ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA

ANEMIA APLASICA ADQUIRIDALUIS E. CASTILLO MARTINEZM.R. HEMATOLOGIA HNDM.Definicin:Sndrome clnico resultado de la marcada disminucin de la produccin celular medular, caracterizado por citopenia de las 3 lneas celulares en sangre perifrica. (reticulocitopenia, anemia, granulocitopenia, monocitopenia, y trombocitopenia)Neutrfilos < 1500/L, plaquetas < 50000/L, hemoglobina < 10 gr/dl, reticulocitos < 40000/L.Medula sea hipocelular, sin clulas anormales o malignas, o fibrosis.Clasificacin:HemoglobinaReticulocitosNeutrofilosPlaquetasModerada< 10< 40000< 1500< 50000Severa< 9< 30000< 500< 30000Muy severa< 8< 20000< 200< 20000No SeveraSevera (2 0 3 criterios)Muy SeveraNeutrofilosNo Cumple Criterios< 500/L< 200Plaquetaspara Enfermedad< 20000/LReticulocitosSevera< 1% corregido o < 60000/LEpidemiologia:Incidencia global 2 por 1 milln de hab./ao.Mayor frecuencia en personas de 15 a 25 aos y entre 65 y 69 aos.Es mas prevalente en Asia: 7 x milln en China, 5 en Tailandia, 4 en Malasia.Etiologia:Idioptica (78%)Frmacos (6%)Virus (5%)Toxinas (3%)Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) (1%)Embarazo (1%)Desordenes autoinmunes y del tej. conectivo.TimomaYatrogenico: Radiacin y Terapia con citotxicos.

Frmacos:Lesin directa de la clula progenitora Supresin de MO mediada por AcNeutropenia antes que anemia o trombocitopeniaCLORAMFENICOL:Reversible (factor gentico)1. Pancitopenia : (dosis y el tiempo de administracin)Reticulocitos escasos Disminucin de leucocitos y plaquetasNormoblastos vacuolados2. Inhibicin sntesis de protenas mitocondriales

Frmacos:Frmacos:

Frmacos:Virus:Infecciones son mielosupresoras. Habitualmente transitoria y autolimitada (agudas)Crnicas: mielosupresin y acortamientos de la supervivencia eritrocitariaLas hepatitis virales por virus No-A No-B No-C No-D No-E No-G pueden generar hipoplasias medularesSindrome Hepatitis/aplasia.Ocurre 4-12 semanas, hasta 1 ao. Sobrevida corta (10 semanas).Virus:Virus de Epstein Barr: efecto directo o respuesta inmunolgica.Otros Virus: VIH, Herpes Virus (VHH-6),CMV, Togavirus, rubeola.Parvovirus B19 tambin es causa frecuente de hipoplasia medular (Crisis Aplasicas en pac. Con procesos hemolticas crnicos).

Toxinas:Derivados del Benceno, toluenoDao maduracin y proliferacin clulas comprometidasTetracloruro de carbono, DDT, OrganofosfatosLindano, pegamentos.Industria AgriculturaPatogenia:Puede ser el resultado de 5 mecanismos patognicos principales:(1) toxicidad directa contra las clulas hematopoyticas multipotenciales,(2) un defecto en el microambiente del estroma medular requerido para el desarrollo de clulas hematopoyticas,(3) deterioro de la produccin o liberacin de factores de crecimiento hematopoyticos esenciales,

Patogenia:(4) la supresin inmune celular o humoral de las clulas hematopoyeticas multipotenciales,(5) la erosin progresiva de los telmeros de los cromosomas

Patogenia:Linfocitos T supresoresproducenInterfern GamaFNTInhibicin hematopoyetica

Patogenia:

Cuadro Clnico:Exploracin Fsica:Palidez de piel y mucosas.Petequias y equimosis diseminadas.Un dato importante es la ausencia de esplenomegalia, hepatomegalia, o ambas.Tambin es importante destacar la ausencia de adenomegalias, excepto en los casos en que sta se localice y se asocie a un proceso infeccioso definido. Laboratorio:Se observa afeccin en las tres estirpes celulares, la cual puede ocurrir en diferente proporcin, pero con la caracterstica comn de la presencia de pancitopenia. Biopsia de mdula sea:De modo caracterstico, se encuentra una hipoplasia medular, con celularidad inferior al 25%

El espacio medular se encuentra reemplazado por tejido graso, y las pocas clulas presentes son en su mayora histiocitos, clulas plasmticas, linfocitos y basfilos. Biopsia de mdula sea:

Diagnstico:El diagnstico se establece con los resultados de la biometra hemtica que demuestra una disminucin en las tres lneas celulares (pancitopenia)La biopsia de mdula sea que muestra hipocelularidad (menos del 25% de la normal) La ausencia de esplenomegalia, hepatomegalia, adenomegalias, adems de una prueba de Ham negativa, que descartan la posibilidad de una hemoglobinuria paroxstica nocturna.Exploracin Fsica:Palidez de piel y mucosas.Petequias y equimosis diseminadas.Un dato importante es la ausencia de esplenomegalia, hepatomegalia, o ambas.Tambin es importante destacar la ausencia de adenomegalias, excepto en los casos en que sta se localice y se asocie a un proceso infeccioso definido. Tratamiento:Anemia Aplsica adquiridaEliminacin del agente causalDe apoyoTransfusiones de GR, plaquetasTransplante de MOInmunosupresorGAL GAT CiclosporinaTratamiento:Tratamiento de eleccin es TMO de familiar HLA-compatible (posible 30%).Ciclofosfamida (50mg/Kg/dia x 4 das) con o sin Globulina Antitimocitica (ATG) como rgimen de acondicionamiento.Rgimen no mieloablativo es suficiente para el injerto.Regmenes alternativos: Fludarabina, ciclofosfamida y ATG.Tasa de curacin en < 30 aos es de 70 a 90%.Tratamiento:Tratamiento Inmunosupresor:ATG (actividad citolitica contra Linfocitos T.Ciclosporina (inhibicin de expresin de protenas reguladoras nucleares)ATG Equina (15 mg/Kg/dia x 5 das) + Ciclosporina (5-6mg/kg/dia con niveles sricos 150-300 ng/ml x 1 ao).Metilprednisolona (5 mg/kg/dia x 5 das y luego ajuste de dosis hasta dia 21) Tratamiento:ATG de conejo (2.5 mg/Kg/da x 5 das) + Ciclosporina (5-6mg/kg/da con niveles sricos 150-300 ng/ml x 1 ao). Puede usarse como 2da lnea.Metilprednisolona (5 mg/kg/da x 5 das y luego ajuste de dosis hasta dia 21).ATB profilaxis con cotrimoxazol para prevenir infeccin por Pneumocystis jeroveciiRespuesta de 60% a 80% sin recuento sanguneo normal. Un 13% evolucionan a HPN, un 10% a mielodisplasia y 6.6% a leucemia aguda

Drugs Associated with Aplastic Anemia

CategoryHigh RiskIntermediate RiskLow Risk

AnalgesicPhenacetin, aspirin, salicylamide

AntiarrhythmicQuinidine, tocainide

AntiarthriticGold saltsColchicine

AnticonvulsantCarbamazepine, hydantoins, felbamateEthosuximide, phenacemide, primidone, trimethadione, sodium valproate

AntihistamineChlorpheniramine, pyrilamine, tripelennamine

AntihypertensiveCaptopril, methyldopa

AntiinflammatoryPenicillamine, phenylbutazone, oxyphenbutazoneDiclofenac, ibuprofen, indomethacin, naproxen, sulindac

Antimicrobial

AntibacterialChloramphenicolDapsone, methicillin, penicillin, streptomycin, -lactam antibiotics

Drugs Associated with Aplastic Anemia

CategoryHigh RiskIntermediate RiskLow Risk

AntifungalAmphotericin, flucytosine

AntiprotozoalQuinacrineChloroquine, mepacrine, pyrimethamine

Antineoplastic drugs

Alkylating agentBusulfan, cyclophosphamide, melphalan, nitrogen mustard

AntimetaboliteFluorouracil, mercaptopurine, methotrexate

Cytotoxic antibioticDaunorubicin, doxorubicin, mitoxantrone

AntiplateletTiclopidine

AntithyroidCarbimazole, methimazole, methylthiouracil, potassium perchlorate, propylthiouracil, sodium thiocyanate

Drugs Associated with Aplastic Anemia

CategoryHigh RiskIntermediate RiskLow Risk

Sedative and tranquilizerChlordiazepoxide, chlorpromazine (and other phenothiazines), lithium, meprobamate, methyprylon

Sulfa derivativeSulfonamides

AntibacterialNumerous sulfonamides

DiureticAcetazolamideChlorothiazide, furosemide

HypoglycemicChlorpropamide, tolbutamide

MiscellaneousAllopurinol, interferon, pentoxifylline, penicillamine