Anestesia en ginecoobstetricia y perinatología

PAC ANESTESIA-1 B2

Indice PAC ANESTESIA-1

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PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARAANESTESIA

ANESTESIA EN GINECOOBSTETRICIA YPERINATOLOGÍA

CONTENIDO

Créditos

Cambios fisiológicos maternos durante el embarazo

Efecto de los anestésicos sobre el flujo sanguíneo y laactividad uterina

Fisiología y farmacología perinatal

Transferencia, captación, distribución y disfusión de losanestésicos en la madre y el feto

Analgesia epidural continua para el trabajo de parto

Dolores del parto

Complicaciones anestésicas y obstétricas

Anestesia en embarazo de alto riesgo

Reanimación del recien nacido

Anestésia en ginecología

Fertilización in vitro y otras técnicas de anestesiareproductiva

Lecturas Recomendadas

Autoevaluación

Heartland MedicalMaquinas de anestesia nuevas/usadasEquipos de Quirofano

ROCA PERU equipos medicosGE Healthcare - Carl Zeiss Meditec Serviciotécnico de primer nivel

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CAMBIOS CARDIOVASCULARES

Corazón

El útero grávido eleva el diafragma,que a su vez eleva el corazón yaltera su posición, por lo que en elexamen físico el latido apical estámás lateral que de costumbre, y enlos rayos X, el diámetro transversoparece agrandado. También pueden manifestarsealteraciones en el ritmo, cambios enel ECG y soplos inocentes. Un soplosistólico grado I a II debido al estadohipermetabólico del sistemacardiovascular (SCV) puede estarpresente, así como un soplocontinuo secundario a ingurgitaciónde la vena mamaria. El ECG puede revelar cambiosreversibles en las ondas ST, T y Q;estas alteraciones nonecesariamente indican enfermedadcardiaca. Hay una alta incidencia dederrame pericárdico asintomáticodurante el embarazo.

Volumen sanguíneo

Los cambios funcionales del SCVson dramáticos. El volumen desangre aumenta un 30-50%. Estaelevación se inicia en el primertrimestre y continúa elevándosehasta la 30a semana de gestación,después de la cual se estaciona porun corto tiempo, y luego disminuyehacia la normal al final de lagestación. Se crea una anemia por dilución,ya que la proporción del volumenplasmático con el volumensanguíneo total, aumentaproporcionalmente más que elvolumen de células rojas. Lasconcentraciones de hemoglobinavarían de 11-12 g/100 ml al final delembarazo, comparadas con losvalores de 13.5-14 g/100 ml enmujeres no embarazadas. La mayoría presenta una anemiapor deficiencia de hierro.

El aumento en el volumen deplasma no se relaciona con la edado la talla de la madre, pero se hapensado que sí con el tamaño delfeto. Se cree que las glándulasadrenales del feto, pueden iniciar elaumento en el volumen sanguíneo,al proporcionardehidroepiandrosterona (precursordel estrógeno) a la placenta, queproduce más estrógeno y estimula alhígado a producir angiotensina loque eleva la producción dealdosterona y por lo tanto laretención de volumen. Schrier y Briner recientementehan propuesto que el volumensanguíneo y el gasto cardíacoaumentado, son cambioscompensatorios que responden auna vasodilatación inicial causadapor una sustancia vasodilatadora,que puede ser la prostaciclina o elfactor relajante derivado delendotelio como lo sugiere Moore. Este gran aumento en el volumende sangre es necesario para suplirlas necesidades metabólicas del fetoy para compensar la pérdida desangre materna durante el parto. Seestima que la paciente embarazadapuede perder hasta un 20% de suvolumen sanguíneo sin un cambiosignificativo en el hematocrito,mientras que la no embarazada encircunstancias similares sehemodiluirá y tendrá un hematocritobajo.

Gasto cardiaco

Aumenta un 30-50% durante elembarazo, se inicia temprano, llegaa su punto máximoaproximadamente a las semanas28-32, y luego disminuye un pocodurante las últimas semanas.Usualmente los valores aumentande 4.5 a 6.5 l/min. La frecuencia cardiaca esprobablemente responsable en lagestación temprana, pero elvolumen latido contribuye más en lagestación tardía.

La mayoríapresentauna anemiapordeficienciade hierro.


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Figura 3. Estudios hemodinámicos seriados en una paciente que presentabahipotensión supina. Tras haber permanecido en decúbito supino durante 6 minse observaba un descenso profundo en la presión arterial y la frecuencia delpulso. (De: Kerr M G. Br Med Bull 1968;24:19).


Copyright © 2000 Dr. Scope. Derechos Reservados.Diseño y Programación: Educación Médica Continua




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Contenido

FEDERACIÓNMEXICANA DEANESTESIOLOGÍA,A.C.COMITÉ EJECUTIVO1997-1999

Dr. Francisco Romo SalasPresidente

Dr. J. Daniel Mora GarcíaVice-Presidente

Dr. Anselmo GarzaHinojosaSecretario

Dr. W. Nicolás EsquivelCalvilloTesorero

Dra. Raquel Sauza delPozoProsecretaria

Dra. Miriam de la LuzMelchor RomoProtesorera

Dr. F. Javier MolinaMéndezComité de Enseñanza eInvestigación

Consejo ConsultivoDr. Mario Villarejo Díaz

UNA EDICIÓN DEINTERSISTEMAS,S.A. de C.V.

Educación MédicaContinua

ANESTESIA-1PROGRAMA DEACTUALIZACIÓNCONTINUA PARA ELANESTESIÓLOGO

ObjetivoEste Programa de ActualizaciónContinua para el Anestesiólogoes un medio para hacer llegar alos especialistas un material deactualización y autoevaluacióndesarrollado por expertos en

B-2ANESTESIA ENGINECOOBSTETRICIAY PERINATOLOGÍA

AutoresDr. Patricio Mc’kelliganBarredaDr. Anselmo Garza Hinojosa

Dr. Enrique Jurado GraciaDr. Jorge Alberto TorresMuñozDr. Juan Manuel ColungaMattaDr. Pedro Morín ReynaDr. Gustavo GonzálezCorderoDr. Arturo Leos TobíasDr. Juan José MoralesVillarrealDr. Enrique ManchaCastañeda


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PAC® ANESTESIA-1Primera Edición 1998 porIntersistemas, S.A. de C.V.

Ing. Pedro Vera CerveraDirector General

Lic. Pedro Vera GarduñoDirector de Producción

Lic. Alberto WickerDirector Comercial/ECMLA

Carlos A. Navarro SantoscoyAnahi Velásquez BenitezDiseño

Copyright © 1998 Intersistemas,S.A. de C.V. Todos los derechosreservados. Este libro estáprotegido por los derechos deautor. Ninguna parte de estapublicación puede ser reproducida,almacenada en algún sistema derecuperación, o transmitida deninguna forma y por ningún medio,electrónico o mecánico, incluyendofotocopia, sin autorización previadel editor.PAC® Es una marca Registrada deIntersistemas S.A. de C.V.

ISBN 968-6116-70-2 EdicióncompletaISBN 970-655-051-8 Parte B Libro2Impreso en México

El contenido del programa PACANESTESIA-1 es responsabilidadexclusiva de los autores. El editorno se responsabiliza de ninguno delos conceptos, recomendaciones,dosis, etc. vertidos por los autores,y su aplicación queda a criterio delos lectores.

cada tema abordado

Un servicio de

Coordinador del Programa

Dr. Mario Villarejo Díaz

Con reconocimiento por elConsejo Mexicano deAnestesiología con fines derecertificación. Se otorgaráun punto curricular por cadalibro que se acredite. Alacreditar los 12 librosobtendrán 3 puntosadicionales para un total de15.

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CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS DURANTE ELEMBARAZO

El embarazo, trabajo de parto yparto van acompañados decambios fisiológicos importantes,que el anestesiólogo obstetra debeconocer para la adecuadarealización de su trabajo. Debemos recordar que existencircunstancias que hacen que lapaciente obstétrica sea diferente ala no obstétrica y que puedeninfluir directa o indirectamente enla técnica anestésica. La deformación de la imagencorporal, la fatiga, trastornos delsueño, temores e inestabilidademocional hacen más difícil elmanejo de la pacienteembarazada. Siempre se debe tener en menteque durante el embarazo, nuestraobligación es responder por la vidade dos seres humanos. Que lainfluencia hormonal en la mujerembarazada es responsable degrandes cambios en el organismo. La anestesia regional en lamujer embarazada, además de serun procedimiento a ciegas, debevencer obstáculos físicos por elvolumen crecido del abdomen, quela elección de la anestesiadepende de los deseos de laembarazada, de las necesidadesobstétricas y del criterio delanestesiólogo, y que además nohay horario fijo para su atención lamayoría de las veces. Y queocurren cambios fisiológicos yanatómicos muy importantesdurante el embarazo, parto ypuerperio. Se revisarán las alteracionesfisiológicas más importantes queocurren en el curso del embarazonormal y las implicaciones de estoscambios en el manejo anestésico. Muchos de estos cambios sonbeneficiosos, como es elincremento del volumen

el nacimiento, y puede ser de granayuda para que la embarazadasoporte el estrés del nacimiento.Otros sin embargo, como lacompresión aorta cava, tienendesventajas y pueden serriesgosas para la madre y el feto.

CAMBIOS RESPIRATORIOS

Los cambios respiratorios puedeniniciar a partir de la cuarta semanade gestación y son de especialpreocupación para elanestesiólogo (Cuadros 1 y 2). Laventilación aumenta durante elembarazo, y un acortamiento de larespiración puede presentarsehacia el término. La congestiónnasal, cambios en la voz ysíntomas de infección del tractorespiratorio superior son comunesa causa del edema en la faringenasal y oral y en la tráquea (debidoa congestión capilar de la mucosa). La vía aérea se puedecomprometer si estos cambios sonexacerbados por una infección deltracto respiratorio superior,sobrecarga de líquidos y edema. Las mucosas del tractorespiratorio son friables y lacolocación de un tubo en la víaaérea y la laringoscopia puedenderivar en trauma y sangrado. Eledema de la faringe y laringepuede disminuir el área glótica. Eluso de un tubo endotraquealpequeño (7.0-7.5) es prudente. Unmango corto de laringoscopio esútil cuando los senos crecidos dela paciente impiden lalaringoscopia con un mangocomún. El diafragma se eleva hasta 4cm, pero hay un aumentocompensatorio de 2 cm en losdiámetros anteroposterior ytransverso y un ensanchamientode las costillas, por lo que la caja

El embarazo,trabajo departo y partovanacompañadosde cambiosfisiológicosimportantes,que elanestesiólogoobstetra debeconocer parala adecuadarealización desu trabajo.

Los cambiosrespiratoriospueden iniciara partir de lacuarta semanade gestación yson deespecialpreocupaciónpara elanestesiólogo.




sanguíneo, que permite o tolerapérdidas importantes de sangredurante

torácica se aumenta en 5 a 7 cm.

Cuadro 1. Cambios en los volúmenes pulmonares y capacidades duranteel embarazo

Noembarazada

(ml)

Cambio Embarazada(ml)

Capacidad pulmonar total 4200 4000Volumen tidal 450 600Capacidad respiratoria 2500 2650Volumen de reserva espiratoria 700 550Volumen residual 1000 800Volumen de reserva inspiratoria 2050 — 2050Capacidad residual funcional 1700 1350Capacidad vital 3200 —- 3200Posición diafragmática

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Todos losfactores

mencionadoscontribuyen a

incrementarla

transferenciagaseosa entre

el airealveolar y la

sangrematerna.

La etiología del aumento de laventilación por minuto esprobablemente por estimulación delcentro respiratorio debido a losaltos niveles de progesterona delembarazo. La progesterona es unestimulante respiratorio conocido yha sido utilizada en problemas dehipoventilación alveolar asociada ala obesidad y al síndrome dePickwick. Como resultado de lahiperventilación del embarazo, laPaCO2 baja y usualmente está enel rango de 29-31 mmHg; comoresultado, la PaO2 estáfrecuentemente arriba de 100mmHg. También como resultado deuna PaCO2 disminuida, el pH seeleva al rango de 7.43-7.46acompañado de una pérdidacompensatoria de bicarbonato desodio a un nivel alrededor de 21mEq/litro. La disminución del volumenresidual (VR) y de la capacidadresidual funcional (CRF) provocanuna disminución de la reserva deoxígeno y esto aunado a unaumento del consumo de O2 de un20-35% provocan que laembarazada sea extremadamentesensible a la hipoxia (Fig. 1 y 2). La disminución del VR y de laCRF aunado al incremento de laventilación minuto y de laventilación alveolar (50% y 60%respectivamente) aceleran

la inducción en el caso de losanestésicos por inhalación por unadisminución de la concentraciónalveolar mínima (CAM). La captación de O2 al término delembarazo aumenta a unsignificativo 32%, lo queclínicamente explica los hallazgosde Archer, que indican que laspacientes embarazadas no toleranla apnea tan bien como las mujeresno embarazadas durante lainducción de la anestesia. La curva de disociación de laoxihemoglobina es desplazada a laderecha y está relacionada a laduración del embarazo. La ventilación durante el trabajode parto y parto es incrementadapor dolor, ansiedad, aprehensión opor hiperventilación voluntaria enlas parturientas entrenadas entécnicas de psicoprofilaxis. Todos los factores mencionadoscontribuyen a incrementar latransferencia gaseosa entre el airealveolar y la sangre materna.Además la ventilación pulmonarincrementada, en conjunto con ladisminución concomitante de laCRF permite cambios rápidos en laconcentración de gases en lospulmones, por lo que la parturientaes más probable que incurra encambios rápidos en laconcentración de gasesrespiratorios durante lascomplicaciones respiratorias quelas pacientes no obstétricas.

Cuadro 2. Cambios respiratorios que ocurren en elembarazo.

Frecuencia respiratoria 10%

Volumen tidal 40%

Ventilación minuto 50%

Ventilación alveolar 60%

Figura 1. Volúmenes y capacidades pulmonares durante el embarazo,




parto y puerperio.

(De Bonica J J. Principles and practice of obstetric analgesia andanesthesia. Philadelphia; F.A. Davis Company, 1967).

Figura 2. Modificaciones en los parámetros respiratorios durante elembarazo.






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CAMBIOS CARDIOVASCULARES

Corazón

El útero grávido eleva el diafragma,que a su vez eleva el corazón yaltera su posición, por lo que en elexamen físico el latido apical estámás lateral que de costumbre, y enlos rayos X, el diámetro transversoparece agrandado. También pueden manifestarsealteraciones en el ritmo, cambios enel ECG y soplos inocentes. Un soplosistólico grado I a II debido al estadohipermetabólico del sistemacardiovascular (SCV) puede estarpresente, así como un soplocontinuo secundario a ingurgitaciónde la vena mamaria. El ECG puede revelar cambiosreversibles en las ondas ST, T y Q;estas alteraciones nonecesariamente indican enfermedadcardiaca. Hay una alta incidencia dederrame pericárdico asintomáticodurante el embarazo.

Volumen sanguíneo

Los cambios funcionales del SCVson dramáticos. El volumen desangre aumenta un 30-50%. Estaelevación se inicia en el primertrimestre y continúa elevándosehasta la 30a semana de gestación,después de la cual se estaciona porun corto tiempo, y luego disminuyehacia la normal al final de lagestación. Se crea una anemia por dilución,ya que la proporción del volumenplasmático con el volumensanguíneo total, aumentaproporcionalmente más que elvolumen de células rojas. Lasconcentraciones de hemoglobinavarían de 11-12 g/100 ml al final delembarazo, comparadas con losvalores de 13.5-14 g/100 ml enmujeres no embarazadas. La mayoría presenta una anemiapor deficiencia de hierro.

El aumento en el volumen deplasma no se relaciona con la edado la talla de la madre, pero se hapensado que sí con el tamaño delfeto. Se cree que las glándulasadrenales del feto, pueden iniciar elaumento en el volumen sanguíneo,al proporcionardehidroepiandrosterona (precursordel estrógeno) a la placenta, queproduce más estrógeno y estimula alhígado a producir angiotensina loque eleva la producción dealdosterona y por lo tanto laretención de volumen. Schrier y Briner recientementehan propuesto que el volumensanguíneo y el gasto cardíacoaumentado, son cambioscompensatorios que responden auna vasodilatación inicial causadapor una sustancia vasodilatadora,que puede ser la prostaciclina o elfactor relajante derivado delendotelio como lo sugiere Moore. Este gran aumento en el volumende sangre es necesario para suplirlas necesidades metabólicas del fetoy para compensar la pérdida desangre materna durante el parto. Seestima que la paciente embarazadapuede perder hasta un 20% de suvolumen sanguíneo sin un cambiosignificativo en el hematocrito,mientras que la no embarazada encircunstancias similares sehemodiluirá y tendrá un hematocritobajo.

Gasto cardiaco

Aumenta un 30-50% durante elembarazo, se inicia temprano, llegaa su punto máximoaproximadamente a las semanas28-32, y luego disminuye un pocodurante las últimas semanas.Usualmente los valores aumentande 4.5 a 6.5 l/min. La frecuencia cardiaca esprobablemente responsable en lagestación temprana, pero elvolumen latido contribuye más en lagestación tardía.

La mayoríapresentauna anemiapordeficienciade hierro.




Figura 3. Estudios hemodinámicos seriados en una paciente que presentabahipotensión supina. Tras haber permanecido en decúbito supino durante 6 minse observaba un descenso profundo en la presión arterial y la frecuencia delpulso. (De: Kerr M G. Br Med Bull 1968;24:19).






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Los efectosde la posiciónsobre el gasto

cardiaco sonimportantes

tanto para elobstetra como

para elanestesiólogo.

Ueland y col. encontraron que elgasto cardiaco disminuye alacercarse el término del embarazopero que la disminución fueconsiderablemente menor en laposición lateral que en la supina. El gasto cardiaco aumenta aúnmás durante el trabajo de parto ycon cada contracción. Los efectos de la posición sobreel gasto cardiaco son importantestanto para el obstetra como para elanestesiólogo porque la posiciónsupina durante el trabajo de parto(sin anestesia) se asocia a un 8%de incidencia de hipotensión (Fig.3). Además, de 15-20% de lasparturientas en posición supina,tendrán compresión aortoilíaca y dela vena cava (Fig. 4 y 5). El retorno cardiaco reducido y elgasto cardiaco impedido reducen elflujo sanguíneo uterino y este afectaadversamente al feto. La compensación de los efectossobre estos vasos se lleva a cabode dos formas. Primero el retornocardiaco es desviado de la venacava a través de los sistemasvertebral y ácigos hacia la venacava superior. Esto agranda las venasepidurales y proporciona unaexplicación para la reducidacantidad de anestésico localnecesario para la analgesia espinalo epidural durante el embarazo. El otro mecanismocompensatorio es un aumento en laactividad del simpático que resultaen vasoconstricción que aminora elgrado de hipotensión abservada.Sin embargo, cuando se usaanestesia regional, este segundomecanismo compensatorio esbloqueado debajo del nivel de laanestesia

y los efectos son más rápidamenteaparentes. La compresión aorta cava fueprimero reconocida en 1942 porRalf Hansen, un ginecólogoalemán; él informó una marcadadisminución en la presiónsanguínea braquial en sietepacientes en su tercer trimestre deembarazo cuando las examinó enposición supina en su visita prenataly que cuando las ponía en lateralizquierda, sus síntomasdesaparecían inmediatamente y supresión sanguínea retornaba a lonormal.

Correlaciones clínicas para laembarazada

1. Las pacientes deben serhidratadas en forma agudacon soluciones cristaloidesantes de iniciar la anestesiaregional. No se deben utilizarsoluciones glucosadas yaque producen hiperglucemiafetal que incrementa lasecreción de insulina, quedespués del nacimientoresulta en hipoglucemianeonatal y acidosis fetal.

2. El uso de una cuña bajo lacadera derecha paradesplazar el útero ayudapara disminuir la oclusión dela aorta y de la vena cavainferior.

3. Antes de la inducción de laanestesia, debe tomarse lapresión arterial en posiciónsupina y lateral. La marcadahipotensión supina puedecontraindicar el rápidoestablecimiento de bloqueosimpático de la anestesiaespinal.

Figura 4. Diagrama esquemático que muestra la compresión de la venacava inferior (VCI) y la aorta abdominal (Ao) por el útero grávido cuando laparturienta asume la posición supina.




Figura 5. Diagrama esquemático que describe el desplazamiento uterinoizquierdo mediante elevación de la cadera derecha de la parturienta conuna cuña de hule espuma. Esta posición mueve el útero grávido fuera de lavena cava inferior (VCI) y la aorta (Ao).






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4. Si bien la hipotensión puedeser usualmente tratada conexpansión de volumen, enocasiones pueden sernecesarias drogasvasopresoras; la efedrina esel mejor vasopresor paraelevar la presión sanguíneamaterna con menos efectosen el flujo sanguíneouterino.

Útero y flujo de sangre uterina

Anatómicamente, el útero cambiade un órgano no gestante de 30-60g a un órgano de 700-1000 g; estodebido a la hipertrofia e hiperplasiadel tejido muscular existente. Esteaumento de tamaño, unido a lanecesidad de nutrir suscontenidos, requiere un aumentoimportante en el flujo de sangre.En el estado no grávido, el FSU esde aproximadamente 50 ml/min.Para la 28a semana de embarazoaumenta a 200 ml/min y al final delembarazo es de 500 ml/min, unincremento de 10 veces. En el estado no grávido, el úterono es uno de los órganos másperfundidos pero en el estadogravídico, representa uno de losmás dotados en vasos sanguíneosy es posible separar el flujosanguíneo uterino en doscomponentes distintivos, los quevan a la porción muscular del úteroy los que van al sitio placentario. La musculatura uterina recibeaproximadamente un 20% del flujosanguíneo uterino total, mientrasque el área de la placenta recibe el80%, por lo que la placenta (conpeso de 500 g) recibe 400 ml desangre por minuto, oaproximadamente 80 ml de sangrepor 100 g de tejido por minuto. Elhecho de que el cerebro reciba 40ml/100g/min hace aparente que elcuerpo percibe al útero grávidocomo un órgano vital. Un aspecto importante de lavasculatura uterina es surespuesta a las catecolaminas,

El incremento de la actividaduterina por drogas como oxitocina,norepinefrina, epinefrina,fenilefrina, metoxamina y ketamina(dosis arriba de 1 mg/kg) puedencausar una disminución en laperfusión útero-placentaria. Laexcesiva hiperventilación maternapuede reducir el flujo sanguíneouterino.

CAMBIOSGASTROINTESTINALES

La mayoría de los cambiosgastrointestinales que ocurrendurante el embarazo representanriesgos aumentados, para elanestesiólogo obstetra y lapaciente, y se deben en gran parteal incremento de las cifras deprogesterona. Durante el embarazo, puedenocurrir varios cambios en lacavidad oral. La salivación puedeverse incrementada debido a ladificultad para la deglución y enasociación con náusea; el pH de lacavidad oral disminuye; puedehaber caries en los dientes, perono debido a carencia de calcio enlos dientes. Verdaderamente, elcalcio dental está estable y no semueve durante el embarazo comoel calcio óseo. Las encías pueden estarhiperémicas e hipertróficas, estánesponjadas y friables pudiendosangrar fácilmente. Esto puede serdebido a incremento de losestrógenos sistémicos; problemassimilares ocurren con el uso deanticonceptivos orales. Ladeficiencia de vitamina C tambiénpuede causar sangrado de lasencías. Las encías retornan a lanormalidad en el postpartoinmediato. La pirosis, común en elembarazo, es debidaprobablemente al reflujo desecreciones ácidas hacia la parteinferior del esófago y es probableque el cambio de posición delestómago determine su frecuente

Un aspectoimportante dela vasculaturauterina es surespuesta a lascatecolaminas,principalmente,norepinefrina yepinefrina.




principalmente, norepinefrina yepinefrina. Ambos agentes son capaces deproducir una profundavasoconstricción de la arteriauterina. Clínicamente el dolordurante el trabajo de parto puedeser muy estresante para laparturienta y ocasionar liberaciónde catecolaminas por lo que seeleva la presión arterial materna ydisminuye el flujo sanguíneouterino. Las contracciones uterinastambién influyen en el flujosanguíneo uterino. Las principales causas dedisminución de la perfusiónuteroplacentaria incluyencompresión aorto-cava,hipotensión por bloqueo simpáticosecundaria a anestesia espinal oepidural, hemorragia materna yciertos agentes farmacólogicos.Altas concentraciones de halotanoy enflurano, pueden disminuir elflujo sanguíneo uterino.

aparición. El tono esofágico y gástricoestán alterados durante elembarazo, con presionesintraesofágicas menores eintragástricas mayores. Al mismotiempo, la velocidad y amplitud delas ondas peristálticas esofágicasestán disminuidas. Todas estasmodificaciones favorecen el reflujogastroesofágico. El vaciamiento gástrico seretrasa después de la 12a semanade gestación y la motilidad gástricadisminuye durante el trabajo departo. Todos estos cambiosgastrointestinales puedenaumentar el riesgo deregurgitación y aspiración durantela anestesia general en cirugíaobstétrica, aún en ausencia desedantes y/o anestesia general. Enfatizando este hecho, haydatos que indican que laaspiración es una importantecausa de mortalidad maternarelacionada con la anestesia, queha disminuido con laestandarización de la maniobra deSellick.






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Laspacientes

que noestán en

trabajo departo antes

de laoperación,

no seescapan

del riesgode

aspiración.

El flujosanguíneo

renal y elíndice defiltración

glomerularse elevan50 a 60%

durante lagestación.

Las pacientes que no están entrabajo de parto antes de laoperación, no se escapan del riesgode aspiración. Roberts y Shirleymostraron que en casi 25% de lasparturientas que llegan a cesárea,los contenidos gástricos songrandes y de un pH suficientementebajo para permitirles ser clasificadascomo en riesgo de aspiraciónpulmonar. En 1946, Mendelson describió elsíndrome clínico de neumonitis poraspiración en detalle, y describió losresultados de sus extensosexperimentos de laboratorio. Élinyectó contenido de estómago dehumano dentro de los pulmones deconejos. Cuando él inyectaba líquidoéste era químicamente neutralizadoy no se producía neumonitis. Sinembargo, el contenido gástricohumano no alterado producíalesiones pulmonares similares a lasencontradas durante autopsias enpacientes que tenían aspiración decontenido gástrico y despuésmorían. Las siguientes medidas clínicasse recomiendan para reducir elriesgo de neumonitis por aspiraciónen parturientas que requierenanestesia:

1. No dar nada por bocapreoperatoriamente por ochohoras o durante su trabajo departo.

2. Administración de 30 ml decitrato de sodio o suequivalente dentro de los 30minutos previos a la inducciónde la anestesia.

3. Procurar utilizar anestesiaregional.

4. Si la anestesia general esnecesaria, hacer unainducción rápida utilizandodesnitrogenización, presióncricoidea (maniobra deSellick) para ocluir el esófagoe intubación traqueal(segunda personaentrenada).

5. Considere la utilización de

una posible etiología es el efectomecánico del útero crecido quechoca sobre la porción inferior de losureteros. Pero esta teoría no explicacompletamente la dilatación puesocasionalmente se desarrolla en lasetapas tempranas del embarazoantes de que el útero tenga algúnefecto significativo. Algunos autores creen que laprogesterona produce estoscambios debido a sus conocidaspropiedades como músculo-relajante. La capacidad de la vejigadisminuye conforme avance elembarazo, lo que origina aumentode la frecuencia de micción. Elcontrol de la excreción de orinatambién se reduce según crece elútero, y causa pérdida de orina eincontinencia de esfuerzo.

Cambios fisiológicos

El flujo sanguíneo renal y el índicede filtración glomerular se elevan 50a 60% durante la gestación. Losniveles de aldosterona aumentanoriginando elevación del agua ysodio corporales. La depuración decreatinina está elevada debido a unflujo sanguíneo renal y ritmo defiltración glomerular aumentados;por ello, los niveles séricos decreatinina (0.8 mg/dl) y nitrógeno dela urea (12 mg/dl) están disminuidos.La glucosuria (1-10 g/día) yproteinuria (<300 mg/día) no sonpatológicas en la pacienteembarazada. La excreción debicarbonato está aumentada encompensación de alcalosisrespiratoria.

Presión coloidosmótica

Disminuye a través de todo elembarazo, refleja principalmente lacaída de la albúmina sérica.Después del parto la declinacióndisminuye por 24 horas y luegoempieza a recuperarse. Esto sedebe a la infusión de líquidos,posición supina, pérdida de sangre y




cimetidina o ranitidina lanoche antes y la mañana delprocedimiento sola o con unantiácido claro.

6. Tenga en cuenta lametoclopramida si laembarazada comiórecientemente. Recuerde queestas medidas no soninfalibles.

CAMBIOS RENALES

Cambios anatómicos

Inician en fase temprana (10 a 12asemanas). La pelvis renal, los cálices y losureteros se dilatan, un estadoreferido como “hidronefrosisfisiológica del embarazo”. Usualmente el uretero se dilataarriba del borde renal, por lo que

al movimiento compensatorio delíquido extravascular hacia elvascular.

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

De la 6a a 12a semana degestación, el volumen eritrocítico y elplasma empiezan a incrementarse; atérmino, el volumen de células rojasse incrementa en 20% y el volumenplasmático en 40-50%. La hemoglobina y el hematocritoestán disminuidos, siendo susvalores de 11-12 g/100ml y 32-38%,respectivamente. La cuenta deglóbulos blancos está elevada yusualmente está entre 8000 y 12000células /mm3 y puede llegar hasta20000-30000/mm3 (a causa de losgranulocitos) durante el trabajo departo.






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Los eosinófilos bajan y losreticulocitos tienen un aumentomoderado. Las plaquetasusualmente están dentro de límitesnormales, pero puede haber unadisminución gradual al avanzar elembarazo. Los niveles de proteínason bajos y promedian 6.5 g/100ml.El fibrinógeno aumenta de 250-300mg/100 ml a alrededor de 400mg/100ml en el primer trimestre yhasta 480 mg/100ml al término delembarazo. En general el embarazo induceun estado de hipercoagulación conmarcado incremento en la sangretotal y niveles plasmáticos defibrinógeno, factores VII, VIII, X yXII y productos de degradación dela fibrina. Estos cambios en los factores decoagulación en el momento delnacimiento representan unaprotección cuando los peligros dehemorragia son elevados. Sin embargo estas alteracionespueden contribuir a incrementar laamenaza de fenómenostromboembólicos durante elpuerperio (coagulopatía porconsumo y coagulaciónintravascular diseminada).

Colinesterasa sérica

El embarazo está asociado con unadisminución de la actividad decolinesterasa sérica en 60% delnormal durante el primer trimestre,manteniéndose hasta el término delembarazo, por lo que el tiempo deacción de la succinilcolina seprolonga. Las condiciones queinterfieren con la actividad de lacolinesterasa sérica puedendisminuir su función y prolongar larecuperación a la succinilcolina;éstas incluyen deshidratación,acidosis, diabetes mellitus,anormalidades electrolíticas, uso demagnesio, trimetafán e inhibidoresde la colinesterasa. Se recomiendamonitorizar la contracción muscularen estas pacientes para disminuir laincidencia de debilidad muscular

3.0 g/dl. El colesterol sérico seeleva un 200%. El vaciamiento biliar disminuye yla bilis tiende a ser concentrada. Estos cambios predisponen a lagestante a la formación de cálculosbiliares. La paciente embarazada puedeexhibir normalmente signos clínicosde enfermedad hepática comoangiomas araneos y eritemapalmar.

CAMBIOS EN LA PIEL YMEMBRANAS MUCOSAS

El incremento del líquidoextracelular es característico delembarazo y lleva a desarrollar unedema de pendiente. El edema depiernas y brazos puede aparecer almismo tiempo, pero el edema delas extremidades superiores puedeser amenaza para la vida. Esto esparticularmente probable entoxemia. Es relativamente frecuentedurante el embarazo lahiperpigmentación de determinadaspartes del cuerpo, como cara,cuello, areolas, ombligo, líneamedia abdominal y perineo siendosu causante la hormonaestimulante de los melanocitos. Los cambios de la piel en laembarazada ocurren en respuestaa las concentraciones crecientes dehormonas (estrógenos,progesterona y hormonaestimulante de los melanocitos). La pared abdominal y enocasiones las mamas presentanestrías. La fase del crecimiento delcabello se conserva durante elembarazo, pero después del partohay una pérdida impresionante decabello (4a a 20a semana).

CAMBIOS EN EL SISTEMAMÚSCULO-ESQUELÉTICO

La lordosis lumbar está exageradadurante la gestación para mantenerel centro de gravedad de la mujersobre las extremidades inferiores.

El embarazoestá asociadocon unadisminuciónde laactividad decolinesterasasérica en 60%del normaldurante elprimertrimestre.

La lordosislumbar estáexageradadurante lagestación.




prolongada.

CAMBIOS HEPÁTICOS

El tamaño, el flujo sanguíneo y lamorfología hepática no varíandurante el embarazo. Ladeshidrogenasa láctica (DHL),bilirrubina sérica, alaninaminotransferasa (ALT, TGP),aspartato aminotransferasa (AST,TGO), y la fosfatasa alcalinaaumentan durante la gestación(200-400% debido a su producciónplacentaria). Las proteínasplasmáticas se encuentrandisminuidas por dilución y el índicealbúmina globulina está disminuido,siendo mayor para la albúmina. Los niveles de albúmina séricacaen progresivamente y puedendeclinar hasta un 30% a un nivel de

Esta lordosis provoca incomodidadlumbar baja y puede hacer laanestesia regional más complicada.

Se observa relajaciónligamentosa (causada por larelaxina), causando hipermovilidadde las articulaciones sacrococcígeay púbica. La sínfisis púbica seensancha. Estos cambios puedentambién contribuir al dolor lumbarbajo.

CAMBIOS EN EL APARATOOCULAR

Durante la gestación disminuye lapresión intraocular, lo que se creeguarda relación con:

a. Aumento de los niveles deprogesterona.

b. Presencia de relaxina.c. Menor producción de humor

acuoso debido al aumentode secreción degonadotropina coriónicahumana.






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El SNC de lamujer

embarazadaestá

expuesto adramáticoscambios enla actividad

hormonal.

Estos cambios en la presiónintraocular pueden provocartrastornos visuales. Muchas embarazadas sufrenvisión borrosa. Hay edema delcristalino leve, pero producealteración de la agudeza visual.Puede haber escotomas porvasoespasmo en la preeclampsia.

CAMBIOS EN EL SISTEMANERVIOSO CENTRAL

El embarazo causa una disminuciónen los requerimientos anestésicos.La CAM para los agentes inhaladosestá disminuida en un 40% alparecer por influencias hormonales.La progesterona tiene efectossedantes y se eleva 20 vecesdurante el embarazo. Laembarazada requiere menosanestésico local para producir elmismo nivel anestésico vía espinal oepidural, esto debido probablementea una disminución en el volumen delespacio epidural o bien a unaumento en la sensibilidad neural alos anestésicos locales. La lordosislumbar del embarazo puedeaumentar la difusión cefálica de losanestésicos locales colocados en elespacio subaracnoideo. También unincremento en la presión del LCRprovocado por el parto, puedecontribuir a disminuir losrequerimientos de anestésicoslocales durante la anestesia espinal.

El SNC de la mujer embarazada

está expuesto a dramáticos cambiosen la actividad hormonal. Muchasde esas hormonas tienen actividaden el SNC o funcionan comoneurotransmisiores (progesterona,endorfinas). Un aumento en la labilidad se vedurante el embarazo, que puede serexacerbada por el estrés emocionalo por un parto doloroso. Por estasrazones, la parturienta debe sertratada con respeto y darle apoyotanto como sea posible. La presión del LCR no cambiadurante el embarazo. Sin embargo,durante la 2ª etapa del trabajo departo cuando los esfuerzos de pujarson usados para ayudar en elproceso de expulsión, las presionesaumentan considerablemente. En 1985 la mortalidad maternanacional en E.U. fue de 23/100000nacidos vivos, lo que es cuatroveces menor que en 1960. Lamortalidad mundial, sin embargo, en1991 fue de 550/100000 nacidosvivos. Las mujeres en E.U. y Europatienen una probabilidad de 1/1000de muerte relacionada a embarazo,mientras que mujeres en áreas deÁfrica enfrentan una probabilidad de1/25 de muerte obstétricarelacionada. Por último, las principales causasde mortalidad materna en los E.U.son embolismo pulmonar, seguidode cerca por enfermedadhipertensiva y hemorragia.

EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS SOBRE EL FLUJOSANGUÍNEO Y LA ACTIVIDAD UTERINA

El flujo sanguíneo del úterohumano a término es de 1700 ml-minuto. Esto representaaproximadamente 10% del gastocardiaco; de 70 a 90% de este flujosanguíneo uterino pasa a través delespacio intervelloso, mientras que el

Cualquier factor que altere uno deestos tres parámetros de la partederecha de la ecuación precedentemodificará el flujo sanguíneouterino. La anestesia obstétrica puedeafectar el flujo uterino sanguíneo: 1.Cambiando la presión de perfusión,




resto irriga ampliamente elmiometrio. El flujo sanguíneo uterino estádeterminado por la siguienterelación:

FSU= Presión arterial uterina-Presión venosa uterina

Resistencia vascular uterina

esto es alterando las presionesuterinas arterial o venosa. 2.Cambiando las resistencias uterinasdirectamente a través de cambiosen el tono vasomotor, oindirectamente por lascontracciones uterinas o alterandoel tono muscular uterino. Loscambios en el flujo sanguíneouterino pueden ser evaluados apartir del estado ácido básico y de lafrecuencia cardiaca del feto y delneonato.






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Se revisarán los efectos de losanestésicos más comunmenteempleados, técnicas ycomplementos y de lascomplicaciones anestésicas sobreel flujo sanguíneo uterino.

AGENTES DE INDUCCIÓNINTRAVENOSOS

Barbitúricos

Dosis clínicas de tiopental otiamilal aplicadas I.V. reducen laspresiones sistólica y diastólicamaternas y el flujo sanguíneouterino; aunque los efectos de lasdosis clínicas de los barbitúricosde acción ultracorta sean mínimasy fugaces sobre la madre y el feto,un feto ya con sufrimiento puedeque no sea capaz de tolerarlos. Aplicados en dosis anestésicaspueden producir detención totalde la actividad uterina. Barbitúricos como elsecobarbital y fenobarbital puedenaplicarse en la fase latentetemprana del trabajo de parto ocuando no se espera el parto en12 horas o más; tienen poco oningún efecto analgésico ypueden exagerar la reacción de lapaciente al dolor.

Diacepam

Dosis pequeñas no alteran lasfunciones cardiovascularesmaternas ni fetal ni el flujo úteroplacentario; sobre la contractilidaduterina se dice que disminuye lafrecuencia de las contracciones,sin modificar la amplitud ni el tono.

Ketamina

Aumenta generalmente la presiónsanguínea arterial; a bajas dosisno afecta el flujo sanguíneouterino. Sobre la actividad uterinaes uno de los pocos anestésicoscon propiedades oxitócicas;aumenta el tono en la frecuencia

aceleración como supresión deltrabajo de parto después deadministrar meperidina. SegúnPetrie, hay una deflexión positivade la curva en la fase activa deltrabajo de parto y la actividaduterina después de administrarmeperidina en dicha fase esmenor de la esperada. Unprobable mecanismo deaceleración del trabajo de parto esla disminución de catecolaminascirculantes que pudieran inhibir eltrabajo de parto en pre-tratamiento.

Tranquilizantes

Fenotiacinas: prometacina,propiometacina e hidroxicina; notienen efectos sobre el trabajo departo o lo pueden disminuirlevemente; su uso con narcóticospuede disminuir la dosis necesariade los mismos.

Agentes inhalatorios

Halotano

A concentraciones bajas menosde 0.5 vol% no afectaadversamente la circulación úteroplacentaria y de hecho producevasodilatación uterina; aconcentraciones crecientesprovoca disminucionesprogresivas en el flujo sanguíneouterino como consecuencia de lahipotensión.

Isoflurano

Es indistinguible del halotano; aplanos superficiales de anestesiano disminuyen el flujo sanguíneouterino mientras que sí lo hacenen planos profundos.

Enflurano

Planos superficiales o moderadosde anestesia de 0.4 a 0.8 vol % noalteran en la madre ni en el feto elfuncionamiento cardiovascular, el

Barbitúricoscomo elsecobarbital yfenobarbitalpueden aplicarseen la fase latentetemprana deltrabajo de parto.

Halotano.Aconcentracionesbajas menos de0.5 vol% noafectaadversamente lacirculación úteroplacentaria.




de las contracciones uterinas.

Narcóticos

Son los medicamentos máseficaces a nivel sistémico paraanalgesia en trabajo de parto; elalivio del dolor depende de sudosis y también de los efectosadversos como depresiónrespiratoria, hipotensión, náusea yvómito; a grandes dosis causanalteración y disminución de losreflejos protectores asi comoinhibición de la actividad uterinaen la fase latente del trabajo departo. Los más usados enobstetricia: meperidina, fentanil,butorfanol y nalbufina. Se ha comunicado tanto

flujo sanguíneo útero placentarioni el estado ácido básico fetal. Concentraciones superiores de1 ó más volúmenes % es deciruna anestesia profunda producenbradicardia en la madre y el feto,disminución del flujo sanguíneouterino y acidosis fetal. Sobre el trabajo de parto lamayoría de los agentesinhalatorios utilizados enanestesia obstétrica causandepresión dependiente de la dosisde la contractilidad y del tonouterino.

Anestésicos locales

Dependiendo de la forma deadministración y del agenteutilizado, los efectos de unanestésico local sobre elmiometrio es variable.






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La anestesiaepidural no afectasignificativamente

la actividad uterinaen la primera parte

del parto.

Los vasopresoresde acción

fundamentalmenteadrenérgica alfareducen el flujo

sanguíneo uterinoy pueden afectaradversamente al

feto.

La administración intravascularde procaína, lidocaína,mepivacaína y bupivacaínaproducen vasoconstricciónplacentaria y no placentaria, asícomo aumento de lacontractilidad miometrial enovejas preñadas. Hay un aumento de lacontractilidad uterina despuésdel bloqueo paracervical debidoa la proximidad de lavasculatura uterina con elanestésico local en la regiónparacervical; estos también seobserva en la administraciónintravascular en el bloqueoepidural. La bupivacaína al 0.125-0.375durante el primer periodo detrabajo de parto no modifica ladilatación cervical en lacontractilidad uterina, aunquehay una incidencia mayor departos quirúrgicos. Lowensohn y col. señalaronuna inhibición transitoria de laactividad uterina de 10 a 30minutos después de la inyecciónde lidocaína para analgesiaepidural. Matadial y col. informarondisminución de la actividaduterina después de la analgesiaepidural sólo cuando la soluciónde lidocaína contenía adrenalinaen relación al 1 por 200000. En otros estudios enpacientes mantenidas endecúbito lateral o semisentadasla bupivacaína no produjocambios en la actividad uterina. Friedeman observó unaprolongación importante de lafase de desaceleración y elsegundo periodo del trabajo departo en mujeres nulíparas ymultíparas después de laanalgesia epidural. En pacientesansiosas o angustiadas laanalgesia epidural puededisminuir la concentración decatecolaminas circulantes y asícontrolar el dolor condisminución de efecto tocolítico

ningun problema siempre ycuando se haga vigilanciacontinua del feto y los trazos dellatido y el estado acidobásico delproducto sean normales. Hanaparecido artículos con opinionesopuestas sobre el empleo delparto instrumental en mujeres conbloqueo epidural. La mayor partede la literatura sobre el temasugiere que hay una mayorincidencia de partos por fórceps ycon extracción por vacío enpacientes que reciben anestesiaepidural a través de la segundaetapa, en tanto que otros datosno indican diferencia. Parte de laconfusión pudiera deberse a lavariabilidad de los métodos envarios estudios.

Catecolaminas

El estímulo adrenérgico producidopor catecolaminas exógenas oendógenas puede constreñir losvasos uterinos y reducir el flujosanguíneo uterino.

Adrenalina

La adrenalina actúasignificativamente sobre losreceptores alfa y beta. Losvalores altos de adrenalina en lasangre que se alcanzan despuésde una inyección intravascularaccidental de la soluciónanestésica con adrenalinaproducen efectos adrenérgicosalfa incluyendo hipertensión,aumento de las resistenciasperiféricas totales,vasoconstricción uterina ydisminución del flujo sanguíneouterino. Los valores bajos deadrenalina en la sangre talescomo los que se alcanzan por laabsorción sistémica en el bloqueoepidural producen una reacciónadrenérgica beta generalizadaque es máxima a los 20 minutosde la inyección epidural; aunquela resistencia periférica total




potencial de éstas y porconsiguiente puede aumentar laactividad uterina y la rápidaevolución del trabajo de parto. En resumen la anestesiaepidural no afectasignificativamente la actividaduterina en la primera parte delparto. Puede haber undecremento transitorio en dichaactividad y quizá dependan másbien de hipotensión materna,compresión aortocava,absorción sistémica de dosis deanestésicos locales mayor de lonormal, inhibición de la acciónde oxitocina por sobrecargahídrica o la absorción deadrenalina por soluciones que lacontengan. En estudioscontrolados hechos másrecientemente, al parecercuando se anula de maneraadecuada el dolor se prolonga lasegunda etapa del parto. Lamayor duración de ella noconstituye

desciende, la resistencia vascularaumenta.

Vasopresores

Los vasopresores de acciónfundamentalmente adrenérgicaalfa reducen el flujo sanguíneouterino y pueden afectaradversamente al feto. Eltratamiento con methoxamina,fenilefrina, angiotensina onoradrenalina de la hipotensiónpor bloqueo epidural disminuyenel flujo sanguíneo uterino y llevana la asfixia fetal. Efedrina,mefentermina y metaraminol,restauran el flujo sanguíneouterino. Parece ser que estosúltimos fármacos que mantienenla presión sanguínea maternafundamentalmente por estímulosadrenérgicos centrales (accionesinotrópica y cronotrópica positiva)tienen efectos mínimos sobre elflujo sanguíneo uterino.






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Dopamina

Una catecolamina que estimula losreceptores dopaminérgicos y losadrenérgicos alfa y beta. Cuando seutiliza para tratar la hipotensiónespinal la dopamina corrige lapresión sanguínea materna peroprovoca un descenso mayor delflujo sanguíneo uterino.

Agentes antihipertensivos

Hidralacina

Un fármaco antipertensivo de acciónlenta utilizado en el tratamiento dela hipertensión gestacional; estudiosrealizados han demostrado quedisminuía lentamente la presiónsanguínea mientras el flujosanguíneo uterino aumentabasignificativamente.

Nitroprusiato

Un antihipertensor de acción rápidautilizado en el tratamiento de lasurgencias hipertensivas noobstétricas. Ring y col. publicaron que elnitroprusiato disminuía lasresistencias periféricas totales perono conseguía corregir la reduccióndel flujo sanguíneo uterino.

Sulfato de magnesio

Ha sido utilizado como coadyuvanteen el manejo de ciertos estadoshipertensivos del embarazoespecialmente en la eclampsia ypreeclampsia. Dandabino y col. demostraronque el sulfato de magnesio producíaun descenso de la presión arterialsistémica tanto en animaleshipertensos como hipotensos peroeste efecto era fugaz y durabamenos de 10 minutos y el flujosanguíneo aumentaba cerca de10%. La hipermagnesemia suprime lacontractilidad del miometrio; concifras de 5 a 8 mg/dl surgen efectostocolíticos.

Betasimpaticomiméticos

Los agentes beta adrenérgicos sonlos tocolíticos de mayor empleo enla actualidad. Los más comunesincluyen ritodrinas, terbutalinas,isoxuprina, ternoterol y salbutamol.La estimulación beta dos del úteroocasiona su relajación. La complicación más grave de suadministración es el edemapulmonar y su incidencia en quienesreciben tales sustancias podríallegar a 5%.

FISIOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA PERINATAL

De necesidad hay una estrecharelación entre la madre y el feto. El feto recibe todos sus nutrientesy oxígeno desde la madre. En resumen esta íntima relaciónexpone al feto a casi todas lassustancias a las cuales la madreestá expuesta; alguna drogaadministrada durante la gestaciónpuede afectar al feto y al reciénnacido.

PLACENTA

Durante la gestación, la placentaofrece una gran área de superficiepara el intercambio materno-fetal; alfinal del embarazo la placenta pesaalrededor de 500 g. La unidad estructural básica de laplacenta es la vellosidad coriónica;las vellosidades son proyeccionesaltamente vasculares del tejido fetalalrededor del corion. La capa más exterior del tejidofetal, el corion tiene dos capas: elcincitiotrofoblasto y elcitotrofoblasto. El cincitiotrofoblastoestá totalmente en contacto directo

Durante lagestación,la placentaofrece unagran áreadesuperficiepara elintercambiomaterno-fetal.




Estructura

La placenta es un órgano que actúacomo una interfase entre la madre yel feto. Esto funciona como elpulmón, sistema gastrointestinal,sistema fetal. Permite el paso dealgunas substancias mientras actúacomo barrera para otras.

con la sangre materna en el espaciointervelloso. Las sustancias pasandesde la madre al feto, desde lasangre materna hasta el espaciointravelloso; ahí se cruzan las doscapas de citotrofoblasto, algún tejidoconectivo fetal y finalmente la paredcapilar fetal.






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Lasensibilización

materna porcélulas rojas

fetales puedeocurrir porcirculación

útero-placentaria.

La barreraplacentaria

permite a lamadre aceptar

al feto.

Dentro de la corriente sanguíneafetal no existe comunicacióndirecta entre la circulación maternafetal; ocasionalmente, sinembargo, una delicada rupturavellosa permite entrar célulasfetales al espacio intervelloso y lacirculación materna. La sensibilización materna porcélulas rojas fetales puede ocurrirpor circulación útero-placentaria. El gasto sanguíneo para laplacenta es de origen materno. El flujo sanguíneo útero-placentario cerca de término escerca de 600 ml por minuto. Elvolumen sanguíneo maternodentro del espacio intervelloso eslógicamente con cada latidocardiaco; esta sangre es entoncesforzada hacía adelante lavando lasvellosidades. El flujo sanguíneocontinuo empuja a la sangresiempre en el espacio intervellosohacia las venas abiertas quefinalmente drenan a las venaspélvicas y uterinas. Las arteriasútero-placentarias tienen muchosreceptores alfaadrenérgicos; algúnefecto que aumente o disminuya lapresión sistémica o venosa(compresión aortocava,hipovolemia que inducen depresiónmiocardica) puede inducirliberación de catecolaminas. Laestimulación simpática, entonceslleva a contracción uterina yaumenta así la circulaciónsanguínea para la placenta. Por la vasoconstricción, el flujoplacentario puede entoncesdisminuir mientras la presiónmaterna permanece estable; alfinal del embarazo la vasculaturaútero-placentaria aparecemaximamente dilatada. El flujo poresto depende en gran parte de lapresión sanguínea materna. Los cambios de la presiónuterina y el patrón decontracciones uterinas tambiénpueden interferir con la oferta desangre a la placenta. En resumen el sitio básico deintercambio en la placenta es el

en el feto. Este aumenta opromueve la resistencia de lainsulina de la madre por bloqueoen la captación periférica yutilización de glucosa. Estotambién promueve la movilizaciónmaterna y el uso de ácidos que sonlibres. Estos efectos favorecen unarápida oferta de glucosa para elfeto. La placenta contiene receptorescelulares especializados yenzimas; estas estructurasincluyen receptores betaadrenérgicos e insulina así comotambién las enzimas adenilciclasa,fosfatasa, alcalina, y lapseudocolinesterasa; otras dosenzimas catecol o metil transferasay monoaminooxidasa impiden elpaso de catecolaminas a través dela placenta.

InmunologíaLa barrera placentaria permite a lamadre aceptar al feto; ésta tambiénactúa como un filtro permitiendo untransporte selectivo de anticuerposmaternos hacia el feto. Otros sinembargo pueden causarenfermedad fetal en inmunizaciónRh: anticuerpos maternosespecíficos para células rojasfetales cruzan la placenta yproducen anemia hemolítica fetal.

Intercambio placentarioFuncionalmente, la placenta es unórgano complejo de intercambio;en este camino ésta esprobablemente una barrerasanguíneo-cerebral y una variedadde nutrientes, productos dedesecho y toxinas continuamentecruzan esta barrera; muchassustancias cruzan el trofoblasto pordifusión simple; las sustanciaspolares (hidrofílicas) necesitanespecial ayuda para cruzarmembranas lipídicas de laplacenta; ejemplos de talessustancias incluyen desechosmetabólicos, nutrientes y algunasdrogas.




espacio intervelloso, donde lasangre materna contacta con eltejido fetal; el constantemovimiento de sangre, a través deeste sitio depende de la presión dela sangre que entra al sitio. Lavasoconstricción de los vasosuterinos y los cambios en lapresión intrauterina alteran lapresión de perfusión placentaria.

Función

Síntesis y metabolismoLa placenta contiene en si unsistema enzimático que sintetizavarias hormonas incluyendoestrógenos, progesterona,gonadrotropina coriónica ylactógeno placentario. El lactógeno placentario esabundante en la madre pero no

Difusión simpleMuchas drogas y gasesrespiratorios curzan la placenta pordifusión simple las cuales no usanenergía. La velocidad a la cualtales sustancias se transfiera de lamadre al feto depende únicamentede la diferencia de la concentraciónde la sustancia de la madre y de lasangre fetal.

Difusión facilitadaTal como la difusión simple loscomponentes que cruzan laplacenta por difusión facilitadaviajan a un gradiente de unaconcentración baja; sin embargo larapidez de transferencia es másrápida que la predicha por difusiónsimple; las sustancias enconcentración menor que en elplasma materno (glucosa-lactato)atraviesan la placenta por difusiónfacilitada.






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Transporte activoEsta forma involucra componentestrasfiriéndose únicamentesustancias activas transportadas;incluyen algunos aminoácidos,fósforo, hierro y vitaminas A-C.

Endocitosis (pinocitosis)Algunas moléculas grandes cruzanla placenta cuando son englobadaspor la membrana celular y sonliberadas dentro de la corrientesanguínea fetal. Para la inmunoglobulina G (IgG)éste es un proceso de receptor. Hayreceptores específicos para lainmunoglobulina en el trofoblasto ypequeñas vacuolas encierran a laIgG. Estas vacuolas pellizcan desdeafuera y entran entonces hasta ellado fetal del trofoblasto y ahí seliberan a la corriente sanguínea delfeto.

Flujo mayorLas fuerzas osmóticas ehidrostáticas están involucradas conel movimiento del agua a través dela placenta. El mayor flujo de aguaentonces puede acarrearlas.

Intercambio respiratorioLa transferencia de los gasesrespiratorios hacia el feto se lleva acabo por difusión simple a niveltisular por medio del intercambiorespiratorio. También depende de lainteracción del oxígeno y el bióxidode carbono con la hemoglobina y dela presión sanguínea en lacirculación materna y umbilical.

OxígenoMúltiples factores procuran laoxigenación fetal; la hemoglobinafetal se liga fuertemente con eloxígeno favoreciendo su captacióndesde la sangre materna; la altaconcentración de hemoglobina fetaly el gran gasto cardiaco porkilogramo de peso, comparado conel adulto favorece la eficientecaptación y distribución de oxígenoen el feto. El oxígeno que cruza a

Dióxido de carbonoEl dióxido de carbono difunderápidamente a través de la placenta;la pequeña diferencia entre lapresión de dióxido de carbonomaterna y fetal puede resultar en ladesigual distribución del flujomaterno y fetal con la vasculaturaplacentaria. El metabolismoplacentario también puede contribuira producir bióxido de carbono; lahemoglobina fetal tiene una bajaafinidad por el dióxido de carbonocomo lo tiene la hemoglobinamaterna. La hiperventilación de laembarazada lleva a una disminuciónde la presión de bióxido de carbonomaterna; ambos factores favorecenla transferencia del bióxido decarbono desde el feto a la madre.En resumen, bióxido de carbono yoxígeno influencian la desaturaciónde la hemoglobina hacia el otrolado. La placenta hace latransferencia de un gas mejorandoel intercambio del otro.

Oxigenación fetalEl feto obtiene sangre oxigenadadesde la madre por una sola vía; lavena umbilical, lleva sangreoxigenada al feto y la vierte dentrodel seno; desde aquí la sangre pasaal hígado por las vías hepáticas yportales. La sangre rica en oxígeno quepasa al hígado entra a la aurículaderecha y pasa a través del foramenoval hacia la aurícula izquierda; éstaentonces se mezcla con la sangrede la vena pulmonar y viaja hacia elventrículo izquierdo y de aquí haciala aorta. Esta vía asegura una ofertade sangre bien oxigenada para lascirculaciones cerebral y coronaria.La sangre regresa desde la cabeza,cerebro y el cuerpo superior vía lavena cava superior y entra a laaurícula derecha. Allí con la sangrede la vena cava inferior, la sangreentra al ventrículo derecho y sedirige luego por la arteria pulmonar.La sangre que entra a la arteriapulmonar no ingresa a los

Algunasmoléculasgrandescruzan laplacentacuando sonenglobadaspor lamembranacelular ysonliberadasdentro de lacorrientesanguíneafetal.

El fetoobtienesangreoxigenadadesde lamadre poruna solavía.




través de la placenta está limitadopor el flujo sanguíneo y norelacionado al grosor o superficie dela placenta; la diferencia entre lapresión parcial materna y fetal deoxígeno determina el gradiente dedifusión de oxígeno a través de laplacenta. La relativa diferencia enafinidad de la hemoglobina maternay fetal por la cantidad de oxígeno damayor diferencia entre la presión deoxígeno materna y fetal. La curva de disociación de lahemoglobina fetal se desvía hacia laizquierda de la curva de disociaciónde la hemoglobina del adulto,resultando entonces ligadura másfuerte entre el oxígeno y sangre fetalteniendo mayor concentración deoxígeno que la sangre del adulto.

pulmones, dirigiéndose el flujo haciael conducto, hacia la aortadescendente. Las arteriasumbilicales nacen de las arteriasiliacas llevando sangre desaturadafuera del feto y regresándola a laplacenta.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DELEMBARAZO QUE ALTERAN LAFARMACOCINÉTICA

Durante el embarazo, la absorción,distribución ligada a proteínas yeliminación de drogas administradasa la madre puede cambiar. Lahiperventilación materna y lacapacidad residual funcionaldisminuida incrementan la captaciónde los anestésicos inhaladosdurante el embarazo.






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Muchasdrogas

cruzan laplacenta

pordifusiónsimple.

Estos cambios combinados con unincremento en el gasto cardiacofavorecen inducción anestésicarápida en la gestante y parturienta.Las concentraciones deprogesterona también seincrementan; ésta lentifica lamotilidad gastrointestinal ypotencialmente altera la absorciónmaterna de los medicamentosorales. Los opiáceos administradospara el alivio del dolor tambiénretardan el vaciamiento gástrico. Durante el embarazo el aguacorporal total incrementa por arribade los 8 litros y el volumenplasmático aumentaaproximadamente un 50%. Esteincremento en el agua corporalexpande el volumen de distribuciónde las drogas. La concentración dela albumina sérica cae, los ácidosgrasos libres y las drogas ácidas(salicilatos, anticonvulsivantes ybenzodiacepinas) compiten por elreducido número de sitios deligadura de la albumina. Las drogasafectadas están menos ligadas aproteínas y pueden tener un mayorefecto que en las mujeres noembarazadas. Las concentracionesséricas de alfa 1 glicoproteínaspermanecen estables; la fracciónlibre de drogas básicas incluyendolos anestésicos locales y opioidesque se ligan primariamente a alfa 1glicoproteínas no cambian durante lagestación. El metabolismo hepático puedecambiar durante el embarazo asícomo la inducción enzimática porprogesterona aumenta la velocidadde eliminación de algunas drogas. Elflujo plasmático renal y la filtraciónglomerular aumentan durante lagestación. La depuración de drogasque son primariamente excretadaspor el riñón tales como el pancuronioaumentarán.

Transferencia de drogasMuchas drogas cruzan la placentapor difusión simple; la facilidad depaso depende de su solubilidadlípida. Las drogas que rápidamente

5. Metabolismo materno yexcreción.

6. Ligaduras a proteínasmaternas.

7. pH materno y pK de lasdrogas.

El inicio del cruce de las drogas ala barrera placentaria, depende de laconcentración plasmática fetal,ligada a proteínas, gasto cardiaco,captación tisular, metabolismo yexcreción.

Fisiología fetal y farmacocineticaVarios aspectos de la captación,distribución y eliminación de drogasen el feto y el recién nacido difierendel adulto (Fig. 6). La captación en elfeto comienza cuando la droga pasaa través de la placenta y su flujo enla vena umbilical a la circulaciónfetal. Inicia aquí la extensión dedistribución de la droga que dependede varios factores; la droga puedeseguir un metabolismo considerableen el hígado o puede pasar elhígado vía el conducto venoso ydirectamente entrar a la circulaciónarterial fetal. Este primer paso del metabolismopor el hígado fetal disminuyesignificativamente la cantidad de ladroga liberada a órganos altamenteperfundidos tales como el corazón yel cerebro; los cortocircuitos en lacirculación fetal (foramen oval yconducto arterioso) también alteranla distribución de la droga fetal. La concentración de la droga en lasangre depende de la dosisadministrada a la madre y lavelocidad de transferenciaplacentaria; la velocidad detransferencia depende primeramentede la diferencia de ligadura aproteínas maternas y limita lacantidad de droga libre (no ligada)disponible para el transporteplacentario. Este mecanismo limitasignificativamente la exposición fetala drogas altamente ligables(bupivacaína). El gradiente de pH entre la sangrematerna y fetal también puede




cruzan la barrera hematocerebraltambién cruzan la placenta confacilidad. La concentración de lasdrogas del lado materno de laplacenta depende de varios de lossiguientes factores:

1. Dosis total y duración deadministración.

2. Vía de administración.3. Velocidad de absorción.4. Flujo sanguíneo útero

placentario.

aumentar la proporción detransferencia placentaria decompuestos ácido-básico débiles;normalmente un ligero gradiente depH (0.1) existe entre la circulaciónmaterna y fetal. Únicamente drogasno ionizadas cruzan la barreralipídica de la placenta. Con drogasácidas (salicilatos, barbitúricos,anticonvulsivantes) el gradiente delpH limita la transferencia.

Figura 6. Factores que afectan la difusión de fármacos a través de laplacenta.

Factores en la transferencia placentaria

1. Solubilidad lipoidea2. Grado de ionización3. Peso molecular

4. Gradiente de concentración5. Superficie y grueso de la membrana

P.M. <350: rápida 600 —1.000: muy lenta350 — 600: lenta >1.000: impermeable






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Con drogas básicas (anestésicoslocales y opiáceos) el pH fetal bajofavorece la transferencia dedrogas hacia el feto; elatrapamiento de drogas puedeocurrir si el pH fetal cae; drogas noionizadas entran a la circulaciónfetal y no se pueden difundir deregreso hacia la circulaciónmaterna; los anestésicos locales yla meperidina pueden llegar aquedar atrapados en el feto poreste mecanismo. El feto y el recién nacido tienenuna mayor cantidad de aguacorporal total y una elevadarelación de agua intracelular-extracelular que el adulto; enrelación al peso corporal el fetotiene una pequeña masa musculary un gran hígado y cerebro. Enotras palabras el cerebro fetaltiene poco contenido de mielina yun gran flujo sanguíneo. Lacombinación de estos factoresincrementa potencialmente elefecto de las drogas en el cerebro.

Las drogas son eliminadas porel metabolismo fetal, excreciónurinaria, y difusión regresando a lamadre. A término más sistemasmicrosomales hepáticos estánpresentes; estos sistemas aunestán menos capacitados parametabolizar drogas que el sistemade adultos. Como resultado aunque elrecién nacido tiene su sistemaenzimático completo, su capacidadpara metabolizar ciertas drogasestá con frecuencia limitada; losprematuros tienen entoncesmenos capacidades metabólicas, yexperimentan mayores efectos delas drogas que el infante a término.Las drogas, excretadas en la orinain utero entran al líquido amnióticode donde ellas pueden serdeglutidas por el feto. Al iniciar lareingestión las drogas puedenentrar a la circulación sistémicaotra vez después de serabsorbidas por el sistemagastrointestinal.

El feto y elrecién nacidotienen unamayor cantidadde aguacorporal total.

TRANSFERENCIA, CAPTACIÓN, DISTRIBUCIÓN YDIFUSIÓN DE LOS ANESTÉSICOS EN LA MADRE Y ELFETO

Los fármacos administrados endiver sos procedimientosobstétricos, tienen potencialmentela capacidad de atravesar laplacenta y alcanzar el producto;dichos fármacos actúandirectamente en la madre,teniendo repercusiónhemodinámica sobre el flujoplacentario y por consecuencia enel producto, por transferenciaplacentaria y en estos casostendrá su manifestación al nacer.Bajo circunstancias particulares, lacomparación de la concentracióndel fármaco en el plasma de la

según el tipo de transferenciaplacentaria. Varios fármacosatraviesan rápidamente la placentay la concentración farmacológicaes significativa en el plasma de lamadre y en el del feto, esto es unatransferencia completa; otrosfármacos atraviesan la placenta enforma incompleta y susconcentraciones son menores enel plasma fetal que en el de lamadre. La permeabilidad y lafarmacocinética de los fármacos através de la placenta son factoresimportantes determinantes a laexposición fetal a los fármacos.

Los fármacosadministradosen diversosprocedimientosobstétricos,tienenpotencialmentela capacidad deatravesar laplacenta yalcanzar elproducto.




madre y en el del feto nos da unconcepto de la exposición del fetoa los fármacos que le fueronaplicados a la madre. Es generalmente aceptado quemás fármacos incluyendo losagentes anestésicos atraviesen laplacenta. El alto desarrollosensitivo y técnicas específicaspara el análisis de los fármacos yuna mejor comprensión de lacirculación fetal tiende a mejorarnuestra comprensión de laexposición fetal a los fármacos. Estos fármacos son clasificados

TRANSFERENCIAPLACENTARIA

Varios factores influyen en latransferencia placentaria de losfármacos, incluyendo lascaracterísticas fisicoquímicas delos fármacos, la concentración enel plasma materno (a mayor dosisadministrada a la madre, mayorserá la cantidad disponible para latransferencia placentaria),características de la placenta yeventos hemodinámicos dentro dela unión fetomaterno.






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Losfármacos

atraviesanlas

membranasbiológicaspor simple

difusión.

Otro factor que influye en latransferencia placentaria es la víade administración del fármaco,siendo la intravenosa la primera ydespués en orden de vascularidad,paracervical, peridural caudal,peridural lumbar, intramuscular, ysubaracnoidea. La solución conepinefrina, vasoconstrictor local quese añade a los anestésicos localesreduce su absorción en un 30 a40%. El metabolismo y la eliminaciónde estos fármacos son factoresimportantes, porque de ellosdepende la concentración y eltiempo disponibles para el contactoplacentario con la droga; sustanciascomo la succinilcolina o la 2-cloroprocaína, son rápidamentemetabolizadas en el plasma, y por lotanto están poco tiempo en contactocon la placenta con mínimatransferencia. Un medicamento quepermanece por un tiempoprolongado en concentracionesaltas, pasará la barrera placentaria yalcanzará niveles fetales altos comoes con la meperidina que semetaboliza lentamente (entre 2 a 4horas) y además su metabolito lanormeperidina tiene doble toxicidady la mitad de analgesia; estemetabolito permanece en el neonatohasta por 62 horas, dando unavaloración neuroconductual anormaldel recién nacido. El grado de fijación a proteínas deun fármaco influye en el pasoplacentario; entre más unido esté aproteínas menos cantidad pasará através de la placenta, como sucedecon la bupivacaína que tiene unamayor afinidad a proteínas. Todoslos anestésicos locales y losopioides son bases débiles, con unrelativo grado bajo de ionización yconsiderable liposolubilidad, encontraste con los relajantesmusculares que son menosliposolubles y más ionizados y surango de transferencia placentariaes más limitado. Las concentraciones relativas delos fármacos existentes en

de la presentación ionizada y noionizada de la droga. Los fármacos atraviesan lasmembranas biológicas por simpledifusión; los rangos sondeterminados por el principio deFick:

Q/T = KA (Cm-Cf) /D

Donde Q/T= rango de difusión,K= contraste de difusión, A=superficies disponibles para elcambio, Cm= concentraciónmaterna, Cf= concentración fetal,D= el grosor de la membrana. Laconstante de difusión (K) delfármaco depende de lascaracterísticas fisicoquímicas, talcomo el peso molecular, solubilidada los lípidos y el grado deionización. El incremento en el pesomolecular impide el paso a través dela placenta esto es a mayores de500 daltons, encontrando que todoslos anestésicos locales y losbarbitúricos están en el rango de100-350 daltons; los que tienenentre 500-1000 pasan lentamente ylos que tienen más de 1000 daltonscomo la heparina y la insulina nopasan la barrera placentaria. Unmayor grado de solubilidad a loslípidos favorece el paso placentario;los narcóticos, el diacepam, losbarbitúricos y los anestésicoshalogenados son altamenteliposolubles. Todos los medicamentosutilizados en la analgesia -anestesia obstétrica pasan labarrera placentaria; para nuestrafortuna, se pueden usar dosisterapéuticas sin causar efectosnocivos en el producto normal, estoes debido a diversos factores. Unavez que la droga esté del lado fetal,se unirá a las proteínas, siendo estoen menor cantidad que en la madre,por lo que habrá mayor cantidad dedroga libre en el plasma. Así mismo,las drogas que son altamenteliposolubles, por ejemplo, labupivacaína, se fijarán a los tejidosrápidamente, y esto dará una




ionizados y no ionizados pueden serdeterminadas por la ecuación deHenderson-Hasselbalch.

pH = pka + Log (base) (catión)

La proporción de la base delcatión, puede hacerse de particularimportancia con los anestésicoslocales, porque la forma no ionizadapenetra la barrera tisular, por cuantola forma ionizada esfarmacológicamente activa en elbloqueo de la conducción nerviosa.La pka es el pH en el que laconcentración de la base libre y elcatión son iguales. En losanestésicos locales amida el pka esde 7.7-8.1 que es cercano al pHfisiológico; ese cambio en laposición bioquímica materno fetal esmuy significativo y altera laproporción

disminución en su concentraciónplasmática. Por último, la fracciónno ionizada materna, es la quecruza la placenta y al llegar a lasangre fetal, que tiene un pH másbajo (7.32 a 7.38), una mayorcantidad se ioniza y ésta no regresaal lado materno. A este fenómenose le llama “atrapamiento iónico”. Lamayor concentración plásmaticafetal se encuentra en la venaumbilical, que llega al hígado dondese le extrae una cantidadconsiderable, por metabolismo,como sucede con el tiopental,halotano y lidocaína. A pesar de quela actividad enzimática fetal esmenor que la del adulto, a partir dela 14ª semana, el feto ya almacenacantidades considerables decitocromo P-450 y NADPHcitocromo c reductasa, por lo que sededuce que el feto prematuro yapuede metabolizar medicamentostales como los anestésicos locales.






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Debido a la circulación a través delforamen oval y del conductoarterioso, poco más de 50% delgasto cardiaco fetal regresa a laplacenta, sin perfundir los tejidos,dando por consecuencia una grandilución de la droga plasmática quellegará al cerebro fetal.

En resumen, la sangre de laarteria umbilical, refleja laconcentración de droga a nivel decerebro; esa diferencia deconcentración entre la arteria y lavena, es dada por el metabolismohepático fetal y la dilución sufridapor la mezcla de sangre venosa yarterial en el foramen oval y elconducto arterioso.

La sangre dela arteriaumbilical,refleja laconcentraciónde droga anivel decerebro.

ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA PARA ELTRABAJO DE PARTO

ÚNICA FORMA EFICAZ PARATRATAR EL DOLOR DELTRABAJO DE PARTO

Desde principios de siglo (1901)Sicard y Cathelin introdujeron laanalgesia caudal en la prácticaanestésica. Von Stoeckeladministró después bloqueoscaudales para el dolor obstétrico,pero las madres tenían analgesiainsatisfactoria debido a laslimitaciones de los fármacos.Sicard en 1921 describió porprimera vez la pérdida deresistencia para la localización delespacio epidural. En 1931 Abureldescribe la doble inervaciónsensitiva del útero (T10 a L1 y S2 aS4) así como las fibras simpáticasy parasimpáticas y describe porprimera vez el bloqueo epiduralcontinuo del plexo lumbo-aórtico,aunque Dogliotti es quienpopulariza la analgesia epidural enItalia y es considerado el padre dela Analgesia Obstétrica. En 1945 Ivony inventó su aguja,la cual permite la colocación de uncatéter en el espacio epidural; perono es sino hasta finales de los 60’scuando la analgesia epidural sepopulariza al publicarse la obramagna de Bonica: “Principios yPrácticas de la Analgesia y laAnestesia en Obstetricia”.

En el segundo periodo del trabajode parto, el dolor se origina por eldescenso del producto y ladilatación de estructuras perinealesy el dolor es transmitido por elnervio pudendo para entrar alneuroeje en los segmentos de S2 aS4.

Cambios fisiológicos durante eltrabajo de parto

En la madre el dolor produce estrésy ansiedad, ésto aumenta elconsumo de O2, hay liberación decatecolaminas y aumento de la TApor vasoconstricción; ésto producedisminución del flujo sanguíneouterino y alteraciones en elintercambio uteroplacentario. Hayademás hiperventilación y alcalosisrespiratoria. En el producto hayalteraciones de la F.C.F., depresiónneonatal, Apgar bajo y acidosismetabólica.

Indicaciones para la analgesiaepidural en el trabajo de parto

Maternas:

1. Dolor materno (indicaciónprimaria).

2. Solicitud o preferenciamaterna.

3. Trabajo de parto

El dolor delparto naceprimeramenteen losnociceptoresde lasestructurasuterinas yperineales.




Vías del dolor

El dolor del parto naceprimeramente en los nociceptoresde las estructuras uterinas yperineales; las fibras nerviosas quetransmiten el dolor durante elprimer periodo del trabajo de partoentran juntas con las fibrassimpáticas al neuroeje a nivel delos segmentos de T10 a L1 y hacensinapsis con fibras ascendentes ydescendentes a nivel de la láminaV de las astas dorsales y estasfibras inervan básicamente elcuerpo y el cuello uterino.

disfuncional en primigestas.4. Trabajo de parto aumentado

o inducido por oxitocina.5. Parto vaginal después de

cesárea.6. Anticipación de intubación

difícil.7. Enfermedad materna como:

hipertensión inducida por elembarazo, enfermedadesrespiratorias, enfermedadesrenales, enfermedadesneuro-musculares yneurológicas como lacuadriplejia coexistente conhiperreflexia autónoma yalgunas enfermedadescardiacas y endocrinas.






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La analgesiaepidural

puedeconseguirse

utilizandodos

métodos.

Fetales:

1. Prematurez y retardo delcrecimiento intrauterino.

2. Embarazo múltiple (gemelar).

3. Intento de parto vaginal.

Contraindicaciones de laanalgesia epidural continua en eltrabajo de parto

Absolutas:

1. Rechazo de la paciente.2. Falta de disponibilidad del

anestesiólogo y del personalde apoyo.

3. Infección general o localintensa.

4. Diátesis hemorrágicaimportante.

5. Aumento de la presiónintracraneal.

Relativas:

1. Hipovolemia materna (previacorrección).

2. Algunas coagulopatías.

Ventajas de la analgesia epiduralcontinua en el trabajo de parto

1. Alivio del dolor.2. Disminución del consumo de

oxígeno materno.3. Estabilidad hemodinámica.4. Disminuye la secreción de

catecolaminas.5. Mejora el flujo

uteroplacentario.6. Disminuye el riesgo de

broncoaspiración.

Desventajas de la analgesiaepidural continua en el trabajo departo

1. Administraciónexclusivamente hospitalaria.

2. Necesidad de personaladecuadamente entrenado.

Se han realizado diferentesestudios donde se demuestranventajas y desventajas de una y otratécnica, lo que si es cierto, es que,el alivio del dolor y satisfacciónmaterna se presenta en ambas. El bloqueo segmentario o deinyecciones intermitentes puedeutilizarse durante el primer periododel trabajo de parto y limitar laanalgesia sensorial a los segmentosde T10 a L1 y al pasar al segundoperiodo se debe de ampliar laanalgesia hasta bloquear lossegmentos sacros; en este periodose puede emplear unaconcentración mayor de anestésicolocal para conseguir la analgesiaadecuada, bloqueo motor yrelajación perineal, sobre todo si seva a aplicar un fórceps o sedetermina practicar una cesárea.Uno de los principalesinconvenientes de esta técnica esque no siempre se puede garantizarla analgesia perineal para el parto. Algunos autores, utilizando latécnica de inyecciones intermitentes,recomiendan la utilización devolúmenes mayores peroconcentraciones menores deanestésicos locales, participar en elprimer periodo del trabajo de parto,como en el segundo y así garantizaruna adecuada analgesia en elperiodo expulsivo.

Técnica de bloqueo completo o deinfusión continua. Se ha publicadomucho sobre las cualidades de lainfusión epidural continua y esconsiderada por muchos como loóptimo en anestesia obstétrica. A continuación describiremos laspretendidas ventajas de la infusiónepidural continua comparada coninyecciones intermitentes (bolos).

1. Nivel estable de analgesia.2. Mejor estabilidad analgésica.3. Disminución de riesgo de

bloqueo masivo.4. Disminución de incidencia de

segmentos bloqueados.5. Disminución de incidencia de




3. Necesidad de equipo demonitoreo estándar y deR.C.P.

4. Riesgo de hipotensión.5. Reacciones tóxicas

sistémicas.6. Riesgo de bloqueo espinal

alto o total.7. Punción de la duramadre

accidental.8. Debilidad muscular de

miembros inferiores ydificultad de vaciamiento devejiga.

Técnicas de administración deanalgesia epidural continua parael trabajo de parto

La analgesia epidural puedeconseguirse utilizando dos métodos:la técnica del bloqueo segmentariomediante inyecciones intermitentesy la técnica de bloqueo completomediante la infusión continua.

taquifilaxia.6. Mantenimiento de esterilidad

con un sistema cerrado.7. Reducción del riesgo de

toxicidad sistémica.8. Niveles materno y fetal

menores de la droga.9. Menor bloqueo motor.

10. Mejor estabilidadhemodinámica.

Algunas de las ventajas quedescribimos anteriormente comoson 1, 2, 3, 4, 5, 7, y 10 ha sidodemostradas en varios estudios. Sinembargo, las restantes de laspretendidas ventajas no se hanlogrado. Por ejemplo, algunosestudios han demostrado que laspacientes reciben más anestésicolocal (bupivacaína) en infusióncontinua, que en inyeccionesintermitentes, aunque ambastécnicas tienen un amplio margende seguridad de toxicidad sistémica.






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Otra llamada ventaja que puederebatirse en la infusión continua esque proporciona menos bloqueomotor que en las inyeccionesintermitentes, aunque de hechohay una incidencia alta dedebilidad de miembros inferiores.

Anestésicos locales másutilizados

En base a algunos estudiosrealizados se ha demostrado quela infusión de anestésicos locales abaja concentración y con aumentode volumen, es más eficaz que lainfusión de anestésicos locales aalta concentración pero con pocovolumen y como consecuencia sedisminuye la magnitud de lascomplicaciones. Por ejemplo, cuando se utilizalidocaína como dosis deimpregnación, se recomienda unaconcentración de 0.75 a 1% con unvolumen de 10 a 12 ml y asíproporcionar una analgesiaaceptable para el primer periododel trabajo de parto, además deque hay una menor hipotensión ymenor profundidad de bloqueomotor. Si se decide por la técnicade infusión con una velocidad de 8a 10 ml por hora, a estasconcentraciones no se garantiza demanera confiable la analgesia parael segundo periodo del trabajo departo, a menos que combine conun analgésico-narcótico parapotenciar su efecto. La bupivacaína es el anestésicolocal más comúnmente usado parala analgesia epidural continuadurante el trabajo de parto. Sepuede utilizar a diferentesconcentraciones con o sinanalgésicos narcóticos, pero se hademostrado que a unaconcentración de 0.125%, sola, yaproduce un grado de analgesiabastante aceptable con un volumende impregnación de 10 a 12 ml. Sise decide por la infusión continua,se puede utilizar a concentracionesmenores como 0.312% ó 0.625%,

o para el producto; por ejemplo: lameperidina, morfina y butorfanol,actúan deprimiendo el SNC del fetoy producen alteraciones de la líneade base de la frecuencia cardiacafetal (FCF). Existen algunas complicacionesrelacionadas con el uso denarcóticos por la vía epidural queson las siguientes: depresiónrespiratoria, prurito, náusea yvómito, retención urinaria y se hadescrito que aparece con ciertafrecuencia el herpes labial. Lafrecuencia con que se presentanreacciones secundarias dependedel narcótico que estemosutilizando, la mayoría de ellastratables fácilmente. En resumen, la combinación deun anestésico local con unnarcótico, se ha comprobado quees mucho más eficaz en el 1º y 2ºperiodo del trabajo de parto,pueden reducirse las dosis deambos y existe la posibilidad de un“efecto sinérgico”.

Bicarbonato de sodio yadrenalina

Factores que modifican la duracióny el periodo de latencia de losanestésicos locales:

a. Alcalinizar o ajustar el pH delos anestésicos locales conbicarbonato de sodio a unaconcentración de 7.5% ó8.47%: un ml por c/10 ml deanestésico local. Porejemplo en el caso de labupivacaína el periodo delatencia disminuye en un33%.

b. El uso de epinefrina a unaconcentración del 1:200000-1:400000; se recomienda lapreparación fresca;disminuye el periodo delatencia y prolonga laduración del bloqueo hasta30 minutos en promedio. Nose recomienda el preparadocomercial de los anestésicos

La infusión deanestésicoslocales a bajaconcentracióny con aumentode volumen, esmás eficaz quela infusión deanestésicoslocales a altaconcentración.

Lacombinaciónde unanestésicolocal con unnarcótico, sehacomprobadoque es muchomás eficaz enel 1º y 2ºperiodo deltrabajo departo.




pero se les deben de agregar unnarcótico (fentanyl al 0.0002%) auna velocidad de 8 a 10 ml porhora.

Uso de analgésicos narcóticos

Se han empleado diferentesanalgésicos narcóticos solos por lavía epidural durante el trabajo departo, pero su analgesia ha sido decorta duración e inadecuada. Ennuestro medio, el más utilizado esel fentanyl en combinación conlidocaína o bupivacaína, a lasconcentraciones anteriormentedescritas y se ha demostrado queeste narcótico tiene una bajaincidencia de alteraciones en lavariabilidad latido a latido de lafrecuencia cardiaca fetal.Otro narcótico que ha demostradotener excelentes resultados en elmanejo del dolor en trabajo departo por esta vía es el sufentanyl,el cual no lo tenemos disponible.Hay otros narcóticos que sepueden utilizar, pero poseenalgunos efectos secundarios, yasea para la madre

locales que ya vienen conepinefrina ya que contienenestabilizadores quedisminuyen más el pH(<4.5).

Fórmulas sugeridas para laanalgesia epidural continuadurante el trabajo de parto(Cuadro 3)

Analgesia epidural para labor:1.Dosis intermitente en bolo

a.Bupivacaína: Buena analgesiasensorial, mínimo bloqueomotor.1. 0.25 %: 8-12 ml, 90-120

min analgesia.2. 0.125%: 10 ml, 60 min

analgesia,mínimobloqueo motor,buena elecciónpara “dosisinicial”, confentanyl,primeraelección para lalabor inicial.

3. 0.5% 4-6 ml, sólo endolor severo






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Existecontroversia

sobre elefecto de la

anestesiaepidural conrespecto a laduración y eltipo de parto.

2. Infusión continua.

b)Lidocaína: Mejor bloqueomotor que con labupivacaína,efectoligeramente másrápido.

1. 0.1%: 10-ml, 60 minanalgesia.

2. 0.15%-2%: 10 ml analgesia,buena “dosis departo”.

c)Epinefrina: 1:400000agregado alidocaína obupivacaína parahacerlo máspotente, con unaanalgesia máslarga (30 min).

d)Fentanyl: 50 mg agregadoa a ó b paraefectoanalgésico másrápido, mejor ymás duradero.

e)Mezclas: 0.25% debupivacaína, 9ml, de fentanyl,50 mg, yepinefrina1:400000, es deefecto rápido,prolongado (180min) y analgesiaprofunda.

a)Bupivacaína, 0.125%: 8-12ml/h, puedecausar unprofundobloqueo motor.

b)BFE solución:1. 60 ml solución fisiológica.2. 35 mg bupivacaína (7 ml

0.5% ó 14 ml 0.25%)3. 100 mg de fentanyl.4. 0.1 ml de efinefrina 1:1000.5. Concentración final:

0.05% de bupivacaína1:45 mg/ml de fentanyl1:700000 de epinefrina

6. Infusión de 6-14 ml/hora.c)B.F.E. solución (bomba

ANNE).

pero condujo a la utilización defórceps rotacional en un 20%. Thorpy colaboradores encontraron unincremento en el índice deoperaciones cesáreas a causa dedistocia después de un bloqueoepidural. Estudiaron más de 700pacientes nulíparas que recibieronanalgesia epidural y otro grupo queno recibió esta técnica y sedemostró que un 10% de laspacientes manejadas con epiduralrequirió cesárea contra un 4% delgrupo no epidural; cuando estosautores excluyeron a los reciénnacidos macrosómicos (>4 kg) enambos grupos persistió la incidenciamayor de cesáreas: 9% en el grupode analgesia epidural contra 3.2%del grupo no epidural. Aunquealgunos otros trabajos indican quese produce una disminuciónpasajera de la actividad uterina por10 a 15 minutos después de laanestesia epidural, la intensidad delas contracciones uterinas es másafectada que la frecuencia. Se han sugerido a los siguientesmecanismos posibles:

1. Hipotensión asociada.2. Captación vascular de

anestésicos locales yadrenalina cuando se utiliza.

3. Inhibición de la secreción deoxitocina.

Con respecto al 2° periodo deltrabajo de parto, hay unaprolongación del mismo pero noestadísticamente significativo, loque se ha demostrado por estudiosrealizados por Chestnut ycolaboradores. En un estudio dobleciego con placebo efectuado porestos autores se encontró que coninfusión de bupivacaína al 0.125%proporcionaba analgesiasatisfactoria pero prolongaba el 2ºperiodo del trabajo de parto eincrementaba la utilización delfórceps. En otro estudio realizadopor estos mismos investigadores,utilizaron en un grupo de pacientesuna infusión de bupivacaína al




Analgesia epidural continua yprogreso del trabajo de parto

Existe controversia sobre el efectode la anestesia epidural conrespecto a la duración y el tipo departo, pero, en un estudio de Studdy colaboradores, el bloqueo no tuvoefectos sobre la velocidad dedilatación cervical ni la duración dela primera etapa del trabajo departo,

1. 20 ml de soluciónfisiológica.

2. 15 mg de bupivacaína(3 ml 0.5%).

3. 50 mg de fentanyl.4. 0.1 ml de epinefrina

1:1000.5. Concentración final:

0.0625% bupivacaína 2µg/ml de fentanyl1:300000 de epinefrina.Infusión de 8 a 12ml/hora.

0.625% y fentanyl al 0.0002% hastala dilatación completa; la mitad delgrupo de pacientes continuó consolución salina y lo que se demostrófue lo siguiente: en el grupo desolución salina se incrementó eldolor, no se redujo el 2º periodo detrabajo de parto, no disminuyó laproporción de partosinstrumentados, ni la probabilidadde parto espontáneo, ni mejoró elestado neonatal; por lo tanto, seconcluye que no es justificablesuspender la analgesia epiduralcontinua, pero se dan las siguientesrecomendaciones:

1. La analgesia debesostenerse.

2. Debe desalentarse pujartempranamente y en formaineficaz.

3. Debe agregarse o aumentarlas concentraciones deoxitocina.






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Material y equipo demonitorización

El área donde se va a instalar elcatéter epidural (ejemplo salas delabor) debe de contar con tomaspara fuente de O2 así como tomasde aspiración, además de todos loselementos para dar soporte demanejo de R.C.P. (carro rojo) quecuente con medicamentos, cánulasendotraqueales y laringoscopio conhojas de diferente medida. Serequiere además la monitorizaciónde los signos vitales, siendo los demayor importancia la presión arterialy pulso y ésta se debe tomar cada 3minutos los primeros 15 minutos ydespués cada 5 minutos lossiguientes 30 minutos, después dehaberse instalado el bloqueoepidural; posteriormente cada 10-15minutos hasta que se llegue alperiodo de expulsión; esta tomapuede ser en forma manual o conequipos automatizados; esrecomendable monitorizar tambiénla saturación de O2. En muchoscentros hospitalarios, en lasUnidades de Labor, o de expulsióncuentan con equipos demonitorización fetal, la cual se debede realizar cuando se tenga esterecurso a la mano. Por cualquiera de las técnicas quedecidamos manejar la analgesiaepidural, ya sea por inyeccionesintermitentes (bolos) o infusióncontinua, se recomiendan lossiguientes pasos (Fig. 7, 8 y 9):

1. La colocación del catéterepidural se debe realizar en laforma habitual; aquí haycontroversia, si la punta delcatéter se dirige en direccióncefálica o caudal.

2. Utilizar dosis adecuadas deprueba con anestésicoslocales para descartar lainyección intravascular osubaracnoidea; se puedeutilizar también la pruebaconfiable (15 µg) pero estábien demostrado que no esuna prueba fidedigna enpacientes en trabajo de parto.

3. Se debe de establecer unbloqueo epidural con unbloqueo sensitivo mínimo deT10, con el anestésico, laconcentración y lacombinación del narcóticoque nosotros hayamoselegido.

4. Se recomienda mantener a lapaciente a una elevación de30º y con el útero desplazadohacia la izquierda.

Si la decisión fue manejar lainfusión continua se sugieren lassiguientes recomendaciones:

1. Se debe esperaraproximadamente de 20 a 30minutos para que seestabilice el bloqueo de ladosis inicial y ver que no hayacomplicaciones antes deiniciar la infusión continua.

Lacolocacióndel catéterepidural sedeberealizar enla formahabitual

Figura 7. Anatomía del neuroje distal.




Figura 8. Anatomía de la columna vertebral: linea media sagital.






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Otra maniobrarecomendablees mantener la

lateralizacióndel útero hacia

la izquierda yevitar la

hipotensiónsupina.

2. Se debe elevar el nivelsensitivo y grado deanalgesia cada hora y asíajustar la velocidad deinfusión.

3. Evaluar cada hora, paradescartar la migración delcatéter intravascular osubaracnoidea. Si haymigración intravascularhabrá pérdida de laanalgesia y si essubaracnoidea se harámanifiesto por un bloqueodenso o profundo.

4. Otro factor de pérdida oaumento de la analgesiapuede ser atribuible a labomba de infusión ya seapor falla eléctrica omecánica.

5. En caso de lateralización delbloqueo movilizar a lapaciente cada hora.

Con respecto a la bomba deinfusión debe tener ciertascaracterísticas de seguridad:

1. La bomba debe ser exacta.2. Que sus controles de

infusión no se puedancambiar accidentalmente.

3. Debe contar con un sistemaadecuado de alarmas; eltubo de infusión debe sersuficientemente largo parapermitirle movimiento a lapaciente y no debe de tenerpuntos de inyección paraprevenir la inyección desubstancias por error. Eldiluyente de los fármacosque utilizamos por esta víasiempre deberá ser soluciónfisiológica libre deperservativos.

Complicaciones de la analgesiaepidural

a. Hipotensión materna. Si hayuna disminución mayor de un25% de las cifras basales, se

se corrige con la aplicación deefedrina I.V. a dosis de 10 a 15mg.

b. Punción accidental de laduramadre. La incidencia varíaentre unos centros y otros,pero en promedio general sepresenta entre 1 y 3%. Lacefalea es la secuela másfrecuente de esta complicacióny su manejo se puede realizarde diferentes formas las cualesno serán revisadas en estemomento.

c. Punción intravascularaccidental. Se puede canalizaraccidentalmente un vasoepidural, ya sea con la aguja oal introducir el catéter; se havisto que es más fácil con elcatéter de punta cerrada yorificios múltiples (hasta en un11%). Si se inyecta anestésicolocal directamente en un vasoepidural puede tener lugar unareacción sistémica conconvulsiones y posible colapsovascular y se debe iniciar deinmediato el tratamiento,asegurando la vía aérea,administrando O2 al 100% y sise presentan convulsionesadministrar diacepam otiopental.

d. Bloqueo alto o total. Éste sepuede producir por unainyección subaracnoideainadvertida, o con menorfrecuencia, debido a unainyección subdural; el soporterespiratorio y cardiovasculardebe de instalarseinmediatamente.

e. Bloqueo fallido oinsatisfactorio. Su frecuenciaes de 1% cuando la inyeccióndel anestésico local se aplica através de la aguja, pero es de10% cuando se hace a travésdel catéter, por eso esrecomendable que la insercióndel catéter no sea mayor de 3cm en el espacio epidural.

f. Lumbalgia. Su incidencia es de35 a 40% en paciente




requiere de su inmediatacorrección; esta hipotensión sepuede prevenir con unainfusión previa a la aplicacióndel bloqueo epidural a base deHartman de 500 ml a 1000 ml.Otra maniobra recomendablees mantener la lateralizacióndel útero hacia la izquierda yevitar la hipotensión supina. Siaún así, con estas medidas lahipotensión persiste

obstétricas en las cuales se lesaplica bloqueo epidural y lacausa es debida a múltiplesfactores.

g. Parestesias. Se presenta confrecuencia de 15 a 25%generalmente son transitorias ysi persiste se deberá retirar elcatéter y colocarlo de nuevo enotro espacio.

Figura 9. Anatomía vertebral: abordajes en la línea media y paramedianapara anestesia espinal y epidural.






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Faltaría una serie decomplicaciones de describir y eneste momento sólo lasenumeraremos, ya que no es elobjetivo del tema por ahora,como son:

1. Bloqueo neuralprolongado.

2. Disfunción vesical.3. Traumatismo de las raíces

nerviosas.4. Hematoma y absceso

epidural.5. Temblores.6. Síndrome de Horner.

El éxito de esta técnicadepende de la vigilancia delequipo médico (Anestesiólogo,Obstetra y Enfermera).

ACTUALIDADES ENANALGESIA OBSTÉTRICA.NUEVAS TÉCNICAS-MEJORESRESULTADOS

En los últimos años se hanrealizado muchos estudios parael manejo de la analgesiadurante el trabajo de parto con lafinalidad de obtener un buengrado de analgesia y no interferiren el progreso del trabajo departo.

h. Ruptura del catéter epidural.Se desconoce la frecuenciaexacta de este problema; sepresenta al estirar el catétera través de la aguja y lamayoría de los autoresrecomiendan dejar lafracción del catéter si seencuentra en el espacioepidural.

El primero en publicar un estudioal respecto fue el Dr. Breen en1993, que lo tituló: “Analgesiaepidural ambulatoria en la labor”.En este estudio se demostró quefue posible obtener un excelenteresultado en el manejo del doloren un porcentaje mayor a 75% ya las pacientes les era posiblecaminar. En este estudio semanejaron con tres diferentestécnicas: epidural, espinal yepidural-espinal combinadas ydiferentes dosis en formacontinua o intermitente (bolos). Con la inquietud de losinvestigadores en 1994 la Dra.Barbara Morgan en Inglaterracreó el concepto de ULLA quequiere decir ULTRA LITE LABORANALGESIA, que se define de lasiguiente manera: cualquiercombinación de agentesanestésicos neuroaxiales,espinales, epidurales o ambosque alivian el dolor en la labor sincausar bloqueo motor ni cambioscardiovasculares significativos.

Hallazgos encontrados con eluso de la ULLA:

1. Las pacientes tienencompleta satisfacción conesta técnica.

2. Si la paciente esambulatoria o no, nodetermina el nivel desatisfacción; la ausenciade parálisis esmencionada como larazón de tan altasatisfacción.

3. La incidencia dehipotensión essignificativamente menorcomparada con dosisaltas.

La incidencia dehipotensión essignificativamentemenor comparadacon dosis altas.

Cuadro 3. Fórmulas sugeridas para la analgesia epidural durante el trabajo de parto

Inyección intermitenteAnestésico local Concentración Narcótico Volumen Duración




Lidocaína 0.75% - 1% Fentanyl 10 - 12 ml 60 a 90 minBupivacaína 0.125% 10 - 12 ml 90 minBupivacaína 0.125% Fentanyl 0.50 a

0.100 mg10 - 12 ml 90 - 120 min

Infusión continuaAnestésico local +

narcóticoDosis Inicial Dosis de

mantenimientoAnestésico local +

narcótico

Lidocaína 1% + Lidocaína 0.75 %Fentanest 0.5 mg 12 ml 10 a 12 ml / hora Fentanyl 0.2 mg/ml

Bupivacaína 0.125% + Bupivacaína0.0625%

Fentanest 0.50 - 0.100 mg 12 ml 8 a 10 ml / hora Fentanyl 0.2 mg/ml






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Los opiáceostienen

propiedadesfisicoquímicasmuy parecidas

a losanestésicos

locales.

Algunos inconvenientes:

a. El efecto secundario máscomún es el prurito.

b. La queja más frecuente querequiere intervenir es lasensación de presión rectaldurante el 2º periodo deltrabajo de parto quegeneralmente requiere unbolo de más alta dosis.

c. El error más común delanestesiólogo es iniciar elbloqueo o probar el catétercon altas dosis de lidocaínadespués de las cuales estassoluciones ultraligeras nofuncionan muy bien.

d. Las multíparas en trabajo departo rápido se beneficiande la rapidez con que actúauna técnica combinada.

e. Cuando se aplicannarcóticos espinales se

d) La incidencia de sufrimientofetal y el Apgar inicial sonmejorados.

e) El número actual de boloscuando se compara con dosisde 25% a 125% no esdiferente.

f) En promedio más de 50% delas pacientes dan a luz sinnecesidad de otrasintervenciones; cuando serequieren intervencionesasociadas es generalmente enel trabajo de parto rápido odurante la transición o en el 2ºperiodo del trabajo de parto.

g) En total el número deintervenciones requeridas delanestesiólogo son menos quecon otras técnicas de altasdosis.

h) Puede haber una disminuciónen la incidencia de cesáreas.

i) Cuando se compara con lacurva de parto de Friedman(ULLA) no prolongan el trabajode parto. j) Comparando adosis altas (0.25% debupivacaína) la dilatacióncervical puede ser más rápida.

los opiáceos pueden producir unbloqueo “selectivo” del dolor sinbloquear el sistema nerviososimpático, de modo que no alteranla función cardiovascular y noproducen bloqueo motor, lo cualpermite que la paciente puedadeambular tranquilamente.

Opiáceos epidurales en el parto

Los opiáceos epidurales para laanalgesia durante el trabajo departo se han utilizado desde hacevarios años con muy buenosresultados dependiendo delnarcótico que vayamos a utilizarsolos o combinados conanestésicos locales; las siguientesson dosis recomendadas por estavía:

Combinados: con anestésicoslocales:

1. Son eficaces en el primero ysegundo período del trabajode parto.

2. Se reducen las dosis deambos y efectossecundarios.

3. Existe la posibilidad de unefecto sinérgico; esto puedeser en infusión continua ointermitente.

La combinación del bolo másutilizada es la de la bupivacaína0.125 mg con fentanyl 1-2 µg/ml,en bolo o infusión continua de 8-10ml/hr. Otras combinaciones:bupivacaína 0.0625% con fentanyl2 µg/ml.

Opiáceos epidurales en cesárea

Se han utilizado diferentes opioidesepidurales para mejorar la

Solos: MorfinaMeperidinaFentanylAlfentanylSufentanyl

5-7 mg100 mg100-200 µg30 µg/kg40-50 µg




recomienda colocar a lapaciente en decúbito lateraldebido a que estassoluciones son hipobáricas ypueden causar síntomasbulbares desagradablesdebido a la migracióncefálica.

El empleo de opiáceos raquídeosen obstetricia

Los opiáceos tienen propiedadesfisicoquímicas muy parecidas a losanestésicos locales, pKa bajo,liposolubilidad alta; esto se asociacon un rápido efecto analgésico. Los opiáceos raquídeos actúanfundamentalmente sobre losreceptores pre-sinápticos y post-sinápticos de la sustanciagelatinosa del asta medular dorsal.Mientras que los anestésicoslocales actúan bloqueando lamembrana axonal de las raícesraquídeas y las astas anteriores yposteriores. Por consiguiente

analgesia intraoperatoria ypostoperatoria. Entre ellos está elfentanyl de 50-100 µg encombinación con diferentesanestésicos locales; es lo máscomúnmente usado en nuestromedio, pero en México también seutilizan la nalbufina, buprenorfina,butorfanol, y en Estados Unidos seutiliza el sufentanyl con muybuenos resultados en laprofundidad analgésica anestésica. El uso de morfina epidural de 3 a5 mg es el narcótico postoperatoriomás utilizado en Estados Unidos.Su efecto analgésico por esta víaoscila entre 14 y 24 horas; susefectos secundarios másfrecuentes son el prurito, lasnáuseas y el vómito. Lacomplicación más grave pero pocofrecuente es la depresiónrespiratoria. En un estudio del Dr.Leicht realizado en 1986 informóuna depresión respiratoria en 1000pacientes manejados con morfinapara la analgesia postoperatoria;es muy importante la vigilancia ymonitorización de estas pacientes.






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Otro problema también pocofrecuente pero que se presenta esla recurrencia de herpes labial yesto se piensa que sea porestimulación central del glanglio delnervio trigémino por la morfinaepidural.

Opiáceos subaracnoideos en elparto

Con la morfina por esta vía (0.5-1mg) se obtiene una buenaanalgesia fundamentalmente parael primer periodo del trabajo departo, pero con el inconveniente deun comienzo lento (45-60 minutos)y algunos efectos secundarios. Encombinación con fentanyl (0.25 µg -25 µg) se consigue acortar eltiempo en que se presenta laanalgesia, pero se acentúan losefectos secundarios principalmenteel prurito; se maneja también lameperidina a razón de 10 mg conexcelentes resultados en grado deanalgesia y duración. Los opiáceosintratecales son útiles ensituaciones en que es fundamentalmantener una estabilidadcardiovascular, por ejemplo enpacientes cardiópatas graves.

Opioides subaracnoideos en lacesárea

Los opiáceos también se utilizan enla operación cesárea encombinación con un anestésicolocal con la finalidad de profundizarla analgesia transoperatoria yprolongar la postoperatoria. Haydiferentes combinaciones que seusan, por ejemplo, fentanyl 10 µgcon bupivacaína con analgesiapostoperatoria de corta duración ocon morfina de 0.1 - 0.3 mgconsiguiendo una analgesiapostoperatoria de 18-27 horas. Hayque tener presente la depresiónrespiratoria tardía.

Otra alternativa es el bloqueoraquídeo continuo pero presentaventajas y desventajas

Ventajas de bloqueo raquídeocontinuo:

1. Dosis reducidas.2. Rápido comienzo de acción.3. Recuperación rápida por

dosis bajas.4. Ausencia de inyecciones IV

por dosis bajas.5. Posibilidad de inyección de

narcóticos.

Desventajas:

1. La técnica es difícil.2. No se ha encontrado el

anestésico ideal.

MonitorizaciónEs esencial monitorizaradecuadamente a la paciente trasla administración de narcóticossubaracnoideos. Hay que detectar ytratar rápidamente la depresiónrespiratoria temprana y tardía.Algunos autores recomiendan laoximetría, la camnometría y losmonitores de apnea. El uso de la cionidina es unagonista alfa edrenérgico produceanalgesia al inhibir la liberación dela sustancia “P”, evitando que losestímulos nocivos activen lasneuronas nociceptoras. Los narcóticos subaracnoideosestán en uso desde finales de los80’ y principios de los 90’ en Europay en Estados Unidos y esta técnicase empieza a popularizar enMéxico; consideramos que laautorización del uso de la morfinaen nuestro país nos ayudará almanejo de estas pacientes.

Los opiáceostambién seutilizan en laoperacióncesárea encombinacióncon unanestésicolocal.




DOLORES DEL PARTO

El parto es un proceso muycomplejo en el que participandiferentes órganos y sistemasaunando sus esfuerzos para poderexpulsar al feto y la placenta delseno materno. Este proceso sedivide en tres periodos concretos:

1. El primer periodo comienzacon la fase latente del parto(dilatación cervicalprogresiva, acompañada decontracciones uterinasperiódicas) y concluye en elmomento en que el cérvixestá completamente dilatado.

2. El segundo periodocomienza con la dilatacióncompleta del

cérvix y concluye en elmomento de la expulsión delproducto.

3. El tercer periodo comienzacon la salida del producto ytermina con la expulsión dela placenta.

Durante el primer periodo delparto, el dolor está mediado por lainervación aferente del útero através del nervio simpático, que enúltima instancia alcanza lossegmentos medulares T10-L1. Losdolores del primer periodo del partoson dolores referidos, esto seexplica por la coincidencia en lasneuronas que inervan el útero y lapared abdominal anterior.






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Durante elprimer

periodo delparto, el

dolor estámediado por

lossegmentosmedulares

T10-L1mientras que

el segundoperiodo es através de los

segmentosS2, S3 y S4.

En suscomienzos la

obstetriciatenía como

objetivoprincipal el

aspectofisiológico

delnacimiento y

laintervención

médica.

RESUMEN

Durante el primer periodo del parto,el dolor está mediado por lossegmentos medulares T10-L1mientras que el segundo periodo esa través de los segmentos S2, S3 yS4. Los nervios del útero, junto conotras fibras nerviosas autónomasprocedentes del cérvix, se formanen el plexo hipogástrico inferior; susfibras viajan junto a los vasosiliacos, formando los nervioshipogástricos izquierdos y derechos.Posteriormente, dichos nervios seunen al nervio hipogástrico superiory alcanzan la cadena simpática yasea directamente o a través delplexo aórtico. Por último llegan a lamédula espinal a través del ganglioraquídeo post. Algunas fibrasnerviosas procedentes del ovario,los ligamentos uterinos y lastrompas de Falopio viajan por losnervios ováricos y alcanzan lamédula a través del plexo aórtico yla cadena simpática. Los nervios serelevan a nivel medular conneuronas del asta posterior yalcanzan finalmente el S.N.C. através de las vías espinotalámicaslaterales. El segundo periodo del partosigue una vía diferente, viaja através de los nervios pudendos S2-S3-S4; este nervio origina el plexosacro y acompaña a los vasospudendos a través de la espinaisquiática a cuyo nivel se puedebloquear este nervio. Según Mc’Gill el dolor del partose coloca en la parte alta de suescala. En los últimos años se hanpopularizado mucho losmedicamentos sistémicos y laanestesia regional ha vuelto aocupar un lugar más preponderantecon técnicas combinadas, así comootros métodos no farmacológicos;con un éxito variable dichosmétodos incluyen la hipnosis,psicoanalgesia, el parto natural,psicoprofilaxis, la técnica de

de longitud en la talla tiene relacióndirecta con el dolor.

PARTO PREPARADO

Para entender los orígenes yprincipios del parto preparado senecesita revisar la historia de laobstetricia y la introducción de laanestesia a su práctica. En la actualidad muchas de lasactitudes de padres y educadoresen relación a los peligros de laanalgesia y anestesia obstétricaestán basadas en sus temores deque los facultativos queproporcionan servicios de saludpierden el control y en su ignoranciarespecto al desarrollo científico dela especialidad clínica. La luchaentre padres, educadores, médicosy enfermeras por controlar elproceso del nacimiento no tiene queser motivo de ansiedad, ni lasmujeres deben sentirse culpablespor haber necesitado analgésicosdurante el trabajo de parto. Estepuede ser seguro, gratificante ysignificativo para la familia yquienes proporcionen cuidados parala salud si se atiende en grupo yculmina con una madre y un hijosanos.

ASPECTOS HISTÓRICOS DE LAANALGESIA Y ANESTESIAOBSTÉTRICA

En los Estados Unidos el lugar en elque se efectuaba el parto tuvo unatransición gradual de la casa alhospital durante la primera mitad delsiglo XIX, época en que habíaelevadas tasas de mortalidadmaterna y neonatal. La obstetriciafue resultado de los esfuerzos delos médicos para tratar aspectospoco usados para el parto opeligrosos para la vida. Con el pasodel tiempo, tales intervenciones,que no tenían otro fin más queevitar complicaciones se aceptaroncomo procedimientos normales enel trabajo de parto. En sus comienzos la obstetricia




Leboyer, acupuntura y estimulaciónnerviosa eléctrica transcutánea(Enet). Tienen participación importanteen la intensidad del dolor Variablesfísicas:

a. Frecuencia de lascontracciones.

b. Dilatación cervical.c. Peso del feto.

Antecedentes:Dismenorrea se relaciona con dolormás intenso del trabajo de parto.La edad y el estadosocioeconómico: Tienen unarelación inversa con el dolor duranteel trabajo de parto.

Peso:Tener un peso mayor por unidad

tenía como objetivo principal elaspecto fisiológico del nacimiento yla intervención médica. Junto con esta transición de casaal hospital, de partera a obstetra, sedesarrolló la anestesia y analgesiapara el parto. En 1846 Morton utilizópor primera vez éter para aliviar eldolor durante una intervenciónquirúrgica. En 1848 en Baltimoreinformó que había utilizado éter ycloroformo en casi 2000 pacientesobstétricas sin mortalidad y conpocos resultados adversos;desafortunadamente, el aumento enel uso de la anestesia elevó a unmayor número de intervencionesquirúrgicas en casos en los que seutilizó fórceps.






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Pronto aparecieron otros agentesfarmacológicos auxiliares en eltrabajo de parto: morfina yescopolamina (1902) para producirnarcosis obstétrica. Los barbitúricos se emplearon en1924 para sedación en un principio;vistos con desconfianza, estosmedicamentos tuvieron rápidaaceptación porque disminuían laansiedad y el dolor de las mujeresen trabajo de parto yproporcionaban al médico uncontrol considerable sobre elproceso del nacimiento. Las pacientes casi no teníaninformación respecto al proceso delparto y su potencial participaciónactiva; es más, el feto no despertóinterés en el médico hasta 1940. Esta combinación de mujeressedadas sin información y la faltade conocimientos del médico sobrelos efectos de la analgesia yanestesia en el niño que aún nonacía, resultaron en la aplicación dedosis excesivas, inadecuadavigilancia de las pacientes, pérdidade la individualización deltratamiento y combinacionesfortuitas de medicamentos. En 1936Gello Way y col. describieron unprograma para alivio del dolor: “Seadministraban 5 medicamentosdiferentes en unas cuantas horaspor vía oral, rectal, combinandonarcóticos, un hipnótico y unestimulante uterino. Despuésdurante el parto se utilizaba ungas”. Cuando se inició el uso dedepresores del sistema nerviosocentral en obstetricia no seconocían bien y se habíaninvestigado poco; durante el trabajode parto representaban peligrosespeciales debido a que hasta 1950la anestesia obstétrica solía seradministrada por médicos sinentrenamiento especial enanestesiología.

EL PARTO NATURAL

En 1940 se inicia un movimiento afavor del parto natural como

merecen consideración. Los objetivos del parto naturaleran proporcionar valor positivo alos deseos de las mujeres y sucomponente psicológico; seconsideraba el nacimiento comouna experiencia psicológica yfisiológica en la que compartían elcontrol sobre el proceso el médico yel paciente.

REGLAS PARA LAADMINISTRACIÓN DEANALGESIA CON EL MÉTODODE READ

Grantly Dick Read en 1933describió dos tipos de dolor duranteel parto, cada uno con diferentetratamiento; el primero se origina enanormalidades del trabajo de partoy se describe como dolor primarioverdadero. El segundo que se puede evitar yes relativamente común provienedel miedo, que causa tensión, yésta a su vez, dolor (parto sinmiedo). Este autor describió elsíndrome de miedo - tensión - dolorcomo causa de todas las molestiasdel trabajo de parto normal ypropuso el siguiente método:

1. Información del proceso deltrabajo de parto y parto.

2. Higiene.3. Nutrición.4. Instrucción en técnicas de

relajación.5. Respiración controlada, la

mujer es ayudada a enfrentarel nacimiento de su hijo.

Este autor creía que la analgesiay la anestesia tienen un lugardefinido en el parto:

1. Ninguna mujer en trabajo departo debe sufrir dolor.

2. Deberá disponer deanalgésicos a lado de lacama para que los utilicecuando los desee.

3. Deberán administrarse

Readdescribió eltratamientodel partomediante unacombinaciónde relajacióny analgesia oanestesiaobstétrica.




demostración organizada delconflicto que empezaba a surgirentre los obstetras y sus pacientes.El nacimiento había sido deldominio exclusivo de los médicosdurante 50 años. Las reaccionespsicológicas de la mujer conrelación al proceso del nacimiento ysus necesidades subjetivas eindividuales no eran parte delcontexto obstétrico. El parto había perdidovirtualmente todo su significadocomo aspecto normal de la vidafemenina y se consideraba casi ensu totalidad un proceso patológico.Los simpatizantes del parto naturalseñalaron que el componentepsicológico del nacimiento teníamás valor positivo y que lasexperiencias subjetivas de lasmujeres

analgésicos por vía bucal,parenteral o inhalación deacuerdo a las indicacionesclínicas del médico.

Read describió el tratamiento delparto mediante una combinación derelajación y analgesia o anestesiaobstétrica el cual tuvo bastanteaceptación y las mujeres intentaroncompartir el control del proceso delparto. El segundo método depreparación para el parto querecalcó el control del dolor por lamujer en el trabajo de parto fueformalizado por Ferdinan Lamaze,un obstetra francés, con base enlos estudios de Pavlov ydenominado psicoprofilaxis.






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Aliviar laansiedad y

aumentar larelajacióndurante eltrabajo departo y el

parto.

Muchosprogramas de

entrenamientopara el parto

han mejoradoen forma

espectacularsu contenido

con el tiempo.

El método de Lamaze consta dedos principios básicos paracombatir y eliminar el dolor:educación de la madre y desarrollode nuevos reflejos condicionados.

El tratamiento multifásico deldolor incluía la instrucción con baseen lo siguiente:

1. Los reflejos condicionadosde relajación controladapueden vencer a losdefensivos (de tensión) y asíeliminar el dolor.

2. La interpretación erróneapuede producir dolor y estose resuelve con instruccióna la paciente.

3. La alteración extraña de laactividad muscular uterinapuede producir dolor, peromediante técnicas derelajación y ejercicioadecuado es combatida.

4. La falta de oxígeno puedeproducir actividad uterinadolorosa; con técnicas derespiración adecuada y laadministración de oxígenose alivia el dolor.

5. El pujo mal sincronizadoproduce dolor. El controladecuado del reflejo del pujolo evita.

6. Hay un equilibrio del dolorde causa desconocida quese controla mediante laactividad consciente dirigidaa inhibirlo en la cortezacerebral.

Los cuatro objetivos básicos detodos los programas deentrenamiento para el parto son:

1. Instruir y preparar a laembarazada para el trabajode parto, parto y loscuidados del niño.

2. Aliviar la ansiedad yaumentar la relajacióndurante el trabajo de parto yel parto.

por medio de la cual se puedereducir el trauma psicológico quesufre el niño al nacer evitando losruidos, las luces brillantes y otrosestímulos en la sala de expulsión.En Boston el método de Leboyeralcanzó mucha popularidad entrealgunos tocólogos, las parturientasrecibían medicación sistémica,anestesia local por vía peridural oninguna medicación. Losanestesiólogos y los neonatólogosencontraban algunos problemas.

1. Problemas con latemperatura corporalneonatal.

2. Iluminación insuficiente paravalorar el estado del reciénnacido. Actualmente hacaído en desuso.

Acupuntura Se ha utilizado en China paracirugía y para analgesia; noobstante no existen pruebas que sehaya utilizado para aliviar losdolores del parto. Wallis y col.emplearon esta técnica conparturientas sin obtener resultadosaceptables.

ESTIMULACIÓN NERVIOSAELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA

La ENET se ha utilizado para eldolor crónico y también paramitigar el dolor post-operatorioagudo. Aunque no se conoce elmecanismo con exactitud, se hanpostulado las siguientes hipótesis:

1. Modulación del impulsodoloroso que llega a lasustancia gelatinosa.

2. Liberación de opioidesendógenos.

La ENET se ha empleado paramitigar los dolores del parto con unéxito variable. Los electrodoscutáneos de tejido adhesivoconductivo se colocanbilateralmente en la región medular




3. Disminuir o impedir el dolorasí como la necesidad deutilizar analgesia oanestesia.

4. Permitir a la mujer que estéen un estado de alerta,consciente, durante elproceso del nacimiento y elcontacto inmediato con elrecién nacido que facilita suinterrelación. Los programasactuales del parto preparadovarían entre sí; ciertassuposiciones, circunstanciashistóricas y experienciasmodifican sus estrategias ytécnicas. Los instructoresañaden sus tendenciasindividuales y comoresultado hay una granvariedad de programas quesiguen diferentes profesorespara alcanzar finessimilares, pero con pocoapoyo científico parahacerlos confiables yvalederos.

El método de Leboyer. En 1975este tocólogo francés describió unatécnica (parto sin violencia)

de T10-L1; también se puedenaplicar a la zona sacra durante lasegunda fase del trabajo de parto. Este método no ha alcanzadopopularidad por sus resultados tanirregulares.

CONCLUSIONES

Muchos programas deentrenamiento para el parto hanmejorado en forma espectacular sucontenido con el tiempo. Ya no serecomiendan las técnicas de pujoprolongado e intenso ni las derespiración uniforme y la sensaciónde las contracciones se le llamadolor y no molestia. Sin embargolas diferencias individuales de cadamujer (como su umbral al dolor, susitio de control, tolerancia al estrésy sus temores personales) sondifíciles de valorar en una cédulade enseñanza de grupo. Lapreparación genérica para eltrabajo de parto ha desilusionado amuchas mujeres con respecto a sufunción durante el trabajo de partoy nacimiento.






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Las parejas necesitan instrucciónlo más real posible acerca delproceso del nacimiento. Lapreparación para el dolor de lascontracciones debe lograrse conbase en consideración del estrés.Se comentará la gran variedad deldolor individual y las opciones detratamiento de manera precisa yobjetiva en caso de no contar conanestesiólogo. La combinación demétodos psicofisiológicos yfarmacológicos para tratar el dolorpuede ofrecer a las parejas unasaludable y segura experiencia delnacimiento. También debe prepararse lasmujeres para los imprevistos quese presentan en el trabajo de partoy la posibilidad de que senecesiten un bloqueo espinal,aplicación de fórceps, cesáreas uotras intervenciones. El tratamiento del dolor duranteel parto debe empezar en elconsultorio en el periodo prenatal.Se incluirá a la paciente en unprograma de parto preparado quecubra sus necesidades y sea degran calidad en investigar temoresy preferencias individuales de laspacientes y discutirlos. No essuficiente preguntar tipo deanestesia. Aunque no siempre confundamentación científica, losprogramas de educación para elparto han modificado mucho elnacimiento. Las familias tienenmás información y sus miembrosson participantes más activos en elproceso del parto. Ya terminó laera de acción adversa altratamiento farmacológico del dolory entramos en la combinación detratamiento médico y elección delconsumidor. Cada miembro delequipo médico, enfermera,anestesiólogo, neonatólogoinstructor de apoyo tienen un papelimportante en el nacimiento. Se ha sugerido pero nodemostrado, que el dolor puedeevitarse o abolirse hasta en 20%de las madres con instrucción para

paso a paso el trabajo deinvestigación respecto a técnicasde preparación para el parto y suefecto en el trabajo de parto desdeun punto de vista metodológico.

ANALGESIA SISTÉMICADURANTE EL TRABAJO DEPARTO

El trabajo de parto y el parto sonexperiencias dolorosas para casitodas las mujeres y por esoactualmente hay un número mayorde pacientes informadas y quepide inscribirse a cursos deorientación prenatal y esto es unindicador de su preocupaciónacerca de las molestias delnacimiento. La planeación de laanestesia para el trabajo de parto yel parto. Revisión de susantecedentes obstétricos, médicosy la exploración física aseguran laelección de la analgesia. Cualquiera que sea la analgesiaseleccionada para el nacimiento, elmiedo y la ansiedad puedencontribuir al dolor que se sufre. Lapercepción de las molestias esmodificada por las característicaspsicológicas y emocionales de lapaciente. Si ésta carece depreparación para el trabajo departo y el parto es casi seguro quepresentará ansiedad, aprensión ymiedo notorios que no tienenrelación con el tipo de analgesiaadministrada. Por otro lado está demostradoque las pacientes que recibenpreparación psicológica requierenmenor cantidad de agentesanestésicos. Morgan y col. estudiaron 1000pacientes con parto vaginal yencontraron que sólo 8% norequirió analgesia. La forma másempleada de analgesia fue laepidural en 50% seguida denarcóticos en 26%. Los narcóticos siguen siendo laprincipal forma de alivio del doloren obstetricia en Estados Unidos. Se considera a la analgesia

El trabajo departo y el partosonexperienciasdolorosas paracasi todas lasmujeres.

Es menesterque hallaanestesiólogosentrenados ymotivados paracoberturapermanente las24 horas deldía.




el parto y diminuirse en otro 40%de ellas. Los resultados controvertidos delas investigaciones se complicanmás si se sabe que muchos de losestudios no cumplieron losrequisitos fundamentales deinvestigación científica como:

1. Descripción detallada de losprocedimientosexperimentales inclusive delas técnicas de tratamiento.

2. Asignación aleatoria de lossujetos para los tipos detratamiento.

3. Uso método ciego o dobleciego.

4. Inclusión de grupos control.5. Utilización de pruebas

estadísticas adecuadas.

Antes de hacer conclusionesdebe analizarse cuidadosamente

epidural como la forma más eficazde alivio del dolor con que secuenta para el trabajo de parto y elparto; no obstante, requiere depersonal especializado, quepudiera no estar disponible todo eltiempo. Se requiere de un obstetraque pueda hacer una cesárea deurgencia si hay complicaciones dela anestesia regional. Es menester que hallaanestesiólogos entrenados ymotivados para coberturapermanente las 24 horas del día.Aunque se recomienda estemétodo para las parturientas conembarazos de alto riesgo, queincluyen prematurez, retraso delcrecimiento intrauterino ygestación múltiple haycontraindicaciones del mismo. Casi todos los anestesiólogosconsideran contraindicacionesabsolutas el rechazo de lapaciente, infección local osistémica, coagulopatía y lahipovolemia.






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Laadministración

crónica defenobarbital

induceactividad

enzimáticamicrosomal

hepática quepuede

aumentar latoxicidad.

La utilización de narcóticos en eldecenio de 1950 se caracterizó porque la utilizaban individuos sinentrenamiento especial enanestesia obstétrica y a dosisexcesivas, con la falta deindividualización del tratamiento ymezcla casual de medicamentos. En los últimos cuatro deceniosha habido mejoras notorias en lautilización de narcóticos con mayorconocimiento de las propiedadesfarmacocinéticas yfarmacodinámicas de los opiáceosy sus efectos en la madre y el feto.Se intensificado la vigilanciaintraparto y postparto de la madrey el hijo; finalmente con laaparición de la naloxona (narcanti)un antagonista de los narcóticosespecífico, no depresivo, ha hechosegura y predecible la reversión desus efectos. Todos los opiáceospueden causar efectos adversos ala madre y al recién nacido. Lautilización requiere conocimientosde sus ventajas, desventajas,dosis, vías y horarios deadministración así como lafarmacología de la asimilación porparte de la madre y el transporteplacentario. En nuestro medio se haempezado a facilitarse su uso portal motivo es importante hacer estarevisión.

DISTRIBUCIÓN YMETABOLISMO DE LOSFÁRMACOS

1. Todos los narcóticosutilizados para alivio dedolor pueden afectar al fetoo neonato.

2. La administracióninadecuada de una dosisexcesiva puede causar:depresión cardiovascular orespiratoria maternas yoriginar acidosis o hipoxiafetal, o depresión directa.

3. La principal determinantedel paso de narcóticos através de la placenta es la

uteroplacentario porcompresión (aortocava),hipotensión o hemorragia.

8. Las contracciones uterinasdisminuyen en formaintermitente la perfusiónplacentaria.

9. La inyección intravenosa defármacos durante lacontracción hace que sedisponga de una cantidadmenor para el transporteplacentario.

10. El metabolismo y laeliminación de fármacosfetales y neonatales sondiferentes a los del adulto.

11. El hígado inmaduro tienepocos recursos para elmetabolismo de losfármacos y la barrerahematoencefálica es muypermeable.

12. Los prematuros y aquellosque tienen asfixia y acidosisal nacer son todavía máslábiles a los opiáceos.

13. La embarazada y susproductos pueden convertira la meperidina en sumetabolito activonormeperidina, lo que haceimportante el horario y ladosis administrada paraevaluar la evoluciónneonatal.

14. Cuando se administrameperidina dos o tres horasantes del parto es cuandoes más frecuente ladepresión respiratoria yneuroconductual delproducto.

15. La concentración demeperidina y normeperidinaen plasma materno aumentacuando se administran dosisrepetidas.

16. Si las dosis son múltiples, lacaptación fetal puede sernotoria debido al gradientede difusión continuo de lamadre al feto.

La administración crónica de




concentración sanguíneadel opiáceo.

4. La concentración delfármaco libre disponiblepara transporte no estáunido a proteínas y resultade la cantidad y el sitio deadministración así como sudistribución en tejidosmaternos, del metabolismoy excreción renal de susmetabolitos y él mismo.

5. Otros factores quedeterminan la velocidad ymagnitud del transporte sonla liposolubilidad,configuración espacial y elpeso molecular del narcóticoen particular y como todosson bases débiles seconcentran en el fetocuando hay acidosis fetal oalcalosis materna.

6. La diabetes y la hipertensióndel embarazo disminuyen elriego uteroplacentario ydisminuyen la distribucióndel fármaco al feto.

7. También puede haberdisminución del riego

fenobarbital induce actividadenzimática microsomal hepáticaque puede aumentar la toxicidad. La normeperidina aparece en lacirculación materna a los diezminutos de haberse administradola meperidina.

Morfina. Tiene variasdesventajas para su uso enobstetricia; rara vez se utiliza entrabajo de parto:

a. Inicio de acción prolongado;requiere 20 minutos antesde alcanzar el efectomáximo después de laadministración I.V.

b. Duración de cuatro a seishoras (prolongada) por loque aumenta la posibilidadde depresión neonatal.

c. A dosis equianalgésicasproduce diez veces masdepresión que lameperidina.

Pentazozina. Agonista fuerte yantagonista leve; cruza menos laplacenta que la meperidina.






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Butorfanol. Analgésico sintéticoempleado para trabajo de parto conpropiedades agonista y antagonista;su potencia es 5 veces mayor que lamorfina y 40 veces la de lameperidina. Dosis usual 1-2 mg. Inicio deacción 10 minutos de la inyecciónI.M., 1-2 minutos I.V., duración detres a cuatro horas; metabolismohepático, metabolitos inactivos. Losefectos secundarios parecen sermenores que los de la meperidina.Somnolencia y sedación importantepara algunos constituye unadesventaja. Tal vez el mayor problema es queno pueden predecir la evolución delrecién nacido a largo plazo. Borgstedt y Rose demostraronque el EEG presenta cambios a losdos minutos de la administración demeperidina a la madre y persistenhasta tres días. El EEG permite explorarestímulos olfatorios, visuales,tactiles y auditivos. Su registro tienerelación con la alteración del estadode alerta, la actividad despierto y eltono muscular que se encuentra enel estudio neuroconductual.

ANTAGONISTAS DE LOSNARCÓTICOS

Los narcóticos cruzan fácilmente labarrera placentaria por lo quepueden producir depresiónrespiratoria en el recién nacido (RN)si la dosis es grande, o el momentode su administración inadecuado; esposible que ocurra depresión en elRN e inclusive apnea. Durantemuchos años se han utilizado losantagonistas de los narcóticos; losmás antiguos como nalorfina ylevalorfán no son adecuados puestienen actividad narcótica agonistainherente y por sí mismos puedenproducir depresión respiratoria en elRN. La naloxona (1971) es unantagonista puro; éste desplaza porcompetición al narcótico del sitioreceptor, es muy liposoluble por loque cruza rápidamente la placenta.

así como la de prolactina, hormonadel crecimiento y hormonafoliculoestimulante por lo que puedemodificar en forma adversa larespuesta del recién nacido alestrés. Si se emplea en adictos anarcóticos puede dar síntomas desíndrome de abstinencia.

NARCÓTICOS ESPECÍFICOS

La meperidina (1939) ha sido elpatrón de los narcóticos enobstetricia y el más utilizado enEuropa y Estados Unidos. La dosis usual es de 50 a 100 mgI.M. ó 25 mg I.V. con efectoanalgésico máximo a los 40-50minutos. Después de la 1ª dosis y 5minutos a 10 minutos después de la2ª dosis y debido al transporteplacentario rápido se encuentra enel producto a los 2 minutos de laadministración materna; alcanza elequilibrio en 7 minutos. Su vidamedia es de 3 horas en laparturientas y de 23 horas en el RN;su metabolito tiene participaciónimportante en su farmacodinamia (lanormeperidina). Solo se excreta 5% de lameperidina sin cambio en orina; ladesmetilación N hepática produce lanormeperidina, con propiedadesanalgésicas y tóxicas notorias aúnmayores que la meperidina. Tieneuna vida media más prolongada quela meperidina y es antagonizadaparcialmente por la naloxona.

EFECTOSNEUROCONDUCTUALES

La puntuación de Apgar es partevaliosa para la valoración del reciénnacido; sin embargo, permite sólodetectar efectos depresoresmayores y no los cambios sutiles dela conducta neonatal debidos al usode medicamentos en obstetricia. Por eso los estudiosneuroconductuales son parteintegral de la investigación de losefectos de la anestesia obstétrica.

Losnarcóticoscruzanfácilmentela barreraplacentaria.

Lapuntuaciónde Apgar espartevaliosa paralavaloracióndel reciénnacido




La dosis en el RN es de 0.01-0.02mg/kg y puede repetirse a los tres acinco minutos; si no hay respuestaquizá la depresión no sea pornarcóticos. Puede administrarse I.V.; si haybuena perfusión puede aplicarseI.M.; debe haber respuesta al minutocon duración de una hora. Debevigilarse al RN sobre todo cuandose usan narcóticos de largaduración; por el peligro derenarcotización no debe emplearsela naloxona por rutina en pacientesque han recibido narcóticos; primeroemplear las técnicas habituales deestimulación incluyendoadministración de oxígeno y lastactiles. La naloxona actúa sobrereceptores en médula espinal, tallocerebral, hipófisis, y tálamo; puedealterar la secreción de endorfinas

La escala de Brazelton, la deScanlon y la Tison pueden detectarformas más sutiles de afecciónneonatal por medicamentosobstétricos. Estos efectos puedenvalorarse al explorar el tonomuscular del recién nacido, sucapacidad para modificar el estadode alerta, la reacción a estímulosrepetitivos y los reflejos. Casi todos estos estudios hansido hechos con meperidina y se hademostrado que su administración ala madre deprime las funcionesneuroconductuales hasta el 4º díade vida extrauterina. Los reciénnacidos requieren más tiempo paraadaptarse al ruido, maman conmenor eficacia, y tienen disminuidala antención visual y auditiva aestímulos. Tienen reflejosanormales y menor respuestasocial.






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El neonatotolera

menos ladepresión

pornarcóticos.

Los estudios acerca de laadministración de narcóticos a lamadre sobre el recién nacido sondifíciles de interpretar porque susdiseños son deficientesmetodológicamente; muchos notienen grupo control, o se utilizaronvarios analgésicos juntos, o por víasdiferentes y horarios deadministración diferentes, conrespecto al momento del parto.También es difícil comparar estudiosde autores diferentes pues empleandiferente escala o técnicasestadísticas y no estandarizan susregímenes anestésicos. Finalmente muchos de losestudios tienen una población muypequeña de pacientes. Los narcóticos pueden causardepresión del centro respiratoriomaterno que se caracteriza pordisminución del volumen minuto,menor saturación de oxígeno ydesviación de la curva de respuestadel dióxido de carbono a la derecha,efectos colaterales que arriesgan ala paciente a hipoxemia ehipercarbia por hipoventilación. Esmás probable la aspiraciónpulmonar si se presenta sedaciónintensa y disminución de los reflejoslaríngeos. Cardiovascularmente losopiáceos son vasodilatadoresarteriales y venosos por secreciónde histamina y alteración de losbarorreceptores. La depresióncardiaca directa es mínima. Estosefectos se acentúan cuando lapaciente está hipovolémica o seestá utilizando anestesia regional.Pueden producir hipotensiónortostática por lo que el uso segurode narcóticos en la parturientarequiere que se mantenga endecúbito supino con desplazamientouterino hacia la izquierda y se vigilesu presión arterial.

Depresión neonatal

El neonato tolera menos ladepresión por narcóticos y puedepresentar acidosis respiratoria

Frecuencia cardiaca fetal

Puede modificarse el patrón de lafrecuencia cardiaca fetal (F.C.F.); elcambio más frecuente es unadisminución de la variabilidad corta ylarga. Kariniemi y col. observaron elefecto máximo 40 minutos despuésde la administración I.M. ydesapareció a los 60 minutos. Petriey col. notaron cambio a los 10minutos después de laadministración I.V. con efectomáximo a los 25 minutos; se hanencontrado efectos similares conmorfina, alfaprodina, hidoxicina yprometacina. El mecanismo de lapérdida de la variabilidad latido alatido no se conocen bien, peropudiera resultar depresión delS.N.C. o un efecto directo sobre elmiocardio fetal. Cuando disminuye o desaparecela variabilidad deberá determinarseclínicamente si hay otra causa delcambio en la frecuencia cardiacafetal. En presencia dedesaceleraciones tardías otaquicardia fetal, puede sernecesario un estudio más a fondodel feto mediante determinación delpH del cuero cabelludo. Se observa un patrón sinusoidalde la F.C.F después de laadministración de narcóticos a lamadre si bien se presenta cuandose emplea alfaprodina también lohace con el butorfanol y lameperidina. Gray y col. observaron el patrónsinusoidal de la frecuencia cardiacafetal en 17 de 40 pacientes o sea42.5% después de la administraciónI.M. de alfaprodina cambio queocurrió a los 20 minutos ydesapareció casi una hora después. Hatlis y col. encontraron en 75 de100 pacientes a quienes seadministró 1 mg de butorfanol I.V.tuvieron un patrón sinusoidal de lafrecuencia cardiaca fetal iniciando alos 12 minutos con duración de 30minutos.




rápidamente, además de los efectosrespiratorios ya explicados en elcaso materno. Si se administra durante la últimahora del parto o seis horas previasal parto hay menos posibilidad quepresenten efectos colaterales. La morfina y la alfaprodina puedecausar diez veces más depresiónrespiratoria que la meperidinadebido a que la barrerahematoencefálica del recién nacidoes más permeable; el peligropotencial es que el nacimientoocurra con asfixia, que alcombinarse con narcóticos ocurrauna catástrofe. La disminución de las molestias yla ansiedad materna reduce lasecreción de catecolaminas, ypuesto que la adrenalina inhibe laactividad uterina beneficia laevolución del trabajo de parto.

Efecto de los narcóticos en tubodigestivo y aparatocardiorrespiratorio materno

El uso de narcóticos para analgesiatiene desventajas para las pacientesobstétricas, las más notorias son entubo digestivo y en aparatocardiorrespiratorio. Todos los opiáceos puedenproducir náusea y vómitos poraumento del tono muscular liso,disminución del peristaltismo,espasmo del esfínter pilórico yretraso en el vaciamento gástrico,así como estimulación directa de lazona quimiorreceptora activadora enel bulbo raquídeo. La motilidadgástrica disminuye mucho con losnarcóticos y no se contrarresta conla metoclopramida.






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Las mujeres que recibennarcóticos antes de la anestesiageneral tienen mayoresprobabilidades de tener aumentoen el contenido gástrico ypredisposión a la aspiraciónpulmonar.

Administración de fármacos

Los anestésicos puedenadministrarse por vía intramuscular(I.M.) o intravenosa (I.V.) en formaintermitente o continuar en soluciónI.V. La vía de administraciónmodifica la captación materna, laseguridad y la comodidad de lapaciente, así como el transporteplacentario. Las inyecciones I.M. producenanalgesia con retraso notorio por loque la estandarización esinadecuada. La absorción de casi todos losanalgésicos después de suinyección I.M. varíaconsiderablemente de acuerdo alsitio de inyección y riego sanguíneoregional. Dosis I.M. repetidas producenconcentraciones plasmáticasimpredecibles con alivio importantey casi nulo del dolor en formaalterna. La administración I.V denarcóticos tiene varias ventajassobre la I.M. con menor variabilidaden la concentración plasmáticamáxima, inicio de acción másrápido y mejor control del uso depequeñas cantidades de fármacospara cubrir necesidades de cadapaciente. Las pacientes que recibennarcóticos I.V. requieren menosdosis en comparación con la víaI.M. Para disminuir al mínimo losefectos secundarios indeseables ylimitar el transporte placentario delnarcótico deben seguirse lassiguientes precauciones básicas:

1. Observar a la paciente

la paciente está ampliamentedifundida en los E.U. En nuestro medio tienedesventajas como el alto costo delaparato y que algunas pacientestienen dificultades para manejarlo.

Contracción uterina

Los narcóticos como todos losagentes analgésicos puedendisminuir la actividad uterina yretrasar el progreso del trabajo departo, dependiendo de la dosis y elmomento de la administración. Cuando se administran opiáceosen la fase latente del 1º periodo deltrabajo de parto en dosis elevadasinhiben las contracciones uterinas yretrasan la dilatación cervical. Sin embargo si la paciente seencuentra en la fase activa, laadministración de narcóticos adosis bajas puede aumentar laintensidad de las contracciones y lavelocidad del trabajo de parto.

ANESTESIA GENERAL

Los conocimientos sobre lafisiología, la farmacología y laaplicación clínica de la anestesiahan mejorado muchísimo en losúltimos años con el advenimientode nuevos dispositivos demonitoreo (oximetría ycapnografía), de la frecuenciacardiaca fetal, E.C.G., saturaciónde oxígeno, tensión arterial,temperatura, volumen corriente,estetoscopio precordial yestimulador nervioso, así como uncriterio escrupuloso para practicarlas diferentes técnicas anestésicas,por lo que cabe esperar en lasparturientas normales un excelentepronóstico materno-fetal, tanto conla anestésica general como con laanestesia regional. Las causas principales de lamortalidad materna siguen siendola toxemia del embarazo, lahemorragia, la infección y losaccidentes vasculares. Estascomplicaciones han disminuido con

Losnarcóticoscomo todoslos agentesanalgésicospuedendisminuir laactividaduterina.

Laconcentraciónde sodiorefleja por logeneral, latonicidad deotros líquidoscorporales.




durante los primeros 15minutos posteriores a la 1ªdosis y valorar la calidad dealivio del dolor; si esinsuficiente agregar una 2ªdosis.

2. Dosis repetidas aunquesean pequeñas tienden aacumularse y producirdepresión respiratorianeonatal.

3. Puede disminuirse eltransporte placentario delopioide administrándolodurante la contracción,cuando la distribuciónmaterna reduce rápidamentesu concentración plasmática,por lo que restablecida lacirculación uteroplacentariael gradiente deconcentración de la madre alfeto es menor.

En 1952 Jeecoate y col.sugirieron el goteo I.V. demeperidina en forma continua perono tuvo mucha aceptación. La analgesia controlada en

las mejoras en los bancos desangre, el acceso a nuevosantibióticos así como un mejorcontrol prenatal y progresos en eltratamiento de la toxemia delembarazo. Sin embargo laanestésica sigue figurando entrelas principales causas demortalidad materna, ydesgraciadamente un alto númerode estos casos podría ser evitado.En los casos de anestesia generalla principal causa de muerte es laaspiración (síndrome deMendelson) así como dificultadesen la intubación, o intubaciónesofágica, inadecuada ventilación,broncoespasmo, extubaciónprematura, obstrucción de las víasaéreas, convulsiones, así comoerrores en la administración dedrogas, inadecuada terapia delíquidos, pérdida excesiva desangre, así como una inadecuadaadministración de la misma.






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La anestesiageneral a pesarde sus peligros

potencialessigue figurando

entre losprocedimientos

másampliamenteutilizadas en

EstadosUnidos.

En resumen, las muertesmaternas atribuibles a la anestesiaindican una carencia general deconocimientos sobre la anestesiaobstétrica, insuficiencia en elpersonal preparado paraadministrar la anestesia, y laescacez de equipo adecuado enlas salas de partos. Por eso es importante secubran los requerimientosmínimos indispensables. Estodeberá disminuir el número demuertes en forma bastantesignificativa. La anestesia general a pesar desus peligros potenciales siguefigurando entre los procedimientosmás ampliamente utilizadas enEstados Unidos.

Los peligros de la anestesiageneral son:

1. Depresión neonatal.2. Interferencia con la

contractibilidad uterina y lahemorragia postparto, porrelajación del útero.

3. Vómito y la aspiraciónmaterna del mismo.

Está indicada la anestesiageneral en pacientes con:

1. Sufrimiento fetal agudo sinanestesia previa.

2. Hipovolémicas (placentaprevia o desprendimientoprematuro de placenta).

3. Coagulopatías4. Ciertas lesiones cardiacas5. Las que rechazan por

completo la anestesiaregional.

6. En las que estácontraindicada la anestesiaregional.

7. Incremento en la presiónintracraneal.

Hay relativamente pocascontraindicaciones de la anestesiageneral, pero es mejor evitarlo en

con desplazamiento uterinoa la izquierda.

4. Todas las pacientes debenrecibir un antiácido ya quediminuye la morbilidad sihay broncoaspiración(citrato de sodio, antiácidono particulado). El pH debeser mayor de 2.5 paradisminuir la morbilidad.

5. Administrar metoclopramida(10 mg I.V.) acelera elvaciamiento gástrico asícomo el tono del esfínteresofágico inferior.Cimetidina y ranitidina sonantagonistas de losreceptores H2 quedisminuyen la acidezgástrica y el volumen delestómago.

6. Se efectuará oxigenacióncon mascarilla durante 5minutos; o que respire aireambiental y posteriormente4 a 5 inspiracionesprofundas.

7. Puede administrarse unapequeña dosis de relajanteno despolarizante 3 minutosa 5 minutos antes de lainducción, para prevenir lasfasciculaciones ocasionadaspor la succinil colina.

8. Se hace inducción desecuencia rápida: elayudante hace presióncricoidea para ocluir elesófago, hasta que secoloca tubo endotraqueal yse infla el manguillo deprotección.

9. Inducción:a) Tiopental 0.5 a 1 mg/kg.Ketamina 1 mg/kg. Propofolde 1.5-3 mg/kg.b) Relajantes: succinilcolina1.5 mg/kg, verificación de laventilación en amboscampos pulmonares.

10. Mantenimiento: N2O al 50%más anestésico volátil;durante el embarazo estánreducidos losrequerimientos de




pacientes con antecedentes dehiperpirexia maligna, asma activao anormalidades de la vía aérea. La técnica de anestesia generaltiene el fin de disminuir al máximoel riesgo materno de aspiración yla posibilidad de depresiónneonatal.

1. Antes de administrar unagente anestésico lapaciente debe contar conun catéter intravenoso decalibre grande (18 ó 16),evitar soluciones conglucosa, porque producenhiperglucemia ehiperinsulinemia maternacon hipoglucemia neonatalsobre todo en pacientescon diabetes gestacional.

2. Evitar la hipotensiónsecundaria a la inducción.

3. Evitar síndrome dehipotensión supina

anestésicos entre un 20 a30%.

Se mantiene la relajación concualquier relajante nodespolarizante (vecuronio yatracurio o rocuronio). Éstos nocruzan la barrera placentaria. Después del nacimiento seinterrumpe la administración deanestésicos volátiles para permitirla involución uterina y se puedeaumentar la concentración deóxido nitroso y se añadenarcóticos, sedantes o ambos. Alfinal del procedimiento se reviertenlos relajantes no despolarizantesresiduales con neostigmina,pirodostigmina o edrefonio más unanticolinérgico (atropina) paracontrarrestar los efectosmuscarínicos colaterales. Seextuba a la paciente cuandorecupera sus reflejos protectores,puede mantener permeable su víaaérea y responde a ordenesverbales.






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Con el óxido nitroso se hancombinado diferentes anestésicosvolátiles como: halotano,metoxiflurano, tricloroetileno,isoflurano y actualmente, sevorane.Se ha comprobado que producenuna anestesia satisfactoria conescasos efectos secundarios.

Observaciones:1. La administración prolongada

de concentraciones elevadasde óxido nitroso provocadescensos en el Apgar delproducto debido a depresiónde S.N.C. y a la hipoxia pordifusión.

2. El neonato presenta mejorestado cuando el intervaloentre la inducción y laextracción no supera los 10minutos.

ANESTESIA REGIONAL

Quizá la preferencia por laanestesia epidural o raquídea, es laestabilidad hemodinámica así comoóptimas condiciones quirúrgicas, yuna madre despierta. Y actualmentese permite estar al esposo presenteo alguna otra persona de confianzaque comparta la felicidad delnacimiento. En Estados Unidosaproximadamente el 60% es deanestesia regional para los casosde cesárea y en nuestro medio esarriba de 90%. Se evita la anestesiaregional en caso de hipovolemiamaterna, coagulopatías, septicemia,infección en el sitio de la punción ocercano a ella. Hay otro tipo decontraindicaciones relativas en lascuales deberá valorarse en la formaindividual y deducir costo beneficio,por ejemplo: toxemia severa.Ningún procedimiento anestésicocarece de riesgos; haycomplicaciones que se presentancon anestesia regional. Puedeocurrir anestesia raquídea alta ototal cuando se emplea la anestesiaregional (raquídea), y se manifiestacon bloqueo sensitivo y motor,

marcaína como anestésico local. Elefecto secundario más frecuente esla hipotensión secundaria albloqueo simpático más elestancamiento venoso que puedeafectar a la madre cuando es mayorde 25% o por debajo de 100 torr locual puede prevenirse con líquidosendovenosos de 500 a 1000 ml desolución Hartman previos albloqueo. La efedrina profilácticadisminuye de 85 a 5% la incidenciade hipotensión. La efedrina a pesarde que pasa la barrera planetaria norepresenta riesgo para el reciénnacido. Otra complicación frecuentees la cefalea post-punción lumbar ypuede presentarse después de unapunción al intentar un bloqueoepidural o después de unaanestesia raquídea planeada. Laincidencia de cefaleas es másfrecuente en la pacienteembarazada que la no embarazada(de 4 a 5%). Las complicacionesneurológicas persistentes despuésde una anestesia regional bienefectuada son raras, y son de 1 porcada 10 000 bloqueos. En nuestro medio es pocoutilizada la 2-cloroprocaína porquese consigue poco en el mercado y aésta se le atribuyen complicacionesneurológicas persistentes porque seemplea un conservador que es unantioxidante (meta-bisulfito desodio).

ANESTESIA RAQUÍDEA

Las técnicas de anestesia epidural yraquídea tienen mucha similitudpero tienen diferencias importantesque hacen que en determinadocaso sea más útil una que otra paraun paciente determinado. Seproduce anestesia raquídea aldepositar un fármaco (anestésicolocal o narcótico) en el espaciosubaracnoideo de mayor densidadque el líquido cefalorraquídeo. Elnivel del bloqueo está determinadopor la cantidad de un fármaco quese inyecta, la posición de lapaciente y el conocimiento de las

Lareanimaciónpuede sermuyprolongadacuando seutilizamarcaínacomoanestésicolocal.




hipotensión, bradicardia,inconsciencia, pérdida de losreflejos protectores y en ocasionesparo respiratorio y/o paro cardiaco. Se recomienda: asegurar una víaaérea permeable son sondaendotraqueal, ventilar con oxígeno ala paciente y mantener la circulación(con desplazamiento uterino a laizquierda, elevación de la m.s. i.s., yadministración de efedrina). Puede ocurrir toxicidad sistémicapor invasión del lecho vascular quepuede dar toxicidad al s.n.c. asícomo al aparato cardiovascular, quepuede manifestarse clínicamentepor convulsiones, inconsciencia,arritmias y colapso cardiovascular,que podría necesitar un tratamientoun poco más agresivo que elanterior con fármacos comoepinefrina, así como masajecardiaco cerrado y desfibrilación. La reanimación puede ser muyprolongada cuando se utiliza

curvaturas de la columna vertebral,etc.

Ventajas de la anestesiaraquídea:

1. El sitio de inyección es dadopor el fácil retorno del líquidocefalorraquídeo.

2. El tiempo de latencia es corto

3. No se necesita dosis deprueba.

4. La cantidad de anestésicoempleado es pequeña (diezveces menor que la epidural).

5. La concentración sanguíneay tisular materna es muy bajapor lo que el recién nacido nosufre repercusiones.

6. No hay reacciones tóxicas(por la baja concentración delfármaco).

7. Hay una menor posibilidadde secuelas neurológicaspersistentes.






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A lamayoría

de laspacientes

se lesaplica un

catéterepidural

en laprimera

etapa deltrabajo de

parto.

8. La calidad de bloqueo encuanto a la profundidadanestésica es mejor. Permiteuna movilización yexteriorización del útero.

9. 9. Puede obtenerse analgesiapostoperatoria depositandoun narcótico como la morfina(0.2 a 0.3 mg).

Desventajas de la anestesiaraquídea:

1. No permite reforzar la dosisadministrada y en ocasionesel procedimiento quirúrgico seprolonga y requiere unasedación profunda oanestesia generalcomplementaria.

2. En ocasiones el actoquirúrgico es corto y larecuperación se prolonga.

3. Como la instalación debloqueo es rápida puedeproducir hipotensión intensa yrápida que puede poner enriesgo al feto (cuando hay uncompromiso en la perfusiónuteroplacentaria).

4. Los narcóticos administradosjunto con los anestésicoslocales pueden producirdepresión respiratoria tardía.

5. La posibilidad de cefalea esmás frecuente con anestesiaraquídea que con anestesiaepidural.

Recomendaciones:

1. Identificación de la paciente.2. Monitorización de la paciente.3. Oxígeno (con mascarilla,

puntos nasales) 3-4 litros.4. Líquidos endovenosos (15-30

ml por kg) antes del bloqueo.5. 25 a 50 mg de efedrina,

profilaxis de hipotensión.6. Posición lateral o sentada si

no se distinguen los puntostopográficos.

7. Aguja (22-27).8. Mesa plana con 10 grados de

ANESTESIA EPIDURAL

Hoy es la anestesia de elección parael trabajo de parto y cesárea y larazón es que se ha definido más suenseñanza y con el advenimiento delas técnicas de manejo analgésicodel trabajo de parto. A la mayoría delas pacientes se les aplica un catéterepidural en la primera etapa deltrabajo de parto. Difiere de la anestesia raquídeaen el hecho que la aguja o el catéterse colocan en el espacio epiduralque rodea el saco de la duramadre ylos anestésicos llegan a los nerviosentrando por los manguitos de lameninge que rodean a las raícesnerviosas nacientes a través de lasvellosidades aracnoideas que laatraviesan en esa región.

a. La disminución del anestésicodepende más del volumenque la diferencia de densidadentre la anestesia local y elL.C.R.

b. Se requiere 10 veces más devolumen y dosis de 5 a 10veces mayores de fármacoque las que corresponden a laanestesia raquídea.

Ventajas:

1. La posibilidad de avanzargradualmente y modificar elbloqueo cuando el catéterestá colocado, lo que aunadoa su inicio más lento permitela compensación endógena yexógena de bloqueosimpático y evita lahipotensión precipitada ydiseminación del riegouteroplacentaria. Lacapacidad de mantener laestabilidad hemodinámicaconvierte a la anestesiaepidural en el procedimientode la elección enpreeclampsia severa.

2. Permite reforzar y prolongarel tiempo del bloqueo.




inclinación.9. Nivel (4 ó 6) dermatomas.

10. Aunque el procedimiento seabajo.

11. La selección del fármaco:a. Duración del acto

quirúrgico.b. El embarazo requiere

un 30% menos dedosis por disminucióndel espacio epidural, lalordosis lumbaracentuada facilita ladistribución cefálica delfármaco hiperbárico ylos niveles deprogesterona hacenmás sensible al tejidonervioso al anestésicolocal.

Duración:

Todos estos anestésicos se hacenhiperbáricos con glucosa.

procaína 30 a 40 minutos.tetracaína 60 a 120 minutos.lidocaína 40 a 75 minutos.bupivacaína120 minutos de

duración.

3. El grado del bloqueo motor esmenor para un nivel dado(ventajoso en embarazomúltiples), en los que un nivelalto puede afectar laventilación.

4. La bomba muscular de lasextremidades pélvicas puedemantenerse intacta y asídisminuir la incidencia deflebotrombosis.

5. Pueden administrarsediversos narcóticos epiduralespara analgesia post-operatoria.

6. No hay cefalea postpunción.

Desventajas:

1. Su instalación lenta puede seruna desventaja en pacientescon dilatación completa ypost-presentación pélvica.

2. Requiere de un tiempo deprueba obligatorio de 3 a 5minutos aunado al tiempo deinicio de la dosis anestésicaquirúrgica de 10 a 20 minutos.






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3. Se requiere dosis mayor deanestésico local que en laanestesia raquídea.

4. Si se inyecta en una venaepidural puede producirreacciones tóxicas.

5. Si se aplica en el espaciosubaracnoideo, podría causarbloqueo alto o total.

6. El transporte materno fetaldel anestésico local es mayorque en la anestesia raquídea,aunque no hay cambiosneuroconductuales en elrecién nacido.

7. La preparación,monitorización y vigilanciason similares a laraquianestesia.

8. Desplazamiento uterino.

Técnica de aplicación del catéter:

1. Se emplea una aguja del nº.17 ó 18 de Tuohy.

2. Sitio 12,13 ó 13-4.3. Se emplea para localizar el

espacio la pérdida de laresistencia (con soluciónsalina, o aire) poridentificación de la presiónnegativa.

4. Puede emplearse la dosisúnica después de una dosisde prueba o la técnicacontinua aplicando un catéter2 a 5 cm dentro del espacioepidural.

5. Se aspira con suavidad através del catéter paradetectar la presencia desangre o líquidocefalorraquídeo.

6. Se aplica una dosis deprueba 3-5 ml de solución deanestesia local y se espera 3a 5 minutos.

7. La dosis de prueba tienesuficiente anestésico localpara producir un bloqueoraquídeo y tal vez unmarcador con epinefrina paraindicar si hubo o no invasiónvascular. Al final de este

necesario una instalaciónrápida del bloqueo; en esoscasos se puede emplear la 2-cloroprocaína que produceuna instalación más rápidadel bloqueo seguida por lalidocaína y la bupivacaína. Lalidocaína amortiguada a pHde 7 o mayor mediante laadición de bicarbonato tieneun inicio similar al de la 2-cloroprocaína sin lasdesventajas alérgicas, o porel tipo del conservador(bisulfito de sodio); laduración de la 2-cloroprocaína es de 40 a 60minutos, la lidocaína 60-90minutos y la bupivacaína 90-180 minutos.

SEDACIÓN DURANTE LAANESTESIA REGIONAL

La ansiedad y la sensación dedepresión pueden requerir deadyuvantes de la anestesia regional.Hay tendencia general a evitarfármacos depresores antes delalumbramiento. Es bastante elapoyo proporcionado por elanestesiólogo amable, cálido y bienpreparado. Pero en ocasiones hayque reconocer un bloqueoincompleto que requiere unaanestesia general y no de dosis bajade sedantes que pueden poner enriesgo tanto a la madre como elproducto. En ocasiones puede sersuficiente inhalación deconcentraciones analgésicas deóxido nitroso, enfluorano osevorane, en oxígeno, que no sondepresores severos a dosispequeñas. La ketamina a dosis de0.25 a 0.50 mg/kg proporcionasuficiente analgesia y amnesia sincomprometer los reflejos maternos oal recién nacido. Se debe reservar laanalgesia más intensa connarcóticos, barbitúricos o dosismayores de benzodiacepinas hastadespués del nacimiento delproducto.

Laansiedad ylasensacióndedepresiónpuedenrequerir deadyuvantesde laanestesiaregional.




periodo no debe haber datosde bloqueo raquídeo y nodebe haber aumento defrecuencia cardiaca ni en latensión arterial cosa que enocasiones en la pacienteobstétrica es difícil valorar(contracción uterina) pero sidebe haber una banda deanalgesia en los dermatomastorácicos bajos o en loslumbares altos.

8. La administración de la dosisquirúrgica en dosisfraccionadas de 15 a 25 mlvigilando signos de invasiónvascular o subaracnoidea. Ladosis única puede emplearsepero lo más recomendable eshacerla fraccionada.

9. Los anestésicos locales quemás se usan en nuestromedio son: lidocaína ybupivacaína. Se hacenemplear solos o combinados,con narcóticos y conepinefrina para disminuir laabsorción vascular epidural yprolongar la duración yprofundidad del bloqueo; laselección del anestésico localdepende de lo que senecesite. En ocasiones es

ANESTESIA LOCAL

Para una cesárea es un arteolvidado, rara vez se enseña en lasprincipales institucioneshospitalarias actuales.

Ventajas:

1. Puede iniciar la operación sinningún anestesiólogo; sinembargo tiene muchaslimitaciones. Puedecombinarse la anestesia localmás la anestesia generaldespués de extraer alproducto.

RESUMEN

Las opciones anestésicas de lasque se disponen son raquídeas,epidural y general; cada una mejoracon el paso del tiempo yproporciona mejores condicionesquirúrgicas y tienden a aumentar laseguridad materna y fetal. Si seselecciona el método por utilizar enbase a las necesidades de unasituación particular el anestesiólogoobstetra puede usar cualquiera deellas en forma equivalente y conóptimos resultados.






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La técnicacombinada

espinal se hapopularizado

en Europa,Reino Unido,

EstadosUnidos y

comienza ainiciarse en

México.

ANESTESIA COMBINADAESPINAL EPIDURALOBSTÉTRICA

Una de las controversias de laanestesia obstétrica que másrelevancia muestra es aquella queatribuye a la analgesia epidural suparticipación en el incremento en elnúmero de cesáreas y sugierencomo factores:

a. Disminución de la actividaduterina.

b. Aumento en la incidencia depresentaciones anormales(occipito posterior ytransversa).

c. Disminución de la habilidadmaterna para pujar.

La técnica combinada espinal seha popularizado en Europa, ReinoUnido, Estados Unidos y comienzaa iniciarse en México y las razonesson:

1. Seguridad: ya que las dosisde narcótico-anestesico localson relativamente pequeñaspara dar toxicidad sistémicaasí como para producir unbloqueo alto o masivo.

2. Gratificación inmediata yaque el bloqueo del dolor esde inicio rápido y provee deuna

analgesia completa, rara vezunilateral y su difusión esbastante controlable con lasdosis usuales demedicamento y produce unbloqueo motor mínimo. En laetapa latente la pacientepuede deambular.

3. El impacto sobre la analgesiadel trabajo del parto sobre elaumento del número decesáreas. La pacientenulípara que recibeanalgesia epidural antes delos 5 cm de dilatación tieneuna alta tendencia a ladistocia. Con el métodoambulatorio utilizandonarcóticos y anestésicoslocales diluidos se puedeproveer de buena analgesiasin interferir con la funciónmotora.

La técnica combinada espinal-epidural ofrece ventajas de rapidezinicial, analgesia profunda, mínimobloqueo motor y menos dosis totalde anestésico local. Encomparación con la anestesiaperidural convencional, la técnicacombinada espinal-epiduralproporciona mayor satisfacción a lapaciente y los riesgos de malarotación y parto instrumentadopodrían ser menores. El prurito ylas náuseas que son comunes sonde muy fácil tratamiento.

COMPLICACIONES ANESTÉSICAS Y OBSTÉTRICAS

Aproximada-mente 90%

de todos losnacimientos

son depresentaciónfetal cefálica

ya sea enposiciónoccipito-

POSICIONES FETALESANORMALES

Aproximadamente 90% de todoslos nacimientos son depresentación fetal cefálica ya seaen posición occipitotransversa uoccipitoposterior. Todas las demáspresentaciones y posiciones son

abdominales, lo que puede resultaren un incremento de laceracionesen el cérvix, periné y en el sangradopostparto. En estos casos es muycomún el uso de fórceps pararotación y extracción. Un segundoperíodo del parto muy prolongado ouna rotación dificil con fórcepsmedios está asociada con trauma alnacimiento, hemorragia intracraneal




transversa uoccipito-

posterior.

consideradas anormales. Aquí describiremos algunas delas posiciones y presentacionesanormales más comunes.

Persistencia occipitoposterior

Durante el trabajo de parto lacabeza fetal hace una rotacióninterna de occipitoposterior aoccipitoanterior. Si este giro no esrealizado, la persistencia de laposición occipitoposterior setraduce en un trabajo de partoprolongado. El parto espontáneorequiere más presión uterina y delos músculos

y asfixia en el neonato. Se debe evitar la relajación delos músculos perineales de lamadre mediante anestesia regional,hasta que la rotación de la cabezaocurra espontáneamente, para noprolongar el trabajo de parto. Se sugiere analgesia epidurallumbar con bupivacaína al 0.125%ó 0.25%; esta concentración norelaja los músculos necesarios parala rotación de la cabeza fetal. Si se utilizan fórceps mediosrotacionales, entonces si se sugiereuna anestesia perineal completa.






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Presentación pélvica

La presentación pélvica se observaen 3.5% de los embarazos.

1. Franca. Los pies se colocancontra la cara (60%).

2. Completa . Las nalgas conlos pies a los lados sepresentan en el cérvix (10%).

3. Incompleta. Uno o los dospies se presentan en elcérvix (30%).

Hay condiciones que predisponena esta presentación comoprematurez, placenta previa,gestaciones múltiples yanormalidades uterinas. Tambiénanormalidades fetales comohidrocefalia y polihidramnios. La presentación pélvicaincrementa la morbilidad materna,hay más laceraciones cervicales,lesiones perineales, placentaretenida y choque por hemorragia.Están incrementadas la morbilidad ymortalidad neonatal, ya que estosniños experimentan másfrecuentemente hipoxia y acidosisdurante el nacimiento, porcompresión del cordón umbilical. El prolapso del cordón umbilicalpuede ocurrir en 10% de laspresentaciones completa eincompleta contra un 0.5% en lafranca y en la presentación cefálica.

También se incrementa laincidencia de hemorragiaintracraneal por trauma cranealdurante el nacimiento de nalgas.

Cesárea. Hay tendencia arealizar cesárea electiva cuandohay una presentación pélvica; éstase puede hacer bajo anestesiaregional o general. Durante la anestesia regionalpuede haber dificultad para laextracción del producto a través dela incisión uterina. Si la causa deesto es hipertonía uterina, seránecesario dar anestesia generalrápidamente. Una vez intubada la

parto prematuro, presentaciónpelvica y la hemorragia son máscomunes en los embarazosmúltiples. Aproximadamente 60%de los gemelos son prematuros. La hipotensión supina es máscomún debido a la compresiónaortocava producida por el úteromás grande en estos casos. Estahipotensión se puede agravar con eluso de la anestesia regional por elbloqueo simpático que produce. Lapérdida de sangre en el nacimientogemelar es del doble que en unembarazo único. El segundogemelo es más común que salgadeprimido, tal vez por un período dehipoxemia arterial y acidosisdebidas a la contracción del útero oa la separación prematura de laplacenta, después de que nace elprimer neonato. La elección de la anestesiaestará relacionada con la frecuenciacon que ocurra prematurez opresentación pélvica. Se deberáestar listo para dar anestesia encaso de versión, extracción,presentación pélvica, cesárea o usode fórceps medios. La anestesiaepidural continua permite unabuena analgesia y evita laadministración de opioides (esto esimportante porque disminuye elriesgo de depresión en neonatosprematuros). La bupivacaína al0.25% es adecuada para teneranalgesia adecuada y permitir a lamadre pujar durante el parto. Laanestesia epidural permiterelajación perineal completa cuandoes necesario usar fórceps en estaspacientes. Cuando se ha realizado unbloqueo simpático es necesarioadministrar líquidos intravenosos ylateralizar el útero a la izquierdasobre todo en los embarazosmúltiples.

PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA,SÍNDROME DE HELLP

Definiciones

La incidenciadeembarazosgemelares esdeaproximada-mente 1 decada 90nacimientos.




paciente, la administración de unagente anestésico volátil relajará elútero.

Parto. Se permitirá el partoespontáneo sólo hasta que elombligo fetal sea visible; a partir deesto, el obstetra completará elnacimiento en forma manual o conel uso de fórceps. La analgesiaepidural continua está indicada paraproducir analgesia durante eltrabajo de parto y máxima relajaciónde los músculos pélvicos en lasalida de la cabeza fetal. Si es necesario relajar el úteropara permitir la salida de la cabezafetal, será necesario dar anestesiageneral.

EMBARAZO MÚLTIPLE

La incidencia de embarazosgemelares es de aproximadamente1 de cada 90 nacimientos. La hipertensión inducida por elembarazo, anemia, trabajo de

Preeclampsia. Hipertensión,proteinuria y edema, con instalacióndespués de la semana 20 de edadgestacional. Con una incidencia de2.6% de todos los embarazos,puede recurrir en un 20%. Losfactores de riesgo incluyen, la edadentre 25 y 34 años, relación entreprimíparas y multíparas de 6:8,entre gemelos y producto único 5:1. Se considera como severa si laTA sistólica es mayor de 160 mmHg, la diastólica mayor de 110 mmHg, proteinuria mayor de 2 g/día,oliguria por debajo de 400 ml/día,creatinina (mayor de 1.2 mg/dl),cefalea o alteraciones visuales,edema pulmonar, retardo en elcrecimiento intrauterino, dolorepigástrico o en el cuadrantesuperior derecho, pruebas defunción hepática aumentadas, otrombocitopenia.






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Las pacientescon

preeclampsiatienen menos

volumenplasmático

que laembarazada

normal.

Eclampsia. Preeclampsia conconvulsiones añadidas. Tiene unaincidencia de 0.056% de todos losembarazos.

Síndrome de HELLP. Hemólisis,pruebas de función hepáticaelevadas (bilirrubina total >1.2mg/dl, LDH >600U/l, TGO >70 U/l)y cuenta baja de plaquetas (< 100000/mm3), con una incidencia de 4 -12% de todas las pre-eclampsias.

Hallazgos

IRM cerebral. Las imágenespueden ser compatibles con edemacerebral. Las lesiones son máscomunes en el territorio de la arteriacerebral anterior y están asociadascon alteraciones visuales. Laslesiones en los ganglios basales yla sustancia blanca profunda sonmenos frecuentes y estánasociadas con cambios en elestado mental.

Lesiones renales. Depósitos defibrina subendotelial, célulasglomerulares epiteliales quecontienen albúmina, fibrinógeno ycomplemento. Estos depósitosgeneralmente desaparecen en elpostparto.

Lesiones hepáticas. Necrosisparenquimatosa focal o periportalcon grandes depósitos hialinos defibrina en los sinusoides. Ladisminución en la síntesis depseudocolinesterasa puedeprolongar los efectos de lasuccinilcolina, cloroprocaína otetracaína. Se deberá hacerdiagnóstico diferencial entrepreeclampsia e hígado graso delembarazo.

Estado hemodinámico. Laspacientes con preeclampsia tienenmenos volumen plasmático que laembarazada normal (39-40%menos), bajo gasto cardiaco, bajapresión pulmonar en cuña y altaresistencia vascular sistémica. La

Un catéter en la arteria pulmonar ouna PVC pueden ser necesariospara guiar la hidratación en lapaciente con preeclampsia severa,o si se requiere un reemplazomasivo de líquidos.

Profilaxis de las convulsiones.Sulfato de magnesio, 4-6 mg comodosis de carga (lento), y 2-3 g/horaen infusión. El rango terapéutico esde 5-7 mEq/l. Hay toxicidad entre 5-9 mEq/l, PR prolongado y QRSamplio; por arriba de 9 mEq/l,pérdida de los reflejos tendinosos,depresión respiratoria y colapsocardiovascular. El mecanismo deacción es por una depresióngeneralizada del SNC. El sulfato demagnesio también interfiere con latransmisión del impulso en la uniónneuromuscular al disminuir laconductancia del calcio, laliberación de acetilcolina y laexcitabilidad de la membranapostsináptica y muscular.

Efectos colaterales. El sulfato demagnesio potencia y prolonga elefecto de los relajantes muscularesno despolarizantes. Puedeexagerar la hipotensión queproduce la anestesia regional.Después de una administraciónprolongada, el producto puedenacer con hipotonía y depresiónrespiratoria.

Hipertensión Hidralacina. Incrementos de 5-10mg para bajar la TA media un 20%o la diastólica por debajo de 100mm Hg. Disminuye la TA materna yla resistencia vascular uterina.Incrementa el flujo sanguíneouterino. La hidralacina cruza laplacenta y puede causarhipotensión neonatal. Labetalol. 1 mg/kg. Bloquea larespuesta a la intubaciónendotraqueal sin producir efectosneonatales. Rápido inicio de acción,con disminución gradual de la TA.Disminuye la RVS sin disminuir elgasto cardiaco.




PVC y la PCP en cuña no estánmuy bien correlacionadas. Ladisfunción del ventrículo izquierdodebida a hipertensión crónica ocardiomiopatía periparto puedeproducir edema pulmonar.

Manejo anestésico

Líquidos. El manejo de los líquidoses complicado debido a la bajacorrelación entre la PVC y la PCP,al bajo gasto urinario, y a la ampliavariabilidad del estadohemodinámico. Las pacientes pre-eclámpticas son especialmentesensibles al bloqueo simpático queocurre como resultado de laanestesia regional y a laprehidratación pobremente toleradaantes de la anestesia regional.

Nitroprusiato de sodio. 0.25-0.5µg/kg/min. Contraindicado en lapaciente embarazada, conexcepción de los casos en quehalla que manejar hipotensióncontrolada por periodos cortos. Sies usado a baja dosis puede serefectivo y no se ha demostradoevidencia fetal de acumulación decianuro. Nifedipina. 40-120 mg vía oral.Es tan efectivo como la hidralacina,menos riesgo de sufrimiento fetal. Nitroglicerina. Disminuye la TAmaterna, pero no previene larespuesta a la intubación. Trimetafán. No siempre esefectivo. Produce taquicardia,taquifilaxia, liberación de histaminay prolonga la duración del efecto dela succinilcolina.






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Analgesia para trabajo de parto.Se prefiere la analgesia epiduralporque incrementa el flujosanguíneo uterino en un 75%,disminuye y estabiliza la presiónarterial materna, no causadepresión respiratoria, y permiteuna excelente analgesia. Un manejocuidadoso de los líquidos para daruna pre-hidratación adecuadapreviene la hipotensión.

Monitoreo Equipo de resucitación, monitorelectrocardiotocográfico. En preeclampsia leve. Monitoresde rutina (ECG, TA no invasiva,oxímetro de pulso, capnógrafo,estetoscopio precordial). En preeclampsia severa.Monitores de rutina más una líneaarterial, PVC o Swan-Ganz.(Indicaciones: edema pulmonar,oliguria, hipertensión intratable,hipovolemia por hemorragia querequiere recuperación masiva delíquidos). La meta es mantener unaPVC de 4-6 y una PAP en cuña de8-10. Use los vasopresores conprecaución ya que las pacientespre-eclámpticas son más sensiblesa estas drogas que lasembarazadas normales. Serecomienda su uso en pequeñasdosis (efedrina en incrementos de2.5 mg).

Cesárea. La anestesia epidurales apropiada. Está demostrado quedisminuye más significativamentelas hormonas del estrés(corticotropina, beta-endorfina,catecolaminas) que la anestesiageneral. Se deberán usar bajasconcentraciones de anestésicoslocales, en pequeños incrementospara minimizar los cambioshemodinámicos producidos por elbloqueo simpático. Se puede añadirfentanyl 1 a 2 µg/cc. La anestesia general es utilizadaen emergencias o cuando laanestesia epidural estácontraindicada. Si ésta es la técnicaelegida recordar que:

Previa a la anestesia administreun antiácido no particulado,metoclopramida IV, desplazamientouterino a la izquierda, preoxigenar3-4 minutos, ó 3-4 inspiracionesprofundas con mascarilla al 100%. Inducción de secuencia rápidacon 4 mg/kg de tiopental usandopresión cricoidea, succinilcolina 1mg/kg. Mantenimiento con O2 y N2O al50% hasta el nacimiento, entoncesañadir fentanil, isoflurane,incremento del porcentaje de N2O.

EMBOLIA DE LÍQUIDOAMNIÓTICO

Síndrome clínico impredecible,imposible de prevenir y confrecuencia mortal. De inicio súbito eimpresionante. Las primerasmanifestaciones son disnea ydesaturación arterial de oxígeno,que culminan en rápido desarrollode cianosis, colapso cardiovascular,con desarrollo subsecuente decoagulación intravasculardiseminada, que da por resultado lamuerte de cerca de 86% de laspacientes en las que se diagnostica.Ha sido difícil reducir la tasa demortalidad porque la presentaciónes demasiado súbita y es tan rápidala evolución hasta choque y muerteque no da tiempo de obtener lainformación suficiente para laprofilaxis o el tratamiento. No seconoce la causa de la enfermedad,aunque se relaciona de algunamanera con la presencia de líquidoamniótico en la circulación materna. La mortalidad es de 1 por cada20 000 a 30 000 partos; 75% de laspacientes fallecen dentro de lasprimeras dos horas de establecidoel síndrome.

Factores predisponentes. Edadmaterna avanzada, multiparidad,aumento del tono uterino(contracciones más potentes quelas ordinarias o «tetania uterina»),coloración meconial del líquidoamniótico, aumento del tamaño fetal

Se prefierela analgesiaepiduralporqueincrementael flujosanguíneouterino enun 75%.

Previa a laanestesiaadministreun antiácidonoparticulado.




a. Puede haber una respuestahemodinámica pronunciada ala intubación. Useantihipertensivos hastadisminuir la TA media 20% ola sistólica por debajo de 100mm Hg.

b. El edema de la vía aéreapuede hacer que laintubación sea dificil oimposible. Los intentosrepetidos de intubaciónendotraqueal pueden causarhipertensión, o edemapulmonar, o hacer másdifíciles los intentossubsecuentes.

c. El sulfato de magnesioprolonga e intensifica laacción de los relajantesneuromusculares

d. Riesgo de aspiración. Useantiácidos no particuladosantes de la cirugía,intubación de secuenciarápida, aspiración delcontenido gástrico antes dela inducción.

y no viabilidad fetal.Diagnóstico. Se establece

primordialmente por su presentaciónclínica, el examen de la sangreobtenida de un catéter venosocentral o de Swan-Ganz y,posiblemente, la valoraciónradiológica.

Diagnóstico diferencial.Hemorragia, embolia de aire,tromboembolia pulmonar, reaccióntóxica del anestésico local(intravascular), aspiración pulmonar,eclampsia, insuficiencia cardiaca,accidente vascular cerebral.

Fisiopatología. Se cree que ellíquido amniótico entra en lacirculación materna por lossinusoides a nivel de la uniónuteroplacentaria (al disecar el planoentre las membranas y la pareduterina) o por las venasendocervicales que se puedendesgarrar durante el trabajo departo y el parto, y recibir el líquidoamniótico impulsado bajo presióndurante las contracciones.






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HEMORRAGIA, CHOQUEHIPOVOLÉMICO

La hemorragia es la principal causade mortalidad materna. Aunque elsangrado puede ocurrir encualquier momento del embarazo,la hemorragia del tercer trimestrees la que más altera el bienestarmaterno y fetal.

Placenta previa

Implantación anormalmente baja dela placenta en el útero que ocurreen más de 1% de todos losembarazos de término. La causa esdesconocida, aunque hayasociación con las pacientes deedad avanzada y multíparas. La placenta previa se puedeclasificar como:

Completa. Donde el orificiocervical interno está cubierto por eltejido placentario.

Parcial. En la cual el orificocervical interno está cubierto por laplacenta cuando está cerrado, perono cuando está completamentedilatado.

Marginal. La placenta invade losmárgenes del orificio cervicalinterno. Alrededor de 50% de lasembarazadas con placenta previason de implantación marginal. El sangrado del tercer trimestrecon ausencia de dolor es típico enlas pacientes con placenta previa,el cual usualmente cedeespontáneamente. El sangradotípicamente se manifiesta alrededorde la semana 32, cuando elsegmento uterino inferior empiezaa tomar forma. Cuando sesospecha este diagnóstico, laposición de la placenta deberá serconfirmada por ultrasonido orastreo con radioisótopos. Si estaspruebas no son concluyentes y elsangrado vaginal persiste, eldiagnóstico se hace por examendirecto del orificio cervical. Esteexamen deberá ser hecho en lasala de partos, estando preparadospara un sangrado masivo y una

puede estar severamente acidóticoe hipovolémico. El tratamiento deuna placenta previa no sangrantees a base de reposo en cama ycesárea electiva.

Desprendimiento prematuro deplacenta

Constituye aproximadamente untercio de las causas de sangradodel tercer trimestre del embarazo yes definida como la separaciónprematura de la placentanormalmente implantada despuesde la semana 20 de gestación. Lacausa es desconocida, pero laincidencia se incrementa con lamultiparidad, anormalidadesuterinas, compresión de la venacava inferior, y con la hipertensióndurante el embarazo. Las manifestaciones clínicas deldesprendimiento prematuro de laplacenta dependen del sitio y laextensión de la separaciónplacentaria, pero el dolor abdominalcasi siempre está presente.Cuando la separación involucrasolo los márgenes placentarios, lasalida de sangre puede parecer unsangrado vaginal.Alternativamente, un gran volumende sangre puede permaneceroculto en el útero. La pérdidasanguínea severa deldesprendimiento se manifiestacomo hipotensión, irritabilidaduterina e hipertonía mássufrimiento fetal. Hay alteracionesen la coagulación de causadesconocida que pueden producirCID. El cuadro clásico incluyetrombocitopenia, depleción defibrinógeno y un TTP prolongado.La insuficiencia renal puedeacompañar a la CID, debido adepósitos de fibrina en lasarteriolas renales. El sufrimentofetal refleja la pérdida defuncionalidad de la placenta y ladisminución de la perfusiónuteroplacentaria por hipotensiónmaterna. El tratamiento definitivo del

El productode una madreen choquehemorrágicopuede estarseveramenteacidótico ehipovolémico.




cesárea de urgencia. La ketaminaes la droga utilizada para inducir laanestesia en presencia dehemorragia aguda por placentaprevia. Recordar que las dosis deketamina por arriba de 1mg/kgestán asociadas con incrementosdel tono uterino. En teoría estosincrementos del tono uterinopueden comprometer más el riegosanguíneo uteroplacentario. Elmantenimiento de la anestesiaantes del nacimiento estádeterminado por el estadohemodinámico de la madre. Lo másfrecuente es el uso de N2O al 50%ysuccinilcolina como relajantemuscular. El producto de unamadre en choque hemorrágico

desprendimiento prematuro deplacenta es el vaciamiento delútero. Si no hay signos dehipovolemia materna, si losestudios de coagulación sonnormales, y si no hay evidencia deinsuficiencia uteroplacentaria, laanestesia epidural lumbar continuaes utilizada para analgesia en eltrabajo de parto y nacimientovaginal. Cuando la magnitud de laseparación placentaria resulta enuna hemorragia severa, seránecesario una cesárea deemergencia, usando anestesiageneral. La ketamina es utilizadacomo inductor, seguida de óxidonitroso al 50% hasta que el feto hanacido. Es predecible que elproducto que nace bajo estascircunstancias esté acidótico ehipovolémico.






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La disfuncióncardiovascular

suele serresultado deinsuficiencia

ventricularizquierda.

Debe evitarseel tratamientoenérgico de la

hipotensión.

El gradiente de presión debe sersuficiente para impulsar al líquidoamniótico hacia el interior de lacirculación materna (la mayor partede los casos de síndrome deembolia de líquido amnióticoocurren durante el trabajo de partoo el período postparto inmediato).Puede haber normalmente líquidoamniótico en la circulaciónmaterna, sin que se desarolle elsíndrome. Podría ser que el granvolumen de líquido amniótico queentra en la circulación maternaproduzca bloqueo mecánico de lacirculacion pulmonar (teoría delbloqueo mecánico, actualmentedescartada); otra teoría es unespasmo vascular pulmonaratribuible en potencia a losproductos del metabolismo delácido araquidónico, comotromboxano, que se encuentra enel líquido amniótico humano engrados variables y que puedenproducir vasoconstricciónpulmonar. La disfunción cardiovascularsuele ser resultado de insuficienciaventricular izquierda atribuible ahipoxemia inicial grave, trastornosde llenado del ventrículo izquierdopor disminución de la adaptabilidadde éste, baja del flujo arterialcoronario, o depresión miocárdicadirecta por el líquido amniótico. La aparición de un trastorno dela coagulación se debe a lacoagulación intravasculardiseminada. Se ha demostrado queel líquido amniótico tiene actividaddel tipo de la que posee latromboplastina y actividadprocoagulante independiente delfactor VII; también contiene elfactor activador de plaquetas,factor activador del factor X yproactivador de plasmina, todos loscuales pueden contribuir a la CID.Además el líquido amniótico escapaz de desencadenarcoagulación intravasculardiseminada por medio de lesiónendotelial. Puede ocurrir atonía uterina

y el gasto cardiaco sonagentes inotrópicos yagentes presores comodopamina (2 a 40µg/kg/min), dobutamina (2 a40 µg/kg/min) ynoradrenalina (2 a 4µg/min). Con el empleo dedobutamina en pacientescon disfunción ventricularizquierda y SIRPA da porresultado una disminuciónde la presión capilarpulmonar en cuña yaumento del gasto cardiaco(y por tanto ofrece unaventaja sobre la dopaminapara reducir el edemapulmonar). Profilaxis de lacoagulopatía con heparinade 3 000 a 5 000 unidadesIV en pacientes quemanifiestan síndrome deembolia de líquido amnióticoque no han desarrollado aúncoagulopatía. Si se hacenecesario el tratamiento dela atonía uterina, se requieredar oxitocina IV,metilergonovina (0.2 mg) IVo SC.

4. Tratamiento con líquidos.Debe evitarse el tratamientoenérgico de la hipotensión(por pérdida excesiva desangre) con líquidos antesde instituir la vigilanciacentral, porque es másapropiado el tratamientopresor y por el peligro deque se desarrolle edemapulmonar. La sangre perdidadebe restituirse con sangrey productos sanguíneos. Eltratamiento de lacoagulación intravasculardiseminada con líquidosdebe consistir encrioprecipitados para lasconcentraciones bajas defibrinógeno, plaquetas parala trombocitopenia,eritrocitos concentradospara el valor hematocritobajo, y plasma fresco




como resultado de la hipotensión ode las grandes concentraciones deproductos del desdoblamiento de lafibrina.

Tratamiento1. Oxigenación. Oximetría de

pulso, para valorar laoxigenación de la paciente.Administrar oxígeno conmascarilla o tuboendotraqueal con el objetode conservar una saturaciónarterial de oxígeno porarriba de 90%.

2. Ventilación y protección devías respiratorias. Lapaciente obnubilada oinconciente debe intubarsede inmediato para brindarleventilación mecánica yprotegerle los pulmonescontra la aspiración delcontenido gástrico.

3. Tratamiento farmacológico.Instituir vigilancia invasivapara orientar el tratamientofarmacológico cuya finalidades conservar el gastocardiaco y la presión arterial.Los fármacos preferidospara conservar la presiónarterial

congelado para lasdeficiencias de factores dela coagulación.

5. Vigilancia. Oximetría depulso, electrocardiografía,monitoreo fetal (antes delparto), vigilancia invasiva dela tensión arterial, vigilanciahemodinámica central (depreferencia un Swan-Ganz).

6. Extracción del feto. 65% delos casos de síndrome deembolia de líquido amnióticomortal se manifiestan antesdel parto. Extraccióninmediata del feto, enespecial si el parto facilitaríala reanimación materna, opara garantizar lasupervivencia de éstecuando el estado de lamadre se deterioraprogresivamente.

7. Valoración de laboratorio.Gases arteriales periódicos,para valorar el estado ácido-básico, la oxigenación y laventilación. Biometríahemática completa, perfil decoagulación. Para confirmarel diagnóstico del síndrome,las muestras de sangre sedeben obtener de un catéterde la arteria pulmonar y lasvalorará unanatomopatólogo.






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La rupturauterina

ocurre en0.1% de

todos losembarazosde término.

La atoníauterina

después deun parto

vaginal esuna causaimportante

desangrado.

Es común que la sangre se infiltreentre las capas de miometriodespués de la separación prematurade la placenta. El resultado de estoes que el útero sea incapaz decontraerse adecuadamente despuésdel nacimiento y aparezcahemorragia post-parto. Unahemorragia incontrolable puederequerir histerectomía de urgencia.El sangrado puede estar exageradopor la coagulopatía, en este caso lainfusión de plasma fresco congeladoy plaquetas deberán reemplazar alos factores de coagulacióndeficientes. Los parámetros decoagulación revierten a lanormalidad en unas horas despuésdel nacimiento.

Ruptura uterina

La ruptura uterina ocurre en 0.1% detodos los embarazos de término y sepuede asociar a una dehiscencia decicatriz uterina previa, un partoespontáneo rápido, estimulaciónexcesiva con oxitocina, multiparidadcon desproporción cefalopélvica ouna presentación transversa noreconocida. Sin embargo más de80% de las rupturas uterinas sonespontáneas y sin ningunaexplicación obvia. No obstante, laruptura uterina y las dehiscenciaspueden aparecer desde una rupturaincompleta y una dehiscenciagradual hasta una ruptura explosivacon extrusión intraperitoneal delcontenido uterino. Lasmanifestaciones pueden incluir:

1. Dolor abdominal severo,frecuentemente referido alhombro debido a irritaciónsubdiafragmática por lasangre intra-abdominal.

2. Hipotensión materna.3. Desaparición de la frecuencia

cardiaca fetal.

Ocasionalmente algunaembarazada con cesárea previasolicita oportunidad de trabajo departo o inicia trabajo de parto; en

la placenta deberá intentarse bajoanestesia inhalada. La anestesiageneral incluye un anestésico volátilpara producir relajación uterina si elútero permanece firmementecontraido sobre la placenta. No serecomienda la ketamina, ya quedosis por arriba de 1 mg/kgincrementan el tono uterino.

Atonía uterina

La atonía uterina después de unparto vaginal es una causaimportante de sangrado y es unacausa potencial de mortalidadmaterna. Un útero completamenteatónico resulta en una pérdidasanguínea de 2 000 ml en cincominutos. Las condiciones asociadascon la atonía uterina incluyenmultiparidad, nacimientos múltiples,polihidramnios, un feto grande y unaplacenta retenida. La atonía uterinapuede aparecer inmediatementedespués del nacimiento o unashoras después. El tratamiento escon oxitocina intravenosa pracontraer el útero. En algunasocasiones será necesario realizaruna histerectomía de urgencia.

BRONCOASPIRACIÓN

Los cambios gastrointestinalesdurante el embarazo hacen a laparturienta vulnerable a laregurgitación del contenido gástricoy a desarrolar neumonitis ácida, siocurre aspiración pulmonar. Ladisposición del útero agrandadodesplaza al píloro hacia arriba yatrás, lo cual retarda el vaciadogástrico. Además la progesteronadisminuye la motilidadgastrointestinal. Como resultado deesto, el tiempo de vaciado gástricoestá prolongado, y el volumen delíquidos gástricos tiende aincrementarse. Además el úteroaumentado de tamaño tambiéncambia el ángulo de la unióngastroesofágica produciendo unaincompetencia relativa de esteesfínter fisiológico. Por otra parte, la




estas pacientes la analgesia epiduralcontinua podrá ser utilizada condosis bajas de anestésico local(bupivacaína al 0.0625%) para noenmascarar el dolor de la rupturauterina o de la dehiscencia de lacicatriz. Si se utiliza esta técnica sedeberán tener las precaucionesadecuadas (monitoreo continuofetal, evitar la infusión de oxitocina).

Placenta retenida

La placenta retenida ocurre en 1%de todos los partos vaginales ygeneralmente necesita exploraciónmanual del útero. Si no se ha usadoanalgesia epidural para el partovaginal, la remoción manual de

presión del esfínter esofágico esmenor y la presión gástrica mayoren la embarazada comparada conlas no embarazadas. Por eso elreflujo de líquido gástrico al esófagoy la esofagitis son comunes en lasembarazadas. Estos cambiosenfatizan que la embarazada queestá en decubito dorsal tieneregurgitación silenciosa, aún enausencia de sedantes o deanestesia general. El alto riesgo de aspiraciónpulmonar del contenido gástrico esla razón de recomendar lacolocación de un tubo endotraquealcon globo en la embarazada cuandova a estar bajo los efectos de drogasdepresoras del sistema nerviosocentral que produzcan inconciencia.






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Sólo en raras ocasiones, cuando laintubación de la tráquea esimposible técnicamente y haysufrimiento fetal que necesite unnacimiento inmediato, la anestesiageneral sin un tubo endotraquealcon globo es aceptada. En estasituación, se deberá emplear lapresión cricoidea sostenida parareducir la posibilidad deregurgitación masiva de contenidogástrico a la hipofaringe. Además,la presión cricoidea puede prevenirla sobredistensión gástrica. El reconocimiento de que el pHdel líquido gástrico inhalado esimportante en la producción yseveridad de la neumonitis es labase de la administración deantiácidos orales a lasembarazadas durante el trabajo departo y nacimiento. Se recomiendael uso de un antiácido noparticulado, como el citrato desodio. Es interesante saber que laadministración de opioides paraanalgesia durante el trabajo departo disminuye el vaciado gástricoy prolonga el efecto de losantiácidos. Se deberán considerar otrasdrogas que incrementen el pHgástrico y disminuyan el volumendel contenido gástrico. Por ejemplo,la metoclopramida incrementa eltono del esfínter esofágico yacelera el vaciamiento gástrico delas pacientes en trabajo de partoactivo. Los antagonistas de losreceptores de histamina H2 puedentambién elevar el pH gástrico en lasembarazadas.

CEFALEA POSTPUNCIÓN DE LADURAMADRE

La punción involuntaria de la duradeberá ser un hecho pocofrecuente y mantenerse en uníndice inferior al 0.5% siempre quese utilice una técnica adecuada.Desgraciadamente, la incidenciareal de punciones durales rebasacon frecuencia esta cifra, sobretodo en manos de los principiantes.

vibración y libre movimiento queposea la aguja depende del modoen que la sostengan las manos. Sila aguja está firme reducirá laoscilación manual a un mínimo yasegura el máximo control alavanzar la aguja.

Problemas del paciente

Objetivo que oscila. Laintranquilidad derivada del dolor,molestias o ansiedad, deberá serdominada. El mejor tranquilizantees la comprensión, basada en laexplicación detallada y paciente delo que se va a hacer, antes dehacerlo. Las embarazadasasustadas ante el partorepresentan uno de los objetivosmóviles u oscilantes mas difíciles.En este caso no se pueden utilizarlos fármacos tranquilizantes y hayque confiar en la comunicaciónverbal, combinando persuasiónamistosa, firmeza en las órdenes yla contención física necesaria paramantener a la paciente tranquila yquieta en la mesa del parto. Lapunción se debe iniciar entre lascontracciones, cuando la pacienteestá menos dispuesta acontorsionarse.

Obesidad y osteoartritis. Aunquepresentan dificultades técnicaspara alcanzar el espacio epidural,estos cuadros solo aumentan elriesgo de punción dural si elanestesiólogo se intimida ante ellosy olvida los principios básicos decontrol meticuloso en el avance dela aguja.

Espacio epidural obliterado. Lasanomalías o enfermedadescongénitas pueden obliterarparcialmente el espacio epidural,haciendo en ciertos niveles lapunción dural casi inevitable. Estasituación es rara y existen signosde alarma suficientes para que elanestesiólogo escoja otro punto.P.ej.: la espina bífida ocultaenmascara las referencias óseas y

La puncióninvoluntaria dela dura deberáser un hechopocofrecuente.

Las anomalíasoenfermedadescongénitaspuedenobliterarparcialmenteel espacioepidural.




Errores técnicos

Movimientos bruscosdiscontinuos. El hábito de avanzarla aguja a intermitencias, sincontrolar continuamente suprogresión, es fundamentalmentedefectuoso y está en relación conel elevado índice de puncionesdurales.

Jeringas atascadas o duras. Esteproblema se ha tratado yaextensamente. Las jeringas debenestar bien lubricadas y esnecesario comprobarmeticulosamente el movimiento delémbolo antes de iniciar la pruebade la pérdida de la resistencia.

Manos poco firmes. El grado de

puede obliterar el espacio epiduralposterior a nivel del arco laminardeficiente. Un mechón de pelo enla línea media o una hendiduravertebral profunda media puedenlevantar sospechas de que existeuna anomalía localizada y ha devariarse la punción hacia otrosniveles vertebrales más elevados.La laminectomía previa es unacausa mucho mas frecuente deobliteración local del espacioepidural, lo que obliga a la punciónproximal o distal a la cicatriz. Las agujas no son los únicosinstrumentos que pueden lastimarla dura. Los catéteres epiduralestambién pueden alcanzar elespacio subaracnoideo en algunasocasiones (con más frecuenciahacia las venas epidurales).






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El gran calibrede las agujas

epidurales casigarantiza la

cefalea de bajapresión porpérdida de

líquidocefalorraquídeo.

El gran calibrede las agujas

epidurales casigarantiza la

cefalea de bajapresión porpérdida de

líquidocefalorraquídeo.

Tratamiento

El desgarro ocasionado por unaaguja de calibre 16 ó 18 es losuficientemente amplio parapermitir que los líquidos loatraviesen con relativa facilidad.Puede producirse una fuga delíquido cefalorraquídeo. El orificiotarda en cerrarse de 10 a 14 díasy en algunos casos incluso mástiempo. Después de una punción duralinvoluntaria existen cuatroopciones inmediatas:

1. Abandonar elprocedimiento

2. Convertirlo en un bloqueosubaracnoideo

3. Intentar de nuevo en elmismo espacio

4. Intentar de nuevo en unespacio diferente.

Profilaxis de las cefaleas. Elgran calibre de las agujasepidurales (16 ó 18) casigarantiza la cefalea de bajapresión por pérdida de líquidocefalorraquídeo. Es típico que seinicie la cefalea al día siguiente yse prolongue de 5 a 8 días.Empeora al estar de pie o sentaday mejora en decúbito, y confrecuencia deja incapacitada a lapaciente para abandonar elhospital hasta que remite. La cefalea aguda einsoportable aparece en un 20%de las punciones con orificioamplio. En cambio, las cefaleasmas benignas, que sin embargo,son lo suficientemente agudaspara constituir una molestiaengorrosa, son más frecuentes yabarcan un 70 a 80% de laspunciones durales involuntarias.La punción dural involuntaria debeconsiderarse muy seriamentecomo causa de morbilidad yestancia hospitalaria prolongada,y es de competencia delanestesiólogo el inicio deltratamiento para prevenir la

Complicaciones:hemorragia intraocular,desvanecimiento, náuseasy taquipnea.

2. Dextrán 40 epidural. El altopeso molecular demora suabsorción del espacioepidural y produce unapresión prolongada en elespacio epidural.

3. Parche de sangreprofiláctico (0 - 29%). No serecomienda debido a queun 30% de la poblaciónobstétrica no presentacefalea postpunción, yningún estudio a granescala ha demostrado sueficacia. Alto porcentaje derecurrencia de la cefalea.

4. Parche hemático. Despuésde 24 horas de la punciónadvertida de la duramadre ysi el manejo conservador noes efectivo, se procede ainsertar una aguja epiduraljunto al punto de puncióndural. En condiciones demáxima asepsia se extraen10 ml de sangre venosa delbrazo del paciente y seinyecta inmediatamente através de la aguja epidural.Se retira la aguja y secoloca a la paciente endecúbito supino. Con estemétodo se alivia la cefaleaen 90-99% de los casos.

MORTALIDAD MATERNA

El índice de mortalidad materna esel número de muertes maternasdividido por el número denacimientos vivos en el mismoperiodo de tiempo. Esta relaciónexcluye a mujeres que tienenabortos programados oespontáneos, embarazosectópicos o fetos muertosintraútero. Las muertes maternas sedividen generalmente en tresgrupos según la etiología:




cefalea.

A. Medidas conservadoras

1. Estimulación de laformación de líquidocefalorraquídeo mediantela fluidoterapia forzada.

2. Reposo en cama con lospies elevados.

3. Faja abdominal para elevarla presión de las venasepidurales, con el fin deapoyar el tubo dural que vacediendo.

4. Analgésicos sistémicos.5. Cafeína oral 300 mg, 500

mg IV. Tiene un 70 a 80 %de reducción en laincidencia de las cefaleas.

6. También se pueden utilizaresteroides IV ointrarraquídeos, cimetidinay metoclopramida oral o IV.

B. Medidas activas

1. Suero fisiológico epidural70 - 80% de efectividad. Sumecanismo consiste enaumentar la presión en elespacio epidural,estiramiento de laduramadre y disminucióndel escape de líquidocefalorraquídeo.

a. Causas obstétricas directas.Son las muertes maternasque resultan directamentede complicaciones delembarazo, intervencionesrequeridas por el embarazoo complicaciones de lasintervenciones. Las muertesmaternas causadas por lapreeclampsia, hemorragia oinfección son muertesobstétricas directas.

b. Causas obstétricasindirectas. Enfermedadesque existían antes o sedesarrollaron durante elembarazo, pero noestuvieron causadas por elmismo. La enfermedadpuede agravarse por loscambios fisiológicos delembarazo. Una cardiopatíapreexistente que provoca lamuerte de la madre es unacausa obstétrica indirectade muerte materna.

c. Causas no obstétricas.Causas accidentales oincidentales que no sehallan relacionadas con elembarazo ni con sutratamiento. La muerte deuna embarazada en unaccidente de tráfico.






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La mortalidad materna puedecombinar los dos primeros grupos(Cuadro 4). Como el 50% de las muertesrelacionadas con el parto ocurrendespués del embarazo se dan desde90 días hasta un año paraconsiderarse muerte materna.

Parto y cesárea

Las muertes por cesárea handisminuido mucho durante estesiglo. La incidencia de mortalidadmaterna era de 550/100 milcesáreas en el Johns HopkinsHospital entre 1899 y 1920. En losaños cincuenta persistía el riesgo de300 por cada 100 mil cesáreas. Lasapreciaciones actuales demortalidad materna, oscilan entre 0 y105 por 100 mil intervenciones. Muchas indicaciones médicas uobstétricas para la cesáreaincrementan por si solas el riesgo demuerte. También influyen en elriesgo quirúrgico la habilidad delcirujano, la calidad y oportunidad deltratamiento anestésico y laposibilidad de contar con serviciosde consultores expertos. El riesgo potencial de mortalidadmaterna por la cesárea oscila entre0 y 26 veces el riesgo asociado alparto vaginal. Las causas principales de muertedespués de la cesárea son emboliapulmonar, sepsis, hemorragia yanestesia. Las cesáreas programadas sonprobablemente más seguras que lasde urgencia.

Causas de muertes maternasasociadas a la anestesia

Inhalación de contenido gástrico (porsi mismo).Inhalación de contenido gástrico(factor desencadenante: intubacióndifícil).Intubación difícil.Mal empleo de fármacos.Accidente del instrumental.Analgesia epidural.

Soluciones propuestas paradisminuir la mortalidad maternarelacionada con la anestesiageneral

1. Valoración de la vía aérea dela paciente; si espotencialmente difícil:

a. Analgesia/anestesiaregional.

b. Intubación con lapaciente despierta.

2. Rápida verificación de laposición del tuboendotraqueal:

a. Monitor de CO2teleespiratorio osistema similar.

3. Descartar la intubación delbronquio principal derecho

a. Oximetría.4. Métodos instrumentales para

los intentos fallidos.5. Prevención de la aspiración y

del síndrome de la aspiraciónde ácido:

a. Profilaxis rutinaria conantiácidos,antagonistas H2,metoclopramida.

b. Presión cricoideaejercidaadecuadamente(maniobra de Sellick).

c. Pretratamiento conpequeñas cantidadesde relajantesmusculares nodespolarizantes paraprevenir lasfasciculacionesinducidas por lasuccinilcolina y elaumento de presiónintragástrica.

6. Personal de anestesiaadecuadamente formado ydisponible oportunamente.

Mortalidad por anestesia regional

Las dos complicaciones mortalesmás frecuentes de la anestesiaregional en obstetricia son la

El riesgopotencialdemortalidadmaternapor lacesáreaoscilaentre 0 y 26veces elriesgoasociado alpartovaginal.




Otras. anestesia raquídea total o laadministración intravenosainadvertida de una dosis epidural.

Cuadro 4. Causas de mortalidad materna en embarazos no asociados a abortos

A. Embolia1. Trombótica2. De líquido amniótico3. Aire

B. Hipertensivas1. Preeclampsia/eclampsia2. Otras

C. Hemorragia obstétrica1. Posparto2. Rotura uterina3. Desprendimiento de placenta4. No uterina5. Placenta retenida6. Placenta previa

D. Infección obstétrica1. Tracto genital alto2. Corioamnionitis3. Rotura o isquemia intestinal postparto4. Genitales externos/periné5. Otras

E. Accidente vascular cerebral1. Posparto2. Preparto o intraparto3. Otras

F. Complicación de la analgesia/anestesia1. Anoxia/hipoxia/hipoventilación2. Aspiración del contenido gástrico3. Paro cardiaco4. Otras

G. Otras causas, o no especificadas de muerte materna






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La evidenciaactual indica que

la anestesiaregional es mas

segura que laanestesia

general para lascesáreas.

En la anestesia raquídea total,se produce una hipotensión,bradicardia, depresión del estadode conciencia y apnea que puedeseguirse de aspiración. La administración endovenosade una dosis epidural puedeproducir convulsiones, parocardiaco y aspiración gástrica.

Conclusiones

La anestesia obstétrica es másarte que ciencia. Como ocurre enotros tipos de anestesia, laposible catástrofe ocurre confrecuencia durante lasintervenciones de urgencia y elerror humano es la causa masfrecuente de morbilidad ymortalidad. Una buena formacióny las precauciones adecuadas

minimizan las ocasiones de error.La evidencia actual indica que laanestesia regional es más seguraque la anestesia general para lascesáreas. Sin embargo, nuevastécnicas y métodos disminuyenesta diferencia de seguridad. Laanestesia regional durante eltrabajo de parto y el parto puedemejorar el resultado neonatal. Lasactuales técnicas de analgesiapara trabajo de parto conanestésicos locales y opioides abaja dosis, la anestesia controladapor el catéter epidural para lacesárea y la analgesiapostoperatoria con anestésicoslocales, opioides a baja dosis juntocon antiinflamatorios noesteroideos disminuyen losriesgos de mortalidad en formaimportante.

ANESTESIA EN EMBARAZO DE ALTO RIESGO

La diabetesmellitus es una

causa común demorbimortalidad

materna yperinatal.

Los anestesiólogosfrecuentemente asistimos elmanejo del trabajo de parto, partoy operación cesárea enparturientas con problemasmédicos. Estas patologías impactan larespuesta materna y fetal a losanestésicos. En este capítulorevisaremos como algunaspatologías maternas influencian elmanejo anestésico. Las patologías querevisaremos son diabetesmellitus, hipertensión arterial,cardiopatías, alteraciones delS.N.C. y psiquiátricas, obesidadmórbida, alteracionesinmunológicas, S.I.D.A. y adicióna drogas.

DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es una causacomún de morbimortalidadmaterna y perinatal. En los

cambió dramáticamente losresultados materno fetales.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

La cetoacidosis diabéticarepresenta el mayor riesgo en elincremento de morbilidad ymortalidad perinatales. Existeevidencia de que la acetona puedecruzar fácilmente la placenta yesto puede disminuirsignificativamente el PaO2 fetal. Los hallazgos bioquímicosincluyen: glucosa plasmáticamayor de 300 mg/dl, HCO3plasmático menor de 15 mEq/l, pHarterial menor de 7.30 y acetonasérica positiva a 1.2 diluciones.Una vez hecho el diagnóstico esimperativo iniciar el tratamiento.Corregir la hiperglucemia con unainfusión de insulina intravenosa auna dosis de 10-20 unidades deinsulina regular y continuar conuna dosis de infusión de 5-10




Estados Unidos esta patologíaafecta aproximadamente 1.5millones de mujeres en edadreproductiva. Además laalteración transitoria en latolerancia a la glucosa ocurre en1% a 3% de los embarazos.Antes del descubrimiento de lainsulina la mayoría de losembarazos terminaban en abortoo trabajo de parto prematuro. Enaquellos embarazos que llegabana término la incidencia demortalidad materna y muerte fetalalcanzaba la cifra exagerada de50%. La disponibilidad de insulina

unidades de insulina regular porhora. Estas pacientes puedentener un deficit de líquidos de 3 a10 l, el cual debe reemplazarsecon soluciones isotónicas.

Manejo anestésico

Para el trabajo de parto y partovaginal la analgesia epidural esuna técnica muy útil y efectivapara proporcionar alivio del doloren el trabajo de parto y parto enembarazadas diabéticas.






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Durante el parto administrar 1000ml de dextrosa al 5% en soluciónringer lactato cada 6 horas juntocon insulina rápida 1-2unidades/hora. La infusión deinsulina puede adaptarse paramantener la concentración deglucosa en sangre entre 80-90mg/dl. También puede utilizarseanestesia subaracnoidea a la horadel parto. Use una línea intravenosaseparada para la infusión rápida desoluciones que no contengandextrosa si es necesario, para tratarla hipotensión sin producirhiperglucemia. Debemos tener en mente que elfeto de una madre diabética puedeser susceptible a la hipoxiasecundaria a la hipotensiónmaterna ya que un tercio demujeres diabéticas normotensastienen lesiones arterioescleróticasde los vasos placentarios.

Anestesia para cesárea

La incidencia de hipotensión esmás alta durante la anestesia paracesárea y se relaciona con unbloqueo simpático más alto, el cualacentúa la hipotensión porcompresión de la aorta y la venacava inferior por el útero gestante. En 1977 Datta et al. compararonla anestesia subaracnoidea y laanestesia general en operacióncesárea en embarazadas sanas yen gestantes diabéticas,encontrando que los neonatos delas pacientes diabéticas querecibieron bloqueo subaracnoideo(BSA) tuvieron más acidosis la cualparece estar relacionada tanto conla diabetes materna como con lahipotensión. Además examinaronlos valores ácido-base en la madrey en el neonato y la concentraciónde anestésico local en las pacientesdiabéticas después de administraranestesia epidural usandobupivacaína como anestésico local.

ejem: ringer lactato o soluciónfisiológica. Debe utilizarse otra líneaI.V. para el manejo de dextrosa. Desplazamiento uterino a laizquierda de rutina desde laaplicación de la anestesia hasta elnacimiento del neonato. La hipotensión debe tratarserápidamente con efedrina I.V. 10-30mg. Deben evitarse los anestésicoslocales tipo amida de larga duracióncomo la mepivacaína. Puede utilizarse anestesiageneral si es necesario con buenresultado en el neonato.

ANESTESIA EN LAEMBARAZADA CONPRECLAMPSIA

La preeclampsia es la causa másfrecuente de hipertensión durante elembarazo. La preeclampsia es eldesarrollo de hipertensión (sistólicamayor de 140 mmHg, diastólicamayor de 90 mmHg), proteinuria y/oedema después de la semana 20de gestación y se convierte eneclampsia cuando se presentenconvulsiones tipo gran mal norelacionadas a ningún trastornoneurológico; la incidencia depreeclampsia es de 7%aproximadamente. Se haobservado también que laspacientes preeclámpticas-eclámpticas tienen una altaincidencia de preeclampsia en susegundo embarazo (48.8% vs.7.6%) y en embarazossubsecuentes (20.7 vs. 7.7%)cuando se compara con pacientesnormotensas.

Los mayores problemas:

a. Hipertensión.b. Disminución del volumen

plasmático. Se observasalida del sodio al espaciointersticial lo cual va aproducir edema; estaspacientes presentanhipoproteinemia.

La incidenciadehipotensiónes más altadurante laanestesiapara cesárea.

Lapreeclampsiaes la causamásfrecuente dehipertensióndurante elembarazo.




Ellos encontraron un 60% deincidencia de acidosis después delparto (arteria umbilical pH 7.20 ómenos) durante la anestesiaepidural. La acidosis fetal se debióal grado de diabetes materna y a lapresencia de hipotensión materna.El pH de la arteria umbilical fuesiempre mayor de 7.20 en ausenciade hipotensión materna. Existe el riesgo de hiperglucemianeonatal cuando se administransoluciones glucosadas antes delnacimiento. Soler y col. encontraronuna incidencia de 40% en susseries cuando el promedio deglucosa sanguínea materna almomento del parto era más de 130mg/dl. Los siguientes criterios deben serconsiderados en el uso deanestesia para cesárea enpacientes diabéticas. La hidratación debe llevarse acabo con soluciones de dextrosa,

c. Reducción del gastocardiaco.

d. Vasoconstriccióngeneralizada.

e. Se observa una reacciónmarcada con drogasvasoconstrictoras ovasodilatadoras.

f. Insuficienciauteroplacentaria.

g. Hiperexitabilidad del S.N.C.h. Puede presentarse daño

hepático.i. Posible coagulación

intravascular diseminada.j. Puede presentarse oliguria,

anuria, o insuficiencia renalaguda.

k. Interacción con drogas, talescomo el sulfato de magnesio,hidralacina, diacepam,fenobarbital y diuréticos;pueden interactuar condiferentes técnicasanestésicas o drogas.






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En las pacientescon preeclampsia

severa debenrealizarse las

pruebas decoagulación

obligatoriamente.

Se puedeadministrar

anestesiaepidural a menos

que estécontraindicado.

Consideraciones anestésicas

En la preeclampsia el productotiene un mayor riesgo debido a lafunción placentaria marginal lacual puede ser inadecuada enpresencia de una actividaduterina aumentada. La anestesia epidural es elmétodo de elección paraanalgesia en trabajo de parto yparto. Dentro de las ventajas dela anestesia epidural incluyen:ayuda a controlar la presiónarterial, aumenta la perfusiónrenal y uterina, también se evitala secreción de catecolaminasendógenas. En las pacientes conpreeclampsia severa debenrealizarse las pruebas decoagulación obligatoriamente, yaque estas pacientes se puedenasociar con un defecto adquiridoen la función plaquetaria, aún enpresencia de un conteo deplaquetas normal y esto puedecontribuir al sangrado.


Tanto la anestesia regional comola general tienen sus ventajas ydesventajas.

I. VentajasAnestesia general. Seevita la hipotensión,especialmente en lapresencia de hipovolemiacorregidainadecuadamente.

II. DesventajasLa anestesia generalocasiona una respuestahipertensiva exageradadurante la intubación; éstopuede minimizarsemediante el uso depequeñas dosis dehidralacina previo a lainducción.

III. En situaciones deurgencia pueden utilizarseotros agentes

En conclusión, puede sernecesaria una carga de volumencon una combinación decristaloides y coloides antes de laaplicación de anestesia epidural.

ANESTESIA EN LA PACIENTECARDIÓPATA

La enfermedad cardiaca maternacomplica 1-2% de los embarazosy es una causa significativa demortalidad materna. La sobrecarga de la funcióncardiaca demandada por loscambios fisiológicos del embarazoy la inestabilidad hemodinámicadel trabajo de parto y parto,aumentan el riesgo materno alaplicar la anestesia. El anestesiólogo obstetrafrecuentemente se hace lassiguientes preguntas: ¿Puede administrarseanalgesia epidural para el trabajode parto y parto? ¿Cuál es el método más segurode administrar anestesia paracesárea?

Enfermedad valvular cardiaca

Estenosis mitral. De las lesionesvalvulares cardiacas que seobservan durante el embarazo laestenosis mitral es la más común.Es también la lesión másdominante en muchos casos deenfermedad valvular donde seinvolucran dos válvulas. Lamortalidad materna en elembarazo es de 1%, el riesgopuede aumentar a 14-17% enpacientes que desarrollanfibrilación auricular.

Anestesia y analgesia

Evitar taquicardia en la madre. Elgradiente de presión que cruza laválvula cardiaca es inversamenteproporcional al tiempo de llenadosistólico. Un pequeño aumento en lafrecuencia cardiaca puede causar




hipotensores como elnitroprusiato de sodio,trimetafan o nitroglicerina.

IV. Siempre hay que tener enmente que la paciente queestá recibiendo sulfato demagnesio se potencializael efecto de los relajantesmusculares tanto losdespolarizantes como losno despolarizantes.

V. La anestesiasubaracnoidea debeevitarse en las pacientescon preeclampsia severa.

La anestesia epidural puedeaplicarse siempre y cuando sehaya corregido la hipovolemia.En 1979 Joyce y col.demostraron la eficacia dereemplazar el volumen materno auna PVC de 4-6 cm H2O previo ala anestesia epidural. Laexpansión de volumen agresivapuede conducir a edemapulmonar. El tratamiento inicialen estos casos es disminuir lapostcarga con vasodilatadoresarteriolares.

un marcado aumento en lapresión de la aurícula izquierda.La frecuencia cardiaca se puedecontrolar con betabloqueadores. Se puede administrar anestesiaepidural a menos que estécontraindicado. La dilataciónvenosa causada por la anestesiaepidural atenúa los efectos deaumento de volumen asociadoscon las contracciones uterinas. Serecomienda utilizar una líneavenosa central para monitorizar elmanejo de líquidos. Está indicadala cateterización de la arteriapulmonar en las pacientes clase IIIy IV de la clase funcional NYHA(New York Heart Association). Si está contraindicada laanestesia epidural NYHA clase I YII se pueden manejar conanalgesia parenteral (narcóticossistémicos) y mantener lafrecuencia cardiaca materna bajocontrol. La meperidina estácontraindicada debido al aumentoen la frecuencia cardiaca queproduce. En las pacientes gradoIII y IV se recomienda una infusiónde alfentanyl.






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En operación cesárea en lasclases I y II de la NYHA puedentolerar un bloqueo epidural; en losgrados III y IV se recomienda mejoradministrar anestesia general.Estas pacientes no toleran unareducción en la postcarga.Debemos evitar cuidadosamente lasobrecarga de líquidos. Cuando se administre anestesiageneral se debe evitar la respuestaadrenérgica a la intubación conbetabloqueadores, alfentanyl o unacombinación de ambos. Etomidato y succinilcolina son losmedicamentos indicados para lainducción. El mantenimiento sedebe llevar a cabo con halotano oenflurano en aire y oxígeno. Evitarisoflurano ya que reduce laresistencia vascular sistémica. El óxido nitroso puede aumentarla resistencia vascular sistémica.Después del nacimiento administrarun narcótico de larga duración. En el postparto inmediato existeel riesgo de desarrollar edemapulmonar. Se recomiendaadministrar 20-40 mg de furosemidaintravenosa al momento delalumbramiento de la placenta.Posteriormente debemos llevar unmonitoreo estricto de la paciente lassiguientes 48 horas.

Pacientes con prótesis valvularcardiaca

Actualmente está aumentando elnúmero de pacientes embarazadascon prótesis valvular cardiaca.Usualmente estas pacientes estánhemodinámicamente estables y nocausan mayores problemas si laprótesis valvular está funcionandoadecuadamente. Sin embargopuede persistir hipertensiónpulmonar y fibrilación auricular apesar de haber reemplazado laválvula mitral. El problema más común es eluso de anticoagulantes enpacientes con prótesis mecánicaslos cuales pueden contraindicar laanestesia epidural. Rocke y col.

que están recibiendo terapiaanticoagulante. Si la paciente se presenta entrabajo de parto con terapiaanticoagulante (heparina) debemosrevertirla con protamina. Lapaciente que está tomandowarfarina se debe administrarplasma fresco congelado paraprevenir hemorragias.

HIPERTENSIÓN PULMONARPRIMARIA

La hipertensión pulmonar primariaen combinación con el embarazotiene una mortalidadextremadamente alta de 60%. Sedebe aconsejar a estas pacientespara que no se embaracen. Elmanejo incluye admisiónhospitalaria a las 28 semanas degestación.

Evaluación

Se debe llevar una evaluaciónadecuada la cual incluye historiaclínica, examen clínico, E.C.G. ytelerradiografía de tórax paradeterminar la alteración delventrículo derecho. La evaluacióndebe hacerse con unacateterización de la arteriapulmonar, un índice cardiaco menorde 4.0 cts/min/m2, una presión deaurícula derecha mayor de 10mmHg o una resistencia vascularpulmonar mayor de 1000 dinas/cmsugiere un pronósticoextremadamente pobre. Las drogasutilizadas para reducir la resistenciavascular pulmonar incluyendiltiazem 20 mg/h, isoproterenol 0.4mg/h, prostaciclina 10 mg/kg/hr.Estas drogas pueden reducir lapresión de la arteria pulmonar yaumentar el gasto cardiaco. La insuficiencia ventricularderecha debe manejarse conreposo en cama, digitálicos ydiuréticos, evitar hipoxia,administrar O2 continuamente y10000 U de heparina c/12 horasprofilácticamente.

Actualmenteestáaumentandoel número depacientesembarazadascon prótesisvalvularcardiaca.




recomiendan utilizar heparinasubcutánea o I.V. en el primertrimestre del embarazo y dossemanas antes del parto iniciarwarfarina oral. Si estáadministrando heparina se debesuspender la noche antes del partoo cesárea y reiniciar 3-24 horasdespués del nacimiento. Docehoras después de la última dosis deheparina debemos asegurarnosque los T.P. y T.T.P. y cuentaplaquetaria estén normales. Elcatéter epidural debe retirarseantes de iniciar la terapia conheparina. Se han descritohematomas epidurales después delretiro del catéter en pacientes

Analgesia en trabajo de parto

El bloqueo epidural utilizando dosisreducidas de 3 a 5 ml debupivacaína 0.25% proporcionaanalgesia del primer período delparto. Bupivacaína 0.5% 5 ml con lapaciente en posición sentada sepuede bloquear las metámeras parael segundo período del parto. La oxitocina causa un aumentosevero en la resistencia vascularpulmonar y debe evitarse hastadonde sea posible. Otras técnicasincluyen dosis bajas debupivacaína-fentanyl.






PAC ANESTESIA-1 B2


La anestesiaepidural ha

sido utilizadacon éxito en

operacióncesárea.

La obesidadinduce cambiosen la anatomía,

fisiología,fisiopatología y

bio-transformaciónde los agentes

anestésicos.

La anestesiageneral es

necesaria paracesáreaurgente.

Anestesia en operación cesárea

La anestesia epidural ha sidoutilizada con éxito en operacióncesárea. La alternativa es laanestesia balanceada utilizandoetomidato para la inducción,vecuronio como relajante, fentanyl10 µg/kg. Para disminuir larespuesta a la intubación elisoflurano es el agente volátil deselección ya que produce menordepresión del miocardio. Debemosevitar hipoxia, hipercarbia,aumento de la presión intratorácicay acidosis. Mantener hipocapniamaterna. Las pacientes deben serventiladas postoperatoriamente ymonitorizarse continuamente. Se deben evitar las siguientesdrogas: ergometrina, oxitocina,prostglandina F2, ketamina y óxidonitroso. Si fuese necesario sepueden administrarvasodilatadores pulmonares(nitroprusiato de sodio,nitroglicerina, prostaglandina E):se debe monitorizar la presiónarterial ya que se puede presentarhipotensión.

ENFERMEDAD CARDIACACONGÉNITA

Cortocircuito derecha-izquierda.Tetralogía de Fallot

La tetralogía no corregida seasocia con una alta mortalidadmaterno fetal. Después de habersido corregida sólo permanece altala mortalidad fetal. Para laspacientes no corregidas elpostparto inmediato tiene un granriesgo de complicaciones. Durantela anestesia se debe evitardisminuir la RVS, el volumensanguíneo y el retorno venoso. Si es posible debemos evitaranestesia epidural osubaracnoidea. Sin embargo losnarcóticos epidurales espinalespuedes ser útiles. Una alternativapueden ser los narcóticossistémicos en bajas dosis. Los

ANESTESIA EN LA PACIENTEOBESA EMBARAZADA

La obesidad induce cambios en laanatomía, fisiología, fisiopatologíay biotransformación de los agentesanestésicos. El embarazo estáasociado con desviacionessignificativas del estado normal.Además las pacientes obesasfrecuentemente padecen otrosproblemas médicos que incluyenenfermedad cardiovascular(hipertensión y enfermedadcoronaria), diabetes, cirrosis ycolelitiatis. Puede ocurrir infiltracióngrasa del hígado. Todas estascondiciones y los factoresobstétricos hacen propensa a lapaciente obesa a desarrollarcomplicaciones durante elembarazo.

Anestesia para parto vaginal

Durante el trabajo de parto, lapaciente debe ser colocada enposición recumbente y lateralizadahacía la izquierda, para minimizarel cierre dependiente de la víaaérea y la compresión aorto-cava. Se debe administrar oxígenodurante todo el trabajo de partopara prevenir hipoxia, la cualpuede resultar de anormalidadesen la ventilación perfusión; laanalgesia epidural disminuye elesfuerzo respiratorio y el consumode oxígeno mejorando laoxigenación y previniendo elaumento del gasto cardiaco, queresulta de la secreción decatecolaminas durante el trabajode parto. La posición sentada es máscómoda para la paciente yproporciona una fácil identificaciónde la línea media.


Para operación cesárea electiva laanestesia regional ofrece mayoresventajas, ya que se observa unamenor incidencia de hipertensión




vasopresores deben utilizarsejuiciosamente ya que puedencausar aumento de la resistenciavascular pulmonar. Se recomienda administraranestesia general para operacióncesárea. Mantener la PVCligeramente elevada. La técnicaanestésica debe estar basada ennarcóticos, debemos evitar losagentes volátiles ya que causandepresión del miocardio. Lapresencia de cianosis periféricausualmente indica obstrucción delflujo del ventrículo derecho conaumento del corto circuitoderecha-izquierda; administreoxígeno al 100% y líquidos,profundice el nivel anestésico ydisminuya la taquicardia con betabloqueadores.

intraoperatoria y complicacionesrespiratorias postoperatorias. Lasmayores metas del manejoanestésico de la paciente obesason: prevención de labroncoaspiración, manejocuidadoso de la vía aérea y laventilación y evitar alteracionescardiovasculares. Pueden ocurrirdificultades técnicas relacionadascon el transporte de la pacientehacia el quirofano; la incomodidadde operar en una mesa demasiadoestrecha para la paciente obesa yel desplazamiento del útero hacíala izquierda para evitarcomprensión aortocava.

Anestesia general

La anestesia general es necesariapara cesárea urgente o para casoselectivos cuando la anestesiaregional está contraindicada o noes factible por razones técnicas.






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Debemos tomar precaución paraprevenir el riesgo debroncoaspiración, aumentando el pHgástrico y disminuyendo el volumengástrico. Se deben administrarantagonistas de los receptores H2de histamina, tales como cimetidinao ranitidina la noche previa a lacirugía y una hora antes de lamisma. Todas las pacientes debenrecibir un antiácido no particulado.

Manejo de la vía aérea

La intubación fallida es una de lascomplicaciones más temidas en laparturienta obesa, la cual debeanticiparse antes de llevar a cabo lainducción anestésica. Debemoselevar los hombros de la paciente locual permite que las glándulasmamarias caigan hacia el abdomeny no hacia el cuello. Además sedebe colocar una almohada en eloccipucio para colocar la cabeza enposición de olfateo.

Técnica anestésica

La inducción rápida de la anestesiacon tiopental de 3-5 mg/kg ysuccinilcolina 1-1.5 mg/kg esusualmente llevada a cabo ensituaciones de urgencia. Se debepreoxigenar la paciente 3 a 5minutos antes de la inducción. Unasistente con experiencia debeaplicar presión cricoidea para evitarregurgitación. El mantenimientoanestésico puede ser mantenido conóxido nitroso 50%, oxígeno yhalotano 0.5% hasta el nacimientodel bebé, después del cual sedescontinúa el halotano y essustituido por un narcótico de cortaacción. La paciente obesa debe serextubada hasta que esté totalmentedespierta.

PACIENTE EMBARAZADA CONALTERACIONES DEL S.N.C.EPILEPSIA

La epilepsia es una alteracióncrónica que afecta aproximadamente

y potencia los cambios en el pH, porlo tanto induce convulsiones.Durante el embarazo la retención delíquidos puede ser epileptógena ylas pacientes deben evitar unarápida ganancia de peso.

Manejo anestésico de laspacientes con epilepsia

La anestesia regional es una técnicasegura para la paciente conepilepsia. Durante el trabajo de partoy parto, la anestesia regionalpreviene la hiperventilación y laalcalosis respiratoria las cualespodrían provocar una convulsión.Algunos investigadores están encontra del uso de algunas drogascon actividad convulsiva como laketamina, altesin y el enflurano. Sinembargo no parece que el enfluranoaumente la actividad convulsiva enlas pacientes con historia deconvulsiones.

ANESTESIA EN LA PACIENTECON LESIONES DE LA MEDULAESPINAL: PARAPLEJIA YCUADRIPLEJÍA

La sección de la médula espinal esfrecuentemente causada portraumatismos provocando comoresultado parálisis de lasextremidades inferiores (paraplejia)o de las cuatro extremidades(cuadriplejía). También puede ocurrirlesión de la médula espinal por otrascausas, tales como infecciones,tumores o lesiones vasculares quepueden causar daño permanente. La lesión aguda de la médulaespinal produce una parálisis fláciday una pérdida de la sensibilidad pordebajo de la lesión. La fase inicial secaracteriza por hipotensión,bradicardia y alteraciones en elECG, indicativas de daño miocárdicocon una duración de 2-3 semanas.Es frecuente que ocurra amenorreapor 2-3 meses después de la lesiónde la médula espinal. La fase crónica en las pacientes

Laanestesiaregionales unatécnicasegurapara lapacienteconepilepsia.




a 0.5-2% de la población. Lasconvulsiones pueden ser causadaspor alguna alteración o daño almomento del nacimiento,alteraciones metabólicas, trauma,infección aguda, tumores cerebraleso alcoholismo. También pueden serde origen idiopático. Esta última esquizá la más común y usualmenteaparece antes de los 20 años.

Embarazo y epilepsia

La incidencia de epilepsia enmujeres en edad gestacional se hareportado que es 50 por 100000. Siembargo no se ha reportado que elembarazo cause epilepsia o que seaepileptógeno. Durante el trabajo de parto eldolor severo producehiperventilación la que puede causaralcalosis y vómito

con daño a la médula espinal secaracteriza por rigidez y espasmosmusculares, anemia, e infeccionesurinarias recurrentes, especialmentedurante el embarazo.

La hiperreflexia autonómica

Este síndrome fue descrito porprimer vez en 1917 por Head yReddoch y consiste en erecciónpilomotora, sudoración excesiva,rubor facial, pupilas dilatadas,cefalea severa, bradicardia ehipertensión paroxística severa. Elaumento de la presión arterial puedeprovocar pérdida de la conciencia yconvulsiones si el estímulo no esretirado. El síndrome no ocurre si lalesión es por debajo de T7, peroocurre en un 85% de los pacientescon lesión de la médula espinal porarriba de T7.






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La anafilaxissúbita e

inesperadaes una

reacción a lasegunda

exposiciónde un

antígeno.

La anestesiaepidural

ofrecemayoresventajas

paracontrolar la

hiperreflexiaautonómica

durante eltrabajo de

parto.

La hiperreflexia autonómica es elresultado de impulsos aferentes queentran aislados a la médula espinale inician reflejos segmentalesfocales, que no son modulados oinhibidos por los centros cerebralesaltos. La lesión de la piel por debajodel nivel de la lesión, la distensiónvesical, impactación rectal, examenrectal y estimulación genital puedenprovocar un estímulo masivo delsistema nervioso simpático.

MANEJO ANESTÉSICO EN LASPACIENTES CON SECCIÓN DELA MÉDULA ESPINAL

La analgesia para el trabajo departo y parto es raramenterequerida para estas pacientes. Sedebe evaluar previamente a lapaciente para ubicar el sitio delesión medular; una historia deaumento de la presión arterial conretención urinaria debe ponernosalerta de la posible presencia dehiperreflexia autonómica. La anestesia epidural ofrecemayores ventajas para controlar lahiperreflexia autonómica durante eltrabajo de parto. Una revisiónreciente indica que la anestesiageneral puede ser utilizada paracontrolar la presión arterial en laspacientes con lesión medular. Sinembargo se requiere profundizardemasiado el nivel anestésico, locual induce atonía uterina por el usode anestésicos inhalados y el usode agentes intravenosos queafectan profundamente al reciénnacido hacen de la anestesiageneral una técnica no favorablepara la población obstétrica. Sinembargo si utilizamos anestesiageneral para la operación cesáreadebemos llevar a cabo unaintubación de secuencia rápida conpresión cricoidea, llevada a cabocon relajantes no despolarizantes(bromuro de rocuronio) para facilitarla intubación; es preferible noutilizar la succinilcolina paraintubación traqueal rápida ya quepuede provocar hipercalemia en

Puede ocurrir destrucción de tejidonormal en la cual la respuestainmune es dirigida contraautoantígenos. Existen cuatro mecanismos porlos cuales el sistema inmune causadaño: anafilaxis (Tipo 1), reaccióncitotóxica (Tipo II), complejosinmunes circulantes (Tipo III) yreacciones de hipersensibilidadretardada (Tipo IV).

Anafilaxis

La anafilaxis súbita e inesperada esuna reacción a la segundaexposición de un antígeno en lacual la histamina, la substancia dereacción lenta de anafilaxis y otrosmediadores son liberados porreacción del antígeno coninmunoglobulina E en la superficiede las células cebadas. La mayoríade los signos y síntomas de unareacción anafiláctica son causadospor la liberación de histamina en lacirculación general. Clínicamente durante unareacción anafiláctica el pacientesufre de síntomas respiratorios,cardiovasculares, gastrointestinalesy en la piel. El edema laríngeo ybroncoespasmo pueden causarineficiencia respiratoria severa,conduciendo a cianosis y muerte.Los síntomas cardiovascularesincluyen hipotensión, arritmiascardiacas que pueden llevar afibrilación ventricular o asistolia.Pueden ocurrir náuseas o vómitos yfinalmente urticaria y angioedema. Si ocurre anafilaxis en la pacienteembarazada la meta del tratamientoes mantener la oxigenaciónmaterno-fetal. La hipotensión puedeser prominente y debe ser tratadainmediatamente condesplazamiento uterino hacia laizquierda, coloides y vasopresores.La epinefrina es la droga deelección en la anafilaxis severa peroes un potente vasoconstrictor de laarteria uterina. Si ocurre obstrucción de la víaaérea superior con estridor y




pacientes con lesión medular demás de seis meses. Aunque laanestesia general produce amnesiae inconciencia, la anestesia regionaldebe ser utilizada ya que bloquea lahiperreflexia autonómica.

ANESTESIA EN LA PACIENTEEMBARAZADA CONENFERMEDAD INMUNOLÓGICA

El sistema inmune está compuestode elementos celulares (linfocitos,células plasmáticas y macrófagos),sus productos humorales(inmunoglobulinas) y complemento.Normalmente ellos actúan en contrade material extraño (antígenos) quepudieran causar daño. Sin embargoen el proceso pueden causarinflamación y daño tisular.

cianosis se debe llevar a cabointubación endotraqueal ocricotiroidotomía. Todos los antihistamínicos cruzanla placenta y pueden causardepresión neonatal.

La artritis reumatoide

En una enfermedad mediada porcomplejos inmunes tipo III. Secaracteriza por una inflamacióncrónica de las articulacionesdiartroidales que se combina conalteración en otros sistemasorgánicos, es común en el sexofemenino y ocurre a cualquier edad;la etiología se desconoce peroexiste una fuerte evidencia que eldaño tisular es causado porcomplejos inmunes y enzimaslisosomales.






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Las manifestaciones primarias dela artritis reumatoide ocurre en lasarticulaciones. Inicialmente seproduce una inflamación leve quepuede progresar a unengrosamiento de la membranasinovial, se produce destruccióndel cartílago articular y anquilosis,causando falta de movimiento de laarticulación. Las articulaciones de mayorinterés para el anestesiólogo son latemporal-maxilar, cricoaritnoidea yatlanto-occipital ya que puedendificultar la intubación traqueal. De los medicamentosfrecuentemente prescritos para laartritis reumatoide, solamente laaspirina y los corticoesteroides sonrecomendados para utilizarsedurante el embarazo. Dosis altas de aspirina al finaldel embarazo predisponen alretardo del inicio del trabajo departo, trabajo de parto prolongadoy aumento de la pérdida sanguíneadurante el parto. La aspirinatambién interfiere con la funciónplaquetaria por varios díasdespués de haberladescontinuado. Las pacientes que reciben dosisaltas de aspirina más de 2 g/día seles debe evaluar el tiempo desangrado antes de aplicar unbloqueo conductivo (epidural). El mayor reto para elanestesiólogo obstetra es elmanejo de la paciente conanormalidades severas de la víaaérea. Las pacientes condeformidades en la flexión de lacolumna cervical y micrognatia sonmás propensas a obstruirse bajoanestesia. Además en todas laspacientes en trabajo de parto,siempre pueden tener estómagolleno y la inconciencia puedeconducir a broncoaspiración. La analgesia epidural puede serutilizada si los tiempos decoagulación están dentro de lonormal, aunque también puede sertécnicamente difícil la aplicacióndel bloqueo.

La inmunidad mediada porcélulas está deprimida durante elembarazo, especialmente duranteel segundo y tercer trimestre deembarazo. Algunas evidenciasapoyan la hipótesis de que elembarazo acelera el curso de laenfermedad en mujeres infectadascon el VIH. Existe confusión acerca delefecto de la infección con VIH en elembarazo. La incidencia decomplicaciones es alta e incluyen:ruptura prematura de membranas,bajo peso al nacer, partoprematuro. La población de pacientes confactores de riesgo son bajo nivelsocio-ecocómico, adicción adrogas, pobre estado nutricional yausencia de cuidado prenatal. Actualmente en algunoshospitales se lleva a cabo en formarutinaria el examen del VIH enmujeres embarazadas. Lasventajas que podemos obtenerson: se puede diagnosticar un granporcentaje de individuos positivos,se puede reducir la transmisiónperinatal del virus y nosotros losanestesiólogos debemos tenermayor cuidado con este tipo depacientes. La anestesia epidural es unatécnica segura para manejar eltrabajo de parto y el parto yoperación cesárea en una pacienteinfectada con VIH o con SIDA. Sinembargo como se mencionóanteriormente debemos ser muycuidadosos al momento de aplicarel bloqueo epidural y evitarlesionarnos con agujas.

LA PACIENTE EMBARAZADAADICTA A DROGAS

El uso de drogas constituye elmayor problema público de saluden los E.U. en la actualidad. Lasmujeres en edad de procrearconstituyen una gran proporción dela población. Un 20% de lasmujeres embarazadas en los E.U.son fumadoras, 12% abusan del

El mayor retopara elanestesiólogoobstetra es elmanejo de lapaciente conanormalidadesseveras de lavía aérea

Un 20% de lasmujeresembarazadasen los E.U. sonfumadoras.




Si se utiliza anestesia general lavía aérea debe asegurarsemientras la paciente está despierta.Esto puede llevarse a cabo por unaintubación nasal a ciegas o con elbroncoscopio.

LA PACIENTE EMBARAZADAINFECTADA CON EL VIRUS DELA INMUNODEFICIENCIAHUMANA (VIH)

No existen evidencias que lainfección con VIH o SIDA afecte lafertilidad, aunque uno de losprincipales objetivos en este tipode pacientes es evitar el embarazo.No hay evidencia irrefutable de queel aborto, frecuentementerecomendado podría alterar elcurso de la enfermedad en estaspacientes.

alcohol y 1% a 2% usanregularmente cocaína o crack.

Adición a la cocaína por lapaciente embarazada

Está bien demostrado que lacocaína causa vasoconstricción, lacual conlleva a una insuficienciauteroplacentaria y porconsecuencia “sufrimiento fetal”. Uno de los aspectos másdifíciles en las parturientas queabusan de la cocaína es elreconocimiento del abuso de lamisma. La mayoría de laspacientes niegan el uso de cocaínacuando son interrogadas por losmédicos.






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El examenfísico

puedellevar a

unasospecha

en elabuso decocaína.

El examen físico puede llevar auna sospecha en el abuso decocaína, cuando diagnosticamoshipertensión y taquicardiasinesperadas, pero puede ser difícil eldiagnóstico diferencial entre el usoreciente de cocaína y preeclampsia.A pesar del interrogatorio y examenfísico la mayoría de las veces eldiagnóstico del abuso de cocaína selleva a cabo por un examentoxicológico en orina. No es sorprendente que en laspacientes adictas a cocaína existauna alta incidencia de cesáreas porsufrimiento fetal mayor que laspacientes no adictas a cocaína. Las secuelas hemodinámicasinmediatas después del abuso decocaína son: desprendimientoprematuro de placenta y hemorragia.El anestesiólogo debe decidir enadministrar anestesia regional ygeneral, en la paciente hipotensa enchoque. La anestesia epidural osubaracnoidea son siempre deprimera elección en la paciente conexamen positivo a cocaína. Las complicaciones que ponen enriesgo la vida de la paciente adicta acocaína ocurren másfrecuentemente durante la anestesiageneral más que con anestesiaregional. Los problemas másfrecuentemente encontrados en laspacientes bajo anestesia generalfueron: hipertensión y arritmias.Birnback y col. reportaron presionesdiastólicas de 140 mm Hg,acompañadas de arritmias malignasen las pacientes positivas paracocaína, bajo anestesia general, porlo que recomiendan tratar lahipertensión antes de llevar a cabola inducción de la anestesia general.El labetalol es una droga muyefectiva en el tratamiento de lahipertensión asociada con laintoxicación aguda con cocaína. La anestesia regional es mássegura que la anestesia general enla paciente programada paracesárea; sin embargo existen variosriesgos asociados con la anestesia

También se han identificadovarios casos de trombocitopeniaasintomática en las pacientesadictas a la cocaína.

Los siguientes puntos son muyimportantes cuando se vaadministrar anestesia en laparturienta adicta a la cocaína.

1. La incidencia en el uso decocaína está aumentando yse observa en todo tipo depacientes y hospitales en E.U.

2. La mayoría de las pacientescon adicción a la cocaínaniegan su uso. Si sesospecha que la paciente esadicta debe ser evaluada.Esta es una información vitalpara el obstetra, elneonatólogo y elanestesiólogo.

3. La anestesia regional inducehipotensión que no respondea la efedrina. Por lo tantodebemos contar confenilefrina para tratar lahipotensión resistente a laefedrina.

4. Debemos sospechar adiccióna la cocaína en las pacientesque presentan hipertensión yarritmias inesperadasdespués de la intubaciónendotraqueal.

5. La anestesia regional seasocia con menoscomplicaciones que laanestesia general en lapaciente adicta a la cocaína.

6. Si se planea administraranestesia general en lapaciente con adicción a lacocaína, debemos tratarpreviamente la hipertensión.

7. Debemos evitar el uso delpropranolol (bloqueador betano selectivo) en la pacienteadicta a la cocaína ya quepuede empeorar lahipertensión, debido a laestimulación alfa no opuestadel mismo.

8. Puede ocurrir trombocitopenia




epidural o espinal en este tipo depacientes. Algunas de las pacientesadictas a cocaína pueden noresponder a la efedrina cuando esutilizada para tratar la hipotensióninducida por el bloqueo epidural.Estas pacientes pueden responder apequeñas dosis de fenilefrina.

debido al uso de la cocaína.Se debe evaluar la cuentaplaquetaria antes de aplicaranestesia regional en lapaciente de alto riesgo.






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REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

La transición de la vida intrauterinaa la extrauterina representa el ajustemás importante que el recién nacidohace en toda su vida. La transiciónsatisfactoria depende de:

1. La condición anatómica yfisiológica del feto almomento del parto.

2. La facilidad o dificultad conque se efectuó el parto.

3. El ambiente extrauterino.

La Sociedad Americana deAnestesiólogos (ASA) ha publicadoguías específicas en relación a laparticipación del Anestesiólogodurante la resucitación neonatal. LaASA ha enfatizado que un soloAnestesiólogo en la sala evite tenerque atender tanto a la madre comoal bebé, y debe ser apoyado porotra persona entrenada enreanimación neonatal y asumir laresponsabilidad sólo en caso decondiciones de urgencia. En 1991, Heyman y col. notaronque el personal de Anestesia estabainvolucrándose en la resucitacióndel recién nacido en 31% de loscasos. Por lo que es recomendableque éste se familiarice con lasmaniobras de resucitación de unrecién nacido tanto en las técnicascomo en la dosificación de losmedicamentos de uso habitual enestos casos.

PRINCIPIOS GENERALES

En la sala de partos esrecomendable que esté lo másconfortable posible en cuanto acalefacción o con temperaturaambiental de 28 grados centígradossi es posible, iluminación adecuada,con una cuna de exploraciónexpresamente diseñada para recibirun recién nacido, así como tambiéncontar con el equipo de reanimacióncompleto, el cual se describirá másadelante, ya que con él se llevará acabo una buena evaluación yresucitación con éxito y porsupuesto una persona entrenada enreanimación, ya que en esemomento no hay lugar aindecisiones, porque una decisiónincorrecta puede llegar a ser trágicay/o trascendental. Para tener éxito se requiereconocimiento de la fisiologíaperinatal y principios deresucitación, entrenamiento enmaniobras de reanimación y lacapacidad de interactuar confacilidad en la sala de quirófano conel personal de enfermería ymédicos. Documentación antenatal.Aproximadamente 14% de losrecién nacidos requieren algún tipode reanimación. La necesidad deresucitación puede preverse antesdel trabajo de parto y nacimiento,por lo que la discusión del casoentre los médicos involucradoscomo son el Obstetra,Anestesiólogo y Neonatólogo de losdatos más relevantes del caso esprimordial. El cuadro 5 nos ilustralos casos de alto riesgo deresucitación.

Latransiciónde la vidaintrauterinaa laextrauterinarepresentael ajustemásimportanteque elreciénnacido haceen toda suvida.

Cuadro 5. Factores de riesgo que sugieren la posibilidad de resucitación.

Embarazos previosHistoria de abortos espontáneosProblemas durante partos previosAnormalidades en embarazos previos




Presente embarazoEstatus maternoRegistro tardíoHabitos: tabaquismo, alcohol o abuso de otras substanciasPreeclampsiaMalnutrición, o ganancia de peso anormalEdad en los extremosSangrado vaginalGestación múltipleDiabetes mellitus o historia familiarEnfermedad cardiaca o pulmonarAnemiaEnfermedad renalLupus eritematoso sistémicoInfección (sífilis, rubéola, HIV, hepatitis, Chlamydia, Herpes simple)Rh negativo

Estado fetalPrematurezAnormalidades por ECO (crecimiento inadecuado)Oligohidramnios o polihidramniosAlfa-fetoproteína anormalCariotipo anormalPrueba no reactiva de no estrésPrueba positiva de oxitocina

Condiciones de trabajo de parto y nacimientoSangradoLíquido amniótico meconialPresentación fetal anormalRuptura de membranas prolongadaFiebre maternaAdministración excesiva de analgésicos/anestésicos






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Losesfuerzos dereanimaciónen la sala departos estánorientados a

ayudar alrecién

nacido alograr la

transición dela vida fetal aneonatal con

éxito.

Factores fisiológicos

Los esfuerzos de reanimación en lasala de partos están orientados aayudar al recién nacido a lograr latransición de la vida fetal a neonatalcon éxito. Estos cambiosrespiratorios y circulatorios debenser llevados a cabo en los primerosminutos después del nacimiento o lasobrevida puede estar en peligro. Los cambios fisiológicos queocurren están relacionadosprimariamente a la expansión de lospulmones y al establecimientoefectivo del recambio de gas en lavía aérea y la terminación o cierrede las fístulas en área cardiaca pordonde se desvía la sangre dederecha a izquierda durante la vidafetal normalmente. El tiempo críticopara estos cambios fisiológicos esdurante las primeras respiraciones,las cuales van a favorecer unaexpansión pulmonar completa y unaelevación de la presión parcial deoxígeno en ambas partes tantoalveolar como en la circulaciónarterial. Una vez que la PO2 ha sidoelevada de niveles fetales desdeaproximadamente 25 mmHg aniveles de 50 a 70 mmHg despuésdel nacimiento habrá:

1. Un descenso en laresistencia vascularpulmonar.

2. Una disminución en ladesviación de sangre dederecha a izquierda por elconducto arterioso.

3. Un aumento en el retornovenoso a la aurículaizquierda.

4. Una elevación en la presiónde la aurícula izquierda.

5. Un cierre del foramen ovale,evitando así la desviación desangre derecha-izquierda.

El resultado es una conversión dela circulación fetal a transicional yfinalmente neonatal con unaadecuada oxigenación arterial

el Obstetra debe notificar alPediatra sobre las condiciones delembarazo, y evolución del parto. ElPediatra entonces tiene laoportunidad de revisar la historia delembarazo y los eventos que hanllevado a considerar el embarazo dealto riesgo. Teniendo conocimientode ésto se podrá preparar para losproblemas específicos que puedanpresentarse. Los siguientes eventosprepartum e intrapartum indican queuna persona hábil en resucitacióndebe estar presente al momento delnacimiento.

Las siguientes condiciones norequieren que una personaentrenada en resucitación estépresente pero requiere ladisponibilidad de tal persona para

1. Sufrimiento fetal diagnosticadopor:a. Anormalidades serias de la

frecuencia cardiaca fetal.Ejem. bradicardiapersistente.

b. pH de cuero cabelludo igualo menor de 7.20.

2. Enfermedad fetal o condicionespotencialmente serias por:a. Meconio espeso en el líquido

amniótico.b. Prematurez (igual o menor a

36 semanas), postmadurez(igual o mayor a 42semanas), peso bajo al nacer(menor a 2 kg) o peso grandeal nacer mayor de 4.5 kg.

c. Anomalías congénitasmayores detectadasantenatalmente.

d. Hidrops fetal.e. Nacimiento múltiple.f. Prolapso de cordón.

3. Condiciones del trabajo de partoy del parto:a. Sangrado vaginal

significativo.b. Aplicación de fórceps medio.c. Presentación anormal.d. Trabajo de parto prolongado,

inusual o difícil.




sistémica, resultante de la perfusiónadecuada de unos pulmones bienexpandidos y ventilados.

Propósitos de la reanimación

1. Expansión de los pulmonesmediante una limpieza de lasvías aéreas superiores yasegurar una ruta permeablea la tráquea.

2. Elevar el PO2 arterial alproveer una ventilaciónalveolar adecuada con eloxígeno adicional necesario.

3. Sostener un adecuado gastocardiaco.

4. Asegurarse que el consumode oxígeno por el neonatosea minimizado, reduciendola pérdida de calor en elperiodo del portpartuminmediato.

PREPARACIÓN

Condiciones perinatalesasociadas con parto de altoriesgo

En la mayoría de los casos

asesorar si fuera necesario.1. Condiciones neonatales:

a. Anomalías congénitasinesperadas.

b. Insuficiencia respiratoria.c. Depresión neonatal no

anticipada, puntaje de Apgarmenor de 6 a los 5 minutos.

2. Condiciones maternas:a. Signos de infección materna:

1. Fiebre materna.2. Ruptura de membranas

mayor de 24 horas.3. Líquido amniótico fétido.4. Historia de enfermedad

transmitida sexualmente.b. Enfermedad materna o

condiciones patológicas.1. Diabetes mellitus.2. Sensibilización por Rh u

otro tipo deisoinmunización.

3. Hipertensión crónica ohipertensión inducida porel embarazo.

4. Enfermedad renal,endocrina, pulmonar ocardiaca.

5. Abuso de substancias oalcohol.






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Equipo

El equipo necesario debe estarpresente y funcionandoadecuadamente. Cada sala departos debe estar equipada con losiguiente:

1. Cuna radiante con unacama o mesa paraprocedimiento. Lámparasde calor adicional paracalentar al bebé de muybajo peso al nacer si fueranecesario.

2. Fuente de oxígeno confluxómetro ajustable y untubo suficientemente largo,para proporcionar oxígenohúmedo y caliente, aunqueno es esencial.

3. Flujo de oxígeno a travésde una bolsa anestésicacon válvula de abrir y cerrary con capacidad deproporcionar oxígeno al100%.

4. Mascarilla facial de tamañoapropiado.

5. Estetoscopio tamañoinfantil o de prematuro.

6. Caja de Emergencia quecontenga:

a. Laringoscopio conhoja número 0 y 1.

b. Baterías extras.c. Tubos

endotraqueales dediámetro uniforme(2.5,3.0 y 3.5 mmdiámetro interno) 2cada uno.

d. Drogas incluyendo:epinefrina (1:10000),bicarbonato de sodio(0.50 mEq/ml),naloxona, albúmina5%, y NaCl 0.9%.

e. Instrumental paracateterizaciónumbilical concatéteres número3.5 y 5 French.

f. Jeringas (1.0, 3.0,5.0, 10.0, y 20.0 ml),

Al llegar a la sala de partos sedebe revisar que la incubadora detraslado esté conectada, que estécaliente y equipada con oxígeno.Debe presentarse al Obstetra y alAnestesiólogo, así como a lamadre si está despierta, y al padresi está presente. Mientras seobtiene la historia clínica deberáhacerse lo siguiente.

1. Asegurarse que la cunaradiante esté funcionando,y con sábanas limpias.

2. Abrir la fuente de oxígeno yasegurar un flujo adecuado(5-8 l/min) que llene labolsa.

3. Revisar la bolsaanestésica: que su válvulade abrir y cerrar funcione(pop-off). Asegurarse quetiene la mascarilla deltamaño adecuado.

d. Fuente de succión: CatéteresNúm. 8, 10, 12 French, trampade DeLee.

e. Bolsa anestésica Mapleson Bo D (permite la administraciónde oxígeno al 100%) ymascarillas faciales de variostamaños.

f. Laringoscopio pediátrico conhoja 0 y 1 de Miller

g. Tubos endotraqueales: 2.5, 3.0y 3.5 mm de DI.

h. Catéter umbilical: 3.5, 5.0 y 8.0French.

i. Jeringas, agujas y tubos paramuestras de sangre.

j. Drogas y fluidos: Albúmina al5%, solución salina al 0.9%,Ringer lactado (dosis 10-20ml/kg); epinefrina (1:10000)(dosis 0.1 ml/kg); naloxona(0.4 mg/ml) (dosis de 0.1mg/ml) NaHCO3 (0.5 mEq/ml;0.25 mEq/ml) (en pretérminodosis 1-2 mEq/kg).

k. Sangre O negativo cruzadacon la sangre materna.

l. Pulsooxímetro, laboratorio degases disponible.

El equiponecesario debeestar presente yfuncionandoadecuadamente.




agujas (18 a 24),conectores en T, yllaves de 3 vías.

7. Incubadora de traslado conbatería funcionando, y confuente de calor, así comofuente de oxígeno si la salade cunas no está cerca.

8. No hay un consensouniforme en considerar lanecesidad de un monitorcardiopulmonar o deregistro de oxigenacióntranscutánea, aunque seríaconveniente sobre todo noinvasivos.

Preparación del equipo

Equipo y drogas necesarias parala resucitación neonatal.

a. Área bien iluminada concuna radiante y camposcalientes y estériles.

b. Estetoscopio.c. Oxígeno de preferencia

caliente y humidificado,calibrado con flujómetro.

4. Asegurarse que la luz dellaringoscopio esté brillantey que tiene la hojaadecuada (1 para eltérmino, y número 0 para elpretérmino).

5. Tener disponible un tuboendotraqueal del tamañoapropiado para el pesoaproximado del bebé quese espera (3.5 término, 3prematuro > 1.250 g, 2.5mm para <1250 g).

6. Si la situación clínica lorequiere:

a. Tener disponibleequipo decateterizaciónumbilical

b. Bicarbonato de sodio(0.5 mEq/ml),epinefrina 1:10000, ysolución salina.

c. Asegurarse que lasdrogas quepotencialmente serequieren esténdisponibles y listaspara administrarse.






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En algunas áreasurbanas,

aproximadamenteel 5% de todas las

mujeresembarazadas son

HIV-positivas.

La persistencia deun Apgar bajo

indica que elmanejo

terapéutico debecontinuar.

Precauciones universales

En algunas áreas urbanas,aproximadamente el 5% detodas las mujeres embarazadasson HIV-positivas. Obviamente lasala de partos es un sitio dondeel riesgo de exponerse a lasangre es inevitable. Por lo quenosotros practicamos medidasuniversales como usar batas,mascarillas, lentes o “goggles”,guantes y gorro. Estasprecauciones son mantenidashasta que el cordón ha sidocortado y el bebé ha sido bañadoy secado.

PARTO

Durante el parto, la atención serádada mientras dure la anestesia,la cantidad del sangrado, o lasconsecuencias de un líquidomeconial, circulares de cordón ogrado de transfusión placentariahan sido descartadas osolucionadas.

Una vez que el infante hanacido un proceso continuo deevaluación y resucitacióncomienza:

1. Colocar al bebé en unacuna caliente.

2. Succionar la boca yorofaringe, y la nariz conuna perilla. Si el meconioes espeso (no sóloteñido), succionar laorofaringe y la tráqueaantes de que inicie larespiración.

3. Secar al bebé,especialmente la cabeza yla cara, la cual comprendecerca de 20% del área dela superficie corporal total.

4. Determinar la frecuenciacardiaca, la respiratoria, eltono muscular, el color yla respuesta a estímulos(puntaje de Apgar).

porque la mayoría de los bebéstienes algún grado deacrocianosis. Si el puntaje sehace adecuadamente proporcionala siguiente información:

1. Apgar al minuto de vida.Este puntaje generalmentecorrelaciona con la sangrede cordón umbilical en supH y es un índice de asfixiaintrapartum. El bebé conpuntaje de 0 a 4 se hademostrado que tiene unpH significativamente bajo,una presión parcial de CO2alta y una reserva alcalinamás baja que en aquellosque tienen un Apgar mayorde 7. Un grupo de bebésen quienes un Apgar bajopuede no indicar unasevera asfixia es en los demuy bajo peso al nacer. Elpuntaje de Apgar de 0 a 3ha sido reportado en cercade 50% de los niños de 25a 26 semanas de gestaciónquienes han tenido un pHde cordón mayor que 7.25.Un bebé con peso bajo alnacer y con Apgar bajo nonecesariamente podráconcluirse que estáseveramente asfixiado. Sinembargo tal infante deberáser resucitado activamentey usualmente responderámás rápidamente y conmenos medidas invasivasque el bebé con Apgar bajocon severa acidemia.

2. Puntaje de Apgar despuésde un minuto de vida. Serefiere a los cambios que elbebé va sufriendo, y comose va adaptando despuésdel esfuerzo deresucitación. Lapersistencia de un Apgarbajo indica que el manejoterapéutico debe continuar.La falla más común es unainsuficiente o inadecuadaexpansión y ventilación




5. La base primordial de estaatención inmediata esayudar a limpiar las víasaéreas del bebé yconservar su temperatura,o continuar con suresucitación.

Puntaje de Apgar

El puntaje de Apgar consiste deltotal de puntos asignados acinco signos objetivos en elrecién nacido (Cuadro 6). Loscinco signos son evaluadosdándosele un puntaje de 0-1-2,al 1 min ó 5 minutos de vida, yson anotados en su expediente.Si el puntaje a los 5 minutos esigual o menor de 6, el puntajedeberá seguir tomándose cadacinco minutos hasta que seamayor de 6. Un puntaje de 10indica que el infante tiene unacondición perfecta, pero esto espoco usual,

pulmonar. Una inadecuadacolocación o sello de lamascarilla, o del tuboedotraqueal o lo que esmás frecuente una presióninspiratoriainsuficientemente aplicadaa la bolsa. Estos sonproblemas corregibles. Elperiodo que mayor riesgode lesiones neurológicas,es el de la depresiónsevera (ejem. Apgar igual omenor de 3). Sin embargomuchos bebés condepresión prolongada(mayor de 15 min) tienenun seguimiento normal, ypor otro lado bebés que notuvieron depresión severasí presentaron datos deparálisis cerebral.

Cuadro 6. Puntaje de Apgar

Fuente: Apgar V. Método de evaluación del neonato. Anest Analg 1953;32:260.

Signo 0 1 2Frecuencia cardiaca Ausente < 100 latidos/minuto > 100 latidos/minuto

Esfuerzo respiratorio Ausente Lenta e irregular Buen llanto

Tono muscular Débil Flexión discreta deextremidades

Buena motilidad

Respuesta a reflejos Sin respuesta Gestos, muecas Tose o estornuda

Color Azul, pálido Cuerpo rosado, peroextremidades azules

Todo rosado






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Secuencia que debe seguirsedurante la intervención

La institución y la secuencia de latécnica de resucitación esdeterminada por la condición delbebé después de su valoración deApgar. Existe el riesgo dellaringospasmo y arritmias cardiacasdespués de una aspiraciónvigorosa, o de neumotórax durantela ventilación asistida con la bolsaanestésica.

1. Sin riesgo de asfixia: (Apgarcon puntaje de 8 a 10).

Este puntaje es encontrado enmás de 90% de todos los reciénnacidos de término al minuto devida.

a. Secar y colocar al infantebajo una cuna térmica,succionar las vías aéreassuperiores con una perilla.Evaluar por unos cincominutos y asegurarse que nohay hipoventilación. Hacertodo lo posible por mantenerla temperatura corporal yevitar maniobras invasivasdurante el periodo deestabilización.

b. Cordero y Hon investigaronel efecto de la succión concatéter nasotraqueal yencontraron que laestimulación faríngeadesencadenada por reflejovagal producía arritmias.Nosotros rutinariamenteusamos perilla sincomplicaciones.

c. Aspiración gástrica. No debeser hecha en el primerminuto de vida para evitarcausar arritmias porestimulación de la glotis.Después de cinco minutos elneonato ya está más establey toleraría bien el paso deltubo nasogástrico.

pies, o la espalda; es toda laestimulación necesaria.Hacerlo más vigorosamentepuede ser peligroso.

a. Oxígeno. Una atmósferaenriquecida de oxígenopuede fácilmente proveersecolocando gentilmente unamascarilla conectada a unabolsa de anestesia sobre lacara del bebé. Una bolsa tipoambú, autoinflable no llevaoxígeno por lo que no seríaútil en esta situación. Elpropósito es elevar el PO2arterial.

3. Asfixia moderada (Apgar de3 a 4). Si la frecuenciacardiaca cae por debajo de100 latidos por minuto apesar de la estimulación yoxígeno facial, debe iniciarsela ventilación con bolsa ymascarilla. Lasdeterminantes críticas deuna adecuada ventilacióncon bolsa y mascarilla son: eluso de una mascarilla detamaño apropiado, unaaplicación correcta a la caradel infante, una posicióncorrecta de la cabeza y unadecuado flujo de oxígeno através de la bolsa, por últimouna correcta presión deinspiración. La primerarespiración después delparto debe ser entregada auna presión de 30-40 cm deH2O. Esto nos llevaría adejar una adecuadacapacidad residual funcional(FCR) y por consiguiente lassiguientes inspiracionesserán efectivas a una presiónmás baja. La presióninspiratoria debe reducirse a15-20 cm H2O, excepto eninfantes en los que sesospecha que tienen unaenfermedad que lleva a unacompliance reducida. En esecaso la presión inspiratoria

Si lafrecuenciacardiaca caepor debajode 100latidos porminuto apesar de laestimulacióny oxígenofacial, debeiniciarse laventilacióncon bolsa ymascarilla.

Asfixiasevera.Estosinfantesrequierenunainmediata yvigorosaresucitación.




2. Asfixia moderada (Apgar de5 a 7).Los infantes con este Apgarsólo están moderadamentedeprimidos. Ellosgeneralmente tienen unafrecuencia cardiaca normal yrequieren sólo estimulacióncon oxígeno. El propósito dela reanimación sería que elbebé tome su primerainspiración espontánea yalcance una expansiónpulmonar que le dé unacapacidad funcional residualideal (FRC).

a. Estimulación. Gentilmente sele estimula las plantas de los

de 20-40 cm H2O puede serrequerida. Una frecuencia de40 respiraciones por minutodebe ser utilizada y el infantedeberá seguir siendorevalorado.

Aunque estos infantesmoderadamente asfixiados estánacidóticos al nacimiento, ellos songeneralmente capaces de corregirsu acidosis respiratoriaespontáneamente una vez que larespiración se ha estabilizado. Esteproceso puede llevar varias horas,pero a menos de que el pH no estépor debajo de 7.25 no requieretratamiento.






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La vía másaccesible para

laadministración

demedicamentos

al neonato enla sala de

partos es porla

cateterizaciónde la venaumbilical.

4. Asfixia severa (Apgar de 0-2) (Fig. 10).Estos infantes requieren unainmediata y vigorosaresucitación. Este procesorequiere al menos trespersonas entrenadastrabajando en equipo yeficientemente. Debeestablecerse un plan detrabajo previo al nacimientodel bebé y dar unaresponsabilidad a cada una.

a. Los principios de unaresucitación:

1. Manejo de víasaéreas: mantenerlaspermeables.

2. Establecer larespiración.

3. Mantener lacirculación (un gastocardiaco adecuado ymantener laoxigenacióncerebral).

4. Drogas.b. Ventilación. En la mayoría

de los casos una vez que lavía aérea está limpia, y secuenta con la bolsa ymascarilla adecuada.

1. Ventilación adecuada. Esverificada observando losmovimientos de la paredtorácica colocándose en laposición cefálica delpaciente, y escuchar lossonidos respiratorios enambos hemitórax y en laslíneas medio axilares. Elinfante debe ser ventilado auna frecuencia de 40 porminuto usando una presiónmínima de 15-20 cm H2O,con esto el tórax se moveráy producirá sonidosrespiratorios. El infante coninsuficiencia respiratoria,hipoplasia pulmonar oascitis puede requerir mayorpresión inspiratoria. La más

el laringoscopio, y conocer laanatomía de la región. Si el bebéestá en plano horizontal y enposición supina, describiendo de lacabeza a los pies las marcasanatómicas serían: la parteposterior de la lengua, la epiglotis,la laringe, o el esófago.Conociendo la región el intubadorno tendrá dificultad en colocar lahoja del laringoscopio y ver lascuerdas vocales.

Circulación

Si después de la intubación y 15 a30 segundos de ventilación al100%, la frecuencia cardiacapermanece por debajo de 60latidos por minuto, dar masajecardiaco. La mejor técnica espararse a los pies del paciente ycolocar ambos dedos pulgares enla unión del tercio medio con eltercio inferior del esternón, y elresto de los dedos rodeando laespalda para que sirvan de apoyo.Y ya así comprimir el esternón 120veces por minuto. Determine laefectividad del masaje palpando elpulso femoral o braquial o delcordón umbilical. Las mejores técnicas paraasegurarse de un adecuado gastocardiaco y específicamente unabuena perfusión cerebral durante laresucitación de adultos, niños asícomo también en infantes han sidorevisadas recientemente. Enrelación a la ventilación simultáneacon la compresión torácica se hademostrado que la presión aórticapromedio y el flujo carotídeo estánaumentados por este método. Lasbases teóricas de este hecho es elconcepto de que el corazón no escomprimido durante la resucitacióncardiopulmonar (CPR) en adultos.La compresión torácica aumenta lapresión intratorácica en todo elcontenido torácico. Esta presión estransmitida tanto a las arteriascomo a las venas, favoreciendo elavance del flujo sanguíneo.Durante la relajación, la presión es




importante medida deventilación adecuada es larespuesta del infante. Si apesar de una buenaventilación la frecuenciacardiaca cae y el color espobre el bebé debeintubarse.

2. Intubación. Deberá serejecutada por una personaentrenada (Pediatra,Obstetra, Anestesiólogo,Enfermera, o terapistarespiratorio). La frecuenciacardiaca deberá subir a másde 100 por minuto y mejorarla coloración.

La clave en la intubación es laposición correcta del bebé,

mayor en las venas extratorácicasque en las intratorácicas,favoreciendo el retorno venoso alcorazón.

Medicación

Si, por 3 a 5 minutos después delparto, la frecuencia cardiaca no esmás de 100 por minuto a pesar deuna ventilación con 100% deoxígeno, es esencial corregir laacidosis y proveer al miocardio deglucosa. A menudo es necesarioproveer de agentes cronotrópicos einotrópicos. El propósito de lamedicación es proveer unsubstrato al corazón para quepueda proporcionar suficientenutriente y oxígeno al cerebro.

Figura 10.






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1. La vía más accesible para laadministración demedicamentos al neonato enla sala de partos es por lacateterización de la venaumbilical.

2. Terapia inicial. Está diseñadapara proveer de glucosa ycorregir la acidosis y protegerel miocardio. En el neonatoseveramente asfixiado, 2 a 4mEq de bicarbonato desodio/kg de peso puede sernecesario. Esta cantidad debicarbonato de sodio puedeser administrada hasta 4 a 8ml/kg de una solución quetenga 0.5 mEq/ml mezcladacon una cantidad igual dedextrosa al 25% en aguaadministrados en 2 a 4minutos por la vena umbilical.Dar dextrosa a 0.5 g a 1.0g/kg (2 a 4mg/kg de unasolución al 25%). Si continúala bradicardia es unaindicación para administrarepinefrina a una dosis de 0.1a 0.3 ml/kg (no más de 1ml)de una solución al 1:10000, através de la vena umbilical.Cuando no hay venapermeable aplicarla por víaintratraqueal. Sin embargoaparentemente la instilaciónde 0.1 a 0.2 ml/kg deepinefrina al 1:10000 diluidacon agua estéril es másrápida y segura que inclusiveintracardiaca.Así pues hay riesgospotenciales como beneficiospara todos los medicamentos.Una vez logrado que el bebéesté bien ventilado,oxigenado y con frecuenciacardiaca mayor de 100 debeser trasladado a la UCIN.

3. Expansores de volumen. Sidespués de oxigenar ycorregir la acidosis, la presiónarterial está baja y laperfusión periférica es pobre,está indicado administraralbúmina al 5%, paquete

y no por hipovolemia. Esimportante utilizar las normasque indican la presión arterialnormal para la edadgestacional y el peso.

SITUACIONES ESPECIALES

1. Si el bebé nace con meconioespeso la tráquea debe sersuccionada. El obstetra debeaspirar la boca y nariz delbebé al salir la cabeza y antesde la primera inspiración.

2. Posteriormente el pediatradebe intubar y aspirardirectamente. Debe hacersecon equipo adecuado, paraevitar contaminarse conresiduos de sangre ocontenido vaginal (ojos oboca del reanimador debenprotegerse).

3. Los pacientes con aspiraciónde meconio deben serllevados a la UCIN.

Choque

Algunos pacientes presentan palidezy choque en la sala de partos. Estopuede ser por una pérdidasignificativa de sangre debido a undesprendimiento de placenta,placenta previa, incisión a través dela placenta, transfusión de gemelo-gemelo, o ruptura de un órganoabdominal (hígado, bazo) durante elparto. Estos infantes están pálidos,taquicárdicos (>180 por minuto),taquipneicos, e hipotensos conllenado capilar y pulso lento.Después de la estabilización de larespiración y frecuencia cardiaca,transfundir inmediatamente sangreO negativa en paquete y albúmina al5% si es necesario, a un volumen de20 ml por kg a través de la venaumbilical; hay que recordar que elhematocrito puede ser normal almomento del parto si la pérdida desangre fue reciente al nacimiento. Si el banco no tiene sangre,

Algunospacientespresentanpalidez ychoque enla sala departos.




globular sanguíneo, o sangretotal. Los expansores devolumen deber ser usadoscon precaución en aquellospacientes en los cuales hayadaño del miocardio por asfixiaya que la hipotensión puedeser más bien por eso

entonces utilizar sangre autóloga,obtenida de la misma placenta,obtenida de la superficie fetal de lamisma, heparinizándola. El riesgo detransmisión de hepatitis B,HIV uotros agentes infecciosos portransfusión deben ser considerados.

ANESTESIA EN GINECOLOGÍA

Se ha escrito y estudiado muchosobre analgesia y anestesiaobstétrica, pero difícilmente seencuentran capítulos que estudianprocedimientos y consideracionesanestésicas en ginecología.Haremos mención de los métodos ytécnicas

anestésicas en los procedimientosquirúrgicos ginecológicos másfrecuentes y en los de más recientecreación como son la laparoscopiaoperatoria ginecológica y losprocedimientos de biología de lareproducción.






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La dilatacióncervical y el

legrado uterinoes una de las

intervencionesginecológicas

más frecuentesque puede serllevada a cabo

medianteanestesia

general,regional o

local.

La duración dela cirugía

desempeña unpapel

fundamental enla elección de

la técnicaanestésica.

PROCEDIMIENTOSGINECOLÓGICOS MÁSFRECUENTES. DILATACIÓNCERVICAL Y LEGRADOUTERINO

La dilatación cervical y el legradouterino es una de lasintervenciones ginecológicas másfrecuentes que puede ser llevada acabo mediante anestesia general,regional o local. En los EstadosUnidos donde se practica estaintervención para la interrupciónvoluntaria del embarazo se empleael bloqueo paracervical por ser unatécnica útil por muchas razones. Latécnica es relativamente sencilla ycontribuye de forma significativa asu rápida y segura recuperación.Cabe mencionar que los riesgos deesta técnica no deben serdespreciados ya que se hanreportado cinco casos de muertecon esta técnica por reacciones detoxicidad en pacientes sometidas ainterrupción del embarazo, por loque es imprescindible disponer delequipo completo de reanimaciónen todo momento. Se recomiendael empleo de lidocaína al 1% envolúmenes no mayores a los 40 ml(400mg) agregándoles adrenalina. La anestesia general siguesiendo una de las alternativas másseguras y confiables para llevar acabo estos procedimientos. Conlos anestésicos intravenosos comoel propofol, se cumplen bien losrequerimientos para efectuar enforma eficaz estas intervencionessobre todo en los casos donde sedebe completar la evacuaciónuterina, como los abortosincompletos o en evolución,teniendo cuidado con los cambiosen la presión arterial la cual esdeterminante para la elección delanestésico. El bloqueo epidural serecomienda para dilatación cervicaly legrado uterino en pacientes condiagnóstico de «huevo muertoretenido» y la facilidad demaniobrar el cérvix sin las prisas y

con adrenalina al 1:200 000 obupivacaína al 0.5 - 0.75 %. En las intervenciones vaginalesque no incluyen estructurasováricas, resulta adecuada unaanestesia caudal obteniéndoseexcelentes resultados con menorescantidades de anestésicos locales.A pesar de una adecuadaanalgesia conseguida, la mayoríade las pacientes requiere unasedación ligera con dosispequeñas de hipnóticos, sedanteso analgésicos sistémicosdisminuyendo con esto elcansancio y la tensión nerviosadurante el procedimientoquirúrgico. Algo que casi nunca semenciona en los escritos es elbloqueo fallido o inadecuado, por lotanto muchas veces elanestesiólogo en entrenamiento oinexperto en estas técnicas setorna angustiado en las salas deoperaciones sin razón. En la actualidad se describentécnicas anestésicas combinadascomo la anestesia regional másanestesia general «ligera» queconjuga y disminuye a la vez losrequerimientos de ambas técnicas.

CIRUGÍA GINECOLÓGICAINTRA-ABDOMINAL

La mayoría de estas intervencionesse pueden realizar bajo anestesiaregional. La duración de la cirugíadesempeña un papel fundamentalen la elección de la técnicaanestésica, ya que algunas deellas pueden ser muy prolongadasy provocar malestar a las pacientespor mantenimiento prolongado enla misma posición; el bloqueoepidural lumbar continuo es el másutilizado. Una contraindicaciónrelativa es en las intervencionespara extraer grandes tumoresováricos o uterinos, ya sea porsíndrome de hipotensión supina,dificultad en las maniobras deescisión de los tumores infiltrantespor cáncer, hemorragias y sobretodo a las molestias de las




riesgos que en ocasionesrepresenta el empleo de anestesiageneral.

CIRUGÍA VAGINAL MAYORBAJO ANESTESIA REGIONAL

Debe separarse en dos categorías,según que se incluya, o no, lasección o ligadura de los pedículosováricos (como en la histerectomíavaginal). Debido a que tienen unainervación adicional desde D10,requiere una anestesia regionalhasta dicho nivel. Pueden estarindicados los bloqueos epidurallumbar o caudal o subaracnoideo,siempre que no existancontraindicaciones. Losanestésicos locales empleados conmayor frecuencia para la anestesiaepidural lumbar y caudal son lalidocaína al 2% en volúmenes de20 a 30 ml

pacientes causadas por dichasmaniobras y eventos. A pesar delos beneficios que representa elbloqueo epidural continuo(reducción de sangrado, mínimainterferencia en la motilidadintestinal y analgesia epiduralpostoperatoria), es convenientesuplementar el bloqueo regionalcon anestesias generalessuperficiales o ligeras, evitando lahipoxia o la obstrucción de la víaaérea mediante el empleo deintubación endotraqueal oaplicación de mascarilla laríngea. En los casos en que se requiereuna excelente relajación muscularo una adecuada analgesia perineales de gran utilidad el empleo de latécnica combinada espinal yepidural (TCEE). Ésta ha sidodiseñada para proporcionar laventaja de cada una de lastécnicas y evitar sus desventajas.






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La parte espinal de la técnicapermite un rápido inicio de laanalgesia, el bloqueo de losnervios sacros, analgesia intensa yóptima relajación muscular; la parteepidural permite la extensióngradual del bloqueo después deque se ha establecido el inicio de laanestesia espinal, permite tambiénla extensión del periodo deanestesia-analgesia durante unprocedimiento quirúrgicoprolongado o durante el trabajo departo y nos permite proporcionaranalgesia postoperatoria cuando esnecesario. Se recomienda el empleo defentanyl subaracnoideo a dosis de20 a 25 µg y bupivacaína 2.5 mg,mientras que la dosis epiduralpuede variar dependiendo de laaltura del bloqueo espinal pero porlo regular los volúmenesinyectados no sobrepasan los 20-25 ml de anestésico local cuando ladoble punción (subaracnoidea yepidural) lumbar se efectúa entreL3-4 para alcanzar un bloqueohasta T6-T4. Si se empleameperidina subaracnoidea hay quetener cuidado especial con lahipotensión arterial y la debilidadmuscular, debida a su efectoanestésico local. Las ventajas de la anestesiaregional sobre la anestesia generalen cirugía ginecológica son tres:primero se produce una reducciónen la pérdida sanguínea que estáasociada a una disminución deltiempo quirúrgico, en segundolugar la recuperación es muchomás corta con anestesia regionalque con anestesia general y latercera es el manejo del dolor conanalgesia epidural postoperatoriaque es superior que cualquier otratécnica en estos y otrosprocedimientos quirúrgicos.

SALPINGOCLASIA

Cuando es electiva (fuera deembarazo) la técnica anestésicavaría dependiendo de la técnica

PROCEDIMIENTOSGINECOLÓGICOS MENOSFRECUENTES. LAPAROSCOPIAGINECOLÓGICA

En las últimas dos décadas lapopularidad de los procedimientoslaparoscópicos a nivel mundial seha desarrollado y nuestro país noha sido la excepción. Se definecomo laparoscopia a la endoscopiaa través de la pared abdominalmediante el empleo de uninstrumento llamado laparoscopio. En ginecología aparte de esteprocedimiento también se efectúaendoscopia de la cavidad uterinadenominada histeroscopia. Laparoscopia operatoria esgeneralmente definida como elempleo de instrumentos a través deun laparoscopio para llevar a caboun fin quirúrgico en la cavidadabdominal. Las indicaciones de unalaparoscopia diagnóstica soncuando existe la necesidad devisualizar el abdomen o la pelvispara evaluar el área, ya sea pordolor, tumor o inflamación, o bienpara estudios de fertilidad comotambién descartar endometriosis oembarazos ectópicos. Las indicaciones de unalaparoscopia operatoria en susinicios era para la esterilizaciónfemenina. Actualmente losprocedimientos laparoscópicosincluyen lisis de adherencias,resección de puntosendometriósicos conelectrofulguración o empleo de rayoláser, reconstrucción tubárica,histerectomía asistida,colecistectomía, etc. En las contraindicacionesabsolutas encontramos la pacientecon enfermedad cardiovascularsevera y con insuficienciarespiratoria.

Posición de Trendelemburg

Alteraciones en el sistemarespiratorio

En caso desalpingoclasiaporlaparoscopiase recomiendael empleo deanestesiageneral.

En un pacienteanestesiado,los músculosaccesorios dela respiraciónestán abolidos,siendo másimportante eltrabajo deldiafragma.




quirúrgica. Si se efectúa porminilaparotomía puede usarse laanestesia regional con un bloqueoepidural lumbar hasta una altura deT6-T8 o bien usar anestesiageneral con hipnótico - agenteinhalado- relajante muscular-narcótico. En caso de salpingoclasia porlaparoscopia se recomienda elempleo de anestesia generaldebido al riesgo debroncoaspiración y ventilacióninadecuada que entraña elneumoperitoneo. En lasalpingoclasia postparto si se hautilizado un bloqueo epidurallumbar continuo durante el trabajode parto, resulta sencilloadministrar una dosis adicional deanestésico local para conseguir unnivel anestésico hasta T8. Lapérdida sanguínea en el parto haceobservar especial atención en unaadecuada hidratación antes deadministrar la dosis adicional deanestésico local.

En un paciente anestesiado, losmúsculos accesorios de larespiración están abolidos, siendomás importante el trabajo deldiafragma. En esta posición el diafragma sedesplaza menos, la distensibilidadestá disminuida porque hay unaumento en la presióntranspulmonar. También por elaumento del volumen sanguíneopulmonar y fuerzas gravitacionalesque en conjunto producen unadisminución de la capacidadfuncional residual. La posición de Trendelemburgprolongada provoca trasudación delíquido dentro de los alvéolos ycontribuye al edema. El compliance pulmonar tambiénse encuentra alterado, en especialen pacientes obesos.






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Dióxido decarbono y óxido

nitroso son losagentes

comúnmenteusados para larealización del

neumoperitoneo

Todos estos factores puedenprovocar atelectasias pulmonares.En la mayoría de los casos lasalteraciones respiratorias puedenser corregidas con anestesiageneral con intubaciónendotraqueal y con ventilacióncontrolada.

Alteraciones en el sistemacirculatorio

La posición de Trendelemburgocasiona un desplazamiento desangre de miembros inferioreshacia la circulación central. Esteincremento de volumen en elcorazón produce aumento delgasto cardiaco y aumento de lapresión hidrostática en el arcoaórtico. Posteriormente laestimulación de barorreceptorescausa un reflejo general convasodilatación y disminución delgasto cardiaco y una hipoperfusióna órganos vitales.

Alteraciones en el sistemacerebrovascular

El aumento en la resistenciacerebrovascular en esta posiciónexplica el descenso en el flujosanguíneo cerebral. Al aumentarla presión intratorácica aumenta lapresión yugular y aumenta lapresión venosa cerebral. Tambiéndisminuye el gasto cardiaco ycomo reflejo se encuentra baja lapresión carotídea y el flujosanguíneo cerebral; al mismotiempo la presión del líquidocefalorraquídeo aumenta. Una hiperventilación paramantener una buena expansiónpulmonar puede resultar en undescenso en el flujo sanguíneocerebral y aumento de la presiónvenosa, mientras que unaventilación insuficiente aumenta elCO2 y el flujo sanguíneo cerebral yla presión intracraneal. La presiónde perfusión cerebral aumentatransitoriamente mientras elpaciente se encuentra en

neumoperitoneo, con una presiónintraabdominal de 12 a 16 mmHg. El dióxido de carbono es el gasde elección; disminuye laincidencia de embolismo gaseoso,permite una absorción mas rápidade cualquier remanente de gasdespués de la operación yproporciona un margen deseguridad mayor si es inyectadointravascularmente por accidente. La toxicidad del gas parecerelacionado inversamente con susolubilidad en sangre. El dióxidode carbono es el más soluble, elóxido nitroso solo tiene el 68% dela solubilidad que tiene el dióxidode carbono. El dióxido producemayor malestar en pacientesdespiertos en donde es elprocedimiento con anestesia local.Esta sensación desagradable esdebido a la combinación deldióxido de carbono con el líquidoperitoneal para formar ácidocarbónico el cual irrita eldiafragma. En estudios donde la insuflaciónse realiza con dióxido de carbonoy que respiran espontáneamentese les administró una mezcla degas con halotano, óxido nitroso yoxígeno, demostrando unincremento del dióxido de carbonoespirado; la ventilación por minutotambién se incrementó contendencia a desarrollar acidosisrespiratoria por un descenso en elpH. Disminuciones en laconcentración de oxígeno fueronreportadas con valores tan bajosen ocasiones como de 46-44 torr,cuando el oxígeno inspirado esmenor de 40%. Cuando se utilizóventilación controlada este efectono se evidenció aun con mezclasde oxígeno al 30%. Cuando el óxido nitroso esempleado como medio paraneumoperitoneo no se observóincremento en los niveles dedióxido de carbono y los valoresde pH no cambiaron. Esto sugiereque el uso de dióxido de carbono




Trendelemburg, pero si el reflejodel seno carotídeo funciona lapresión sanguínea descienderápidamente; en pacientesnormales no se aprecian cambiosobvios en el flujo sanguíneocerebral.

Otras alteraciones

Es muy importante mencionar laslesiones sobre nervios periféricosy sobre todo la alteraciónneurológica más frecuente, es eldaño sobre el plexo braquial porposición incorrecta de la paciente. Esta es posible evitarla altenerla en mente y acolchonartodas las superficies o puntos depresión, con materiales que evitanpresión y daños posteriores.

Neumoperitoneo

Dióxido de carbono y óxidonitroso son los agentescomúnmente usados para larealización del

favorece la aparición de acidosis.La absorción de dióxido decarbono peritoneal contribuye a ladifusión postoperatoria de estegas en los espacios alveolaresresultando en hipoxia. Esta hipoxiapor difusión puede ser evitada conla administración de oxígenodurante la recuperación. Dentro de las complicacionesraras del uso del óxido nitrosoincluyen la entrada de gas en lasvísceras; puede formar una bulaenfisematosa en pulmónproduciendo un neumotóraxespontáneo y en una ocasión seobservó difusión en un quiste deovario. Otros cambios son losrelacionados con alteraciones deflujo sanguíneo cerebral y semenciona que el grado y lavariedad de estos efectosdepende de los anestésicosempleados, por eso algunosautores recomiendan el uso deneuroleptoanestesia como lamejor técnica.






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En teoría el uso del óxido nitrosopuede tener riesgo de explosión,debido a que el metano y elhidrógeno pueden difundir de losintestinos a la cavidad abdominal yse podría presentar una explosióncon la diatermia (electrofulguracióno uso de rayo láser).

Posición de litotomía

Consideraciones anestésicas:Sistema respiratorio

En una paciente despierta en estaposición la capacidad vitaldisminuye en un 18%.

Sistema circulatorio

Uno de los problemas es la estasisvenosa; se incrementa sobre lospuntos de compresión, con riesgomayor en pacientes con várices.En los procedimientos que duranmás de 15 minutos, es necesarioutilizar medias elásticas, comoprofiláctico parcial deltromboembolismo y latromboflebitis.

Lesiones nerviosas

Dentro de las lesiones máscomunes se encuentra la lesióndel nervio obturador, másfrecuente en pacientes obesas; semanifiesta por parestesias ydificultad para caminar. La lesióndel nervio safeno, rama delfemoral es otra complicación. Lamás frecuente es la lesión delnervio femoral ocasionada por laexcesiva flexión de la articulacióncoxofemoral. Otra lesión puede sersobre el nervio peroneal.

Fisiología pulmonar

La posición de Trendelemburg y elneumoperitoneo producen unapresión cefálica en el diafragma yuna importante disminución de lacapacidad vital. La restricción de lacapacidad pulmonar y el

presiones del gas para elneumoperitoneo y la perfusión desangre en el abdomen. La ventilación espontánea noes muy recomendable, debido aque aumenta la frecuenciarespiratoria por la disminución dela ventilación alveolar y elaumento de dióxido de carbonoexógeno. La ventilacióncontrolada y el uso de analizadorde gas espirado evitan estosproblemas. La colocación del tuboendotraqueal con el paciente enposición de Trendelemburgpronunciado, debe ser verificadadespués de instalada la posición,porque el mediastino lo desplazacefálicamente causando que eltubo se coloqueendobronquialmente. Esto mismose tiene que realizar cuando seinstala el neumoperitoneo.

Fisiología cardiaca y suscomplicaciones

La examinación laparoscópicaaltera las condiciones fisiológicasdel corazón. Hipotensión severa yparo cardiaco raramente ocurren,pero cambios de menorimportancia como una reducciónmoderada de la presión arterial ygasto cardiaco sucedencomúnmente. Estos cambios cardiovascularesson el resultado delneumoperitoneo. La presiónincrementada dentro del abdomenreduce el retorno venoso. Cuandoesta presión excede los 30 mmHg,una disminución importante ocurrede la presión venosa central,arterial y del pulso así como unadisminución del gasto cardiaco. El neumoperitoneo secuestrasangre en las piernas y reduce elvolumen circulante. La mediciónde rutina de la presión arterial ymonitoreo de la frecuenciacardiaca pueden no indicar undescenso en el gasto cardiacodebido a los mecanismoscompensatorios que ocurren en

Dentro de laslesiones máscomunes seencuentra lalesión del nervioobturador, másfrecuente enpacientesobesas.

Elneumoperitoneosecuestrasangre en laspiernas y reduceel volumencirculante.




incremento en el volumensanguíneo pulmonar es resultadode colocar el paciente en estaposición. Estos factores disminuyen elcompliance pulmonar y lacapacidad residual funcional ycomprometen la aereación de loslóbulos inferiores, lo cual puedecausar atelectasiaspostoperatorias. En diversos estudios se hademostrado un incrementoimportante en la PaCO2 y unadisminución del pH en pacientesen los que se lleva a cabo unalaparoscopia con dióxido decarbono. El incremento deabsorción de CO2 de la cavidadperitoneal es causa dehipercapnia, por la diferencia de

pacientes sanos. Cuando la cirugía ha terminadoes importante reacomodar alpaciente en forma lenta debido aque puede ocurrir un corto circuitode sangre entre la sangre de lasextremidades superiores y deltórax con la de las extremidadesinferiores. En un estudio para observar loscambios hemodinámicos durantela laparoscopia se revisaron 18procedimientos laparoscópicos enmujeres sanas y se monitorizaroncon el método de bioimpedanciaeléctrica en el tórax. Se observóun descenso en el índice cardiacoque se presentó después deinstalado el neumoperitoneo de3.2 a 2.8 l/min/m2 y retornaron avalores normales hasta diezminutos después de estar enposiciones de Trendelemburg.






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Lasarritmias

cardiacasson

comunes.

La emboliaaérea se

descubrecon mayor

sensibilidadmediante eltransductor

deultrasonido

Doppler.

La elevación de la presiónintraabdominal fue tambiénasociada con un incrementoimportante de la presión arterialmedia de 68 a 88 mmHg y aumentode la resistencia vascular sistémicade 1620 a 2421 dyn/cm/m2. En otro estudio realizado paravalorar las arritmias cardiacas en lalaparoscopia, se utilizó aire comogas para el neumoperitoneo. Seobservó presencia de ellas en un15%; las extrasístoles auricularesfueron las más frecuentes;bigeminismo apareció en unpaciente. Ellas aparecieron adiferentes tiempos durante lalaparoscopia y los autores pudieronencontrar que no había relaciónentre las arritmias y los cambios delpH y CO2 cuando el gas parainsuflar era aire. Quizá el reflejo desobredistensión del abdomen sea lacausa en la mayoría de los casos. En otra revisión anotan unafrecuencia de arritmias cardiacas deun 27% y mencionan como las máscomún a la retención del CO2 quesucede con la ventilaciónespontánea y especialmentecuando se utiliza CO2 como gaspara insuflar. Otras causas de arritmias puedenser la anestesia superficial o lamisma intubación endotraqueal. En pacientes donde se lleva acabo estos procedimientos conanestesia local aparece bradicardiae hipotensión entre un 3 y 14% delos casos; la anestesia regionalparece resolver este problema. Las arritmias cardiacas soncomunes y otra explicación paraque se presenten es la liberación decatecolaminas como respuesta a lahipercapnia y manipulaciónquirúrgica. La bradicardia es debidaa la manipulación uterina oestimulación vagal. Con la posición deTrendelemburg se eleva lafrecuencia cardiaca, la presiónarterial media y la presión venosacentral. La hipotensión se asocia

MONITORIZACIÓNRECOMENDABLE

El monitoreo de cada pacienterequiere de electrocardioscopio,determinación de presión sanguíneaen forma intermitente, vigilar latemperatura para el diagnóstico dehipotermia y de hipertermia. Oximetría de pulso es el máspopular instrumento demonitorización continua.Capnómetro es un nuevo métodopara medir el CO2 expirado; es masútil durante la anestesia general cono sin ventilación controlada. La disponibilidad dedeterminación de gases sanguíneosdebe estar presente. Estascondiciones de seguridad debenllevarse a cabo durante losprocedimientos laparoscópicos conláser; todo el personal que seencuentre dentro del cuarto deoperaciones en donde se estéutilizando, debe cubrirse los ojoscon anteojos igual que el paciente. Es importante recordar lasalteraciones fisiológicas, queocurren en estos procedimientos. Los requerimientos para elneumoperitoneo, sistemas eléctricosy aplicación de tecnología láserincrementa el peligro y lascomplicaciones potencialesasociadas con procedimientosendoscópicos quirúrgicos.

Línea central

El uso de un catéter central para laposible necesidad de evacuar gasesde un embolismo, debe tenerse enmente. No se encontró el dato defrecuencia de la embolia gaseosadurante la laparoscopia, pero esbaja, por eso es que no se utilizacomo un procedimiento de rutina.En otras técnicas como lahisteroscopia sucede con mayorfrecuencia.

Doppler

La embolia aérea se descubre con




con la sobredistensión abdominal,compresión de la vena cava inferiorque impide el retorno venosoespecialmente en pacientes que notengan una volemia adecuada comoen el periodo postparto. La presión intraabdominalelevada también causa disminucióndel compliance, aumento de lapresión de pico inspiratorio yaumento de la resistencia vascularpulmonar. La hipertensión e hipoxia seasocian en casos de baja tensión deoxígeno inspirado y ventilaciónespontánea. Por lo tanto laconcentración de oxígeno que serecomienda es de al menos el 35%. Mujeres jóvenes desarrollanhipoglucemia que intensifica larespuesta hipotensora a la hipoxiamoderada; esto se puede disminuiradministrando líquidos claros hastaseis horas antes de la cirugía.

mayor sensibilidad mediante eltransductor de ultrasonido Dopplercolocado sobre la zona precordial, anivel del segundo espaciointercostal izquierdo, cuando el airellega a la aurícula derecha.Modernamente la ecocardiografíatransesofágica detecta también elembolismo aéreo.

Selección de la técnicaanestésica

Ésta debe de procurar ser lo mássegura posible; la elección de lamisma debe de ser hecha por elequipo de anestesiólogo y cirujanoteniendo en cuenta condición de lapaciente y lo extenso de la cirugía.






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Anestesia general

La mayoría de los procedimientosginecológicos endoscópicos sellevan a cabo con anestesiageneral. Dentro de las ventajasde la misma se encuentrananalgesia completa, amnesia,campo quirúrgico tranquilo y unaexcelente relajación muscular. La ventilación puede serasistida o controlada paraprevenir atelectasias ehipercapnia, especialmente enpacientes obesos. La vía aérease protege también contra elvómito y aspiración. Las desventajas de laanestesia general incluyenrecuperación prolongada,dilatación gástrica que puedeocurrir debido a una mascarillaque no se adapte bien o unaventilación vigorosa previa a laintubación. Neumotórax o barotraumatambién pueden ocurrir porincremento en la presión de la víaaérea durante la ventilacióncontrolada. Dolores musculares y degarganta pueden sucederpostoperatoriamente por laintubación, recuperaciónprolongada, náusea, vómito ydebilidad. La anestesia general es latécnica óptima para pacientesobesos, en donde se llevan acabo procedimientos extensos oque requieren de más de unapunción. Todos estos factoresindican la necesidad de usaranestesia general. Para la premedicación lospuntos claves a seguir sonreducir la ansiedad, la náusea yel vómito además de alcanzaruna sedación agradable,analgésica y amnésica. Los agentes que se incluyenson ansiolíticos, narcóticos deacción corta, antihistamínicos yantiácidos, también hipnóticos yantieméticos.

Se ha empleado con éxito elondansetron a dosis de 8 mgtransoperatorio. Narcóticos de acción corta encombinación de benzodiacepinasa dosis bajas prolongananalgesia y amnesia adecuadas.Para la inducción de la anestesialos barbitúricos de acción cortason los más usados, seguidos deuna adecuada relajación eintubación endotraqueal,cuidando de sellaradecuadamente el globo del tubopara evitar el riesgo deaspiración. Además una medidaque se recomienda es la de pasaruna sonda nasogástrica paravaciar el exceso de aire quepuede haber distendido lacámara gástrica. Para elmantenimiento es suficiente eluso de inhalador con oxígeno yóxido nitroso. Dentro de los inhalados seprefiere el sevoflurano por surecuperación rápida y pocosefectos colaterales. El halotanopuede sensibilizar el miocardio ala acción de las catecolaminas.Ethrane, forane y sevorane seasocian a una incidencia menorde arritmias. Narcóticos como elfentanyl y los de acción cortapara balancear la anestesia. Paralograr una relajación adecuadadurante el procedimiento losmedicamentos más usados sonla succinilcolina para lograr laintubación así como en infusióncontinua para mantenerla. Otrasopciones son el atracurio y elvecuronio que no poseen losefectos indeseables de lasuccinilcolina y tiempo deduración adecuado para este tipode procedimientos.

Neumotórax - neumopericardio

El neumotórax es otra seriacomplicación que puede ocurrir.El gas puede disecarretroperitonealmente a través deun foramen congénito y producir

Narcóticos deacción corta encombinación debenzodiacepinas adosis bajasprolongananalgesia yamnesiaadecuadas.

El neumotórax yneumomediastinoson reportados enla literatura desde1910




La mejor medida para prevenirla ansiedad es durante la visitapreanestésica, en donde alplaticar con el paciente se reducela angustia y se le proporcionainformación del procedimiento.Las benzodiacepinas son de losagentes más empleados, entreestos el diacepam y elmidazolam, este último con másventajas sobre el primero.Además de que proporcionanuna protección anticonvulsiva encaso de usar una técnicaanestésica regional. Otro grupo de medicamentosque se deben de usar son losencaminados a reducir el riesgode aspiración de contenido ácido,agentes como metoclopramida,antihistamínicos y antiácidos noparticulados como el citrato desodio. Droperidol, fenotiacinas ohidroxicina pueden usarse parareducir la incidencia de náuseas yvómitos, cuidando de usar dosisbajas para no prolongar larecuperación.

neumomediastino.Alternativamente éste puedeentrar al tórax a través dedefectos en el diafragma o enpuntos débiles en el hiatoesofágico o aórtico. Cianosis, hipotensión yenfisema subcutáneo o unincremento en la presión de picoinspiratorio constituyen signos deneumotórax y la ausencia odisminución de sonidosrespiratorios son evidencia de unneumotórax. El neumotórax yneumomediastino son reportadosen la literatura desde 1910; estasituación es atribuida alincremento en la presiónintraabdominal asociado con elsistema de insuflación de gas. Una presion intraabdominal de25 mmHg, traslada una fuerza decerca de 30 g/cm2 0.5 lb/pulgadaen las estructuras abdominales yla fuerza total sobre el diafragmapodría exceder los 50 kg. Estaspresiones pueden contribuir a laformación de neumotórax enpacientes con hernias hiatales ydefectos diafragmáticoscongénitos.






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La laparoscopiaoperatoria está

experimentandoun incremento

en su uso asícomo en susindicaciones.

Esto también puede ocurrir en elperitoneo visceral durante elprocedimiento provocando unadisección retroperitoneal del gasinsuflado al mediastino. La rupturapuede ocurrir a través de la pleuramediastínica o a lo largo de vasospulmonares hacia el espaciopleural produciendo neumotórax. Las mismas fuerzas que formano desarrollan un neumotóraxpueden explicar la formación deun neumopericardio. Existen casos reportados deneumopericardio como unacomplicación de la laparoscopia.En un caso de ellos se asoció conenfisema subcutáneo en pecho ycuello al igual que en los otros doscasos reportados. En adición aestos hallazgos uno de lospacientes también teníainvolucrada la pared abdominal,en otro caso se presentó conneumomediastino. El mecanismo propuesto porNicholson y Berman es que alinsuflar gas con presión a travésde un hiato diafragmático como elque está alrededor de la venacava, empuja el gas en elmediastino y en el pericardio. Conuna presión incrementada el CO2puede pasar por un defectocongénito en la porciónmembranosa del diafragma, lacual en el embrión tienecomunicación entre el pericardio yla cavidad peritoneal. En el paciente de donde sebasa la descripción de unneumopericardio comocomplicación de la laparoscopia,no se encontró una ruta queexplicara el paso de aire; pero loque si se correlacionó es que lospacientes reportados conneumopericardio es que todostenían enfisema subcutáneo queabarcaba la cara anterior del tóraxy el cuello. Una posible peroimprobable ruta de disección delgas podría ser de la porciónsuperior del tórax y cuello hacia elmediastino.

del daño a los vasosretroperitoneales. La aguja deVeress y el trócar son losresponsables; la inserción a ciegasde la aguja y el trócar exigeatención a la anatomía y estrictoapego a las técnicas queproporcionan mayor seguridad. Unsangrado mayor o un hematomamuy grande requieren deinmediata intervención quirúrgica.

Hipotermia

La laparoscopia operatoria estáexperimentando un incremento ensu uso así como en susindicaciones. Expone a laspacientes por un tiempo másprolongado a grandes volúmenesde gas para mantenerneumoperitoneo; un descenso de0.3 grados centígrados fueobservado con cada 50 l dedióxido de carbono. Los insufladores normalespueden insuflar de 2 a 7 l porminuto. Las investigaciones respecto aluso de ventilación espontáneaindican que es mejor mantener elpaciente con ventilacióncontrolada y una adecuadarelajación muscular. El dióxido de carbono estimulael SNC lo que se traduce enrespuestas simpaticomiméticas yda lugar a un aumento de lacontractilidad miocárdica,taquicardia e hipertensión.

Hipercapnia

La anestesia general modifica lasrespuestas a la hipercapnia; sinembargo la frecuencia cardiacaaumenta durante la anestesia enrespuesta a la elevación de CO2.Cuando la PaCO2 aumenta de 40a 50 mmHg la frecuencia cardiacaaumenta de 4 a 6 latidos porminuto; también se eleva lapresión arterial. El aumento en lapresión media puede ser de hasta




El síndrome de taponamientocardiaco puede ser atribuido oproducido por unneumopericardio, en situacionesasociadas con ventilaciónmecánica con presión positiva oneumotórax a tensión. Sin embargo no hay reportesde que el neumopericardio hayaproducido colapso circulatoriodurante una laparoscopiadiagnóstica. Pero el riesgo existe y puedeocurrir, la frecuencia y laseveridad se puede incrementarcon el aumento de la presión deinsuflación.

COMPLICACIONES

Hemorragia

Una complicación mas puede serla hemorragia, la cual ocurre encerca de 50% de lascomplicaciones de lalaparoscopia; el rango del dañopuede ser desde un sangradomenor de vasos superficialeshasta una hemorragia masivaresultado

8 mmHg con una elevación similardel CO2. Los parámetroscardiovasculares, el pulso y lapresión arterial que son los másfáciles de medir durante laanestesia, aumentan durante lahipercapnia leve, pero estosaumentos son muy pequeños paraser útiles en la detección de 10mmHg de Pa CO2. La presión dellenado de la aurícula derecha seeleva con la hipercapnia durante laanestesia. Las arritmias cardiacasse han sugerido como el indicadormas fiable de la hipercapnia, sinembargo se han observado casosde hipercapnia grave sin presentararritmia. La hipercapnia puede producirhipoxemia por dos mecanismos:uno es por desplazamiento del O2por CO2 en el gas alveolar, el otroes una desviación de la curva dedisociación del oxígeno a laderecha.






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Por otra parte el aumento del gastocardiaco tiende a mejorar laoxigenación arterial. Los niveles de CO2 elevadostransanestésicos pueden no sermuy obvios en casos graves.Taquipnea, sudoración,enrojecimiento cutáneo, son datosque aparecen en forma constantesólo cuando los niveles sondemasiado elevados. Otras causas de elevación delCO2 durante la anestesia, ademásde la laparoscopia, que es poraumento de la producción de CO2por el gas insuflado, pueden ser lasneumopatías intrínsecas, poralteraciones en la distribución de loscocientes de ventilación perfusión.La anestesia general se asocia conaumentos en los cortocircuitos y sinhiperventilación compensadoraaumenta el CO2, durante laanestesia aumenta el espaciomuerto alveolar, también puedenasociarse atelectasias que puedensubir los niveles de CO2. El diagnóstico de hipercapniapuede hacerse por medición de CO2en sangre, o por la capnometría quees un método no invasivo y ademáspermite una monitorización continuadel CO2.

Embolismo gaseoso

Esta complicación ocurre raramentepero representa una complicaciónpotencialmente fatal. La inyecciónintravascular de gas puede seguirinmediatamente a la colocación deltrócar en un vaso o desarrollarseindirectamente de la insuflación degas en alguna estructura abdominal.En nuestra experiencia hemosobservado émbolos gaseosos através de los vasos del ligamentoancho en las pruebas depermeabilidad tubaria durante lahisteroscopia y laparoscopia enpacientes con infertilidad vistas através del vídeo. El embolismo

de la yugular, ventilación conpresión positiva, PEEP, infusión delíquidos y descenso de la cabeza.La evacuación del aire dentro delcorazón puede lograrse aspirándolomediante un catéter central. Encaso de hipotensión debenadministrarse vasopresores; si seestá empleando óxido nitrosodescontinuar su usoinmediatamente. Otra medida útil escolocar al paciente en decúbitolateral izquierdo.

BIOLOGÍA DE LAREPRODUCCIÓN

Fue en el año de 1978 cuando losdoctores Steptoe y Edwardstransfirieron embriones humanosexitosamente y lograron el primerbebé de probeta, dando con esto ungran avance en el área de estudiode la reproducción humana. Desde entonces han habidomodificaciones a sus técnicasquirúrgicas para la captura degametos; en la actualidad estacaptura del óvulo se lleva a cabopor vía vaginal con la ayuda de untransductor de ultrasonido. Fue en la década pasada cuandolos doctores Ricardo Ash y JoseBalmaceda publicaron el métodoGIFT el cual consiste en latransferencia intratubaria degametos, logrando con estoembarazos que han llegado a feliztérmino. En nuestro país, en la Cd.de Monterrey, N.L. se llevó a cabo elprimer procedimiento de este tipo.Dicho procedimiento es llevado acabo mediante laparoscopia la cualamerita el empleo de técnicasanestésicas. La evolución de la técnicaanestésica para estosprocedimientos en nuestro medio hasido diversa. En sus comienzoshace alrededor de diez años,empezamos a manejar la anestesiaepidural para estas pacientes, lascuales todas eran sometidas almétodo Gift. Realizamos un estudio para

Dentro delos signos ydatosclínicos quenos hacensospecharde unaemboliagaseosaestán lahipotensióny arritmiacardiaca.




aéreo causa daño primariamentepor la obstrucción del flujosanguíneo del lado derecho delcorazón hacia el lado izquierdo, estoes una obstrucción mecánica. Dentro de los signos y datosclínicos que nos hacen sospecharde una embolia gaseosa están lahipotensión y arritmia cardiacaacompañada siempre a un episodiode cambios en el CO2 espirado.Además puede aparecer taquipneay cianosis como consecuencia de laembolización pulmonar. Para eldiagnóstico herramientas como elDoppler y el capnómetro son degran utilidad. El tratamiento va encaminado aprevenir primero la entrada de másaire o gas al torrente circulatorio yevacuar del corazón el gas yaembolizado, la elevación de lapresión venosa con la opresión

investigar la presencia o no deanestésico local en el líquidofolicular, encontrando la presenciade lidocaína en muestras de líquidofolicular tomado después de 30minutos de haber inyectado elanestésico local en el espacioepidural. Debido al controversialposible efecto teratogénico de estosfármacos, abandonamos la técnica.Existe controversia acerca delempleo o no de óxido nitroso enestos casos, por lo que también esevitado en cualquier procedimientode este tipo. Es también desconocido en elpresente si algún otro anestésicopuede actuar como teratógeno enlos estadios iniciales de divisióncelular. La teratogénesis es muydifícil probarla, porque cualquiercambio en el embrión en etapa muytemprana, muy probablementeinterferirá con su supervivencia.






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En laactualidad el

procedimientoque más seutiliza es la

fertilización invitro, dicho

procedimientono requiere delaparoscopia.

En la actualidad elprocedimiento que más se utilizaes la fertilización in vitro, dichoprocedimiento no requiere delaparoscopia. La técnicaanestésica que se maneja ennuestro medio es la anestesiageneral intravenosa con propofol.Dependiendo de la duración del

procedimiento se asegura la víaaérea con mascarilla laríngea porlas ventajas que representa contrala mascarilla facial o la intubaciónendotraqueal. El porcentaje de éxitos(embarazos) con esta técnica esde 34 a 47% en nuestro medio.

FERTILIZACIÓN IN VITRO Y OTRAS TÉCNICASDE ANESTESIA REPRODUCTIVA

Losanestesiólogostienen queintentarseleccionaragentesanestésicos,quecomprometanen lo másmínimo lafertilización,desarrollotemprano delembrión y de latasa deembarazos.

En 1978 Steoptoe y Edwards,reportaron el primer nacimientodespués de fertilización in vitro(IVF) del ovocito humano.Describieron un caso en el cual unovocito fue recuperado porlaparoscopia justo antes de laovulación durante un ciclomenstrual natural. Después de la inseminación yfertilización in vitro el embrióncrece en medio de cultivo alestado de ocho células y estransferido a la cavidad uterina21/2 días después de recuperar elovocito. En 1981, Eduardo, reportó queentre 15 y 20 bebés nacieron eseaño después de la fertilización invitro y transferencia del embrión(ET). En 1990 más de 5100 bebésnacieron en USA, solo después deIVF y otras técnicas de asistenciareproductivas (ART), en 180clínicas reportadas en USAregistrando IVF-ET. La IVF fuedesarrollada como tratamientopara infertilidad secundaria paraenfermedades crónicas de lastrompas de Falopio. La indicación de ART (técnicasde asistencia reproductivas) fueaplicada y ahora incluida en eltratamiento de infertilidad

Así mismo, los anestesiólogostienen que intentar seleccionaragentes anestésicos, quecomprometan en lo más mínimo lafertilización, desarrollo tempranodel embrión y de la tasa deembarazos. Alrededor de 16 a 20 horasdespués de la inseminación de losovocitos son examinados porevidencia de fertilización (lapresencia de dos pronúcleos y doscuerpos polares, en el espacioprevitelino). En este estado losespermatozoides han penetrado ala membrana del ovocito, pero lafusión del pronúcleo masculino yfemenino no ha ocurrido. Variospronúcleos embrionarios quefueron preparados portransferencia inmediata tubal oincubados por 24 horasadicionales, esto es si latransferencia intrauterina esplaneada. La transferencia tubal esusualmente preferida, eliminandola transferencia intrauterina, amenos que la paciente tenga unaenfermedad tubal oclusivaimportante. Los embrionesexcedentes que no fueronrequeridos para su transferenciason congelados en 1,2 propanediolo glicerol y almacenados para unaposterior transferencia. La principal




asociada a factores cervicales,endometriosis, ovulacióndisfuncional, anticuerposantiespermatozoide maternos,causas endocrinológicas,etiologías androgénicas y causasdesconocidas. A pesar de los avancestecnológicos, en ART la tasa denacimientos embrionario/gameto,es menor a 50%. Obstetras y biólogos de lareproducción describen sutilesdiferencias en el medio de cultivoy métodos de laboratorio quepueden afectar la inseminación invitro en humanos. Por lo tanto elcontrol cualitativo en programasde IVF con un monitoreo vigorosoen todos los materiales,metodología y medios de cultivosusados en IVF.

ventaja de la IVF es que el procesode fertilización puede serdocumentado. Así mismo las técnicas in vitromejoran la motilidad delespermatozoide o la capacidad depenetración; pueden facilitar lafertilización en parejas con factorde infertilidad masculino.

TRANSFERENCIA DE EMBRIÓN(ET)

ET involucra la transferenciatranscervical del embrión dentro dela cavidad uterina. Estousualmente involucra latransferencia de dos a ocho célulasembrionarias, aproximadamente 48horas después de serrecolectadas.






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Las ventajas de ET incluyen: (1)simplicidad, no requierelaparoscopia ni anestesia; (2) bajocosto; (3) no es esencial lapresencia de la trompa de Falopio.La principal desventaja de ET esque los implantes del embrión esrelativamente bajo. Hoy la técnica transvaginal es elmétodo preferido para larecolección de ovocitos en máscentros. La elasticidad de la vaginay proximidad a los ovarios en lapared posterolateral de la vagina,donde se puede aspirar por punciónel ovario con una aguja sin cruzaruna estructura vital. La recolección de ovocitos sehace aproximadamente entre 34 a36 horas. después de administrarHCG. La recolección tiene que serinmediatamente o la ovulaciónreduce el número de ovocitosmaduros disponibles. Después de la visualización delovario con ultrasonido transvaginal,los folículos maduros sonpuncionados y aspirados con agujaa través del fornix vaginal. Cadafolículo es capturado con líquidopara maximizar el restablecimientode los ovocitos. Inmediatamente después de larecolección de los ovarios sonlavados completamente en mediode cultivo y examinados enmicroscopio y determinar su estadomeiótico. Los ovocitos sonclasificados en metafaseposmadura II, metafase madura II,metafase I o profase I, basados ennúcleo, citoplasma y composiciónextracelular. Típicamente el 85% delos ovocitos recolectados sonposmaduros, metafase maduros II ometafase I, el resto son usualmenteel estado de profase I, el ovocitorecolectado en el primer estadopara la transferencia del embrión(ET), transferencia de gametos intraFalopio (GIFT), transferencia degametos intra Falopio (GIFT),transferencia en estado pronuclear(PROST), y transferenciaembrionario tubal (TEST ó TET).

después de la inseminación, en máscasos, los ovocitos en la profase.

TÉCNICAS DE ASISTENCIAREPRODUCTIVA

Estimulación hormonal Inicialmente,IVF es desarrollado después de larecolección de un ovocitopreovulatorio durante el ciclopreovulatorio durante el cicloovárico menstrual natural. Posteriora la estimulación hormonal folicularpermite la recolección de múltiplesovocitos preovulatorios por IVF y susubsecuente transferencia. Esteadelanto ha resultado en undramático incremento en el númerode ovocitos maduros recolectados yen el número de nacimientos porciclos de estimulación hormonal. Enla Universidad de Iowa Hospital yClínicas, un típico régimenhormonal puede comenzar con unaliberación de una hormona agonistade gonadotrofina (GnRH-a) inducidapor supresión pituitaria. La hormonafolicular estimulante (FSH) y lagonadotrofina humana, éstasinducen la estimulación ycrecimiento de múltiples ovocitos.Posteriormente la hormonagonadotrofina coriónica esadicionada para inducir maduracióndel ovocito antes de recuperarlo. Las hormonas inducensuperovulación; puede resultar en lacosecha de más de 50 ovocitospreovulatorios en algunas mujeres. Después de penetramiento deGnRH-a, la función pituitaria puedeno proveer suficiente soportehormonal para el crecimiento delcuerpo lúteo. Por esta razón laprogesterona parenteral esadministrada a diario a estasmujeres hasta que se den a conocerlos resultados de la prueba químicade embarazo. Después de que sedemostró el embarazo, laadministración de progesteronaexógena es frecuentementecontinuada a través del primertrimestre de embarazo.

Hoy latécnicatransvaginales el métodopreferidopara larecolecciónde ovocitosen máscentros.

GIFTcomienzacon larecolecciónde losovocitos.




FERTILIZACIÓN IN VITRO

La condición de IVF esfrecuentemente usadaincorrectamente en referencia atodos los aspectos de técnicas deasistencia reproductivas. La solaaplicación de la fertilización deovocitos con espermatozoidesdurante la incubación en medio decultivo. Después de que los ovocitosson lavados y examinados enmicroscopio, éstos son incubadosen medio de cultivo en dióxido decarbono al 5% a temperatura de 37°C (medio de cultivo semejante al dela trompa de Falopio), porque laincidencia de fertilización normal enlos ovocitos maduros de metafaseII, solo los ovocitos maduros soninseminados pronto, después derecuperarlos. Los ovocitos en lametafase I al estar maduros in vitropor 8 horas aproximadamente

Recolección de ovocitos

Antes, la recolección del ovocito esdurante laparoscopia pélvica, bajovisión directa de los folículosováricos. La tecnología conultrasonido ha mejorado y hapermitido técnica guiadas conultrasonido (transvaginal,transvesical y transureteral),remplazando la recolección porlaparoscopia.

Transferencia de gametos dentrode la trompa de Falopio (GIFT)

GIFT comienza con la recolecciónde los ovocitos (usualmente porultrasonido transvaginal);inmediatamente después de larecolección los ovocitos sonrevisados para comprobar la calidady maduración bajo microscopio enun laboratorio adyacente aquirófano, para poder establecer lasuficiente maduración de losovocitos.






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En el hombre,los alvéolos

tienenalrededor de

0.2 mm dediámetro

El PROST otransferencia

de zigotointra-Falopio

(ZIFT) incluyela recolección

del ovocitoseguido por

IVF.

Mientras la paciente es anestesiadapara laparoscopia, el personal delaboratorio carga en un catéter detransferencia los ovocitos madurosy el esperma del esposo o deldonador lavados, mientras elcirujano coloca o introduce en elfondo a través de la fimbria de latrompa de Falopio el catéter detransferencia estéril. El catéter detransferencia es avanzado a travésde la funda y los gametosinyectados dentro de 3 a 4 cmdistal; finalmente el catéter esregresado al laboratorio y esinspeccionado por microscopio paraverificar que no tenga retenidos losovocitos. Otra desventaja es quetiene que estar mínimo en trompade Falopio y que la laparoscopia yla anestesia general es casisiempre requerida.

Transferencia en estadopronuclear (PROST)

El PROST o transferencia de zigotointra-Falopio (ZIFT) incluye larecolección del ovocito seguido porIVF. Aproximadamente 16 ó 20horas después de la inseminación,los ovocitos son examinados por lapresencia de dos distintospronúcleos (estado pronuclear). Sila fertilización es exitosa, el embriónen estado pronuclear (4usualmente) son cargados dentrodel catéter en preparación para latransferencia a la trompa deFalopio. La paciente es anestesiadapara laparoscopia y los embrionesson transferidos dentro de laporción distal de la trompa deFalopio (descrito como el GIFT). Laventaja del ZIFT incluye: (1) lafertilización es documentada, (2) lalaparoscopia puede ser evitada si lafertilización no es exitosa, (3) laexposición al medio ambiente en ellaboratorio es más corto que con elIVF-ET y (4) los embriones quealcanzan la cavidad uterina estánen un estado más apropiado parasu desarrollo que con el ET(aproximadamente cinco días). Las

que la fertilización puede no serdocumentada. Esto puede sercrítico cuando la capacidad defertilización es cuestionable porquela pareja puede tener factoresmasculinos o inmunológicos.Normalmente 70% de los ovocitosinseminados son fertilizados. Sinembargo, los rangos de fertilizaciónpueden ser mucho más bajos enparejas con factores masculinosseveros de infertilidad, o conmujeres con anticuerposantiesperma.

Transferencia tubal en estadoembrionario (TEST)

El TEST es similar al ZIFT exceptoque el embrión es transferido enestado de dos a ocho células, queocurren alrededor de dos díasdespués de la inseminación delovocito.

Éxito y asistencia en las técnicasreproductivas (ART)

En más centros de ART reportanciertos porcentajes de embarazo ytasas de nacimientos con losprocedimientos de transferencia.Por lo tanto el reporte de la tasa deéxito puede ser inferior si seincluyen ciclos de estimulaciónhormonal que no progresa a ET,GIFT, ZIFT ó TEST. Por ejemploPalermo reporta un 48% deembarazos después de ZIFT paraparejas con factor masculino deinfertilidad. Sin embargo cuando latasa de embarazos es expresadacomo porcentaje por ciclos deestimulación hormonal es sólo de29%. Algunas mujeres puedenembarazarse con embrionespreviamente congelados. Estapráctica mejora la tasa deembarazo iniciado por cicloshormonales pero no porprocedimientos de transferencia. Los centros individuales tienenque admitir las etiologías y duraciónde la infertilidad cuando reportanembarazo/nacimientos por




desventajas incluyen: (1) el costode los dos estados delprocedimiento, (2) el uso delaparoscopia para la transferencia y(3) la necesidad de que mínimoexista una trompa de Falopio. Así elprocedimiento GIFT no incluye IVF,más bien ocurre inseminación invivo en el medio natural de latrompa de Falopio. Las ventajas de esteprocedimiento incluyen: (1) la granconveniencia y bajo costo; (2) lanecesidad de IVF es eliminada y (3)los embriones que alcanzan lacavidad uterina están en su mediomás apropiado para su desarrolloque con el IVF-ET. La primera desventaja del GIFTes

procedimientos específicos ART. Por ejemplo, en el ZIFT resultamás embarazos que el GIFT enparejas con severos factoresmasculinos de infertilidad. En otrocaso cuando la capacidad defertilizaciónes es normal, el GIFT yel ZIFT el rendimiento de embarazoson similares. La tasa de embarazo y denacimientos es más alta portransferencia tubal (GIFT, ZIFT,TEST) que por transferencia uterina(IVF-ET). La tasa de embarazo esde 27% a 53% después de latransferencia tubal contra 12% a28% después de IVF-ET.






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Esto es auténtico porque la tasa deimplantación del embrión es másalta en ZIFT y TEST (17% a 27%)que en IVF-ET (4% a 14%). Algunos creen que en lapostovulación temprana el medioambiente uterino es hostil en elcrecimiento embrionario temprano.Después de la transferencia tubaria,muchos embriones no alcanzan lacavidad uterina hasta el día 3 ó 5cuando el medio ambiente uterino esmás receptivo a la implantación.Otras causas para que la tasa deimplantación sea inferior después deET incluyen: (1) efectos adversosuterinos en su forma y así mismo elprocedimiento de transferencia, (2)expulsión de transferencia dellíquido de la cavidad uterina por lacontracción uterina y (3) la ausenciade factores desconocidos tubalesque promueven el crecimientotemprano y el crecimiento delendometrio. Por esa razón el IVF-ETes reservado para mujeres condisfunción bilateral de las trompas. Aproximadamente uno de tres ouno de cuatro desarrolla abortoespontáneo después de prácticarlesunas ART. Esta incidencia aparecesimilar a la observada en lapoblación en general. Wilcox observa una pérdida deembarazo temprano en un 31% demujeres sanas que intentaronembarazarse en forma natural. Unode cada tres de esos abortosespontáneos ocurre después dedetectar clínicamente el embarazo.La incidencia de aborto espontáneodespués de ART es dependiente dela edad de la paciente. Fishelreportó aborto espontáneo despuésde ART solo en 27% de mujeresjóvenes menores de 35 años peroen 56% de mujeres mayores de 39años. Estos resultados tienenalgunas cuestiones apropiadas deART en mujeres viejas.

COMPLICACIONESOBSTÉTRICAS

Embarazos múltiples ocurren en

el aborto espontáneo Cohen sugierela transferencia de solo dosembriones en mujeres jóvenes(menores de 35 años) y de cuatroembriones en mujeres viejas (hasta39 años) y tres en todas las otrascon las mismas incidencias degestación múltiple sin compromisode tasas de embarazo significativo. Otras prefieren la transferencia enmínimo de cuatro embriones con laintención de reducir la selección entriple o cuádruple gestación. El embarazo ectópico ocurre másfrecuentemente con ART que en elembarazo natural. Esto es resultadode la incidencia alta deenfermedades de las trompas deFalopio en pacientes infértiles. Elsitio de transferencia (útero vs tubal)no parece ser factor predisponibleen el desarrollo de embarazoectópico. Por cierto, ocurre más unembarazo ectópico después de IVF-ET por que las mujeres conenfermedad tubal bilateral no soncandidatas para GIFT, ZIFT ó TEST.Alrededor de 10% de los embarazosectópicos, desarrollan en conjuncióncon un embarazo intrauterino enmarcha. En estas instancias esnecesario remover quirúrgicamenteel embarazo ectópico durante elprimer trimestre de un embarazointrauterino. El nacimiento pretérmino con bajopeso y pequeño para la edadgestional (SGA) es más común conIVF que con un embarazo natural.Estas diferencias persisten cuandolos análisis son restringidos en unembarazo único.

EFECTOS DE LA ANESTESIA ENLA REPRODUCCIÓN.CONSIDERACIONES GENERALES

La comprensión de los eventos degametos y el desarrollo tempranoembrionario y el tiempo y duración ala exposición a los anestésicos enanimales de laboratorio es necesarioantes las conclusiones de estudiospara ser extrapolados en la prácticaclínica. Por ejemplo la evolución de

Por esarazón elIVF-ET esreservadoparamujerescondisfunciónbilateral delastrompas.

Elnacimientopreterminocon bajopeso ypequeñopara laedadgestional(SGA) esmás comúncon IVFque con unembarazonatural.




aproximadamente 1 de cada 23 detodos los ART. Sin embargo enmenos de 4% tienen tres o másfetos. Es tentador el aumento en elnúmero de embriones transferidosen una tentativa de embarazomáximo y tasa de nacimiento. Pordesgracia la incidencia de gestaciónmúltiple se incrementa con estapráctica. Adicionalmente la morbi-mortalidad perinatal de embarazoscon gestas múltiples es comomínimo el doble de ese embarazoque con un solo embarazo. La puntaen el resultado de estudios en tasasde embarazos (pero no enembarazos múltiples) teniendo unameseta después de transferir de dosa tres embriones con ZIFT y cuatroovocitos con GIFT. Porque en las mujeres mayoresde edad puede ser más probable

los estudios de los efectos de unanestésico en la fertilización puedeser relevante en la recolección delos ovocitos y GIFT pero no enPROST y TEST. Los procesos de gametogénesisimplican dos sucesos de divisiónmeiótica. Esta única forma dedivisión celular productora degametos con un número haploide decromosomas (23 en humanos). En adición a este proceso laautorización por diversidad genéticapor permitir un independiente surtidode cromosomas maternos ypaternos de ambos gametos. Enmujeres el comienzo de ovocitosprimarios en la primera divisiónmeiótica antes del nacimiento, peroestos procesos no son completadoshasta justo antes de la ovulación.






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Escontroversial

el usorelativo de

losanestésicoslocales para

ART.

En la ovulación de los ovocitossecundarios y el comienzo de lasegunda división meiótica, esmenos el progreso sólo en estadode metafase II. Posteriormente, si unespermatozoide alcanza el ovocitoen la trompa de Falopio y hay éxitoen la penetración, la corona radiaday la zona pelúcida circundante da elcomienzo al proceso defertilización. En respuesta al efecto de unesperma a la membrana vitelina, losgránulos corticales son liberadospor la vía del mecanismodependiente de calcio. Estosgránulos causan dificultad en lazona pelúcida y pueden impedir lapenetración de un espermaadicional. Los ovocitos secundarios ahoracompletan la segunda divisiónmeiótica y forman núcleos comopronúcleo femenino.Simultáneamente la cola delespermatozoide degenera y seamplía la cabeza de la forma depronúcleo masculino. El acceso de los pronúcleosmasculino y femenino se unen y asírestauran el número diploide decromosomas (46 en humanos).Posteriormente la primera divisiónmeiótica da el huevo o zigoto. La división mitótica inicial delhuevo es de dos células hijas oblastómeros y ocurreaproximadamente 30 horasdespués del comienzo de lafertilización. Cada división mitóticaes separada por intervalo largosllamados interfase; durante cadaDNA, RNA ocurre síntesis proteica.Una sólida bola deaproximadamente 16 blastómeros(mórula) entra en la cavidad uterinatres a cinco días después de lafertilización. Próximo paso dentrodel líquido de la mórula a la cavidaduterina denominado el desarrollodel estado de blastocito; finalmenteel blastocito es adherido al epitelioendometrial en seis días despuésde la fertilización.

los ovocitos transvaginal) no afectala fertilización y la tasa deembarazo en humanos. Fuginagaobservó que la administracióncrónica de lidocaína (100 a 250mg/kg/día) antes de la unión oapareamiento y durante elembarazo no afecta los índicesreproductivos (número de cuerposlúteos, implantación y anidaciónfetal e incidencia deteratogenicidad) en ratas. Por otrolado esta prueba es contradictoria,relativo a la toxicidad in vitro de losanestésicos locales en modelosanimales de IVF y cultivoembrionario. Schenell usó ovocitos de ratonespara estudio de los efectos de losanestésicos locales con IVF y eldesarrollo embrionario. Los ovocitosfueron incubados en medio decultivo en concentraciones delidocaína, bupivacaína o 2-cloroprocaína por 30 minutos antesdel lavado y la inseminación. Con lalidocaína y la 2-cloroprocaína lafertilización es afectadaadversamente y el desarrolloembrionario en concentraciones de1.0 y 0.1 microgramos/mililitrorespectivamente. Sin embargo, labupivacaína produce efectosadversos solo en concentracionesaltas estudiadas (100microgramos/ml). En contrasteMcfarland no detectó algún efectoadverso en el desarrollo de doscélulas de embrión de ratón,incubando por 4 horas en medio decultivo con lidocaína de 1 a 100microgramos/ml. Quizá el resultadode las diferencias en estos estudiospueden ser explicados sobre eltiempo de exposición a losanestésicos. Los anestésicos locales asímismo interfieren con la liberaciónde los gránulos corticales durante lafertilización. Teóricamente estopuede resultar en una reacción dela zona pelúcida y un incremento enel número de embrionespopiploides después de IV. Sinembargo en la práctica clínica esto




Idealmente, la administración dedrogas anestésicas durante ART notiene interferencia con lafertilización, mitosis, crecimientotemprano embrionario oimplantación. Por desgraciamuchos anestésicos son capacesde afectar cualquier fertilización opreimplantación bajo ciertascondiciones en algunas especies.Así cuando seleccionamos unanestésico para un ART, la clínicatiene que conocer los beneficios(gran estabilidad hemodinámica,menos naúsea y menos deterioropsicomotor) contra riesgo hipotético(tasa baja de embarazo) de cadatécnica anestésica y drogas.

ANESTÉSICOS LOCALES

Es controversial el uso relativo delos anestésicos locales para ART.Un estudio sugiere que el bloqueoparacervical modificado conlidocaína (aplicado antes derecolectar

no tiene significado, primero losefectos inhibitorios de losanestésicos locales en los gránuloscorticales en respuesta a lafertilización es reservado para ellavado en medio de cultivo,segundo, los embriones sonusualmente seleccionados alestado pronuclear para detectar yeliminar algunas anormalidades deovocitos fertilizados.

OPIOIDES, BENZODIACEPINAS YPROPOFOL

Los opioides liposolubles (fentanyl yalfentanyl) son frecuentementeadministrados durante larecolección de los ovocitos y elprocedimiento de transferencia porlaparoscopia. Datos publicadossugieren que esos opioides nointerfieren con la fertilización opreimplantación del desarrolloembrionario.






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Chetkowski observó que las doscélulas de embriones de rataincubados por 30 minutos confentanyl 1.5 mg/ml o meperidina250 mg/ml, se desarrollónormalmente el estado blastocito.Esta concentración es más altaque la medida en el líquido folicularantes de la administraciónintravenosa en humanos. Los anestesiólogosfrecuentemente administranmidazolam intravenoso parasedación durante la recolección delos ovocitos. Swanson y Leavittestablecieron que el midazolamadministrado sistemáticamente enel preovulatorio no impide lafertilización del embrión in vitro.Ellos así mismo observaron que elmidazolam no afecta el desarrolloembrionario in vitro. El propofol parece ser unabuena elección para ART por quese asocia con una baja incidenciade náuseas en el postoperatorio ysedación. Palot utilizó bolosintravenosos de propofol a 2.5mg/kg, dado para la inducción parala anestesia general para larecolección de los ovocitos. Ellosobservaron la relevancia clínica dela concentración de propofol yaque no fue significativa ladisminución de motilidad en elesperma del hámster. (Lamovilidad de los espermas delhámster, esta prueba es muysensible y puede detectar lapresencia de una sutilreproducción de toxinas en IVF enmedio de cultivo). En un estudioretrospectivo Pierse estableció quela tasa de embarazo después delGIFT fue similar en mujeres quefueron tratadas con tiopental opropofol en la inducción de laanestesia general. Sin embargo elisoflurano fue usado paramantenimiento de la anestesia enambos grupos. Estos estudios noexcluyen los beneficios potencialesque da el propofol, para ambasinducciones y mantenimiento de laanestesia. Estudios adicionales

interfiere con la alineación de loscromosomas en la metafase de lascélulas de mamíferos (HeLa);después de esta observación porsus efectos fue descontinuado suuso. La exposición breve de óxidonitroso a los ovocitos humanos noaltera posteriormente la tasa deembarazo con IVF-ET. Rosenestudió los efectos del óxidonitroso combinado con isofluranodurante la laparoscopia en larecolección de ovocitos. Ellosobservaron la fertilizaciónsubsecuente y la tasa deembarazo fue similar en los dosgrupos. Esto es probablementeóptimo para la anestesia en ART.Desgraciadamente, con laintroducción de la recolección deovocitos por ultrasonidotransvaginal los resultados de esteestudio fueron pequeños aplicadosa la clínica práctica. Los efectos del óxido nitroso enla preimplantación del embrión esmenos claro. Warren estableceque 30 minutos de exposición conóxido nitroso inhiben el desarrollode dos células embrionarias(blastocito). Sin embargo, estosefectos fueron observados sólocuando la administración ocurriódentro de las horas del tiempo deexposición de la escisión de lascuatro células del estado delblastocito in vitro.Inesperadamente pocos son losresultados publicados después dela administración de óxido nitrosodurante el GIFT y PROST, aunquela exposición crónica al óxidonitroso induce teratogenicidad enroedores y no hay evidencia deque algún anestésico induzcateratogenicidad en embrionespreimplantados.

POTENTES AGENTESINHALATORIOS

En un mínimo de dos estudios nose ha demostrado que los agenteshalogenados (halotano,

El propofolparece ser unabuena elecciónpara ART porque se asociacon una bajaincidencia denáuseas en elpostoperatorioy sedación.

La exposiciónbreve de óxidonitroso a losovocitoshumanos noalteraposteriormentela tasa deembarazo conIVF-ET.




fueron necesarios para aclarar elrol del propofol en este grupo depacientes.

ÓXIDO NITROSO

Algunos estudios demostraron queel óxido nitroso reduce la actividadde la metionina sintetasa,concentración derivada del folatononmetilada y síntesis del DNA enanimales y humanos. Badunobservó que el óxido nitroso inhibela actividad de la metioninasintetasa en el feto de las ratas.Ellos ilustraron que la reducción dela actividad enzimática persistiópor 48 horas después deexposición con óxido nitroso al50%. Así la administración deóxido nitroso durante ART puedeafectar adversamente lafertilización y la división celular. El óxido nitroso afectaadversamente la actividad mitóticaen cultivos celulares. Rao observóque el óxido nitroso hiperbárico

metoxifluorano, dietil éter)depriman la síntesis del DNA ymitosis en el cultivo celular.Sturrock y Nunn demostraron quelos anestésicos volátiles impiden laescisión citoplásmica durante lamitosis, dando resultado en unaumento en el número de figurasmitóticas anormales (tripolar ytetrapolar fases nucleares). Sinembargo al parecer los agenteshalogenados no influencian en lamitosis indéntica. Kusyk y Hsuobservaron que el halotano,enflurano y el metoxifluranoaumentan anormalmente la mitosisde las líneas celulares linfocitoshumanos in vitro. Sin embargocuando los cultivos celulares vancreciendo durante la exposición acada anestésico por 24 horasadicionales, las mitosis anormalesfueron aumentadas sólo en elgrupo del halotano. Similar fue elreporte de Hinkley y Wright,cuando fertilizaron con halotano(pero no con enflurano ymetoxiflurano) dando divisionesanormales.






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Estudiosdesarrollados

in vivo noapoyaron lahipótesis de

los efectosadversos del

halotanosobre ladivisióncelular.

El dióxido decarbono es el

gas máscomúnmente

usado paraestablecer el

neumo-peritoneo.

Estos resultados sugieren que elenflurano tiene menos efectosadversos en la división celular quecon el halotano. Estudios desarrollados in vivo noapoyaron la hipótesis de los efectosadversos del halotano sobre ladivisión celular. Basler y Rohrbornanestesiaron a hámster hembrascon halotano, seguido de unapareamiento. La exposiciónprolongada con halotano en el ciclocelular no incrementa el número demutaciones letales dominantes niinduce disminución en el númerototal de implantación. Los efectos del isoflurano en lamitosis en el cultivo celular no seha estudiado. Sin embargoChetkowski y Matt estudiaron losefectos del isoflurano en doscélulas de embrión de ratón. Ellosobservaron que el isoflurano (perono los opioides o el óxido nitroso)inhibieron el desarrollo de las doscélulas de embrión en estadoblastocito in vitro.

MANEJO ANESTÉSICO

Ultrasonido transvaginal en larecolección de ovocitos

Este procedimiento puede serhecho con sedación con opioidesintravenosos y o benzodiacepinas.Administrando pequeños bolos demidazolam IV para la sedación yansiedad, después la paciente esposicionada en la mesa delquirófano y es monitorizada, justoantes de que la aguja penetre elfondo de saco para la aspiración,se pasa pequeños bolos dealfentanyl en anticipación alestimulo quirúrgico. Nuestroscirujanos no infiltran la paredvaginal con anestésico local porquecreen que esto ofrece pequeñosbeneficios. Sin embargo otros hanobservado que la inyección deanestésico local de la pared vaginalno afecta la fertilización o la tasa denacimientos. Wikland compara eléxito de IVF después de recuperar

El cirujano inyecta algunos mililitrosde solución salina para confirmar laadecuada colocación de la aguja enla cavidad peritoneal. Elneumoperitoneo se establece por lainsuflación de 2 a 3 l de gas hastael abdomen con una presiónintraperitoneal de 10 mmHgaproximadamente. Un adecuadoneumoperitoneo facilita laintroducción del trócar y tijerasjuntos dentro de la cavidadperitoneal. El trócar es introvertidoy el laparoscopio es insertado através de introducir las tijeras. Másinstrumentos secundariosoperatorios son insertados a travésde las incisiones suprapúbicasdurante visión directa por ellaparoscopio. Finalmente un catéteres pasado a través de la fimbria deuna trompa de Falopio, el cualfacilita al cirujano la completatransferencia de los gametos oembriones. Las mayores complicaciones conel laparoscopio son raras peroincluyen la perforación gástrica ointestinal, hemorragia, neumotórax,neumopericardio, enfisemamediastinal, embolismo gaseoso yparo cardiaco.

El neumoperitoneo y la posiciónde Trendelemburg. El dióxido decarbono es el gas máscomúnmente usado para establecerel neumoperitoneo; la altasolubilidad en la sangre facilita laabsorción de la cavidad peritonealdespués de la laparoscopia. Asímismo, estas característicasfacilitan la reabsorción después deadministrarlo accidentalmenteextraperitoneal. El aumento en lasolubilidad sanguínea es así mismoventajoso en un evento potencialcatastrófico: la embolización porgas. De hecho un bolo intravenosode 7.5 ml/kg de dióxido de carbonoes bien tolerado por las pacientes. El óxido nitroso es casi solubleen sangre como dióxido de carbonoy puede así mismo ser usado acomprobar neumoperitoneo. Elóxido nitroso es especialmente




los ovocitos transvaginal en elgrupo de mujeres que tienenlidocaína paracervical contra elgrupo control que no recibelidocaína. La fertilización, laescisión y la tasa de embarazo nodifiere entre los dos grupos.

Transferencia de embrión

Este procedimiento esrelativamente sin dolor y norequiere de anestesia.

Laparoscopia para GIFT, ZIFT yTEST

Técnica quirúrgica y morbilidad. ElGIFT, ZIFT y TEST son casisiempre desarrollados durante lalaparoscopia pélvica. Después dela inducción de la anestesia, loscirujanos colocan la aguja a travésde una pequeña incisióninfraumbilical dentro de la cavidadperitoneal.

usado con el laparoscopio en elpaciente despierto, porque causamenos irrigación peritoneal oirritación diafragmática que por eldióxido de carbono. Lahiperventilación compensatoria esasí misma requerida para prevenirla acidosis respiratoria durante laabsorción sistémica del dióxido decarbono. Esta respuesta puedeproducir daños durante laventilación espontánea en elpaciente sedado (que esfrecuentemente en la posición deTrendelemburg). En contraste, estoes rara vez un problema durante laventilación mecánica en pacientesanestesiados. Una ventaja del neumoperitoneopor dióxido de carbono es que ésteextingue la combustión, por cuantoel apoyo de la combustión.






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Las explosiones durante lalaparoscopia son muy raras y alparecer ocurren sólo en conjuncióncon electrocauterio. Elelectrocauterio es pocas vecesusado durante la transferencia porlaparoscopia. Rara vez el cirujanocoagula una área de endometriosisobservada durante la visualizaciónde la pelvis. El nitrógeno y el oxígeno no sonusados para el neumoperitoneoporque son mucho menos solublesen sangre que con el dióxido decarbono y el óxido nitroso. Así la reabsorción del gas enespacios cerrados es prolongado yla embolización del gas daresultados de morbilidad omortalidad. La laparoscopia en ART se hacecon la paciente en posición deTendelemburg; esta posiciónfacilita la cirugía con facilitación enla visualización de las trompas deFalopio y otras estructuras pélvicas(en contraste con muchos otrosprocedimientos laparoscópicospélvicos, la posición de litotomía esinnecesaria para la transferenciade ART). Los tirantes en el hombroson usados para prevenir elmovimiento cefálico del pacienteen la mesa de operaciones; lostirantes tienen que ser puestoscontra la articulaciónacromioclavicular para prevenirdaño del plexo braquial. Algunosanestesiólogos luchan para poneren aducción el brazo contra sutronco y así reducir el riesgo delesión en el plexo braquial, peroesto es improbable. El neumoperitoneo y la posiciónde Trendelemburg producencambios fisiológicos, efectoshemodinámicos de moderadoneumoperitoneo (menor a 20mmHg) y la posición (menor a 20mmHg) y la posición deTrendelemburg incluye unincremento en la resistenciavascular sistémica y disminucióndel volumen y ataque cardiaco. Elcorazón usualmente no tiene

ELECCIÓN DE LA ANESTESIA

La anestesia local, espinal yepidural tiene que ser adecuadapara la cirugía laparoscópica. Lastécnicas de anestesia regional ylocal son las más apropiadas enprocedimientos breves. Lalaparoscopia para ART requiere delpaciente inmóvil; la anestesiageneral es la más adecuada porque da condiciones másadecuadas necesarias operatoriaspara colocar con éxito los gametoso embriones en la trompa deFalopio. Si el paciente se mueveesto puede ser catastróficoresultando en la pérdida de losovocitos dentro de la cavidadperitoneal. Sin embargo Lefebureha reportado resultadossatisfactorios con el uso deanestesia epidural para ART,transferencia por laparoscopio. Hacia el consenso de lo relativode la elección óptima de losagentes anestésicos para lalaparoscopia en GIFT, ZIFT yTEST, para el procedimiento deGIFT, los anestesiólogos tienenque seleccionar un anestésico queno inhiba la fertilización normal;además las técnicas anestésicaspara GIFT, ZIFT o TEST no tienenque interferir con el desarrollotemprano del embrión y laimplantación. La técnica idealanestésica es la que produce en unmínimo en el postoperatorionáuseas, sedación, dolor ydeterioro en el funcionamientopsicomotor. El no tener datos clínicossugiere que los anestesiólogostienen que evitar los agentesinhibitorios (con la posibleexcepción del halotano). Otros anestesiólogos evitan eluso de dióxido nitroso porquereportes preliminares sugieren queel uso de este gas durante el GIFTincrementa el número de abortosespontáneos y disminuye la tasade nacimientos. En la Universidadde Iowa Hospital y Clínicas

La anestesialocal, espinal yepidural tieneque seradecuada parala cirugíalaparoscópica.




cambios, pero en algunospacientes el neumoperitoneopuede producir bradicardia ybloqueo cardiaco en segundogrado. Finalmente elneumoperitoneo agrava los efectosde la respiración con la posición deTrendelemburg. La mayoría de lospacientes toleran más fácilmentelos efectos cardiovasculares ypulmonares con presiones de 20mmHg.

admiten el uso de óxido nitroso y elisoflurano durante el GIFT y elZIFT por seis años; la tasa deembarazo con GIFT es de 49% yZIFT 52%; con esto nos damoscuenta que estos agentes nointerfieren con la transferencia porlaparoscopia. Por ejemploOritchlow observó en un estudioretrospectivo que la tasa denacimientos después de GIFT conanestesia con halotano fuesignificativamente más baja quecon enflurano.

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LECTURAS RECOMENDADAS

CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO

1. Lobo AM. Fundamentals of obstetric anesthesia. En: Duke J, ed. Anestesia secrets 1986, p.377-387.

2. Pritchard JA, Mac Donald PC, Gant NF. Adaptación materna al embarazo. WilliamsObstetricia. 1987, p. 175-204.

3. Ostheimer GW. Physiologic changes in pregnancy. 35th Annual Anesthesiology ReviewCourse Lecture Notes. Dannemiller Memorial Educational Foundation, Junio 5-10, 1988.

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Contenido





PAC ANESTESIA-1 B2

Contenido

Examen de Autoevaluación PAC-Anestesia 1 “Libro B-2”Anestesia en Ginecoobstetricia y Perinatología

Marque con una cruz la respuesta correcta

1. ¿Qué porcentaje de pacientes preeclámpticas no tratadas pueden desarrollareclampsia?

a. 5%b. 10%c. 15%d. 20%e. 25%

2. Un anestesiólogo es consultado por el obstetra para evaluar una paciente femenina de38 años, G. 2, para 1 con una historia de estenosis reumática de la válvula mitral. Suembarazo previo se había complicado a las 32 semanas de gestación por un episodiode disnea y hemoptisis. Un ecocardiograma reciente reveló una área valvular de 1.7cm2 e hipertrofia de la aurícula izquierda (5.7 cm diámetro). El periodo del embarazo otrabajo de parto y parto que presenta el gran riesgo de desarrollar un episodio agudo deinsuficiencia cardiaca congestiva en esta paciente es el:

a. Primer trimestre.b. Segundo trimestre.c. Primer estadio del trabajo de parto y parto.d. Segundo estadio del trabajo de parto y parto.e. Tercer estadio del trabajo de parto y parto.

3. El sulfato de magnesio puede producir cualquiera de los siguientes efectos enpacientes con preeclampsia, excepto.

a. Sedación.b. Analgesia.c. Hipotensión.d. Efecto anticonvulsionante.e. Tocolisis.

4. Los efectos colaterales del sulfato de magnesio cuando es utilizado para tratar lapreeclampsia incluyen los siguientes, excepto.

a. Paro cardiaco.b. Hipotonía neonatal.c. Potenciación del bloqueo neuromuscular de la succinilcolina.d. Insuficiencia renal.

5. Los riesgos en el manejo anestésico de las parturientas con estenosis de la válvulamitral incluyen:

a. Prevenir taquicardia.b. Evitar marcados aumentos en la R.V.S.c. Mantener el ritmo sinusual normal.d. Minimizar aumentos en las postcargas.

6. De las siguientes aseveraciones con respecto a la parturienta diabética señale la

Con reconocimiento por el Consejo Mexicano de Anestesiología con fines de recertificación.Se otorgará un punto curricular por cada libro que se acredite. Al acreditar los 12 librosobtendrán 3 puntos adicionales para un total de 15.


28/06/2009http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/b2/autoeval.htm

http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/b2/autoeval.htm

correcta:a. Durante el primer trimestre del embarazo se reducen los requerimientos de

insulina.b. Durante el segundo trimestre del embarazo aumentan los requerimientos de

insulina.c. La toxemia es más común en las diabéticas.d. La insulina cruza la placenta.

7. De las siguientes aseveraciones con respecto a la parturienta y la cocaína señale lacorrecta:

a. La incidencia en el uso de cocaína se observa en pacientes de nivel económicoalto en E.U.

b. Está indicado el uso de propranolol para tratar las crisis hipertensivas.c. La anestesia epidural induce hipotensión la cual responde a la administración de

efedrina.d. La anestesia regional se asocia con menos complicaciones que la anestesia

general.

8. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones acerca de la alergia a las drogas es falsa?a. Las reacciones pseudoalérgicas son muy similares a las reacciones alérgicas,

pero no involucran la liberación de substancias vasoactivas.b. Las pacientes con S.I.D.A. tienen menos probabilidad de tener sensibilidad

múltiple a drogas que las pacientes sin S.I.D.A.c. Muchas drogas deben ser metabolizadas antes que se unan a las proteínas.d. Todas son correctas.e. Ninguna es correcta.

9. El tratamiento de la anafilaxis incluye:a. Intubación endotraqueal si desarrolla obstrucción de la vía aérea.b. Expansión de volumen con líquidos intravenosos.c. Epinefrina 10 µg/kg subcutáneamente o I.V. dependiendo de la severidad de la

hipotensión.d. Dopamina 2-20 µg/kg/min para tratar hipotensión refractaria.e. Todas son correctas.

10. Las manifestaciones de la alergia a las drogas incluyen:a. Urticaria.b. Fiebre.c. Asma.d. Eosinofilia.e. Todas son correctas.

Las respuestas a la autoevaluación deberán enviarse a la Federación de Sociedades deAnestesiología de la República Mexicana, A C. (FSARM).

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28/06/2009http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/b2/autoeval.htm

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