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AMELIORATION DE L’USAGE DES ANTIBIOTIQUES AMELIORATION DE L’USAGE DES ANTIBIOTIQUES LUTTE CONTRE L’ANTIBIORESISTANCE
Dr Jean-Charles GIMBERT
2018
Les Objectifs
� Améliorer les connaissances sur les antibiotiques, leur utilisation ainsi que sur l’apparitiondes résistances.
� Identifier les différents acteurs concernés par le Bon Usage des antibiotiques� Identifier les différents acteurs concernés par le Bon Usage des antibiotiques
� Disposer d’outils permettant de sécuriser le Bon Usage des Antibiotiques
� Permettre à chaque professionnel de santé concerné d’orienter sa pratique de tellemanière qu’elle prenne en compte à la fois les objectifs individuels (qualité de la prise encharge des patients) et collectifs (préservation de la ressource en antibiotiques efficaces).
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Sommaire
1. Introduction et généralités
2. Dispositions relatives à la prescription des antibiotiques
3. Rôle des acteurs hospitaliers dans le bon usage des antibiotiques
4. Grilles d’évaluation des pratiques professionnelles
5. Principes généraux et conseils de prescription des antibiotiques en premier recours
6. Mieux prescrire les antibiotiques en ORL et en urologie
7. Hygiène des mains : simple et efficace
INTRODUCTION ET 1 INTRODUCTION ET GÉNÉRALITÉS
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FAITS MARQUANTS EN CHIFFRESFAITS MARQUANTS EN CHIFFRES
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Entre 2000 et 2015, la consommation d’antibiotiques a baissé de 11,4 %, mais elle aaugmenté de 5,4 % depuis 2010. Cette augmentation provient du secteur de ville, cardans les établissements hospitaliers, la consommation est stabilisée.
En volume, 93 % de la consommation d’antibiotiques provient du secteur de ville et 7 %des établissements hospitaliers.
À l’hôpital comme en ville, les pénicillines constituent la classe d’antibiotiques la plusutilisée.
En 2015, les génériques d’antibiotiques ont représenté 84,5 % de la consommationEn 2015, les génériques d’antibiotiques ont représenté 84,5 % de la consommationd’antibiotiques en ville.
En 2015, 76,5 % des prescriptions indiquaient une durée de traitement comprise entre 5 et8 jours.
La moyenne se situait à 9,2 jours et la médiane à 6 jours.
67 % des prescriptions faites en ville se rapportent à des affections des voies respiratoires :• 42 % des prescriptions se rapportent à des affections ORL,
• 25 % à des affections des voies respiratoires basses.
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NOTIONS D’ANTIBIOTHÉRAPIE ET NOTIONS D’ANTIBIOTHÉRAPIE ET D’ANTIBIORÉSISTANCE
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Suite à la découverte en 1928 des propriétés antibactériennes de la pénicilline, lesutilisations médicales de ce premier antibiotique se développèrent entre les deuxguerres mondiales.
Pour le meilleur, les antibiotiques ont ainsi permis de réduire drastiquement lamortalité par maladies infectieuses. Première cause de mortalité en 1940, elles sontaujourd’hui responsables de seulement 2 % des causes de décès en France.
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Cependant, l’utilisation massive et répétée d’antibiotiques en santé humaine etanimale génère au fil du temps une augmentation des résistances bactériennes.
En effet, les antibiotiques agissent non seulement sur la bactérie responsable del’infection à traiter, mais également, pour la majorité d’entre eux, sur les bactériesutiles et non pathogènes de notre organisme et de l’environnement.
Toutes les bactéries sont ainsi susceptibles d’acquérir de nouveaux mécanismes derésistance aux antibiotiques, en complément de ceux que certaines d’entre ellespossèdent naturellement.
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Chaque nouvelle génération d’antibiotiques a vu apparaître des mécanismes derésistance lui correspondant. Ainsi, la prise d’antibiotique, répétée ou ponctuelle,peut conduire à l’émergence de bactéries résistantes qui vont rendre lestraitements antibiotiques ultérieurs moins efficaces, pour le patient chez qui ellesapparaissent, mais également pour la collectivité quand elles diffusent dansl’environnement et se transmettent à d’autres patients.
Pour le pire, l’usage non maîtrisé des antibiotiques contribue ainsi à la diffusion dePour le pire, l’usage non maîtrisé des antibiotiques contribue ainsi à la diffusion debactéries résistantes et en fait aujourd’hui un enjeu de santé publique majeur.
Ainsi, une étude conduite par Santé Publique France a estimé le poids desinfections à bactéries multi résistantes en France à 158.000 infections et 12.000décès en 2012 .
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L’antibiorésistance pourrait devenir l’une des principales causes de mortalité dansle monde. Elle remet en question la capacité à soigner les infections, même les pluscourantes, que ce soit en médecine de ville, hospitalière ou vétérinaire. Ainsi,chaque année en France, près de 12 500 décès sont associés à une infection àbactérie résistante aux antibiotiques.
L’antibiorésistance est fortement corrélée au mauvais usage ainsi qu’à lasurconsommation des antibiotiques.
En santé humaine, et malgré des avancées positives (réduction de moitié en 10 ansEn santé humaine, et malgré des avancées positives (réduction de moitié en 10 ansde la proportion de souches de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ouSARM recueillies à l’hôpital), d’autres évolutions vers toujours plus de résistance chezles bacilles à gram négatif sont très préoccupantes, et il est absolumentindispensable de poursuivre le combat contre ce phénomène. Parmi les pointsmarquants du bilan des 10 années passées figurent, outre l’absence de réductionde la consommation d’antibiotiques, la multiplication par 3 à 5 fois de la proportionde souches d’E.coli résistantes aux céphalosporines de 3e génération (C3G), enville comme à l’hôpital, et l’apparition de résistance à la ciprofloxacine chezSalmonella.
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Pour y répondre, cet enjeu doit d’abord être compris par tous (grand public,patients, professionnels de la santé humaine et animale, décideurs…) et lapublication régulière des dernières données disponibles sur les résistancesbactériennes et sur les consommations des antibiotiques est importante.
Il est indispensable de sensibiliser l’ensemble des acteurs à la nécessairemobilisation pour un renforcement de la lutte contre la résistance aux antibiotiqueset un meilleur usage des antibiotiques disponibles.
Afin de mieux communiquer sur ces données, trois agences nationales – SantéAfin de mieux communiquer sur ces données, trois agences nationales – SantéPublique France, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produitsde santé (ANSM) et l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, del’environnement et du travail (Anses) – ont réuni leurs efforts pour présenter pour lapremière fois de manière commune les chiffres clefs de la consommation desantibiotiques et de la résistance bactérienne aux antibiotiques en France sur les 10dernières années (période 2005-2015), en santé humaine et en santé animale.
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En santé humaine, les données sont présentées séparément pour le secteur nonhospitalier (intitulé « en ville » dans l’ensemble du document) et pour le secteurhospitalier (intitulé « établissements de santé » / ES) car si la majorité desantibiotiques est utilisée en médecine de ville, les consommations hospitalièresprésentent des spécificités (type d’antibiotiques utilisés et lien avec l’activitéhospitalière) qui justifient de les distinguer.
En santé animale, les données sont présentées par espèce animale car chacuneEn santé animale, les données sont présentées par espèce animale car chacuned’elle a ses spécificités. Ces données françaises sont comparées aux donnéeseuropéennes disponibles.
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La France se situe parmi les pays les plus consommateurs d’antibiotiques en Europe,même si elle n’occupe plus le premier rang. En 2014, elle se plaçait au 3e rang,derrière la Grèce et la Roumanie.
En Europe, la consommation d’antibiotiques en ville était en moyenne de 22,0doses pour 1 000 habitants et par jour. Au cours de la période 2000-2014, laconsommation d’antibiotiques a évolué dans de nombreux pays (dont la France)mais, finalement, aucun changement majeur n’est observé dans la cartographiemais, finalement, aucun changement majeur n’est observé dans la cartographiedes consommations en Europe. En 2000 comme en 2014, ce sont les mêmes paysqui se caractérisent par le niveau modéré, ou élevé, de leur consommationd’antibiotiques.
Source : ESAC-Net
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Dans les établissements de santé, les résultats disponibles au niveau européen sontmoins nombreux et plus difficiles à interpréter que pour la ville en raison dupérimètre de surveillance qui diffère d’un pays à l’autre (la Finlande, par exemple,inclut dans les consommations hospitalières celles provenant de centres de soinsprimaires ou de maisons de retraite). Parmi les 22 pays qui ont répondu en 2014, laFrance se situe au 7e rang des pays les plus consommateurs.
Source : ESAC-Net
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La France participe au suivi européen des ventes d’antibiotiques en santé animale.En 2013, elle était au 10e rang des pays les plus consommateurs sur 26 paysparticipants, avec une consommation qui se situait dans la moyenne de celle despays Européens.
Source : ESVAC
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RÉPARTITION RÉGIONALE RÉPARTITION RÉGIONALE DE LA CONSOMMATION D’ANTIBIOTIQUES
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La consommation globale d’antibiotiques en France est en hausse de 5,4 % depuis2010.
En Europe, aucun changement majeur n’a été observé depuis 2000 dans lacartographie des consommations.
En ville, la France se situe en 2015 au 4ème rang et son niveau de consommationreste très supérieur à la moyenne européenne. A l’hôpital, cependant, laconsommation française se rapproche de la moyenne européenne
Le travail d’analyse effectué par l’ANSM a pour but de contribuer au meilleur usageLe travail d’analyse effectué par l’ANSM a pour but de contribuer au meilleur usagedes antibiotiques.
L’objectif poursuivi ne doit pas seulement être quantitatif et aboutir à ce que laconsommation française rejoigne la moyenne européenne. Une évolutionqualitative de la consommation doit également être recherchée. Les prescriptionsinadaptées, inutiles ou trop longues doivent être évitées. Le bon usage demeureainsi plus que jamais une priorité.
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La consommation d’antibiotiques en ville représente 93 % de la consommationtotale.
Elle se caractérise par :
� Un usage important des pénicillines et notamment de l’association amoxicilline-acide clavulanique, qui est particulièrement génératrice de résistances ;acide clavulanique, qui est particulièrement génératrice de résistances ;
� Une diminution de l’usage des quinolones, ce qui constitue un point positif ;
� Des durées de prescription très variables, avec une moyenne se situant à 9,2jours ;
� Des disparités de consommation importantes entre plusieurs régions françaises.
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À l’hôpital, la consommation d’antibiotiques représente 7 % de la consommationtotale. Elle a peu évolué au cours de ces dernières années et se caractérise par :
� Une stabilisation de la consommation des céphalosporines de 3ème et 4èmegénérations ;générations ;
� Une diminution de la consommation de la colistine injectable, substance activequi exige un suivi spécifique en raison du développement de souchesbactériennes multi-résistantes.
� En revanche, d’autres évolutions demeurent défavorables, comme laprogression de l’usage des carbapénèmes.
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Les données régionales disponibles montrent des disparités qui restent à explorer.Elles peuvent être liées à la fréquence des infections dans les différentes régions etau type de micro-organisme en cause (« écologie microbienne » locale), ainsiqu’aux habitudes de diagnostic et de prescription.
Pour les établissements de santé, et compte tenu d’un recueil basé sur levolontariat, les différences observées peuvent être liées aux types de spécialitésvolontariat, les différences observées peuvent être liées aux types de spécialitéscliniques des services représentés au sein de l’échantillon ayant fourni des donnéesde consommation et à la taille de cet échantillon (dans 4 régions métropolitainessur 13, l’échantillon représente moins de 67 % des lits d’hospitalisation de la région).Par exemple, un échantillon régional avec une forte activité de psychiatrie auraune consommation plus faible qu’un échantillon avec une forte activité deréanimation
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PROFIL DE LA PROFIL DE LA CONSOMMATION D’ANTIBIOTIQUES DANS CHACUN DES 3 SECTEURS
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En ville, l’amoxicilline représente 37,6 % de la consommation d’antibiotiques,l’association amoxicilline-acide clavulanique 24,1 % et les tétracyclines 10,9 %.
La part des fluoroquinolones et la part des céphalosporines de 3e et 4e générationssont équivalentes et représentent chacune 5,3 % des consommations en ville.
La part de la colistine est très faible et représente 0,1 %.
La consommation a diminué dans presque toutes les classes, dont lesfluoroquinolones.fluoroquinolones.
Les seules exceptions notables concernent l’amoxicilline et, surtout, l’associationamoxicilline-acide clavulanique, qui contribuent à l’augmentation de laconsommation globale en ville. Source : ANSM
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En établissements de santé, l’amoxicilline représente 17,8 % de laconsommation d’antibiotiques, l’association amoxicilline- acide clavulanique 34,0% et les quinolones 10,7 % [4]. Les céphalosporines de 3e et 4e générationsreprésentent 8,6 % des consommations en établissement de santé. La part de lacolistine est de 0,3 %.
Ainsi, les deux antibiotiques les plus utilisés restent l’association amoxicilline - acideclavulanique et l’amoxicilline.
Les céphalosporines de 3e génération, les carbapénèmes et les antibiotiques àvisée anti-staphylocoques résistants à la méticilline, appartenant au groupe desantibiotiques dits « critiques » défini par l’ANSM, sont essentiellement utilisés dans lesspécialités de réanimation et de maladies infectieuses.
Analyser le profil d’utilisation d’antibiotiques et le confronter aux données desecteurs comparables permettent de cibler les actions de bon usage prioritaires auniveau local.
Source : ANSM
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En santé animale, les tétracyclines représentent 25 % des traitementsantibiotiques, les polypeptides (famille à laquelle appartient la colistine) 19 %, lespénicillines 16 %, les sulfamides 8 %, les fluoroquinolones 3 % et les céphaloporinesde 3e et 4e générations 3 % [5] .
Depuis 2005, grâce aux différentes actions menées dans les filières, l’exposition auxantibiotiques a diminué de 48 %.
Entre 2011 – année de référence pour le plan ÉcoAntibio [9] – et 2015, l’expositionEntre 2011 – année de référence pour le plan ÉcoAntibio [9] – et 2015, l’expositionglobale des animaux aux antibiotiques a diminué de 20 %.
Sur les deux dernières années, l’exposition aux céphalosporines de 3e et 4egénérations a diminué de 21 % et l’exposition aux fluoroquinolones a diminué de 22%.
Source : Anses
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RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES : RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES : DES SUCCÈS À ENTRETENIR, MAIS ATTENTION AUX ENTÉROBACTÉRIES (ESCHERICHIA COLI) !
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Les laboratoires d’analyses de biologie médicale de ville du réseau Medqualrapportent une proportion de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline, aussiappelé staphylocoque doré (SARM), stable depuis presque 10 ans, tous prélèvementsconfondus. Une partie de ces prélèvements est effectuée pour des établissements pourpersonnes âgées dépendantes, ce qui peut contribuer à surestimer la proportion deSARM observée chez des patients ne vivant pas en collectivités.
Ces mêmes laboratoires rapportent à l’opposé une augmentation de la résistance auxcéphalosporines de 3e génération chez E. coli de 1 % en 2006 à 4 % en 2013. Même s’ilfaut là aussi tenir compte d’une probable surestimation, cette évolution de lafaut là aussi tenir compte d’une probable surestimation, cette évolution de laproportion d’E. coli résistants aux céphalosporines est inquiétante et reflète ladissémination de ces bactéries en dehors de l’hôpital.
La résistance à la pénicilline et aux macrolides chez le pneumocoque est en diminutionquasi constante depuis 10 ans parmi les souches isolées d’infections invasives(bactériémies et méningites)
CONTEXTE EUROPÉEN : Malgré la baisse de la résistance à la pénicilline et auxmacrolides chez le pneumocoque, la France reste parmi les pays d’Europe à forterésistance
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La résistance à la méticilline chez Staphylococcus aureus (SARM) diminuerégulièrement en France depuis plus de 10 ans parmi les souches isoléesd’infections invasives (bactériémies) [11-13] .
Cette diminution concerne aussi l’ensemble des souches isolées de prélèvements àvisée diagnostique (destinés à diagnostiquer une infection) réalisés enétablissements de santé : 58 cas de SARM pour 100 000 journées d’hospitalisation en2005 contre 26 cas en 2015 [11, 14]. Enfin, en 2005, pour 10 000 patients admis enservices de court séjour, 55 avaient un prélèvement positif à SARM, contre 19 enservices de court séjour, 55 avaient un prélèvement positif à SARM, contre 19 en2015.
CONTEXTE EUROPÉEN : Cette tendance est observée dans d’autres pays européens.La France reste en position moyenne dans le réseau EARS-net [13, 13].
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En établissements de santé, la résistance aux céphalosporines de 3e génération(C3G) chez E. coli a régulièrement augmenté de 1,4 % en 2005 à 11,9 % en 2015parmi les souches isolées d’infections invasives (bactériémies) [11-13]. Lemécanisme de résistance aux C3G le plus fréquent (80 % des cas) est la productionde bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE). Une augmentation des casd’entérobactéries à BLSE (EBLSE) est aussi observée parmi l’ensemble des souchesisolées de prélèvements à visée diagnostique (destinés à diagnostiquer uneinfection) réalisés en établissements de santé [10, 13] : 16 cas de EBLSE pour 100 000infection) réalisés en établissements de santé [10, 13] : 16 cas de EBLSE pour 100 000journées d’hospitalisation en 2005 contre 67 cas en 2015, et dans chaque spécialité: réanimation, médecine et chirurgie, rééducation et soins de longue durée… En2005, pour 10 000 patients admis en services de court séjour, 16 avaient unprélèvement positif à EBLSE contre 49 en 2015.
CONTEXTE EUROPÉEN : Cette tendance est observée dans d’autres payseuropéens
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Le staphylocoque doré n’est pas un pathogène habituel de l’animal, et il est plus rarementprésent que chez l’Homme à la surface de la peau. Parmi les espèces courammentconsidérées, le porc est la seule espèce naturellement colonisée par le staphylocoque doré.
Parmi les staphylocoques dorés trouvés chez l’animal, certains peuvent être résistants à laméticilline, mais leur prévalence en France reste faible (2-5%). La transmission entre l’Homme etl’animal existe lors de contacts étroits, par exposition professionnelle (éleveurs, vétérinaires) ouchez des propriétaires de chiens ou de chats. Elle est donc limitée à des situations très précises.Dans le cas du porc, ce sont les éleveurs ou les vétérinaires qui sont exposés (transmissionanimal-Homme). Dans le cas des animaux de compagnie, ce sont les chiens et les chats quisont infectés par des SARM d’origine humaine (transmission Homme-animal).sont infectés par des SARM d’origine humaine (transmission Homme-animal).
La résistance aux céphalosporines de 3e génération chez E. coli a drastiquement diminué chezle porc, la poule et le poulet depuis 2010 et chez la dinde depuis 2011, et tend à se stabiliser ouà décroître chez les bovins et les animaux domestiques (chien et chat). Cette diminution résultedes efforts importants réalisés par l’ensemble des filières animales sur l’utilisation desantibiotiques, et notamment des céphalosporines de dernière génération. Cette décroissanceest plus ou moins rapide selon les secteurs, en raison de la diversité des types de production etde la plus ou moins grande facilité à mettre en place des solutions alternatives.
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STRATÉGIE D’ANTIBIOTHÉRAPIE ET STRATÉGIE D’ANTIBIOTHÉRAPIE ET PRÉVENTION DES RÉSISTANCES BACTÉRIENNES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
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Depuis que les médicaments anti-infectieux sont utilisés, la résistance des micro-organismes (bactéries, champignons, parasites mais également virus) à cesmédicaments n’a cessé d’augmenter.
Cette évolution a été particulièrement spectaculaire pour les antibiotiques depuisune vingtaine d’années.
La prévalence de la résistance bactérienne aux antibiotiques est préoccupantedans les établissements de soins en France.
Le choix d’antibiotiques efficaces y est rendu difficile, voire impossible dansLe choix d’antibiotiques efficaces y est rendu difficile, voire impossible danscertaines infections à bactéries totalement résistantes aux antibiotiques.
Dans le même temps, le nombre des antibiotiques mis à disposition est de plus enplus limité ces dernières années (peu de nouvelles molécules, difficultésd'approvisionnement pour des anciennes molécules).
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Par ailleurs, cette prévalence de bactéries multi résistantes, et la gravité desinfections qu’elles induisent, amènent à prescrire largement les quelques moléculesencore actives, souvent les plus récentes et/ou de spectre étendu.
La France est d’ailleurs un des plus gros consommateurs d’antibiotiques en Europe.
Ces pratiques favorisent l’émergence de nouvelles résistances et de plus, induisentdes surcoûts.
La prescription des antibiotiques doit prendre en compte non seulement l’effetrecherché sur l’infection des malades traités, mais aussi leurs effets sur l’écologierecherché sur l’infection des malades traités, mais aussi leurs effets sur l’écologiebactérienne et donc sur la collectivité.
Il est ainsi essentiel de retarder l’apparition et/ou l’extension des résistancesbactériennes, et de préserver le plus longtemps possible l’activité des antibiotiques.
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Les recommandations présentées dans les chapitres suivants ont pour objectif lebon usage des antibiotiques, et plus particulièrement de faciliter au sein desétablissements de santé la mise en place de stratégies d’antibiothérapie les plusefficaces et permettant de prévenir l’émergence des résistances bactériennes.
Elles ont été proposées par l’HAS en Avril 2008 et correspondent à l’actualisationdes recommandations publiées en 1997 par l’Anaes sur « le bon usage desantibiotiques à l’hôpital ».antibiotiques à l’hôpital ».
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La prescription des antibiotiques doit prendre en compte non seulement l’effetrecherché sur l’infection des malades traités, mais aussi leurs effets sur l’écologiebactérienne et donc sur la collectivité.
Il est ainsi essentiel de retarder l’apparition et/ou l’extension des résistancesbactériennes, et de préserver le plus longtemps possible l’activité des antibiotiques.
Les recommandations ont pour objectif le bon usage des antibiotiques, et plusparticulièrement de faciliter au sein des établissements de santé la mise en placede stratégies d’antibiothérapie les plus efficaces et permettant de prévenirl’émergence des résistances bactériennes : elles correspondent à l’actualisationdes recommandations publiées en 1997 par l’Anaes sur « le bon usage desantibiotiques à l’hôpital ».
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Ces recommandations sont fondées sur l’étude de la littérature française etinternationale, les dispositions réglementaires actuellement en vigueur et l’avisd’experts.
Elles ne comportent pas de « recettes antibiotiques ». Elles contiennent des règlesutiles à la prescription, ainsi que les éléments essentiels à une politique antibiotiqueà l’hôpital. Chaque établissement de soins doit utiliser ces recommandations pourmettre en place une politique antibiotique consensuelle.mettre en place une politique antibiotique consensuelle.
Tous les professionnels de santé, y compris les gestionnaires, ont leur part deresponsabilité, et donc un rôle dans le bon usage des antibiotiques à l’hôpital.
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Ces recommandations précisent :
• les dispositions relatives à la prescription des antibiotiques à l’hôpital ;
• le rôle des acteurs institutionnels, dans le bon usage des antibiotiques àl’hôpital : Commission des médicaments et des dispositifs médicaux stériles(COMEDIMS), Commission des anti-infectieux (CAI) et référents ;
• les rôles des acteurs hospitaliers non institutionnels dans le cadre du bonusage des antibiotiques ;
• les modalités de l’information et de la formation sur le bon usage desantibiotiques à l’hôpital.
Ces recommandations sont accompagnées de référentiels d’évaluation despratiques professionnelles destinés à faciliter l’appropriation et l’utilisation de cesrecommandations dans les établissements de santé.
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DISPOSITIONS RELATIVES À 2 DISPOSITIONS RELATIVES À LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES
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ORGANISATION GÉNÉRALE DE LA ORGANISATION GÉNÉRALE DE LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES À L’HÔPITAL
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Ces dispositions sont de nature à favoriser la qualité des prescriptions desantibiotiques.
Les antibiotiques doivent faire l’objet d’une prescription nominative datée et signéelisiblement, mentionnant le nom du malade et la durée prévisionnelled’administration, et transmise à la pharmacie (arrêté du 31 mars 1999).
Pour des raisons de traçabilité, de surveillance et d’analyse des consommations,l’informatisation de la prescription et de la dispensation est indispensable.l’informatisation de la prescription et de la dispensation est indispensable.
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Différentes techniques permettent, surtout quand elles sont associées, d’améliorerle choix initial de l’antibiothérapie :
• rédaction et utilisation, en fonction des types d’infections, de protocolesfacilement accessibles issus de recommandations ;
• listes d’antibiotiques réservés à certaines indications et délivrés surjustification écrite (comportant des renseignements cliniques et/oubactériologiques simples, par exemple l’antibiogramme) ;
• appel à un référent ou validation par ce dernier de la prescription de• appel à un référent ou validation par ce dernier de la prescription decertains antibiotiques ;
• utilisation de systèmes informatiques d’aide à la prescription desantibiotiques comportant en particulier des aides-mémoires (reminders), des liensavec les recommandations, des informations sur les résistances bactériennes, desalertes prenant en compte les protocoles de service et les particularités du patient ;elle permet l’ajustement de l’antibiothérapie (arrêt, désescalade, maintien d’uneassociation, changement d’antibiothérapie ou de modalités d’administration, etc.).
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La réévaluation entre la 24e heure et la 72e heure permet d’apprécier l’évolutionclinique, d’obtenir les données microbiologiques, de s’assurer de la preuve ou nond’une infection et de sa nature bactérienne. Cette réévaluation est essentielle aubon usage, en particulier dans le cadre des antibiothérapies probabilistes.
L’ordonnance de la 1re antibiothérapie probabiliste d’une infection a une duréelimitée à 3-4 jours. La poursuite de l’antibiothérapie nécessite une réévaluation del’état du patient et de son traitement antibiotique.l’état du patient et de son traitement antibiotique.
La poursuite du traitement est soumise à l’avis d’un médecin sénior (médecin duservice, infectiologue ou référent désigné).
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Une attention particulière doit être, en effet, portée à la durée utile del’administration des antibiotiques. Différentes modalités sont envisageables : parexemple, des ordonnances à durée limitée peuvent être utilisées pour certainesindications (3 jours en situation probabiliste, 7 jours pour une indicationdocumentée), ou pour certains antibiotiques (liste établie par la COMEDIMS).
Ces techniques et modalités ont été décrites dans la littérature comme ayant unimpact favorable. Cependant, on ne connaît pas celles qui, seules ou enimpact favorable. Cependant, on ne connaît pas celles qui, seules ou enassociation, sont les plus efficaces. Chaque commission des antibiotiques devradonc déterminer la stratégie paraissant la plus adaptée à la situation locale. Il est,par ailleurs, souhaitable de développer la recherche dans ce domaine.
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MODALITÉS DE PRESCRIPTIONS MODALITÉS DE PRESCRIPTIONS DESTINÉES À PRÉVENIR L’ÉMERGENCE DE BACTÉRIES RÉSISTANTES
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Recommandations concernant l’antibiothérapie curative
� Limiter l’antibiothérapie aux infections, dont l’origine bactérienne estdocumentée ou probable, et pour lesquelles d’autres mesures ne suffisent pas.
� Respecter des posologies et des modalités d’administration adaptées auxantibiotiques et à la pathologie du patient (voie d’administration, dose de charge,rythme, monodose ou multidose journalière, perfusion continue, etc.) de façon àassurer des concentrations appropriées au site de l’infection.
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� Être très attentif à éviter le sous-dosage qui est une des causes d’échec et lesurdosage à l’origine de pathologies iatrogènes. Pour ces raisons, le recours audosage sérique des antibiotiques est utile pour certaines molécules (glycopeptides,aminosides, voire d’autres antibiotiques).
� Préférer pour les antibiotiques à efficacité comparable ceux dont le spectre estle plus étroit (hors patients neutropéniques).le plus étroit (hors patients neutropéniques).
� Dans les infections sévères, débuter le traitement le plus rapidement possibleaprès l'hypothèse diagnostique et les prélèvements microbiologiques (notammentantibiothérapie administrée dès la 1re heure dans le choc septique).
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� L’antibiothérapie curative ne dépasse généralement pas une semaine. En effet,beaucoup d’infections ne nécessitent pas une antibiothérapie d’une durée pluslongue. Une antibiothérapie prolongée expose à un bénéfice/risque défavorable(résistances bactériennes augmentées, toxicité accrue). De plus, des traitementsplus courts ont été validés dans des situations bien définies.
� Envisager chaque fois que possible, en fonction des données cliniques, des� Envisager chaque fois que possible, en fonction des données cliniques, desdonnées microbiologiques et de l’évaluation du malade, une désescaladethérapeutique voire un arrêt du traitement.
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Recommandations relatives aux associations d’antibiotiques
Une monothérapie antibiotique est suffisante dans la plupart des infections.
� Le recours aux associations d’antibiotiques peut avoir pour but d’éviter� Le recours aux associations d’antibiotiques peut avoir pour but d’éviterl’émergence de bactéries résistantes dans le foyer infectieux en diminuantrapidement l'inoculum bactérien, mais il peut contribuer à augmenter la pressionde sélection sur la flore commensale. En conséquence, les prescriptionsd’associations doivent être strictement limitées, outre les infections àmycobactéries, à des situations bien définies :
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� nécessité d’élargissement du spectre antibactérien :infections sévèreset microbiologiquement non documentées ;
� infections à Pseudomonas aeruginosa ;
� couple bactéries-antibiotiques à risque d'émergence de résistances :
� Entérobactéries du groupe 3 (Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii,Providencia, Morganella par exemple) et céphalosporines de 3e génération,
� Staphylococcus aureus et fluoroquinolones, rifampicine, acide fusidique ou� Staphylococcus aureus et fluoroquinolones, rifampicine, acide fusidique oufosfomycine,
� Entérobactéries résistantes à l'acide nalidixique et fluoroquinolones,
� lors de la réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e heure et la 72eheure, le maintien d’une éventuelle association doit être discuté. Habituellement, lemaintien d’une association ne doit pas être poursuivi plus de 3 jours, sauf dans derares situations.
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Cycling – Mixing
Malgré l’intérêt théorique de substituer périodiquement à l’échelle d’un hôpital oud'un service un antibiotique à un autre antibiotique non exposé aux mêmesmécanismes de résistance, il n’existe actuellement pas d’argument suffisant pourpréconiser une telle pratique de façon programmée et a priori.préconiser une telle pratique de façon programmée et a priori.
En cas d’apparition d’une résistance bactérienne, la restriction temporaire de(s)antibiotique(s) potentiellement incriminé(s) dans l'apparition de la résistance) peuttrouver sa place dans un ensemble associant notamment le renforcement desmesures d’hygiène
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Recommandations concernant l’antibioprophylaxie chirurgicale
� Disposer de protocoles écrits, facilement accessibles au bloc opératoire,rédigés en concertation avec anesthésistes, chirurgiens, microbiologistes etpharmaciens, validés par le CLIN et la CAI.
� Respecter strictement les indications et protocoles validés, évaluerrégulièrement leur application,
70
� Respecter les règles d’administration :
� injection intraveineuse 1 heure au maximum avant l’incision cutanée, enpratique lors de la période de l’induction anesthésique ;
� dose de charge double de la dose unitaire standard, réinjection d’une dose� dose de charge double de la dose unitaire standard, réinjection d’une dosestandard toutes les deux ½ vies ;
� durée le plus souvent limitée à celle de l’acte opératoire et ne dépassantpas 24 heures.
71
� La présence de drains ou de cathéters ne justifie pas de prolongerl’antibioprophylaxie. Il n’est pas nécessaire de réadministrer des antibiotiques àl’ablation des drains ou de cathéters.
� L'antibioprophylaxie par voie orale doit tenir compte des recommandationsvalidées pour chaque situation concernée.validées pour chaque situation concernée.
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RÔLE DES ACTEURS 3 RÔLE DES ACTEURS HOSPITALIERS DANS LE BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES
3
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Le bon usage des antibiotiques implique de nombreux acteurs et impose uneorganisation transversale.
L’efficacité d’une politique antibiotique suppose de dégager les moyens humains,matériels et informatiques nécessaires. Cela peut s’inscrire dans une dynamique decontractualisation.contractualisation.
En dehors de l'organisation centrée sur les acteurs institutionnels, trois acteurs sedoivent de collaborer autour du bon usage des anti-infectieux : le laboratoire demicrobiologie, la pharmacie et les services cliniques.
74
ACTEURS INSTITUTIONNELSACTEURS INSTITUTIONNELS
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La Commission des médicaments et des dispositifs médicauxstériles (COMEDIMS).
Conformément aux dispositions réglementaires, la COMEDIMS est chargée :
• de promouvoir et de veiller au bon usage des médicaments ;
• de mettre en place des enquêtes d’utilisation et un suivi des consommations• de mettre en place des enquêtes d’utilisation et un suivi des consommations
• d’optimiser les dépenses en médicaments ;
• de favoriser la recherche thérapeutique.
Cette mission, en matière d’antibiothérapie est confiée à une sous-commission(Commission des anti-infectieux).
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La Commission des antibiotiques
Plus souvent appelée Commission des anti-infectieux (CAI), elle a en chargeprincipalement la politique des antibiotiques ; ses rôles ont été précisés par lacirculaire DHOS/E2-DGS/SD5A n°2002-272 du 2 mai 2002.
Il est essentiel que les établissements se dotent d’une CAI, chargée d’impulser et deIl est essentiel que les établissements se dotent d’une CAI, chargée d’impulser et decoordonner des actions en matière de bon usage des antibiotiques, en associationavec le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et la COMEDIMS.
La CAI se réunit au moins 3 fois par an.
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La composition de la commission repose sur des critères de compétence dans ledomaine de l’antibiothérapie et de représentativité des spécialités fortementconcernées par la prescription d’anti-infectieux ou l’acquisition de résistancesbactériennes : maladies infectieuses, réanimation, médecine d’urgence, onco-hématologie, anesthésie, chirurgie, médecine interne, pneumologie, gériatrie,pédiatrie, etc.
En plus des cliniciens concernés, en font partie les praticiens compétents enantibiothérapie, et notamment un pharmacien chargé de la dispensation desantibiotiques, un biologiste/microbiologiste, un membre de l’équipe opérationnelled’hygiène hospitalière (EOHH). Le CLIN et la COMEDIMS y sont représentés
78
Lorsque l’importance des activités médicales de l’établissement ne justifie pas laconstitution d’une commission des antibiotiques, ou en l’absence de praticiensqualifiés en antibiothérapie, l’établissement considéré charge le CLIN et laCOMEDIMS d’étudier tout rapprochement interne ou externe, y compris avec unautre établissement de santé disposant d’une telle commission.
La CAI a un rôle transversal au niveau de l’établissement et a une mission de miseLa CAI a un rôle transversal au niveau de l’établissement et a une mission de miseen œuvre dans les services cliniques des bonnes pratiques en antibiothérapie.
La commission coordonne les actions en matière de bon usage des antibiotiquesdans l’établissement de santé, en relation avec la COMEDIMS et le CLIN,notamment les actions à mettre en œuvre en priorité. La CAI doit être consultéepar la COMEDIMS, et est chargée d’élaborer et de présenter à la COMEDIMS sespropositions motivées et argumentées.
79
Les principales actions à mettre en œuvre sont :
• valider la liste des antibiotiques utilisables dans l’hôpital et la réactualiser aumoins une fois par an ;
• établir la liste des antibiotiques à distribution contrôlée et proposer lesmodalités de cette distribution ; les modalités de ce contrôle sont intégrées dans lesystème d’information de l’établissement et sont validées par la Commissionmédicale d’établissement (CME)/Conférence médicale ;
• rédiger et/ou valider et diffuser des recommandations faisant l’objet d’un• rédiger et/ou valider et diffuser des recommandations faisant l’objet d’unconsensus des professionnels de santé concernés ;
• participer à l’élaboration, la mise en place et l’évaluation des protocolesd’antibiothérapie dans les services cliniques. La CAI définit les services cliniques etles situations où la rédaction de protocoles est prioritaire, s’assure de leur réalisationet de leur actualisation, et les valide en accord avec les praticiens des servicesconcernés ;
80
• organiser avec les services cliniques concernés par l’antibiothérapie, desaudits de prescription prenant en compte la conformité aux protocoles locauxvalidés et le caractère approprié des prescriptions en fonction des donnéesmicrobiologiques ;
• coordonner avec la COMEDIMS la diffusion régulière par la pharmacie desinformations relatives aux consommations, aux coûts et aux nouveaux antibiotiquesapprouvés ;approuvés ;
• examiner avec le CLIN la consommation antibiotique au regard de lanature des activités médicales et des résistances bactériennes.
Les actions de la CAI font l’objet d’un rapport annuel présenté à laCME/Conférence médicale.
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Référent(s) en antibiothérapie
Le(s) référent(s) sont des praticiens désignés afin d’aider les prescripteurs dansl’indication, le choix et la conduite de la meilleure antibiothérapie, et afin departiciper aux actions de formation et d’évaluation.
Le référent est un praticien formé à l’antibiothérapie, au mieux titulaire du DESC dePathologie infectieuse et tropicale. À défaut, il sera titulaire, au minimum, d’undiplôme d’université formateur en antibiothérapie ou aura une compétencereconnue attestée par une expérience clinique et éventuellement des publicationsscientifiques dans le domaine.
82
Il est désigné par le directeur de l’établissement sur proposition de la CME.
La reconnaissance de la compétence de ce praticien, par l’ensemble desprescripteurs, est un élément important de l’acceptabilité des conseils en matièred’antibiothérapie.
Le référent assure la promotion sur le terrain des actions de bon usage définies parla CAI. Ceci nécessite une étroite collaboration avec le(s)pharmacien(s), le(s)biologiste(s)/microbiologiste(s) et les hygiénistes. Ces praticiens peuvent jouer unrôle de conseil dans leurs domaines de compétences. La synergie existant au seinde cette équipe est garant de réussite de ce plan.
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Le référent est membre de la CAI.
Le référent intervient comme conseil sur le bon usage des antibiotiques pourl’ensemble de l’hôpital, lorsque son avis est sollicité par les prescripteurs.
Le médecin en charge du patient reste responsable de la prescription, le référentLe médecin en charge du patient reste responsable de la prescription, le référentintervenant comme consultant auprès de celui-ci.
Le référent peut également intervenir sur des alertes générées par la CAI ou par lapharmacie, par le biologiste/microbiologiste ou par l’équipe opérationnelle enhygiène hospitalière (EOHH).
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Il organise, avec la CAI et les correspondants en antibiothérapie des services, desactions de formation sur le bon usage des antibiotiques pour les personnelsmédicaux (en particulier les internes au début de chaque semestre) etparamédicaux.
Il aide à des actions d’évaluations (audits de pratiques) et de recherche cliniqueen collaboration avec les services cliniques, les services de pharmacie et deen collaboration avec les services cliniques, les services de pharmacie et demicrobiologie médicale et l’équipe opérationnelle en hygiène hospitalière.
Le référent a une activité totale ou partielle, dédiée dans un établissement ou uneactivité partagée selon la taille de l’établissement. Dans les gros établissements, ilpeut y avoir plusieurs praticiens référents ; le regroupement et le fonctionnement enréseau sont à favoriser pour les petits établissements.
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Correspondants locaux en antibiothérapie
Chaque service ou pôle doit désigner en son sein le(s) correspondant(s) locaux,interlocuteurs de la CAI pour faciliter la mise en œuvre des bonnes pratiques enantibiothérapie au sein des services.
Il peut s’agir du référent hygiène du service ou pôle.
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LABORATOIRE DE LABORATOIRE DE MICROBIOLOGIE
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Chaque hôpital doit bénéficier des services d’un laboratoire de microbiologie ouau moins d’un biologiste qualifié en bactériologie.
Des procédures internes et externes de contrôle de qualité des techniques dedétection des résistances bactériennes sont mises en place.
L’implantation d’un système d’information médicale au sein de ces laboratoires estindispensable. Elle doit permettre le rendu immédiat des résultats microbiologiquesdans les services cliniques, la gestion des dossiers patients, et la surveillanceépidémiologique.
88
Aide au diagnostic de l'infection, à l'initiation et au suivi del'antibiothérapie
Le laboratoire de microbiologie définit avec les services concernés la nature et laqualité de tous les prélèvements microbiologiques nécessaires avant de mettre enplace une antibiothérapie empirique.
Tout effort d’organisation et de prise en charge technique des prélèvementspermettant de réduire le délai entre leur réalisation et l’identification des bactérieset de leur sensibilité aux antibiotiques doit être favorisé, afin d’aider à réduire ledélai entre le prélèvement et l’administration d’une antibiothérapie adéquate.
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Le résultat des antibiogrammes est rendu après lecture interprétative. Dans certainscas, la détermination des CMI des antibiotiques est une information qui peut êtreutile à la détermination des posologies afin d’obtenir des concentrations sériquessatisfaisantes.
Dans le cadre de programmes de contrôle de l'utilisation des antibiotiques, surproposition de la CAI et en liaison étroite avec la pharmacie, les résultats desantibiogrammes rendus aux cliniciens pourraient ne mentionner que certainsantibiogrammes rendus aux cliniciens pourraient ne mentionner que certainsantibiotiques (antibiogrammes restreints). Les résultats des tests de sensibilité auxautres antibiotiques seraient disponibles sur demande.
Le laboratoire de microbiologie met en place les procédures et les moyens quipermettent de s'assurer que les résultats des analyses microbiologiques sont transmisaux cliniciens dès que disponibles.
90
Surveillance épidémiologique
Des informations relatives à l'écologie locale (globale et par service) et auxrésistances des principales espèces bactériennes aux principaux antibiotiquesconsidérés comme des indicateurs pertinents doivent être régulièrement produites(au moins 1 fois/an).
Il importe de produire des indicateurs adaptés à la surveillance épidémiologique,Il importe de produire des indicateurs adaptés à la surveillance épidémiologique,par exemple le nombre d'isolats de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline(SARM) pour 1.000 jours d'hospitalisation.
Les mêmes indicateurs peuvent être utilisés pour d'autres bactéries résistantes enfonction de la situation épidémiologique locale (entérobactéries productrices debêtalactamase à spectre étendu, Pseudomonas aeruginosa résistant à laceftazidime).
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Les données épidémiologiques devraient au mieux être interprétées en fonction dela date d'admission et de la durée d'hospitalisation, afin d’aider à identifier les casacquis ou importés au sein d'un service ou d'un établissement avec l’aide del’EOHH. Le choix de systèmes d'information compatibles entre eux doit le permettre.
Ces informations sont adressées au CLIN, à la CAI et aux services cliniques.
Les données épidémiologiques doivent être présentées et interprétées au niveaude la CAI et du CLIN.
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Système d'alerte
Il est important de développer un système opérationnel d'alerte capable deprévenir les services cliniques en cas de profil de résistance particulier, et de mettreen place les mesures nécessaires (isolement, adaptation de l'antibiothérapie).
Le laboratoire de microbiologie doit mettre en place les moyens permettant dedéceler précocement la survenue d'un phénomène épidémique et l’apparitiondéceler précocement la survenue d'un phénomène épidémique et l’apparitiond'un nouveau phénotype de résistance.
Toutes ces actions sont menées en collaboration étroite avec l'EOHH.
Toutes ces missions imposent une informatisation des laboratoires de microbiologie.
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SERVICE DE PHARMACIESERVICE DE PHARMACIE
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Les missions des pharmacies à usage intérieur des établissements de santé sur lemédicament sont définies par la loi n°92-1279 du 8 décembre 1992 modifiée.
Gestion, approvisionnement, détention
La pharmacie achète et met à disposition des prescripteurs les antibiotiques admis
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La pharmacie achète et met à disposition des prescripteurs les antibiotiques admispar la COMEDIMS en concertation avec le CLIN.
Elle détient en permanence les antibiotiques définis comme indispensables, ets'approvisionne dans des délais compatibles avec la sécurité des patients enproduits d'utilisation plus ponctuelle.
Elle veille à ce que la continuité des traitements soit assurée.
Dispensation
Les antibiotiques administrés par voie systémique appartiennent au registre dessubstances vénéneuses et doivent être prescrits sur ordonnance nominative.
Le pharmacien les dispense après « analyse pharmaceutique de l'ordonnance »(identification du patient et du prescripteur, posologie et rythme d'administration,etc.).etc.).
Pour les antibiotiques, le pharmacien devra pouvoir disposer d’un systèmed’information permettant de s'assurer de la conformité de la prescription avec lesrecommandations de la CAI.
En cas de non-conformité, le prescripteur doit être contacté ; l'avis du référent doitêtre sollicité si nécessaire.
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Information
En liaison avec la COMEDIMS et le CLIN, la pharmacie doit fournir et actualiser laliste des antibiotiques disponibles, les recommandations de bonnes pratiquesd'administration et les coûts de traitement journalier.
Certaines de ces informations doivent être accessibles au prescripteur, notammentau moment du choix de l'antibiotique (par le biais d'ordonnances renseignées, dereminders par exemple).
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Évaluation
La pharmacie à usage intérieur a des missions d'évaluation (pharmaco-épidémiologique, pharmaco-économique, et de pharmacovigilance) et d'aide àla prescription (art. L. 5126-5 de la loi n°92-1279 du 8 décembre 1992 modifiée).
L'évaluation des pratiques de prescription, les actions visant à promouvoir le bonusage des antibiotiques s'intègrent dans ces missions.
Dans ce cadre, la mise en œuvre d'un système d'information permettant le suivi etl'analyse des consommations d'antibiotiques est un objectif prioritaire.
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Ce système doit permettre de fournir de façon régulière et périodique (au moinsannuelle) à la COMEDIMS, au CLIN, à la CAI, à la CME, aux services cliniques et auxpôles des données :
• exprimées non seulement en coûts, mais aussi en doses définies journalières(DDJ/1 000 jours d’hospitalisation) (circulaire DGS/DHOS/DSS/5A/E2/2006/139 du 23(DDJ/1 000 jours d’hospitalisation) (circulaire DGS/DHOS/DSS/5A/E2/2006/139 du 23mars 2006) ;
• en distinguant les principaux types d'activité médicale ou centres deresponsabilité (en particulier réanimation, blocs opératoires, etc.).
99
L’établissement doit disposer d’un système d’information permettant à lapharmacie de réaliser :
• la validation pharmaceutique des prescriptions nominatives de tous lesmédicaments, dont les antibiotiques ;
• la transmission de tout avis nécessaire à la qualité de l’administration et àl’optimisation du traitement ;
• la traçabilité des unités non administrées.• la traçabilité des unités non administrées.
Ce système d'information, mais aussi la gestion des ordonnances et de ladispensation nominative des antibiotiques, et le conseil pharmaceutique impliquentdes moyens appropriés, en particulier informatiques et humains (pharmacienscliniques), des services de pharmacie hospitalière.
100
SERVICES CLINIQUESSERVICES CLINIQUES
101
L'élaboration de recommandations adaptées aux situations cliniques les plusfréquentes ou induisant l'emploi d'antibiotiques à large spectre (et en particulier desproduits les plus récents et/ou qu'il convient de préserver) est nécessaire.
Ces recommandations doivent être formulées sous forme de protocoles écrits.
De tels protocoles sont indispensables au minimum dans les services fortementutilisateurs d'antibiotiques (par exemple chirurgie et hématologie), les unités deutilisateurs d'antibiotiques (par exemple chirurgie et hématologie), les unités desoins faisant appel à de nombreux prescripteurs (urgences en particulier), lesservices à risque élevé de résistance bactérienne (réanimation, long et moyenséjours) et pour les antibiotiques à usage topique destinés à prévenir ou traiter lescolonisations.
Ces protocoles doivent être approuvés par la CAI, et leur observance doit fairel'objet d'évaluations périodiques.
102
L'élaboration de protocoles spécifiques, la mise en œuvre de recommandationsgénérales, l'analyse et la valorisation des données de surveillance issues de lapharmacie et du laboratoire de microbiologie, l'actualisation et la diffusion desconnaissances seraient grandement facilitées et optimisées par la désignation decorrespondants locaux en antibiothérapie dans les services cliniques, et enparticulier dans les secteurs de soins les plus concernés par la résistancebactérienne.
La prescription initiale et sa réévaluation doivent être inscrites dans le dossier duLa prescription initiale et sa réévaluation doivent être inscrites dans le dossier dupatient. Les informations concernant l’antibiothérapie doivent être écrites dans lalettre de sortie du patient.
L’équipe soignante doit veiller à l’administration effective, à la précocité, auxmodalités d'administration et à la traçabilité des antibiotiques prescrits.
Les échecs d’une antibiothérapie doivent faire l’objet d’une analyse.
103
INFORMATION ET FORMATIONINFORMATION ET FORMATION
104
Ce sont des aspects essentiels pour un bon usage des antibiotiques à l'hôpital.
Les informations produites par les laboratoires de microbiologie, la pharmacie et lesservices cliniques doivent être connectées.
Ceci permet d'optimiser la prise en charge des patients infectés, de surveillerl'incidence de la résistance et d'en analyser les éventuels facteurs favorisants et lesconséquences.
Certaines informations concernant les coûts journaliers de traitement, les posologieshabituelles pourraient utilement figurer sur les documents fournis par le laboratoirede microbiologie et/ou la pharmacie ou figurer sur le système d’information.
La CAI doit présenter une synthèse de ces informations à la CME, au moins une foispar an, et veiller à ce qu'une information régulière soit délivrée à l’ensemble desacteurs.
105
Les programmes de formation des professionnels de santé doivent :
• promouvoir au niveau de la formation initiale et continue les enseignementssur l'épidémiologie, la surveillance et les moyens de la maîtrise de la résistancebactérienne ;
• assurer une information sur l'épidémiologie locale et la politique antibiotique• assurer une information sur l'épidémiologie locale et la politique antibiotiquede l'établissement à chaque professionnel de santé présent dans l'hôpital(particulièrement à son arrivée).
106
Cette formation se situe à plusieurs niveaux :
• enseignement sur la prescription des antibiotiques et la résistancebactérienne délivrée aux étudiants en médecine et en pharmacie, aux infirmières,mais aussi aux autres professionnels (administration, responsables des soins infirmiers) ;
• formation des internes au début de chaque semestre (peut-être combinéeavec celle sur la prévention de l'infection nosocomiale) et remise à cette occasionde documents sélectionnés ;
• formation des prescripteurs centrée sur leurs pratiques ;• formation des prescripteurs centrée sur leurs pratiques ;
• formation continue adaptée des correspondants locaux en antibiothérapiedes services cliniques ;
• incitation des établissements à mettre en place des actions d'évaluation despratiques permettant de s’assurer de l’efficacité des formations réalisées ;
• relais au sein des établissements (rôle de la CAI) des campagnes nationalesou régionales de sensibilisation au bon usage des antibiotiques.
107
Les firmes pharmaceutiques jouent un rôle important dans l'information relative auxantibiotiques ; la COMEDIMS et la CAI doivent s'assurer que cette information estconforme avec la charte de la visite médicale, et en accord avec lesrecommandations nationales et les actions de l'hôpital.
Différentes formules sont envisageables, en particulier en privilégiant des réunionsdes membres de la CAI où sont invités les représentants des firmes pharmaceutiquesdes membres de la CAI où sont invités les représentants des firmes pharmaceutiquesconcernées et les correspondants des services cliniques.
La réalisation et la communication des résultats d'enquêtes sur les pratiques enantibiothérapie, d'audits cliniques, le suivi de consommation d'antibiotiquescontribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des infections bactériennes
108
PERSPECTIVESPERSPECTIVES
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Ces recommandations ont été élaborées sur la base des connaissances actuelles,après analyse de la littérature disponible et concertation entre professionnels.
Il apparaît que de nombreux problèmes restent à résoudre.
En particulier, l'efficacité de certaines stratégies doit être évaluée correctement. Ilest donc indispensable que des protocoles rigoureux et pertinents soient consacrésà ce type de recherche.à ce type de recherche.
Une meilleure connaissance nationale des consommations d'antibiotiques, l'impactdes politiques d'utilisation des antibiotiques, y compris l'alternance des antibiotiquessur la résistance bactérienne, et la détection précoce des nouvelles résistancesdevraient faire l'objet de travaux prioritaires.
110
Il faut encourager la coordination nationale des structures institutionnelles en chargede la surveillance des résistances bactériennes, de la consommation et du suivi dubon usage des antibiotiques.
L'ensemble des professionnels et des institutions et sociétés savantes concernées parle bon usage des antibiotiques doivent se coordonner, et se donner les moyens demettre en place et de suivre une véritable politique antibiotique à l'hôpital.
Les établissements doivent par ailleurs s'approprier et valoriser les outils existants mis àLes établissements doivent par ailleurs s'approprier et valoriser les outils existants mis àleur disposition, qui leur permettent de mettre en œuvre dès maintenant unepolitique antibiotique locale tenant compte des recommandations existantes et del'écologie locale.
L'harmonisation de ces outils permettra une comparaison pertinente et uneamélioration de l'usage des antibiotiques au niveau local, régional, national etinternational.
111
GRILLES D’ÉVALUATION 4 GRILLES D’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
4
112
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118
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121
PRINCIPES GÉNÉRAUX ET 5 PRINCIPES GÉNÉRAUX ET CONSEILS DE PRESCRIPTIONDES ANTIBIOTIQUES EN PREMIER RECOURS (HAS)
5
122
OBJECTIFOBJECTIF
123
Le but de cette fiche mémo est d’éviter la prescription inappropriée desantibiotiques, source de pression de sélection, qui aboutit à l’émergence desrésistances bactériennes, et à des impasses thérapeutiques.
Chaque prescription d’antibiotique doit être réfléchie, en mettant en balance :
• les effets bénéfiques à court terme pour le patient, objectif prioritaire s’il esteffectivement atteint d’une infection bactérienne ;effectivement atteint d’une infection bactérienne ;
• les effets néfastes pour le patient sur ses flores commensales et pour l’écologiebactérienne par la sélection de bactéries multi-résistantes.
124
PRINCIPES GÉNÉRAUXPRINCIPES GÉNÉRAUX
125
� Le lavage des mains avec un savon ou l’utilisation d’une solution hydro-alcoolique participent à la réduction de la transmission manuportée des micro-organismes.
� Toute fièvre n’est pas d’origine infectieuse et la plupart des infections sont virales.
� Il n’y a pas lieu de prescrire un antibiotique en cas de fièvre isolée.
� L’antibiotique n’a pas d’effet immédiat sur les symptômes fièvre et douleur quinécessitent un traitement symptomatique.
� Un antibiotique peut avoir des effets indésirables individuels de toxicité d’organe� Un antibiotique peut avoir des effets indésirables individuels de toxicité d’organeou d’allergie.
� Les allergies vraies aux antibiotiques sont rares et peu documentées.
� Un antibiotique a toujours un impact sur l’écologie des flores commensales (floremicrobienne du tube digestif, des voies respiratoires, de la muqueuse vaginale et dela peau).
� Le patient doit être informé de l’évolution naturelle de sa maladie, qu’il y ait ounon prescription d’un antibiotique.
126
CONSEILS DE CONSEILS DE PRESCRIPTION
127
La prescription repose sur :
• un diagnostic précis, avec un recours aux tests rapides d’orientation diagnostique(TROD) si possible, sinon sur un traitement probabiliste en se référant à l’étiologiebactérienne la plus probable ;
• les caractéristiques du patient : âge (enfant et personnes âgées), poids, fonctionhépatique et rénale (clairance de la créatinine chez la personne âgée), fragilitéhépatique et rénale (clairance de la créatinine chez la personne âgée), fragilité(diabète, déficit immunitaire), grossesse et allaitement ;
• le choix d’un antibiotique ayant le spectre le plus étroit possible ;
• une durée de traitement la plus courte possible afin d’éviter la sélection desouches résistantes.
128
Il est préconisé de :
• privilégier la voie orale ;
• respecter les posologies et les durées de traitement préconisées ;
• évaluer l’efficacité du traitement antibiotique sur les symptômes entre 48 et 72heures après le début du traitement ;heures après le début du traitement ;
• informer le patient sur l’importance de respecter la posologie et la durée dutraitement.
129
ÉVITER UNE ÉVITER UNE PRESCRIPTION INUTILE D’ANTIBIOTIQUE
130
� L’utilisation d’un test rapide d’orientation diagnostique (TROD) permet d’éviter destraitements antibiotiques inutiles quand il est négatif : test de diagnostic rapide (TDR)dans l‘angine, bandelette urinaire dans la cystite.
� La présence de bactéries sur un prélèvement n’est pas synonyme d’infection.
� L’aspect purulent ou muco-purulent des sécrétions nasales n’est pas synonymed’infection bactérienne.
� En l’absence de signes de gravité ou de terrain à risque le traitement antibiotiquen’est pas urgent.n’est pas urgent.
� En cas de doute sur l’utilité d’une prescription d’antibiotique, il est préférable desurseoir et de réévaluer à 48 heures.
� Certaines infections bactériennes ne relèvent pas d’une antibiothérapie mais d’uneintervention chirurgicale, par exemple le drainage d’un abcès.
� Il n’y a pas lieu de prescrire un antibiotique dans les bactériuries asymptomatiques(colonisation urinaire) en dehors de la grossesse, y compris sur sonde.
131
� Il n’y a pas lieu de prescrire un antibiotique dans les infections suivantes,en majorité virales :
� rhinopharyngite aiguë, angine virale ;
� épisode grippal ;
� otite moyenne aiguë (OMA) de l’enfant de plus de 2 ans ;
� otite moyenne aiguë congestive et otite séromuqueuse ;
� otite externe (en dehors de l’otite externe maligne du diabétique) ;
� otorrhée sur drain ;
� bronchite aiguë de l’adulte sain, y compris chez le fumeur ;
� exacerbation aiguë d’une bronchite chronique simple (sans obstruction) ;
� exacerbation aiguë d’une bronchite chronique obstructive légère ou modérée, enl’absence de sécrétions purulentes ;
� bronchiolite ou trachéobronchite d’évolution favorable dans les 72 heures, en l’absenced’OMA associée ;
� sinusite maxillaire de l’enfant ou de l’adulte quand l’évolution sous traitementsymptomatique est favorable.
132
PRÉSERVER L’EFFICACITÉ PRÉSERVER L’EFFICACITÉ DE CERTAINS ANTIBIOTIQUES
133
� Trois antibiotiques (ou familles d’antibiotiques), particulièrement générateurs derésistances bactériennes, sont concernés :
� l’association amoxicilline-acide clavulanique ;
� les céphalosporines de 3e génération, orales ou injectables, notamment la ceftriaxone ;
� les fluoroquinolones.
� Il n’y a pas lieu en général de prescrire l’association amoxicilline-acide clavulaniqueen première intention. L’amoxicilline seule à dose adaptée est le plus souvent suffisante.en première intention. L’amoxicilline seule à dose adaptée est le plus souvent suffisante.
� Il n’y a pas lieu de banaliser la prescription de céphalosporines qui favorisel’émergence d’entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu. Leurprescription doit être modérée dans le respect de leurs indications.
� Il n’y a pas lieu de prescrire une fluoroquinolone dans les situations où d’autresantibiotiques peuvent être utilisés. Il est conseillé de ne pas réitérer une prescription defluoroquinolone suivant une précédente utilisation de cette classe dans les 6 mois pourune infection urinaire ou les 3 mois pour une infection respiratoire
134
6 MIEUX PRESCRIRE LES 6
135
MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES EN ORL ET EN UROLOGIE
RHINOPHARYNGITE ET RHINOPHARYNGITE ET ANGINE AIGUE
136
Pas d’antibiotique chez un adulte ayant :
� une rhinopharyngite aiguë ;
� une angine aiguë avec un score de Mac Isaac < 2 ou avec un score de Mac Isaac ≥2 et un test diagnostic rapide (TDR) négatif.
137
En cas d’angine aiguë avec un score de Mac Isaac ≥ 2 et un TDR positif :
� amoxicilline, 2 grammes par jour, pendant 6 jours.
� En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, lesantibiotiques suivants peuvent être utilisés :
- céfotiam hexétil, 400 mg/j, pendant 5 jours ;
- cefpodoxime proxétil, 200 mg/j, pendant 5 jours ;- cefpodoxime proxétil, 200 mg/j, pendant 5 jours ;
- céfuroxime axétil, 500 mg/j, pendant 4 jours.
� En cas de contre-indication aux bêtalactamines, les antibiotiques suivants peuventêtre utilisés :
- azithromycine, 500 mg/j, pendant 3 jours ;
- clarithromycine, 500 mg/j, pendant 5 jours ;
- josamycine, 2 g/j, pendant 5 jours.
138
SINUSITESINUSITE
139
En cas de sinusite maxillaire :
aiguë purulente, non compliquée avec suspicion d’une infection bactérienneavec au moins 2 des 3 critères suivants :
� persistance ou augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré untraitement symptomatique prescrit pendant au moins 48 heures ;
� caractère unilatéral de la douleur et/ou son augmentation quand la tête estpenchée en avant, et/ou son caractère pulsatile et/ou son acmé en fin d’après-midi et lanuit ;nuit ;
� augmentation de la rhinorrhée et caractère continu de la purulence. Ces signes ontd’autant plus de valeur qu’ils sont unilatéraux ;
=> amoxicilline, 3 g/j, pendant 7 jours
140
En cas de sinusite maxillaire :
maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire manifestehomolatérale de l’arc dentaire supérieur :
=> amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j, pendant 7 jours.
En cas d’allergie à la pénicilline sans contre-indication aux céphalosporines, le traitementrecommandé est : céfotiam hexétil, 400 mg/j, ou cefpodoxime proxétil, 400 mg/j, ourecommandé est : céfotiam hexétil, 400 mg/j, ou cefpodoxime proxétil, 400 mg/j, oucéfuroxine axétil, 500 mg/j, pendant 5 jours.
En cas de contre-indication aux bêtalactamines : lévofloxacine, 500 mg/j, oumoxifloxacine, 400 mg/j, pendant 7 jours, pristinamycine, 2 g/j, pendant 4 jours.
141
En cas de sinusite frontale, éthmoïdale, sphénoïdale :
=> amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j, pendant 7 jours.
En cas d’allergie à la pénicilline sans contre-indication aux céphalosporines, le traitementrecommandé est : céfotiam hexétil, 400 mg/j, ou cefpodoxime proxétil, 400 mg/j, oucéfuroxime axétil, 500 mg/j, pendant 5 jours.céfuroxime axétil, 500 mg/j, pendant 5 jours.
En cas de contre-indication aux bêtalactamines : lévofloxacine, 500 mg/j, oumoxifloxacine, 400 mg/j, pendant 7 jours
142
En cas de sinusite grave, à risque de complication grave :
Des signes cliniques faisant suspecter une sinusite compliquée (syndrome méningé,exophtalmie, œdème palpébral, troubles de la mobilité oculaire, douleurs insomniantes)doivent faire rechercher un avis spécialisé et discuter l’hospitalisation, les prélèvementsbactériologiques, l’imagerie et l’antibiothérapie parentérale urgente.
Si prise en charge ambulatoire décidée :
� lévofloxacine, 500 mg/j,
� ou moxifloxacine, 400 mg/j, pendant 7 jours.
143
OTITE MOYENNE AIGUË OTITE MOYENNE AIGUË PURULENTE DE L’ADULTE
144
En cas d’otite moyenne aiguë purulente confirmée par la visualisation des tympans :
� amoxicilline : 3 g/j, pendant 5 jours
Si syndrome otite-conjonctivite (Haemophilus influenzae) :
� amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j, pendant 5 jours� amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j, pendant 5 jours
� En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, letraitement recommandé est : céfotiam hexétil, 400 mg/j, ou cefpodoxime proxétil, 400mg/j, ou céfuroxime axétil, 500 mg/j, pendant 5 jours.
� En cas de contre-indication aux bêtalactamines : sulfaméthoxazole, 800 mg//j +triméthoprime, 160 mg/j, pendant 5 jours, ou pristinamycine 2 g/j en 2 prises par jourpendant 5 jours.
145
CYSTITE AIGUË SIMPLE, À CYSTITE AIGUË SIMPLE, À RISQUE DE COMPLICATION OU RÉCIDIVANTE, DE LA FEMME
146
Cystite aiguë simple (aucun facteur de risque de complication)
Diagnostic clinique : signes seuls ou associés : brûlures et douleurs à la miction, pollakiurie,mictions impérieuses. Présence d’hématurie dans 30 % des cas.
Recherche de leucocytes et nitrites positive par réalisation d’une bandelette urinaire.
Ne pas prescrire un examen cytobactériologique des urines (ECBU).Ne pas prescrire un examen cytobactériologique des urines (ECBU).
Les traitements recommandés sont :
� 1re intention : fosfomycine-trométamol, 3 grammes en dose unique
� 2e intention : pivmécillinam, 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
147
Cystite aiguë à risque de complications (au moins 1 facteur de risque)
Réalisation d’une bandelette urinaire et, en cas de positivité, d’un ECBU
Le diagnostic est posé si leucocyturie > 104/ml et bactériurie ≥ 103 UFC/ml pourEscherichia coli, Staphylococcus et ≥ 104 UFC/ml pour les autres entérobactéries,Corynebacterium uerealyticum, Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus.
Un bilan étiologique est à envisager au cas par cas en fonction du facteur de risque decomplication.
Si le traitement peut être différé : traitement adapté à l’antibiogramme.
Par ordre de préférence et selon l’antibiogramme :
1re intention : amoxicilline, 1 g x 3/j, pendant 7 jours
2e intention : pivmécillinam, 400 mg x 2/j, pendant 7 jours
3e intention : nitrofurantoïne, 100 mg x 3/j, pendant 7jours
148
Si le traitement ne peut pas être différé (cas rares : patiente très symptomatique, terrainparticulier) => traitement probabiliste avec adaptation secondaire systématique del’antibiothérapie à l’antibiogramme :
1re intention : nitrofurantoïne, 100 mg x 3/j, pour une durée totale de 7 jours (contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 40 ml/min, si prisesupérieure à 10 jours risque d’effets secondaires rares mais graves, notammentpulmonaires et hépatiques)
2e intention :
- céfixime, 200 mg x 2/j, pour une durée totale de 7 jours
- ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, 500 mg x 2/j, ou ofloxacine, 200 mg x 2/j) pour unedurée totale de 5 jours
Pas d’ECBU sauf si évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours oude récidive précoce dans les 2 semaines
149
Cystite aiguë récidivante (au moins 4 épisodes pendant une période de 12 mois) sans facteur de risque de complication
ECBU pour les premiers épisodes et en cas de mauvaise réponse thérapeutique faisantsuspecter une antibiorésistance.
Pas d’investigations complémentaires systématiques chez la femme non ménopauséeavec examen clinique normal.
Le traitement curatif d’un épisode de cystite récidivante est celui d’une cystite simple.
Prévention des récidives :
Apports hydriques suffisants, mictions non retenues, régularisation du transit intestinal etarrêt des spermicides s’il y a lieu ;
La canneberge peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E. coli, à ladose de 36 mg/j de proanthocyanidine ;
Les œstrogènes peuvent être proposés en application locale chez les femmesménopausées après avis gynécologique.
150
Antibioprophylaxie si au moins un épisode par mois.
Nitrofurantoïne contre-indiquée. Fluoroquinolones et bêtalactamines doivent être évitées.
Cystite post-coïtale : prise dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel :
1re intention : 1 comprimé de 100 mg de triméthoprime (1 fois par jour maximum) oucotrimoxazole 400/80
2e intention : 3 grammes de fosfomycine-trométamol (administration tous les 7 jours aumaximum en raison de l’effet prolongé de la prise unique)maximum en raison de l’effet prolongé de la prise unique)
Autres situations, si infections urinaires très fréquentes (au moins 1 fois par mois), uneantibioprophylaxie continue peut être proposée, réévaluation au moins 2 fois par an :
1re intention : 1 comprimé de 100 mg de triméthoprime par jour ou cotrimoxazole 400/80
2e intention : 3 grammes de fosfomycine-trométamol tous les 7 jours
Pas d’ECBU sauf si évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours oude récidive précoce dans les 2 semaines)
151
PYÉLONÉPHRITE AIGUË DE LA PYÉLONÉPHRITE AIGUË DE LA FEMME
152
Présentation clinique :
- associe de façon inconstante des signes de cystite et des signes témoignant d’uneatteinte parenchymateuse rénale (fièvre, frissons, douleurs de la fosse lombaire,typiquement unilatérales, à irradiation descendante vers les organes génitaux, spontanéesou provoquées). Des signes digestifs peuvent être parfois au premier plan ;
- existence de formes frustes avec simple fébricule et lombalgie uniquement provoquée,d’où l’importance de rechercher ces symptômes chez une femme consultant pour cystite.
Réalisation d’une bandelette urinaire, et en cas de positivité, d’un examenRéalisation d’une bandelette urinaire, et en cas de positivité, d’un examencytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme
Le diagnostic est posé si leucocyturie > 104/ml et bactériurie ≥ 103 UFC/ml pour Escherichiacoli, Staphylococcus et ≥ 104 UFC/ml pour les autres entérobactéries, Corynebacteriumuerealyticum, Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus.
Il n’est pas nécessaire de réaliser des hémocultures ou d’autres examens biologiques.
Échographie rénale indiquée dans les 24 premières heures si pyélonéphrite hyperalgique ouen cas d’évolution défavorable après 72 heures d’antibiothérapie.
153
Traitement probabiliste doit être débuté immédiatement après réalisation de l’ECBU
Traitements recommandés
céphalosporines de 3e génération par voie parentérale : céfotaxime (IM ou IV), 1 à 2 g x3/j, ou ceftriaxone (IM, IV ou SC), 1 à 2 g/j, pendant 7 jours si poursuivi aprèsantibiogramme (si hospitalisation)
Ou fluoroquinolones (FQ), par voie orale (PO) de préférence : ciprofloxacine, 500 mg x2/j en PO ou 400 mg x 2/j en IV, ou lévofloxacine, 500 mg/j (PO ou IV), ou ofloxacine, 200mg x 2/j (PO ou IV) (patient obèse : 600-800mg/j), pendant 7 jours si poursuivi aprèsmg x 2/j (PO ou IV) (patient obèse : 600-800mg/j), pendant 7 jours si poursuivi aprèsantibiogramme (en l’absence de traitement par quinolone dans les 6 mois)
En cas d’allergie
aminoside (IV ou IM) : amikacine, 15 mg/kg/j, ou gentamicine, 3 mg/kg/j, outobramycine, 3 mg/kg/j, pendant 5 à 7 jours si poursuivi après antibiogramme
Ou aztréonam (IV ou IM) : 2 g x 3/j, pendant 7 jours (si hospitalisation)
Les antibiotiques suivants ne sont pas indiqués : amoxicilline, amoxicilline-acideclavulanique ou triméthoprime-sulfaméthoxazole.
154
Traitement de relais (autres traitements possibles en relais après obtention del’antibiogramme) :
- amoxicilline (à utiliser prioritairement sur souche sensible), 1 g x 3/j ;
- amoxicilline-acide clavulanique, 1 g x 3/j ;
- céfixime, 200 mg x 2/j ;
- cotrimoxazole, 2 cp/j.
En présence de BLSE : avis spécialisé (cf. recommandations de la Société de pathologieinfectieuse de langue française).
Durée totale de traitement :
- 7 jours si céphalosporines de 3e génération ou fluoroquinolones ;
- 10 jours dans les autres cas.
155
FEMME ENCEINTE : COLONISATION FEMME ENCEINTE : COLONISATION URINAIRE ET CYSTITE
156
Colonisation urinaire chez la femme enceinte
Dépistage
- Chez les femmes sans risque particulier d’infection urinaire : bandelette urinaire (BU)mensuelle à partir du 4e mois de grossesse. Si BU positive (leucocytes ou nitrites positifs), unexamen cytobactériologique des urines (ECBU) doit être réalisé.
- Chez les femmes à risque d’infection urinaire (uropathie sous-jacente organique oufonctionnelle, diabète, antécédents de cystite aiguë récidivante), un ECBU est réalisé(bactériurie ≥ 105 UFC/ml quel que soit le germe) à la première consultation de suivi de(bactériurie ≥ 105 UFC/ml quel que soit le germe) à la première consultation de suivi degrossesse, puis tous les mois à partir du 4e mois.
Traitement adapté aux résultats de l’antibiogramme, à commencer dès réception desrésultats (pas de traitement probabiliste).
157
Les traitements recommandés sont :
� 1re intention : amoxicilline, 1g x 3/j, pendant 7 jours
� 2e intention : pivmécillinam, 400 mg x 2/j, pendant 7 jours
� 3e intention : fosfomycine trométamol, 3 g en prise unique
� 4e intention : triméthoprime, 300 mg/j pendant 7 jours, à éviter pendant les 2 premiers mois dela grossesse
� 5e intention :
- nitrofurantoïne, 100 mg x 3/j, pendant 7 jours, traitements itératifs contre-indiqués (contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 40 ml/min, si prise >indiqué en cas d’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 40 ml/min, si prise >10 jours risque d’effets secondaires rares mais graves, notamment pulmonaires ethépatiques)
- cotrimoxazole, 1 cp x 2/j, pendant 7 jours
- amoxicilline + acide clavulanique, 1 g x 3/j, pendant 7 jours
- céfixime, 200 x 2/j ou ciprofloxacine, 500 mg x 2/j, pendant 7 jours
ECBU de contrôle 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement, puis ECBU mensuel jusqu’àl’accouchement.
158
Cystite aiguë de la femme enceinte
Diagnostic clinique : brûlures et douleurs à la miction, mictions impérieuses, pollakiurie.Une hématurie est possible.
Réalisation d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme.
Le diagnostic est posé si leucocyturie ≥ 104/ml et bactériurie ≥ 103 UFC/ml pour E. coli ouStaphylococcus saprophyticus et ≥ 104 UFC/ml pour les autres entérobactéries,entérocoques, Corynebacterium urealyticum, P. aeruginosa et S. aureus.
Traitement probabiliste, à débuter sans attendre le résultat de l’antibiogramme*.
1re intention : fosfomycine trométamol, 3 g en prise unique
2e intention : pivmécillinam, 400 mg x 2/j, pendant 7 jours
3e intention : nitrofurantoïne, 100 mg x 3/j, pendant 7 jours, traitements itératifs contre-indiqués (contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 40ml/min, si prise > 10 jours risque
159
Traitement de relais à 48 heures, après réception de l’antibiogramme.
1re intention : amoxicilline 1g x 3/j, pendant 7 jours
2e intention : fosfomycine trométamol, 3 g en prise unique, ou pivmécillinam, 400 mg x2/j, pendant 7 jours
3e intention : triméthoprime, 300 mg/j, pendant 7 jours,à éviter pendant les 2 premiersmois de la grossesse
4e intention :4e intention :
- nitrofurantoïne, 100 mg x 3/j, pendant 7 jours, traitements itératifs contre-indiqués
- cotrimoxazole, 1 cp x 2/j, pendant 7 jours
- amoxicilline + acide clavulanique, 1 g x 3/j, pendant 7 jours
- céfixime, 200 x 2/j, ou ciprofloxacine, 500 mg x 2/j, pendant 7 jours
ECBU de contrôle 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement, puis ECBU mensuel jusqu’àl’accouchement
160
7 HYGIÈNE DES MAINS SIMPLE 7
161
HYGIÈNE DES MAINS SIMPLE ET EFFICACE
162
Attention aux zones souvent oubliées
163
MERCI DE VOTRE ATTENTION
AMELIORATION DE L’USAGE DES ANTIBIOTIQUES LUTTE CONTRE L’ANTIBIORESISTANCE
Dr Jean-Charles GIMBERT
2018
