Caso Clínico

Laura Liliana Parra Merchán

Mujer de 65 años sin antecedentes patológicos de

interés No contacto con tóxicos Diagnosticada de Neuralgia del trigémino Tratamiento con Carbamazepina (dosis de 600

mg diaria vía oral). Hemograma previo normal. Controles hematológicos posteriores

realizados quincenalmente no se detectaron alteraciones.

Niveles plasmáticos del fármaco se mantuvieron en valores normales.

Después de cuatro meses de tratamiento Intensa astenia disnea subaguda petequias en brazos y piernas

Exploración física: Afebril Intensa palidez mucocutánea Lesiones petequiales Equimosis generalizadas vesículas herpéticas en labios y orofaringe No visceromegalias ni adenopatías.

Consulta servicio de urgencias

Destacaba una pancitopenia

Hemoglobina 45 g/l ( >120 g/l) Hematocrito 0,13 l/l VCM 88 fl Leucocitos 0,75 x109/l (3,7- 9,5 x 109/l ) Plaquetas 22 x109/l (143-358 x 109/l) Reticulocitos 0,3% ( 0.5 – 2.0%)

Hemograma

Fosfatasa alcalina 225 U/l (40 a 140 U/L) GGT 127 U/l (5-40 U/l)

Estudio de hemostasia básico Proteinograma sérico Cuantificación de inmunoglobulinas Dosificación de ácido fólico Vitamina B12 Prueba de Ham y sacarosa

Bioquímica

Normaleso

Negativos.

Serología: Virus de hepatitis B y C, Virus de la inmunodeficiencia humana Citomegalovirus

Radiología de tórax y abdomen no mostró alteraciones

Negativos.

Pobreza en células hematopoyéticas Abundancia de lagunas grasas y estroma.

Intensamente hipoplásica 10% de volumen celular hematopoyético de

las tres series Intensa infiltración difusa por tejido adiposo Acúmulos linfoplasmocitarios.

Mielograma

Biopsia Medular

Anemia Aplásica en el contexto de la toma

de Carbamazepina.

Diagnostico

Compuesto tricíclico desarrollado en década 50’s.

Utilizado en Europa para el tratamiento de la epilepsia desde 1960.

Anticonvulsivante, tratamiento de neuralgias del trigémino y del glosofaríngeo y en determinados desórdenes afectivos y psicosis.

Efectos secundarios que pueden ser dependientes de la dosis e idiosincráticos.

Carbamazepina

Cutáneos y reacciones alérgicas

Neurotoxicidad, toxicidad hepática, pancreática.

Alteraciones hematológicas son infrecuentes (complicaciones inespecíficas y efectos proliferativos o supresores en la médula ósea).

Efectos tóxicos más frecuentes:

Anemia Aplásica, es el efecto adverso más

grave durante el tratamiento con Carbamazepina (complicación muy rara).

Prevalencia < 1:50.000. Índice de mortalidad del 33-77% 2,2 muertes por millón de exposiciones Cualquier edad e incluso a dosis baja sin

relación con dosis diaria o con la dosis acumulativa total ni con la enfermedad para la que se indicó su administración.

Aumentan riesgo de aplasia medular cuando se utiliza

Carbamazepina con ingestión concurrente de inhibidores de la monoaminooxidasa.

Antecedentes de un trastorno hematopoyético e hipersensibilidad a compuestos tricíclicos.

Intervalo entre la prescripción del fármaco y aparición de la clínica hematológica suele ser de tres o cuatro meses incluso hasta el primer año.

Motivo de consulta: consecuencia periférica del fallo medular: anemia sintomática, infecciones por leucopenia o diátesis hemorrágicas por trombopenia.

Se suprime la Carbamazepina Aislamiento protector inverso Soporte hemoterápico con concentrados

de hematíes y de plaquetas. Dos días después: Síndrome febril sin

documentación microbiológica resuelto con antibioticoterapia empírica (Ceftazidima y Amikacina).

Evolución

15 días después

Leucocitos 2,6 x 109/l (3,7-9,5 x 109/l ) Granulocitos 1 x 109/l (>2 x109/l). Hb 107 g/l ( >120 g/l) Plaquetas 112 x 109/l (143-358 x 109/l) Reticulocitos 6,3% Cifras normales en el hemograma tres semanas

después que se mantienen en la actualidad

Aparición de una leucopenia transitoria o persistente

durante los primeros meses de tratamiento es frecuente.

Aparición se ha atribuido a una toxicidad idiosincrática impredecible a la Carbamazepina.

Una anormalidad heredada en la destoxificación de los óxidos arenos o un exceso en su producción procedente del metabolismo de la carbamazepina podría jugar algún papel en la anemia aplásica al producir o bien lesión celular directa por mecanismo hapteno o inducir reacciones inmunológicas.

Comentarios

Paciente: imposible determinar si anemia Aplásica fue

debida a un efecto directo del fármaco o a una reacción inmunológica.

No había enfermedades coincidentes o toma de otros medicamentos que afecten el sistema hematológico.

Actualmente se recomienda un hemograma previo altratamiento con Carbamazepina y educar al paciente en reconocimiento de los signos y síntomas relacionados con las citopenias.

Tratamiento consiste en la suspensión de la

Carbamazepina y la hospitalización del paciente para diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones derivadas de la pancitopenia.

El trasplante de médula ósea podría descender la alta mortalidad de esta complicación en casos seleccionados.

Aunque la Carbamazepina se considera un fármaco relativamente seguro y de amplia utilidad clínica puede causar complicaciones hematológicas graves como una aplasia medular.

Gracias