Induction anesthésique Induction anesthésique chez l ’enfantchez l ’enfant

Anatomie des voies aériennes(nouveau-né et nourrisson)

• Grosse langue,épiglotte longue en U respiration nasale jusqu ’à 4-6 mois pour libérer l ’air-way et baisser les

pressions d ’insufflation, canule de Guédel et subluxation du maxillaire inférieur

• Cou court, glotte haute et antérieure pour visualiser la glotte: pression externe

sur le larynx pour intuber : tête en surélévation +

hyperextension,lame droite

Anatomie des voies aériennes(nouveau-né et nourrisson)

• trachée courte (4 cm) tout déplacement de la sonde d ’intubation

aboutit soit à l ’extubation soit à la ventilation sélective ou à la butée sur la carène

– fixation soigneuse de la sonde après repérage du chiffre à la lèvre ou à la narine,

– réauscultation après toute manoeuvre

• grosse tête tendance à la flexion du cou billot sous les épaules

• rétrécissement sous-glottique, arbre trachéobronchique étroit, trachéomalacie résistances aériennes importantes majorées par

les sécrétions ou l ’oedème pour ne pas dépasser 20 cm H2O de pressions

de ventilation : tête en rectitude calée par des sacs de sable ou

des coussins de gel,petit billot sous les épaules éviter les manœuvres traumatiques (essais

répétés d ’intubation ,sonde trop grosse,ballonnet trop gonflé…)car risque d ’œdème obstructif

aspirations douces et en AG profonde des sécrétions

vidanger l ’estomac après l ’induction(toujours en AG profonde)

physiologie respiratoire (valeurs adultes/poids atteintes vers 3-4 ans)

• consommation d ’O2 élevée ventilation alvéolaire importante(140 ml/kg/mn pour 60 ml/kg/mn chez l ’adulte)

• Hb fœtale a + d ’affinité pour l ’O2 moins d ’O2 aux tissus(HbF nné 60-80%, 3 mois <50%, 6 mois idem adulte)

• petit volume courant compensé par une fréquence respiratoire élevée

travail ventilatoire important • assuré surtout par le diaphragme plus fatigable

à cet âge(=fibres type I, progressivement remplacées par type II la 1ère année)

• capacité résiduelle fonctionnelle faible, car– important volume abdominal – grande compliance thoracique (x 3/adulte)

• faibles réserves ventilatoires• tendance à l ’effet shunt et aux ’effet shunt et aux

atélectasiesatélectasies• PEEP +2 à +5, pas de N2O chez Nné, PEEP +2 à +5, pas de N2O chez Nné,

maxi 50% ensuitemaxi 50% ensuite• l ’espace-mortl ’espace-mort est important et la ventilation

au masque l ’augmente (valve, capnomètre, raccord en T )

intuber dès que l ’anesthésie dépasse 20 intuber dès que l ’anesthésie dépasse 20 minutesminutes

régulation ventilatoire régulation ventilatoire chez le < 1 an

• immaturitéimmaturité physiologique physiologique : apnées,respiration périodique grande sensibilité aux dépresseurs centraux (Morphiniques) +++ jusqu ’à 2 mois chez l ’enfant à terme et 6 mois chez le prématuré

• réponses réponses paradoxalesparadoxales à l ’hypoxie à l ’hypoxie dépression respiratoiredépression respiratoire après une brève

hyperventilation, baisse de réponse à l’ hypercapniebaisse de réponse à l’ hypercapnie

• l ’apnée est +/- rapidement suivie d ’une bradycardiebradycardie avec inefficacité circulatoire

• la stimulation pharyngéela stimulation pharyngée (régurgitation,sécrétions,grosses amygdales…) entraîne une apnéeapnée , obstructive puis , obstructive puis centralecentrale contrairement au réflexe de toux chez l ’adulte

besoins en O2 et faibles réserves en O2besoins en O2 et faibles réserves en O2 = dénitrogénation > 3 minutes

• l ’inhibition anesthésique des muscles pharyngés et des l ’inhibition anesthésique des muscles pharyngés et des muscles intercostauxmuscles intercostaux une obstruction laryngée une obstruction laryngée tirage tirage et balancement thoracoabdominalet balancement thoracoabdominal maintien de l ’air-way = enlever toute sonde nasale,

prévenir la chute de langue,maintenir l ’ouverture de bouche par le masque facial ou une canule, hyperextension cervicale douce , …

intubation = protection des voies respi,contrôle de la ventilation,analyse des gaz respiratoires ,espace mort

• la musculature respiratoire du nouveau-né est fatigablela musculature respiratoire du nouveau-né est fatigable : la ventilation spontanée doit être limitée dans le temps < 20 mn ventilation contrôlée en normoxie normocapnie,Pmax

20 cm H2O,I/E = 1 à 1/2,plateau de fin d ’inspiration,PEEP

Particularités Particularités hémodynamiques hémodynamiques

• < 1 mois:< 1 mois: débit cardiaque fréquence-dépendantdébit cardiaque fréquence-dépendant– force contractile et compliance basses : inadaptation

aux variations de charge– mais croissance rapide de la masse myocardique =

x 3 en 3 semaines– vasoconstriction sympathique maximale le seul paramètre adaptable en dehors du VES et

de la vasomotricité, est la fréquence cardiaque pouls < 100/mn = inefficacité circulatoire la TA systolique est un bon reflet de la volémie

• de 1 à 18 mois : de 1 à 18 mois : + lente, contractilité et baroréflexe

Particularités Particularités hémodynamiqueshémodynamiques

• Tonus parasympathique élevéTonus parasympathique élevé : toujours prévoir de l ’atropineatropine avant l ’induction

• la baisse des résistances vasculaires la baisse des résistances vasculaires pulmonaires se stabilise le 1er mois de viepulmonaires se stabilise le 1er mois de vie : une HTAPHTAP peut apparaître en cas d ’hypoxie, d ’acidose …avec retour en circulation fœtale

• persistance possible du foramen ovale chez persistance possible du foramen ovale chez 1/3 des patients> 1 mois1/3 des patients> 1 mois sans traduction sans traduction cliniqueclinique: éviter au maximum les bulles d ’air dans les tubulures,discuter l ’intérêt de la coelioscopie avant 6 mois-1 an

Particularités Particularités pharmacocinétiquespharmacocinétiques

• secteurs hydriques + importants jusqu ’à 1 an : espace de dilution extracellulaire des drogues hydrosolubles augmenter les augmenter les doses/poids à la 1ère injectiondoses/poids à la 1ère injection

• secteurs de redistribution musculaire et graisseux moins importants saturation + rapide des secteurs espacer les espacer les réinjections,monitorer les curaresréinjections,monitorer les curares

• hypoprotidémie et fixation plasmatique aux protéines moins forte augmentent la fraction disponible. A concentration égale, la molécule est plus active chez le nouveau-né que chez l'adulte

1%

94%

12%

78%

25% 30% 30%

67% 61% 60%

Fœtus Nouveau-né 6 mois 1 an Adulte

69% 45%30% 26% 25%

25% 33% 37% 35% 35%

GraisseEau extracellulaire

Eau intracellulaire Tissus secs

Répartition des secteurs hydriques

métabolisation hépatiquemétabolisation hépatique• de nbreux systèmes enzymatiques sont

immatures à la naissance • mais se normalisent rapidement : type

I(hydroxylation) en 3 semaines,type II(conjugaison) en 1 à 3 mois

• le débit hépatique augmente rapidement les premiers mois tendance à l ’hypermétabolisation à partir de 3 mois avec un pic vers 3 ans puis une régression progressive vers les valeurs adultes

Elimination rénaleElimination rénale• filtration glomérulaire basse (30%/adulte) à la

naissance mauvaise correction d ’un excès de remplissage

et élimination ralentie des médicaments 60% à 1 mois,100% à 1 an

• fonction tubulaire immature jusqu ’à 4, 5 mois:– fuites sodée,bicarbonatée,glucosée,– faible pouvoir de concentration des urines qui se

normalise à 1 an

Particularités pharmacocinétiquesParticularités pharmacocinétiques

• débit sanguin cérébraldébit sanguin cérébral (/100g) variable avec l ’âge : – nné : 40ml/mn, – 6 mois : 90 ml/mn ; – 1 an : 100 ml/mn; – adulte : 50 ml/mn

• barrière hématoencéphaliquebarrière hématoencéphalique plus perméable : passage cérébral des médicaments plus rapide

Particularités Particularités pharmacodynamiquespharmacodynamiques

• Sensibilité des récepteurs :– musculaires :synapses immatures résistance résistance

aux curares dépolarisants et hypersensibilité aux aux curares dépolarisants et hypersensibilité aux non-dépolarisantsnon-dépolarisants

– morphiniques : récepteurs présents et fonctionnels; sensibilité accrue aux morphiniquessensibilité accrue aux morphiniques

• Myélinisation : incomplète à la naissance se poursuit jusqu ’à 3 ans– voies de la douleur en place mais contrôle

inhibiteur sérotoninergique immature réaction globale non discriminative(cris pleurs agitation)

sensibilité aux anesthésiques locaux

Autres particularitésAutres particularités

• maintien de l ’homéothermie plus difficile hypothermie– rapport surface/poids élevé(tête +++)– faible pannicule adipeux et faible masse

musculaire(pas de frisson)

• immunité : sensibilité aux infections

• réserves métaboliques faibles : risque d ’hypoglycémie,hypocalcémie

L ’induction intraveineuseL ’induction intraveineuse• Vérifier la voie veineuse et bien la fixer car

mouvements imprévisibles de l ’enfant• Rapprocher le site d ’injection du patient, limiter les

longueurs de tubulures,NaCl iso pour « pousser » les drogues car petits volumes injectés

• Tenir compte des particularités pharmaco : grande sensibilité aux drogues et aux variations de remplissage < 1 mois,bonne tolérance voire résistance ensuite (hypermétabolisme)

• Calculer les doses en fn du poids• Remplissage précis/poids fn jeûne,pathologie,TA;

Atropine prête• Ne pas injecter le morphinique en 1er car possibilité

de rigidité thoracique et laryngée

Choix de produitsChoix de produits

• Les hypnotiques– Pentothal 5 mg/kg (3-5 <1 mois, 5-10> 1

mois)– Propof ol :5 à 10 mg/ kg (3-5 mg/ kg < 1

mois, 5-10 > 1 mois)– Etomidate :0.3 mg/kg (pas

d ’administration en continu)– Hypnovel: 100 microg/ kg– Ketamine : 2 mg/ kg I V/ 10 min

Les morphiniquesLes morphiniques• Alf entanil : 40-60 γ/ kg puis 40-60 γ/ kg/ h

pour des gestes courts et peu algiques enpost-op (bradycardies ++,hypertonies)

• Suf entanil : 0.5-1 γ/ kg puis 0.5-1 γ/ kg/ hpour des gestes courts et algiques enpostop ou pour des gestes longs : peud ’accumulation,peu de r isque dedépression respiratoire secondaire

• Remifentanil > 1 an : 0.25-0.5 γ/kg/ h enanticipant l ’analgésie post-op

Les curaresLes curares•• succinylcholinesuccinylcholine :

– 2 mg/ kg avant 1 an, 1 mg/ kg ensuite– pas de fasciculations < 4 ans– tx de cholinestérases plasmatiques + bas chez Nné

mais récupération apparente + rapide que l ’adulte– atropine 20у/ kg

•• atracuriumatracurium : 0.5 mg/ kg ;histaminolibérationpeu fréquente chez le jeune enf ant

•• cisatracuriumcisatracurium : 0.15 mg/ kg : le moinshistaminolibérateur

L ’induction au masque• l’induction au masque est plus rapideplus rapide chez

l ’enfant – débit sanguin cérébral élevé, – ventilation alvéolaire 2 fois plus importante que

chez l ’adulte)– malgré MAC plus élevée (3.1 < 6 mois,2.6> 6 mois)

• le circuit-machinele circuit-machine permet le monitorage des paramètres ventilatoires (volumes,gaz anesthésiques,CO2), la ventilation contrôlée à la demande,l ’évacuation des gaz sans encombrement excessif

Le produit idéalLe produit idéal• puissant =puissant = MAC basseMAC basse

– iso>sevo>des• de passage plasmatique rapide et

rapidement réversible = coefficients de partage sang/gaz plus bas = faiblefaible solubilité solubilité

– des > sevo• faiblement métaboliséfaiblement métabolisé (métabolites

toxiques)

– des<iso<sevo• d ’odeur agréable ou neutre, non irritantd ’odeur agréable ou neutre, non irritant

– sevo

Le sevofluraneLe sevoflurane• Odeur agréable• puissant(MAC 2-3) et réversible(sg/gaz

0.65)• effets cardiovasculaires limités:

tachycardisant mais peu arythmogène• mais

– métabolisé à 5% : le composé A ne serait pas toxique pour l ’homme

– cher : le circuit-filtre limite la consommation

ConclusionConclusion

• L ’induction chez l ’enfant présente des particularités liées à son anatomie et à sa physiologie

• elle nécessite un matériel spécifique et une équipe entraînée à son utilisation et à son entretien

• le nouveau-né jusqu ’à 1 mois et encore plus le prématuré ont une immaturité et donc une sensibilité à l ’anesthésie nécessitant un environnement spécifique

• après 6 mois,outre les difficultés d ’abord veineux,la prise en charge se rapproche peu à peu du grand enfant avec même une résistance aux drogues mais des complications spécifiques dont le laryngospasme