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ANESTESIA PARA EL PACIENTE QUEMADO
Leiner Fabián Aroca MaestreResidente Anestesiología y reanimación
HSBUniversidad El Bosque
Manejo anestesico efectivo requiere una cuidadosa valoracion preoperatoria Plan anestesico
Comprension de los cambios fisiopatologicos Periodo inicial y posterior al cierre de las
heridas
Evaluacion preoperatoria
Cambios en todos los a¿organos afectan el manejo anestesico
Intervenciones quirurgicas programadas
Quemaduras extensas resultan en una respuesta inflamatoria con efectos sistemicos Altera la funcion de muchos organos y
sistemas
Profundidad de la quemadura 2° profunda y 3° asocian con perdidas
quirurgicas de sangre Estimacion de la perdidas sanguineas
Excisiones extensas y
debridamientos
Grandes perdidas
sanguineas
Area a excindir
Tiempo desde la lesion
Plan quirurgico (tangencial vs fascial)
Presencia de
infeccion Injertos Adecuada preparacion
Via aerea y funcion pulmonar
Quemaduras de cara y cuello pueden distorsionar la anatomia Reducir el rango de movilidad Limitar la apertura oral Edema de la lengua, orofaringe y laringe Laringoscopia dificil o imposible Ventilacion con mascara dificil Intercambio gaseoso Insuficiencia respiratoria PEEP y altas FiO2
Estado circulatorio
Valorar la adecuada resucitacion y el estado hemodinamico
Funcion renal
IRA 0,3 a 30% Severidad de la quemadura y la presencia de
lesion por inhalacion Pobre pronostico
IRA temprana Dentro de 5 dias de la quemadura Hipotension y mioglobinuria
IRA tardia Sepsis Nefrotoxicos
Cambios metabolicos
Respuesta hipermetabolica Incremento consumo de O2 y produccion de
CO2 Retardo del vaciamiento gastrico y movilidad
intestinal Disminccion de la compliance pulmonar Insulino resistencia e hiperglicemia
Termorregulacion
Adecuada temperatura Cuidado de pacientes severamente quemados
Alteracion en los mecanismo de autocontrol
Umbral Ganancia Respuesta de maxima intensidad
Umbral
Proporcional al tamaño de la quemadura
0,03°C/%SCTQEstado
hipermetabolico
TNF, IL-1, IL-6
Aumento
Ganancia
Intensidad de la respuesta
Aumento 10 a 90% con pequeños
cambios de la temperatura
Aumento de la tasa metabolica
Aumento en la generacion de
calor
Induccion de la anestesia Alblacion de los mecanismos
termorregulatorios Riesgo de hipotermia
Anestesia general Disminucion del umbral de respuesta a la
hipotermia Reduccion de las respuestas a la hipotermia
Consideraciones farmacologicas
Alteracion de las respuestas a drogas
Primera fase
Disminucion del GC
Acumulacion de agentes inhalados
Hipotension exagerada
Disminucion del FSR y FSH
Reduccion de la eliminacion de las drogas
Segunda fase
Fase hipermetabolic
a
Aumento en la depuracion de
drogas
Fase hiperdinamica Aumento GC
Union a proteinas
Respuesta desigual Albumina (disminuida)
Tiopental y diazepam
α1 glicoproteina acida (aumentada) Propanolol, lidocaina, imipramina
Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por la union a proteinas
Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd es pequeño (<30 lts)
Depuracion (depende de la fase) Metabolismo Union a proteinas Excrecion renal Otras rutas de excrecion
Alteracion enzimatica del higado afecta la depuracion hepatica
Reacciones de fase I Comprometidas en pacientes quemados
Reacciones de fasse II Conservadas
Relajantes musculares
Cambios mas significativos
>25% SCT generan cambios en la respuesta a la succinilcolina y RMND
Sensibilidad aumentada a la succinilcolina Respuesta hiperkalemica exagerada Riesgo de paro cardiaco
Sobrerregulación de receptores inmaduros y extra unión
Distribucion anormal de los receptores
Facilmente despolarizados por la SCC con una tiempo mas largo de apertura del canal
Variabilidad individual a la respuesta
Evitar su uso 24 horas posterior a la quemadura
ISR rocuronio es la droga de eleccion
1,2 mg/kg buenas condiciones de intubacion en 86 +/- 20 seg
Duracion prolongada
56 vs 44 Rocuronio 0.9 mg/kg y 1,2 mg/kg Inicio mas prolongado (115 +/- 58s vs 68 +/- 16s 0,9mg/kg y 86+/- 20s
vs 11s 1,2 mg/kg) Duracion mas corta del bloqueo Aumento de la dosis acorta el inico de accion y prolonga la duracion
del efecto
RMND respuesta alterada Mayores dosis para una adecuada relajacion
(3 a 5 veces) Resistencia es evidente 7 dias despues de la
quemadura con un pico en 40 dias Persiste hasta por 2 años Sobrerregulacion de receptores inmaduros >25% SCT requieren dosis amas altas Mivacurio perfil farmacocinetico no varia
Via aerea
Vaciamiento gastrico no esta comprometido
Sepsis Retarda el vaciamiento gastrico Riesgo de aspiracion
Laringoscopia dificil o imposible
Intubacion con fibra optica (segura y confiable)
Ketamina Mantiene la ventilacion espontanea Via aerea permeable Seguro y efectivo
Monitoria
Mayoria requieren monitria estandar EKG PANI Pulsooximetria Capnografia Concentracion de O2 inspirado Temperatura Gasto urinario
Presion arterial invasiva
Grandes y rapidas perdidas de sangre
Informacion sobre el estado circulatorio Precarga Contractilidad Tono vascular
Variacion de la presion sistolica Diferencia entre la PS maxima y minima
durante un unico ciclo de VM con PP Respuesta del GC a infusion de volumen
Agentes anestesicos
Agentes intravenoso han sido usados efectivamente para induccion y mantenimiento
Ketamina tiene muchas ventajas Preserva la estabilidad hemodinamica Preserva la respuesta ventilatoria hipoxica e
hipercapnica Reflejos de la VA permanecen intactos Util en broncoscopia Potente analgesico
Anestesicos volatiles
Pueden ser usados para la induccion y mantenimiento Pacientes pediatricos
Depresion cardiaca y vasodilatacion dosis dependiente
Ablacion de la respuesta ventilatoria hipoxica
Opiodes
Gran importancia en el manejo del paciente quemado Analgesia Fase aguda Pocos efectos cardiovasculares Depresion respiratoria
Anestesia regional
Pequeñas quemaduras o procedimiento reconstructivos
Anestesia espinal, epidural y caudal Procedimiento de las extremidades inferiores Control del dolor POP
Bloqueos perifericos
GRACIAS