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ANALGESIA POST-OPERATORIA ENDOVENOSA DICLOFENAC
SODICO Vs. TRAMADOL EN HISTERECTOMIA ABDOMINAL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
JULIO 2000 - 2001
KARIM ESTELA TORTOLERO SEVILLA
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO “
BARQUISIMETO, 2001
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ANALGESIA POST-OPERATORIA ENDOVENOSA. DICLOFENAC
SODICO Vs. TRAMADOL EN HISTERECTOMIA ABDOMINAL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
JULIO 2000 - 2001
POR
KARIM ESTELA TORTOLERO SEVILLA
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL GRADO DE ESPECIALISTA EN
ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO “ DECANATO
DE MEDICINA
BARQUISIMETO, 2001
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ANALGESIA POST-OPERATORIA ENDOVENOSA. DICLOFENAC
SODICO Vs. TRAMADOL EN HISTERECTOMIA ABDOMINAL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
JULIO 2000 - 2001
por
Karim Estela Tortolero Sevilla
Trabajo de grado aprobado
_____________________________ ______________________________
Dr. Heber Pérez Dr. Jorge Nacero B. Tutor
________________________________ Dr. Douglas Crespo
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Barquisimeto, Febrero de 2001
A mis Padres, a mis Hermanas y a mi Esposo, presentes en este éxito de mi vida
5
AGRADECIMIENTOS
A Díos y a mi familia, por su apoyo incondicional en los momentos cruciales
A los pacientes, sin los cuales mi aprendizaje hubiese sido imposible
Al Dr. Heber Pérez, guía, protector y consejero de nuestros pasos.
A mis Padrinos, Manuel Alfredo por compartir sus secretos fruto de una vida, pilar
de mi formación. Saida inspiradora de coraje y valor, Dilcia amiga y socia, Aida la
dueña de nuestros nombres.
A Jorge y Aida, amigos, siempre presentes en la novedad
A Douglas y Mauro siempre velando por la calidad de nuestra formación.
A Rosa, Katiuska y a los Adjuntos que con su sabios consejos me ahorraron
esfuerzo y sacrificios
A Rafaela, en las alturas espero sientas mi agradecimiento.
A mi equipo de guardia, nobles compañeros de desvelos.
A mis compañeros de grado, juntos en esta cruzada que marca nuestras vidas de
forma indeleble, nunca los olvidaré.
A Nancy, Macarena y Orlys, nuestro primer apoyo
A todos los residentes que en algún momento contribuyeron con mi formación de
manera desinteresada y sincera.
Al personal del hospital por su valiosa colaboración en todas mis actividades.
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CURRICULUM VITAE
Karim Estela Tortolero Sevilla
Médico Cirujano
Candidato para obtener el grado de especialista en anestesiología
Trabajo de grado ANALGESIA POST-OPERATORIA ENDOVENOSA.
DICLOFENAC SODICO Vs. TRAMADOL EN HISTERECTOMIA ABDOMINAL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA JULIO 2000
- 2001.
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INDICE
CAPITULO Pag. I. AGRADECIMIENTO ………………………………………………………… v II. CURRICULUM VITAE ……………………………………………………… vi III. INDICE ……………..………………………………………………………….vii IV. INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS …………..……………………..……viii V. RESUMEN …………….………………………………………………………ix VI. INTRODUCCIÓN ….…………………………………….………..……….. 10 VII. MATERIALES Y METODOS ………………..………………………….... 23 VIII. RESULTADOS…..………………………………….……………………….. 27 IX. DISCUSION……….……………………………………………………….… 35 X. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………….… 38 XI. ANEXOS ….………………………………………………………………….44
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INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS
CUADROS Pag.
1.- Análisis de la comparabilidad de la muestra estudiada según variables
peso y edad……………………………………………………………………… 27 2.- Distribución absoluta del total de pacientes según dolor reportado al
interrogatorio mediante la escala análoga visual al momento de finalizar el interrogatorio…………………………………………………………. 28
3.- Distribución absoluta de los pacientes pertenecientes al grupo A
(Diclofenac sódico) según el dolor reportado al finalizar el interrogatorio mediante la escala análoga visual…………………………….. 30
4.- Distribución absoluta de los pacientes pertenecientes al grupo B
(Tramadol) según el dolor reportado al finalizar el interrogatorio mediante la escala análoga visual………………………………………….…. 32
GRAFICOS 1.-Distribución relativa del total de pacientes según dolor reportado al
finalizar el interrogatorio mediante la escala análoga visual…………………... 29
2.-Distribución relativa de los pacientes pertenecientes al grupo A
(Diclofenac sódico ) según el dolor reportado al finalizar el interrogatorio mediante la escala análoga visual……………………………….. 31
3.- Distribución relativa de los pacientes pertenecientes al grupo B
(Tramadol) según el dolor reportado al finalizar el interrogatorio mediante la escala análoga visual……………………………………………….. 33
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4.- Análisis de significancia estadística respecto a la escala análoga
visual en ambos grupos mediante curva de supervivencia…………………... 34
ANALGESIA POST-OPERATORIA ENDOVENOSA. DICLOFENAC SODICO Vs.
TRAMADOL EN HISTERECTOMIA ABDOMINAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA JULIO 2000 - 2001
Karim Estela Tortolero Sevilla
RESUMEN
Para evaluar la analgesia postoperatoria obtenida al administrar Diclofenac
sódico Vs. Tramadol por vía intravenosa se realizó un estudio de tipo
experimental, ensayo clínico controlado, simple ciego; en una muestra no
probabilistica compuesta por 32 pacientes ASA I y II que ingresaron para cirugía
electiva con indicación de histerectomía abdominal en el Hospital Central "Antonio
María Pineda". Se dividió en dos grupos: Grupo A: 16 pacientes en los que se usó
Diclofenac Sódico a una dosis de 2,5 mg/kg endovenoso diluido en 250 ml de
solución, culminando su administración 30 minutos antes de la incisión quirúrgica
y Grupo B: 16 pacientes en los que se administró Tramadol a una dosis de 1,5
mg/kg endovenoso diluido en 250 ml de solución, cuya administración culminaba
20 minutos antes de la incisión quirúrgica. Se administró una técnica anestésica
estandar a todos los pacientes. En el área de recuperación luego de alcanzar un
puntaje de 8 o mayor en la escala de Aldrete, fue evaluado el dolor
postoperatorio mediante la escala análoga visual c/10' hasta cumplir 1 hora.
Ambos grupos eran comparables en edad y peso. En el Grupo A: 75% reportó
dolor leve y en el grupo B: 93,75% reportó dolor leve. No hubo diferencia
significativa entre ambos grupos (p < 0,05 ).
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VI. INTRODUCCIÓN
Los intentos para tratar el dolor se conocen desde antes de la edad media.
Durante la segunda guerra mundial, por el alto número de traumas y frecuentes
intervenciones quirúrgicas se evidencia la gran demanda de analgesia en el
periodo post - operatorio. Fue en esta época cuando se lograron mejores avances
en el desarrollo de medicamentos analgésicos. Desde entonces y hasta nuestros
días se han desarrollado cada vez mejores fármacos para combatir al dolor. (
Bolivar.1996) (Agliata . 1996)
El dolor no es considerado un síntoma aislado, sino un compromiso
sistémico que involucra cambios neuroendocrinos, cardiovasculares, hormonales,
respiratorios, gastrointestinales y psicológicos que en conjunto tienen un efecto
dañino que debemos evitar. El desarrollo de modernas cirugías para el
tratamiento de diversos problemas, hace mas frecuente la aplicación de métodos
quirúrgicos, lo cual aumentó la necesidad de el estudio del dolor agudo post-
operatorio y su tratamiento.
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El dolor puede prolongar la estancia hospitalaria, aumentando los costos y
produciendo pérdidas económicas y sociales, al retrasar la reincorporación del
individuo a sus actividades normales .
Nuestra especialidad es llamada a aliviar y erradicar este problema, pues
somos conocedores de las vías del dolor, su fisiología y fisiopatología además de
las drogas analgésicas. Existen los servicios de analgesia post-operatoria, como
entidad separada de las unidades de cuidados post anestésicos, con el fin de dar
al dolor la importancia que tiene como entidad que compromete la salud integral
del paciente post operado. (Ready, 1998)
MARCO TEORICO
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional
desagradable relacionada con el daño real o potencial a los tejidos. El
componente sensorial del dolor se llama nocicepción, el cual consiste en cuatro
complejos procesos fisiológicos a describir:
1.- transducción : conversión de estímulos nocivos en señales eléctricas
por las terminaciones nerviosas periféricas.
2.- transmisión: propagación de señales eléctricas a lo largo de las vías
nociceptivas.
3.- modulación: alteración de las señales nociceptivas dentro del asta
dorsal de la médula espinal. En ella se entrecruzan terminaciones nerviosas de
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distintos tipos, que liberan neurotransmisores que pueden inhibir, amplificar o
alterar la señal sensorial.
4.- percepción: proceso mediante el cual se integran impulsos nociceptivos
con factores cognoscitivos y emocionales para crear la experiencia de dolor.
Recordemos que la cirugía produce lesiones tisulares, con liberación de
sustancias algésicas, tales como prostaglandinas, histamina, serotonina,
bradiquinina y sustancia P , las cuales generan estímulos nociceptivos que son
transducidos por nociceptores y transmitidos al sistema nervioso central por fibras
nerviosas tipo A, delta y C.
Posteriormente, la transmisión se ve afectada por complejas modulaciones
realizadas en la medula espinal y desde donde el impulso es transmitido a centros
superiores por los tractos espinotalámicos y espinoreticulares.
Las respuestas reflejas incluyen el aumento del tono del músculo
esquelético, del espasmo, del consumo de oxígeno y producción de ácido láctico.
La estimulación de neuronas simpáticas produce taquicardia, aumento del
volumen sistólico, del trabajo cardíaco y consumo miocárdico de oxígeno y
disminuye el tono gastrointestinal y urinario; además a nivel diencefálico y
cortical, se organiza e integra la percepción del dolor con el cual se aprecia
aprensión y ansiedad concomitante al dolor. (Ray - Ferrante 1997 ) ( Willer - Le
Bars 1993)
Efectos adversos del dolor
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Hay alteraciones respiratorias, cardiovasculares, gastrointestinales,
urinarias y metabólicas.
1.- Respiratorias: Dependiendo de si es cirugía de abdomen o tórax,
produce una serie de alteraciones tales como reducción de la capacidad vital,
volumen corriente, volumen residual funcional y volumen espiratorio máximo en el
primer segundo. El dolor ocasiona incapacidad para respirar profundamente, toser
fuertemente, e inclusive, pueden llegar a verse casos de hipoxemia e hipercapnia
, retención de secresiones atelectasias y neumonías. El aumento reflejo del tono
muscular, los vendajes ajustados y la ansiedad, pueden empeorar más aún la
función respiratoria.
2.- Cardiovasculares: La estimulación de neuronas simpáticas, ocasionan
taquicardia, aumento del volumen sistólico, trabajo miocárdico y aumento del
consumo de oxígeno. Por todo esto hay riesgo aumentado de isquemia o infarto al
miocardio, de trombosis venosa profunda ocasionado por la falta de movimiento
del paciente por el dolor, lo cual ocasiona estasis venoso y agregación
plaquetaria.
3.- Gastrointestinales: Los impulsos nociceptivos ocasionados a vísceras,
pueden producir íleo, náuseas, vómitos , que pueden ser muy molestos para el
paciente y pueden prolongar la estancia en los hospitales.
4.- Urinarios: Puede generar hipomotilidad de la uretra y de la vejiga, con
la consiguiente dificultad para la micción.
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5.- Neuroendocrinos y Metabólicos: Las respuestas reflejas al dolor
producen un aumento del tono simpático, estimulación hipotalámica, aumento de
la secreción de catecolaminas y hormonas catabólicas tales como cortisol,
hormona adenocorticotropa (ACTH) , hormona antidiurética ( ADH ), hormona de
crecimiento ( GH ), adenosín monofosfato cíclico ( AMPc) , glucagón, aldosterona,
renina, angiotensina II . Al mismo tiempo trae una reducción de las hormonas
anabolizantes tales como la insulina y testosterona.
Estos cambios hormonales se manifiestan con retención de agua y sodio,
hiperglicemia, aumento de los ácidos grasos libres circulantes, cuerpos cetónicos
y ácido láctico, y aumento de metabolitos movilizados desde su lugar de depósito.
A la larga si se mantiene el proceso llevará a un estado catabólico y
balance nitrogenado negativo.
6.- Psicológicos: El dolor es la fuente mayor de miedo y ansiedad del
paciente hospitalizado , provocando insomnio, retardo en la recuperación y
deterioro de la relación medico paciente.
Los principios para el tratamiento del dolor sugieren que se actúe desde el
inicio y tratando de bloquear todas las vías del dolor en los siguientes niveles:
transducción y transmisión.
Para ello se ha planteado el tratamiento polifarmacológico, usando dosis
reducidas de diversos agentes para actuar a lo largo de la vía nociceptiva
proporcionando efectos aditivos o sinérgicos y a la vez logrando el menor número
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de efectos secundarios. Esta tendencia se ha denominado “Analgesia
Equilibrada“.
Los sitios de acción son :
1.- Cambios en la transducción y transmisión periféricas:
a) Bloqueo del canal del sodio: el uso de anestésicos locales.
b) Uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos: bloquean la conversión del
ácido araquidónico en prostaglandinas y la fijación de prostanoides a nivel de
las astas posteriores de la médula espinal.
c) Uso de opioides periféricos: actúan mediante receptores periféricos para el
fármaco.
2.- Cambios en la transducción y transmisión centrales:
Sobre la médula espinal actúan gran cantidad de neurotransmisores tales
como encefalina, noradrenalina, acetilcolina, glutamato, prostaglandinas y óxido
nítrico, por lo tanto es razonable pensar en la médula como una zona susceptible
de bloqueo de tipo farmacológico.
a) Opioides: actúan mediante actuación sobre receptores opioides endógenos
situados en el sistema nervioso central, incluyendo la sustancia gris
periacueductal , periventricular y asta dorsal de la médula espinal.
b) Agonistas alfa 2: produce un efecto antinociceptivo cuando se coloca cerca de
la médula espinal.
c) Inhibidor de las colinesterasas: Se ha demostrado que la neostigmina intratecal
produce efectos antinociceptivos sinérgicos al de opioides y clonidina.
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d) Agentes de farmacología mixta: el fármaco más utilizado y estudiado es el
tramadol, cuyo enantiómero (+) actúa sobre receptores opioides para inhibir la
recaptación de serotonina ( 5-hidroxitriptamina ) y el enantiómero (-) bloquea la
recaptación de noradrenalina.
Existen diversas modalidades para tratar el dolor:
a) Sinergia analgésica: consiste en el uso de varios fármacos con el fin de
aprovechar las propiedades de cada uno por separado, permitiendo usar dosis
menores de cada uno y así disminuir los efectos adversos como consecuencia de
dosis superiores de fármacos usados individualmente.
b) Analgesia controlada por el paciente: La administración de opioides por vía
endovenosa, produce efectos adversos que dependen de la dosis , por lo que un
tratamiento adecuado requiere de un ajuste cuidadoso de la misma. Se habla de
valores plasmáticos mínimos necesarios para producir analgesia adecuada
(concentración analgésica eficaz mínima o MEAC ) sin efectos adversos, los
cuales son diferentes en cada paciente debido a factores individuales que afectan
la farmacocinética y farmacodinámica. Dosis superiores al MEAC, no producen
mejor analgesia, pero si más efectos adversos o secundarios. El surgimiento de
la analgesia controlada por paciente se debe a la posibilidad de individualizar las
dosis utilizando al mismo paciente como “regulador” de las dosis o los intervalos
empleando bombas de infusión con microprocesadores diseñados para tal fin. (
Ferrante - Ray 1997 ) ( Ready 1998)
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c) Analgesia preventiva: idea introducida por Crile a principios de siglo
basándose en observaciones clínicas en las cuales mediante el empleo de
bloqueos con anestésicos locales conjuntamente con anestesia general prevenía
la aparición de dolor y la formación de cicatrices dolorosas al impedir estímulos
nerviosos al cerebro. Numerosos estudios sugieren que la analgesia realizada
antes de la aparición del dolor o de las causas que lo provoquen permitía eliminar
o minimizar la duración y la intensidad del dolor postoperatorio. El principio
fisiopatológico se basa en la actuación de ciertas drogas sobre los mecanismos
de sensibilización: 1- periférica: en la que hay disminución del umbral para la
estimulación de las terminaciones nerviosas , y 2- central: cuando hay
hiperexitabilidad de las neuronas en la médula espinal. Ambas sensibilizaciones
dependen directamente del tiempo que dure el estímulo nocivo . Se han descrito
propiedades preventivas en este sentido a los anestésicos locales, las drogas
opiáceas y los antiinflamatorios no esteroideos tanto a nivel central como
periférico. ( Ortega J.P. , Sanz M. 1997)
Para medir el dolor postoperatorio existen diferentes métodos, con pruebas
que tratan de objetivar algo tan subjetivo y dependiente de los umbrales y
sensibilidades particulares del paciente además de factores psicológicos, el dolor
hoy en día sigue siendo básicamente medido en base a la referencia que cada
paciente tenga del mismo y en base a esta se administra el tratamiento
analgésico correspondiente, sabiendo que un estimulo de la misma intensidad
puede ser doloroso para un paciente y solo molesto o no doloroso para otro.
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Diferentes modos de medición en forma cuantitativa y cualitativa pero el más
utilizado es la escala visual análoga: es una traducción cualitativa del dolor del
paciente en la cual él debe colocar una línea móvil entre dos marcas dispuestas a
cada extremo de una escala, en la cual una de las marcas es " no dolor " y la otra
en el extremo opuesto es " dolor insoportable "; esta escala tiene una
equivalencia en número que es igual a la escala numérica.( Laglera S, Alargón
M. 1997)
El tramadol es un agente analgésico de acción central con afinidad
relativamente débil al receptor opioide en comparación con su eficacia
antinociceptiva. Ha sido utilizado como formula oral desde 1981 en Alemania
aprobándose recientemente su utilización en múltiples países. Ensayos clínicos
han demostrado la no presentación de efectos severos tipicamente reconocidos
con la utilización de analgésicos opioides o drogas antiinflamatórias no
esteroideas. Se han hecho progresos para entender el mecanismo de acción del
tramadol, mediante avances en la farmacología. Los estudios preclínicos
determinaron que pese a su acción opioide , presenta poca depresión
respiratoria, lo cual lo diferencia de otros analgésicos de acción central.
Estructura Química:
+ cic - 2 - (dimetilamino metil ) - 1 - ( 3 - metoxifenil ) - ciclohexanol clorhidrato.
Se han identificado dos mecanismos de acción:
1.- El mecanismo débil opioide
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2.- Mecanismo no opioide , que es probablemente su capacidad para inhibir la
reubicación neuronal de norepinefrina y serotonina ( 5 hidroxitriptamina ).
La explicación para que exista un mecanismo analgésico dual en el
tramadol que fue sugerido relacionando la interacción sinérgica de sus
enantiomeros. (Bamigbade y col., 1997 )
Inhibición de la respuesta de la neurona del asta dorsal de la médula
espinal (neuronas Monoaminas) a estímulos nocivos aferentes, que pueden
resultar de la activación de un “sistema de inhibición del dolor”. La inhibición por
este camino descendente puede alterar la señal nociceptiva y resulta en
presuntivos efectos antinociceptivo y analgésico.
Varios de los efectos inhibitorios son mediados por proyecciones
reticuloespinal que involucran a los neurotransmisores monoaminos serotonina y
norepinefrina. La actividad opioide del tramadol puede ser consecuencia del
metabolismo de la droga madre, que se transforma en un metabolito activo por el
citocromo p 450. El tramadol logra inhibir la reubicación de la norepinefrina y
promueve la liberación de la serotonina.
Estudios han demostrado que el tramadol tiene modesta actividad sobre
receptores opioides mu y menor afinidad por receptores delta y kappa. Los
efectos antinociceptivos del tramadol por los alfa 2 adrenoreceptor antagonistas
sugieren que el tramadol lleva a cabo una modulación espinal monoaminérgica
del dolor mediante la activación indirecta de alfa 2 adrenoreceptores
postsinápticos bloqueando el impulso cerebral.
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El tramadol se encuentra en la presentación de cápsulas, tabletas 50 mg ,
en gotas de 50 mg/ml y en solución de 50 mg/ml para inyecciónes por vía I.V. o
I.M. Se recomienda una dosis de 50 a 100 mg V.O. cada 4 horas. Post operatorio
dosis inicial de 100 mg I.V. y luego 50 mg cada 10 a 20 min. hasta un máximo de
250 mg en la primera hora y 600 mg en 24 horas.
Se han utilizado diversas dosis de tramadol para el manejo del dolor
postoperatorio. Coetzee y Loggerenberh, 1998 en un estudio sobre los efectos
postoperatorios del tramadol después de la histerectomía abdominal se utilizó a
una dosis de 3 mg/kg proveyendo una analgésia postoperatoria similar a la
morfina. Amaya H., Bejarano P. 1995 recomiendan una dosis de tramadol por
vía oral o parenteral es de 0,5 a 2 mg/kg. Zoller y Hassfelds 1992 utilizaron para
cirugía maxilofacial tramadol a 1,5 mg/kg. Parth y Madler 1984 emplearon a 2
mg/kg para el tratamiento del dolor postoperatorio. Paravicini y cols. 1982 en un
estudio respecto a los parámetros hemodinámicos en el periodo postoperatorio
inmediato se utilizó a una dosis de 1,5 mg/kg manteniendo parámetros estables.
Montoya 1999 en analgesia para adenotonsilectomía se usó a 3 mg/kg con mejor
recuperación de la respiración respecto a nalbufina y meperidina. Vandenberg y
cols.1999 investigando los efectos adversos del tramadol ( nauseas y vómitos )
asociados a la dosis empleada se determinó que los mísmos se iniciaban con una
dosis de 3 mg/kg .
En cuanto a la farmacocinética podemos decir que la absorción del
tramadol por v.o es rápida y tiene una biodisponibilidad de 68 % después de la
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dosis, en dosis múltiples el 90 a 100 % de disponibilidad. El tramadol aparece en
el plasma después de 15 a 45 min. y alcanza concentraciones pico plasmáticos
en 2 a 4 horas. Tiene alta afinidad por los tejidos, se une a proteínas plasmáticas
en un 20 % y tiene una vida media de 5,1 + 0,8 horas . El metabolismo es
hepático en un 86 % de la dosis absorbida y el 90 % de la dosis oral se excreta
por vía renal. (Raffa R.B. y cols. 1995)
Se han reportado efectos adversos tales como náuseas, vómitos, perdida
del equilibrio, boca seca, sudoración, y se produce menor depresión respiratoria
que con cualquier otro opioide. (Hartjen - K y cols. 1996 ) ( Dunthie J.R. 1998)
El Diclofenac Sódico es un antiinflamatorio no esteroideo de la familia de
los fenamatos, que son derivados del ácido fenil antranílico.
Es un analgésico, antipirérico y antiinflamatorio, inhibe a la ciclooxigenasa
con mayor potencia que la indometacina y naproxeno.
Se absorbe con rapidez y completamente, se presentan concentraciones
máximas en 2 a 3 horas; sufre fenómeno del primer paso cuando se administra
por vía oral, después del cual queda disponible solo el 50 % de lo administrado.
Se une intensamente a proteínas plasmáticas 99 %, con una t ½ de 1 a dos horas,
sufre metabolísmo hepático por citocromo p 450, además de hidroxilación y
sulfación, excretándose sus metabolitos por la orina en un 65 % y por la bilis en
un 35 %.
Entre otras aplicaciones, está siendo usado para el tratamiento del dolor
post operatorio.
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Habitualmente produce efectos gastrointestinales en un 20 % de los
pacientes, observándose ulceras y hemorragias. Otros efectos son erupciones
cutáneas, reacciones alérgicas, retención de líquidos, edema y muy poco
frecuentemente trastornos de la función renal.
El Diclofenac Sódico viene en presentación de tabletas y grageas de 50 y
100mg, supositorios de 50 mg y ampollas para vías intramuscular y endovenoso
de 75 mg. La dosis es de 50 mg cada 8 horas vía oral y 75 mgs por vía parenteral
cada 12 horas.( Insel P. 1991 )
Minisola y cols. 1990 en una investigación de la eficacia en la poliartriris
juvenil crónica se empleo en una dosis de hasta 5 mg /kg reportando solo un caso
de cefaléa. Atchison C. y cols. 2000 en estudios con animales se determinó la
aparición de ulcera gástrica con dosis mayores de 10 mg/kg. Jurna I., Brune K.
1990 también se evidenciaron efectos depresores de Sistema Nervioso Central
en animales a una dosis de 10,9 mg/kg
La mayoría de las técnicas de analgesia postoperatoria, se vale del uso de
analgésicos opioides usados por vía sistémica , epidural, intratecal e
intraarticular; también se usan analgésicos tipo AINES, los cuales siempre se han
considerado como drogas secundarias solo para dolores de intensidad
intermedia.
No todo tipo de intervención necesita de un opioide para el control del
dolor, ya que estos son el arma mas potentes para el tratamiento del mismo.
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A la hora de escoger un medicamento específico, hay que tomar en
cuenta que el dolor producido por la intervención depende de la cantidad de tejido
lesionado y de la envergadura de las heridas de la misma. Además hay que tomar
en cuenta que la farmacología ha logrado avances al desarrollar nuevas
moléculas de AINES, que han mejorado su potencia analgésica y por tanto su
efectividad en el dolor post operatorio.
El uso de opioides supone mas efectos secundarios y riesgos lo cual hace
necesario un personal especializado y una selección mas estricta del paciente al
cual se le administra el medicamento. Por el contrario los AINES presentan
mayor seguridad, con las escasas contraindicaciones debidas a los ya conocidos
efectos adversos; por ello el objetivo de la investigación es evaluar la analgesia
post-operatoria obtenida al administrar Diclofenac Sódico Vs Tramadol por vía
endovenosa en pacientes sometidas a Histerectomía abdominal
VII. MATERIALES Y METODOS
Se realizo un estudio tipo ensayo clínico controlado a simple ciego en una
muestra no probabilistica de 32 pacientes atendidos en el Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”, que serán sometidos a Histerectomía
Abdominal electiva bajo los siguientes criterios de inclusión:
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1.- Pacientes ASA I y II programados para cirugía electiva con indicación de
histerectomía abdominal, premedicados adecuadamente.
2.- Técnica anestésica: general inhalatoria.
3.- Reversión parcial de fármacos opioides
4.- Sin hipersensibilidad conocida a ninguna de las drogas en estudio
5.- Consentimiento del paciente a participar en el estudio.
6.- Sin trastornos del sensorio por efectos residuales de drogas anestésicas o por
patologías propias del paciente.
7.- Puntuación de la escala de recuperación anestésica de Aldrete de 8 o más
puntos.
8.- Edades comprendidas entre 32 y 53 años
Se aplicaron técnicas de analgesia postoperatoria endovenosa en 2
grupos a saber: grupo A de 16 pacientes con Diclofenac Sódico y grupo B de 16
pacientes con Tramadol. Se determinara el grado de analgesia postoperatoria en
ambos grupos mediante la escala análoga visual durante una hora iniciando el
interrogatorio cuando el paciente presente una puntuación en la escala de Aldrete
de 8 puntos o mayor. Los datos se recopilaron durante el postoperatorio
inmediato mediante encuesta tabulada según anexo y previa autorización por
parte del paciente.
Se procedió de la siguiente forma:
1.- Se realizó acto anestésico en pacientes ASA I y II con diagnóstico de
miomatosis uterina solicitados para histerectomía abdominal en forma electiva.
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2.- Se administró la droga en estudio en la siguiente forma:
Grupo A: Diclofenac sódico a una dosis de 2,5 mg por Kg de peso
endovenoso diluido en 250 ml de solución glucosada 5% o solución 0,9 % + 1 ml
de bicarbonato de sodio ( 0,6 meq/lit), culminando su administración 30 minutos
antes de la incisión quirúrgica.
Grupo B: Tramadol a una dosis de 1,5 mg / kg de peso diluido en 250 a
500 ml de solución 0,9% o glucosada al 5% endovenoso cuya administración
culminaba 20 minutos antes de la incisión quirúrgica.
3.- Previa preoxigenación con oxigeno al 100% se realizó técnica general
inhalatoria usando halotano como agente a dosis variable y vecuronio como
relajante neuromuscular no despolarizante a dosis paralizante y de mantenimiento
correspondiente por kilogramo de peso.
4.- La inducción fue endovenosa utilizando como agentes el tiopental
sódico o propofol según el caso y a dosis correspondiente por kilogramo de peso.
5.-El fentanilo se administró a 5 micgr por kg de peso administrados antes
de la inducción anestésica bien fuese en forma de bolo o en dos partes iguales:
una antes de la inducción anestésica y la otra inmediatamente después de la
intubación endotraqueal, dándose de 10 a 12 minutos de intervalo entre la
administración de la droga y el inicio de la cirugía.
6.- El acto anestésico finalizó con la eliminación del agente inhalatorio y la
reversión a dosis correspondiente por kilogramo de peso de agentes
anticolinesterasicos ( neostigmina ) para revertir el efecto del relajante
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neuromuscular y se utilizó un antagonísta de los opioides ( naloxona ) a 1 o 2
microgramos por Kilogramo de peso corporal hasta revertir los efectos depresores
sobre el sistema respiratorio del opioide ( fentanil ) .
7.- Se procedió a trasladar a los pacientes a la sala de recuperación
anestésica o unidad de cuidados post anestésicos y se procedió a esperar el
tiempo necesario para que el paciente presentara una escala de Aldrete de 8 o
más puntos en la cual se considera al paciente lo suficientemente vigíl como para
ser interrogado y obtener respuestas confiables sin ser afectadas por trastornos
del sensorio.
8- Se procedió a encuestar mediante la escala análoga visual cada 10
minutos hasta cumplir una hora y los datos se apuntaron en la ficha de
recolección de datos ( ver anexo )
9.- Se excluyeron de este estudio a los pacientes que en algún momento
manifiestaron dolor coincidiento con una puntuación dentro de la escala análoga
visual de 6 o más puntos procediendose a la utilización de técnicas analgésicas
alternativas a las de este estudio.
10.- Para asegurar que las características básicas fueran las mismas en
ambos grupos, la muestra se distribuyó por azar, de tal manera que las
diferencias obtenidas obedecieran a las variables en estudio.
Se contrastaron las diferencias que pudieran existir entre los pacientes de
ambos grupos con respecto a la edad y el peso a través de un T-Test ( T de
Student ). Esto se hizo para asegurar la comparabilidad de los grupos
27
Las variables se presentaron como promedios ( + Desviación Estándar )
según fuera necesario. Después de llevar estas variables a gráficos, según las
características presentes se utilizó el análisis de la Curva de Supervivencia
("Logrank - Test ", Chi - cuadrado ), para la Escala Análoga Visual.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft Excel
2000 para los cálculos. Se aceptaría significancia estadística ante valores de
p<0,05.
VIII. RESULTADOS
CUADRO N°1
ANALISIS DE LA COMPARABILIDAD DE LA MUESTRA ESTUDIADA SEGÚN
VARIABLES PESO Y EDAD
28
Grupo Tramadol Grupo Diclofenac
_ _ P x + DS x + DS
Edad 40,69 8,90 43,88 8,90 0,33
Peso 64,50 9,29 64,81 9,15 0,93
ANALISIS CUADRO N° 1
- Con respecto a la Edad al practicar la prueba de t de Student no se encontró
diferencia estadísticamente significativa ( p = 0,33)
- Con respecto al Peso al practicar la prueba de t de Student no se encontró
diferencia estadísticamente significativa ( p = 0,93 )
CUADRO N°2
29
DISTRIBUCIÓN ABSOLUTA DEL TOTAL DE PACIENTES SEGÚN DOLOR
REPORTADO AL FINALIZAR EL INTERROGATORIO MEDIANTE LA ESCALA
ANÁLOGA VISUAL
E.A.V. 0 1 - 3 4 - 7 8 - 10 Total
sin dolor dolor leve dolor moderado dolor severo
Pacientes 0 27 5 0 32
ANALISIS CUADRO N°2
Del total de pacientes estudiados al finalizar el interrogatorio , 27 presentaron
dolor entre el 1 y 3 en la escala análoga visual equivalente a dolor leve, 5
presentaron dolor entre el 4 y 7 en la escala análoga visual, equivalente a dolor
moderado.
GRAFICO N°1
30
E.A.V s.d. d.l. d.m. d.s.PORCENTAJE 0 84,37 15,63 0
s.d. d.l. d.m. d.s.0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PO
RC
EN
TA
JE
s.d. d.l. d.m. d.s.
ESCALA ANÁLOGA VISUAL
DISTRIBUCIÓN RELATIVA DEL TOTAL DE PACIENTES SEGÚN DOLOR REPORTADO AL FINALIZAR EL INTERROGATORIO MEDIANTE LA
ESCALA ANÁLOGA VISUAL
PORCENTAJE
ANALISIS GRAFICO N° 1
Del total de pacientes estudiados al finalizar el interrogatorio, 84,37 %
presentaron dolor entre el 1 y 3 en la escala análoga visual que equivale a dolor
leve, y el 15,63 % presentaron dolor entre el 4 y 7 correspondiendo a dolor
moderado en la escala análoga visual.
CUADRO N°3
31
DISTRIBUCIÓN ABSOLUTA DE LOS PACIENTES PERTENECIENTES AL
GRUPO A (DICLOFENAC SÓDICO) SEGÚN EL DOLOR REPORTADO AL
FINALIZAR EL INTERROGATORIO MEDIANTE LA ESCALA ANÁLOGA
VISUAL
E.A.V. 0 1 - 3 4 - 7 8 - 10 Total
sin dolor dolor leve dolor moderado dolor severo
Pacientes 0 12 4 0 16
ANALISIS CUADRO N°3
Del total de pacientes del grupo A ( Diclofenac sódico ), al finalizar el
interrogatorio, 12 pacientes se ubicaron entre el 1 y 3 ( dolor leve según la escala
análoga visual). También 4 pacientes del total reportaron dolor entre el 4 y 7 (
dolor moderado según la escala análoga visual).
32
GRAFICO N°2
E.A.V s.d. d.l. d.m. d.s.PORCENTAJE 0 75 25 0
s.d. d.l. d.m. d.s.0
10
20
30
40
50
60
70
80
PO
RC
EN
TA
JE
s.d. d.l. d.m. d.s.
ESCALA ANÁLOGA VISUAL
DISTRIBUCIÓN RELATIVA DE LOS PACIENTES PERTENECIENTES AL GRUPO A ( DICLOFENAC SÓDICO ) SEGÚN EL DOLOR REPORTADO AL
FINALIZAR EL INTERROGATORIO MEDIANTE LA ESCALA ANÁLOGA VISUAL
s.d.
d.l.
d.m.
d.s.
ANALISIS GRAFICO N° 2
Del total de pacientes estudiados al finalizar el interrogatorio, 75 % presentaron
dolor entre el 1 y 3 en la escala análoga visual que equivale a dolor leve, y el 25
% presentaron dolor entre el 4 y 7 correspondiendo a dolor moderado en la
escala análoga visual.
33
CUADRO N°4
DISTRIBUCIÓN ABSOLUTA DE LOS PACIENTES PERTENECIENTES AL
GRUPO B (TRAMADOL) SEGÚN EL DOLOR REPORTADO AL FINALIZAR EL
INTERROGATORIO MEDIANTE LA ESCALA ANÁLOGA VISUAL
E.A.V. 0 1 - 3 4 - 7 8 - 10 Total
sin dolor dolor leve dolor moderado dolor severo
Pacientes 0 15 1 0 16
ANALISIS CUADRO N°4
Del total de pacientes del grupo B (Tramadol ), al finalizar el interrogatorio, 15
pacientes se ubicaron entre el 1 y 3 ( dolor leve según la escala análoga visual) y
1 paciente reporto dolor entre el 4 y 7 ( dolor moderado según la escala análoga
visual).
34
GRAFICO N°3
E.A.V s.d. d.l. d.m. d.s.PORCENTAJE 0 93,75 6,25 0
s.d. d.l. d.m. d.s.0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PO
RC
EN
TA
JE
s.d. d.l. d.m. d.s.
ESCALA ANÁLOGA VISUAL
DISTRIBUCIÓN RELATIVA DE LOS PACIENTES PERTENECIENTES AL GRUPO B ( TRAMADOL) SEGÚN EL DOLOR REPORTADO AL FINALIZAR
EL INTERROGATORIO MEDIANTE LA ESCALA ANÁLOGA VISUAL
PORCENTAJE
ANALISIS GRAFICO N° 3
Del total de pacientes estudiados al finalizar el interrogatorio, 93,75 %
presentaron dolor entre el 1 y 3 en la escala análoga visual que equivale a dolor
leve, y el 6,25 % presentaron dolor entre el 4 y 7 correspondiendo a dolor
moderado en la escala análoga visual.
35
GRAFICO N°4
ANALISIS DE SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA RESPECTO A LA ESCALA
ANALOGA VISUAL EN AMBOS GRUPOS MEDIANTE CURVA DE
SUPERVIVENCIA
0 10 20 30 40 50 600
TramadolDiclofenac
60
70
80
90
100
Tiempo (min)
Pac
ien
tes
sin
Do
lor
(%)
Con respecto a la Escala Análoga Visual se realizó un análisis de Curva de
supervivencia ( " Logrank - Test " , Chi - Cuadrado ). No pudo definirse la
mediana en ninguno de los grupos dado que menos de la mitad de los pacientes
presentaron dolor durante el período de medición ( mediana > 1 hora ). No hubo
diferencia estadísticamente significativa al hacer la comparación entre
ambos grupos ( p= 0,15 )
36
IX. DISCUSIÓN
Puede pensarse que exista una diferencia analgésica significativa entre un
opioide y un antiinflamatorio no esteroideo, sin embargo no la hubo en este
estudio. Hay que tomar en cuenta que el tramadol es un opioide de baja potencia
comparado con otras drogas de su género, lo cual podría explicar el fenómeno. Si
bien el Diclofenac obtuvo un buen desempeño en el estudio, no se pudo seguir a
las pacientes hasta observar la aparición franca de dolor para evidenciar si
realmente los dos fármacos tenían diferencias significativas en cuanto a la
duración, pero en el análisis estadístico al finalizar la evaluación del dolor
aproximadamente 3 horas después de la intervención quirúrgica, muestra una
ligera tendencia en la calidad de la analgesia a favor del tramadol, que quizás se
hubiesen evidenciado siguiendo a los pacientes hasta que requirieran la
administración complementaria de analgésicos o nuevas dosis de las drogas
empleadas. Sin embargo podemos afirmar que en las primeras horas del
postoperatorio inmediato, ambas drogas proporcionan una calidad analgésica
similar y siguiendo los principios de la analgesia preventiva podríamos esperar
un control fácil del dolor con sucesivas dosis a los intervalos típicos de las
mismas drogas empleadas.
Al igual que en nuestro estudio, Castro F. y colaboradores ( 2000 )
determinan que el tramadol administrado en el preoperatorio inmediato como
37
analgesia preventiva es una buena alternativa analgésica en el tratamiento del
dolor agudo post quirúrgico en histerectomía abdominal.
Fortuny G. Ollé y colaboradores (2000) administrando el tramadol a dosis
estándar de 100 mg diez minutos antes de finalizar la intervención obtienen dolor
en el postoperatorio inmediato de intensidad moderada en todos los pacientes
estudiados que requirió analgesia suplementaria, contrastando con nuestros
resultados en los cuales el 93,75% del grupo tramadol manifestó dolor leve en el
postoperatorio inmediato. Hay que considerar que la dosis estándar no es
adecuada para todos los pacientes y la administración de la droga se realizó mas
tardíamente lo cual puede explicar la diferencia.
Coetzee J.F. y Colaboradores ( 1998 ) usando tramadol a 3 mg/kg durante
el transoperatorio requirió en el 50% de sus pacientes analgesia suplementaria
durante los 90 minutos de estancia en sala de recuperación.
O'Hanlon JJ, Beers H, y colaboradores ( 1996 ) obtuvieron como resultado
dolor leve por la escala análoga visual utilizando diclofenac sódico a dosis 75
mg intramuscular en laparoscopia ginecológica, pero hay que considerar que el
tejido lesionado en una laparocopia es mucho menor que en una histerectomía
abdominal abierta y tal ves por ello obtuvo este resultado con menor dosis que la
del presente estudio.
El manejo del dolor postoperatorio para este tipo de intervención con solo
el uso de AINES, puede ser muy atractivo, pues no tendríamos las complicaciones
post operatorias tan temidas de los opioides como la depresión cardiovascular y
38
respiratoria, que en un medio como el nuestro caracterizado por limitado personal
y sin servicio de analgesia postoperatoria, significaría mayor seguridad al
paciente en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, ninguna droga es inocua,
por lo cual tal ves lo adecuado es un uso racional de mezclas de opioides y
AINES para lograr resultados aún mejores con menores dosis de cada una,
minimizando así los efectos adversos de ambos dando un margen razonable de
seguridad en la sala de recuperación y un mayor grado de analgesia, tomando en
cuenta que no se trata de cirugía ambulatoria y que de cualquier manera el
paciente debe quedar hospitalizado en un centro asistencial.
Podemos concluir que tanto el tramadol como el diclofenac a las dosis
administradas ofrecen una adecuada analgesia para el dolor agudo
postoperatorio en la mayoría de las pacientes sometidas a histerectomía
abdominal En la presente investigación solo se trabajó con el sexo femenino y por
tanto los resultados probablemente no son trasladables al sexo masculino para
cirugía pélvica o genital.
39
X. BIBLIOGRAFIA
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45
XI. ANEXOS
46
Anexo I: ficha de recolección de datos
Universidad Centro Occidental " Lisandro Alvarado "
Decanato de Medicina
Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y Anestesiología
Postgrado de Anestesiología
Grupo de estudio: A � B � Nombre: ______________________________ Sexo: m � f � Edad: _____ Peso: ________ Kg
ANALGESIA POST - OPERATORIA E.V. Droga : Diclofenac � tramadol � Dosis: _________ mg Tiempo desde final intervención hasta evaluación del paciente: ______________
VALORACIÓN DEL DOLOR
ESC. ANA. VISUAL RESULTADO FINAL 0' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 � SIN DOLOR
47
10' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 � LEVE 20' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 � MODERADO 30' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 � INTENSO - SEVERO 40' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 50' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 60' 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Anexo #2: autorización
Universidad Centro Occidental " Lisandro Alvarado "
Decanato de Medicina
Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y Anestesiología
Postgrado de Anestesiología
AUTORIZACIÖN
Yo, ________________________, C.I. No _________,
doy mi consentimiento por medio de la presente para participar en calidad de
paciente en el trabajo de investigación titulado: "ANALGESIA POST-
OPERATORIA ENDOVENOSA DICLOFENAC SODICO Vs TRAMADOL EN
HISTERECTOMIA ABDOMINAL. “ HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARIA PINEDA” JULIO 2000 - 2001", de la Dra. Karim Estela
Tortolero Sevilla.
48
Hago del consentimiento del autor que si por algún motivo , razón o
circunstancia necesito retirarme de dicho estudio lo haré previa información dada
al autor de este trabajo sin obligación de ninguna índole con el mismo.
Firma del paciente: ______________________
C.I.: ____________________
Anexo #3: PUNTUACIÓN PARA LA RECUPERACIÓN POSTANESTESICA (
PUNTUACIÓN DE ALDRETE)
Se realiza con el objeto de tener información concreta respecto a la condición del
paciente al momento de egresarlo de la sala de recuperación. Se basa en un
sistema de puntuación de 10 puntos, en los cuales la máxima puntuación es de 10
puntos.
Parametros a evaluar:
1.- Actividad ( movimiento de las extremidades ):
2 puede mover las cuatro extremidades
1 puede mover dos extremidades
0 no puede mover ninguna extremidad
2.- Respiración:
2 puede respirar hondo y toser sin dificultad
1 respira espontáneo pero con esfuerzo limitado (disnea o
respiración limitada )
49
0 no hace esfuerzo para respirar espontáneamente
3.- Circulación:
2 presión sistólica 20% mayor o menor a la presión sistólica tomada
antes de la anestesia.
1 presión sistólica un 20 a 50 % mayor o menor que la presión tomada
antes de la anestesia
0 presión sistólica un 50% mayor o menor que la presión tomada
antes de la anestesia.
4.- Consciencia: ( responde a mandatos verbales )
2 completamente despierto y puede contestar preguntas
1 paciente despierto cuando se le llama por su nombre
0 el sistema auditivo no responde a estímulos
5.- Color de la piel:
2 color normal rosado
1 cualquier alteración en el color normal
0 cianótica ( labios, uñas y piel)
Los pacientes se darán de alta con una puntuación superior a 8 puntos y
promedian una estancia en sala de recuperación de 1 a 2 horas.
50
Anexo # 4: CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FISICO DE LA SOCIEDAD
AMERICANA DE ANESTESIOLOGOS (A.S.A.) COMO FACTOR DE RIESGO
Se ha clasificado en 5 clases a saber:
1.- Clase 1: sujeto normal o con un proceso localizado sin afección sistémica
2.- Clase 2: paciente con enfermedad sistémica leve
3.- Clase 3: paciente con enfermedad sistémica grave pero no incapacitante
4.- Clase 4: paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que
constituye una amenaza permanente para su vida.
5.- Clase 5: enfermo moribundo, cuya expectativa de vida no excede las 24 horas
se le efectúe o no el tratamiento quirúrgico indicado.
En caso de que se trate de una intervención de emergencia, se le agregará la
letra "E".
51
