Anafilaxia review 2011

AnafilaxiaManejo Urgente

Mayo / 2011

Juan Pablo Peña DiazMedicina de Urgencias

Anafilaxia – Manejo Urgente

Historia

Faraón Menes(3050 – 3010 AC)

Murió por la picadura de una avispa

Richard III of England (1452-1485)

Alegó que su enemigo Lord William Hastings (1431-1483) le había sembrado un

maleficio y fue asesinado por ello


Franςöise Magendie (1783 - 1855)1839: muerte repentina de perros por repetidas inyecciones de clara de huevo.

Emil Adolf von Behring (1854 – 1917)1893: los conejillos de indias reaccionaban a la segunda inyección de toxinas después de transcurrir un tiempo de la primera

Rogido GM. Cien años de anafilaxia. Alergol Inmunol Clin 2001; 16: 364 - 368. Elements of the history of our present concepts of anaphylaxis, hay fever and asthma - Clin

Experimen Allergy - 1999 , 29: 875 - 895,


Simon Flexner (1863 - 1946)

Rogido GM. Cien años de anafilaxia. Alergol Inmunol Clin 2001; 16: 364 - 368.

Charles Robert Richet (1890 - 1950)

Nicolas Maurice Arthus (1862 – 1945)

Reacción inflamatoria desarrollada en un mismo lugar de la piel después de repetidas inyecciones de suero en la piel de conejos

La segunda aplicación de un suero extraño desencadenaba una reacción violenta no vista con la primera.


Alberto I de Mónaco



Charles Robert Richet(1890 - 1950)

Paul Portier


Physalia Physalis


De l’action anaphylactique de certains venins. Compte Rendu

Societé Biologie 54; 170-2, 1902

Anémona sulcata (ortiga de mar)


De l’action anaphylactique de certains venins.

Compte Rendu Societé Biologie 54; 170-2, 1902

Tomado textualmente de: Rogido GM. Cien años de anafilaxia. “Traducción del Trabajo Original”. Alergol Inmunol Clin 2001; 16: 364 - 368.

Llamamos Anafilaxia (lo contrario de filaxia) a lapropiedad que tiene un veneno de disminuir la inmunidaden lugar de reforzarla, cuando es inyectado en dosis nomortales.

Es probable que la mayor parte de los venenos entrenen esa categoría; pero, como se ha atendido sobre todoa su acción profiláctica o vacunante, muy poco se hainvestigado metódicamente, hasta ahora, desde ese puntode vista.


El veneno extraído de los tentáculos de las Actinisnos da un magnífico ejemplo del efecto anafiláctico.No describiremos aquí el envenenamiento por actinotoxina (…) Pero si, en lugar de inyectar animales normales, se inyectan perros que hayan recibido 2 ó 3 semanas antes una dosis no mortal, entonces las dosis de 0,08 cm3 a 0,25 cm3 conducen rápidamente a la muerte, lo que demuestra el efecto anafiláctico de la primera inyección (…)

Nuestras experiencias muestran un hecho no previsto;que el efecto anafiláctico tarda en producirse (…) Varias hipótesis pueden darse para explicar estos hechos, que sorprenden en un principio. Hay experiencias en curso para resolverlas.

Tomado textualmente de: Rogido GM. Cien años de anafilaxia. “Traducción del Trabajo Original”. Alergol Inmunol Clin 2001; 16: 364 - 368.


Clemens Peter Freiherr von Pirquet (1874 –1929) 1906: acuña los términos "alergia", "alérgico" y "alergenos“ (Gr: allos: Otra y ergon: reacción)

Rogido GM. Cien años de anafilaxia. Alergol Inmunol Clin 2001; 16: 364 - 368.


Definición

Ana (ἀνά) en contra

Phylaxis (φύλαξις) protección

“En contravía de lo protector”


EpidemiologíaProblemas:

* Subregistro

• Menos del 1% de los eventos de anafilaxia se registran como tal (CIE 10) a pesar de cuadro clínico evidente

• 57 % de los pacientes con anafilaxias por alimentos no se registran

Simons FER. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S161-81

Clark S, Gaeta TJ, Kamarthi GS, Camargo CA. ICD-9-CM coding of emergency department visits for food and insect sting allergy. Ann Epidemiol 2006;16:696-700

Gaeta TJ, Clark S, Pelletier AJ, Camargo CA. National study of US emergency department visits for acute allergic reactions, 1993 to 2004. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;98:360-5.


Problemas:

* Sintomas no reconocidos:

- No se reconoce la Hipotensión en niños

- 10 – 20 % de los pacientes no tienen manifestaciones mucocutáneas



La Incidencia por todas las causas va en aumento (700 %)

* 2 veces mas común en países industrializados* Mejores condiciones socioeconómicas* Menores de 20 años

1 de cada 1.333 ingleses en la vida(UK: 1993 - 1994)

Demain JG, Minaei AA, Tracy JM. Anaphylaxis and insect allergy. Curr Op Allergy Clin Immunol 2010


Prevalencia:

0,05 – 2 % durante toda la vida30 – 950 / 100.000 personas-años

5 por cada 1.000 visitas a urgencias2 por cada 10.000 visitas8,4 a 21 por 100.000 pacientes-años

Stewart AG, Ewan PW: The incidence, aetiology and management of anaphylaxis presenting to an accident and emergency department. Q J Med 89:859, 1996.

Lieberman P, Camargo CA Jr, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh A, et al. Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis

Working Group. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97:596-602.



Incidencia de anafilaxis por picaduras de insectos en occidente:

* 8 a 50/1000.000 personas-años

* El cambio climático y los desastres naturales aumentan su incidencia



Niños (Aus): 1 de cada 170 niños en la etapa escolar ha sufrido al menos 1 episodio de anafilaxiaBoros CA, Kay D, Gold MS. Parent reported allergy and anaphylaxis in 4173 South Australian children. J

Paediatr Child Health 2000; 36: 36-40.

EEUU: 34.000 casos/año de anafilaxia idiopática


Mortalidad: Subregistro

EEUU (2004): 0,5 – 1 %

Antibióticos: 400 a 800 muertes/añoAlimentos: 150 muertes/añoPicaduras de insectos: 50 muertes/año

Tierney, LM, McPhee, SJ, Papadakis, MA: Current Medical Diagnosis & Treatment, 45th Edition McGraw-Hill 2006


Causas

Manivannan V, Campbell RL, Bellolio MF, et al. Factors associated with repeated use of epinephrine for the treatment of anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103:395–400.

Comidas 29%Medicamentos 22%

Insectos * 11%Otros 7,4%

Desconocidos 29,6%

* Varía por regiones, desde 1,5% hasta 48% en Alaska



Insectos mas comunes:

Hymenoptera

Formicidae

Aracnidae

Lepidopterae




Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World

Allergy Organization Journal; 2 (3): 13 – 36, 2011.





Factores de Riesgo




No cargar el autoinyector de adrenalina


Asma pobremente controladaRinitis alergica severaDermatitis atópica severaOtra enfermedad pulmonar pobremente controladaEnfermedad cardiovascular

Predictores deSeveridad


Uso de β-bloqueadores o iECA’sMastocitosis o trastornos clonales de mastocitosDefectos en la via de degradacion de mediadoresDepresionEnfermedad tiroidea

Predictores deSeveridad


Otros:

- Ejercicio- Estrés- Menstruación- Infección respiratoria alta- Apicultor- Hiperhistaminemia- Hipertriptasinemia (> 5 mg/L)- Actividad de la ECA reducida (aumento de la actividad de bradicininas)


Necesidad de mas de 1 dosis de adrenalina IM y posterior hospitalizacion (48.2% vs 15.6%; P <0.001):

•Sibilancias (P = 0.03)• CIanosis (P = 0.001)• Hipotension y shock (P = 0.03)• Estridor y edema laringeo (P = 0.007)• Nauseas y vomito (P = 0.04)• Arritmias (P < 0.01)• Tos (P = 0.04)• Menos común: urticaria (P = 0.049)

Manivannan V, Campbell RL, Bellolio MF, et al. Factors associated with repeated use of epinephrine for the treatment of anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103:395–400.

Predictores deHospitalización


Riesgo de recurrenciaEn general: 1 de cada 12 pacientes / año

Por insectos: * Menores de 16 años: < 10% y cuando sucede la severidad es menor* Adultos: hasta el 14% * Si la reacción local fue “Grande” el riesgo se reduce al 5 a 10%* Si hubo sensibilización asintomática el riesgo es del 17%


Soar J et al. Emergency Treatment of Anaphylactic Reactions. Guidelines for Health Care Providers. Resuscitation 77, 157 – 169, 2008


Paro cardiaco

Soar J et al. Emergency Treatment of Anaphylactic Reactions. Guidelines for Health Care Providers. Resuscitation 77, 157 – 169, 2008


Mecanismos de hipersensibilidad:

Tipo 1: Unión de 2 moléculas de IgE al antígeno (Ag) y posteriormente a la superficie de un mastocito o basófilo.

Tipo 2: Reacción de IgG o IgM sobre células inmunes y activación de citotoxicidad

Tipo 3: formación de complejos Antígeno-Anticuerpo que activan el sistema del complemento

Tipo 4: Activación de linfocitos T

Fisiopatología





Fisiopatologíadel Shock Anafiláctico

Causas más comunes:

* Iatrogénico (Medicamentos)* Venenos

Efectos observados:

Disminución del retorno venosoDisminución del retorno al VI

Cardiodepresión Isquemia miocárdica


Manifestaciones clínicas



Sistema %Cutáneo 80 – 90%Respiratorio 70%Gastro-Intestinal 45%Cardiovascular 45%SNC 15%



Signos y Síntomas %

Muco – CutáneasUrticaria y angioedema Eritema facialPrurito sin rash

> 9088265

Cardiacas Mareo, sincope, hipotensión y visión borrosa 30 – 35

RespiratoriasDisnea y sibilanciasAngioedema de la Vía Aérea Superior

55 – 60>25

AbdominalesNauseas, vómitos, diarrea y cólicos 25 – 30

MisceláneosCefaleaDolor torácicoConvulsiones

5 – 85

1 – 2

Lieberman P: Anaphylaxis. Med Clin N Am 90, 2006


1. Inicio súbito de enfermedad (minutos a horas) con compromiso de PIEL, MUCOSAS o AMBOS (prurito generalizado, rash o edema de labios-lengua-úvula)

Y AL MENOS 1 de los siguientes:

A. Compromiso Respiratorio (Disnea, Sibilancias, Estridor, Hipoxemia o FEV reducido)

B. Hipotensión o Síntomas de bajo gasto(Hipotonía, Síncope, Incontinencia)

Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7.

Criterios Diagnósticos





2. Dos (2) ó más de los siguientes rápidamente después exposición a un posible alergeno para ése paciente (minutos a horas):

A. Compromiso de Piel/Mucosas

B. Compromiso Respiratorio

C. Hipotensión o síntomas de bajo gasto

D. Síntomas Gastrointestinales persistentes (Cólicos, Vómito)






3. Hipotensión después de la exposición a un alergeno reconocido para ése paciente (minutos a horas)

A. Lactantes & Niños: Hipotensión sistólica (según percetiles) o descenso > 30% en la TAS

B. Adultos: Hipotensión con TAS < 90 mm Hg o descenso > 30% de la TAS basal (para pacientes previamente hipertensos)






Diagnóstico diferencial

Crisis asmática

Síncope

Ataque de pánico

OVACESimons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, et al. World Allergy

Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organization Journal; 2 (3): 13 – 36, 2011.


Diagnostico diferencial de Anafilaxia

Edema tisular Urticaria idiopatica Angioedema aislado Idiopático Inducido por iECAs Deficiencia de estearasa C1Condiciones que imitan obstrucción de la vía aérea superior Distonia lingual medicamentosa Reflujo gastroesofagico agudoSíndromes que presentan eritema generalizado Masas y tumores secretores (VIPomas,

síndrome carcinoide, carcinoma medular de tiroides, quiste hidatídico)

Perimenopausia Epilepsia Relacionadas al alcohol Síndrome de hombre rojo (vancomicina)Síndromes neurológicos Convulsion ECV

Otras causas de sincope Sincope vasovagal SRIS Otros tipos de shock Síndromes de Dificultad Respiratoria Asma Laringoespasmo Disfuncion de cuerda vocal Globus histericus Ataques de panico Estridor de MunchausenSindromes de Restaurante Glutamato Monosodico Sulfitos Escombroidosis (pescado

contaminado)Miscelaneos Feocromocitoma Angioedema hereditario Urticaria vasculitica Hipergammaglobulinemia E

Muchooo !!!


Patrones deAnafilaxia

Unifásica

Bifásica

Persistente


Anafilaxia unifásica

La más común (80 – 90 %)

La respuesta se presenta en un pico de 30 a 60 minutos después de la aparición de los síntomas y se resuelve espontáneamente o con tratamiento en los siguientes 30 a 60 minutos


Anafilaxia bifásicaComportamiento unifásico seguido de periodo asintomático de 1 hora o más y reinicio de los síntomas sin re-exposición al alergeno

Incidencia de 1 a 23 % / 1 a 72h después

Mediada por la formación de cisteil-leucotrienos o reactantes lentos de la anafilaxia

Lieberman PL: Anaphylaxis. Med Clin N Am 90, 2006 77–95, 2006

Lieberman PL. Biphasic and protracted anaphylaxis. UpToDate reviews 2011

Brady WJ, Luber S, Carter T, et al: Multiphasic anaphylaxis: An uncommon event in the emergency department. Acad Emerg Med 4:193, 1997


Es necesario saber ...

• La severidad de los sintomas recurrentes no es predecible• La segunda fase no necesariamente imita la primera• Usualmente los síntomas tienden a ser menos severos• La urticaria tiende a ser común en la segunda fase• La segunda fase puede ser letal


Factores de Riesgo

* Sintomas iniciales severos* Necesidad de más de 1 dosis de adrenalina* Necesidad de LEV por hipotensión* Demora en recibir adrenalina* No uso de esteroides* Resolución lenta de síntomas inicialmente* Alergenos ingeridos* Asma* Uso de betabloqueadores


Anafilaxia persistenteReacción que dura de horas a días sin una clara completa resolución de los síntomas,

La frecuencia exacta es desconocida, parece algo poco común.

En la literatura se encuentran algunos reportes de casos y pequeñas series.

Lieberman PL. Biphasic and protracted anaphylaxis. UpToDate reviews 2011


Manejo Urgente

Simons FER et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WAO Journal 2011; 4:13–37

World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and

Management of Anaphylaxis 2011


Manejo PreHospitalario


MJA Practice Essentials - Allergy. Med J Allergy, Volume 185 (5), 2006


Manejo Hospitalario


Clasificar Triage IAcostar en cama monitorizada


Enfoque ABCD

O₂ a necesidadCanalizar 2 venas


ADRENALINA IM !


A:

B:

C:

D:


Determine desencadenante

Retire medicamentos

Retire aguijones

No inducir vómito


Clasificación de severidad

• Grave: Cianosis, desaturación, hipotensión, confusión, hipotonía, alteración de la conciencia

• Moderada: afección respiratoria, cardiovascular o gastrointestinal (disnea, sibilancias, estridor, nauseas, emesis, amreo, diaforesis, opresión torácica, cuerpo extraño en orofaringe o dolor abdominal)

Cardona V et al. GALAXIA: Guia de Actuación en Anafilaxia. 2009


?Medicamentos …


Adrenalina


Efectos adversos

Frecuentes y Transitorios: AnsiedadMiedoInquietudMareosCefaleaPalpitacionesPalidezTemblor

Raros: Arritmias ACVIsquemia miocardica Crisis HTAEdema pulmonar


Adrenalina intramuscular:-Más rápida absorción- Dosis plasmáticas pico mas consistentes- No se recomienda la vía subcutánea (SC)

Dosis en adultos: 0,01 mg/Kg máx 0,5 mgDosis en niños de 0,01 mg/Kg máx 0,3 mg

Tercio medio del vasto lateral

Repetir cada 5 a 15 minutos


Shock o hipotensión y No hay respuesta con Adrenalina IM ?

Infusión

Diluir 1 ampolla 1:1000 (1 cc) hasta 100 cc de SSN(0,01 mg/cc ó 1:100.000)

Dosis inicial: 0,5 – 1 cc/Kg/h (0,17 mcg/Kg/min)

Dosis máxima: 6 cc/Kg/h


Líquidos endovenosos

Catéter corto Nº 14 ó 16

Cristaloides a dosis es bolo de 20 cc/Kg

Si toma regularmente β-bloqueadores, puede requerir dosis mucho mayores


Bronco-espasmo alérgico

β2-estimulantes inhalados o nebulizados:

Salbutamol: 4 a 6 puff o 15 gotas en 3 cc de SSN cada 10 minutos

Ipratropio: 4 puff o 10 gotas

Sulfato de Mg ?


Tratamiento desegunda línea


Antihistamínicos (Recom Clase C)

Difenhidramina: 1 a 2 mg/Kg o 25 a 50 mg IM/IV cada 4 a 6 h

Cetirizina 10 mg

Anti-H2 ?


Esteroides

“Prevenir la incidencia y severidad de las reacciones bifásicas”

No influyen en la respuesta aguda al tratamiento

Metilprednisolona: 1 - 2 mg/Kg hasta máximo 125Hidrocortisona: 1 – 2 mg/Kg hasta máximo 200

Después de la dosis inicial IV de esteroides y antihistamínicos, pueden continuarse por vía oral


Shock refractario


Glucagón

Dosis inicial:

1 a 5 mg IV

Infusión de 5 a 15 mg/min.


Laboratorio

Determinar complicaciones

Para diagnóstico de anafilaxia:

Niveles de Histamina

Niveles de Triptasa: Tomar 3 muestras (Ingreso, 1 a 3 horas y 24 horas)


•En pacientes con mejoría rápida de los síntomas sin factores de riesgo, de 2 a 6 horas

• En caso de reacción severa (edema laringeo, broncoespasmo, dosis multiples de adrenalina, necesidad de LEV) al menos 24 horas

Observación


• Más de 24 h si:

- Demora para consultar > 30 min - Demora para la adrenalina > 60 min - Respuesta inicial lenta - Historia de reacción bifásica- Pacientes ancianos o que tomen betabloqueadores

Observación


Plan al Alta


Cargar Adrenalina ?

IdiopáticaAlimentosVenenos

Medicamentos ?



Muchas Graciaspor su atención !

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Anafilaxia review 2011