Analisa DataNoData FokusProblemEtiologi
1.Ds : Klien mengatakan pada tangan dan kaki masih kesemutan,
jari tangan sudah mulai bisa digenggamkan.Do : Klien mulai bisa
digenggamkan. Ekstremitas atas dan bawah masih kesemutan, tetapi
bisa digerakkan. TD : 110/80mmHg, N: 88x/menit, T: 36,2C, RR:
20x/menit. Cappilary refill kembali kurang dari 2
detikKetidakefektifan perfusi jaringan perifer Gangguan aliran
darah arteri dan vena
2.Ds : Klien mengatakan nyeri pada leher post operasiP : Post
OperasiQ : Terusuk tusukR : LeherS : 6T : Hilang timbulDo :
Ekspresi wajah menahan nyeri dan tegang.Nyeri AkutAgen Injury Fisik
( Post op ACDF Di leher)
3.Ds : Klien mengatakan pada leher terpasang selang mengalirkan
darahDo : Terpasang drain irigasi dileher, drain mengalir darah
berwarna merah encer. Balutan tidak ada rembesan darah.Risiko
InfeksiProsedur Invasif
Prioritas Diagnosa Keperawatan1. Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer berhubungan dengan Gangguan aliran darah arteri
dan vena2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Injury Fisik ( Post
op ACDF Di leher)3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur
invasiveIntervensi KeperawatanNoNo DxTujuan dan KH
(NOC)Intervention (NIC)
1ISetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam
diharapkan perfusi jaringan lebih efektif dengan KH:a. Kesemutan
pada ekstremitas atas dan bawah berkurang.
a. Monitor Vital Sign.R/ perubahan TTV menjadi tanda kasar
keadaan klienb. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi
R/menentukan tindakan yang tepat untuk klienc. Pertahankan posisi
tirah baring atau head up to 30.R/ Meningkatakan tekanan arteri dan
sirkulasi atau perfusi jaringan perd. Pertahankan lingkungan yang
nyaman dan aman (membatasi pengunjung, mengatur pencahayaan,
memasang side rail).R/memberikan ketenangan dengan lingkungan yang
aman dan nyamane. Anjurkan pada klien untuk menggerakan kaki maupu
tanganR/ mencegah statis venaf. Kolaborasi dengan tim kesehatan.
Pemberian terapiR/ terapi farmakologis untuk klien
2IISetelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan
nyeri berkurang dengan KH : Ekspresi wajah rileks lebih bisa
menahan nyeria. Observasi TTVR/Menentukan tindakan selanjutnyab.
Observasi intensitas nyeriR/Mengetahui kualitas nyeri dan skala
nyeric. Pertahankan lingkungan yang nyaman dan aman (membatasi
pengunjung, mengatur pencahayaan, memasang side rail).R/memberikan
ketenangan dengan lingkungan yang aman dan nyamand. Ajarkan tehnik
relaksasi nafas dalamR/Mengurangi nyerie. Kolaborasi
MedisR/Pemberian analgetik sesuai indikasi
3.IIISetelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan
tidak terjadi infeksi dengan KH : Aliran drain semakin bening dan
tidak ada darah yang mengental Tidak ada perdarahan pada lukaa.
Kaji balutan luka dan aliran drainR/mengetahui tanda dan gejala
infeksib. Bersihkan dang anti balutan pada lukaR/ mencegah infeksi
dan mempercepat penyembuhan lukac. Anjurkan pada keluarga untuk
personal hygiene dengan membasuh badan klien dengan waslap R/
Meningkatkan hygiene personal pada kliend. Kolaborasi medis R/Dalam
pemberian antibiotik
Implementasi
KeperawatanHari,Tgl/jamNo.DxImplementasiResponTTD
Selasa, 23/12/14Jam 07.30IIMengkaji TTVS : Klien mengatakan
masih kesemutan pada tangan dan kaki tetapi pada jari tangan bisa
mulai menggenggamO : CM,TD: 120/70mmHg, N : 80x/menit,RR:
20x/menit,T: 36,5 CIndah
09.00IIIMemberikan injeksi Cefazolin 1mgS : Klien mengatakan
bersedia diinjeksiO : Obat masuk lancar secara IV dengan via
infuseIndah
09.02IIMemberikan injeksi Ketorolac 30mgS : Klien mengatakan
bersedia diinjeksi O : Obat masuk lancar secara IV dengan via
infuseIndah
10.00IMenganjurkan untuk menggerakkan tangan dan KakiS : Klien
mengatakan sambil istirahat akan menggerakkan tangan dan kakiO :
Kaki dan tangan digerakkan klien dengan perlahanIndah
11.30IIIMengkaji drain dan balutanS : Klien mengatakan pada
balutan terasa keringO : Balutan tidak ada rembesan darah, drain
masih mengalir darah encer.Indah
12.30IMempertahankan posisi tiring baring 30S : Klien mengatakan
jika tidak memaki bantal nyeri pada leherO : Klien dalam posisi
tiring baring.Indah
13.15IIIMenganjurkan keluarga nanti sore untuk menyibin klien
dengan handuk dibasahi air hangatS : Adik klien mengatakan nanti
sore mau meyibin klien.O : Adik klien bersedia menyibin
klien.Indah
Rabu,24/12/2014Jam 08.00IMengkaji TTVS : Klien mengatakan masih
kesemutan tetapi sudah bisa menggenggam pada jari tangan.O : CM, TD
: 130/90mmHg, RR:20x/menit, RR:20x/menit, N:86x/menit.Indah
Jam 09.00IIIMemberikan injeksi cefotaxim 1grS : klien mengatakan
bersedia untuk diinjeksiO : Obat masuk lancar secara IV dengan via
infusIndah
Jam 09.00 IMemberikan injeksi ketorolac 30mgS : klien mengatakan
bersedia untuk diinjeksiO : Obat masuk lancar secara IV dengan via
infuseIndah
Jam 09.30IIIMengganti balutan dan melepas drainS : Klien
mengatakan setelah dilepas lebih legaO : selang Drain sudah tidak
mengalirkan darah, drain aff, tidak ada perdarahan atau rembas pada
balutan Indah
Jam10.00IIMengobservasi nyeriS : Klien mengatakan nyeri sudah
tidak terlalu terasaP : Post OP ACDFQ : Tertusuk tusukR : LeherS :
3T : Hilang timbulO : Ekspresi wajah tenang bisa mengontrol nyeri,
tidak terlalu tegang.Indah
Jam 11.30IMenganjurkan untuk menggerakkan tangan dan kakiS :
Klien mengatakan sesaat juga melakukan gerakan pada tangan dan
kakiO : Klien sudah mengerti dan akan melakukan gerakan pada tangan
dan kakiIndah
Jam 13.30IIIMenganjurkan keluarga untuk nanti sore membantu
klien membasuh badan dengan handuk hangatS : Keluarga klien
mengatakan setiap pagi dan sore menyibin klienO : Keluarga sudah
mengerti, akan membantu membersihkan badan klienIndah
Evaluasi KeperawatanHari/Tgl, JamNo.DxEvaluasiTTD
Selasa, 24/12/2014Jam 13.45IS : Klien mengatakan pada kesemutan
masih terasa pada kaki dan tangan, tetapi sudah mulai bisa
menggenggam O : Klien sudah bisa menggenggam, pada ekstremitas atas
dan bawah bisa digerakkan A : Masalah teratasi sebagianP :
Lanjutkan intervensi Anjurkan untuk menggerakkan pada
ekstremitasIndah
IIS : Klien mengatakan nyeri pada post op dileherP : post op Q :
Tertusuk tusukR : leherS : 6T : Terus MenerusO : Ekspresi wajah
menahan nyeri dan tegangA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan
intervensi Kaji nyeri Ajarkan nafas dalam Pemberian
analgetikIndah
IIIS : Klien mengatakan pada balutan terasa keringO : Balutan
tidak ada rembesan darah, drain masih mengalir darah encer.A :
Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan Intervensi Observasi balutan
dan drain Ganti dan bersihkan pada luka Anjurkan keluarga untuk
tingkatkan personal hygiene Indah
Rabu,24/12/2014Jam 13.45IS : Klien mengatakan pada kaki dan
tangan sudah dilatih gerak, pada jari tangan sudan bisa menggengam
tetapi masih terasa kesemutan pada kaki dan tanganO : Pada
esktremitas atas dan bawah bawah bisa digerakkan, pada jari tangan
sudah bisa menggenggam. Tetapi klien masih terasa kesemutan pada
kaki dan tanganA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan
intervensi Anjurkan untuk menggerakkan pada ekstremitasIndah
IIS : Klien mengatakan nyeri sudah tidak terlalu terasaP : Post
OP ACDFQ : Tertusuk tusukR : LeherS : 3T : Hilang timbulO :
Ekspresi wajah tenang bisa mengontrol nyeri, tidak terlalu tegang.A
: Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi Kaji nyeri
Ajarkan nafas dalam Pemberian analgetikIndah
IIIS : Klien mengatakan setelah dilepas drain lebih legaO :
selang Drain sudah tidak mengalirkan darah, drain aff, tidak ada
perdarahan atau rembas pada balutan, balutan keringA : Masalah
teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi Observasi balutan Ganti
dan bersihkan pada luka Anjurkan keluarga untuk tingkatkan personal
hygieneIndah
9
