SESIÓN BIBLIOGRÁFICA

DRA. LAURA CABANES. PEDIATRÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO INFANTA ELENA.

FEBRERO´12.

ARTÍCULOS:

1. Improving anaphylaxis management in a pediatric emergency department. E. Arroabarren, E. M. Lasa, I. Olaciregui. Pediatric Allergy and Inmunology. 2011;22:708-714.

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial. J.O. Wishaupt, A. Russcher, L. C. Smeets. Pediatrics 2011; vol. 128, No 5, nov. 1: pp e1113-e 1120.

1. Improving anaphylaxis management in a pediatric emergency department.

Justificación: El manejo de la anafilaxia (AF) en urgencias pediátricas (UP) es a menudo deficiente (dco, tto, seguimiento posterior…).

No existe definición universalmente aceptada de AF (*Criterios de Sampson 2005), ni un test dco S y E.

Comienzo agudo de enfermedad (min. ó pocas horas) con afectación de piel, mucosas ó ambos ( habones, eritema, edema labios-lengua –úvula)1. Y al menos uno de los siguientes: compromiso respiratorio ( disnea,

estridor, broncoespasmo) /compromiso CV (hipoTA, shock..).2. 2 ó más de los siguientes rápidamente tras exposición a probable

alergeno: afectación de piel-mucosas / compromiso respiratorio / compromiso CV/ síntomas GI persistentes ( dolor abdominal, vómitos).

3. HipoTA tras exposición a alergeno conocido para el pte.

1. Improving anaphylaxis management in a pediatric emergency department.

Justificación:

Adrenalina (A) es tto de elección, pero grado de evidencia bajo y uso escaso (15-50%) → miedo a efectos adversos?.

Manejo adecuado: tto en UP + información sobre tto de nuevos episodios (A autoinyectable?) y prevención + derivación a unidades de Alergia (estudios: 15-33% de ptes referidos)/ Pediatría .

1. Improving anaphylaxis management in a pediatric emergency department.

Objetivos: determinar la eficacia de un protocolo actualizado para mejorar el manejo de AF en UP, describir incidencia de AF y seguridad del uso de A en un hospital terciario. Objetivos 2º: analizar características epidemiológicas de estos niños.

1.Improving anaphylaxis management in a pediatric emergency department.

Métodos: estudio comparativo antes-después con muestras independientes, en niños < 14 años, atendidos en SU y diagnosticados de AF (según criterios de EAACI) entre 2006-09.

2 alergólogos y un pediatra revisaron los informes de alta codificados según ICD-9-CM como: urticaria, urticaria aguda, angioedema, edema angioneurótico, alergia inespecífica y shock anafiláctico.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos según la fecha de implantación del protocolo 2008: A (antes ) y B (después).

1.Improving anaphylaxis management in a pediatric emergency department.

1. Improving anaphylaxis management in a pediatric emergency department.

Resultados: 1673 informes revisados y 64 casos de AF fueron identificados (3.4% de todas las urgencias). Incidencia AF: 4.8 por 10.000/año.

Después del procotolo 2008: ↑ significativos en uso de A (27 % en grupo A vs 57.6 % en grupo B; p=0.012), IM en 40 % de dosis en grupo A y 65.2 % en grupo B. 4 ptes en grupo B precisaron > 1 dosis de A.↑ prescipción de A autoinyectable (6.7 % en grupo A vs 57.5 % en grupo B; p=0.005.Sólo 1 pte mostró EA tras A IM: palpitaciones .

Otros ttos: ↓ uso de corticoides exclusivamente, 29 % en grupo A vs 3 % en grupo B (p=0.005). Ningún tto, 20 % en grupo A vs 6 % grupo B (p=0.14).

1.Improving anaphylaxis management in a pediatric emergency department.

Resultados:

1.Improving anaphylaxis management in a pediatric emergency department.

Resultados: ↑ admisión en sala de observación de urgencias, 49 % de grupo A vs 84.8 % de grupo B (p=0.003). Media de tiempo fué de 2.5 h en grupo A vs 9 h en grupo B (p=0.003).↓ ptes dados de alta sin recomendaciones, 69% en grupo A vs 22% en grupo B (p=0.001).

1.Improving anaphylaxis management in a pediatric emergency department.

Conclusión: la aplicación de un protocolo de AF mejora sustancialmente la habilidad de los médicos para su manejo en urgencias. La administración de A no mostró efectos adversos significativos.

Discusión: problemas del manejo de AF en urgencias

Escaso reconocimiento de síntomas. Retraso/ausencia de tto adecuado con Adrenalina. Falta de conocimientos sobre A autoiyectable e instrucciones/recomendaciones al alta.

1.Improving anaphylaxis management in a pediatric emergency department.

Discusión: tiempo de observación en urgencias tras AF ???, depende del riesgo de “reacción bifásica” (Kemp SF. Curr Allergy Asthma Rep 2008; 8:45-8)

AF puede recurrir entre 1-72 horas. Incidencia: 1-23% !!!. No hay evidencia ni consenso sobre factores predictivos: potenciales factores riesgo (severidad de fase inicial, edema laringe/ HipoTA, retraso/insuficiente dosis A inicial, retraso de síntomas tras exposición a alergeno, historia previa de AF bifásica). Periodos de observación individualizados: 10 horas (hasta 24 h).

* Limitaciones del estudio: diseño observacional, infradiagnóstico de AF por problemas de codificación ICD-9-CM, población sin otros FR.

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial.

Objetivos: la reacción en cadena de la polimerasa a tiempo real (RT-PCR) es un test rápido y sensible para detectar patógenos respiratorios. Evaluamos el rendimiento diagnóstico de RT-PCR y medimos el efecto del rápido resultado sobre el manejo de los ptes.

* RT-PCR: método de amplificación de secuencias específicas de ADN, gracias a la ADN polimerasa. Etapas: extracción ac.nucleicos → retrotranscripción en caso de virus ARN → amplificación y detección al mismo tiempo de copias del virus. RT-PCR múltiple (varios virus)!!!

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial.

Justificación:

Infecciones respiratorias agudas (IRA): causa principal de hospitalización en niños, responsables de un alto consumo de ATB → aumento de resistencias.

Limitaciones de las técnicas clásicas de detección de virus respiratorios (cultivo celular, dco rápido por detección de Ag: IFD, IC y EIA): tiempo, baja S y E, número limitado de Ac monoclonales .

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial.

¡¡¡ RT-PCR: permite identificar varios agentes patógenos en un periodo de 6-24 horas y ha demostrado ser más S que cultivo celular !!!

Estudios pediátricos que avalan que las técnicas de dco rápido producen cambios en el manejo de los ptes (↓ estancia hospitalaria y uso de ATB), no hay evidencia en la literatura sobre estos cambios con RT-PCR ni sobre costes ???.

Justificación:

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial.

Métodos: ensayo clínico aleatorizado y controlado (hospitales de Países Bajos de 2007-09), donde se obtuvieron muestras nasales a niños < 12 años con síntomas de IRA.

Además del protocolo estándar (IFD a VRS, Influenzae A y B, adenovirus, parainfluenza y cultivo celular) + RT-PCR para 15 virus y 2 bacterias.

Grupo intervención los resultados de RT-PCR fueron comunicados a sus médicos en 12-24 horas y en el grupo control a las 4 semanas.

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial.

Métodos:

Criterios inclusión: < 2 meses con sospecha de IRA y > 2 meses con signos evidentes de IRA. Criterios exclusión: anomalías anatómicas de va, enfermedades neurológicas y CV.

Definiciones: IRVA (síntomas respiratorios sin alteraciones en la auscultación pulmonar/AP), IRVB (síntomas respiratorios con alteraciones en AP). Neumonía bacteriana: infiltrado confirmado en Rx tórax ó ≥ 3 criterios: signos focales en AP, fiebre > 39º, hipoxia, aumento del trabajo respiratorio ó proteína c reactiva > 40 mg/L. Bronquiolitis e hiperreactividad bronquial ( respuesta a B2).

Análisis estadístico: SPSS 18.0. Por intención de tratar.

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial.

Resultados: 583 ptes incluidos, media edad 8.1 meses (0-107.5 m).Características demográficas y clínicas:

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial.

Resultados:

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial.

Resultados:

82% muestras nasales : ≥ 1 patógeno. 20%: 2 patogenos, 4% : 3 y 0.5% 4 patógenos virales !!! Ptes con IRVA + IRVB más resultados positivos de RT-PCR. VRS más frecuente en 55 % muestras→ rhinovirus → coronavirus → adenovirus → metapneumovirus. Influenza y parainfluenza 6 % muestras. Bocavirus humano 5 %. B. pertussis, M. pneumonie y Chlamydia sólo 1-2 %.

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial.

Resultados: no diferencias estadísticamente significativas en estancia hospitalaria. Tto antibiótico (ATB) se inició signif. más a menudo en grupo intervención ???, pero una vez iniciado no hubo diferencias en la duración del mismo.

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial.

Resultados:

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial.

Discusión:

Primer EAC en población pediátrica que evalúa consecuencias de RT-PCR en la práctica clínica. Necesidad de hospitalización depende fundam. de parámetros clínicos (grado de afectación, O2, tto nebulizado…).

No diferencias en duración de tto ATB: preocupación médica por sobreinfección bacteriana ?, reticencia a suspender tto ATB una vez iniciado ?.

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial.

Discusión:

Tto ATB se empezó más a menudo en grupo intervención: se realizaron más análisis de prot. C reactiva y los valores fueron discretam. mayores ?, se realizaron más Rx tórax → miedo a neumonías?, situación de inmunización vacunal ?.

Utilidad de RT-PCR para niños con patologías subyacentes e infecciones frecuentes ?.

2. Clinical impact of RT-PCR for pediatric acute respiratory infections: a controlled clinical trial

Conclusiones: introducción de RT-PCR en la práctica clínica tiene un alto rendimiento para dco viral; pero la rápida obtención de resultados no tiene un efecto significativo en el manejo de los ptes (tasa de ingresos, duración de estancia hospitalaria, duración del tto ATB).