Anesthésie du sujet âgé

Dr Laetitia OttolenghiSAR 1

Chirurgies urovasculaires, Greffes hépatiques et rénalesCHU Pellegrin, Bordeaux

Plan

� Définitions

� Epidémiologie

� Modifications organiques

� Pharmacologie / Adaptation des agents

� Périodes périopératoires, stratégies et devenir

à court, moyen et long termes

Introduction

� Augmentation de l’espérance de vie

Chirurgie de plus en plus fréquente chez les patients âgés

� Augmentation morbidité-mortalité avec l’âge

� Age physiologique # Age réel

� Diminution des réserves fonctionnelles

� Sujets poly médicamentés = interactions

� Troubles cognitifs péri-opératoires

Définitions : la vieillesse

� Pas une maladie

� Une vulnérabilité associée à une réduction croissante des capacités de réserve de l’organisme qui s’adapte de plus en plus difficilement aux situations de stress

Définitions

� Gérontin ou Vieux-jeunes : entre 65 et 74 ans� Vieillard : entre 75 et 84 ans� Grand vieillard : 85 ans et plus

� Après 85 ans, la ½ est ASA 3 et plus

� Ages :yChronologique

yPhysiologique yClinique : ATCD et environnement

Epidémiologie

� 15,6 % de la population française a plus de 65 ans

Sur-représentation féminine : 60%- 75% après 90 ans

� 1/3 des anesthésies réalisées chez les plus de 60 ans

Epidémiologie

Données INSEE 1946- 2012Evolution de l'espérance de vie à divers âges

En France, on estime que 16 % de la population française aura plus de 85 ans en 2020

Epidémiologie

de 65 à 74 ans

de 75 à 84 ans

de 85 à 94 ans

95 ans et plus

ensemble des 65 ans et

plus

Maladie de l’appareil circulatoire 23 092 48 826 61 777 11 173 160 157

dont : infarctus 7 906 14 385 14 429 2 145 44 542

maladies cérébrovasculaires 5 106 12 483 14 853 2 244 37 769

Tumeurs 40 569 42 251 23 354 2 251 150 979

dont : cancer du poumon 8 526 6 069 1 625 82 26 847

cancer des tissus lymphatiques 3 170 4 112 2 370 172 12 638

cancer du côlon 3 217 3 842 2 627 265 11 961

Maladies de l’appareil respiratoire 4 536 9 348 12 750 2 865 32 081

dont : pneumonie 934 2 552 5 125 1 302 10 520

Morts violentes 4 420 6 640 8 161 1 661 41 066

dont : chutes accidentelles 2 855 5 107 7 323 1 590 28 338

suicides 1 281 1 109 529 35 10 440

Maladies du système nerveux 2 997 7 496 6 908 783 21 353

Maladies de l’appareil digestif 4 543 5 625 5 903 1 071 24 167

Maladies endocriniennes 3 157 5 720 6 719 1 461 19 382

Autres causes 8 914 18 301 29 416 8 021 81 887

Toutes causes 92 228 144 207 154 988 29 286 531 072

Causes décès : données insee 2001

Système nerveux

� Déclin cérébral

y Diminution du nombre de neurone, synapse et inactivation neurotransmetteur

y Réduction de 30% de la masse cérébrale à 80 ans / jeune

� SNAy Défaillance de l’autorégulation du débit cérébral à l’orthostatisme

y HTOS augmente avec l’âge, accroît le risque de chute et constitue un facteur

de risque prédictif indépendant de mortalité chez le sujet âgé

� SNP

y Diminution avec l’âge de la quantité de fibres nerveuses myélinisées et de la

conduction nerveuse périphérique

Modifications

cardiovasculaires

� Maladie CardioVasculaire

1ère cause de mortalité après 65 ans :

x Athérosclérose

x HTA

x Rao

x TDC/R

� HTA

� HVG compensatricey Dysfonct°°°° diastolique

y Fonction systolique longtemps préservée

y Diminution des réponses inotropes et

chronotropes des béta récepteurs …

� Diminution DC

Modifications

cardiovasculaires

� Diminution adaptation aux situations de stress

� Absence de réserve à l’effort

yPrévenir et traiter les hypotensions

yÉviter les retards de remplissage

yTolérer les élévations modérées de la PA

L’Age : facteur prédictif de survenue de complications

coronariennes en chirurgie non cardiaque

Implications

� Corriger anomalies cardiologiques

� Monitorage hémodynamique péri-opératoire strict

yScope, ST multidérivation

� Contrôle optimal de la volémie

� Limiter toute hypotension prolongée

� Éviter tachycardie

Modifications respiratoires

� Augmentation de la rigidité de la cage thoracique

� Altération de la pompe ventilatoire

� Altération des propriétés élastiques du poumon

� Pincement des espaces inter-vertébraux

� Diminution de la force musculaire

Modifications respiratoires

� Diminution Compliance Thoraco-Pulmonaire

� Diminution CRF, CPT, CV, VR, VEMS

� Diminution du volume de fermeture avec modification des

rapports V/Q : Diminution PaO2 avec l’âge

� Diminution de la réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie :

y Apnées postopératoires

� Altération des réflexes de déglutition et de toux

Implications

� Préoxygénation optimale proclive et indications d’oxygénothérapie postopératoire larges

� Utilisation d’anesthésiques à courte durée d’action

� Titration, monitorage et antagonisation de la curarisation

� Extubation parfaitement réveillé

� Surveillance SSPI +++

� Kinésithérapie respiratoire

Fonction rénale

� Réduction du capital néphronique de 50% entre 20 et 80 ans:

y Diminution clairance créatinine plasmatique

y Altérations fonctions tubulaires

� Réduction élimination certains médicaments ou de leurs

métabolites

� Attention aux facteurs aggravant la fonction rénale :

Hypovolémie, AINS, PCI

� Perturbations vésicales et prostatiques avec risque RAU

� Risque IRA ++ / Attention aux hypotensions et hypovolémie

Squelette et peau du sujet agé

� Ostéoporose et arthrose

� Risque de fracture, d’étirement et de luxation

� Risque de nécrose cutanée

� Attention à la posture…

Thermorégulation

� Diminution des capacités de thermorégulation

� Risque d’hypothermie

� Risque aggravé en cas d ’AG + ALR axiale

yRisque infectieux

yRisque hémorragiqueyRisque cardio-vasculaire

� Prévention +++

Consultation d’anesthésie

� Qualifier état physiologique

yPrésentation cliniqueyAutonomie, possibilité de se déplaceryStatut neuropsychologiqueyClinique: ID.. Etat veineux..

� Préciser les comorbidités / ECT

� Connaitre TTT personnel

Gestion des

traitements

� 5% des sujets âgés ne prennent aucun TTT

� Automédication fréquente (30% après 65 ans)

� Polymédication +++ : FDR Déséquilibre périopératoire

Stratégie PEC périopératoire

� Balance bénéfice/risque

� Choix type anesthésie

� Monitorages HD..

� Stratégie transfusionnelle..

� PEC Douleur

� Orientation postopératoire

Modifications

pharmacocinétiques

� Modifications anatomiques et physiologiques liées au

vieillissement :

y Augmentation masse grasse : Augmentation du VD des substances

liposolubles cf BZD

y Diminution albuminémie : Propofol

y Augmentation alpha 1 glycoprotéine acide : Lidocaine

� Intéractions médicamenteuses

� Pathologies associées, alimentation, état nutrionnel….

Modifications

pharmacocinétiques

� Elimination hépatique

yAltération des réactions de phase 1Diminution clairance du midazolam et étomidate

yRéactions de phase 2 non modifiéePropofol, morphine, naloxone: RAS

� Elimination rénale

yEffet prolongé de la morphine, pancuronium

Thiopental

� Réduction des doses d’induction

y Réduction du compartiment central

y Dose d’induction diminuée jusqu’à 75%

y Surtout si vitesse d’injection lente

Propofol

� Réduction des doses d’induction

y Réduction du compartiment central

y Diminution des clairances

y 1 mg/kg sur 2 min

y Injection lente : limiter les répercussions HD

Propofol en AIVOC

� Paramètres du modèle pharmacocinétique de Marsh ne sont pas pondérés par l’âge

yDonc concentration cible à adapter à l ’effet clinique

yChoix du modèle de Schnider ++

Etomidate

� Diminution des posologies

� Vitesse d’injection lente

� Bonne tolérance HD

Halogénés

� Délai d’action prolongé

yAltération fonction cardiaque

yModification rapport V/Q

� Réveil plus rapide avec halogénés peu

liposoluble (Desflurane)

� Modifications pharmaco-dynamiques

yDiminution de la MAC chez le sujet âgé

Curares

� Pachycurares:

yDélai et durée d’action prolongé

yDiminution des doses d’entretien

� Succinylcholine :

y Réduire les doses car ralentissement de l’hydrolyse

� Atracurium et Cisatracrium :

yPas d’influence de l’âge sur le délai d’action

Curares

� Antagonisation :

yPas d’adaptation nécessaire pour Sugammadex

� Au total :

yMonitorage curarisation +++

yRéduction doses réinjections des pachycurares

yAntagonisation large

Morphiniques

� Sensibilité aux morphiniques augmentée

� Concentrations efficaces plus basses

� Sufentanil :

yRéduire dose de 50%

� Rémifentanil IVSE : Morphinique de choix

yRéduire bolus initial de moitié et dose d’entretien du tiers

yBénéfice AIVOC MINTO++

Réduire les posologies de tous morphiniques

Les 3 règles d’Or en

pharmacologie du sujet agé

� Titration

� Réduction des doses

� Augmentation de l’intervalle d’administration des médicaments

Les 3 objectifs majeurs

peropératoires

� Stabilité hémodynamique

� Contrôle de la température

� Stratégie transfusionnelle

AG ou ALR

� Pas de différence en terme de morbi-mortalité entre les deux si elles sont

correctement réalisées

Attention à la gestion des ALRc…

� Survenue morbi mortalité surtout en post-opératoire après J2

xQualité de prise en charge

xQualité d’organisation

Période postopératoire

� Age = FDR

y Complications coronariennes postopératoires

y Complications respiratoires postopératoires

y Complications rénales postopératoires

y Mortalité

� FDR préopératoires (plateau à 70 ans) population > 80 ans :

y HTA

y Dyspnée

y Perte poids

y Chirurgie en urgence

y Transfusion

Analgésie périopératoire

� Méconnaissance et sous évaluation de la douleur

yOutils d’évaluation mal adaptés yHandicap sensoriel des patients âgésyDouleur: dépression, anorexie, perte autonomie…

� Patient communiquant et coopérant : Echelle Numérique

� Patient non communiquant/ coopérant : Echelle Algoplus

(visage, regard, plaintes, corps et comportements)

� Morphine :

yNécessité d’adapter les dosesy PCA possible chez 50% des patients

� AINS à éviter (IR- Hémorragie digestive)

� Blocs plexiques

Réveil postopératoire

� Réveil plus long et de moins bonne qualitéchez le sujet âgé

yTitration des médicaments anesthésiques

ySurveillance profondeur anesthésie analgésie (BIS..)

yMonitorage curarisation

yPréférer agent peu liposoluble et courte durée

action surtout si chirurgie de longue durée

Réveil postopératoire

� Augmentation VO2 au réveil

x Complications coronariennes..

x Dysfonctions cognitives postopératoires

• Précoces = Confusion ou Délire +/- agitation

• Tardives = Persistance des mois ou années

Réveil postopératoire

DCPO précoces

yEliminer une cause organique

yTerrain

yFacteurs de risque :x Age > 70ansx Durée anesthésiex Niveau socioéconomique basx Infections postopératoiresx Complications respiratoires

DCPO précoces : Prévention

� Réchauffement

� Oxygène

� Mise à disposition prothèses auditives / visuelles

� Qualité et perfusion de bonnes paroles...

Vers une qualité optimale des soins périopératoires

� Prise en charge adaptée intégrant :

y Kinésithérapie active

y Apport nutritionnel optimal

y Oxygénation

y Hydratation systématique

y Optimisation des constantes circulatoires et biologiques sont autant de facteurs

Devenir postopératoire

à court, moyen et long terme

� Conséquences hospitalisation d’une personne âgée

y Altération de la vie de relation

y Perte d’autonomie

L ’âge lui même est le facteur de risque

majeur d ’altération des fonctions

cognitives trois mois après la chirurgie

Moller JT Lancet 1998

Devenir postopératoire

à court, moyen et long terme

Objectif principal de la prise en charge médicochirurgicale du grand vieillard

Retour rapide à une autonomie optimale

dans un environnement connu

Merci de votre

attention