Gunawan Sudiarto1

ANEURYSMAL SUBARACNOID HAEMORHAGE(ANEURISMA)

Gunawan Sudiarto

Tujuan Pembelajaran

Gunawan Sudiarto2

Menjelaskan pengertian Aneurysma Menyebutkan faktor resiko Aneurisma Dapat membedakan tipe tipe aneurisma cerebral Menyebutkan pemeriksaan diagnostik pada Aneurisma Mendiskusikan pengobatan pada SAH Menyebutkan komplikasi SAH Garis besar managemen keparawatan dan medis pada SAH Mendiskusikan peranTriple H (therapi SAH)

Pendahuluan

Gunawan Sudiarto3

vAneurisma adalah kelainan pembuluh darah yang melebarseperti balon pada dinding pembuluh darah

vKelemahan dinding arteri

Gunawan Sudiarto4

Epidemiologi SAH

Gunawan Sudiarto5

5% dari semua kasus stroke < 1% Dengan keluhan sakit kepala 50% kematian tidak terdiagnosis

Insiden kejadian

Gunawan Sudiarto6

5% dari populasi 20 % Multiple Aneurisma 85% Tidak terdiagnosis

sampai terjadinya ruptur 35-60 tahun Wanita>laki laki

Faktor Resiko Utama PembentukanAneurisma

Gunawan Sudiarto7

Merokok Riwayat keluarga dgn aneurisma Riwayat aneurisma sebelumnya Hipertensi Wanita Penyakit ginjal (Polikistik)

Pathofisiologi

Gunawan Sudiarto8

KlasifikasiTipe Aneurisma

Gunawan Sudiarto9

Sacular Fusiform Giant Traumatik False or Pseudo

Aneurisma Saccular

Gunawan Sudiarto10

Merupakan tipe yang Sering terjadi Biasa juga disebut Berry

aneurisma Menonjol dari satu sisi

arteri dan membentukseperti leher

Aneurisma Fusiform

Gunawan Sudiarto11

Menonjol disemua arah dan tidak membentuk leher

Aneurisma Otak

Gunawan Sudiarto12

Gunawan Sudiarto13

Tipe Lain Aneurisma

Gunawan Sudiarto14

Traumatik: Disebabkan oleh trauma kepala tertutup atautrauma tembus ke otak Mycotik atau infeksius Anneurisma: sangat jarang,

merupakan aneurisma sakular dari arteri yang dindingnyamengalami infeksi, biasanya berasal dari tempat lain Ex: jantung (dan menyebar ke pembuluh darah otak melaluialiran darah penyebaran hematogen A False atau Pseudo, aneurisma otak adalah ekspansi dari

dinding pembuluh darah.

Klasifikasi Aneurisma BerdasarkanUkuran

Gunawan Sudiarto15

Kecil 10mm Besar 11 15mm Hampir membesar (near giant) 20 24 mm Giant 25 mm 95% aneurisma kurang dari 25mm

Giant Aneurisma

Gunawan Sudiarto16

Lokasi Aneurisma yang sering

Gunawan Sudiarto17

Arteri Karotis Internal : 36 % Arteri Cerebri Media : 33% Arteri Cerebri anterior : 15 % Arteri basilar : 6 % Vertebra basiler : 4 % Arteri Komunikan Posterior : 4 % Arteri Karotis Kavernosus : 2 %

Bifurkasi pembuluh darah

DIAGNOSIS

Gunawan Sudiarto18

Riwayat dan hasil pemeriksaan neurologi CT scan tanpa kontras Bila CT scan tak terdeteksi, gunakan Lumbal Punctie. CTA ( Spiral Computed Tomography Angiography ), mulai

banyak digunakan, lebih baru drpd MRA(Magnetic Resonance Angiogram) 3 dimensi, di banding denganAngiography konvensional, punya sensitivity 95%, specificity 83%

Next,..

Gunawan Sudiarto19

MRI tidak sensitif dalam 24 48 jam pertama, terutama padaperdarahan yang tipis, akan memuaskan pada 4 7 hari. Cerebral Angiography, tetap menjadi gold standard untuk

mengevaluasi Aneurysma Cerebral.

Mengapa Angiography

Gunawan Sudiarto20

Karakter Aneurysma, bentuk, ukuran, ataupun anakaneurysma. Adanya kelainan yang lain dari pembuluh darah cerebral,

yang dapat dipergunakan sebagai pertimbangan dalammemberikan therapi. Ada atau tidak vasospasme, untuk menentukan apakahTriple

H harus dilakukan.

KAJI ULANG !!!!

Gunawan Sudiarto21

Konfirmasi diagnosis, pemeriksaan pertama belum terlihatkrn kecil. Biasanya diulang setelah 10 14 hari dari pemeriksaan

pertama. Identifikasi vasospasme yang tadinya belum tampak. Deteksi dan treatment vasospasme bila terjadi kemunduran

kondisi, kesadaran.

Assessment

Gunawan Sudiarto22

Sakit kepala Nyeri , nyeri leher, nyeri di bawah dan belakang mata. Pupil, diameter, reaksi dan simetrisitas. Ketajaman pandangan mata, diplopia. Motorik , hemiplegi, hemiparese Sensori, paraesthesia kaki atau tangan Perubahan kesadaran

Next,.

Gunawan Sudiarto23

Perubahan bicara, apasia Nausea, vomitus Meningeal sign kaku kuduk, nyeri pada punggung atas,

Kernigs sign, Brudzinskis sign. Vital sign, hipertensi Therapi antikoagulan yang mungkin sedang di konsumsi. Seizure Wanita , kapan mesntruasi terakhir.

PENATALAKSANAAN

Gunawan Sudiarto24

Initial Management Acute Management Medical Management Nursing Management Discharge Planning

Initial management

Gunawan Sudiarto25

Pertimbangan dalam menentukan treatment bergantung padabanyak faktor. Usia Kondisi neurologi ( grade Hunt-Hess) Fisher grade Ukuran aneurysma Lokasi aneurysma

menentukan outcome

Perhatian dlm initial mx

Gunawan Sudiarto26

Rebleeding 14 hari pertama 15 20 % 6 bulan pertama 50 %

Hidrochepalus akut Vasospasme yang menyebabkan iskemia Hiponatremi dengan hipovolemik DVT Seizure Menentukan / memastikan sumber perdarahan CTA atau

Angiography 4 pembuluh darah

Tujuan initial mx

Gunawan Sudiarto27

Menambah Cerebral Blood Flow ( CBF ) dg : Meningkatkan Cerebral Perfusion Pressure Menjaga ICP normal Menjaga kondisi euvolemia ( mayoritas pasien mengalami

hipovolemia pada 24 jam pertama ) Improving blood rheology

Neuroprotection

Siapa yang harus NICU ?

Rawat NICU

Gunawan Sudiarto28

Hemodinamik tak stabil, coma Arterial Line Coma atau tidak bisa mempertahankan jalan nafas intubasi. Hunt-Hess grade 3 atau lebih, SIADH, hemodinamik tidak stabil

PAC Cardiac arithmia monitor jantung Terpasang Intraventrikuler Chateter pada pasien Hidrochepalus.

Peran perawat

Gunawan Sudiarto29

Vital sign dan monitor status neurologi tiap jam. Monitoring O2 saturasi Pertahankan posisi bed rest Head Up 30 Batasi stimulasi eksternal, batasi pengunjung Awasi ketat Balance cairan Cegah DVT Pasang Chateter urine

Acute management

Gunawan Sudiarto30

Stabilisasi hemodinamik Kontrol tekanan darah EVD ( External Ventricel Drainage ) Airway Control ICP 5 15 mmHg

Medical management

Gunawan Sudiarto31

Cegah rebleeding dengan tindakan operatif atau endovaskulertreatment ( Coiling, Stenting, Clipping ) Sebelum tindakan definitife di atas, cegah rebleeding dengan

mengontrol fluktuasi tekanan darah. Pain management dengan analgetik. Antiemetik Laxantia Lingkungan tenang

Next,..

Gunawan Sudiarto32

Mempertahankan Circulating Blood Volume dan Systemic Blood Pressure tetap adekuat ( Triple H, Nimotop, Papaverine ) Cegah hipovolemik dan Hiponatremi , cairan setidaknya 3

L/hari. Cegah dan obati vasospasme ( Triple H dan calsium channel

blocker / Nimotop )

Triple H

Gunawan Sudiarto33

Diberikan setelah tindakan definitive ( Clipping atau tindakanendovaskuler ) Bertujuan untuk meningkatkan cardiac output dan

meningkatkan tekanan darah dengan pemberian cairan danobat vasoactive, sampai hari ke 21. Meliputi : Hipertensive ( max 160 mmHg bila tidak clipping, max 240

mmHg bila sudah dilakukan clipping ) Hipervolemic ( CVP 8 12 cmH2O ) Hemodilution ( tetap perhatikan hematocrit di jaga di atas 33%)

Nursing management

Gunawan Sudiarto34

Pengkajian sistemik dan neurologi secara terus menerus. Support psikologi Strategi pencegahan komplikasi Implementasi Pengelolaan peningkatan ICP

problem

Gunawan Sudiarto35

Nyeri ( kepla , leher, punggung ) berhubungan dengan iritasimeningeal kaji tipe, lokasi dan katrakter nyeri. Kaji tanda iritasi meningeal yang lain selain nyeri. Posisikan pasien dengan hati2, hindari pergerakan leher dan

kepala yang tidak penting. Berikan analgetik sesuai order. Berikan ruangan yang redup. Berikan kompres dingin pad kepala untuk menjaga kenyamanan.

Next,..

Gunawan Sudiarto36

Perubahan sensori , visual berhubungan dengan iritasimeningeal. catat adanya rasa ketidaknyamanan saat pengkajian pupil

dengan cahaya. Jaga ruangan dalam kondissi redup, krangi cahaya yang

dapat neyilaukan.

Resiko berhubungan tinggi injuri berhubungan denganseizure, iritasi cerebral lakukan pencegahan untuk terjadinya seizure Monitor pasien dari setiap gejala seizure yang terjadi. Berikan antikonvulsan sesuai order.

Next,.

Gunawan Sudiarto37

Ansietas berhubungan dengan keadaan sakitnya. Kaji data subyektif dan obyektif dari ansietas. Bila ansietas muncul , coba kaji penyebab spesifiknya. Tergantung dengan kesadaran pasien, gunakan teknik distraksi,

teknik relaksasi, ataupun metode yang lain untuk mengontrolansietas. Berikan sedative sesuai order

Next,..

Gunawan Sudiarto38

Resiko tinggi terjasi secondary injuri berhubungan denganrebleeding atau vasospasme Kaji status neurologi dan kemunduran kondisi

Next,..

Gunawan Sudiarto39

Segera kolaborasi medik bila terjadi perubahan kondisi yang significan Perhatikan kapan puncak resiko bisa terjadinya vasospasme dan

rebleeding. Bila terjadi penurunan kondisi, berikan implementasi protokol

dan standing order (bila ada ) untuk mencegah iskemia serebral.

Tingkat keparahan menurut Hunt & Hess (1968

Gunawan Sudiarto40

Grade Tanda dan Gejala Survival

1 Asimtomatik/ sakit kepala ringan dan sedikitkaku leher

70%

2 Sakit kepala sedang-berat, kaku leher, tidak adadefisit neurologi kelumpuhan sarafcranial

60%

3 Somnolent ; defisit neurologi minimal 50 %

4 Stupor; hemiparese sedang-berat; mungkindecerebrate rigidity awal dan vegetatif

20%

5 Koma dalam, decerebrate rigidity; hampirmati

10 %

Fisher Grade

Gunawan Sudiarto41

Grade Tampilan perdarahan1 Tidak ada2 Kurang dari 1 mm, kental3 Lebih dari 1 mm, kental4 Sangat kental dengan perdarahan

intravena atau meluas keparenkim/jaringan

KLASIFIKASI WORLD FEDERATION of NEUROSURGEON

Gunawan Sudiarto42

GRADE

GCS DEFISITNEUROLOGIK

FOCAL1 15 Tidak ada2 13 14 Tidak ada3 13 14 Ada4 7 12 Ada / tidak ada5 < 7 Ada / tidak ada

Tanda & Gejala SAH

Gunawan Sudiarto43

Nyeri kepala hebat (seperti dipukul-pukul dg kuat) Sakit kepala (petunjuk terjadi kebocoran) Hipertensi Penurunan tingkat kesadaran (Level of Consciousness) Muntah Kejang Tanda2 iritasi meningeal (kernigs dan Brudzinski)

PENATALAKSANAAN (SEGERA) SAH

Gunawan Sudiarto44

Stabilisasi hemodinamik Pengendalian tekanan darah External Ventricle Drainage (EVD) Penatalaksanaan Jalan napas Pengendalian tekanan intrakranial (TIK)

PENATALAKSANAAN (SEGERA) SAH

Gunawan Sudiarto45

Pembedahan yang dapat dilakukan : Endovascular coiling (mengisi aneurisma dengan Guglielmi

Detachable Coils/GDCs) Coiling dan stenting

PENATALAKSANAAN (SEGERA) SAH

Gunawan Sudiarto46

Clipping : pasien dilakukan craniotomi lalu titanium clip ditempatkan dg menjepit leher aneurisma, sehingga aliran darahtidak mengalir ke dalam aneurisma Bypass : aneurisma diblok, sebelumnya kedua ujung aneurisma

dipasang clip, lalu dibypass. Biasanya dg arteri superfisial temporal.

Clipping Aneurisma

Gunawan Sudiarto47

Endovascular Coiling

Gunawan Sudiarto48

Pre dan Post Coiling

Gunawan Sudiarto49

KOMPLIKASI SAH

Gunawan Sudiarto50

VASOSPASME REBLEEDING HIDROSEFALUS LAIN2 : Diabetes Insipidus, ketidakseimbangan elektrolit,

masalah di miokardium, kejang)

Vasospasme

Gunawan Sudiarto51

Mengarah ke penyebab angka kematian (mortalitas) danangka kesakitan (morbiditas) pada SAH Penyebab defisit neurologi menetap/ permanen atau

kematian kira2 sebanyak 12% dari vasospasme berat. Secara klinis dapat dideteksi dalam 25-40% antara 72 jam

12 hari dengan : baloon angioplasty, diberikan vasodilator injeksi intra-arteri, mis : MgSO4, papaverine, ca channel blocker (Nimodipine)

Penjelasan Nimotop dan Vasospasme

Gunawan Sudiarto52

Aneurisma ditemukan atau bila ruptur vasospasme berivasodilator & neuroprotektor efek (nimotop) , efeknyahipotensi dan dpt mengakibatkan suplai darah ke otak kurang perlu diberi obat menaikkan tekanan darah, spt golongannorepinefrin/noradrenalin,dll

Cara pemberian : Nimotop diberikan secara drip bersamaandengan selang infus dari larutan isotonis lain. Dosis : Nimotop injeksi 7 hari, dilanjutkan per oral selama 21 hari(5-6x1 tab/hari)

Rebleeding

Gunawan Sudiarto53

Insidens tergantung lokasi aneurisma, adanya klot, derajatvasospasme, usia,& jenis kelamin 16-25% kejadian pada 2 mgg pertama dengan angka kematian

40% Frekuensi tertinggi dalam 48 jam pertama Insidens hanya 4% dalam 6 bulan pertama utk 20% pasien yg

tidak ditemukan SAH. Rebleeding jarang terjadi pada SAH ygdisebabkan AVM diikuti terbentuknya aneurisma

Sirkulasi otak

Gunawan Sudiarto54

Gunawan Sudiarto55

Kapan anurisma otak dapat terjadirebleeding

Gunawan Sudiarto56

Tanpa memperhatikan ukuran, tingginya kejadian perdarahanulang 24 jam sesudah perdarahan pertama 4-10% mengalami perdarahan terus menerus Kejadian perdarahan berulang rata-rata perhari 1-2 % untuk

minggu 1&2 Pada umumnya, 20-25 % berubah dari perdarahan terus

menerus dalam 2 minggu setelah perdarahan awal 4 dari 10 kasus rebleeding tidak mengalami perbaikan

CLIPPING OF ANEURYSM

Gunawan Sudiarto57

Terapi triple H

Gunawan Sudiarto58

Hypertensi (MenaikkanTekanan Darah)

Hipervolemi ( MenambahVolume Cairan )

Hemodilusi ( Pengenceran CairanTubuh )

Terapi triple H

Gunawan Sudiarto59

Digunakan sesudah terapi utama anurisma Bertujuan u/ meingkatkan Cardiac Out put & meningkatkan

tekanan darah dengan menggunakan terapi cairan dan diikutiobat2 vasoaktif Pertahankan CVP 8-12mmHg, PCWP 12-16 mmHg Gunakan cairan intravena untuk mencapai hemodilusi

Terapi triple H

Gunawan Sudiarto60

Data dari kasus2 tidak terkontrol/nyata > 70% ada laporan perbaikan Kemungkinan Tujuan khusus : Meningkatkan Sistole smp 220 mmHg Agent : phenylephrine, dopamin, norephinephrin, dobutamin,

milrinone Prophilaktik menggunakan terapi H3 : tidak menguntungkan

Komplikasi terapi 3H

Gunawan Sudiarto61

Overload Arithmia Miocard injury Pulmunary Odema Elektrolit inbalance

Transcranial Doppler (TCD)

Gunawan Sudiarto62

Mengkaji adanya stenosis intrakranial, circulasi kolateral, vasokonstriksi cerebral (khususnya sesudah perdarahan sub arachnoid) Normal MFV (Mean Flow Vericity) dalam MCA (Middle Cerebral

arteri) 30-80cm/s PenggunaanTCD u/ mendiagnosis vasospasme tergantung pada : MFV MCA > 120 cm/s Peningkatan relative 50 cm/s Index hemispherik / ratio Indegaard > 3

Transcranial Doppler

Gunawan Sudiarto63

MFV > 120 cm/s dihubungkan denganringan/sedang/moderate vasospasme angiografi MFV > 200 cm /s mengesankan vasospasme berat

(>50% diameter menyempit)

Penyembuhan

Gunawan Sudiarto64

Pasien dgn aneurisma tidak pecah proses penyembuhan darioperasi/ terapi indovaskular lebih cepat dibanding denganpasien SAH Resiko bleding ulang meningkat smp dg 35 % dlm 14 hr

pertama Defisit dalam waktu singkat dan lama

ARTERIAL OCCLUSION AND BYPASS

aneurisma diblok, sebelumnya kedua ujung aneurismadipasang clip, lalu dibypass. Biasanya dg arterisuperfisial temporal.

Gunawan Sudiarto65

KESIMPULAN

Gunawan Sudiarto66

SAH adalah kegawatan neurologi Mengontrol dan memonitor tekanan darah penting dalam SAH Peningkatan tekanan darah yang extrim dapat menghambat

penyembuhan SAH Vasospasme adalah penyebab utama kecacatan Terapi vasospasme membutuhkan usaha segera termasuk terapi

H3 dan endovascular terapi. SAH membutuhkan perhatian khusus dalam mendiagnosa Tingkatkan screening pada pasien dengan SAH

Referensi

Gunawan Sudiarto67

Barker,E. (2007 ) Neuroscience Nursing. St Louis : MosbyHickey, V. J ( 2008 ) The Clinical

Practice of Neurological nursing. Philadelphia : Lippincott. Brunner & Suddarths Textbook of

Medical-Surgical Nursing 10th edition

ANEURYSMAL SUBARACNOID HAEMORHAGE (ANEURISMA)Tujuan PembelajaranPendahuluanSlide Number 4Epidemiologi SAHInsiden kejadianFaktor Resiko Utama Pembentukan AneurismaPathofisiologiKlasifikasiTipe AneurismaAneurisma SaccularAneurisma FusiformAneurisma OtakSlide Number 13Tipe Lain AneurismaKlasifikasi Aneurisma Berdasarkan UkuranGiant Aneurisma Lokasi Aneurisma yang seringDIAGNOSISNext,..Mengapa AngiographyKAJI ULANG !!!!Assessment Next,.PENATALAKSANAANInitial managementPerhatian dlm initial mxTujuan initial mxRawat NICUPeran perawatAcute managementMedical managementNext,..Triple H Nursing managementproblemNext,..Next,.Next,..Next,..Tingkat keparahan menurut Hunt & Hess (1968Fisher GradeKLASIFIKASI WORLD FEDERATION of NEUROSURGEONTanda & Gejala SAHPENATALAKSANAAN (SEGERA) SAHPENATALAKSANAAN (SEGERA) SAHPENATALAKSANAAN (SEGERA) SAHClipping AneurismaEndovascular CoilingPre dan Post CoilingKOMPLIKASI SAHVasospasme Penjelasan Nimotop dan Vasospasme Rebleeding Sirkulasi otakSlide Number 55Kapan anurisma otak dapat terjadi rebleedingCLIPPING OF ANEURYSMTerapi triple HTerapi triple HTerapi triple HKomplikasi terapi 3HTranscranial Doppler (TCD)Transcranial DopplerPenyembuhanARTERIAL OCCLUSION AND BYPASSKESIMPULANReferensi