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5/26/2018 Anexos 3047
1/14
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL
NUMERO INFORME Fecha: a a a a - m m - d d Hora:
INFORMACION DEL PRESTADORNombre NIT
CC Nmero
Cdio Direcci! "re#$ador:
Te%&'o!o:indicativo nmero De"ar$ame!$o: M(!ici"io:
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO:
Ti"o de i!co!#i#$e!cia El paciente no existe en la base de datos
Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificacin presentado
DATOS DEL USUARIO )como a"arece e! %a ba#e de da$o#*
+er A"e%%ido ,do A"e%%ido +er Nombre ,do Nom
Ti"o Doc(me!$o de ide!$i'icaci!
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Nmero documento de identificacin
Cdula de ciudadana enor sin identificacin
Cdula de extranjera Fecha de Nacimie!$o a a a a - m m
Direccin de Residencia Habi!a"# Te%&'o!o:
De"ar$ame!$o: M(!ici"io:
Cober$(ra e! #a%(d
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacin Pobre no asegurada sin SS!"N Plan adicional d
Regimen Subsidiado - total Poblacin pobre no #segurada con SS!"N Despla$ado %tro
INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA
-ARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEG.N DOCUMENTO DE IDENTIFICACION )'i#ico*
Primer Apellido Primer Apellido!
"egundo Apellido "egundo Apellido!
Primer #ombre Primer #ombre!
"egundo #ombre "egundo #ombre!
Tipo $ocumento de %dentificacin Tipo $ocumento de %dentificacin!
#&mero $ocumento de %dentificacin #&mero $ocumento de %dentificacin!
'ec(a de #acimiento 'ec(a de #acimiento! a a a a $ % % $ d dOb#er/acio!e#
INFORMACION DE LA PERSONA 0UE REPORTA
Nombre de 1(ie! re"or$a Te%&'o!o
indicativo nmero
Caro o ac$i/idad: Te%&'o!o ce%(%ar:
'PS-P V()* +**,-*-..
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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
NUMERO ATENCION Fecha: a a a a - m m - d d Hora:
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre N/
ESE HOSPITAL SAN 3OSE DE TIERRALTA CC Nmero
Cdio Direcci! "re#$ador:
Te%&'o!o:indicativo nmero
De"ar$ame!$o: M(!ici"io:
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
+er A"e%%ido ,do A"e%%ido +er Nombre ,do Nomb
Ti"o Doc(me!$o de Ide!$i'icacio!
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Nmero documento de identificacion
Cdula de ciudadana enor sin identificacinCdula de extranjera Fecha de Nacimie!$o a a a a - m m -
Direccin de Residencia Habi!a"# Te%&'o!o:
De"ar$ame!$o: M(!ici"io:
Cober$(ra e! #a%(d
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacin Pobre no asegurada sin SS!"N Plan adicional
Regimen Subsidiado - total Poblacin pobre No asegurada con SS!"N Despla$ado %tro
INFORMACION DE LA ATENCION
Orie! de %a a$e!ci!
Enfermedad )eneral Accidente de trabajo Evento Catastrfico C%a#i'icaci! Triae *+ Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tr,nsito -+ Amarillo
.+ /erde
I!re#o a Ure!cia#
Fecha: a a a a - m m - d d Hora: h h : m m Pacie!$e -ie!e Remi$ido "i #o
N&%bre de" 'resad&r de serici&s de sa"!d !e re%ie Cdi*&
De"ar$ame!$o: M(!ici"io:
Mo$i/o de co!#(%$a:
Im"re#i! Dia!#$ica: Codigo C".* De#cri"ci!
$iagnstico principal
$iagnstico relacionado *
$iagnstico relacionado -
$iagnstico relacionado .
De#$i!o de% Pacie!$e
$omicilio %nternacin Contrarremisin
0bservacin Remisin 0tro
INFORMACION DE LA PERSONA 0UE INFORMA
Nombre de 1(ie! i!'orma Te%&'o!o
indicativo nmero
Caro o ac$i/idad: Te%&'o!o ce%(%ar:
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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORI4ACION DE SER-ICIOS DE SALUD
NUMERO DE SOLICITUD Fecha: a a a a
INFORMACION DEL PRESTADOR )#o%ici$a!$e*Nombre N/
CC
Cdio Direcci! "re#$ador:
Te%&'o!o:indicativo nmero
De"ar$ame!$o: M(!ici"io:
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR)
DATOS DEL PACIENTE
+er A"e%%ido ,do A"e%%ido +er Nombre
Ti"o Doc(me!$o de Ide!$i'icaci!
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Nmero
Cdula de ciudadana enor sin identificacin
Cdula de extranjera Fecha de Nacimie!$oDireccin de Residencia Habi!a"#
De"ar$ame!$o: M(!ici"io:
C&rre& e"ecrnic&
Cober$(ra e! #a%(d
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacin Pobre no asegurada sin S
Regimen Subsidiado - total Poblacin pobre No asegurada con SS!"N Despla$ado
INFORMACION DE LA ATENCION 5 SER-ICIOS SOLICITADOS
Orie! de %a a$e!ci! Ti"o de #er/icio# #o%ici$ado#
Enfermedad )eneral Accidente de trabajo Evento Catastrfico Posterior a la atencin inicial
Enfermedad Profesional Accidente de tr,nsito "ervicios electivos
Ubicaci! de% Pacie!$e a% mome!$o de %a #o%ici$(d de a($ori6acio!:
Consulta Externa 1ospitali2acin "ervicio
3rgencias
Ma!e7o i!$era% #e8! G(9a de :
Cdio CUPS Ca!$idad De#cri"ci!
*
-
.
4
5
6
7
8
9
*:
**
*-
*.
*4
*5
*6
*7
Te"+,&n&ce"!"ar
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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
AUTORI4ACION DE SER-ICIOS DE SALUD
NUMERO AUTORI4ACION Fecha: a a a a - m m - d d
ENTIDAD RESPONSA-LE DEL PAGO C
Nombre N/
CC Nmero
Cdio Direcci! "re#$ador:
Te%&'o!o:indicativo nmero De"ar$ame!$o: M(!ici"io:
DATOS DEL PACIENTE
+er A"e%%ido ,do A"e%%ido +er Nombre
Ti"o Doc(me!$o de Ide!$i'icaci!
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Nmero documento de
Cdula de ciudadana enor sin identificacin
Cdula de extranjera Fecha de Nacimie!$o a a a
Direccin de Residencia Habi!a"# Te%&'o!o
De"ar$ame!$o: M(!ici"io:
C&rre& e"ecrnic&
SER-ICIOS AUTORI4ADOS
Ubicaci! de% Pacie!$e a% mome!$o de %a #o%ici$(d de a($ori6acio!:
Consulta Externa 1ospitali2acin "ervicio
3rgencias
Ma!e7o i!$era% #e8! G(9a de :
Cdio CUPS Ca!$idad De#cri"ci!
*
-
.
4
5
6
7
8
9
*:
**
*-
*.
*4
*5
*6
*7
*8
*9
-:
N.MERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: a a a a - m m -
PAGOS COMPARTIDOSPorcentaje del valor de los servicios de esta autori2acin a pagar por la entidad responsable del pago
"emanas de afiliacin del paciente a la solicitud de la autori2acin Reclamo de ti;uete bono o vale de pago
INFORMACION DEL PRESTADOR )a($ori6ado*
Te"+,&n&ce"!"ar
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"emanas de afiliacin del paciente a la solicitud de la autori2acin Reclamo de ti;uete bono o vale de pago
N(mero Nombre /ariab%e
A!eo + A!eo , A!eo ; A!eo ustificacin clnica x6* $estino paciente x
6- Prioridad de la atencin x
6. Tipo de servicios solicitud x
64 3bicacin del paciente x x
65 "ervicio (ospitali2acin x x66 Cama x x67 )ua de atencin x x68 Cdigo C3P" * x x69 Cantidad * x x
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7: $escripcin?observaciones * x x7* Cdigo C3P" - x x7- Cantidad - x x7. $escripcin?observaciones - x x74 Cdigo C3P" . x x
75 Cantidad . x x76 $escripcin?observaciones . x x77 Cdigo C3P" 4 x x78 Cantidad 4 x x79 $escripcin?observaciones 4 x x8: Cdigo C3P" 5 x x8* Cantidad 5 x x8- $escripcin?observaciones 5 x x8. Cdigo C3P" 6 x x84 Cantidad 6 x x85 $escripcin?observaciones 6 x x86 Cdigo C3P" 7 x x
87 Cantidad 7 x x88 $escripcin?observaciones 7 x x89 Cdigo C3P" 8 x x9: Cantidad 8 x x9* $escripcin?observaciones 8 x x9- Cdigo C3P" 9 x x9. Cantidad 9 x x94 $escripcin?observaciones 9 x x95 Cdigo C3P" *: x x96 Cantidad *: x x97 $escripcin?observaciones *: x x
98 Cdigo C3P" ** x x99 Cantidad ** x x*:: $escripcin?observaciones ** x x*:* Cdigo C3P" *- x x*:- Cantidad *- x x*:. $escripcin?observaciones *- x x*:4 Cdigo C3P" *. x x*:5 Cantidad *. x x*:6 $escripcin?observaciones *. x x*:7 Cdigo C3P" *4 x x*:8 Cantidad *4 x x
*:9 $escripcin?observaciones *4 x x**: Cdigo C3P" *5 x x*** Cantidad *5 x x**- $escripcin?observaciones *5 x x**. Cdigo C3P" *6 x x**4 Cantidad *6 x x**5 $escripcin?observaciones *6 x x**6 Cdigo C3P" *7 x x**7 Cantidad *7 x x
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**8 $escripcin?observaciones *7 x x**9 Cdigo C3P" *8 x x*-: Cantidad *8 x x*-* $escripcin?observaciones *8 x x*-- Cdigo C3P" *9 x x
*-. Cantidad *9 x x*-4 $escripcin?observaciones *9 x x*-5 Cdigo C3P" -: x x*-6 Cantidad -: x x*-7 $escripcin?observaciones -: x x*-8 "olicitud origen x*-9 'ec(a solicitud origen x*.: 1ora solicitud origen x*.* Porcentaje valor pago compartido x*.- "emanas afiliacin paciente x*.. Reclamo ti;uete< bono o vale x
*.4 /alor pesos cuota moderadora x*.5 Porcentaje cuota moderadora x*.6 /alor m,ximo cuota moderadora x*.7 /alor pesos copago x*.8 Porcentaje copago x*.9 /alor m,ximo copago x*4: /alor pesos cuota recuperacin x*4* Porcentaje cuota recuperacin x*4- /alor m,ximo cuota recuperacin x*4. /alor pesos otro x*44 porcentaje otro x
*45 /alor m,ximo otro x*46 #ombre ;uien reporta?informa?solicita?autori2a x x x x
*47 x x x x
*48 x x x x
*49 x x x x
*5: x x x x
*5* Telfono celular reporta?informa?solicita?autori2a x x x x
Cargo= actividad reporta?informa?solicita?autori2a
Telefono indicativoreporta?informa?solicita?autori2a
Telfono numeroreporta?informa?solicita?autori2a
Telfono extensinreporta?informa?solicita?autori2a
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Lo!i$(d
Ti"o
-a%or "ermi$ido
4 # $esde *4 # $esde *
*: # $esde **: # $esde **: A AAAA==$$5 A 11! @formato -4 (oras
-5: A
- A CC B Cdula de Ciudadana#% B #&mero de %dentificacin Tributaria
*: A #umero de la CC o el #%T del prestador * # :=9
*- A
8: A
5 #7 #
- A
. A Tabla unicipios = Tabla $%/%P0LA = $A#E
*5: A
6 A* #
-: A
.: A
-: A
#ombre completo del prestador deservicios de salud tal como figura en elformulario de (abilitacin
Cdigo de (abilitacin asignado por ladireccin territorial de salud
$ireccin del prestador de servicios desalud conforme figura en la declaracin de(abilitacin
Tabla $epartamentos = Tabla $%/%P0LA =$A#E
#ombre completo de la entidadresponsable del pago
*B El paciente no existe en la base dedatos
-B Los datos del paciente no correspondencon los del documento de identificacinpresentado
Para los nombres apellidos compuestos< se tomar,como primer nombre el primer nombre del nombrecompuesto como segundo nombre el complementoulio Dlvaro Andrs olina del Castillo+ Primernombre! >3L%0< segundo nombre! DL/AR0 A#$R"+Primer apellido! 0L%#A< segundo apellido! $ELCA"T%LL0+ Cuando una persona no tiene segundonombre o apellido se reportar, vaco en estos
F G
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.: A
- A " B enor sin identificacinRC B Registro civil
T% B Tarjeta de identidadCC B Cdula de ciudadanaCE B Cdula de extranjeraPA B Pasaporte
A" B Adulto sin identificacin*7 A*: A AAAA==$$8: A
7 #- A
. A Tabla unicipios = Tabla $%/%P0LA = $A#E
*: #5: A. A RCT B Rgimen contributivo
R"T B Rgimen subsidiado totalR"P B Rgimen subsidiado parcialPPC B Poblacin pobre con "%"HE#PP" B Poblacin pobre sin "%"HE#$E" B $espla2adoPA" B Plan adicional de salud0TR B 0tro
-: A.: A-: A.: A- A " B enor sin identificacin
RC B Registro civilT% B Tarjeta de identidadCC B Cdula de ciudadanaCE B Cdula de extranjeraPA B Pasaporte
A" B Adulto sin identificacin
*7 A
*: A AAAA==$$-:: A
- A :* B Accidente de trabajo:- B Accidente de tr,nsito
*. B Enfermedad general*4 B Enfermedad profesional
+segundos apellidos ;ue utili2an la palabra /%3$A @0+
$ireccin de residencia (abitual delpaciente
Tabla $epartamentos = Tabla $%/%P0LA =$A#E
:6 B Evento catastrfico
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* # *B Rojo-B Amarillo.B /erde
*: A AAAA==$$5 A 11! @formato -4 (oras* # * B "%
- B #0*5: A
*- A
- A
. A Tabla unicipios = Tabla $%/%P0LA = $A#E
-:: A4 A
5: A4 A
5: A4 A
5: A4 A
5: A-:: A
* # * B domicilio- B observacin. B internacin4 B remisin5 B contrarremisin6 B otro
* # * B prioritaria- B no prioritaria
* #
- B servicios electivos* # * B Consulta externa- B 3rgencias. B 1ospitali2acin
.: A6 A
.: A7 A. #
*6 B Accidente de trabajo Accidente deTransito
*7 B Evento catastrfico Accidente detrabajo
#ombre completo del prestador deservicios de salud tal como figura en elformulario de (abilitacin
Cdigo de (abilitacin asignado por ladireccin territorial de salud
Tabla $epartamentos = Tabla $%/%P0LA =
$A#E
* B posterior a la atencin inicial deurgencias
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5: A7 A. #
5: A7 A
. #5: A7 A. #
5: A7 A. #
5: A7 A. #
5: A7 A
. #5: A7 A. #
5: A7 A. #
5: A7 A. #
5: A
7 A. #
5: A7 A. #
5: A7 A. #
5: A7 A. #
5: A7 A. #
5: A7 A. #
5: A7 A. #
5/26/2018 Anexos 3047
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5: A7 A. #
5: A7 A
. #5: A7 A. #
5: A*: # $esde **: A AAAA==$$5 A 11! @formato -4 (oras. # Entre : *::4 # Entre : *:::* # * B "%
- B #0
6 # Entre : 999999. # Entre : *::6 # Entre : 9999996 # Entre : 999999. # Entre : *::6 # Entre : 9999996 # Entre : 999999. # Entre : *::6 # Entre : 9999996 # Entre : 999999. # Entre : *::
6 # Entre : 9999996: A
.: A
5 #
7 #
6 #
*: #