UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS

ESCUELA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA

CRIATINA BELÉN FARRO ORELLANA

11VO CICLO

SEMINARIO 1: PARASITOLOGÍA

TEMA: AMEBIASISAMEBAS PATÓGENAS. GENERALIDADES

AMEBAS

Las amebas (Figura 1) son organismos unicelulares móviles mediante pseudópodos (protuberancias no permanentes que emergen del cuerpo y le permiten moverse y alimentarse), pertenecientes al reino Protozoa. Su nombre deriva del latín amoibe que significa cambio (por cambiar de forma)

Figura 1: estructura celular de una ameba

La formación o emisión de pseudópodos se producen como respuesta a diferentes estímulos químicos habitualmente generados por los microorganismos, células, etc. Que constituyen su alimento ya que se alimentan de fagocitosis, los pseudópodos engloban al microorganismo y lo introduce en una cavidad o vacuola (Figura 2). El material de desecho y los restos no dirigidos son eliminados a través del ectoplasma.

Atendiendo a su forma los pseudópodos reciben diferentes nombres: lobópodos o lobopodios (anchos y cortos, con ecto y endoplasma), filópodos o filopodios (finos y ramificados, solo con ectoplasma), reticulópodos o reticulopodios (filópodos anastomosados), acantópodos (típicos del género Acanthamoeba), etc.

Las amebas carecen de forma definida y sus estructuras internas no ocupan una posición concreta.

Se reproducen por fisión binaria (Figura 3).

Figura 2: fagocitosis Figura 3: reproducción por fisión binaria

Desde un punto de vista ecológico hay especies de vida libre que vive en plantas acuáticas, tierras húmedas, etc. Y otras que son parasitas de animales.

En patología humana son importantes ambos grupos.

Entre las parasitas destacan los géneros Entamoeba, Endolimax e Iodamoeba, que parasitan fundamentalmente en el tracto gastrointestinal. Entamoeba histolytica es considerada la única especie patógena. Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Entamoeba moshkovskii y Endolimax nana no son patógenas. Iodamoeba bütschlii y Entamoeba polecki habitualmente son no patógenos aunque ocasionalmente han sido implicadas en cuadros diarreicos.

Es importante conocer todas las especies que habitan o pueden habitar en el intestino del hombre para realizar un diagnóstico diferencial con Entamoeba histolytica. Entamoeba gingivalis parasita la cavidad oral.

Entre las amebas de vida libre capaces de producir enfermedades tanto oportunistas como no oportunistas en el hombre destacan los géneros Naegleria (Naegleria fowleri), Acanthamoeba (varias especies) y Balamuthia (Balamuthia mandrillaris).

Desde un punto de vista de la patología humana las amebas también son importantes pues pueden cobijar a diferentes bacterias patógenas como Legionella spp., Burkholeria cepacia, Listeria monocytogenes, Mycobacterium avium, Vibrio cholerae, etc.

AMEBAS PARÁSITAS GASTROINTESTINALES

El ciclo de las amebas es relativamente simple. Poseen dos fases: quiste y trofozoíto. Los trofozoítos son la forma vegetativa e infecciosa (responsable de la enfermedad). Los quistes son la fase de resistencia y la forma infectiva, responsable de la transmisión. Tras la ingestión de los quistes, en el tracto gastrointestinal, cuando las condiciones son adecuadas, se produce la transformación en forma vegetativa (exquistación). Al avanzar en el tubo digestivo, cuando las condiciones ambientales vuelven a ser desfavorables tiene lugar la transformación en quiste (enquistación). Los quistes son eliminados por las heces, pasando al ambiente donde pueden permanecer viables durante periodos muy largos de tiempo (figura 4). Además, en algunos trofozoítos no se produce la enquistación por lo que la forma vegetativa también puede observarse en heces.

Figura 4: ciclo básico de las amebas gastrointestinales

Este ciclo justifica que, desde un punto de vista diagnóstico las heces sean, en general, la muestra de elección para realizar un diagnóstico etiológico. La presencia de géneros y especies parasitas pero no patógenas dificulta el diagnostico microscópico basado en la morfología. Existen diferentes parámetros que deben valorarse en la observación tanto de trofozoítos como de quistes. (Tablas 1, 2 y 3 y Figuras 5, 6, 7 y 8).

En los trofozoítos deben tenerse en cuenta; sus dimensiones, tamaño y posición del núcleo y del cariosoma, patrón de la cromatina nuclear (especialmente importante para diferenciar el género Entamoeba de otros géneros (Figura 5). La movilidad solo puede observarse en esta fase biológica, utilizando visiones en fresco y requiere que las heces sean frescas.

En los quistes son fundamentales las características nucleares como número y posición, presencia o ausencia de cromatina nuclear y posición y tamaño del cariosoma.

La presencia de cuerpos cromidiales y de vacuolas en le citoplasma también orientan en el diagnóstico.

Tabla 1: diferencias morfológicas entre varias amebas parásitas gastrointestinales

Tabla 2: comparación entre los trofozoítos de diferentes amebas gastrointestinales

Tabla 3: comparación entre los quistes de diferentes amebas gastrointestinales

Figura 5: aspecto del núcleo en los géneros importantes como colonizantes intestinales

Figura 6: trofozoíto de Entamoeba histolytica

Figura 7: trofozoítos de Endolimax nana

Figura 8: trofozoítos de Iodamoeba butschlii

EPIDEMIOLOGÍA

Aunque las amebas patógenas son de distribución mundial, su incidencia es mayor entre los trópicos, fundamentalmente en zonas con sanidad pobre y contaminación de los suministros de agua.

El reservorio y fuente de transmisión es exclusivamente humano y está constituido por enfermos y portadores. Recientemente se han descrito como huéspedes, diversos primates no humanos, perros, gatos y ratas aunque no existe una valoración de su transcendencia en la epidemiología de la enfermedad.

La transmisión se realiza de forma indirecta a partir de agua contaminada con heces o por alimentos contaminados a partir del agua de riego o lavado, por manipuladores de alimentos o a través de diversos artrópodos vectores (moscas, cucarachas, etc.). También puede transmitirse directamente, persona-persona por vía heces/ano-mano-boca o por prácticas sexuales oro-anales (es prevalente en homosexuales)

Los quistes son resistentes a la cloración, desecación y al pH ácido del estómago.

ACTIVIDADES PATÓGENAS

Las actividades patógenas dependen de:

1) Resistencia del huésped2) Virulencia y poder invasor de la cepa amebiana3) Condiciones del tubo digestivo

Clínicamente pueden diferenciarse dos entidades:

1) Amibiasis Intestinal: con 2 formas generales:

a) Infección Asintomática.- los pacientes son portadores sanos, también recibe el nombre de amebiasis luminal. Es la forma más frecuente, en algunos casos los pacientes pueden presentar lesiones tisulares mínimas que pueden resolverse espontáneamente o evolucionar hacia una fase sintomática.

b) Infección Sintomática.- la forma de presentación habitual es la denominada disentería amebiana. Se caracteriza por la aparición de lesiones ulceronecróticas (en “botón de camisa”), generalmente en ciego, apéndice, colon ascendente y región rectosigmoidea. Se manifiesta como una enfermedad diarreica grave que se caracteriza por la aparición de diarrea y diversos síntomas relacionados con la invasión y desnutrición tisular del colon: heces con moco, sangre y pus, también aparece fiebre.

Otras manifestaciones menos frecuentes son: colitis necrotizante aguda, megacolon tóxico, formación de amebotas, ulceración perianal con formación de fistulas, perforación intestinal con peritonitis y hemorragias masivas.

Aunque no es muy frecuente en ocasiones se manifiesta como un cuadro crónico en el que alternan periodos de diarrea no sanguinolenta con periodos de normalidad o estreñimiento.

2) Amibiasis Extraintestinal: la manifestación más frecuente es la aparición de abscesos sobre todo en el hígado, pero también en pulmón, cerebro o corazón. Caracterizados clínicamente por signos y síntomas tumorales y de infección sistémica.

Úlceras colónicas en “botón de camisa” Abscesos hepáticos

DIAGNÓSTICO

Debe realizarse un diagnóstico diferencial con: shigelosis, colitis ulcerativa, balantidiasis aguda, tricocefalosis y neoplasia.

El diagnóstico es exclusivamente directo con la detección del patógeno o sus componentes, mientras que en los cuadros extraintestinales el diagnóstico se puede establecer de forma directa o indirecta con la detección de anticuerpos.

El diagnóstico directo se basa en la observación microscópica de quistes y trofozoítos en heces o material de sigmoidoscopia y de trofozoítos en tejidos (aspirado de los abscesos). Pueden observarse en fresco, con yodo o mediante tinciones permanentes con hematoxilina eosina o tricromo.

También puede realizarse detección de antígenos (mediante técnicas de enzimoinmunoanalisis) y más recientemente detección de ácidos nucleicos (PCR).

El diagnóstico indirecto queda restringido a las formas extraintestinales, presenta el inconveniente de que en zonas endémicas muchos pacientes presentan serologías positivas. Se emplean técnicas de aglutinación, ELISA, inmunofluorescencia indirecta o fijación del complemento

TRATAMIENTO

A parte de las formas sintomáticas, deben tratarse las formas asintomáticas por dos motivos: romper la cadena epidemiológica y evitar la potencial evolución hacia las formas invasivas.

El tratamiento debe hacerse con la asociación de agentes activos intraluminalmente (paromomicina, furato de diloxanida o yodoquinol) con agentes de acción sistémica como metronidazol o la dihidroemetina.

Las complicaciones suelen requerir tratamiento quirúrgico.

PREVENCIÓN

Los quistes son el problema epidemiológico ya que son resistentes a las condiciones ambientales y a los compuestos clorados. La expulsión asintomática es la más conflictiva desde el punto de vista epidemiológico ya que a la carencia de diagnóstico y tratamiento se une la gran cantidad de quistes eliminados por estos individuos. La filtración, la ebullición y el tratamiento con ácido acético o yodo con capaces de destruir los quistes.

Actualmente se están investigando varias vacunas con la finalidad de prevenir la transmisión o, al menos, la evolución de infección a enfermedad.

AMEBAS DE VIDA LIBRE

Las Amebas de vida libre son protozoos que se desarrollan en el ambiente, principalmente, en aguas temperadas que se mantienen relativamente inmóviles (piscinas, lagunas, estanques), estas se movilizan mediante seudópodos y se reproducen por fisión binaria, se les denomina de vida libre ya que no dependen de un solo hábitat para poder vivir, y aludiendo a su nombre, poseen una “vida libre”.

De las amebas de vida libre los tres géneros que producen enfermedades en el hombre son: Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia. Las patologías más comunes son la Meningitis amibiana primaria (MAP) y la Encefalitis amibiana granulosa (EAG).

Es importante decir que estas Amebas son capaces de vivir de dos formas: como parásitos y como organismos de vida libre, a raíz de esto se denominan amebas anfizoicas. Estas se distribuyen ampliamente por toda la naturaleza abarcando suelo, agua y aire. El ciclo biológico de las Amebas de vida libre es monoxénico simple ya que este no posee hospederos intermediarios.

CARACTERISTICAS PRINCIPALES Y CICLO BIOLOGICO

N. fowleri

Morfología: Su ciclo vital se compone de tres estadios: Trofozoíto, Flagelado (forma infectante) y Quiste. En la forma de trofozoíto mide aproximadamente de 15 a 25 μm. El citoplasma es finamente granular y contiene múltiples mitocondrias, lisosomas y vacuolas, el núcleo es central y contiene un nucleolo

central denso y esférico. La forma flagelada suele ser biflagelada aunque en ocasiones puede contener a más de 10 flagelos y es un signo que describe la etapa en que la ameba no se alimenta. El quiste es esférico mide de 8 a 12 μm y posee una densa pared este no se encuentra en la meningitis amibiana granulomatosa.

Trofozoíto Forma Flagelada

Vía de infección: Neuroepitelio Olfatorio (inhalación polvo o ingestión de agua contaminada)

Mecanismo de infección: Este trofozoíto al llegar al Neuroepitelio Olfatorio es fagocitado por sus células lo cual le permite a la ameba atravesar la placa cribiforme y llegar así al espacio subaracnoideo en donde se multiplica y prolifera hacia el SNC.

Trofozoíto en tejido cerebral

Acanthamoeba

Morfología: Su ciclo se compone de dos fases: trofozoíto y quiste (forma infectante). El trofozoíto mide entre 15 a 35 µm, posee citoplasma, mitocondrias, lisosomas, ribosomas y vacuolas. Su movilización es atreves de seudópodos filamentosos (acantopodio) y su pared le da una forma estrellada. Poseen núcleo central con un nucleolo prominente y redondo. El quiste mide entre 15 a 20 µm y contiene una doble pared, la cual se forma cuando las condiciones del medio ambiente no son adecuadas.

Trofozoíto. Contraste de fases Trofozoíto. En fresco

Quiste. En fresco Quiste. Fluorescencia

Vía de infección: aire, agua y polvo

Mecanismo de infección: es un parasito oportunista, podemos distinguir tres vías de infecciones distintas, estas son: vía cutánea (por heridas en la piel), vía nasal (ingreso de aguas contaminadas, polvo, etc…) y vía respiratoria, en individuos inmunocomprometidos.

Queratitis Infección Cutánea

Balamuthia mandrillaris

Morfología: Su ciclo se compone de dos fases: trofozoíto y quiste (forma infectante), el trofozoíto es más grande que la de la Acanthamoeba. El quiste mide entre 15 a 20 um, tiene una pared triple.

Trofozoítos

Trofozoítos. Contraste de fases

Quistes

Vía de infección: por el aire, el agua y polvo, al igual que la Acanthomoeba.

Mecanismo de infección: al igual que la Acanthamoeba es un parasito oportunista, podemos distinguir tres vías de infecciones distintas, estas son: vía cutánea (por heridas en la piel), vía nasal (ingreso de aguas contaminadas, polvo, etc…) y vía respiratoria en individuos inmuno comprometidos.

PATOGENIA

Naegleria , N. fowleri es la única patógena de su género, como mencionamos antes esta es la única que posee tres estadios en su ciclo, es inhalada a través de las aguas contaminadas, el aire y el polvo. Al ingresar al neuroepitelio olfatorio, estas son capaces de inducir fagocitocis, en donde penetran la placa cribiforme del hueso etmiodes, llegando al espacio subaracnoideo en donde se multiplican y proliferan; generando a nivel de S.N.C necrosis hemorrágica y edema, por esta razón se dice que literalmente se come el cerebro. En el estudio con microscopia hacia el paciente se observa compromiso de materia gris con meningoencefalitis aguda y encefalitis necrotizante hemorrágica, ademaás de la presencia en espacio perivasculares de los trofozoitos. A nivel macroscópico se presenta con edema cerebral marcado, evidencia de hipertensión endocraneana y congestión severa además de un compromiso de las meninges en los lóbulos temporal, frontal e hipotálamo. Algunos estudios indicarían que aparentemente solo invadiría al S.N.C.

Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris, Generalmente producen un cuadro denominado encefalopatía amebiana granulomatosa (EAG), que a nivel macroscópico presenta, al igual que la Naegleria, encefalitis necrótica hemorrágica, la cual es multiple y focal, asociada a una inflamación subaguda de células granulomatosas. En las lesiones provocadas por estos géneros se observa la

presencia de quistes y trofozoitos. La Acanthamoeba afecta el estroma corneal, provocando traumas en su epitelio. La queratitis es uno de estos traumas, se caracteriza por una inflamación del estroma corneal, ya sea agudo o crónico. En esta infección se observan polimorfonucleares, eosinófilos y linfocitos alrededor de los quistes principalmente y trofozoitos.

EPIDEMIOLOGIA

La Naegleria fowleri tiene una distribución universal, se le ha aislado del suelo, polvo, aire, aguas frescas, piscinas y de muestras de la nariz de individuos aparentemente sanos. El grupo de riesgo comprende a individuos jóvenes que se bañan en lagos, piscinas, o aguas contaminadas durante el verano estos son los que suelen adquirir esta ameba.

Acanthamoeba y Balamuthia, están ampliamente distribuidos en la naturaleza, en aguas oceanicas, lagunas, ríos, filtros de aire, polvo y en descarga nasal de individuos sanos. Se han encontrado una asociación con Legionella pneumophila especialmente en aires acondicionados.

Se presenta habitualmente en individuos con enfermedades crónicas, inmunocomprometidos y en cualquierépoca del año considerandose parásitos “oportunistas”.

CUADRO CLÍNICO

La MAP ocurre principalmente en individuos sanos, inmunocompetentes, niños o adultos jóvenes, que relatan, en la mayoría de los casos, el antecedente de baño o zambullida en agua fresca justo antes del inicio del cuadro. El periodo de incubación dura 3 a 7 días, aunque en algunos casos es mayor a dos semanas. Los síntomas comienzan abruptamente, con fiebre leve y malestar general, algunas veces acompañados de rinitis y odinofagia; estos síntomas progresan rápidamente, con acentuada cefalea y fiebre, vómitos, rigidez de nuca y signos de irritación meníngea. Hacia el final del tercer día de evolución, el paciente está muy desorientado, si no comatoso. Algunos síntomas leves de compromiso respiratorio superior pueden estar presentes, en el hospital, el cuadro clínico es de un continuo deterioro, somnolencia, y algunas veces con convulsiones. El paciente fallece de insuficiencia respiratoria en menos de 10 días de iniciados los síntomas.

Las pruebas de laboratorio muestran un aumento de los leucocitos polimorfonucleares en sangre. El LCR tiene elevados contenidos de proteínas, células mononucleares, trofozoítos amebianos móviles y hematíes. Tomografías computarizadas muestran un proceso meníngeo con obstrucción de los espacios alrededor del cerebro medio o sólo edema difuso inespecífico.

En el caso de la EAG, el compromiso del cerebro por acantamebidas y balamuthia ocurre en todas las edades, igual en ambos sexos. Las manifestaciones clínicas son variables pero en la mayoría de los pacientes se presenta como una encefalopatía focal o difusa y con signos de irritación meníngea, también encontramos queratitis ocular. Algunas veces las manifestaciones clínicas dependen de una lesión que ocupa espacio, con los consiguientes signos de aumento de la presión intracraneana. Los síntomas más comunes son anormalidades del estado mental, letargo, cefalea, hemiparesias y meningismo. La fiebre está presente en cerca de la mitad de los casos y, en un menor grado, náuseas, vómitos, anorexia, ataxia, y afasia. El curso de la enfermedad es subagudo o crónico, de 7 a 120 días.

Las anormalidades de laboratorio más significativas en el LCR son pleocitosis con 20 a 100% de linfocitos, una glucosa normal o límite, aumento del nivel de proteínas, y unas pocas células polimorfonucleares. La glucorraquia normal o límite y el recuento subanormal de células polinucleares ayuda a diferenciar esta infección de la meningoencefalitis bacteriana. Técnicas imagenológicas, usualmente demuestran graves lesiones vasculares localizadas de manera especial en el cerebelo o cerebro medio, oclusiones arteriales y lesiones en la médula espinal. La gran mayoría de los pacientes se deteriora progresivamente hasta llegar al coma y la muerte.

TRATAMIENTO

Contra la Naegleria podemos nombrar la Anfotercina B que es la droga más activa contra la N. fowleri y miconazol endovenosa e intraventricular.

No existe un tratamiento efectivo para la EAG (encefalitis amebiana granulomatosa).

Para la Acanthamoeba y Balamuthia se ocupa el isocianato de pentamidina o polimixina B; tienen efecto inhibitorio a altas dosis, ketonazol.

La queratitis por Acanthamoeba se trata con soluciones oftalmicas al 0,02% de poli-hexa-menilen-biguanida (PHMB).

BIBLIOGRAFIA:

Dr. ROCRIGUEZ M. José; “ÑECCIONES DE PARASITOLOGIA HUMANA”; 4 ta Edición; Universidad de Guayaquil, Departamento de Publicaciones; 1969.

RESTREPO M. Angela; “FUNDAMENTOS BÁSICOS DE MEDICINA, MICROBIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES HUMANAS”; Corporaciones para Investigaciones Biológicas; Medellín, Colombia 2007.

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