ANESTESIA Y ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA

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Sin duda alguna que el avance más impor-tante en monitorización hemodinámica perio-peratoria del último tiempo ha sido laintroducción de la ecocardiografía transesofá-gica (ETE). Desde que comenzó a utilizarse laETE en cardiocirugías hace más de 20 años1,2,sus indicaciones y utilidades se han difundidorápidamente a cirugías no cardíacas, al cuida-do intensivo y de urgencia3-5. Es un sistema demonitorización cuantitativo y cualitativo conuna tasa baja de complicaciones7 que permitevigilar y guiar terapias en forma fisiológica.

Como se trata de un método dinámico, mí-nimamente invasivo, de fácil y rápida instala-ción, permite visualizar y estudiar en tiemporeal las estructuras y fisiología del corazón ysus grandes vasos y así diagnosticar, evaluartratamientos y realizar seguimiento de eventoscardiovasculares críticos del perioperatorio. Laevidencia avala su eficiencia en la respuesta apreguntas concretas en pacientes inestables ocon alto riesgo de eventos cardíacos adversos,entregando una amplia variedad de datos ana-tómicos y hemodinámicos útiles para evaluarlos mecanismos básicos de Frank y Starlingsobre la fisiología cardíaca: precarga, contrac-tilidad y postcarga8,9.

HERRAMIENTAS DEL ECOCARDIÓGRAFO

Transductor:

En la actualidad el sistema que más se utili-za es el transductor multiplano con el que se ob-tienen las imágenes realizando movimientos derotación a derecha o izquierda, 0° y 180° y mo-vimientos de ante y retroflexión.

Máquina:

La ecocardiografía se basa en el principio fí-sico de la reflexión del sonido en los tejidos.Para esto cuenta con cristales piezoeléctricos queemiten y captan las señales mecánicas transfor-mándolas en ondas eléctricas. Cuando una ondasonora llega a una interfase entre dos medios condiferente impedancia acústica, la onda es parcial-mente reflejada y parcialmente transmitida. Laparte de la onda sonora que retorna al transductores la reflejada y corresponde a lo que se denomi-na eco. Existen cuatro formas de estudio:a) Modo M: fue la primera forma de trabajo y con-

siste en la visualización de un área de estudio através de un corte transversal. Se utiliza poco.

b) Modo 2D: Permite visualizar imágenesbidimensionales en tiempo real.

c) Modo Doppler: Basándose en este principio esposible conocer la velocidad de los glóbulosrojos y las gradientes que se generan entre lasdistintas cavidades cardíacas. Existen 3 moda-lidades Doppler: color, continuo y pulsado.El primero atribuye colores a los flujos y ve-

locidades, de manera característica los azules sealejan del transductor y los rojos se acercan a él.

El Doppler pulsado consiste en la emisiónde un pulso de ecos que van a una región espe-cífica a la que se le quiere medir su velocidad.La respuesta es captada por el mismo cristalque los emitió. Su limitante es que no puedemedir altas velocidades. En el Doppler continuoun cristal emite y otro cristal capta las señalesdel sonido sin discriminar sitio de origen, peropermitiendo evaluar altas velocidades.

Con las velocidades (v) así obtenidas es po-sible estimar valores de gradientes de presiónentre dos cavidades, utilizando la fórmula deBernoulli simplificada: P= 4 x v2

d) Modo Doppler tisular: Se trata del estudio delos flujos intramiocárdicos y permite evaluar

TRABAJOS DE REVISIÓN

ANESTESIA Y ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICAPERIOPERATORIA

MARÍA CAROLINA CABRERA SCHULMEYER

Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile

Rev. Chil. Anestesia, 35: 17-26 (Junio), 2006

18 REVISTA CHILENA ANESTESIA

bien la función sistólica y diastólica, pero sólolos equipos más modernos cuentan con él.

ANATOMÍA E IMÁGENES

Está bien protocolizado en la literatura elexamen ecocardiográfico normal. Schanewiseet al publicaron un resumen de consenso con lasprincipales recomendaciones10,11.

Sería muy extenso describir todas las imáge-nes y cortes posibles de obtener con ETE (Figu-ra 1). Aquí se priorizarán aquellas que son demayor utilidad para la evaluación general ini-cial de la función cardiovascular.

EJE CORTO TRANSGÁSTRICO

Aproximadamente a los 40 cm desde la arcadadentaria se ingresa a estómago donde es posible vi-sualizar en un eje corto el ventrículo izquierdo a 0°(Figura 2). A nivel de los músculos papilares se mo-nitoriza isquemia, ya que en esta zona las tres arte-rias coronarias mayores tienen territorios que lasrepresentan. A este nivel y en un eje largo de VI (a90°) se evalúa también la contractilidad miocárdica.Cambiando el ángulo del transductor a alrededor de120° se obtiene una visión transgástrica profundadonde se estudia el tracto de salida del VI alineán-

dose en forma paralela el transductor para medicio-nes con Doppler de gasto cardíaco (Figura 3).

CUATRO CÁMARAS

Retirando un poco el transductor, a 34-37cm de la arcada dentaria (esófago medio), seobtienen imágenes de las cuatro cámaras (Figu-ra 4), que es la mejor posición para el estudiode la válvula mitral (VM) y su aparato subval-vular. A este nivel se observa bien el ventrículoderecho y la tricúspide.

Figura 1. Esquema de 20 imágenes de ETEpropuestos por la SCA (Anesth Analg 1999; 89:884-900).

Figura 2. Imagen de eje corto transgástrico (VI= ventrículoizquierdo, VD= ventrículo derecho).

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VÁLVULA AÓRTICA

La válvula aórtica se ubica a alrededor de32 cm de la arcada dentaria es semilunar y tie-ne tres velos. El transductor se ajusta a 30° y60° de manera que se observen éstos. En estavisión se puede evaluar el tabique interauricu-lar, la válvula tricúspide y el ventrículo dere-cho (Figura 5). Llevando ahora el transductora 120°-160° se visualiza un eje largo del tractode salida del VI, la válvula aórtica, la raíz de laaorta y la parte proximal de la aorta ascenden-te. Esta posición es además la mejor visiónpara medir la raíz de la aorta y es un buen lu-gar para cuantificar una insuficiencia aórticacon Doppler color.

VENAS CAVAS

El transductor se retira a nivel de esófagoalto, entre 25-33 cm, posterior a la AI, lo quepermite visualizar ésta junto al septum interau-ricular. Se cambia el ángulo multiplano a 80°-110° para obtener una imagen de la llegada delas dos cavas a la AD. Imagen que es muy útilpara evaluar la volemia, la presencia de emboli-zaciones y de catéteres (Figura 6).

Figura 3. Imagen transgástrica profunda (TSVI= tracto salidaventrículo izquierdo).

Figura 4. Imagen de esófago medio que corresponde a 4cámaras (AD= aurícula derecha, AI= aurícula izquierda, VD=ventrículo derecho, VI = ventrículo izquierdo, VT= válvulatricúspide, VM= válvula mitral.

Figura 5. Imagen de válvula aórtica desde esófago medio (AI=aurícula izquierda, AD= aurícula derecha, VD= ventrículoderecho, VA= válvula aórtica).

Figura 6. Imagen desde esófago alto que muestra la llegada deambas venas cavas a la aurícula derecha. (AD= aurículaderecha, VCS= vena cava superior, VCI= vena cava inferior,AI= aurícula izquierda).



EVALUACIÓN HEMODINÁMICA

Precarga

La precarga se define como la longitud de lafibra miocárdica al final de la diástole ventricu-lar y corresponde entonces al volumen de fin dediástole que se mide con ETE 2D. El área a ni-vel de los músculos papilares es la región dondemás frecuentemente se evalúa para estandarizarlos valores. Además se ha demostrado que el80% del volumen de eyección se expulsa por lacontracción de estos músculos a este nivel12.

Otra forma de evaluar las presiones de llena-do en el VI es midiendo con Doppler pulsado elflujo a nivel de las venas pulmonares. El patrónnormal del flujo venoso es trifásico con dos on-das positivas con peak durante la sístole del VI yuna onda negativa que refleja flujo venoso por lacontracción auricular izquierda (Figura 7). Se hademostrado que si el flujo que se produce predo-mina en sístole la presión de la AI es menor que15 mmHg. Por otro lado, si el flujo se producemayormente durante la diástole la presión quehay en la AI es mayor que 15 mmHg.

Medición de la presión de arteria pulmonar (AP):

La forma es usando Doppler y las medicionesse basan en el principio de Bernoulli para con-vertir velocidades en gradientes de presión. Ellugar donde estimar las velocidades es a nivel dela tricúspide ya que la mayoría de los pacientesen forma normal tienen reflujo tricuspídeo. Seidentifica con Doppler color el jet regurgitante yse mide su velocidad peak13. En una serie nues-tra, de 38 casos, evaluamos la correlación de estamedición con catéter de arteria pulmonar (CAP)y determinamos una ˝r˝ excelente de 0,9214.

Se calcula con la siguiente fórmula:

Presión sistólica AP= 4xVmáxima2+PVC

+5 mmHg cuando pulso venoso del cuelloes normal

+10 mmHg cuando pulso venoso llega a lamitad de la yugular

+15 mmHg cuando pulso venoso se pierdebajo el lóbulo de la oreja

Figura 7. Flujo venoso pulmonar normal. La velocidad delflujo sistólica (onda S) es mayor que la del flujo diastólico(onda D). La onda AR representa flujo pulmonar retrógradoque se relaciona con la contracción auricular.

Contractilidad

Se define como el grado de activación de losmiofilamentos dependiente del ión calcio que seexpresa mecánicamente por la capacidad del mio-cardio de producir fuerza y velocidad de acorta-miento para una determinada pre y postcarga.

A mayor contractilidad existirá una mayorvelocidad de acortamiento de la fibra muscular.Esta apreciación puede hacerse al observarcomo se contrae el corazón en la visión directacon ETE, aunque es subjetivo se acerca bastan-te a la realidad en la mayoría de los casos15-17.La forma más objetiva de evaluación corres-ponde a la determinación de la Fracción deEyección (FE) a nivel del eje corto transgástri-co, que se calcula con la fórmula:FE%= VDF-VSF x 100

VDFVDF = volumen diastólico finalVSF = volumen sistólico final

Otra forma de objetivar la contractilidad es cal-culando su Fracción de Acortamiento (FAC)usando la fórmula:FAC%= ADF-ASF x 100

ADFAFD = área diastólica finalASF = área sistólica finalLos valores normales son entre 50% y 60%.

[ ]

[ ]

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Poscarga

Se define como la fuerza que se opone alacortamiento en cada contracción y correspondeal estrés de la pared durante la eyección. La for-ma actual de evaluarla es calculando la resisten-cia vascular sistémica, pero este parámetroasume al corazón como una bomba no pulsátil.La mejor estimación de la postcarga se obtieneentonces midiendo el estrés meridional de la pa-red, que incorpora dimensiones ventriculares,presión y grosor de la pared. Lo fundamental dela evaluación de este parámetro es que se rela-ciona en forma directa con el consumo de O2miocárdico. La fórmula para calcularlo es:

Estrés de pared = 0,33 x 0,33 x PSVI x d3T (1+T/d)

PSVI = presión sistólica final de VI (se reem-plaza por presión sistólica sistémica)

d = diámetroT = engrosamiento de pared posterior al

final de sístole

Gasto Cardíaco

El gasto cardíaco (GC) es igual al productode la frecuencia cardiaca por el volumen expulsi-vo. El volumen expulsivo a su vez está determi-nado por la interacción de los tres factores antesrevisados: precarga, postcarga y contractilidad.

Con una ETE se puede realizar la medicióndel GC utilizando métodos basados en medicio-nes con Doppler.

La velocidad del flujo de la sangre que pasapor un área determinada es medida con Dopplery corresponde al tiempo que demora en recorreruna distancia. Al integrar esta área por el tiem-po (el equipo realiza este cálculo) dará el volu-men, que corresponde al volumen sistólico y almultiplicarlo por la frecuencia cardíaca se ob-tiene el débito cardíaco. Usando ETE se puedenrealizar estas mediciones en varios lugares.

El GC se mide a nivel del tracto de salida delVI, a nivel del eje transgástrico profundo. Enesta posición se mide la velocidad del tracto desalida y se calcula su integral (Integral tiempo/velocidad=ITV). La medición del diámetro deltracto de salida para calcular su área se realiza anivel de esófago medio en imagen de 5 cámaras.Al multiplicar el área por IVT se obtiene el volu-

men expulsivo del VI y por la frecuencia cardía-ca se obtiene el débito cardíaco. Perrino et al18,19

validaron sus mediciones obteniendo una buenacorrelación de GC medido a nivel del tracto desalida del VI con técnica de termodilución.

Cuando no es posible calcular el GC en el trac-to de salida se puede medir a nivel de la válvulamitral que es una visión fácil de obtener. Primerose mide la ITV mitral realizando un trazado de laonda E. Luego se mide el área mitral a nivel deleje transgástrico realizando una planimetría de suárea. El producto de estos dos valores es el volu-men expulsivo mitral que multiplicándolo por lafrecuencia cardíaca nos da el débito cardíaco. Enuna serie nuestra, de 34 casos20, logramos unabuena correlación con termodilución. La mediciónde GC en la arteria pulmonar ha dado resultadosdiscutidos y que se correlacionaron poco con latécnica de termodilución.

FUNCIÓN DIASTÓLICA

Mención especial merece la evaluación de ladiástole, ya que la ETE es el único monitor en usoclínico que permite su estudio21. Para conocer lafunción diastólica del VI se usa doppler pulsado através de la válvula mitral donde se obtienen dosondas (Figura 8). La primera onda “E” correspon-de al llene pasivo del VI y su valor normal es de

Figura 8. Doppler pulsado transmitral normal. La onda Erepresenta el llenado diastólico temprano del VI y la onda Arepresenta la contracción auricular. La relación E/A es mayorque 1, lo que es normal.



0,8 m/s, la onda siguiente es la onda “A” que co-rresponde al llene activo producido por la contrac-ción auricular y su valor normal es de 0,4 m/s. Sehan demostrado correlaciones con las presionesmedidas en hemodinamia y la relación entre lasondas E y A; así una relación mayor que 2 entreambas ondas se asocia a una presión de fin dediástole del VI mayor que 20 mmHg. Tambiénpermite el diagnóstico precoz de isquemia y eva-luar el reemplazo de volumen.

Indicaciones y uso clínico diario

Lo importante de esta técnica es adecuarla ala realidad diaria de un Servicio de Anestesia

para que sea realmente útil. Las indicaciones deETE fueron divididas en tres categorías segúnlas guías prácticas del consenso realizado porlas sociedades de anestesiología y anestesia car-diovascular norteamericanas del año 1996 (Ta-bla 1). La formulación de guías clínicas permiteactualizarlas en la medida que aumente la in-vestigación y la experiencia22-24.

Las indicaciones y situaciones más frecuentesen nuestra práctica clínica diaria que requieren deETE se resumen en la Tabla 2, que es una tabla di-námica que ha variado y variará en el tiempo.

Ha sido bastante difícil objetivar la utilidad deéste sistema de monitorización, ya que se trata depacientes críticos donde el manejo y terapias son

TABLA 1. RECOMENDACIONES DE ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA PERIOPERATORIADE LAS SOCIEDADES AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA Y CARDIOLOGÍA

(Adaptado de Anestesiology 1996, (84): 984-1006)

Categoría I: (Fuerte evidencia científica y en opinión de expertos de que su uso permite mejorar el pronóstico deestos pacientes)- Alteraciones hemodinámicas severas y refractarias- Reparación de válvulas- Cirugía cardíaca para reparaciones congénitas- Endocarditis- Disección aórtica torácica- Aneurisma de aorta torácica- Ventanas pericárdicas- Cardiomiopatía hipertrófica

Categoría II: (Evidencia más débil respecto a sus beneficios y sin consenso entre los expertos, pero su indicacióny beneficios dependerán de cada caso).- Paciente con riesgo de isquemia o infarto miocárdico- Paciente con riesgo de grandes cambios hemodinámicos perioperatorios- Reemplazo valvular- Detección de embolia aérea durante cardiomiotomías y neurocirugía en posición sentada- Sospecha de trauma cardíaco- Sospecha de disección traumática de la aorta- Trombectomía intracardíaca- Embolectomía pulmonar- Detección de cuerpos extraños intracardíacos- Evaluación de cirugía pericárdica- Detección de ateromas aórticos- Evaluación de anastomosis en trasplante cardíaco o pulmonar

Categoría III: (Poca evidencia científica que avale su uso, poco frecuente que mejore el pronóstico en estospacientes)- Evaluación de perfusión miocárdica- Monitorización de la administración de fármacos cardiopléjicos- Evaluación de la anatomía coronaria- Evaluación del funcionamiento de puentes coronarios- Monitorización de embolia durante cirugías ortopédicas- Evaluación de patología pleuropulmonar- Monitorización de la instalación de un balón de contrapulsación

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diferentes en cada uno de ellos. Hemos protocoli-zado nuestra experiencia clínica y evaluado la uti-lidad de la ETE en cada caso25,26: un total de 264pacientes adultos (edad promedio 65 años) fueronmonitorizados entre marzo 1999 y octubre 2003.Un 58% se monitorizó durante cirugía no cardíacay un 42% durante cardiocirugía. La duración de lamonitorización fue en promedio 46 ± 12 min en elcaso de cirugía no cardiaca y 65 ± 16 min en elcaso de cardiocirugía.

En todos los casos se logró insertar el trans-ductor y obtener visiones satisfactorias que per-mitieron manejar al paciente. En 11% de loscasos no fue posible obtener una visión trans-gástrica adecuada.

Monitorización durante cardiocirugías

Se evaluaron enfermos con diferentes diag-nósticos. La revascularización miocárdica(RVM) fue el más frecuente. Los pacientes mo-nitorizados fueron aquellos con mala funciónventricular (FE < 30%), con IAM en evolución,isquémicos severos o revascularización miocár-dica sin circulación extracorpórea.

En el caso de plastías mitrales y recambiosvalvulares, todos se evaluaron con ETE durantesu intraoperatorio. A las disecciones de aorta seles realizó la primera ETE en el preoperatorio ytodas se monitorizaron en el intraoperatorio.

Monitorización durante cirugía no cardíaca

Los 153 pacientes sometidos a cirugías nocardíacas que se monitorizaron con ETE duran-te su intraoperatorio fueron sometidos a dife-rentes tipos de cirugías (Tabla 3).

Las causas para monitorizar con ETE corres-pondieron en la gran mayoría (41%) a pacientesen riesgo de isquemia intraoperatoria, le siguie-ron las alteraciones hemodinámicas severas(12%) y cirugías con grandes cambios de volu-men (11%). Otra indicación de monitorizaciónfue la detección de embolias durante cirugíastraumatológicas, abdominales o neurocirugías enposición sentada.

Para lograr objetivar la percepción clínica dela utilidad que prestó la ETE, cada uno de los264 enfermos fueron clasificados por el aneste-siólogo a cargo del paciente en uno de los si-guientes 4 grupos:

1= sin utilidad2= cambio en el manejo de volúmenes y drogas3= cambio en el manejo perioperatorio4= sustituto de catéter de arteria pulmonar

Del total de pacientes, 9 casos (3,4%) se clasi-ficaron en el grupo 1; 126 (48%) en el grupo 2; 49(18,5%) en el grupo 3; y 79 (30%) en el grupo 4.

En el grupo 2 se ubicó el mayor número decasos. El cambio se produjo en la racionalidaddel aporte de fluidos manejando los volúmenesde acuerdo a lo observado en las imágenes. Parael manejo de drogas también se evaluó su efecto

TABLA 2. INDICACIONES DE ETE PERIOPERATORIAHOSPITAL FACH

- Inestabilidad hemodinámicaEvaluación de función de VI y VDFunción cuantitativa hemodinámicaSospecha de taponamiento cardíacoSospecha de embolia pulmonarSospecha de obstrucción dinámica del tracto de salida del VI

- Cirugía CardíacaPlastías de válvulasReemplazo valvularRevascularización miocárdica en pacientes con mal VIDisección de aortaCirugía mínimamente invasiva

- Cirugía vascularAneurismas torácicos y abdominalesPrótesis endoluminales para reparar aneurismas

- Cirugía no cardíacaCirugía en paciente con mala función de VICirugía en cardiópata coronarioCirugía en paciente con valvulopatía severaCirugía de obeso mórbidoCirugía ortopédica con riesgo de emboliaNeurocirugía con riesgo de embolia aérea

- TraumaTrauma cerrado o penetrante torácicoSospecha rotura aórtica

TABLA 3. TIPOS DE CIRUGÍAS NO CARDÍACASMONITORIZADAS CON ETE

Tipo de Cirugía Número de Porcentaje pacientes (n) (%)

Vascular mayor 28 18Tórax 39 25Abdomen 70 46Traumatológicas 10 7Neurocirugías 6 4Total 153 100



visualizando el miocardio. Del total de casos enel grupo 2, 70 pacientes (56%) fueron monitori-zados durante cardiocirugías y los otros 56 du-rante cirugía no cardíaca. Un hecho importantefue que la indicación de betabloqueo intraopera-torio se tituló de acuerdo a las imágenes observa-das, más que evaluando la frecuencia cardíaca.

En los 49 enfermos que se clasificaron en elgrupo 3 se consideró que, por la monitorizacióncon ETE intraoperatoria, hubo un cambio en elmanejo médico perioperatorio, el cual fue: noingresando un paciente a la UCI por determi-narse que no existió isquemia intraoperatoria ono realizando curva enzimática y/o determina-ción de troponina. También se consideraron enesta categoría los nuevos diagnósticos, como ta-ponamiento pericárdico, embolia pulmonar e is-quemia miocárdica, entre otros (Tabla 4).

En el grupo 4 se clasificaron un tercio de loscasos, todos durante cirugía no cardíaca, en quepor contarse con ETE no se indicó catéter de ar-teria pulmonar durante todo el perioperatorio.

La técnica actualmente utilizada en clínicapara el manejo hemodinámico del enfermo crí-tico es el catéter de arteria pulmonar, que re-quiere la invasión de un vaso venoso con uníndice de complicaciones no despreciable, unanestesiólogo entrenado, hábil y tiempo para suinstalación, aportando menor cantidad de datos.No es el objetivo comparar ambos tipos de mo-nitorización que son completamente diferentes,pero debe pensarse en las limitantes con que setrabaja y en los aportes que tiene la implemen-tación de una nueva tecnología27-29.

En esta serie no hubo complicaciones, perose siguió un estricto protocolo de contraindica-ciones (Tabla 5).

Desarrollo, organización e implementación

En la organización y desarrollo de este siste-ma se debe considerar que ésta es una tecnologíade imágenes, por lo tanto operador dependiente yes importante tener uno o dos anestesiólogos conuna buena formación en cada grupo de trabajo.Además, el grupo debe conocer a fondo las indi-caciones y contraindicaciones, de manera que sepueda realizar la ETE en forma programada. Enlas guías norteamericanas y europeas se proponeun nivel básico y avanzado de conocimiento, conun número mínimo de exámenes realizados encada nivel30-32. En el nivel básico el anestesiólo-go debe ser capaz de reconocer todas las estruc-turas cardíacas, diagnosticar isquemiamiocárdica, evaluar la hemodinamia y funciónventricular. Se recomienda para esto un mínimode 150 exámenes. Es muy importante que separeconocer sus limitaciones, no aventure diagnós-ticos y solicite ayuda precozmente. En la etapa

TABLA 4. NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE PACIENTESUBICADOS EN GRUPO 3

Nuevo Diagnóstico Númerode pacientes

Isquemia intraoperatoria 11Sin isquemia intraoperatoria 21Taponamiento 3Embolia durante cementación de prótesis 4 de caderaOrejuela AI sin trombo 1Embolia aérea 2Trombo en VI 2Insuficiencia mitral 1Insuficiencia aórtica 1Calcificación velos aórticos 1

TABLA 5. CONTRAINDICACIONES ETE PERIOPERATORIA

- AbsolutasCirugía faríngea, gástrica o esofágica reciente (< 6 semanas)Estenosis esofágicaDivertículo esofágicoTumor esofágicoVarices esofágicas sangrantesAnticoagulación total (al insertar el transductor)

- RelativasVarices esofágicasHernia hiatal sintomáticaHistoria de radioterapia en el tóraxPatología cervical severa

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más avanzada deberá, además, manejar Dopplerpara mediciones de gradientes y áreas, diagnosti-car disección de aorta, endocarditis y trombos ypara esto se requiere de al menos 300 exámenes.

Para nosotros ha sido importante difundir y en-señar a otros anestesiólogos la técnica y así imple-mentar esta tecnología, útil y beneficiosa, para lospacientes en que está bien indicada. Diseñamos unprograma de 3 meses de duración en formaciónbásica para ETE en cardiocirugía y cirugía no car-díaca, apoyado por los Departamentos de Aneste-siología y Cardiología del Hospital Clínico FACHy por la Universidad de Valparaíso.

Los nuevos desafíos de la ETE incluyen unagran cantidad de áreas33,34. En cardiocirugía laETE ya ha demostrado su utilidad en experienciasiniciales durante la instalación de endopróte-sis35,36. En cirugías mínimamente invasivas, tantode revascularización37 como valvulares38,39, laETE puede mostrar precozmente los resultados ymediante la manipulación farmacológica, evaluardiferentes estados hemodinámicos. Otra estructuraa evaluar y a conocer es el ventrículo derecho40,que probablemente explique y participe en la fun-ción cardiovascular en forma más activa de lo quese considera actualmente.

El uso de ETE en cirugía no cardíaca es don-de probablemente va a existir mayor desarrollo yconsolidación de la técnica a futuro41. En el trau-ma agudo42 y en la monitorización de maniobrasde resucitación cardiopulmonar ha demostrado seruna herramienta efectiva. En el manejo periopera-torio de cirugía ortopédica compleja43 es un moni-tor que precozmente diagnostica embolizaciones,también en cirugías de alto riesgo, como lo hemosevidenciado en nuestra experiencia44,45.

Pero, también es importante considerar susdesventajas, como el alto costo de equipamientoy la imposibilidad para monitorizar los periodosde intubación y extubación. Otra restricción detipo técnico se plantea en cuanto a la imposibili-dad de mantenerlo en forma continua durante elpostoperatorio, por ser muy mal tolerado por elpaciente. En el futuro éste problema debiera so-lucionarse con transductores transnasales.

Otro punto aún no evaluado en series gran-des son los cambios reales en la morbimortali-dad perioperatoria con el uso de ETE, para asíjustificar la inversión que significa formar yacreditar anestesiólogos por un lado y por otraparte, la compra de máquinas y transductores46.

Para finalizar, en nuestra experiencia clínicadiaria con ETE, ésta es una herramienta de mo-nitorización moderna que justifica ampliamenteel costo económico de su implementación, yaque permite enfrentar con seguridad y certeza alpaciente complejo.

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ANESTESIA Y ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA