; Issue 3 CD001106
RR csökkenés