D.U. Prise en charge des situations d’urgences médico-chirurgicales

Anévrisme aorte thoracique –Dissection aortique

Cours 1er janvier 2015

Dr Alice HUTINSAMU de Paris – SMUR Necker

Anévrisme aorte thoracique• Dilatation aorte >35 mm (40 ++)

– Perte du parallélisme des parois

• Diamètre normal varie selon âge et méthode de mesure (ETO)– 3.7 cm racine Ao

– 3.8 cm Ao ascendante

– 2.8 cm Ao descendante

• Etiologie– Ao ascendante: dystrophie (maladie annulo-ectasiante,

Maladie de Marfan=maladie tissu élastique)

– Ao horizontale: traumatisme

– Ao descendante: athérome (FRCV+++)

aorte

ascendante

descendant

eabdominale

diametre

normale30mm 25mm 20mm

anevrisme 45mm 37.5mm 30mm

Anévrisme aorte thoracique

• Symptômes:

– Aucun

– Apparaissent lors de complications

• Diagnostic:

– Radiographie thoracique

– TDM thoraco-abdo avec injection

• Risques: liés à la taille de l’anévrysme +++

– Dissection aortique

– Rupture

Ascendante: 60%Descendante: 40%

Anévrisme aorte thoracique

6

ANÉVRISM

E THORAIC

DIMENSIO

N

<50mm 50-59mm ≥60mm

Risque

rupture/ an2% 3% 7%

Anévrisme aorte thoracique

• Traitement:

– Medical (<5cm): contrôle des FRCV: tabac, cholestérol (statine), HTA (béta-bloquants, IEC)

– Surveillance régulière +++

– Chirurgical (>5cm ou évolutivité importante)

– endovacsulaire

European Society of Cardiology

• Lifelong BB – Class I

• Periodic Imaging of the aorta – Class I

• Prophylactic replacement of the aortic root

– before > 5.0 cm diameter if FHx of dissection –Class Iia. Idem si bicuspidie

– before > 5.5 cm diameter if no FHx – Class IIa

• Moderate restriction of physical activity –Class I

Dissection de l’aorte

Epidemiologie• Incidence:

– 2.6 to 3.5 pour 100,000 personnes-an

– homme de 50-70 ans

– Selon une étude américaine

West J Emerg Med. 2015;16(5):629-631:

• 1 dissection pour 12000 passages aux urgences

• 1 dissection pour 980 douleurs thoraciques non traumatiques

• Un urgentiste voyant 3000-4000 patients par an diagnostiquerait 1 dissection tous les 3-4 ans

Epidemiologie

• Diagnostic difficile +++

– Variabilité présentation clinique + gravité initiales:

• Douleur thoracique

• Malaise

• Arrêt cardiaque

– Diagnostic non évoqué initialement chez 1 patient sur 6 selon une étude Japonnaise

J Cardiol. 2011 Nov;58(3):287-93

Principes généraux

• Ascendante

– Mortalitie 1%/heure (en l’absence de traitement)

– URGENCE VITALE IMMEDIATE

– Prise en charge médicale & chirurgicale

• Descendante :

– Prise en charge médicale si possible

Physiopathologie• Facteurs favorisants:

– HYPERTENSION ARTERIELLE– Athérosclerose– Anévrisme pré-existant/ dilatation aorte– Coarctation aorte– Bicuspidie aortique aortic– Vascularite aortique (Takayashu)– Maladies collagène (Marfan, Ehlers-Danlos, maladie

annulo-ectasiante)– Cocaine– Grossesse, Turner

Physiopathologie suite

• Brèche intimale

• Sang entre dans faux chenal

• Progression en amont & aval (+++)

• conséquences:– Ischémique (coronaire, cérébrale, médullaire,

viscérale)

– Fuite aortique

– Tamponnade

– Rupture complète

Diagnostic

• Triade diagnostique :– Douleur thoracique (90%) migratrice (12-55%)– Elargissement médiastin (Rx)– Asymétrie PA avec Delta >20 mmHg

• Probabilité dissection aortique:– Présence asymétrie PA: 83%– 2 autres signes: 83%

• Dissection type B: HTA• Dissection type A: plutôt hypoTA voire choc

Problème diagnostique

• Péricardite

• Infarctus• Embolie Pulmonaire• Dissection aortique

P.I.E.D

Complications

Douleur thoracique + deficit neurologique => penser à la dissection aortique!

ECG

Biologie

• Pas le temps!!!

• D-dimères sont souvent positifsSi négatifs aident à éliminer le diagnosticAnn Emerg Med. 2015 Oct;66(4):368-78

• Troponine positive (hs++++)

Modalités imagerie

Sensitivity Specificity

CT 83-98% 87-100%

TEE 97-99% 77-85%

MRI 95-100% 95-100%

Angio TDM avec dissection type A

AngioTDM avec dissection type B

IRM :dissection type B chez patient avec maladie de Marfan

“Cousins” de dissection aortique

• Hématome intra-mural– Absence flap– Rupture vaso vasorum +++– Association athérome aortique– Evolution vers dissection

• Ulcère aortique pénétrant– Patient âgé avec atherosclerose sévère– Aorte descendante +++– Peut aussi être associé à un hématome intra-mural

adjacent à l’ulcère– Evolue vers dilatation et anévrisme, rarement vers

dissection

CT demonstrating penetrating atherosclerotic aortic ulcer in the descending aorta.

Prise en charge

Médicale le temps du diagnostic, sans perte temps• réduction PA

• Anxiolytique, antalgique

– Aorte ascendante chirurgie immédiate• Seule CI éventuelle: AVC étendu (nécéssité

anticoagulant)

– Aorte descendante ttt medical seul sauf si:• dissection progresse

• hémorragie intra-pleurale ou rétropéritonéale

• Ischémie tissulaire

Principes chirurgie

• 4 temps principaux:

– Excision brèche intimale

– Oblitération entrée faux chenal

– Greffon syntéthique

– +/- réparation V Ao

• Type A

– Mortalité chirurgicale 5-21%

• Type B

– Mortalité (ttt médical) 20%

Alternative chirurgie??

• Stenting– Réservé aux patients très haut risque opératoire,

surtout Ao desc, et en cas ischémie viscérale.

– Stent positionné pour recouvrir flap intimal

– Pronostic < chirurgie

Plus tard

• Survie à 10 ans: 30-88% selon séries

• Poursuite BB , IEC

• Imagerie systématique: AngioTDM ou IRM (non irradiant)

• 3, 6, 12 mois

• Puis /1-2 ans.

• Réopération 12-30%

Conclusion

• Urgence diagnostique et thérapeutique

• Orienter vers un centre adapté

• Piège 1: non-diagnostic

– IDM +++

– AVC

• Piège 2: délai prise en charge

• Piège 3: incapacité baisser PA