921

Näin hoidanPekka Luukkonen

Duodecim 2008;124:921–6

A naalifistelin esiintyvyys on 8,6 tapausta sataatuhatta henkilöä kohti, ja miehillä se on yli kaksi kertaa suurempi kuin naisilla

(Sainio 1984). Hoidon onnistuminen edellyttää tarkkaa tietoa fistelin anatomiasta ja suhtees­ta sulkijalihaksiin. Luokitteluja on useita, mut­ta vanha jako pinnallisiin ja syviin fisteleihin (Parks 1961) toimii edelleen. Fistelin kulkua voidaan selvittää kliinisellä tutkimuksella joko polikliinisesti tai anestesiassa, ja useimmiten täs­sä onnistutaan varsin hyvin (Seow Choen ym. 1991). Yksinkertaisten ja pinnallisten fisteleiden tapauksessa tämä riittää. Syvien ja monimut­kaisten fisteleiden kulku tulisi selvittää ennen leikkausta magneettikuvauksella (Lunniss ym. 1994, Buchanan ym. 2004), joka on osoittau­tunut ylivoimaisesti tarkimmaksi menetelmäksi sisäaukon ja sivukäytävien löytämisessä. Mag­neettitutkimus tulisi myös tehdä aina ennen uu­siutuneen fistelin leikkausta. Vanhanaikaista fis­tulografiaa ei kannata käyttää. Endoanaalisen kaikukuvauksen käytöstä fistelidiagnostiikassa on Suomessa vähän kokemusta. Löytämättä jää­nyt sisäaukko johtaa aina fistelin uusiutumiseen.

Etiologia

Fistelin etiologia vaikuttaa hoitoon merkittäväs­ti. Valtaosa fisteleistä on kryptoglandulaarisia, joiden lähtökohtana on anaalirauhasen tulehdus (Lilius 1968). Nämä rauhaset sijaitsevat anaali­kryptojen pohjalla linea anocutanean tasossa. Osa rauhasista ulottuu sisemmän ja ulomman sulkijalihaksen väliseen tilaan, joka luo samalla tulehdukselle hyvän etenemistilan. Tulehduksen myötä syntyvä paise pyrkii kanavoitumaan pie­nimmän vastuksen suuntaan ja aiheuttaa fistelin 7–40 %:ssa tapauksista (Hämäläinen 1998 ja Sainio). Crohnin taudissa vaikuttavana tekijänä on itse penetroiva tautiprosessi, joka johtaa in­fektion suolen seinämän ja anaalikanavan läpi ympäröiviin kudoksiin (Halme ja Sainio 1995). Pieni osa fisteleistä liittyy ihosairauksiin, anaali­alueen vammoihin, kasvaimiin, synnytyksiin, leikkauksiin ja sädehoitoon. Käsittelemme vain kryptoglandulaarisia ja Crohnin tautiin liittyviä fisteleitä.

Anaalifisteli

Anaalifistelit ovat yleisiä ja vaivaavat työikäistä väestöä. Fistelit aiheuttavat huomattavaa haittaa, ja siksi ne tulisi hoitaa ajoissa. Leikkaus on ainoa auttava hoito. Sen tavoitteena on saada fisteli parantumaan aiheuttamatta samalla potilaalle muuta merkittävää haittaa, kuten ulosteenpidätyskyvyttömyyttä. Tämän saavuttaminen voi kuitenkin olla yllättävän vaikeaa. Hankaluutena on myös se, ettei fistelin hoidosta ole tehty kunnollisia satunnais-tettuja tutkimuksia. Fistelin uusiutuminen leikkaushoidosta huolimatta kuluttaa tervey-denhoidon niukkoja resursseja ja pitkittää työstä poissaoloa. Hoito luokitetaan yleensä kiireettömäksi, ja leikkaukseen pääsy kestää tästä syystä hoitotakuunkin aikana kuukau-sia. Fistelin hoitoon erikoistuneita kirurgeja ja hoitopaikkoja on Suomessa niukasti jos lainkaan.

922

Matalat fistelit

Suurin osa kryptoglandulaarisista fisteleistä on sfinkterinsisäisiä. Näissä tapauksissa kliinise­nä löydöksenä on ulkoaukko, joka sijaitsee alle 1 cm:n päässä peräaukosta ja sisäaukko linea anocutanean tasossa (kuva 1). Käytävä voi olla joko suoraviivainen yhteys ulkoaukosta sisäauk­koon tai lievästi kaareva ulkoaukon sijainnin mukaan (Goodsall ja Mites 1982). Käytävän kulku on mahdollista selvittää nuppisondin avul­la tai epäselvissä tapauksissa ruiskuttamalla ul­koaukosta joko metyylisineä tai mieluummin ve­typeroksidiliuosta, jolloin sisäaukko tulee esille.

Hoitona on aina käytävän halkaisu (fistuloto­mia) sondin myötäisesti ja jälkihoitona pelkkä paikallishoito. Fisteli paranee yleensä aina. Leik­kauksen jälkeen voi esiintyä jonkin aikaa kyvyt­tömyyttä pidättää suolikaasua, mutta yleensä se ei jää pysyväksi. Hyvin pinnalliset eli subkutaa­niset fistelit ovat harvinaisia ja syntyvät fissuu­raan tai peräpukamaan liittyvistä tulehduksista tai leikkausten jälkitilana. Myös ne hoidetaan halkaisemalla.

Korkeat fistelit ja fistelin halkaisu

Jos fistelin ulkoaukko sijaitsee yli 2 cm:n pääs­sä anusaukosta, on syytä epäillä sulkijalihaksen läpäisevää fisteliä (kuva 2). Senkin sisäaukko si­jaitsee linea anocutanean tasossa. Näissäkin ta­pauksissa yksinkertaisin ja tehokkain hoito on fistulotomia. Se aiheuttaa kuitenkin aina jonkin­asteisen vamman ulompaan sulkijalihakseen ja tulee sen takia kyseeseen ensisijaisena hoitona vain niissä tapauksissa, joissa ainoastaan osa li­haksesta katkeaa (Garcia­Aquilar 1996, Cava­naugh 2002). Naisilla fistulotomia tulee harvem­min kyseeseen ensisijaisena hoitona suuremman inkontinenssiriskin vuoksi.

Fistulotomian yhteydessä kannattaa suorit­taa ns. marsupialisaatio eli ommella halkaistun käytävän iho fistelikäytävän pohjaan. Tällöin syntyvä epämuodostuma pienenee oleellisesti ja halkaistun sulkijalihaksen päät eivät erkane ko­vin kauas (Ho ym. 1998, Pescatori ym. 2006). Jälkihoidoksi useimmiten riittää pelkkä suihkut­telu eikä haavanhoitosidoksia tarvita (kuva 3).

Kuva 1. Matala fisteli. Sinisellä varjostettu alue osoittaa fistu­lotomian laajuuden.

Kuva 2. korkea fisteli. Sinisellä varjostettu alue osoittaa fistu­lotomian laajuuden.

Kuva 3. korkea fisteli on halkaistu langalla; kourumainen epä­muodostuma.

P. Luukkonen

923

Marsupialisaation käyttö on erityisen suositel­tavaa hoidettaessa ns. hevosenkenkäfisteleitä, joissa avattavia käytäviä on paljon ja syntyvä epämuodostuma on muutoin laaja.

Seton-langan käyttö

Inkontinenssin välttämiseksi käytössä on useam­pia menetelmiä. Käytävään voidaan pujottaa lanka (seton), jota kiristetään asteittain, kunnes se leikkautuu kokonaan käytävän läpi. Tämän vähitellen tehtävän fistulotomian ideana on ai­heuttaa sulkijalihakseen arpimuodostuma, jol­loin lihaksen päät eivät erkane vaan jäävät kon­taktiin ja lihas pystyy edelleen supistumaan (van Tets ja Kuijpers 1995). Kiristys tulisi tehdä hi­taasti parin viikon välein 6–8 viikon aikana.

Ongelmana on menetelmän hallittavuus. Lan­ka voi leikkautua liian nopeasti läpi ja aiheut­taa vaikean inkontinenssin. Lopputuloksena on usein joka tapauksessa niin sanottu avaimen­reikäepämuodostuma, jossa peräaukkokana­van symmetria rikkoontuu ja syntyy kourumai­nen kanava ja niin sanottu kostea anus. Tästä syystä en suosittele leikkaavan langan käyttöä ensisijaisena menetelmänä, ja mielestäni se tulee harvemmin kyseeseen, vaikka se luokitellaankin käyväksi hoidoksi.

Lankaa voidaan kuitenkin käyttää fistelikana­van »puhdistamiseen» tilanteissa, joissa fisteli­käytävän yhteydessä todetaan absesseja ja laa­joja sivuonkaloita (Garcia­Aquilar ym. 1998). Tällöin lanka sidotaan löyhästi käytävän ym­pärille ja sen tarkoituksena on kanavoida mär­kä pois ja »valmistaa» fistelikäytävää myöhem­mälle parantavalle leikkaukselle (kuva 4). Kun käytävä on »puhdistunut» ja kaventunut, lanka poistetaan ja hoitoa jatketaan liukuläppäsulul­la, »fistelitulpan» asettamisella tai hallitulla fis­tulektomialla.

Liukuläpän käyttö

Liukuläppäsulussa fistelin sisäaukko suljetaan limakalvokielekkeellä, joka vapautetaan perä­suolen seinämästä ja vedetään sisäaukon pei­toksi (Lewis ja Bartolo 1990, Sonoda ym. 2002) (kuva 5). Se vaatii onnistuakseen suotuisat olo­

Kuva 5. Liukuläpän teko. Läppä sisältää limakalvon, submu­koosan ja osan lihaskerroksesta. Fistelin sisäaukon kohta läpästä poistetaan ennen läpän ompelua paikoilleen.

Kuva 4. Fistelikanavaan on asetettu »löyhä» seton, jotta mär­kä kanavoituisi ulos.

suhteet ja hyvän sulkutekniikan. Samalla tulee sisäaukko puhdistaa granulaatiokudoksesta ja sulkea sisemmässä sulkijalihaksessa oleva reikä. Jos peräaukkokanava on ahdas ja vaikeasti lä­hestyttävä tai peräsuolen limakalvo arpinen tai tulehtunut, ei liukuläppäsulkua kannata yrittää.

Läpän on oltava riittävän leveä, ja siihen tulee ottaa mukaan myös peräsuolen sileälihaskerros­ta. Kiinnitys tehdään mieluiten jatkuvalla mono­filamenttiompeleella. Jos liukuläppäsulku pettää, sen uusiminen ei yleensä tuota toivottua tulosta arpisuuden takia. Ulkokäytävä kannattaa aina poistaa sulkijalihaksen reunaan asti ulottaen ja

anaalifisteli

924

täyttää syntyvä onkalo imevällä haavataitoksel­la. Tämän onkalon tulisi sulkeutua ensin poh­jasta, ja tarvittaessa onkalon ihoreunoja tulee väljentää revisiolla. Liukuläpän käyttö on en­sisijainen hoitomuoto naisten korkeissa krypto­glandulaarisissa fisteleissä kuten esimerkiksi anovaginaalisissa fisteleissä (kuva 6). Liukuläpän käyttöä rajoittaa suuri uusiutumistaajuus.

Fistelitulpan käyttö

Fistelitulppa on sian kollageenista valmistettu vierasesine, joka on muotoiltu fistelikäytävään mahtuvaksi suippokärkiseksi tulpaksi. Se vede­tään ohjauslangan avulla sisäaukosta ulkoaukon kautta ulos. Tarkoituksena on »tukkia» käytävä ja saada aikaan runsas arpimuodostus.

Tulpan tulee pysyä käytävässä vähintään kak­si viikkoa, joten sen täytyy asettua varsin tiiviisti ja käytävän olla riittävän kapea. Tulppa vede­tään käytävään sisään siten, että sisäaukko jää vapaaksi sulkua varten (kuva 7). Sisäaukko sul­jetaan ompeleilla, jotka samalla kiinnittävät tul­pan paikoilleen (kuva 8). Sulun täytyy olla tiivis, eikä tulppa saa jäädä sisäaukosta näkyville. Jos tulppa irtoaa liian aikaisin tai sisäaukon sulku pettää, käytävä ei sulkeudu (Champagne 2006, Johnson ym. 2006). Ulkoaukosta tulee eritettä 6–12 viikon ajan.

Jos fisteli tämän jälkeen uusii, voidaan har­kinnan mukaan yrittää vielä kertaalleen tulpan käyttöä, koska menetelmä rasittaa potilasta varsin vähän. Haittapuolena on tulpan kalleus. Oman kokemukseni perusteella tulppaa kannat­taa käyttää vain kapeissa ja pitkissä käytävissä rauhallisen ja kroonisen vaiheen aikana. Residii­vien määrä on ollut suunnilleen sama kuin liuku­läppää käytettäessä.

Harvinaisemmat leikkausmenetelmät

Fistelin hoidossa ajaudutaan joskus tilanteeseen, jossa edellä kuvatut tavanomaiset leikkausme­netelmät eivät tuota haluttua tulosta tai niitä ei voida käyttää. Tämä koskee erityisesti ano­labiaalisten ja anovaginaalisten fisteleiden hoi­toa. Toistuvien hoitoyritysten myötä kudokset saattavat arpeutua, jolloin niiden paraneminen

Kuva 6. anovaginaalinen fisteli. Hoitona liukuläpän teko.

Kuva 8. Fistelitulpan asettaminen. Tulppa kiinnitetään sisä­aukkoon ja sisäaukko suljetaan samalla ompeleella. ulkoaukkoa ei suljeta.

Kuva 7. Fistelitulpan asettaminen. ohjauslanka kiinnitetään tulppaan ja tulppa vedetään langan avulla sisäaukosta ulko­aukkoon.

P. Luukkonen

925

heikkenee entisestään. Tällöin kudosten »radi­kaalimpi» revisio esimerkiksi fistulektomialla on aiheellista. Syntyvät kudospuutokset tulisi täyttää terveellä kudoksella, jolloin plastiikka­kirurgin apu on yleensä tarpeen. Apuna voidaan käyttää erilaisia kielekeplastioita sekä m. graci­lista. Sulkijalihakset saatetaan joutua toimen­piteen yhteydessä katkaisemaan ja lopuksi yh­distämään ompelemalla lihakset niin sanotulla overlapping­tekniikalla. Nämä toimenpiteet on syytä tehdä avannesuojassa.

Erilaisten kudosliimojen käytöstä fistelin hoi­dossa on vähemmän kokemusta. Ainakaan omas­sa käytössäni liimat eivät ole tuoneet lisäapua eivätkä ole helpottaneet hoitoa. Liimaamista on yleensä kokeiltu pitkien ja kapeiden käytävien hoidossa, ja tällöinkin liiman saaminen pysy­mään käytävän sisällä on tuottanut vaikeuksia.

Crohnin taudin fistelit

Crohnin tautiin liittyvissä perianaalifisteleissä ei pelkkä kirurginen hoito riitä vaan samalla on tehostettava itse perustaudin hoitoa. Tämä tehdään yleensä uusilla biologisilla lääkkeillä. Lääkehoito ja leikkaus on ajoitettava oikein. Itse fistelin hoidossa on oltava mahdollisimman säästeliäs, eikä fistulotomiaa tai fistulektomiaa tavallisesti voida käyttää. Oiree­tonta Crohnin taudin fisteliä ei ole pakko hoitaa leikkauksella. Liu­kuläpän teko ei yleensä ole mah­dollista, koska tulehdus ulottuu peräaukkokanavaan. Useimmiten riittää, että absessit avataan ja käytäviin asetetaan löyhät langat tai kumilenkit, jolloin ne puhdis­tuvat. Kun märän tulo loppuu, aloitetaan biologiset hoidot ja langat poistetaan, kun tautipro­sessi sammuu (Topstad ym. 2003, Sands ym. 2004). Jos ensimmäi­nen yritys ei tuo tulosta, voidaan toinen yritys tehdä avannesuojas­sa. Väliaikaista avannetta voidaan käyttää myös niillä potilailla, joille biologiset hoidot eivät toimi.

Fistelit saadaan useimmiten sul­

keutumaan tai muuttumaan oireettomiksi pit­kiksi ajoiksi. Myöhempi uusiminen on tavallis­ta, ja tällöin hoito uusitaan. Herkästi uusivien fistelien lankoja voidaan käyttää pysyvästikin. Tällöin ne tulee aika ajoin vaihtaa.

Lopuksi

Yksinkertaisen fistelin voi hoitaa yleiskirurgi il­man radiologisia esitutkimuksia. Vähänkin mo­nimutkaisemmissa tapauksissa potilas tulisi heti ohjata asiaan perehtyneeseen yksikköön. Tämä on tärkeää siksi, että juuri sillä kirurgilla, joka ensiksi ryhtyy hoitoon, on parhaat edellytykset onnistua oikealla hoidolla. Leikkausmenetelmiä on useita, ja yksi sopii yhdelle kirurgille ja toi­nen toiselle. Tärkeämpiä seikkoja ovat hoidosta saatu kokemus ja potilaiden hyvä jälkitarkastus. Vain siten saadaan käsitys myös hoidon mah­dollisista haittavaikutuksista.

Sulkijalihasten katkeamiseen liittyvän inkonti­nenssin hoito on työlästä ja hyvän tuloksen saa­vuttaminen vaikeaa. Ehkäisy on parempi. Croh­nin taudin osalta kaikkien fisteleiden hoito tulee keskittää yksiköihin, jotka hallitseva hyvin myös perustaudin hoidon. Jos Crohnin tautiin liittyvän fistelin hoidossa kehittyy vaikea inkontinenssi, se johtaa useimmiten pysyvään avanteeseen.

y d i n a s i a t

➤  anaalifistelin diagnoosi perustuu anamneesiin ja klii-niseen tutkimukseen, ja todettu fisteli vaatii leikkaus-hoidon.

➤  yksinkertainen matala fisteli halkaistaan. Hoidon voi toteuttaa yleiskirurgi.

➤  Vaativa korkea fisteli hoidetaan fistulotomialla, leik-kaavalla setonilla, liukuläpällä tai fistelitulpalla. Hoi-don toteuttaa siihen perehtynyt kirurgi.

➤  Lantion magneettikuvaus selvittää parhaiten fistelin anatomian. se on syytä tehdä ennen uusiutuneen fistelin leikkausta.

anaalifisteli

KirjallisuuttaBuchanan Gn, Halligan S, Bartram CI, Williams aB, Tarroni D, Cohen CR.

Clinical examination, endosonography, and MR imaging in pre­operative assessment of fistula in ano: comparison with outcome­based reference standard. Radiology 2004;233:674–81.

Cavanaugh M, Hyman n, osler T. Fecal incontinence severity index after fistulotomy: a predictor of quality of life. Dis Colon Rectum 2002; 45:349–53.

Champagne BJ, o’Connor LM, Ferguson M, orangio GR, Schertzer Me, armstrong Dn. efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long­term follow­up. Dis Colon Rectum 2006;49:1817–21.

Garcia­aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD. anal fistula surgery.Factors associated with recurrence and incon­tinence. Dis Colon Rectum 1996;39:723–9.

García­aguilar J, Belmonte C, Wong DW, Goldberg SM, Madoff RD. Cutting seton versus two­stage seton fistulotomy in the surgical management of high anal fistula. Br J Surg 1998;85:243–5.

Goodsall DH, Miles We. anorectal fistula. Dis Colon Rectum 1982;25:262–78.

Halme L, Sainio aP. Factors related to frequency, type, and outcome of anal fistulas in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1995;38:55–9.

Ho YH, Tan M, Leong aF, Seow­Choen F. Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial. Br J Surg 1998;85:105–7.

Hämäläinen kP, Sainio aP. Incidence of fistulae after drainage of acute anorectal abscesses. Dis Colon Rectum 1998;41:1357–61.

Johnson ek, Gaw Ju, armstrong Dn. efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006;49:371–6.

Lewis P, Bartolo DC. Treatment of trans­sphincteric fistulae by full thick­ness anorectal advancement flaps. Br J Surg 1990;77:1187–9.

Lilius HG. an investigation of human foetal anal ducts and intramuscular glands and a clinical study of 150 patients. acta Chir Scand 1968;383 Suppl:1–88.

Lunniss PJ, Barker PG, Sultan aH. Magnetic resonance imaging of fistula­in­ano. Dis Colon Rectum 1994;37:708–18.

Parks aG. Pathogenesis and treatment of fistula­in­ano. BMJ 1961;i:463–9.

Pescatori M, ayabaca SM, Cafaro D, Iannello a, Magrini S. Marsupializa­tion of fistulotomy and fistulectomy wounds improves healing and decreases bleeding: a randomized controlled trial. Colorect Dis 2006;8:11–4.

Sands Be, anderson FH, Bernstein Cn, ym. Infliximab maintenance thera­py for fistulizing Crohn’s disease. n engl J Med 2004;350:876–5.

Sainio P. Fistula­in­ano in a defined population. Incidence and epidemio­logical aspects. ann Chir Gynaecol 1984;73:219–24.

Seow Choen F, Burnett S, Bartram CI, nicholls RJ. Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae. Br J Surg 1991;78:445–7.

Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, Fazio VW. outcomes of primary re­pair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum 2002;45:1622–8.

Topstad DR, Panaccione R, Heine Ja, Johnson DR, MacLean aR, Buie WD. Combined seton placement, infliximab infusion, and maintenance immunosuppressives improve healing rate in fistulizing anorectal Chron’s disease: a single center experience. Dis Colon Rectum 2003;46:577–83.

Van Tets WF, kuijpers JH. Seton treatment of perianal fistula with high anal or rectal opening. Br J Surg 1995;82:895–7.

PEKKA LUUKKONEN, dosentti, apulaisylilääkäriHYKS:n kirurgian klinikka, gastroenterologinen ja yleiskirurgia00029 Helsinki