DEFINISITakikardi supraventrikular (TSV) adalah satu jenis
takidisritmia yang ditandai dengan perubahan laju jantung yang
mendadak bertambah cepat menjadi berkisar antara 150 kali/menit
sampai 250 kali/menit. Kelainan ini sering terjadi pada demam,
emosi, aktivitas fisik dan gagal jantung.EPIDEMIOLOGITakikardi
supraventrikular merupakan kegawatdaruratan kardiovaskular yang
sering ditemukan pada bayi dan anak. Angka kejadian TSV
diperkirakan 1 per 250.000 sampai 1 per 250. Angka kekerapan
masing-masing bentuk TSV pada anak berbeda dengan TSV pada dewasa.
Angka kejadian TSV pada anak berkisar 1 dari 250 anak tapi sering
gejalanya samar-samar dan sering disalahartikan dengan gejala dari
penyakit umum lainnya pada anak.TSV pada bayi biasanya terjadi pada
hari pertama kehidupan sampai usia 1 tahun, tapi sering terjadi
sebelum umur 4 bulan. Sebagian besar TSV pada bayi dengan struktur
jantung yang normal dan hanya 15% bayi TSV yang disertai dengan
penyakit jantung, karena obat-obatan atau karena
demam.PATOFISIOLOGIGangguan irama jantung disebabkan oleh gangguan
pembentukan rangsang, gangguan konduksi rangsang dan gangguan
pembentukan serta penghantaran rangsang.a. Gangguan pembentukan
rangsangGangguan ini dapat terjadi secara pasif atau aktif. Bila
gangguan rangsang terbentuk secara aktif di luar urutan jaras
hantaran normal, seringkali menimbulkan gangguan irama ektopik dan
bila terbentuk secara pasif sering menimbulkan escape rhytm (irama
pengganti). Irama ektopik timbul karena pembentukan rangsang
ektopik secara aktif dan fenomena reentry Escape beat (denyut
pengganti) ditimbulkan bila rangsang normal tidak atau belum sampai
pada waktu tertentu dari irama normal, sehingga bagian jantung yang
belum atau tidak mendapat rangsang itu bekerja secara otomatis
untuk mengeluarkan rangsangan instrinsik yang memacu jantung
berkontraksi. Active ectopic firing terjadi pada keadaan dimana
terdapat kenaikan kecepatan automasi pembentukan rangsang pada
sebagian otot jantung yang melebihi keadaan normal. Reentry terjadi
bila pada sebagian otot jantung terjadi blokade unidirectional
(blokade terhadap rangsang dalam arah antegrad) dimana rangsang
dari arah lain masuk kembali secara retrograd melalui bagian yang
mengalami blokade tadi setelah masa refrakternya dilampaui. Keadaan
ini menimbulkan rangsang baru secara ektopik. Bila reentry terjadi
secara cepat dan berulang-ulang, atau tidak teratur (pada beberapa
tempat), maka dapat menimbulkan keadaan takikardi ektopik atau
fibrilasi.b. Gangguan konduksiKelainan irama jantung dapat
disebabkan oleh hambatan pada hantaran (konduksi) aliran rangsang
yang disebut blokade. Hambatan tersebut mengakibatkan tidak adanya
aliran rangsang yang sampai ke bagian miokard yang seharusnya
menerima rangsang untuk dimulainya kontraksi. Blokade ini dapat
terjadi pada tiap bagian sistem hantaran rangsang mulai dari nodus
SA atrium, nodus AV, jaras HIS, dan cabang-cabang jaras kanan kiri
sampai pada percabangan purkinye dalam miokard. c. Gangguan
pembentukan dan konduksi rangsangan Gangguan irama jantung dapat
terjadi sebagai akibat gangguan pembentukan rangsang bersama
gangguan hantaran rangsang.Mekanisme Terjadinya TSVBerdasarkan
pemeriksaan elektrofisiologi intrakardiak, terdapat dua mekanisme
terjadinya takikardi supraventrikular yaitu:(1). Otomatisasi
(automaticity)Irama ektopik yang terjadi akibat otomatisasi sebagai
akibat adanya sel yang mengalami percepatan (akselerasi) pada fase
4 dan sel ini dapat terjadi di atrium, A-V junction, bundel HIS,
dan ventrikel. Struktur lain yang dapat menjadi sumber/fokus
otomatisasi adalah vena pulmonalis dan vena kava superior. Contoh
takikardi otomatis adalah sinus takikardi. Ciri peningkatan laju
nadi secara perlahan sebelum akhirnya takiaritmia berhenti.
Takiaritmia karena otomatisasi sering berkaitan dengan gangguan
metabolik seperti hipoksia, hipokalemia, hipomagnesemia, dan
asidosis. (2). ReentryIni adalah mekanisme yang terbanyak sebagai
penyebab takiaritmia dan paling mudah dibuktikan pada pemeriksaan
elektrofisiologi. Syarat mutlak untuk timbulnya reentry adalah:a.
Adanya dua jalur konduksi yang saling berhubungan baik pada bagian
distal maupun proksimal hingga membentuk suatu rangkaian konduksi
tertutup.b. Salah satu jalur tersebut harus memiliki blok searah.c.
Aliran listrik antegrad secara lambat pada jalur konduksi yang
tidak mengalami blok memungkinkan terangsangnya bagian distal jalur
konduksi yang mengalami blok searah untuk kemudian menimbulkan
aliran listrik secara retrograd secara cepat pada jalur konduksi
tersebut.
Gambar 1. Proses terjadinya TSVKLASIFIKASITerdapat 3 jenis TSV
yang sering ditemukan pada bayi dan anak, yaitu: Takikardi atrium
primer (takikardi atrial ektopik)Terdapat sekitar 10% dari semua
kasus TSV, namun TSV ini sukar diobati. Takikardi ini jarang
menimbulkan gejala akut. Penemuannya biasanya karena pemeriksaan
rutin atau karena ada gagal jantung akibat aritmia yang lama. Pada
takikardi atrium primer, tampak adanya gelombang p yang agak
berbeda dengan gelombang p pada waktu irama sinus, tanpa disertai
pemanjangan interval PR. Pada pemeriksaan elektrofisiologi
intrakardiak tidak didapatkan jaras abnormal (jaras tambahan).
Atrioventricular re-entry tachycardia (AVRT)Pada AVRT pada sindrom
Wolf-Parkinson-White (WPW) jenis orthodromic, konduksi antegrad
terjadi pada jaras his-purkinye (slow conduction) sedangkan
konduksi retrograd terjadi pada jaras tambahan (fast conduction).
Kelainan yang tampak pada EKG adalah takikardi dengan kompleks QRS
yang sempit dengan gelombang p yang timbul segera setelah kompleks
QRS dan terbalik. Pada jenis yang antidromic, konduksi antegrad
terjadi pada jaras tambahan sedangkan konduksi retrograd terjadi
pada jaras his-purkinye. Kelainan pada EKG yang tampak adalah
takikardi dengan kompleks QRS yang lebar dengan gelombang p yang
terbalik dan timbul pada jarak yang jauh setelah kompleks QRS.
Atrioventricular nodal reentry tachycardia (AVNRT) Pada jenis
AVNRT, reentry terjadi di dalam nodus AV, dan jenis ini merupakan
mekanisme yang paling sering menimbulkan TSV pada bayi dan anak.
Sirkuit tertutup pada jenis ini merupakan sirkuit fungsional. Jika
konduksi antegrad terjadi pada sisi lambat (slow limb) dan konduksi
retrograd terjadi pada sisi cepat (fast limb), jenis ini disebut
juga jenis typical (slow-fast) atau orthodromic. Kelainan pada EKG
yang tampak adalah takikardi dengan kompleks QRS sempit dengan
gelombang p yang timbul segera setelah kompleks QRS tersebut dan
terbalik atau kadang-kadang tidak tampak karena gelombang p
tersebut terbenam di dalam kompleks QRS. Jika konduksi antegrad
terjadi pada sisi cepat dan konduksi retrograd terjadi pada sisi
lambat, jenis ini disebut jenis atypical (fast-slow) atau
antidromic. Kelainan yang tampak pada EKG adalah takikardi dengan
kompleks QRS sempit dan gelombang p terbalik dan timbul pada jarak
yang cukup jauh setelah komplek QRS.Penyebab1. Idiopatik, ditemukan
pada hampir setengah jumlah pasien. Tipe idiopatik ini biasanya
terjadi lebih sering pada bayi daripada anak.2. Sindrom Wolf
Parkinson White (WPW) terdapat pada 10-20% kasus dan terjadi hanya
setelah konversi menjadi sinus aritmia. Sindrom WPW adalah suatu
sindrom dengan interval PR yang pendek daninterval QRS yang lebar;
yang disebabkan oleh hubungan langsung antara atrium dan ventrikel
melalui jaras tambahan.3. Beberapa penyakit jantung bawaan (anomali
Ebsteins, single ventricle, L-TGA)Gejala KlinisGejala klinis
takikardia supraventrikular (TSV) pada bayi tidak khas, umumnya
terjadi pada bayi di bawah usia 4 bulan. Bayi biasanya dibawa ke
dokter karena mendadak gelisah, irritabel, diaforesis, tidak mau
menetek atau minum susu,. Kadang-kadang orangtua membawa bayinya
karena bernafas cepat dan tampak pucat. Dapat pula terjadi
muntah-muntah. Laju nadi sangat cepat sekitar 200-300 per menit,
tidak jarang disertai gagal jantung atau kegagalan sirkulasi yang
nyata.Takikardia supraventrikular pada anak yang serangan
pertamanya dimulai pada usia yang lebih tua seringkali disebabkan
oleh sindrom WPW, baik yang manifes maupun yang tersembunyi
(concealed). Berbeda dengan TSV pada bayi, pada kelompok ini tidak
dijumpai tanda gagal jantung atau kegagalan sirkulasi karena
frekuensi jantung yang lebih lambat. Yang sering menyebabkan pasien
dibawa ke dokter adalah rasa berdebar dan perasaan tidak
enak.Berbeda dengan TSV pada bayi dan anak, TSV kronik dapat
berlangsung selama berminggu-minggu bahkan sampai bertahun-tahun.
Hal yang menonjol adalah frekuensi denyut nadi yang lebih lambat,
berlangsung lebih lama, gejalanya lebih ringan dan juga lebih
dipengaruhi oleh sistem susunana saraf autonom. Pada sebagian besar
pasien terdapat disfungsi miokard akibat TSV pada saat serangan
atau pada TSV sebelumnya.Gejala klinis lain TSV dapat berupa
palpitasi, lightheadness, mudah lelah, hoyong, nyeri dada, nafas
pendek dan bahkan penurunan kesadaran. Pasien juga mengeluh lemah,
nyeri kepala dan rasa tidak enak di tenggorokan.Risiko terjadinya
gagal jantung sangat rendah pada anak dan remaja dengan TSV tapi
risikonya meningkat pada neonatus dengan TSV, neonatus dengan WPW
dan pada anak dengan penyakit jantung. Bila takikardi terjadi saat
fetus, dapat menyebabkan timbulnya gagal jantung berat dan hidrops
fetalis.DIAGNOSISDiagnosis TSV berdasarkan pada gejala dan tanda
sebagai berikut:a. Pada bentuk akut: pucat, gelisah, takipneu dan
sukar minumb. Denyut jantung; 180-300 kali/menit (mungkin sulit
dihitung)c. Dapat terjadi gagal jantung (bila dalam 24 jam tidak
membaik)d. EKG: e. Pemeriksaan esophageal electrophysiology dapat
digunakan sebagai prediktor apakah bayi membutuhkan obat anti
aritmia.PENATALAKSANAANSecara garis besar penatalaksanaan TSV dapat
dibagi dalam dua kelompok, yaitu:a. Penatalaksanaan segerab.
Penatalaksanaan jangka panjang
a. Penatalaksanaan segera1. Tindakan yang dulu lazim dicoba pada
anak yang lebih besar adalah perasat valsava tidak dianjurkan pada
bayi, karena jarang sekali berhasil. Perasat valsava berupa
pemijatan sinus karotis, dan tekanan pada bola mata akan tetapi
berisiko terjadinya luka pada mata dan retina. Apabila tidak jelas
terdapat gagal jantung kongestif atau kegagalan sirkulasi dapat
dicoba refleks selam (diving reflex). Cara lain yang dianjurkan
oleh karena sering dilaporkan berhasil (lebih kurang pada 25%
kasus) adalah dengan menutup muka bayi dengan kantong plastik
berisi air es (sekitar 10-20 detik) dan jangan sekali-sekali
membenamkan muka bayi ke`dalam air es. Cara ini efektif pada jenis
takikardi yang melibatkan nodus AV tapi responnya kurang baik pada
sebagian besar bentuk takikardi atrial primer.2. Pemberian
adenosin. Adenosin merupakan nukleotida endogen yang bersifat
kronotropik negatif, dromotropik, dan inotropik. Efeknya sangat
cepat dan berlangsung sangat singkat dengan konsekuensi pada
hemodinamik sangat minimal. Adenosin dengan cepat dibersihkan dari
aliran darah (sekitar 10 detik) dengan cellular uptake oleh sel
endotel dan eritrosit. Obat ini akan menyebabkan blok segera pada
nodus AV sehingga akan memutuskan sirkuit pada mekanisme reentry.
Adenosin mempunyai efek yang minimal terhadap kontraktilitas
jantung.Adenosin merupakan obat pilihan dan sebagai lini pertama
dalam terapi TSV karena dapat menghilangkan hampir semua TSV.
Efektivitasnya dilaporkan pada sekitar 90% kasus. Adenosin
diberikan secara bolus intravena diikuti dengan flush saline, mulai
dengan dosis 50 g/kg dan dinaikkan 50 /kg setiap 1 sampai 2 menit
(maksimal 250 /kg). Dosis yang efektif pada anak yaitu 100 150
g/kg. Pada sebagian pasien diberikan digitalisasi untuk mencegah
takikardi berulang.Efek samping adenosin dapat berupa nyeri dada,
dispnea, facial flushing, dan terjadinya A-V bloks. Bradikardi
dapat terjadi pada pasien dengan disfungsi sinus node, gangguan
konduksi A-V, atau setelah pemberian obat lain yang mempengaruhi
A-V node (seperti beta blokers, calsium channel blocker,
amiodaron). Adenosin bisa menyebabkan bronkokonstriksi pada pasien
asma.3. Verapamil juga tersedia untuk penanganan segera TSV pada
anak berusia di atas 12 bulan, akan tetapi saat ini mulai jarang
digunakan karena efek sampingnya. Obat ini mulai bekerja 2 sampai 3
menit, dan bersifat menurunkan cardiac output. Banyak laporan
terjadinya hipotensi berat dan henti jantung pada bayi berusia di
bawah 6 bulan. Oleh karena itu verapamil sebaiknya tidak digunakan
pada pasien yang berusia kurang dari 2 tahun karena risiko kolap
kardiovaskular. Jika diberikan verapamil, persiapan untuk
mengantisipasi hipotensi harus disiapkan seperti kalsium klorida
(10 mg/kg), cairan infus, dan obat vasopressor seperti dopamin.
Tidak ada bukti bahwa verapamil efektif mengatasi ventrikular
takikardi pada kasus-kasus yang tidak memberikan respon dengan
adenosin. Penelitian membuktikan bahwa verapamil intravena efektif
pada 100% pasien TSV.4. Pada pasien AVRT atau AVNRT, prokainamid
mungkin juga efektif. Obat ini bekerja memblok konduksi pada jaras
tambahan atau pada konduksi retrograd pada jalur cepat pada sirkuit
reentry di nodus AV. Hipotensi juga sering dilaporkan pada saat
loading dose diberikan.5. Digoksin dilaporkan juga efektif untuk
mengobati kebanyakan TSV pada anak. Digoksin tidak digunakan lagi
untuk penghentian segera TSV dan sebaiknya dihindari pada anak yang
lebih besar dengan WPW sindrom karena ada risiko percepatan
konduksi pada jaras tambahan. Digitalisasi dipakai pada bayi tanpa
gagal jantung kongestif. Penelitian oleh Wren dkk tahun 1990, pada
29 bayi dengan TSV, pengobatan efektif dengan digoksin. Digoksin
memperbaiki fungsi ventrikel, baik melalui pengaruh inotropiknya
maupun melalui blokade nodus AV yang ditengahi vagus.6. Bila
adenosin tidak bisa digunakan serta adanya tanda gagal jantung
kongestif atau kegagalan sirkulasi jelas dan alat DC shock
tersedia, dianjurkan penggunaan direct current synchronized
cardioversion dengan kekuatan listrik sebesar 0,25 watt-detik/pon
yang pada umumnya cukup efektif. DC shock yang diberikan perlu
sinkron dengan puncak gelombang QRS, karena rangsangan pada puncak
gelombang T dapat memicu terjadinya fibrilasi ventrikel. Tidak
dianjurkan memberikan digitalis sebelum dilakukan DC Shock oleh
karena akan menambah kemungkinan terjadinya fibrilasi ventrikel.
Apabila terjadinya fibrilasi ventrikel maka dilakukan DC shock
kedua yang tidak sinkron. Apabila DC shock kedua ini tetap tidak
berhasil, maka diperlukan tindakan invasif.7. Bila DC shock tidak
tersedia baru dipilih alternatif kedua yaitu preparat digitalis
secara intravena. Dosis yang dianjurkan pada pemberian pertama
adalah sebesar dari dosis digitalisasi (loading dose) dilanjutkan
dengan dosis digitalisasi, 2 kali berturut-turut berselang 8 jam.8.
Bila pasien tidak mengalami gagal jantung kongestif, adenosin tidak
bisa digunakan, dan digitalis tidak efektif, infus intravena
phenylephrine bisa dicoba untuk konversi cepat ke irama sinus.
Phenylephrine dapat meningkatkan tekanan darah dengan cepat dan
mengubah takikardi dengan meningkatkan refleks vagal. Efek
phynilephrin (Neo-synephrine) sama halnya dengan sedrophonium
(tensilon) yang meningkatkan reflek vagal seperti juga efek anti
aritmia lain seperti procainamid dan propanolol. Metode ini tidak
direkomendasikan pada bayi dengan CHF karena dapat meningkatkan
afterload sehingga merugikan pada bayi dengan gagal jantung. Dosis
phenylephrin 10 mg ditambahkan ke dalam 200 mg cairan intravena
diberikan secara drip dengan pengawasan doketr terhadap tekanan
darah. Tekanan sistolik tidak boleh melebihi 150-170 mmHg.
b. Penanganan Jangka Panjang1. Medikamentosa2. DC shock3. Ablasi
kateter4. Pemakaian alat pacu jantung5. Tindakan bedah
KESIMPULANTakikardi supraventrikular merupakan kegawatdaruratan
kardiovaskular yang sering ditemukan pada bayi dan anak. Penyebab
TSV adalah idiopatik, sindrom Wolf Parkinson White (WPW) dan
beberapa penyakit jantung bawaan (anomali Ebsteins, single
ventricle, L-TGA).Gejala klinis lain TSV dapat berupa gelisah,
irritabel, diaforesis, tidak mau menetek atau minum susu.
Kadang-kadang orangtua membawa bayinya karena bernafas cepat dan
tampak pucat. Dapat pula terjadi muntah-muntah. Laju nadi sangat
cepat sekitar 200-300 per menit, tidak jarang disertai gagal
jantung atau kegagalan sirkulasi yang nyata, palpitasi,
lightheadness, mudah lelah, hoyong, nyeri dada, nafas pendek dan
bahkan penurunan kesadaran. Pasien juga mengeluh lemah, nyeri
kepala dan rasa tidak enak di tenggorokan. Risiko terjadinya gagal
jantung sangat rendah pada anak dan remaja dengan TSV tapi
risikonya meningkat pada neonatus dengan TSV, neonatus dengan WPW
dan pada anak dengan penyakit jantung.Diagnosis TSV berdasarkan
gejala klinis dan pemeriksaan EKG. Penatalaksanaan TSV berupa
penatalaksanaan segera dan jangka panjang yaitu medikamentosa, DC
shock, ablasi kateter, pemakaian alat pacu jantung dan tindakan
bedah.
