7/31/2019 Anestesia para Revascularizacin Miocrdica

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Anestesia para Revascularizacin

MiocrdicaDr. Ricardo Poveda Jaramillo

R3Anestesiologa & Reanimacin

UdeC

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Epidemiologia 1/3 americanos tiene

enfermedad cardiovascular Enfermedad coronaria en

17.600.000 americanos Costo: US $ 503.200.000 en

2010 1.115.000 cateterizaciones

cardiacas (2006)

1.313.000 angioplastias(2006) 448.000 CABG (2006)

Kaplans Cardiac Anesthesia, 6 th edition, 2011

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Anatoma 84% de los casos la coronaria

derecha termina comodescendente posterior

60% arteria del nodo sinusalse origina de coronariaderecha

85% arteria del nodo AV seorigina de coronaria derecha

Enfermedad coronaria afectalas epicrdicas

Aterosclerosis mas frecuenteen las bifurcaciones

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Por qu se produce la isquemia?

5 fases de Fuster:1. Placa pequea2. Alto contenido lipdico3 Y 4. Aumento del tejidofibroso y organizacin5. Placa oclusiva

Autorregulacin

Comienza a fallar a 38-40mmHgEvitar hipotensin ytaquicardia

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Valoracin del riesgo

STS EuroSCORE

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Bloqueo neuroaxial:Anestesia epidural torcica

PROS

Vasodilatacincoronaria

Mejor analgesiapostoperatoria

Entubacin

temprana Menores niveles deTroponina I & BNP

CONS

Peligro de consecuenciasneurolgicas

Necesidad de colocar elcatter la noche antes deciruga

Posibilidad de cancelacinde ciruga ante unaepidural traumtica

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Premeditacin Clonidina Vs dexmedetomidina Continuar B-bloqueadores Descontinuar clopidogrel 5 das antes pero continuar

con aspirina Continuar antagonistas de los canales de Ca en quienes

los venan recibiendo Considerar uso de estatinas IECAS: parar 24-48 hrs antes de cx Aspirina: continuar en pacientes de alto riesgo Heparina: descontinuar 4 hrs antes de cx en pacientes

estables

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Monitoreo Electrocardiograma: V5& DII 90% de los episodios

isqumicos Presin en arterial invasiva

CVC Cateterizacin de la arteria pulmonar: EF

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Induccin y mantenimiento Ambiente tranquilo/temperatura adecuada Tiopental: reduce PAM, CO con leve aumento de FC,

mayor tendencia a producir broncoespasmo y nausea

Ketamina: inotrpico negativo, vasodilatador enestados de deplecin de catecolaminas Etomidato: sin efectos inotrpicos negativos Propofol: disminuye peroxidacin lipdica Morfina/Fentanyl/Sufentanyl: Lowenstein-Stanley Halogenado: rpida recuperacin de respiracin

espontanea

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Bloqueadores Neuromusculares

Pancuronio: contrarrestabradicardia del fentanyl

Cisatracurium/rocuronio: en fast track

Mg: prolonga efecto de losrelajantes

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Anestsicos inhalatorios

Inducen respuestas celulares protectorascomo las del pre condicionamiento isqumico

Preserva ATP, disminuye troponina I,disminuye BNP

Tambin lo hace la morfina Apertura y estabilizacin de los canales de K

dependientes de ATP (mitocondriales y desarcolema)

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Awareness

Incidencia: 0,13% Como contrarrestarlo: anestsicos inhalatorios

o benzodiacepinas Memoria explicita memoria implcita Variables hemodinmicas: pobres predictores

Parmetros electroencefalgraficos:altamente predictores

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Isquemia miocrdica

Cuidado con:hipotensin, taquicardiay altas presiones de

llenado de ventrculoizquierdo Cmo detectarlo:

disfuncin diastlicadetectada por TEE

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Tratamiento intraoperatorio de laisquemia miocrdica

Inicio de accin: 4.1-7.8 min Dosis: 0,7-2,9 g/kg/min Usos:1. HTN >20% de los valores

control2. PCWP > 18-20mmHg3. AC y V > 20 mmHg4. ST> 1mm5. Anormalidades en la

movilidad de la pared6. Disfuncin ventricular7. Espasmo coronario

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Antagonistasde los canales de Calcio

Inhiben el paso decalcio a travs de loscanales lentos

Cardioprotectorescontra la injuria derepercusin

Reducen arritmias de

repercusin yaturdimientomiocrdico

Nicardipino: aumentaflujo coronario,incrementacontractilidadmiocrdica y CO yreduce SVR

Clevidipine: accinultracorta por lasesterasas tisulares yplasmticas (Eclipse)

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Esmolol

-bloqueador de accin ultracorta Accin B1 selectiva

8-24 mg/min En angina inestable u oclusin coronaria

aguda

Profilctico durante el CABG

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Sedacin en el periodo postoperatorioinmediato

Dexmedetomidina Bolo: 0,5-2g/kg

Mantenimiento: 0,2-0,7g/kg/hora Disminuye MAP, SV, CO y niveles de

catecolaminas

Mnima depresin respiratoria, disminuyerequerimiento de opioides, disminuye HR

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Espasmo Arterial

Profunda elevacindel ST, hipotensin,severa disfuncinventricular, eirritabilidadmiocrdica

NTG Vs Diltiazem Milrinone Vs

Nifedipine

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Fast track

Krohn: entubacintemprana, rpidamovilizacin, restriccin

de fluidos intracx,esteroides US $2800 (1990) US

$ 7300 (1997) Hawkes

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Gracias