Alvászavarok és kezelésük az evidenciák alapján

Dr. Magyar Mária Tünde

Normális alvás feln tt korbanAlvási ciklusok - 90 percenként ismétl dnek, 4-6X egy alvási epizód során, közöttük mikroébredések

1. NREM (70-80%) • I-IV. stádium• Lassú hullámú alvás, slow wave sleep• Szívfrekvencia, RR csökken, légzés lassul, • Testh mérséklet, izomtónus, az agy O2 felhasználása csökken

2. REM (20-25%) • Rapid eye movement, paradox, gyors hullámú alvás• Szívfrekvencia, RR n , légzés gyorsul, metabolikus ráta n• Álomképek, erekció• Izomatonia, • Angina, ulcusos fájdalom

Több, mint 80-féle alvászavart ismerünk(International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition

American Academy of Sleep Medicine, 2005)

I. Insomniák II. Alvásfügg légzészavarokIII. HypersomniákIV. A cirkadian ritmus zavaraiV. Parasomniák VI. Alváshoz kapcsolódó mozgászavarokVII. Izolált tünetek, normál variánsokVIII. Egyéb

http://www.aasmnet.org

http://www.alvastarsasag.hu

http://www.cochrane.org

http://www.efns.org

Insomnia diagnózisa

• Elalvási, átalvási nehézség, korai ébredés, az alvás min ségi zavara (nem elég pihentet )

• 1 hét alatt 3x fordul el és több, mint 1 hónapig tart

• És egy az alábbiakból: napközben a beteg fáradtságról, koncentrációnehézségr l, hangulatzavarról, álmosságról, motivációhiányról, esetleg fejfájásról, gyomorpanaszokról számol be

Insomniák

• Prevalencia: 33%• Átmeneti insomnia: kevesebb, mint 1

hónapig tart • Chronicus insomnia: több, mint 1 hónapig

tart • 1.4x gyakoribb n kben, mint férfiakban• Az életkorral n a prevalencia, 65 év felett

50%

Insomniák

1. Primer (idiopathiás) (15-20%)2. Secunder

1. Nem megfelel alváshigiénia (10%)2. Paradox insomnia (10%)3. Mentalis zavar miatt (30-40%)4. Psychophysiológiai insomnia (15%)5. Gyógyszer, drog vagy ezek megvonása okozta 6. Pszichiátriai betegségekben7. Sunday night insomnia

Insomniák kezelése

Gyógyszeres kezelés versus nem gyógyszeres kezelés

• Kiszámítható hatás• Gyors, biztos tünetredukció, amely el segíti a

terápiás bevonódást és a beteg együttm ködését a nem terápiás kezelési módokba

• MINDIG TELJES ANAMNESIS FELVÉTEL EL ZZE MEG!!!!

Az altatószer felírásának szabályai

• A legkisebb effektív dózist írd fel• Rövid id tartamra (2-4 hét) írd fel• Kés bb intermittálva használja a beteg• Ne írd fel drog abusus-veszély, terhesség,

májbetegség, légzészavar, myasthenia gravis, acut stroke esetén

• Fokozatosan hagyd el – rebound insomnia, megvonásos tünetek

Benzodiazepinek• GABAA nem szelektív agonistái, antikonvulziv,

anxiolitikus és izomrelaxáns hatással is rendelkeznek• Megváltoztatják a fiziológiás alvásszerkezetet (NREM )• Nappali álmosságot okoznak, kognitiv funkciók

romlásához vezetnek• Rebound insomnia, elvonásos tünetek• Tolerancia, függ ség kialakulhat

1. Ultrarövid (midazolam) ~ rebound insomnia2. Rövid (cinolazepam)3. Közepes (brotizolam, temazepam)4. Hosszú hatástartamú (nitrazepam) ~ nappali szedáció

Szelektív, GABAA agonisták, nem BZD típusú altatók

• a fiziológiás alvásszerkezetet nem befolyásolják

• bár rövid hatástartamúak, nincs rebound insomnia

• kevésbé alakul ki tolerancia ill. függ ség• zolpidem, zopiclon, zaleplon (Z-hypnotics)

Insomniák összefoglalva

• Anamnesis, kísér betegségek• Alvásnapló• Nem farmakológiai-farmakológiai kezelés• Szelektív hypnoticum, ami az

alvásszerkezetet nem befolyásolja• Legkisebb hatásos dózis• Rövid ideig, majd intermittálva• Fokozatosan elhagyva

Alvásfügg légzészavarok(International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition

American Academy of Sleep Medicine, 2005)

3. Alvásfügg hypoventilációs/hypoxiaemiás syndromák

1.

2.

Diagnózis

Sleep 2007:8:402-28

Apnoe és/vagy hypopnoe

Apnoe (1. vagy 2.) és 3. 1. a légzési mozgás-amplitúdó legalább 50%-os

csökkenése2. ha a légzési amplitúdó-csökkenés nem éri az

50%-ot, de >3%-os O2 saturatio csökkenéssel,vagy ébredéssel jár

3. az epizód legalább 10 s-ig tart

Hypopnoe1. a légzési mozgás-amplitúdó legalább 30%-os

csökkenése

Sleep, 1999:22:667-89.

Apnoe-hypopnoe index (AHI)

- az alvásóránként átlagosan bekövetkez apnoe-kés hypopnoe-k száma

Az alvásfügg légzészavar súlyossága:

- Normális: AHI<5/h- Mérsékelt: AHI: 5-15/h- Közepesen súlyos: AHI:16-30/h- Súlyos: AHI>30/h

Sleep, 1999:22:667-89.

OSAHS: tünettan

Nappali • kóros aluszékonyság• fáradtság• memóriazavar• reggeli fejfájás• depressziv tünetek• impotencia vagy

csökkent libidó• gyomorsavasság

Éjszakai• horkolás• felismert

légzéskimaradás• kapkodó légzés• gyakori ébredés• izzadás• palpitációérzés• nycturia

OSAHS rizikófaktorai• Obesitas

– BMI: 28 kg/m2 fölött n az OSAHS prevalenciája– Centrális obesitas: nyakkörfogat: 43 cm, 41 cm

• Kor– Prevalencia csúcsa: 50 év körül– 65 év után plateau a prevalenciát tekintve

• Férfi nem• Pozitív családi anamnesis OSAHS tekintetében• Alkoholfogyasztás lefekvés el tt• Etnikai különbségek• Dohányzás• Szedatívumok• Fels légúti anatómiai obstrukció• Hypothyreosis, acromegalia

OSAHS: diagnosztikai kritériumok

(1. vagy 2.) és 3.1. Parancsoló nappali aluszékonyság ami egyéb okkal nem

magyarázható2. Legalább 2 tünet az alábbiak közül:

– kapkodó, fuldokló légzés– ismételt éjszakai felébredés– nem frissít alvás– napközbeni fáradékonyság– csökkent koncentrációsképesség

3. Éjszakai PSG vagy PG vizsgálat alvásóránként minimum 5 obstruktív légzészavar eseményt igazol (AHI>5/h)

AASM, Sleep, 1999:22:667-89.

OSAHS kezelése

• Nem specifikus (fogyás, poziciótraining)• Gyógyszeres kezelés• M tétek• Szájprotézisek• Légsíntherápiás eszközök

Összefoglalva

• OSAHS prevalencia: 5%• Prevalencia csúcsa 50 év körül• Kor, obesitas, férfi nem • Nappali és éjszakai tünetek• A vezet tünetek: különbözhetnek a

nemekben • Diagnózis: polysomnographiával,

szakasszisztensi felügyelet mellett• EB therápia: CPAP

Narcolepsia jellemz i 15-25 éves kor körül kezd dik Genetikusan determinált lehet (HLA DQB1 0602, HLA-

DR2)A hypothalamusban a hypocretin-1 (orexin) tartalmú

neuronok száma csökkentA REM fázis kóros, repetitív betörése az éber állapotba,

vigilanciaszint csökkenése, mely napközben 5-30 percig tartó alvási periódusokat okoz (narcolepsia)

Cataplexia (küls - emotionalis ingerre történ hirtelen tónusvesztés)

Hypnagóg hallucinációkAlvási paralysisAz éjszaki alvás fragmentálódása

Narcolepsia cataplexiával vagy anélkül(diagnosztikai kritériumok)

1. Legalább 3 hónapja tartó kóros nappali aluszékonyság

2. Cataplexia (I/N)3. MSLT-vel az átlagos alváslatencia < 8 perc

és 2 vagy több SOREM periodus van, VAGY a CSF hypocretin-1 (orexin) szintje <110pg/ml, VAGY a normál kontrollénak 1/3-a

4. A hypersomnia mással nem magyarázhatóInternational Classification of Sleep Disorders, 2nd EditionAmerican Academy of Sleep Medicine, 2005

Narcolepsia - kezelés1. Kóros nappali aluszékonyság kezelése

• Modafinil 100-400 mg/nap, 2 részre osztva, kora reggel és délben

• Methylphenidat 10-60 mg/nap, 2 részre osztva• Viselkedéstherápia• Selegiline

EFNS, European Journal of Neurology 2006;13:1035–1048AASM, Sleep 2007;30(12):1705-1727.

Narcolepsia - kezelés2. Cataplexia kezelése

• Triciklikus antidepresszívumok (clomipramin)• SSRI-k, venlafaxine

3. Hallucináció, alvási paralysis kezelése• TCA, SSRI, venlafaxine

4. Alvás kezeléseBZD, non-BZD

EFNS, European Journal of Neurology 2006;13:1035–1048AASM, Sleep 2007;30(12):1705-1727.

A cirkadian ritmus zavarai

• Primer– Késleltetett alvás fázis típus – Korai alvás fázis típus– Irreguláris alvás fázis típus– Free-running disorder

• Secunder– Jet lag– Váltott m szakban végzett munka

• Restless legs syndroma• Periodikus lábmozgás alvás közben• Lábikragörcs alvás közben• Bruxismus• Alvásfügg ritmikus mozgászavarok• Gyógyszer okozta alvásfügg mozgászavar• Más betegségek által okozott alvásfügg

mozgászavar

Alváshoz kapcsolódó mozgászavarok

International Classification of Sleep Disorders, 2nd EditionAmerican Academy of Sleep Medicine, 2005

1. Ellenállhatatlan mozgáskésztetés a lábakban, gyakran irritáló fonákérzéssel

2. Motoros nyugalomban, éber állapotban jelentkezik (pihenés közben)

3. A végtag mozgatása csökkenti a fonákérzést, mozgáskésztetést

4. A tünetek az esti-éjszakai órákban jelentkeznek vagy súlyosbodnak

Restless legs (nyugtalan lábak) syndromadiagnosztikai kritériumok

International Classification of Sleep Disorders, 2nd EditionAmerican Academy of Sleep Medicine, 2005

Restless legs (nyugtalan lábak) syndromajárulékos klinikai jellemz k

1. RLS szempontjából pozitív családi anamnesis

2. Dopaminerg therápiára jó válasz3. Alvás közben periodikus lábmozgás (PLMS),

melynek igazolására PSG szükséges(A NREM II. stádiumában jelenik meg)

International Classification of Sleep Disorders, 2nd EditionAmerican Academy of Sleep Medicine, 2005

Restless legs syndroma

• Primer• Secunder

– Uraemia– Anaemia (vas, B12, fólsavhiány)– Terhesség– Neuropathia (diabetes, immunbetegségek)– Parkinson kór korai stádiuma, SCA-k– Gyógyszerek (triciklikus antidepresszánsok,

SSRI-k, antipszichotikumok)

• Ropinirole, 1.5-4.6 mg/nap• Levodopa/benserazid• Transdermalis rotigotine (4.5 mg)• Gabapentin (800-1800 mg/nap) • Pramipexol, bromocriptine, oxycodon

EFNS, European Journal of Neurology 2006;13:1049–1065AASM, Sleep 2004;27:557-583.

Primer restless legs syndroma - kezelés