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Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez l’enfant. Laparoscopie: indications. diagnostique : exploration gonades, staging (2) thérapeutique : - reflux GO, appendicectomie, - cholécystectomie, splénectomie, st pylore - Hirschsprung - chirurgie rein ou surrénale - PowerPoint PPT Presentation
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Anesthésie pour chirurgie Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez laparoscopique chez
l’enfant.l’enfant.
Laparoscopie: indicationsLaparoscopie: indications
(1)(1) diagnostique : diagnostique :
exploration gonades, stagingexploration gonades, staging
(2) thérapeutique :(2) thérapeutique :
- reflux GO, appendicectomie,- reflux GO, appendicectomie,
- cholécystectomie, splénectomie, st pylore- cholécystectomie, splénectomie, st pylore
- Hirschsprung- Hirschsprung
- chirurgie rein ou surrénale- chirurgie rein ou surrénale
- canal artériel, atrésie œsophage- canal artériel, atrésie œsophage
- ovaires- ovaires
Laparoscopie : + et -Laparoscopie : + et -
(+) (+) petite(s) cicatrice(s)petite(s) cicatrice(s)
convalescence + rapideconvalescence + rapide
moins de douleur postopératoire ?moins de douleur postopératoire ?
(-)*(-)* répercussions physiologiquesrépercussions physiologiques
- mal connues- mal connues
- mal évaluées par le monitorage- mal évaluées par le monitorage
** nouvelles situations critiques nouvelles situations critiques
Plan Plan
conséquences physiologiques conséquences physiologiques le principal risque ajouté : le principal risque ajouté :
l’embolie gazeusel’embolie gazeuse contre-indications médicalescontre-indications médicales prise en charge anesthésiqueprise en charge anesthésique nouvelles situations critiquesnouvelles situations critiques
Conséquences physiologiquesConséquences physiologiques
modèlemodèle = insufflation intrapéritonéale= insufflation intrapéritonéale (1) (1) de pression intraabdominale (PIA) de pression intraabdominale (PIA)
(2) absorption de CO(2) absorption de CO2 2 exogèneexogène (3) position particulière de l’enfant(3) position particulière de l’enfant
insufflation rétropéritonéale insufflation rétropéritonéale insufflation intrathoraciqueinsufflation intrathoracique insufflation vésicaleinsufflation vésicale
Augmentation de PIA : Augmentation de PIA : effets respiratoireseffets respiratoires
1) déplacement céphalique du diaphragme1) déplacement céphalique du diaphragme
compliance thoraciquecompliance thoracique
capacité résid fonctionnellecapacité résid fonctionnelle
atélectasies et modifications V/Qatélectasies et modifications V/Q
2) 2) pression inspiratoire pression inspiratoire
fuite (si pas de ballonnet) et fuite (si pas de ballonnet) et Vt Vt
PPETETCOCO2 2 && modification PaCOmodification PaCO22 – P – PETETCOCO22
Porc : PIA à 10 mmHg Porc : PIA à 10 mmHg avec CO avec CO22 ou He ou He ((JPS JPS 1996; 31: 297-1996; 31: 297-
300)300)COCO2 2 basebase COCO22 10 10 He baseHe base He He 10 10
paOpaO22 261 261 49 49 189 189 3333
266 266 3030
212 212 2121
paCOpaCO22 35.0 35.0 1 1 57.9 57.9 6 6 32.8 32.8 1 1 43.5 43.5 4 4
PPETETCOCO22 29.0 29.0 2 2 47.2 47.2 5 5 27.8 27.8 5 5 36.8 36.8 3 3
PVCPVC 3.0 3.0 1.7 1.7 4.7 4.7 1.51.5
2.7 2.7 1.51.5 6.7 6.7 1.51.5
pIVCpIVC 5.2 5.2 1 1 12.5 12.5 1 1 4.8 4.8 1 1 13.0 13.0 2 2
Modifications chez nourrissonsModifications chez nourrissons((Paediatr AnaesthPaediatr Anaesth 2003; 13: 785-9) 2003; 13: 785-9)
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
P insp Vt Compl PETCO2
PIA max
> ventil
Augmentation de PIA : Augmentation de PIA : effets hémodynamiqueseffets hémodynamiques
modèle : porc ? humain ? enfant ? n ?modèle : porc ? humain ? enfant ? n ?
gaz : COgaz : CO22, air, He.. ? , air, He.. ?
normocapnie ? normocapnie ?
agents anesthésiques ?agents anesthésiques ?
technique de mesure ?technique de mesure ? effets systémiqueseffets systémiques effets régionaux : effets régionaux :
vaisseaux splanchniques, cerveauvaisseaux splanchniques, cerveau
Augmentation de PIA: hémodynamiqueAugmentation de PIA: hémodynamique
hémodynamique systémique:hémodynamique systémique:- PIA < PVC (6-10 mmHg) : PIA < PVC (6-10 mmHg) : retour veineux retour veineux
Débit cardiaque Débit cardiaque - PIA > PVC (12 mmHg) : PIA > PVC (12 mmHg) : retour veineux retour veineux
Débit cardiaqueDébit cardiaque
résistances systémiques … résistances systémiques … si COsi CO22
vasopressine, Népi … vasopressine, Népi … si COsi CO22
Augmentation de PIA: hémodynamiqueAugmentation de PIA: hémodynamique
- = PVC faussement élevée !- = PVC faussement élevée !
hypovolémie = hypovolémie = DC à PIA + basseDC à PIA + basse
- études cliniques difficiles à comparerétudes cliniques difficiles à comparer
nn âgeâge techtech PIAPIA VentilVentil NN22OO CICI TAmTAm R périphR périph remrem
Gueugniaud Gueugniaud 19981998
1212 0,5-0,5-2,52,5
dopdopplerpler
1010 ++ après 5minaprès 5min
Sakka 2000Sakka 2000 88 2-62-6 TEETEE 1212 ++ PEP 5PEP 5
GentiliGentili
20002000
2020 2-112-11 échoécho 1010 == -- ??
De Waal De Waal 20032003
1313 0,6-0,6-2,52,5
Bio-Bio-impéimpé
55 = = -- ?? Hypocapnie Hypocapnie prépré
Huettemann Huettemann 20032003
88 2-62-6 TEETEE 1212 ++ PEP 5PEP 5
Augmentation de PIA: hémodynamiqueAugmentation de PIA: hémodynamique
hémodynamique régionale : Vx splanchniques hémodynamique régionale : Vx splanchniques
- si PIA < 10 mmHg et si si PIA < 10 mmHg et si COCO22
réponse biphasique : « plateau » après 5-10 minréponse biphasique : « plateau » après 5-10 min
et hyperémie splanchnique modéréeet hyperémie splanchnique modérée
- si PIA > 12 mmHg - si PIA > 12 mmHg
* * flux sanguin rénal flux sanguin rénal débit urinaire débit urinaire
* * débit dans vaisseaux splanchniques débit dans vaisseaux splanchniques
si si flux portal : compensation art hépatique? flux portal : compensation art hépatique?
(( flux veines sus-hépatiques) flux veines sus-hépatiques)
PIA et flux splanchnique PIA et flux splanchnique ((AnesthesiologyAnesthesiology 1998; 89: 475-82) 1998; 89: 475-82)
0
200
400
600
800
1000
1200
0 4 8 12 16
mmHg
MABF CO2
MABF air
PVBF CO2
PVBF air
Augmentation de PIA: hémodynamiqueAugmentation de PIA: hémodynamique
pression intracrâniennepression intracrânienne
- diminution du drainage veineux cérébral- diminution du drainage veineux cérébral
car car pression thoracique pression thoracique
- - volume sanguin cérébral volume sanguin cérébral
- - vélocité artères cérébrales vélocité artères cérébrales
si si compliance cérébrale ! compliance cérébrale !
Laparoscopie et dérivation V-P ?Laparoscopie et dérivation V-P ?
1)1) pas de risque de transmission rétrograde pas de risque de transmission rétrograde de de pression abdominale pression abdominale
2)2) drain fonctionnel avant l’opération?drain fonctionnel avant l’opération?
3) drain fonctionnel pendant l’opération:3) drain fonctionnel pendant l’opération:
- écoulement libre de LCR- écoulement libre de LCR
- monitorage PIC - monitorage PIC
p ex doppler transcrânien p ex doppler transcrânien
4) surveillance neurologique post-op4) surveillance neurologique post-op
Absorption du COAbsorption du CO22
1) varie selon pression d’insufflation :1) varie selon pression d’insufflation :
modèle du cochon modèle du cochon
((AnesthesiologyAnesthesiology 1994; 80: 129-36 1994; 80: 129-36))
* si < 10 mmHg : absorption CO* si < 10 mmHg : absorption CO22 avec avec
pression d’insufflation (recrutement)pression d’insufflation (recrutement)
** si > 10 mmHg : si > 10 mmHg : absorption COabsorption CO22 stable stable
mais augmentation de l’espace mortmais augmentation de l’espace mort
(( PaCO PaCO22))
Excrétion de COExcrétion de CO22 vs PIA vs PIA
paCOpaCO22 vs PIA vs PIA
Absorption du COAbsorption du CO22
2) effets de l’ hypercapnie :2) effets de l’ hypercapnie :• systémique :systémique : tonus sympathique tonus sympathique
vasoconstriction, vasoconstriction, TAS/d TAS/d
• régionale :régionale : vasodilatation vasodilatation
cfr vx mésenteriquescfr vx mésenteriques
hyperémie si PIA bassehyperémie si PIA basse
Absorption du COAbsorption du CO22
3) hypertension portale :3) hypertension portale :
absorption du COabsorption du CO2 2
((AnesthAnesth AnalgAnalg 2002; 95: 1236-40 2002; 95: 1236-40))
4)4) une partie duune partie du COCO22 est tamponnée ds os, est tamponnée ds os, muscles, tissus et doit être éliminée par muscles, tissus et doit être éliminée par voie pulmonaire après la procédurevoie pulmonaire après la procédure
fonction respiratoire limitée !fonction respiratoire limitée !
Insufflation rétropéritonéaleInsufflation rétropéritonéale
* avantages * avantages
- moins de douleur postop ?- moins de douleur postop ?
- pas d’iléus- pas d’iléus
- peu de répercussions respiratoires- peu de répercussions respiratoires
* si perforation péritoine : * si perforation péritoine : PIA PIA
* * risque d’emphysème sous-cutané risque d’emphysème sous-cutané
de capnothoraxde capnothorax
ThoracoscopieThoracoscopie
soit exclusion d’un poumonsoit exclusion d’un poumon - bloqueur bronchique- bloqueur bronchique - sonde à 2 lumières - sonde à 2 lumières soit soit insufflation thoracique de COinsufflation thoracique de CO22
- faibles pressions (4-6 mmHg)- faibles pressions (4-6 mmHg) - mêmes conséquences systémiques - mêmes conséquences systémiques
et absorption COet absorption CO22 que laparoscopie que laparoscopie* anesthésie: préserver vasoconstriction * anesthésie: préserver vasoconstriction
hypoxique réflexe (hypoxique réflexe (isoiso ou ou sévosévo < 1CAM) < 1CAM)
Insufflation vésicaleInsufflation vésicale
expérimentaleexpérimentale
trocars étanches dans la vessietrocars étanches dans la vessie
absorption du COabsorption du CO22 ? ?
reflux vers cavités rénales ?reflux vers cavités rénales ?
risque embolique ?risque embolique ?
Laparoscopie en suspensionLaparoscopie en suspension
Laparoscopie en suspensionLaparoscopie en suspension
- pas de répercussions ventilatoirespas de répercussions ventilatoires- peu de modifications hémodynamiquespeu de modifications hémodynamiques
systémiques et régionalessystémiques et régionales
- pas d’absorption de CO- pas d’absorption de CO2 2 exogèneexogène
- pas de risque d’embolie de COpas de risque d’embolie de CO22
mais – espace de travail réduite (« tente »)mais – espace de travail réduite (« tente »)
- risque d’ischémie cutanée- risque d’ischémie cutanée
Position de l’enfantPosition de l’enfant
tête vers le bas :tête vers le bas :
effets respiratoires de effets respiratoires de PIA PIA
tête vers le haut :tête vers le haut :
effets hémodynamiques de effets hémodynamiques de PIA PIA
décubitus latéral :décubitus latéral : problèmes V/Q problèmes V/Q décubitus ventral : décubitus ventral : débit cardiaquedébit cardiaque
Position de l’enfantPosition de l’enfant
Embolie de COEmbolie de CO22
probablement fréquente mais sans probablement fréquente mais sans répercussions cliniquesrépercussions cliniques
modèle du porcelet où 0.6L/min iv COmodèle du porcelet où 0.6L/min iv CO22 : :
mortalité mortalité avec p insufflation avec p insufflation
0% si 5 mmHg 0% si 5 mmHg 50% si 15 mmHg 50% si 15 mmHg ((Anesth AnalgAnesth Analg 2002; 94: 1182-7) 2002; 94: 1182-7)
Embolie de COEmbolie de CO22
« pression motrice » (« pression motrice » (BrJABrJA 1997; 78: 570-5 1997; 78: 570-5))
= pression IA – p intravasculaire= pression IA – p intravasculaire
PIA > IVPIA > IV : collapsus vaisseau : collapsus vaisseau
PIA < IV :PIA < IV : saignement saignement
PIA PIA IV : IV : bulles peuvent bulles peuvent veines veines
puis soit dissolutionpuis soit dissolution
rester bloquéesrester bloquées
embolie à l’exsufflation !!embolie à l’exsufflation !!
Embolie de COEmbolie de CO2 2 : diagnostic: diagnostic
* adulte : * adulte :
initiale et transitoire de Pinitiale et transitoire de PETETCOCO22
puis puis P PETETCOCO22 et DC et DC
* porcelet* porcelet
immédiate Pimmédiate PETETCOCO22 et DC et DC
* petit enfant ?* petit enfant ?
Embolie de COEmbolie de CO2 2 : traitement: traitement
* stop insufflation* stop insufflation
* inutile de placer en décub lat gauche* inutile de placer en décub lat gauche
en Trendelenburgen Trendelenburg
* si VC en place : aspirer* si VC en place : aspirer
* si ArCa: MCE + adrénaline* si ArCa: MCE + adrénaline
morceler bullesmorceler bulles
* * embolie paradoxale si foramen ovale embolie paradoxale si foramen ovale
Contre-indications médicalesContre-indications médicales
• affection cardiaqueaffection cardiaque
- répercussions physiologiques sur DC - répercussions physiologiques sur DC
- embolie paradoxale via shunt- embolie paradoxale via shunt• affection pulmonaire restrictiveaffection pulmonaire restrictive
- surcharge en CO- surcharge en CO22 à éliminer à éliminer
• diminution de compliance cérébralediminution de compliance cérébrale• antécédent de pneumothorax spontanéantécédent de pneumothorax spontané• trauma : volémie ? brèche vasculaire?trauma : volémie ? brèche vasculaire?
Mais Mais ……
Anesth AnalgAnesth Analg 2005; 100: 1631-3 2005; 100: 1631-3
4 nourrissons avec hypoplasie cœur 4 nourrissons avec hypoplasie cœur gauchegauche
après Norwood modifiéaprès Norwood modifié
âge 1 moisâge 1 mois
poids 3,1 – 3,8 kgpoids 3,1 – 3,8 kg
Nissen sous laparoscopie: pr max 12 Nissen sous laparoscopie: pr max 12 mmHg mmHg pas de complications, durée pas de complications, durée 120 min120 min
MonitorageMonitorage
habituel : ECG, TA, SpOhabituel : ECG, TA, SpO22, P, PETETCOCO22
pressions de ventilationpressions de ventilation , compliance (?), compliance (?)
PaCOPaCO22 - P - PETETCOCO22 : variable, pfs négative ! : variable, pfs négative !
PPTCTCCOCO2 2 pour évaluer PaCO pour évaluer PaCO22
+ P+ PETETCOCO2 2 pour événement aiguspour événement aigus patient fragile : échocardiographie TEpatient fragile : échocardiographie TE
Chirurgie peu invasive …Chirurgie peu invasive …et accès minimal au patientet accès minimal au patient
AnesthésieAnesthésie
sonde endotrachéale à ballonnetsonde endotrachéale à ballonnet vider l’estomacvider l’estomac voie veineuse au membre supvoie veineuse au membre sup atropine ? (>< réaction X à l’insufflation)atropine ? (>< réaction X à l’insufflation) ventilation contrôléeventilation contrôlée perfusion : maintenance + ?perfusion : maintenance + ? 20 mL/kg IV avant l’insufflation?20 mL/kg IV avant l’insufflation?
AnesthésieAnesthésie
NN22O ?O ? : :
si Fsi FiiNN220 66% 0 66% 33% dans gaz péritonéal 33% dans gaz péritonéal 30 min après début d’insufflation30 min après début d’insufflation favorise la combustionfavorise la combustion si perforation intestinale !si perforation intestinale ! ((AnesthesiologyAnesthesiology 1993; 78: 875-9 1993; 78: 875-9)) curarisationcurarisation ? ? au débutau début positionnement progressif positionnement progressif insufflation de gaz chauffé & humidifiéinsufflation de gaz chauffé & humidifié
AnesthésieAnesthésie
surveillance de pression d’insufflation !surveillance de pression d’insufflation !
- aussi basse que possible (< 8-10 mmHg)- aussi basse que possible (< 8-10 mmHg)
brutale de pression brutale de pression
si coagulateur gazeux est utilisési coagulateur gazeux est utilisé
Argon = 4 L/min !Argon = 4 L/min !
Vidéohypnose ….Vidéohypnose ….
Nouvelles situations critiquesNouvelles situations critiques
embolie de COembolie de CO22 ( ( début et fin) début et fin)
ou de gaz coagulantou de gaz coagulant intubation bronchiqueintubation bronchique pneumothorax (« capnothorax »)pneumothorax (« capnothorax »)
chirurgie oesophagechirurgie oesophage emphysème sous-cutanéemphysème sous-cutané hémorragie méconnuehémorragie méconnue
Nouvelles situations critiquesNouvelles situations critiques
incidence ? incidence ? AFARAFAR 2003 R132 2003 R132
n = 156 1 – 16 ans (n = 156 1 – 16 ans (mm = 12 ans) = 12 ans)dans 17 centresdans 17 centres70% : appendicectomie70% : appendicectomie
complications : 12% complications : 12% App 10% HH 40%App 10% HH 40%- respiratoires : 8respiratoires : 8- circulatoires : 4 circulatoires : 4 - chirurgicales : 7chirurgicales : 7
Complications opératoires Complications opératoires vs vs âge ?âge ?
n = 154 nourrissons < 5 kgn = 154 nourrissons < 5 kg comparés à 5-10 et > 10 kgcomparés à 5-10 et > 10 kgJJ Pediatr SurgPediatr Surg 2004; 39: 1838-41 2004; 39: 1838-41- pas de complications anesthésiques ?pas de complications anesthésiques ?- complications chirurgicalescomplications chirurgicales• total : 9,7 >< 15,6 et 9,6 %total : 9,7 >< 15,6 et 9,6 %• fundoplicaturefundoplicature : 5/15 >< 1/22 et 1/23 : 5/15 >< 1/22 et 1/23 (perforation, lésion foie ou X)(perforation, lésion foie ou X)
« Capnothorax »« Capnothorax »
Diagnostic différentielDiagnostic différentiel
capnothoraxcapnothorax
PPETETCOCO2 2 Paw Paw SpO SpO22
emphysème sous-cutanéemphysème sous-cutané
PPETETCOCO2 2 Paw Paw SpOSpO22
intubation bronchiqueintubation bronchique
PPETETCOCO2 2 Paw Paw SpO SpO22
Soins post-operatoiresSoins post-operatoires
douleur :douleur :
- exsufflation du CO- exsufflation du CO22 - infiltration des incisions cutanées- infiltration des incisions cutanées - AINS >< douleurs scapulaires- AINS >< douleurs scapulaires - morphiniques IV ou ALR- morphiniques IV ou ALR
surveillance :surveillance :
- respiration : CO- respiration : CO22 résiduel à éliminer résiduel à éliminer - TAS, FC: hémorragie ?- TAS, FC: hémorragie ?
Douleur post-opératoireDouleur post-opératoire
* * 2 études post-appendicectomie2 études post-appendicectomie
laparoscopie vs Mc Burneylaparoscopie vs Mc Burney- PCA nalbuphine : consommation =PCA nalbuphine : consommation =- PCA piritramide : consommation PCA piritramide : consommation 50% 50%
* notre expérience : douleur intense 24h* notre expérience : douleur intense 24h
ConclusionConclusion
mieux comprendre les répercussions mieux comprendre les répercussions physiologiques de l’insufflation du COphysiologiques de l’insufflation du CO22 chez l’enfantchez l’enfant
monitorage non-invasif + fiablemonitorage non-invasif + fiable
améliorer prise en charge de douleuraméliorer prise en charge de douleur