ANATOMIA PER IMMAGINIDELLA SPALLA:

ECOGRAFIA

Chieti, 27 Novembre 2012

Bianco V.

ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA Non invasivo, poco costoso

Esame dinamico

Elevata risoluzione spaziale

Operatore-dipendente

Consente di valutare l’ecostruttura, la morfologia, lo spessore dei tendini

Identificazione precoce di fini alterazioni strutturali intratendinee

ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA

Esecuzione dell’esame Paziente seduto a gambe parallele, sulla destra e di fronte all’operatore

La posizione del braccio del paziente varia inrelazione alla struttura da esaminare Sonde lineari con frequenza 7,5-14 MHzin relazione alla tipologia del paziente e alla struttura anatomica da esaminare

ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA

Esecuzione dell’esame Valutare ogni tendine: in maniera sistematica

nella corretta posizione (massimo stiramento)

nei due piano ortogonali (longitudinale e assiale)

giunzione miotendinea

• Tendine normale

ANATOMIA ECOGRAFICA

Fibre collagene lungo l’asse di trazione; poche fibre elastiche; fibrocitiEndotenonioEpitenonioParatenonio Vascolarizzazione scarsa e periferica

ANATOMIA ECOGRAFICA

• Tendine normaleStudio sotto tensione

In longitudinale: Struttura fibrillare iperecogena Bordi netti; spessore simmetrico In seno a una struttura di ecogenicità intermedia Circondato da due linee iperecogene (guaina tendinea)

• In trasversale: Struttura caratterizzata da fini

picchiettature iperecogene (fibre collagene)

In seno a una struttura di ecogenicità intermedia

Guaina iperecogena

ANATOMIA ECOGRAFICA

Assenza di segnale color-doppler

• Artefatto di anisotropia

• Giunzione miotendinea

• Effettuare esame in comparativa con controlato

ANATOMIA ECOGRAFICA

• Muscolo normaleComponenti anatomiche: Fibre muscolari contrattili Epimisio (fascia connettivale che contorna i muscoli) Perimisio (setti connettivali dall’epimisio) Endomisio Vascolarizzazione: arterie nel connettivo del perimisio

ANATOMIA ECOGRAFICA

• Fibre muscolari ed endomisio: ipoecogeni• Tessuto connettivo, epimisio e perimisio: iperecogeni

Scansione SAGITTALE:aspetto pennato

ANATOMIA ECOGRAFICA

Bi: Muscolo bicipite brachiale; Br: muscolo brachiale

• In contrazione: aumento di volume e dell’ipoecogenicità• Artefatti • Varianti fisiologiche (età, trofismo)

ANATOMIA ECOGRAFICA

Scansione ASSIALE: aspetto punteggiato

ECOGRAFIA DELLA SPALLA

Esame pratico

• Regione anteriore• Regione antero-superiore• Regione posteriore

Strutture da valutare: Tendine del capo lungo del bicipite brachiale Tendine del sottoscapolare Legamento coraco-acromiale Tendine del sovraspinato e borsa subacromion-

deltoidea Tendini sottospinato e piccolo rotondo Incisura spinoglenoidea e recesso gleno-omerale

posteriore Articolazione acromion-clavicolare

ECOGRAFIA DELLA SPALLA

ECOGRAFIA DELLA SPALLA

REGIONE ANTERIORESpalla in rotazione neutra, con il gomito flesso a 90°,

palmo della mano verso l’alto

REGIONE ANTERIORE

• Studio del tendine in sede intra ed extraarticolare• Valutazione della guaina sinoviale• Valutazione della giunzione miotendinea all’intersezione con il tendine del m. grande pettorale

1. TENDINE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE BRACHIALE

MUSCOLO BICIPITE BRACHIALE

Il capo lungo origina con un tendine cordoniforme dal tubercolo sopraglenoideo della scapola e dalla porzione superiore del labbro glenoideo.

Decorre dapprima all’interno della capsula articolare gleno-omerale, per poi immettersi nel solco bicipitale, circondato da un’estroflessione della membrana sinoviale

tendine del m. sovraspinoso

capo breve

legamento omerale trasverso

processo coracoideo

capo lungo

Il tendine del capo lungo è un ulteriore stabilizzatore attivo dell’articolazione gleno-omerale

• Scansioni di riferimento: ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite nella

doccia bicipitale

REGIONE ANTERIORE

TCLBB (punte di freccia). GT= grande tuberosità, PT= piccola tuberosità, D= deltoide

REGIONE ANTERIORE

ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite nella doccia bicipitale

Artefatto da anisotropia del TCLBB determinati da un posizionamento non corretto della sonda ecografica

“Doccia bicipitale vuota”

ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite

REGIONE ANTERIORE

Subs Supras

LHSH

REGIONE ANTERIORE

Subs

ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite alla giunzione miotendinea

Punte di freccia: aponeurosi del grande pettorale in corrispondenza dell’inserzione omerale. O= omero, B= bicipite brachiale.

SAGITTALE del tendine del capo lungo del bicipite

REGIONE ANTERIORE

REGIONE ANTERIORE

• Studio della inserzione sulla piccola tuberositàomerale • Esame dinamico con movimenti di intra ed extrarotazione ( scorrimento del tendine sotto il processo coracoideo della scapola)

2. TENDINE DEL SOTTOSCAPOLARE

CUFFIA DEI ROTATORI

La cuffia dei rotatori è un gruppo muscolare formato da quattro muscoli: il sovraspinato, il sottospinato, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare. Quando tali muscoli si contraggono determinano l’innalzamento, la rotazione interna o quella esterna del braccio.

-Fossa sottoscapolare-I fasci passano al di sotto del processo coracoideo inserendosi sulla

PICCOLA TUBEROSITA’ omerale-Faccia posteriore in rapporto con la fossa sottoscapolare; faccia anteriore:

muscolo dentato e fascio vascolonervoso dell’ascella- Tendine aderisce posteriormente alla capsula dell’articolazione della spalla

MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE

SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare

REGIONE ANTERIORE

Tendine sottoscapolare (asterischi). O= omero, Co= coracoide, punte diFreccia: leg. Coraco-omerale

ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE

REGIONE ANTERIORE

SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare

DISTANZA TRA PROCESSO CORACOIDEO E TROCHINE > 6 mm

CoH

H: TESTA OMERALE; Co: processo coracoideo

SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare

REGIONE ANTERIORE

S. DEL CONFLITTO ANTERIORE (DI GERBER)

SCANSIONE SAGITTALE del tendine del sottoscapolare

REGIONE ANTERIORE

LT

Componenti aponeurotico-tendinee iperecogene (punte di freccia) e muscolari (ipoecogene). O= Ome-o. LT: trochite

STRUTTURE ANTERO-MEDIALI

CoBr

Subsc

HH

CoAcr

Leg. Coraco-acromSHB

3. LEGAMENTO CORACO-ACROMIALE; TENDINE CONGIUNTO

LEGAMENTO CORACO-ACROMIALEBenderella fibrosa triangolare che va dall’estremità dell’acromion al margine esterno del processo coracoideo e completa la volta osteofibrosa che sovrasta l’articolazione scapolo-omerale. La sua base si inserisce sul margine laterale del processo coracoideo, mentre l’apice si fissa all’estremità laterale delll’acromion.

legamento acromion-clavicolare

legamento coraco-acromiale

legamento conoide

legamento trapezoide

REGIONE ANTERO-SUPERIOREPaziente posizionato con la mano a piatto sulla natica

ECOGRAFIA DELLA SPALLA

REGIONE ANTERO-SUPERIORE

4. TENDINE DEL SOVRASPINATO E BORSA SAD• Studio della inserzione sulla grandetuberosità omerale• Valutazione dello scorrimento nello spazio sub acromiale, sotto l’arcata formata dall’acromion e dal legamento coraco-acromiale

Sovraspinato

Acromion

Borsa subacromion-d

MUSCOLO SOVRASPINATO

-Fossa sovraspinata, da cui origina dai 2/3 mediali e fascia omonima-Forma prismatica triangolare; fasci diretti sotto l’acromion e legamento coraco-acromiale; faccia profonda in relazione con capsula dell’articolazione della spalla; faccia superficiale in rapporto con i muscoli trapezio e deltoide-Inserzione: FACCETTA SUPERIORE GRANDE TUBEROSITA’ omerale

• In condizioni normali è uno spazio virtuale fra il tendine del sopraspinato e il soprastante m.deltoide• Ha l’aspetto di una linea anecogena dello spessore di circa 1-2 mm• La linea iperecogena di analogo spessore chesepara la borsa dal deltoide è costituita dallaparete della borsa e dalla fascia muscolare deldeltoide a stretto contatto

BORSA SUBACROMIONDELTOIDEA

Tendine sovraspinato (asterisco) all’interno del canale sottoacromiale fino alla sua inserzione in corrispondenza della grande tuberosità omerale. Borsa SAD: punte di freccia; D:deltoide

SCANSIONE CORONALE OBLIQUA sul tendine del sovraspinato

REGIONE ANTERO-SUPERIORE

Suprasco

GT*

Anis

Area inserzionale (asterisco) e cartilagine articolare (punte di freccia piene). La freccia vuota indica la regione del collo anatomico che delinea il passaggio tra testa dell’omero e grande tuberosità. Punte di freccia vuota: BSAD; O: omero

SCANSIONE SAGITTALE OBLIQUA sul sovraspinato

REGIONE ANTERO-SUPERIORE

Supras

Del

CLB

B subad

Cartil. artic

La scansione dimostra il tendine sovraspinato (asterisco). O= omero; T= TCLBB.

REGIONE ANTERO-SUPERIORE

Acr

GT

Supras

Acr

GT

Supras

TEST DA IMPINGEMENT SUBACROMIALE (DI NEER)

SCANSIONE SAGITTALE OBLIQUA sull’intervallo dei rotatori

REGIONE ANTERO-SUPERIORE

Sovrasp.Sottoscap.

Sottoscap.

*

GTLT

CHL: leg.Coraco-omer.

SGHL: Leg. Gleno-omerale sup

legamenti di rinforzo

• dalla parte alta del cercine alla piccola tuberosità omerale

legamento gleno-omerale medio

legamento gleno-omerale inferiore

legamento coraco-omerale

legamento gleno-omerale superiore

• dalla parte intermedia del cercine alla piccola tuberosità omerale, dove si fonde con il tendine del muscolo

sottoscapolare

• dalla porzione antero-inferiore del cercine al collo chirurgico, tra inserzione dei muscoli sottoscapolare e

piccolo rotondo

• dal bordo laterale del processo coracoideo alla grande tuberosità omerale, fuso con la

capsula fibrosa

Mezzi di unione

capsula

+

ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE

REGIONE POSTERIOREBraccio sul torace, con il palmo della mano poggiato

sulla spalla opposta

1

2

SoprInfr

1: fossa sovrasp.; 2: fossa infraspin.

ECOGRAFIA DELLA SPALLA

REGIONE POSTERIORE

5. TENDINI SOTTOSPINATO E PICCOLO ROTONDO

MUSCOLO INFRASPINATO

- Fossa infraspinata; origina dai 2/3 mediali di essa, dalla fascia infraspinata e dai setti che lo separano dal piccolo rotondo-Forma triangolare-Inserzione del tendine sulla FACCETTA MEDIA GRANDE TUBEROSITA’ omerale-Rapporti: faccia superiore: trapezio, deltoide, cute; faccia profonda: fossa infraspinata e capsula articolazione spalla

-Origine fossa infraspinata, a livello del metà superiore di una striscia ossea che decorre vicino al margine ascellare

-Faccia posteriore in rapporto con il grande rotondo ed il muscolo deltoide; faccia anteriore con il sottoscapolare, capo lungo del bicipite e capsula

dell’articolazione gleno-omerale-Inserzione FACCETTA INFERIORE GRANDE TUBEROSITA’ OMERALE, il cui

tendine aderisce alla capsula fibrosa dell’articolazione della spalla

MUSCOLO PICCOLO ROTONDO

SCANSIONE SAGITTALE sui muscoli sottospinoso e piccolo rotondo

REGIONE POSTERIORE

InfrasPicc rot

*

Del

GT

Del*

*: Spina della scapola

Freccia verde: tend. Infras;Freccia gialla: tend del Piccolo rot

• SCANSIONE TRASVERSALE sui tendini sottospinoso e piccolo rotondo

REGIONE POSTERIORE

*: Porzione inserzionale sottosp.;Punte di freccia: porzione inserzionale piccolo rotondo

SCANSIONE TRASVERSALE

Freccia blu: tendinePicc. RotFreccia rossa:

Tendine Infrasp.HH: Testa omerale

HHHH

REGIONE POSTERIORE

Scapola Faccia anteriore (fossa sottoscapolare) e posteriore (spina della scapola) Tre margini (ascellare, vertebrale, superiore) Tre angoli (inferiore, mediale, laterale)

6. INCISURA SPINOGLENOIDEA E RECESSO ARTICOLARE POSTERIORE

REGIONE POSTERIORE

SCANSIONE TRASVERSALE sull’incisura spino-glenoidea (studio del nervo sovrascapolare )

REGIONE POSTERIORE

Infraspinato

Incisura spino-glenoidea

Cercine p.

REGIONE POSTERIORE

O= omero; G= glena scapolare; asterisco= recesso articolare posteriore; Punta di freccia= labbro glenoideo posteriore.

HH

Infrasp.

*

HH: testa omerale; Freccia spessa: labbroPosteriore; freccia sottile: glena scapolare

SCANSIONE TRASVERSALE sul recesso articolare posteriore

6. ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVEARE

REGIONE POSTERIOREarticolazione

acromion-claveare

ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVICOLAREDiartrosi del tipo artrodia con interposto disco fibrocartilagineo raramente completo. La faccetta articolare della clavicola è rivolta in basso e lateralmente, quella acromiale in alto e medialmente. La capsula è rinforzata da un legamento a distanza: il legamento coraco-clavicolare.

legamento acromion-clavicolare

legamento coraco-acromiale

legamento conoide

legamento trapezoide

Il legamento coraco-clavicolare unisce il

processo coracoideo alla clavicola; composto da 2

fasci, il legamento trapezoide (anteriore) ed il

legamento conoide (posteriore)

SCANSIONE CORONALE sull’articolazione acromion-claveare

Componenti capsulo-legamentose (punte di freccia) e i capi ossei articolari(AC: acromion; Cl: clavicola)

REGIONE POSTERIORE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!