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Angina Inestable

Puntos clave

Un paciente con angina inestable es una urgencia mdica. Debe procurarse un rpido traslado al hospital con las medidas de soporte apropiadas

El diagnstico de angina inestable se hace en base a datos clnicos. Las ex-ploraciones complementarias pueden ayudar a confirmar o descartar el diag-nstico

La evaluacin mdica debe ir dirigida, adems de a diagnosticar al paciente, a establecer el riesgo de complicaciones graves

El tratamiento mdico se basa en medidas de soporte (oxigenoterapia, ca-nalizacin de va venosa), tratamiento del dolor, frmacos antianginosos, an-tiagregantes y anticoagulantes

Es muy importante diagnosticar y tratar situaciones que puedan desencade-nar o agravar la presentacin de la angina: anemia, taquicardia

En los casos de mayor riesgo se debe plantear la realizacin precoz de una coronariografa

La necesidad de revascularizacin coronaria y el mtodo de realizarla (percu-tnea o quirrgica) debe ser individualizada

La prevencin secundaria de los factores de riesgo cardiovascular es lo mas importante en el tratamiento a largo plazo

Elaborada por un mdico con revisin posterior por colegas.

Conicto de intereses: Ninguno declarado.

Aviso a pacientes o familiares:La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera.

Autores

Jos Manuel Vzquez Rodrguez

M. Especialista en Cardiologa. rea del Corazn.

Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo- Martimo de Oza- SERGAS- Es-paa

Guas Clnicas 2004; 4(44).

De qu hablamos?

Entendemos por angina de pecho, o angor, un dolor torcico, general-mente retrosternal, que puede ser descrito como opresivo, quemazn o simplemente una leve pesadez, y que est motivado por la isquemia del miocardio. Este dolor o molestia puede irradiar o presentarse nicamente en el cuello, mandbula, hombros, brazos, antebrazos, manos, espalda o epigastrio. Rara vez se presenta por encima de la mandbula o debajo del epigastrio. La isquemia miocrdica se presenta en ocasiones con sntomas distintos de la angina como disnea, debilidad, fatiga o eructos. Estos snto-mas son equivalentes anginosos y suelen ser mas frecuentes en personas ancianas. La situacin en que se presenta la angina inestable no parece relacionada con un mayor trabajo cardaco. Es decir, la isquemia miocrdica no parece justicarse por un mayor consumo miocrdico de oxgeno y, por lo tanto, la causa es una disminucin aguda del ujo sanguneo coronario. Clsicamente se denomina angina inestable a la que se presenta en las siguientes circuns-tancias:

Angina de reposo: ocurre en reposo o con un mnimo esfuerzo.Angina de comienzo reciente: inicio de los sntomas en el ltimo mes, en un paciente previamente asintomtico, y de aparicin con esfuerzos mnimos. Angina progresiva: En un paciente con angina estable previa, los snto-mas se presentan con esfuerzos menores, son cada vez mas frecuentes o su duracin es ms prolongada.

La presentacin clnica de la angina inestable puede ser idntica a la de un infarto agudo de miocardio (IAM), la diferencia es conceptual: si hay necro-

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sis miocrdica hablamos de infarto agudo de miocar-dio. Los datos que podemos obtener de la historia clnica, la exploracin fsica y el electrocardiograma, con frecuencia no permiten diferenciar entre angina inestable e infarto agudo de miocardio. La elevacin de marcadores de dao miocrdico como la creat-nfosfoquinasa (CPK) o la troponina T o I, identi-can una necrosis miocrdica y, por lo tanto un IAM. Es por este motivo que actualmente tanto la angina inestable como el IAM se agrupan bajo el trmino de sndrome coronario agudo. Segn la presentacin electrocardiogrca, el sndrome coronario agudo (SCA) se divide en SCA con elevacin del segmento ST (frecuentemente evoluciona a un infarto con onda Q) y SCA sin elevacin del segmento ST, que incluye a la angina inestable y la mayor parte de los casos de IAM sin onda Q. Esta terminologa es la que actual-mente se utiliza porque tiene la ventaja de clasicar el cuadro clnico del paciente a partir de datos clni-cos y electrocardiogrcos que pueden obtenerse de modo rpido y sencillo.La gravedad de la AI es distinta entre distintas pobla-ciones de pacientes con angina inestable. La clasi-cacin mas utilizada es la de Braunwald1:

Segn la severidad de la angina:Angina de reciente comienzo o progresiva. En los ltimos 2 meses. No sntomas en reposo. Angina en reposo en el ltimo mes pero no en las ltimas 48 horas. Angina de reposo en las ltimas 48 horas.

Segn las circunstancias de presentacin:Angina secundaria: Presencia de un factor ex-tracoronario que precipita o agrava la isquemia miocrdica: anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensin, hipoxemia por insuciencia respi-ratoria. Angina primaria. Angina post-infarto: IAM en las 2 ltimas se-manas.

Segn la intensidad del tratamiento previo a la angina

Tratamiento ausente o mnimo Tratamiento tpico de angina estable: betablo-queantes, calcioantagonistas o nitratos a dosis convencionales. Tratamiento mximo: Dosis mximas de frma-cos antianginosos, incluyendo nitratos intrave-nosos.

Un paciente con angina de reposo hace 1 hora, sin ninguna otra enfermedad y sin tratamiento previo seria un tipo IIIB1. Esta clasicacin contina vigen-te a pesar de su antigedad porque, adems de su simplicidad, ha mostrado tener valor predictivo con respecto al pronstico.

Diagnstico

El diagnstico de SCA sin elevacin del segmento ST (SCASEST) y, por lo tanto, de la angina inestable, se basa en los sntomas que presenta el paciente de modo que es muy importante realizar una anamnesis minuciosa. La realizacin de estudios y exploraciones dirigidas a detectar isquemia miocrdica ayudan en la interpretacin del cuadro clnico pero de ningn modo sustituyen al interrogatorio y exploracin cuidadosa.

Historia clnica: La presentacin caracterstica de la angina es el dolor torcico difuso, opresivo y que puede irradiarse a mandbula, miembros superio-res o epigastrio. El tipo, intensidad y localizacin del dolor es variable. Un dolor agudo o punzante es menos probable que sea de origen isqumico. No suele ser un dolor que pueda localizarse a punta de

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dedo, sino que afecta a una regin amplia, tampo-co suele variar con la respiracin, con la palpacin ni con los movimientos o posicin del cuerpo2. No es un dolor continuo sino transitorio, aunque pue-den presentarse numerosos episodios. Los episo-dios suelen ser de minutos, la brevedad extrema, de segundos de duracin, orienta hacia otra causa. En pacientes ancianos la presentacin clnica es frecuentemente atpica, en forma de disnea, debi-lidad, alteraciones sensoriales, sncope o confusin aguda3. Es frecuente la manifestacin de sntomas vegetativos como nauseas, vmitos o sudoracin. Es muy importante la sospecha diagnstica y en todos los pacientes con dolor torcico debemos tratar de descartar la isquemia miocrdica como causa y esto puede resultar difcil. En un estudio sobre dolor torcico, se diagnostic una isquemia miocrdica aguda en el 22 % de los pacientes que acudieron por dolor torcico punzante o lancinan-te, en un 13 % de los que presentaban dolor con caractersticas pleurticas y en un 7 % de los pa-cientes con dolor reproducible a la palpacin2. La exploracin fsica es habitualmente normal. El objetivo de la exploracin es descartar otras cau-sas de dolor torcico o factores desencadenantes (por ejemplo taquiarritmias) e identicar signos de inestabilidad hemodinmica o disfuncin ventricu-lar.Electrocardiograma: Es imprescindible su realiza-cin en todos los pacientes que acuden con snto-mas sugestivos de un posible sndrome coronario agudo. Es til comparar un registro obtenido du-rante un episodio de dolor torcico con otro obte-nido mientras el paciente no tiene dolor. Tambin puede serlo la comparacin con un registro previo. El ECG aporta informacin importante pero debe interpretarse siempre teniendo en cuenta el con-texto clnico. Con respecto al resultado del elec-trocardiograma (ECG) podemos encontrarnos con varias situaciones:

ECG normal: Un ECG absolutamente normal no descarta la posibilidad de un sndrome coronario agudo. Hasta un 40 % de los pacientes diagnos-ticados de angina inestable, presentaban ECG normal o no diagnsticos de isquemia (2).ECG con signos de isquemia: Las desviaciones del segmento ST o las alteraciones en la onda T son los indicadores mas ables de isquemia miocrdica4. Una elevacin persistente del seg-mento ST indica generalmente una oclusin co-ronaria aunque puede estar producida por otras causas5. La elevacin transitoria del segmento ST orienta hacia un sndrome coronario agudo y particularmente a la angina de Prinzmetal6. La depresin del segmento ST mayor de 0.5 mm en 2 mas derivaciones contiguas en un paciente con dolor torcico sugiere fuertemente una etio-loga isqumica. Lo mismo ocurre con la inver-sin de la onda T mayor de 2 mm y simtrica, particularmente si se observa en las derivacio-nes precordiales izquierdas como consecuencia de isquemia en el territorio de la arteria descen-dente anterior. Las alteraciones inespeccas del segmento ST y la onda T no son infrecuentes en sujetos sin enfermedad coronaria (hasta el 30 %), aumentan con la edad y son mas frecuentes en las mujeres. La isquemia miocrdica puede acompaarse de bloqueo de rama transitorio y la presencia de un bloqueo de rama izquierda en un paciente con clnica sugestiva de sndrome coronario agudo debe considerarse adems un signo de gravedad7.ECG con alteraciones no diagnosticas de isque-

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mia miocrdica aguda: El ECG puede mostrar alteraciones que orienten a una causa de dolor torcico diferente de la enfermedad coronaria. Podemos observar signos sugestivos de pericar-ditis, de hipertroa ventricular en la estenosis artica, la miocardiopata hipertrca o la car-diopata hipertensiva. La presencia de ondas Q patolgicas nos informan sobre un infarto de miocardio previo y, por lo tanto, sobre la pre-sencia de enfermedad coronaria establecida, ha-ciendo ms probable, aunque no seguro, que los sntomas actuales tengan la misma causa. Como se ha comentado antes, es bastante frecuente que no se observen cambios ECG su-gestivos de isquemia en pacientes que acuden por un SCA. La realizacin de ECG seriados, o de una monitorizacin electrocardiogrca con deteccin de cambios en el segmento ST, au-menta la probabilidad de detectar cambios ECG y la sensibilidad para la deteccin de isquemia8.

Marcadores de dao miocrdico: El dao miocr-dico puede producirse como consecuencia de la isquemia pero tambin puede tener otro origen (miocarditis, tromboembolismo pulmonar, insu-ciencia cardiaca...). Las elevaciones de los marca-dores de dao miocrdico deben ser interpretadas en el contexto clnico adecuado. Los marcadores de dao miocrdico mas utilizados actualmente son la isoenzima MB de la creatinkinasa (CKMB), la troponina T o I y la mio-globina. La mioglobina tiene la ventaja de que se eleva precozmente, alcanzando valores anormales a las 2-4 horas del inicio de los sntomas, tiene el pico a las 6 horas y se normaliza a las 12 horas. El inconveniente es que la mioglobina no es espec-ca de msculo cardaco y sus niveles pueden estar aumentados en pacientes con lesiones musculares de tipo traumtico, miopata... La determinacin de CKMB se realiza actualmente por mtodos que determinan su masa en lugar de su actividad, lo que aumenta su especicidad y sensibilidad. No se detectan niveles elevados antes de las 6 horas de inicio de los sntomas, y se normaliza a las 48 ho-ras por lo que no permite el diagnstico cuando el paciente consulta tardamente. En personas sanas hay niveles bajos pero variables de CKMB en san-gre, lo que disminuye la especicidad del test. Por otra parte, la CKMB no es especca del msculo cardaco y puede estar aumentada en personas con dao del msculo esqueltico. La troponina es un complejo de protenas estructurales formado por 3 subunidades: C, T e I. Existen test disponi-bles para troponina T e I, que detectan isoformas especcas del msculo cardaco. Las personas sa-nas presentan generalmente niveles sricos inde-tectables de Troponina T o I, lo que incrementa la sensibilidad de estos tests. Por otra parte, los test actualmente disponibles son muy especcos para msculo cardaco y no detectan la troponina del msculo esqueltico, por ello la determinacin de troponina T o I es muy til cuando se sospecha dao miocrdico en el contexto de una lesin en el msculo esqueltico (despus de ciruga cardia-ca o de otro tipo, en caso de traumatismos, mio-patas...). Los niveles de troponina permanecen elevados durante 10-15 das despus de haberse producido el dao miocrdico y es un test muy til para el diagnstico tardo pero poco adecuado para el diagnstico de reinfarto. La elevada sensibilidad de los nuevos mar-cadores de dao miocrdico (principalmente tro-ponina T e I) permite la deteccin de la necrosis de pequeas cantidades de msculo cardaco (1

gramo), que no eran detectables mediante el an-lisis clsico de CK y CKMB. En un informe conjunto de la Sociedad Americana y Europea de Cardiolo-ga, se propone cualquier elevacin de marcadores de dao miocrdico sea considerado como infar-to agudo de miocardio9. De este modo, pacientes que antes eran diagnosticados de angina inesta-ble, deben ser etiquetados actualmente de infarto. Por ello es preferible hablar de sndrome corona-rio agudo sin elevacin de ST hasta disponer del resultado del anlisis de los marcadores de dao miocrdico.

Marcadores de dao miocrdicoMarcador Sensibilidad Especicidad Diagnsti-

co precoz(36 horas)

Mioglobina Alta Baja en presencia de afectacin del msculo esqueltico

Si No

CKMB Normal. Baja si el dao miocrdico es pequeo

Normal. Menor si hay dao en el ms-culo esqueltico

No No

Troponinas (T e I)

Alta. No ade-cuado para el diagnstico de reinfarto

Alta No Si

Radiografa de Trax: En un 20-25 % de los casos, la radiografa de trax puede desvelar alguna al-teracin que explique el dolor torcico (neumona, cardiomegalia, edema pulmonar...)10.

Pronstico

Bajo la denominacin de Sndrome Coronario Agu-do sin elevacin de ST (SCASEST) se incluye una heterognea poblacin de pacientes en cuanto a la severidad de la enfermedad coronaria y la probabi-lidad de presentar complicaciones derivadas de ella (muerte, infarto de miocardio, angina recurrente o necesidad de revascularizacin urgente). Establecer el riesgo que un paciente con SCASEST tiene de pre-sentar complicaciones es fundamental ya que dirige las intervenciones teraputicas posteriores y debe realizarse al mismo tiempo que se interpretan los datos que conrman el diagnstico. A modo de resu-men, los pacientes se han clasicado en alto, inter-medio o bajo riesgo segn la probabilidad de muerte, desarrollo de IAM, isquemia refractaria o arritmias ventriculares en los siguientes 3 das. La Sociedad Espaola de Cardiologa ha propuesto la siguiente clasicacin para la estraticacin del pronstico en los pacientes con SCA11:

Grupo de alto riesgo: Presentan alguno de los si-guientes:

Inestabilidad hemodinmica: Shock, edema agudo de pulmn, insuciencia mitral o HTA.Angina recurrente a pesar de tratamiento ade-cuado.Angina de reposo con cambios del segmento ST > de 1 mm durante las crisis.Angina postinfarto.Alteraciones marcadas o persistentes del seg-mento ST.Troponina T o I marcadamente elevada (>10 veces su valor normal).Arritmias ventriculares graves.Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo

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menor del 35 %.Grupo de Riesgo intermedio: No presentan los anteriores pero si alguno de los siguientes:

Angina de reposo o prolongada con cambios ECG en las 24-48 horas previas.Angina de reposo con descenso del segmento ST70 aos.Troponina moderadamente elevada (< 10 veces el valor normal).

Grupo de bajo riesgo: No presentan ninguno de los criterios previos.

Tratamiento prehospitalario

Un paciente con un cuadro sugestivo de SCA es una urgencia mdica. Esto implica que debe prestrsele atencin inmediata pero tambin que debe explicarse a la poblacin, sobre todo a la de mayor riesgo de enfermedad coronaria, que, en caso de presentar sntomas de un posible SCA deben bus-car ayuda mdica con urgencia. Si un paciente se presenta en una consulta con sntomas en reposo o prolongados, debe ponerse en marcha un sistema (061, SAMU...) para trasladar al paciente a un centro donde pueda ser monitorizado y haya posibilidades de desbrilacin. Debe mantener-se al paciente en reposo mientras tanto. Si es posible debe realizarse un ECG. Se administra nitroglicerina sublingual (3 dosis de 0,4 mg, en tableta o spray separadas 5 minutos hasta que desaparezcan los sn-tomas) si no hay hipotensin y cido acetilsaliclico (75-325 mg) si no hay contraindicaciones. En el primer momento que sea posible debe mo-nitorizarse el electrocardiograma del paciente, ad-ministrar oxigenoterapia y canalizar una va venosa. Si es preciso se administrarn analgsicos (Cloruro mrco o Meperidina) o sedantes. Ninguna de estas medidas debe retrasar el traslado al hospital.

Tratamiento hospitalario

Una vez que el paciente llega al hospital se ini-ciarn o continuarn las medidas de vigilancia y monitorizacin ya comentadas, el paciente debe estar en reposo al menos durante 12-24 horas. La actividad fsica no debe ser restringida salvo para controlar los sntomas, si hay una buena respuesta al tratamiento el paciente puede levantarse a un silln o caminar por la habitacin. La oxigenoterapia se mantendr durante las crisis de angina, congestin pulmonar o saturacin de O2 inferior al 90 %. Se aconseja la utilizacin de ansiolticos y laxantes para disminuir el trabajo cardaco. Los pacientes de alto riesgo ingresarn en la Unidad de Cuidados Corona-rios, mientras que los de riesgo intermedio pueden ser ingresados en esa Unidad o en una planta de hos-pitalizacin normal y los de bajo riesgo en una planta de hospitalizacin normal. El tratamiento de los pacientes con sndrome co-ronario agudo se basa en la utilizacin de terapia far-macolgica y la posibilidad de revascularizacin co-ronaria. La toma de decisiones sobre el tratamiento de los pacientes con SCA abarca tanto los frmacos a

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utilizar como la necesidad de revascularizacin coro-naria y cuando realizarla.Nitratos: No existen evidencias claras acerca de la ecacia de los nitratos en la prevencin del IAM o muerte, aunque s mejoran el dolor torcico. En pa-cientes de alto riesgo y en los que no responden a 3 dosis de nitroglicerina (NTG) sublingual y betablo-queantes iv (si no hay contraindicacin), debe ini-ciarse tratamiento con NTG iv si no hay hipotensin ni contraindicaciones. La dosis inicial es de 10 mcg/min y puede aumentarse cada 3-5 minutos de 10 en 10 mcg/min hasta observar la desaparicin de los sntomas o la cada de la presin arterial. Betabloqueantes: No disponemos de estudios rea-lizados en pacientes con angina inestable aunque el benecio de estos frmacos est bien documenta-do en otras formas de enfermedad coronaria como angina estable , IAM o insuciencia cardiaca y, por ello, el tratamiento con betabloqueantes en pacien-tes con angina inestable debe ser considerado como una terapia estndar si no hay contraindicaciones (EPOC, arteriopata perifrica, bradicardia o bloqueo aurculoventricular, inestabilidad hemodinmica, dis-funcin ventricular izquierda severa e hipotensin). El tratamiento con betabloqueantes debe iniciarse precozmente.Calcioantagonistas: Producen, de forma variable, vasodilatacin, depresin de la contractilidad miocr-dica, bloqueo de la conduccin aurculo-ventricular y bradicardia sinusal. No son frmacos de primera lnea en el tratamiento de la angina inestable (no dis-minuyen el riesgo de IAM ni la mortalidad). Puede utilizarse en pacientes que continan con sntomas despus de administrar dosis adecuadas de nitratos y betabloqueantes, en pacientes que no pue-den ser tratados con nitratos y/o betabloqueantes y en pacientes con angina de Prinzmetal.Analgsicos: El sulfato de Morna (1-5 mg iv) se recomienda en pacientes que continan con angina despus de 3 dosis de nitratos sublinguales o cuando recurren los sntomas en pacientes adecuadamente tratados. IECAs: Los Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con IAM y disfuncin ventricular izquier-da, diabticos con disfuncin ventricular izquierda y un amplio grupo de pacientes con enfermedad coro-naria crnica. Su utilizacin est indicada en estos grupos y en los pacientes hipertensos que no se con-trolan con nitratos y betabloqueantes.cido acetilsaliclico: Su ecacia en la prevencin de muerte e IAM est bien documentada12 y es obli-gatoria su administracin a todos los pacientes con angina inestable salvo contraindicacin. La dosis em-pleada es de 100-300 mg/da, dosis mayores no han demostrado un mayor efecto preventivo pero si una mayor incidencia de complicaciones. La dosis inicial debe ser en forma de comprimido masticable si el paciente no estaba previamente tratado con cido acetilsaliclico. Tienopiridinas (Ticlopidina y Clopidogrel): Son frmacos antagonistas de ADP, que actan mediante un mecanismo diferente al del cido acetilsaliclico. Su efecto mximo se alcanza varios das despus de haber iniciado el tratamiento. En pacientes con angina inestable no tratados con cido acetilsaliclico, la Ticlopidina (250 mg/12 horas) ha demostrado reducir la incidencia de IAM mortal y no mortal a los 6 meses13. El Clopidogrel (75 mg/da) ha demostrado una ecacia preventiva similar al ci-do acetilsaliclico en pacientes con manifestaciones de enfermedad arteriosclertica (IAM, ACV o arte-riopata perifrica)14. Est indicada su utilizacin en

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pacientes que no pueden tomar cido acetilsaliclico. Parece que el tratamiento con Clopidogrel aso-ciado a cido acetilsaliclico puede ser benecioso en pacientes con SCASEST, tanto si son sometidos o no a intervencionismo coronario. El tiempo que debe mantenerse el tratamiento con Clopidogrel est menos claro pero probablemente algunos subgrupos de pacientes se benecien de un tratamiento a largo plazo entre 9 meses y un ao. Est muy clara la in-dicacin de asociar Clopidogrel y cido acetilsaliclico durante un mes para los pacientes que han sido re-vascularizados con stent. Un perodo mas prolongado de tratamiento ha mostrado tambin un efecto favo-rable en la prevencin de eventos isqumicos15.Trifusal: En pacientes con angina inestable redujo la incidencia de infarto de miocardio no mortal, pero no mejor la supervivencia16. Podra ser una alternativa en caso de intolerancia al cido acetilsaliclico. Se uti-liza a dosis de 300 mg/8 h.Inhibidores IIb/IIIa: Son un grupo de frmacos que actan unindose a los receptores IIb/IIIa de la supercie de las plaquetas, inhibiendo su agrega-cin. Han demostrado ser beneciosos en los pacien-tes con SCASEST de alto riesgo durante la fase agu-da y en el contexto del intervencionismo coronario. Actualmente solo existen preparados administrables por va endovenosa porque los estudios realizados con preparados orales no han arrojado resultados positivos. La administracin de estos frmacos no se prolonga ms all de 2-4 das17-21.Antitrombticos: El tratamiento con heparina no fraccionada (HNF), iniciado precozmente y asociado a cido acetilsaliclico, en pacientes con angina ines-table, ha demostrado reducir la incidencia de IAM y angina recurrente (12). El tratamiento se inicia con un bolo iv de 60-70 UI/ kg (mximo de 5000 UI) y una infusin de 10-15 UI/kg/hora (mximo 1000 UI/hora) que se ajusta para conseguir un TTPA de 1.5-2.5 veces el control. En la mayora de los estudios se ha mantenido el tratamiento durante 2-5 das pero la duracin ptima no se conoce. Se ha descrito un efecto rebote al suspender la HNF, con reaparicin de los sntomas que puede ser reducido mediante el inicio de heparina subcutnea12. Las Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen la ventaja de una mayor comodidad en la ad-ministracin y un efecto ms predecible sin necesi-dad de monitorizacin. La tendencia actual es la de utilizar HBPM pero se recomienda cambiar a HNF en pacientes que van a ser revascularizados quirrgica-mente. Las desventajas de las HBPM son la de una mayor dicultad para determinar los niveles de an-ticoagulacin y una menor ecacia de la protamina para revertir su efecto.Estatinas: El inicio precoz del tratamiento (24-96 horas) con Atorvastatina a dosis altas ha demostrado una reduccin de eventos isqumicos a las 16 se-manas22. No debe suspenderse el tratamiento con estatinas a un paciente que las reciba previamente porque aumenta el riesgo de complicaciones23. El ini-cio del tratamiento hipolipemiante durante la hospi-talizacin mejora la adhesin al tratamiento.Revascularizacin: La recomendacin actual de la Sociedad Espaola de Cardiologa es la de realizar co-ronariografa precozmente (24-48 hs) en los pacien-tes de alto riesgo, sobre todo aquellos con cambios ECG o elevacin de marcadores de dao miocrdico. En los pacientes con varios criterios de riesgo inter-medio, la coronariografa puede demorarse hasta 4 das. En el resto de pacientes se recomienda realizar coronariografa si se obtienen datos de isquemia o de mal pronstico en la pruebas no invasivas (ergome-tra, ecocardiografa....)11.

El mtodo de revascularizacin, angioplastia o ci-ruga, depender de la anatoma coronaria. En gene-ral los pacientes con estenosis mayores del 50 % en el tronco comn izquierdo o mayores del 70 % en el territorio de 3 vasos y disfuncin ventricular izquier-da suelen dirigirse a revascularizacin quirrgica. Los pacientes diabticos con enfermedad de 3 vasos se benecian ms de una revascularizacin quirrgi-ca24. De todos modos, cada caso se considera indivi-dualmente, dependiendo de la experiencia del centro y no es infrecuente la realizacin de angioplastia con stent en el tronco comn o en pacientes con afecta-cin de 3 vasos. Dependiendo del caso, la revascu-larizacin puede ser completa o solamente de la/s arteria/s responsable/s de la sintomatologa.

Tratamiento post-alta del hospital

Los objetivos de la atencin mdica durante esta fase son, fundamentalmente, dos: preparar al paciente para reintegrarse a una vida normal en la medida de lo posible y poner en marcha medidas de prevencin secundaria. Los 3 primeros meses son el perodo de mayor riesgo de progresin a IAM o muerte25. Inicialmente debe continuarse el tratamiento del hospital y luego se ajustar para controlar los sntomas de isquemia, prevenir complicaciones isqumicas y controlar los factores de riesgo. En los pacientes revascularizados con xito y que no vuelven a presentar manifesta-ciones clnicas es razonable disminuir la dosis de los frmacos antianginosos hasta su retirada. Es importante el consejo sobre hbitos dietti-cos y ejercicio. Los pacientes deben llevar siempre nitroglicerina para su aplicacin sublingual en caso de necesidad y hay que informarles de que busquen atencin urgente en caso de presentar sntomas que no respondan a la NTG.

Actividad FsicaEs recomendable que los pacientes con una situacin clnica estable comiencen a caminar precozmente despus del alta. El objetivo es caminar al menos 30 minutos al da por un terreno llano. Inicialmen-te pueden comenzar con ejercicio menos intenso e ir aumentando progresivamente. El paciente esta-ble puede mantener relaciones sexuales a los 7-10 das. Puede conducir en 1 semana salvo que para el transporte de mercancas o pasajeros (autobuses) en cuyo caso se recomendar esperar 2-4 semanas. La reincorporacin a la actividad laboral puede realizar-se a las 2-4 semanas si el paciente se encuentra es-table. Se permite viajar en avin a los pacientes que se encuentren estables, y no tengan miedo a volar, despus de las 2 semanas del alta.

DietaEs recomendable una dieta baja en caloras para los pacientes obesos y diabticos. La comida debe ser escasa en grasas de origen animal (carnes ro-jas, embutidos, leche entera, quesos...) y colesterol (huevos, calamares, pulpo...) y mas abundante en contenidos vegetales (legumbres, hortalizas, frutas, verduras, frutos secos, aceites vegetales...) y pesca-do (sobre todo azul). Los pacientes hipertensos de-ben seguir un dieta restrictiva en sal.

Tratamiento farmacolgicoEl tratamiento con cido acetilsaliclico debe man-tenerse indenidamente, por su ecacia en la pre-vencin de nuevos eventos coronarios, salvo con-traindicacin. En caso de contraindicacin al cido

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acetilsaliclico, el Clopidogrel es la alternativa reco-mendable. La asociacin de Clopidogrel y cido ace-tilsaliclico es obligada, salvo contraindicacin, du-rante el primer mes en pacientes revascularizados con stent. Si el stent es liberador de frmacos (stent tipo TAXUS o CYPHER) la combinacin debe mante-nerse durante 6 meses. Esta combinacin durante un periodo mas prolongado (9-12 meses) ha mostrado ser ecaz en reducir los eventos coronarios, a costa de un mayor riesgo de hemorragia y una menor e-ciencia. La anticoagulacin a largo plazo con HBPM no ha demostrado benecio salvo la Dalteparina en pacien-tes en espera de realizar una coronariografa26. La anticoagulacin oral moderada (INR: 2-2.5) asociada a cido acetilsaliclico ha demostrado dismi-nuir los eventos vasculares (muerte, IAM o ACV) en pacientes con SCASEST pero con un mayor riesgo de hemorragia27. En el mismo estudio la anticoagulacin oral de alta intensidad (INR: 3-4) mostr un mayor efecto preventivo que el cido acetilsaliclico solo (100 mg/da). Otros estudios mostraron resultados contrarios y el papel de la anticoagulacin oral en el tratamiento a largo plazo de pacientes con SCASEST est por denir28. Los resultados de estos estudios indican que es la asociacin de cido acetilsaliclico y anticoagulacin oral de baja intensidad es posible en un paciente que necesite tratamiento anticoagulante por otra causa (p. ej. brilacin auricular) aunque el riesgo de hemorragia es mayor. El tratamiento antianginoso se ajustar para con-trolar los sntomas del paciente y puede suspenderse en pacientes asintomticos. Se recomienda mantener el tratamiento con betabloqueantes de modo indeni-do salvo contraindicacin debido a efecto preventivo demostrado en pacientes con otras manifestaciones de enfermedad coronaria. Los pacientes deben llevar NTG para aplicar de modo sublingual. En caso de que el paciente presente algn episodio de angina duran-te 2-3 minutos, que no cede con el reposo, debe ad-ministrarse una dosis de NTG sublingual que puede repetirse hasta 3 veces en intervalos de 5 minutos. Si el dolor se prolonga mas de 20 minutos o no cede con tres dosis de NTG, el paciente debe buscar ayuda mdica urgente llamando al 061 o acudiendo rpi-damente a un Servicio de Urgencias. El paciente ha de estar avisado de que no puede tomar nitratos y Sildenalo en las mismas 24 horas29. El tratamiento con IECA est indicado en pacien-tes con insuciencia cardiaca, disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, hipertensos o diabticos. La administracin de IECA lipoflicos (Ramiprilo y Pe-rindopril) a los pacientes con cardiopata isqumica estable30 o a pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular31 ha demostrado disminuir las compli-caciones cardiovasculares. Los pacientes asintomticos o los que presentan angina estable tolerable pueden continuar con trata-miento mdico. En los pacientes que presentan an-gina inestable recurrente o angina de esfuerzo que progresa a un grado severo debe recomendarse la realizacin de coronariografa. Esto incluye a los pa-cientes tratados con stent, angioplastia con baln o ciruga. En caso de duda sobre la severidad o la cau-sa de los sntomas es preferible realizar antes una prueba no invasiva de deteccin de isquemia si la situacin del paciente lo permite.

Tratamiento de los factores de riesgoEn cualquier paciente con enfermedad coronaria es fundamental el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular. A modo de resumen los objetivos se-

ran los siguientes:HTA: El objetivo es alcanzar una presin arterial menor de 140/90 en los pacientes sin diabetes y menor de 130/80 en los diabticos. La eleccin de los frmacos a utilizar se realiza en funcin de las caractersticas del paciente32.Hiperlipidemia: El objetivo es conseguir un nivel de colesterol-LDL srico menor de 100 mg/dl. En pacientes con niveles mayores de 130 mg/dl se considerad necesario iniciar tratamiento farmaco-lgico asociado a la dieta. En los pacientes con niveles entre 100 y 130 mg/dl puede ser suciente una dieta baja en grasa saturadas. Los frmacos de eleccin son las Estatinas y puede asociarse Ezetimibe si la respuesta no es adecuada33. Si el problema es un colesterol HDL bajo (< 35 mg/dl) e hipertrigliceridemia (>200 mg/dl), el tratamien-to puede realizarse con Gembrozil o Niacina. La combinacin de Estatinas y Fibratos (como el ge-mbrozil) debe evitarse.Diabetes: Se recomienda extremar la actuacin sobre otros factores de riesgo y un estrecho con-trol sobre la glucemia (HBA1C menor del 7%)34.Tabaco: Recomendacin de abstinencia absoluta de fumar. Debe reforzarse este consejo en cada visita y ayudar a los pacientes con parches de ni-cotina, Bupropion... cuando lo necesiten12.

Casos especiales

Angina variante o de PrinzmetalEs una forma de angina inestable caracterizada por elevacin transitoria del segmento ST que se re-suelve sin progresin a IAM. La causa es un espasmo coronario que puede ocurrir en mas de una localiza-cin coronaria. El tratamiento se realiza con antago-nistas del calcio a dosis altas (Verapamilo: 240-480 mg/da, Diltiazem 120-360 mg/da o 60-120 mg/da de Nifedipino). Si la respuesta no es adecuada se pue-de asociar otro antagonista del calcio o nitratos12.

Sndrome XSe denomina sndrome X a un cuadro caracterizado por angina, datos objetivos de isquemia en la ergo-metra y arterias coronarias sin estenosis en la angio-grafa. Es mas frecuente en mujeres. El diagnstico solo puede realizarse despus de excluir otras causas de dolor torcico (alteraciones de la motilidad esof-gica, bromialgia, costocondritis...). El pronstico a medio plazo es excelente pero la persistencia de los sntomas es muy frecuente. Se recomienda iniciar el tratamiento con nitratos y asociar betabloqueantes o calcioantagonistas si la respuesta no es adecuada. Si persisten los sntomas puede ser efectivo aadir Imipramina (50 mg/da)12.

Bibliografa

Braunwald E. Unstable angina. A classication. Circulation 1989;80(2):410-4. Lee TH, Cook EF, Weisberg M, Sargent RK, Wilson C, Goldman L. Acute chest pain in the emergency room. Identication and exa-mination of low-risk patients. Arch Intern Med 1985;45(65-9). Bayer AJ, Chadha JS, Farag RR, Pathy MS. Changing presentation of myocardial infarction with increasing old age. J Am Geriatr Soc 1986;34(4):263-6. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD, Ma-frici A, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999;281(8):707-13. Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in con-ditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349(22):2128-35. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N. Angina pec-toris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med 1959;27:375-88. Freedman RA, Alderman EL, Shefeld LT, Saporito M, Fisher LD. Bundle branch block in patients with chronic coronary artery di-sease: angiographic correlates and prognostic signicance. J Am

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Angina Inestable

7www.sterra.com

Guas Clnicas 2004; 4(44).

Coll Cardiol 1987;10(1):73-80. Fesmire FM, Percy RF, Bardoner JB, Wharton DR, Calhoun FB. Use-fulness of automated serial 12-lead ECG monitoring during the initial emergency department evaluation of patients with chest pain. Ann Emerg Med 1998;31(1):3-11. Myocardial infarction redened--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardio-logy Committee for the redenition of myocardial infarction. Eur Heart J 2000;21(18):1502-13. Templeton PA, McCallion WA, McKinney LA, Wilson HK. Chest pain in the accident and emergency department: is chest radiography worthwhile? Arch Emerg Med 1991;8(2):97-101. Lopez Bescos L, Aros Borau F, Lidon Corbi RM, Cequier Fillat A, Bueno H, Alonso JJ, et al. [2002 Update of the Guidelines of the Spanish Society of Cardiology for Unstable Angina/Without ST-Segment Elevation Myocardial Infarction]. Rev Esp Cardiol 2002;55(6):631-42. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the ma-nagement of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Pa-tients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2002;40(7):1366-74. Balsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutinio D, Cimminiello C, Aguglia F, et al. Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angina. A controlled multicenter clinical trial. The Studio della Ticlopidina nellAngina Instabile Group. Circulation 1990;82(1):17-26. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in pa-tients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348(9038):1329-39. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, 3rd, Fry ET, DeLago A, Wilmer C, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy follo-wing percutaneous coronary intervention: a randomized contro-lled trial.JAMA 2002;288(19):2411-20. Plaza L, Lopez-Bescos L, Martin-Jadraque L, Alegria E, Cruz-Fer-nandez JM, Velasco J, et al. Protective effect of triusal against acute myocardial infarction in patients with unstable angina: re-sults of a Spanish multicenter trial. Grupo de Estudio del Triusal en la Angina Inestable. Cardiology 1993;82(6):388-98. Hamm CW, Heeschen C, Goldmann B, Vahanian A, Adgey J, Miguel CM, et al. Benet of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels. c7E3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina (CAPTURE) Study Investi-gators. N Engl J Med 1999;340(21):1623-9. Simoons ML. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker ab-ciximab on outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularisation: the GUSTO IV-ACS ran-domised trial. Lancet 2001;357(9272):1915-24. Correction: Inhibition of the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Recep-tor with Tiroban in Unstable Angina and Non-Q-Wave Myocardial Infarction. N Engl J Med 1998;339(6):405-415. Topol EJ, Moliterno DJ, Herrmann HC, Powers ER, Grines CL, Co-hen DJ, et al. Comparison of two platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, tiroban and abciximab, for the prevention of ischemic

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

events with percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 2001;344(25):1888-94. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptibatide in patients with acute coronary syndromes. The PURSUIT Trial In-vestigators. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy. N Engl J Med 1998;339(7):436-43. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study. Indian Heart J 2001;53(2):237. Heeschen C, Hamm CW, Laufs U, Snapinn S, Bohm M, White HD. Withdrawal of statins increases event rates in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2002;105(12):1446-52. Inuence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a ran-domized trial comparing CABG and PTCA in patients with multi-vessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investi-gation (BARI). Circulation 1997;96(6):1761-9. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC, Hamm CW, McFadden E, et al. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment eleva-tion; recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21(17):1406-32. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coro-nary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Co-ronary artery disease Investigators. Lancet 1999;354(9180):708-15.van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE. Aspirin and coumadin after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 stu-dy): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9327):109-13. Anand SS, Yusuf S. Oral anticoagulant therapy in patients with co-ronary artery disease: a meta-analysis.J AMA 1999;282(21):2058-67. Cheitlin MD, Hutter AM, Jr., Brindis RG, Ganz P, Kaul S, Russell RO, Jr., et al. ACC/AHA expert consensus document. Use of sildenal (Viagra) in patients with cardiovascular disease. American Colle-ge of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 1999;33(1):273-82Fox KM. Efcacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: ran-domised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362(9386):782-8. ORourke MF, Nichols WW. Effect of Ramiprilo on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;343(1):64-5; au-thor reply 66. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Car-diology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21(6):1011-53. Jurado J, Seip R, Thompson PD. Effectiveness of ezetimibe in cli-nical practice. Am J Cardiol 2004;93(5):641-3. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Dia-betes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352(9131):837-53.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.