ANESTHESIE REANIMATION PEDIATRIQUE - … · épiglotte longue et rigide et larynx haut ... •Vascularisation et innervation sympathique. •Richesse des adipocytes en mitochondries

ANESTHESIE REANIMATION

PEDIATRIQUE

Avril 2013

INTRODUCTION INTRODUCTION INTRODUCTION INTRODUCTION

ANESTHESIE REANIMATION PEDIATRIQUE

• Nouveau-né = 0 -28 jours– Adaptation a la vie extra-utérine

• Nourrisson = âge < 1 an – Croissance rapide– Besoins caloriques élevés– Anémie hypochrome hyposidérémique transitoire

• Morbidité et mortalité– fortement influencées par l'âge du patient– Fonction du terrain– Technique d’anesthésie choisie, maitrise par le praticien

POINTS ESSENTIELS

POINTS ESSENTIELS

�Prématurité = terme < 37 SA�Post-mature = terme > 42 SA

�Age post-conceptionnel = terme+ âge post-natal�≤ 60 risque d’apnées post-opératoire

�Naissance = rupture brutale le nouveau-né va devoir assumer seul l’ensemble de ses fonctions vitales

PHYSIOLOGIE PHYSIOLOGIE PHYSIOLOGIE PHYSIOLOGIE

PEDIATRIQUEPEDIATRIQUEPEDIATRIQUEPEDIATRIQUE

APPLICATIONS EN ANESTHESIE

PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUEPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUEPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUEPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

1. Adaptations hémodynamique et ventilatoire à la naissance.

2. Physiologie cardio-vasculaire.3. Physiologie respiratoire.

4. Physiologie rénale.5. Répartitions des secteurs hydriques.

6. Besoins métaboliques.7. Thermorégulation.8. Autres

CIRCULATION FOETALECIRCULATION FOETALECIRCULATION FOETALECIRCULATION FOETALE

• Fréquence et débit cardiaque élevés :120-160bpm et 200-300 ml/kg

• Pressions basses : 50-60 mmHg• Résistances vasculaires systémiques basses• Le flux sanguin dépend essentiellement de la

fréquence cardiaque

Bradycardie fœtale = baisse du débit cardiaque fœtal

Circulation fœtale Circulation du nouveau-né

ADAPTATION CARDIO-CIRCULATOIREA LA NAISSANCE

• Arrêt de la circulation ombilicale– Diminution des pressions droites (baisse du retour

veineux)– Augmentation des pressions gauches-aorte

(élévation des résistances systémiques)

• Expansion pulmonaire– Diminution des résistances artérielles pulmonaires– Augmentation du débit sanguin pulmonaire– Augmentation du retour veineux dans l’OG

= Inversion du régime de pression


1. 3 shunts deviennent non fonctionnels2. de la demande circulatoire ( conso O2 )

3. Inversion du régime de pression ( VCI- aorte)4. Pressions G > pressions D : abolition du shunt D�G

– Fermeture du foramen ovale – Diminution du shunt du canal artériel et fermeture

fonctionnelle en quelques jours voire quelques semaines ( O2 et Prostaglandines)

Phase transitionnelle


Phase transitionnelle

Hypoxie - acidose - hypovolémie - hypothermieaugmentent les résistances vasculaires pulmonaires

- Réouverture des shunts- Retour à la circulation foetale

Hypoxie réfractaire �



2. Physiologie cardio-vasculaire.3. Physiologie respiratoire.4. Physiologie rénale.

5. Répartitions des secteurs hydriques.6. Besoins métaboliques.

7. Thermorégulation.8. Autres

PHYSIOLOGIE CARDIOPHYSIOLOGIE CARDIOPHYSIOLOGIE CARDIOPHYSIOLOGIE CARDIO----VASCULAIRE DU NOUVEAUVASCULAIRE DU NOUVEAUVASCULAIRE DU NOUVEAUVASCULAIRE DU NOUVEAU----NENENENE

• Contractilité myocardique faible et d’emblée maximale

• Myocarde immature en quantité et qualité(protéines contractiles)

• Mauvaise compliance des ventricules• Immaturité du système nerveux sympathique

+ réactivité parasympathique importante � intérêt atropine en prémé/ effet d’une bradycardie sur le Dc)

Débit cardiaque du nouveau-né dépend

essentiellement de la fréquence cardiaque

� Mauvaise tolérance des variations de condition de charge surtout chez le prématuré(hypervolémie mal tolérée)

� PA : bon reflet de la volémie période néo-natale ( hypovolémie)

PHYSIOLOGIE CARDIOPHYSIOLOGIE CARDIOPHYSIOLOGIE CARDIOPHYSIOLOGIE CARDIO----

VASCULAIRE DU NOUVEAUVASCULAIRE DU NOUVEAUVASCULAIRE DU NOUVEAUVASCULAIRE DU NOUVEAU----NENENENE

PARAMETRES HEMODYNAMIQUES

HEMOGLOBINE

• Hb du nouveau-né = 60-80 % HbF (affinité pour l’O2 plus élevée que pour Hb A)

• Hb A majoritaire à 3 mois• À 6 mois, répartition de Hb identique à

l’adulte : – HbA = 98 %– HbA2 = 2 %

– HbF = traces

Hémoglobinémie et hématocrite

en fonction de l’âge

nné 2 sem 1 m 2 m 3 m 6 m 12 m

Hbg/100 ml

Ht %

17,9±±±±2,5

56±±±± 9,5

15,6±±±±2,6

46±±±±7,3

14,2±±±±2,1

43±±±±5,7

10,7±±±±0,9

31±±±±2,6

11,3±±±±0,9

33±±±±3,3

12,6±±±±0,7

36±±±±2,5

12,7±±±±0,7

37±±±±2,0

Moyenne ± DS

Anémie physiologique au 3eme mois

Volume Sanguin Circulant

Age

Volume sanguin (ml/kg)

prématuré

95

Nouveau né

90-85

nourrisson

80

Enfant

70-75



2. Physiologie cardio-vasculaire.

3. Physiologie respiratoire.4. Physiologie rénale.

5. Répartitions des secteurs hydriques.6. Besoins métaboliques.


ADAPTATION RESPIRATOIRE A LA NAISSANCE

• Elimination du liquide intra-pulmonaire: 2/3 expulsés lors de la compression du thorax dans la filière génitale (P> 70 mmHg)

• Aération des alvéoles pulmonaires : dépression considérable 40-80 cm H2O lors de la 1ere inspiration

• constitution de la CRF = Maintien des alvéoles ouvertes en fin d’expiration = 35 à 60 ml d’airRôle important => SURFACTANT ET MUSCLES LARYNGES +

FREIN SOUS-GLOTTIQUE EXPIRATOIRE (auto-PEEP)

• du débit sanguin pulmonaire (chute des résistances artérielles pulmonaires)

PARTICULARITES ANATOMIQUES

• Respiration nasale :jusqu’à l’âge de trois mois + narines étroites

• Intubation délicate : bouche étroite, grosse langue, épiglotte longue et rigide et larynx haut

• Diamètre trachée du nouveau-né : 6mm • Cartilages trachéaux mous • Région sous-glottique étroite : risque de sténose

post-traumatique � IOT douce +++• Trachée courte : 4-5 cm - risque d’intubation sélective

– extubation intempestive• Cou court et peu mobile : disproportion tête corps

Adulte Enfant

• Compliance paroi thoracique très +++ mais compliance pulm faible

• Muscles inter-costaux +++ � stabilité de la cage thoracique

• Résistances pulmonaires totales (diam des VAS)

• Espace mort: 1/3 du vol courant ( tuyaux circuit)• ventilation alvéolaire nné >> adulte• Très faible CRF (0 réserve hypoxémie rapide)

• Volume de fermeture des VA plus élevé• Travail ventilatoire très élevé (10% MB)

• FR très élevée

PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES

Volume respiratoire Nouveau-né Adulte

CRF (ml/kg) 27-30 30-34

Volume résiduel (ml/kg) 20 25-30

Volume courant (ml/kg) 6-8 5-7

Volume espace-mort (ml/kg) 2-2,5 2,2

Ventilation alvéolaire (VA) (ml/kg/mn)

100-150 60

VA/ CRF 4-5 1-2

VOLUMES PULMONAIRES

AVANT 3 MOIS tout nourrisson intubé doit être ventilé�si stress pas d’ V car V min de base très

•Réponse ventilatoire a l’inhalation de CO2 diminuée•Réponse ventilatoire a l’hypoxie diminuée•Risque d’apnée et anesthésie


APNEES• Centrales : arrêt des mouvements respiratoires

(immaturité des récepteurs du SNC)

• Obstructives : arrêt du flux aérien avec persistance des mouvements respiratoires (origine pharyngo-laryngée)

• Mixtes (anesthésie)• Importance du sommeil agité (50 % du sommeil

du nouveau-né) = inhibition des intercostaux, respiration paradoxale, fatigue diaphragmatique

APNEES GRAVES

>10 secBradycardie (FC < 80 / mn)

+/- cyanosante

L’anesthésie majore les risques d’apnée post-opératoire

�La croissance et la maturation pulmonaire se termine vers 2 ans

�Le rapport compliance thoracique / compliance pulmonaire diminue


nné 6 mois 1 an-6 ans 6 ans-12 ans

FR

VT(ml/kg)

30-60

5-6

30

6-7

20-30

10

16-20

7-10





6. Besoins métaboliques.7. Thermorégulation.8. Autres

PHYSIOLOGIE RENALE (1)

• Maturation rénale anatomique et fonctionnelle liée à l ’âge post-conceptionnel.

• A la naissance : Augmentation du débit sanguin rénal ( RVS), de la surface glomérulaire, de la taille des pores de la membrane glomérulaire.

Elévation du débit de filtration glomérulaire multiplié par

2, à 2 semaines de vie.

PHYSIOLOGIE RENALE (2)

• Durant le premier mois de vie, capacités d ’adaptation restreintes– Altération du pouvoir de concentration (risque déshydratation).– Pouvoir de dilution correct– Diminution de la réabsorption du Na (risque hypoNa), des

phosphates, des bicar et du pouvoir d’acidification des urines (risque d’acidose métabolique)

– Baisse du seuil rénal du glucose (glycosurie)�mauvaise adaptation a la surcharge hydrique�augm ½ vie d’élimination de médicaments

• Fonction rénale mature à 4-6 semaines de vie

PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE



4. Physiologie rénale.

5. Répartitions des secteurs hydriques.6. Besoins hydriques et métaboliques.7. Thermorégulation.8. Autres

1%

94%

12%

75%

25% 30% 30%

67% 61% 60%

Fœtus Nouveau-né 6 mois 1 an Adulte

69% 45%30% 26% 25%

25% 30% 37% 35% 35%

GraisseEau extracellulaire

Eau intracellulaire Tissus secs

RRRRéééépartition des secteurs hydriquespartition des secteurs hydriquespartition des secteurs hydriquespartition des secteurs hydriques

Un nourrisson de 5 kg, ingère 720 ml par jour (144 ml/kg/j)= 36 % de son secteur extracellulaire (2000 ml )

Un adulte de 70 kg, ingère 2 500 ml par jour= 15 % de son secteur extracellulaire (17500 ml)

Grande vulnérabilité du nouveau-néet du nourrisson

face à la déshydratation

En pratiqueEn pratiqueEn pratiqueEn pratique............

VOLUME SANGUIN TOTALVOLUME SANGUIN TOTALVOLUME SANGUIN TOTALVOLUME SANGUIN TOTAL

• 95 ml/kg chez le prématuré• 90-85 ml/kg chez le nouveau-né

• 80 ml/kg chez le nourrisson• 70-75 ml/kg chez l’enfant

UN FLACON DE 250 ML =

VOLUME SANGUIN TOTAL D’UN NOUVEAU-NE





6. Besoins hydriques et métaboliques.7. Thermorégulation8. Autres

BESOINS HYDRIQUESBESOINS HYDRIQUESBESOINS HYDRIQUESBESOINS HYDRIQUES

Ils sont d’autant plus importants que l ’enfant est jeune

• Importance relative du secteur extracellulaire

• Immaturité rénale qui favorise la déshydratation et la perte sodée

• Importance des pertes insensibles par la peau et les muqueuses (rapport surface/poids élevé, ventilation, tables radiantes, photothérapie, fièvre, …)

Apports horaires

Moins de 10 kg 4 ml/kg

Entre 10 et 20 kg 40 ml + 2 ml/kg entre 10 et 20 kg

Plus de 20 kg 60 ml + 1 ml/kg au delà de 20 kg

Apports hydriques : RApports hydriques : RApports hydriques : RApports hydriques : Rèèèègle des 4gle des 4gle des 4gle des 4----2222----1111




4. Physiologie rénale.5. Répartitions des secteurs hydriques.6. Besoins hydriques et métaboliques.


THERMOREGULATIONTHERMOREGULATIONTHERMOREGULATIONTHERMOREGULATION

Pertes thermiques augmentées chez le nouveau-né et le nourrisson

– Surface corporelle/ masse corporelle augmentée– Tête = 20% de la surface corporelle totale– Ventilation alvéolaire importante

• Frisson inexistant chez le nouveau-né et le nourrisson (6 ans).� Faible possibilité de production de chaleur


Graisse brune = thermogénèse non frissonnante:

•2,5 à 5 % du poids du corps à la naissance, max à 3-4 semaines de vie•Localisation : haut du dos, cou, creux axillaire, vaisseaux mammaires, rein, surrénales•Vascularisation et innervation sympathique.•Richesse des adipocytes en mitochondries


PRÉVENTION SYSTÉMATIQUE

DE L’HYPOTHERMIE




4. Physiologie rénale.5. Répartitions des secteurs hydriques.6. Besoins hydriques et métaboliques.


PHYSIOLOGIE HEPATIQUEPHYSIOLOGIE HEPATIQUEPHYSIOLOGIE HEPATIQUEPHYSIOLOGIE HEPATIQUE

Glucuroconjuguaison acquise vers 2-3 mois � ½ vie des médicaments + grande chez le nné et préma

PHYSIOLOGIE ENDOCRINIENNEPHYSIOLOGIE ENDOCRINIENNEPHYSIOLOGIE ENDOCRINIENNEPHYSIOLOGIE ENDOCRINIENNE

• Réserves glycogéniques faibles (nné et préma)

• Risque hypoCa (préma)

AUTRESAUTRESAUTRESAUTRES

• Déficit physio en vit K

• Très haut risque infection (immaturité)

FIBROPLASIE RETROLENTALEFIBROPLASIE RETROLENTALEFIBROPLASIE RETROLENTALEFIBROPLASIE RETROLENTALE

Complication oculaire (cécité) du a une exposition a des Pressions partielles élevées en O2.

�Contrôle de l’oxygénation des nnés avec - 70<PaO2<80 - 93%<SpO2<95%

CONSEQUENCES CONSEQUENCES CONSEQUENCES CONSEQUENCES

ANESTHESIQUESANESTHESIQUESANESTHESIQUESANESTHESIQUES

APPLICATIONS EN PRATIQUE

PHYSIOLOGIE CARDIOPHYSIOLOGIE CARDIOPHYSIOLOGIE CARDIOPHYSIOLOGIE CARDIO----VASCULAIREVASCULAIREVASCULAIREVASCULAIRE

1. Monitorage de l’hémodynamique– Fc– PA avec brassard adapté– Circulation périphérique ( coloration, temps de

recoloration cutané +++, SpO2, diurèse)

2. Prévention et traitement rapide d’une hypoxémie et d’une bradycardie– Reprise en ventilation manuelle– Atropine (10-20 γ/kg)– Adrénaline (10 γ/kg)

PHYSIOLOGIE RESPIRATOIREPHYSIOLOGIE RESPIRATOIREPHYSIOLOGIE RESPIRATOIREPHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE

1. Difficultés potentielles d’intubation– Lames droites– Coussin sous la tête/ billot

2. Trachée courte, cartilages mous: risque d’intubation sélective (billots…)

3. Laryngospasme et bronchospasme plus fréquents– Etroitesse sous-glottique et bronchique � occlusion

facile par secrétions et inflammation– Induction par halogénés

PHYSIOLOGIE RENALEPHYSIOLOGIE RENALEPHYSIOLOGIE RENALEPHYSIOLOGIE RENALE

1. Sensibilité a la surcharge hydrique

�matériel de perfusion adapté jusqu’à 1 an (perfuseur, SAP)

2. Risque de déshydratation important et rapide lié:– Diminution du pouvoir de concentration des urines– Réabsorption du Glc diminué (polyurie osmotique)– Pertes insensibles importantes

�Apports ioniques (NaCl) et glucidiques�Limiter le jeune hydro-glucidiques au max�Compenser les pertes insensibles

PERTES HYDRIQUESPERTES HYDRIQUESPERTES HYDRIQUESPERTES HYDRIQUES

• Pertes normales: urinaires et insensibles• Pertes anormales: environnement trop chaud

et sec, hyperthermie, 3eme secteur, vomissements, diarrhée, hémorragies, brulures � compenser +++

• Pertes opératoires:– Chir. Abdo 6 a 30ml/kg/h

– Chir. tho 4 a 7 ml/kg/h– Chir. superf 2 ml/kg/h


Au bloc toute perte thermique est difficile a corriger au cours de l’intervention

�Monitorage de la T°�Couverture de la peau, bonnet�Matelas chauffants�Réchauffement des solutés�Augm T° de la salle

�Champs opératoires imperméables�Sérum chirurgicaux tièdes�Séchage en fin d’intervention

Documents

ANESTHESIE REANIMATION PEDIATRIQUE - … · épiglotte longue et rigide et larynx haut ... •Vascularisation et innervation sympathique. •Richesse des adipocytes en mitochondries