Farmakokinetik diklofenak dan penghambatan siklooksigenasi 1 dan

2: tidak ada hubungan dengan polimorfisme gen CYP2C9 pada

manusia

Julia Kirchheiner,1 Ingolf Meineke,2 Nadine Steinbach,1 Christian Meisel,1 Ivar

Roots1 & Jürgen Brockmöller1,2

1Institusi Farmakologi Klinik, Pusat Kesehatan Universitas Charité, Universitas

Humboldt, Berlin dan 2Department Farmakologi Klinik, Universitas Georg Agustus,

Göttingen, Jerman

Tujuan. Enzim sitokrom P450 CYP2C9 mengkatalisis 4'-hidroksilasi dari diklofenak

obat analgesik non-steroidal pada manusia. Kami mempelajari pengaruh dari varian

asam amino yang diketahui, CYP2C9*2 (Arg144Cys) dan CYP2C9*3 (Ile359Leu),

pada farmakokinetik diklofenak setelah dosis 50 mg oral diklofenak pada sukarelawan

sehat. Sebagai penanda pengganti aktivitas diklofenak, pembentukan ex vivo

prostaglandin E2 dan tromboksan B2, yang mencerminkan kegiatan COX-2 dan

COX-1, diukur.

Metode. Pemetaan genotip dilakukan pada 516 sukarelawan yang sehat untuk

memperoleh 20 peserta dengan semua kombinasi alel dari dua varian CYP2C9

Arg144Cys(*2) dan Ile359Leu(*3). Diklofenak dan 4'-hydroxydiclofenac yang diukur

dalam plasma oleh fase balik h.p.l.c setelah pemberian oral diklofenak 50 mg.

Konsentrasi tromboksan B2 (TxB2) dan prostaglandin E2 (PGE2) diukur dengan

immunoassay.

Hasil. Tidak ada bukti gangguan metabolisme diklofenak oral pada pembawa

heterozigot dan homozigot dari CYP2C9 alel *2 dan *3 dibandingkan dengan wild

type (rata-rata CL/F (95% CI) 20,5 (11, 30) l h-1 untuk *1/*1, 29,9 (19,40) l h-1

untuk *1/*2, 30.0 (4, 56) l h-1 untuk *2/*2, 22,6 (12, 33) l h-1 untuk *1/*3, 23,5 (11,

37) l h-1 untuk *3/*3 dan 37,3 (-15, 89) l h-1 di *2/*3). Selain itu, konsentrasi plasma

dari metabolit 4’-hydroxydiclofenac tidak lebih rendah pada pembawa CYP2C9

aktivitas rendah alel *2 dan *3 dibandingkan dengan pembawa gen CYP2C9 *1/*1.

Telah ditandai kegiatan inhibisi COX-1 dan COX-2 dimediasi diklofenak terdeteksi

pada semua individu independen dari genotipe CYP2C9.

Kesimpulan. Polimorfisme gen CYP2C9 tidak memiliki pengaruh yang terlihat pada

farmakokinetik dan farmakodinamik diklofenak. Pertanyaan apakah enzim selain

CYP2C9 memainkan peran utama dalam diklofenak 4'-hidroksilasi in vivo atau

apakah 4'-hidroksilasi bukan pembatasan tingkat langkah dalam eliminasi diklofenak

in vivo, atau apakah efek dari polimorfisme CYP2C9 tergantung kepada substrat,

perlu penyelidikan lebih lanjut.

Kata kunci: COX-1, COX-2, sitokrom P450, CYP2C9, diklofenak, NSAID,

prostaglandin E2, tromboksan B2

Pendahuluan

Diklofenak adalah obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID) yang banyak digunakan,

yang bertindak dengan menghambat kuat dari kedua isoenzim siklooksigenase, COX-

1 dan COX-2. Hal ini disetujui untuk pengobatan jangka panjang rheumatoid arthritis,

osteoarthritis, dan ankylosing spondylitis, dan juga untuk pengobatan jangka pendek

nyeri akut muskuloskeletal, luka pasca operasi dan dismenorea [1]. Diklofenak

menghasilkan reaksi obat yang merugikan pada sekitar 20% dari pasien. Efek tersebut

sebagian besar adalah efek gastrointestinal, tetapi penurunan fungsi ginjal dan

peningkatan enzim hati juga dapat terjadi [2]. Sebagian besar diklofenak ini

dihilangkan melalui biotransformasi hati dengan kurang dari 1% dari dosis yang

diekskresikan tidak berubah melalui ginjal. Metabolit primer utama diklofenak adalah

4'-hydroxydiclofenac (4'-OH diklofenak), dengan 3'-OH- dan 5'-OH-diklofenak

menjadi metabolit minor [3, 4]. Baik diklofenak dan metabolitnya dihidroksilasi

melalui glucuronidation dan sulphation.

Penelitian secara in vitro dengan hepatosit manusia, mikrosom hati dan transgenikal

menyatakan enzim sitokrom P450 menunjukkan bahwa sitokrom P450 (CYP)2C9

hampir secara eksklusif mengkatalisis 4'-hidroksilasi dari diklofenak [5-8] serta

hidroksilasi ke metabolit minor 3'-OH-diklofenak [8]. Namun, hidroksilasi pada posisi

5' tampaknya katalis dominan oleh CYP3A4 dan sedikit oleh CYP2C19, CYP2C8 dan

CYP2C18 [5,6,8,9]. 5'-Hidroksilasi mungkin secara klinis relevan; Bort et al.

menunjukkan bahwa reaksi ini dapat terlibat dalam hepatotoksisitas diklofenak [10].

CYP2C9 merupakan enzim polimorfik genetik yang terlibat dalam biotransformasi

banyak obat seperti phenytoin, losartan, dan torasemide, vitamin K antagonis seperti

S-warfarin dan acenocoumarol, obat antidiabetes oral seperti tolbutamid, glibenklamid

Glipizide, dan Nateglinide, dan NSAID seperti ibuprofen, naproxen, celecoxib dan

diklofenak [11-22].

Tiga alel dari CYP2C9 relatif sering terjadi pada populasi Kaukasia dan menunjukkan

kegiatan yang berbeda. Kode CYP2C9*1 untuk enzim wild type. Dalam alel

CYP2C9*2, arginine144 diubah menjadi sistein (Cys144-Ile359) dan alel CYP2C9*3,

isoleucine359 diubah menjadi leusin (Arg144-Leu359). Kemungkinan Haplotype

keempat dari dua polimorfisme nukleotida tunggal, yaitu Cys144 dan Leu359, belum

pernah ditemukan pada manusia sejauh ini. Menurut data vitro dan studi

farmakokinetik manusia, aktivitas enzim dikode oleh CYP2C9*2 hanya cukup

menurun dibandingkan dengan wild type [23], sedangkan aktivitas produk gen

CYP2C9*3 adalah antara 5 dan 10 kali lipat kurang tergantung pada substrat yang

dipelajari [11,15,18,24]. Frekuensi pada penduduk Kaukasia sekitar 82% untuk

CYP2C9*1, 11% untuk CYP2C9*2 dan 7% untuk CYP2C9*3 [25]. Beberapa alel

lainnya CYP2C9 telah dijelaskan, yang memiliki frekuensi pada populasi Kaukasia

yang sangat rendah (misalnya CYP2C9*6, alel hanya dikenal untuk menghasilkan

suatu produk tanpa aktivitas enzim [26]) atau bahkan mungkin kloning artefak [24].

Baru-baru ini, tujuh varian yang terletak di wilayah 5'- mengapit dari gen CYP2C9

dilaporkan, yang muncul untuk mempengaruhi aktivitas in vivo CYP2C9 [27].

Diklofenak 4'-hidroksilasi dilaporkan dimediasi secara khusus oleh CYP2C9 [6] dan

merupakan jalur metabolik utama pada konsentrasi substrat yang lebih rendah (10

mM) secara in vitro [5]. Nilai Km untuk 4'-hidroksilasi oleh CYP2C9 (3,9-22 mM

[7,28-31]); berada pada kisaran konsentrasi plasma puncak setelah dosis normal 50-

100 mg (1,4-17 mM Cmax [32]). Dengan demikian, polimorfisme genetik pada

CYP2C9 mungkin mempengaruhi farmakokinetik diklofenak, efikasi dan efek

samping.

Dalam penelitian ini, kami ingin mengevaluasi pengaruh CYP2C9 varian asam amino

pada farmakokinetik diklofenak pada manusia. Selain itu, kami mengukur

penghambatan cyclooxygenasi 1 dan 2 (COX-1 dan COX-2) oleh diklofenak pada

sukarelawan sehat.

Metodologi

Subjek

Dari 516 genotipe relawan yang sehat, 20 laki-laki dengan semua kemungkinan

kombinasi dari CYP2C9 alel *1, *2 dan *3 diminta untuk berpartisipasi dalam

penelitian. Data demografi dan genotipe CYP2C9, CYP2D6 dan CYP2C19 peserta

studi diberikan pada Tabel 1. Genotip CYP2D6 dan CYP2C19 juga dilakukan dalam

rangka untuk mengecualikan efek sistematis lainnya enzim CYP polimorfik. Ukuran

sampel dipilih sebagai minimal untuk dapat mendeteksi perbedaan dua kali lipat atau

lebih tinggi klinis yang relevan antara dua kelompok dengan kekuatan 90% dan tipe I

kesalahan 5% berdasarkan pada sebelumnya diterbitkan berarti AUC dari 4,4 mg l-1

h dengan deviasi standar 0,8 l h-1 mg pada sukarelawan sehat mengambil 100 mg

dari diklofenak salut enterik [33]. Semua peserta tidak merokok dan abstain dari

minuman kafein atau alkohol yang mengandung serta dari bahan pangan grapefruit

selama penelitian. Pemeriksaan kesehatan pra-studi terdiri dari pemeriksaan fisik, tes

laboratorium, termasuk jumlah sel darah dan tes fungsi hati, analisis urin dan

elektrokardiogram. Semua relawan memberikan persetujuan tertulis. Protokol

penelitian telah disetujui oleh komite Etika pusat universitas Charité medis dari

Universitas Humboldt Berlin.

Setelah masa puasa 12 jam, 50 mg natrium diklofenak diberikan secara oral dengan

salut enterik bentuk (Voltaren®, Novartis Pharma) dan plasma sampel diambil pada

0, 0.5, 1, 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 24, 28, 34 dan 48 jam. Empat jam setelah

pemberian obat, makan siang standar disajikan. Asupan air keran diizinkan selama

penelitian.

Tabel 1 Demografi data dan genotipe CYP2C9, CYP2D6 dan CYP2C19 dari peserta

studi.

Prosedur Pemetaan Genotipe

DNA diekstraksi dari sampel darah EDTA 5 ml menggunakan metode fenol-

kloroform ekstraksi standar. Sampel DNA dilarutkan dalam 10 mM Tris / 1 mM

EDTA, pH 8,0 dan disimpan pada 4oC. PCR-RFLP digunakan untuk mendeteksi

alel berbeda dari CYP2C9 seperti yang dijelaskan sebelumnya [34]. PCR untuk

analisis CYP2C9*2 menghasilkan fragmen 372 bp-yang dicerna oleh Sau96I ke

fragmen 179-, 119-, dan 74-bp di hadapan alel wild type dan fragmen 253- dan 119-

bp dalam kasus CYP2C9*2. PCR untuk analisis CYP2C9*3 menghasilkan 130-bp

amplikon, yang dipotong menjadi fragmen 104- dan 26-bp oleh pencernaan dengan

StyI, sedangkan wild type tetap dipotong.

Analisis untuk alel CYP2D6*3, *4, *5, *6 dan duplikasi serta untuk CYP2C19*2

dilakukan dengan menggunakan metode yang dijelaskan sebelumnya [35,36]. Untuk

memvalidasi genotip CYP2C9, semua analisis yang dilakukan dua kali. Tidak ada

hasil discrepant ditemukan.

Analisis konsentrasi plasma diklofenak

Diklofenak dan rasemat flurbiprofen (standar internal) berasal dari Sigma

(Deisenhofen, Jerman) dan 4'-OH diklofenak berasal dari Gentest Inc (Woburn,

Massachusetts, USA). Semua pelarut dan reagen yang h.p.l.c. kelas (Merck,

Darmstadt, Jerman). Setelah pencairan, sampel plasma disentrifugasi untuk

menghilangkan kemungkinan endapan dan 500 ml sampel dipindahkan ke botol

ekstraksi, dicampur dengan 20 ml larutan metanol dari 100 ng dari standar internal

dan 200 ml 1 M asam fosfat. Ekstraksi menjadi 4 n-hexane/diethylether ml (50: 50, v

/ v) dilakukan dua kali. Ekstrak gabungan diuapkan di bawah nitrogen dan dilarutkan

dalam 150 ml aceto-nitril / air (50: 50, v / v) untuk injeksi ke HPLC sistem.

Kromatografi dilakukan pada LiChrospher 100RP18TM (Merck, Darmstadt, Jerman)

kolom fase terbalik (dimensi kolom: 4 mm ¥ 125 mm) dengan laju alir dari 1,5 ml

min-1 dengan uv dideteksi pada 280 nm, menggunakan elusi gradien. Eluen A dibuat

dari 0,02 M buffer fosfat, pH 3,0 dan asetonitril (95: 5, v / v), dan eluen B

dipersiapkan dengan buffer fosfat yang sama dan asetonitril (45: 55, v / v). Sebuah

gradien linier mulai dari B eluen 25% ke B eluen 100% lebih dari 15 menit digunakan

untuk elusi. Waktu retensi 7,8 menit (4'-OH diklofenak), 14.1 menit (IS) dan 14,9

menit (diklofenak). Koefisien variasi untuk 4'-OH diklofenak adalah 12,8% pada

200% l-1 dan 15,6 mg pada 800 tingkat l-1 mg. Dalam semua sampel dari tiga peserta

penelitian ini, analisis untuk metabolit glukuronat dan sulfat dari diklofenak dan 4'-

OH diklofenak dilakukan seperti yang dijelaskan setelah inkubasi sampel 0,5 ml

plasma selama 1 jam dengan 5000 unit glukuronidase / arylsulphatase (tipe H-5,

Sigma) pada 37oC dalam buffer natrium asetat, pH 4. Langkah-langkah hidrolisis

tidak meningkatkan konsentrasi plasma diklofenak.

Batas bawah dari kuantifikasi (LOQ) didefinisikan sebagai setengah konsentrasi

kalibrator terendah (50 mg l-1), adalah 25 mg l-1 untuk diklofenak dan 4'-OH

diklofenak. Intraday-variabilitas di 50 mg l-1 adalah 5,6% untuk diklofenak dan

5.2% untuk 4'-OH (n = 25). Inter-assay untuk diklofenak adalah variabilitas 14,8%

pada 200% mg l-1 dan 8,0 pada 800 mg l-1.

Tromboksan B2 (TxB2) dan prostaglandin E2 (PGE2) analisis

Seluruh sampel darah tanpa antikoagulan ditarik pada pra-dosis kali sama dengan

sampel diklofenak selama 10 jam pertama penelitian. Untuk mengukur

penghambatan dimediasi NSAID dari TxB2 generasi (diduga dihasilkan oleh

konstitutif platelet COX-1), masing-masing sampel diinkubasi selama 1 jam pada

37oC sebelum pemisahan plasma dengan sentrifugasi. Plasma disimpan pada -70oC

sampai diuji untuk TxB2. Untuk mengukur penghambatan dimediasi diklofenak

pembentukan PGE2 (diperkirakan akan dihasilkan oleh diinduksi COX-2), darah

heparinized, diambil pada waktu yang sama, diperlakukan dengan 10 ml-1 mg

serotipe coli Escherichia lipopolisakarida 026: B6 (Sigma) dan diinkubasi selama

24 jam pada 37oC. Plasma dipisahkan dengan sentrifugasi dan disimpan pada

-70oC sampai diuji untuk PGE2.

Tromboksan dan prostaglandin yang dihitung dengan menggunakan tromboksan B2

komersial dan immunoassays prostaglandin E2 enzim dari Biotrend (Cologne,

Jerman) dengan metode dijelaskan di tempat lain [37-39]. Pengukuran dilakukan

dengan menggunakan pembaca plat otomatis (Spectra II, SLT Labinstruments)

dengan kontrol instrumen dan analisis data perangkat lunak Magellan ® (Spectra II,

SLT, Tecan Crailsheim, Jerman). Sampel diencerkan dengan buffer tes sesuai

dengan petunjuk uji untuk memperoleh konsentrasi dalam kisaran kalibrasi yang

ditetapkan. Intra-assay koefisien variasi untuk tromboksan adalah antara 1,6 dan

4,0% untuk konsentrasi antara 760 dan 2600 ng l-1, dan interassay koefisien variasi

berkisar antara 3,6% sampai 7,6% untuk konsentrasi antara 44 dan 3000 ng l-1.

Batas penentuan adalah 7.98 ng l-1.

Untuk prostaglandin E2, intra-assay koefisien variasi berkisar 5,8-17,5% pada

rentang konsentrasi 116-2.416 ng l-1. Inter-assay koefisien variasi berkisar 3,0-

5,1% antara konsentrasi 111-1.902 ng l-1. Batas penentuan adalah 36 ng l-1.

Analisis Farmakokinetik

Untuk setiap pasien, sampel plasma 16 untuk analisis konsentrasi ditarik, tetapi pada

kebanyakan pasien, konsentrasi plasma berada di bawah batas kuantifikasi selama jeda

waktu-sekitar 1,5 jam dan 8 jam setelah asupan. Izin lisan dan AUCs (0,8 jam) yang

dijelaskan oleh analisis non-compartmental menggunakan WINNONLIN versi 1.5,

1997 (Scientific Consulting Inc, NC, USA). Izin Oral dihitung sebagai dosis / AUC

dengan ekstrapolasi hingga tak terbatas. Terakhir tiga titik data dari fase eliminasi

digunakan untuk menentukan laju eliminasi konstan.

Data Statistik

Untuk menguji signifikansi statistik perbedaan antara genotipe CYP2C9, uji tren

Jonckheere-Terpstra digunakan untuk menguji untuk gen-dosis-tergantung

cenderung, seperti yang diterapkan dalam perangkat lunak SPSS (SPSS for

Windows, versi 10, SPSS Inc, Chicago, IL , USA). Kecenderungan apriori

ditetapkan untuk CYP2C9 genotipe berada di urutan sebagai berikut:

CYP2C9*1/*1, *1/*2, *2/*2, *1/*3, *2/*3, dan *3/*3.

Ukuran sampel estimasi dan pasca analisis hoc listrik yang dilakukan menggunakan

versi program Nquery 4 (Statistik Solutions Inc, Cork, Irlandia) berdasarkan

perbandingan dari dua kelompok menggunakan Student t-test. Perbandingan yang

paling penting adalah bahwa antara individu yang tidak memiliki alel CYP2C9*3

(*1/*1, *1/*2 dan *2/*2) dan individu yang memiliki satu atau lebih CYP2C9*3 alel

(*1/*3, *2/*3 dan *3/*3). Hal ini karena CYP2C9*3 menunjukkan efek fungsional

terbesar di penelitian dengan substrat CYP2C9 lain sedangkan CYP2C9*2 ekspresi

tampaknya mengubah aktivitas enzim CYP2C9 hanya sedikit.

Hasil

Semua peserta studi ditoleransi obat dengan baik dan menyelesaikan studi. Parameter

farmakokinetik diklofenak dan 4'-OH diklofenak ditunjukkan pada Tabel 2.

Clearance oral (CL/F) diklofenak bervariasi sekitar empat kali lipat, dengan nilai

rata-rata 27,2 l h-1 (95% confidence interval [CI] dari mean: 21,5, 33,1 l h-1). Setelah

rata-rata lag-waktu 01,22 h (0,78, 1,66 h), waktu rata-rata untuk mencapai

konsentrasi plasma maksimal adalah 01,98 jam (1.5, 2.4 h). Ada variabilitas lebih

dari 10 kali lipat dalam konsentrasi plasma maksimal diklofenak (Cmax) dengan rata-

rata 1,7 mg l-1 (1.4, 2.1 mg l-1). Penurunan konsentrasi plasma mengikuti fungsi

mono-eksponensial dengan waktu paruh rata-rata 0,9 jam (0.75, 01.05 h).

Tabel 2. Farmakokinetik data diklofenak dalam 20 peserta studi laki-laki

diklasifikasikan oleh CYP2C9 genotipe.

**4'-OH diklofenak tidak dapat dianalisis dalam subjek ini.

CYP2C9 genotipe

Dalam Gambar 1, jarak bebas lisan individu ditampilkan dibagi menjadi beberapa

kelompok sesuai dengan enam kombinasi alelik gen CYP2C9. Baik CYP2C9*2 atau

CYP2C9*3 menunjukkan pengaruh pada parameter farmakokinetik diklofenak. Izin

yang rendah bahkan ditemukan di pembawa homozigot dari alel wild type. Dengan

asumsi varian yang sama, CI 95% pada perbedaan antara izin lisan rata-rata subjek

dengan dan tanpa alel CYP2C9*3 adalah -13,5 dan 10,3, yang mencakup rentang

yang hampir simetris besar di sekitar 0. Kekuatan penelitian kami untuk mendeteksi

perbedaan minimal 50% dalam izin lisan dalam kelompok n = 10 ditentukan sebagai

70%.

Sejalan dengan itu, ada pengaruh genotipe CYP2C9 pada konsentrasi plasma 4'-OH

diklofenak terdeteksi. Daerah masing-masing di bawah kurva (AUC (0,12 h)) dari

4'-OH diklofenak dalam kelompok genotipe yang berbeda ditunjukkan pada

Gambar 2. Pada Gambar 3, konsentrasi plasma-waktu program dari subyek dengan

genotip homozigot CYP2C9*1/*1, *2/*2 dan *3/*3 digambarkan. Pembawa alel

kurang aktif *2 dan *3 dari CYP2C9 tidak menunjukkan konsentrasi diklofenak

yang lebih tinggi dibandingkan pembawa dua alel wild type *1.

Gambar 1 (Kiri). Pengaruh genotipe CYP2C9 pada klirens oral diklofenak pada

subyek sehat.

Gambar 2 (Kanan). Pengaruh genotipe CYP2C9 pada h AUC0-12 dari 4'-OH

diklofenak.

Serum tromboksan B2 (TxB2)

Sebuah penurunan yang besar dalam konsentrasi TxB2 dengan nilai-nilai di bawah 5

mg l-1 terlihat di semua relawan sekitar 1-2 jam setelah dosis, dan konsentrasi TxB2

tetap 50% di bawah dasar untuk 2,3 jam dalam mean. The TxB2 konsentrasi-waktu

program dari subyek perwakilan dengan genotipe homozigot *1/*1, *2/*2 dan *3/*3

digambarkan pada Gambar 3. Nilai-nilai dasar, periode waktu, ketika penghambatan

lebih dari 50%, dan (0,10 h) AUC nilai diberikan dalam Tabel 3. Dalam semua mata

pelajaran, penghambatan lebih dari 90% diamati. Tidak ada perbedaan yang terlihat

antara genotipe CYP2C9.

Gambar 3. Pengaruh genotipe CYP2C9 pada konsentrasi-waktu kurva plasma (a), B2

diklofenak (b) tromboksan dan (c) prostaglandin E2. Dari kiri, CYP2C9*1/*1,

CYP2C9*2/*2, CYP2C9*3/*3. Data dari CYP2C9 heterozigot tidak digambarkan.

Plasma prostaglandin E2 (PGE2)

Sebuah penurunan tajam dalam plasma konsentrasi PGE2 terlihat sekitar 1 jam setelah

asupan diklofenak, yang belum sepenuhnya pulih 12 jam pasca-dosis. Konsentrasi-

waktu program PGE2 kelompok genotipe. PGE2 konsentrasi pada awal (sebelum

obat-obatan) bervariasi lebih dari 15 kali lipat. Setelah pengobatan diklofenak, nilai

PGE2 masih di bawah 10 mg l-1 selama rata-rata 4,3 jam. PGE2 penghambatan

terdeteksi di seluruh penurunan konsentrasi diklofenak. Data individu untuk

konsentrasi PGE2 awal, periode waktu dengan konsentrasi PGE2 di bawah 10 mg l-1

dan AUC (0,10 h) diberikan dalam Tabel 3. Konsentrasi PGE2 tidak tergantung pada

genotipe CYP2C9.

Tabel 3. Parameter B2 tromboksan dan prostaglandin E2 dan indikator COX-1-/COX-

2-activity dalam mata pelajaran diklasifikasikan oleh CYP2C9 genotipe.

Diskusi

Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi pengaruh CYP2C9 polimorfisme genetik

pada farmakokinetik diklofenak pada sukarelawan sehat. Kelompok yang mewakili

setiap kombinasi dari tiga alel CYP2C9 dimasukkan. Berdasarkan data in vitro kami

mengantisipasi bahwa individu homozigot untuk jenis alel *3/*3 dari CYP2C9 yang

fenotipik metabolisme lambat dari substrat CYP2C9 lainnya seperti tolbutamid [15]

akan memiliki izin lisan sangat berkurang diklofenak, dan bahwa heterozigot akan

telah intermediately mengurangi clearance dibandingkan dengan pembawa genotipe

wild type *1/*1. Namun, kami gagal untuk mengamati perbedaan dalam pembersihan

oral pembawa alel CYP2C9*2 dan *3 dibandingkan dengan pembawa genotipe wild

type.

Sebuah analisis post hoc kekuasaan formal menunjukkan bahwa variabilitas dalam

kelompok kami lebih tinggi daripada yang diantisipasi dari data AUC dari literatur

[33]. Dalam penelitian kami, rata-rata adalah 2.066 mg AUCs l-1 jam dihitung untuk

semua peserta studi dan sd adalah 604 mg l-1 h. Untuk deteksi AUC 100% lebih

tinggi dengan daya 90% dan tipe 1 kesalahan 5%, tiga mata pelajaran akan cukup.

Selain itu, analisis daya didasarkan pada dua kelompok perbandingan dan kekuatan

dari studi kami meningkat dengan evaluasi bersama dari enam kelompok berbeda

yang harus mengungkapkan tren yang signifikan jika CYP2C9 diuji polimorfisme

memainkan peran yang relevan dalam izin diklofenak. Efek genetik pada klirens oral

harus terdeteksi sebagai trend penurunan clearance, dengan tipe liar memiliki

clearance tertinggi, heterozigot memiliki izin intermediate dan pembawa homozigot

dari alel varian harus memiliki izin terendah. Namun, tidak ada tren seperti itu

diamati dan pembawa satu alel *3 (genotipe kelompok *1/*3 dan *2/*3) telah di

jarak yang lebih tinggi rata-rata maka kelompok wild type (Gambar 1).

Data-data ini dalam perjanjian baik dengan uji klinis baru saja menyelesaikan. Studi

tentang Shimamoto et al. juga gagal mendeteksi perbedaan dalam total clearance

diklofenak antara enam pembawa heterozigot dari genotipe CYP2C9*1/*3

dibandingkan dengan wildtypes homozigot [40] dengan menggunakan dosis oral 50

mg diklofenak (Voltaren, Novartis Pharma, Osaka, Jepang). Studi kami melengkapi

data tersebut dengan memasukkan juga 'ekstrim' kelompok pembawa homozigot dari

*2/*2, *2/*3 dan terutama, *3/*3. Selain itu, studi lain tidak menemukan perbedaan

yang signifikan antara pembawa CYP2C9*1/*1 genotipe vs pembawa heterozigot

alel *2 dan *3 [41], meskipun penulis menemukan bahwa total clearance rata-rata

diklofenak pada individu dengan genotipe CYP2C9*1/*3 (n = 4) hanya sekitar 60%

dan di heterozigot untuk CYP2C9 *1/*2 (n = 3) sekitar 80% dari clearance pada

subyek dengan genotipe wild type CYP2C9*1/*1. Studi lain dari Dorado et al.

menggambarkan ketinggian sedikit, tetapi tidak signifikan secara statistik, dari

diklofenak rasio metabolisme / 4 ¢-OH diklofenak dalam pembawa heterozigot dari

alel * 3 dan * 2 dibandingkan dengan yang di homozigot wild type subyek [42]. Data

ini didasarkan pada perbandingan operator heterozigot dari CYP2C9 * 2 dan * 3

dengan kombinasi alel wild type homozigot. Meskipun modus kodominan warisan

telah ditunjukkan untuk enzim sitokrom P450 seperti CYP2C9, kekuatan studi

berdasarkan heterozigot mungkin lebih rendah daripada yang melibatkan CYP2C9 *

2 / * 2 dan * 3 / * 3. Oleh karena itu, kami sangat menekankan perbandingan subyek

wildtype homozigot dengan pembawa homozigot CYP2C9 * 2 dan * 3 (Gambar 3).

Tidak adanya efek dari CYP2C9 * 2 atau CYP2C9 * 3 alel pada diklofenak

farmakokinetik menegaskan karya Yasar dkk, yang juga tidak menemukan pengaruh

alel CYP2C9 * 2 dan * 3 dalam satu pembawa homozigot dan empat heterozigot.

pembawa setelah menelan dosis tunggal diklofenak [43].

Data farmakokinetik yang dilengkapi dengan pengukuran tanda pengganti didirikan

mencerminkan aktivitas NSAID pada jaringan manusia. Ini tanda pengganti tidak

ditemukan adanya efek dari polimorfisme CYP2C9, seperti yang akan diduga dari data

farmakokinetik. Tanda pengganti tersebut memberikan informasi tambahan yang

penting karena setiap metabolit aktif farmakologi juga akan tercermin dalam

konsentrasi prostanoid. Seperti yang diharapkan, dalam semua peserta studi penurunan

ditandai serum dan plasma TxB2 PGE2 diamati, menunjukkan penghambatan COX-1

dan COX-2. Dalam beberapa mata pelajaran, TxB2 konsentrasi diukur pemulihan

berikut dari penghambatan COX bahkan lebih tinggi dari konsentrasi sebelum asupan

diklofenak (lihat Gambar 3). Hal ini tidak dapat ditentukan dari hasil studi kami

apakah ini karena ritme sirkadian sintesis tromboksan [44] atau fenomena yang

memantul kembali disengketakan [45,46]. Perbandingan pemulihan TxB2 dan PGE2

konsentrasi menunjukkan bahwa diklofenak mungkin inhibitor lebih kuat dari PGE2

sintesis. Hal ini dapat ditafsirkan sebagai penghambatan preferensial COX-2 oleh

diklofenak, yang telah dijelaskan [47]. Namun, jaringan yang mengikat luas

diklofenak dalam limfosit juga dapat berkontribusi terhadap penekanan

berkepanjangan sintesis PGE2.

Sejumlah penelitian in vitro telah menunjukkan bahwa CYP2C9 mengkatalisis hampir

secara eksklusif pembentukan 4'-OH diklofenak [5-8]. The Km dari reaksi ini rendah

dan urutan yang sama besarnya sebagai konsentrasi darah diklofenak setelah dosis

terapi.

Perbedaan yang terlihat antara data in vitro dan hasil dari studi klinis bisa disebabkan

beberapa alasan. CYP2C9 mungkin bukan hidroksilase diklofenak relevan secara

klinis pada manusia, 4'-hidroksilasi mungkin tidak membatasi laju untuk izin oral

diklofenak, atau efek dari varian asam amino CYP2C9, khususnya varian leusin 359,

mungkin tergantung substrat.

Seperti yang kita tidak mengukur 4 ¢-OH diklofenak dalam urin, kita tidak dapat

menentukan efek dari CYP2C9 genotipe pada clearance metabolik oleh 4

hidroksilasi ¢-. Namun, karena pemulihan 4'-OH diklofenak dalam urin dan empedu

hanya menyumbang sekitar 40% dari dosis [3], kekurangan genetik dalam jalur ini

tidak dapat mempengaruhi klirens obat secara keseluruhan sangat banyak.

Substitusi asam amino dari enzim CYP2C9 * 3 terletak dekat situs substrat dikenal

pengakuan [48]. In vitro data menunjukkan efek diferensial dari varian CYP2C9

Leu359 pada Km dan nilai Vmax untuk substrat yang berbeda [28,, 30 31, 49].

Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa polimorfisme gen CYP2C9 tidak

memiliki pengaruh yang terlihat pada farmakokinetik dan farmakodinamik diklofenak.

Resolusi perbedaan antara in vitro dan in vivo data yang pada peran dalam

metabolisme diklofenak CYP2C9 perlu penyelidikan lebih lanjut.