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Angina Inestable
Puntos clave
Un paciente con angina inestable es una urgencia mdica. Debe
procurarse un rpido traslado al hospital con las medidas de soporte
apropiadas
El diagnstico de angina inestable se hace en base a datos
clnicos. Las ex-ploraciones complementarias pueden ayudar a
confirmar o descartar el diag-nstico
La evaluacin mdica debe ir dirigida, adems de a diagnosticar al
paciente, a establecer el riesgo de complicaciones graves
El tratamiento mdico se basa en medidas de soporte
(oxigenoterapia, ca-nalizacin de va venosa), tratamiento del dolor,
frmacos antianginosos, an-tiagregantes y anticoagulantes
Es muy importante diagnosticar y tratar situaciones que puedan
desencade-nar o agravar la presentacin de la angina: anemia,
taquicardia
En los casos de mayor riesgo se debe plantear la realizacin
precoz de una coronariografa
La necesidad de revascularizacin coronaria y el mtodo de
realizarla (percu-tnea o quirrgica) debe ser individualizada
La prevencin secundaria de los factores de riesgo cardiovascular
es lo mas importante en el tratamiento a largo plazo
Elaborada por un mdico con revisin posterior por colegas.
Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:La informacin de este sitio est
dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe
usarse para diagnosti-car o tratar problema alguno. Si tiene o
sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este
documento y consulte a su mdico de cabecera.
Autores
Jos Manuel Vzquez Rodrguez
M. Especialista en Cardiologa. rea del Corazn.
Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo- Martimo de
Oza- SERGAS- Es-paa
Guas Clnicas 2004; 4(44).
De qu hablamos?
Entendemos por angina de pecho, o angor, un dolor torcico,
general-mente retrosternal, que puede ser descrito como opresivo,
quemazn o simplemente una leve pesadez, y que est motivado por la
isquemia del miocardio. Este dolor o molestia puede irradiar o
presentarse nicamente en el cuello, mandbula, hombros, brazos,
antebrazos, manos, espalda o epigastrio. Rara vez se presenta por
encima de la mandbula o debajo del epigastrio. La isquemia
miocrdica se presenta en ocasiones con sntomas distintos de la
angina como disnea, debilidad, fatiga o eructos. Estos snto-mas son
equivalentes anginosos y suelen ser mas frecuentes en personas
ancianas. La situacin en que se presenta la angina inestable no
parece relacionada con un mayor trabajo cardaco. Es decir, la
isquemia miocrdica no parece justicarse por un mayor consumo
miocrdico de oxgeno y, por lo tanto, la causa es una disminucin
aguda del ujo sanguneo coronario. Clsicamente se denomina angina
inestable a la que se presenta en las siguientes
circuns-tancias:
Angina de reposo: ocurre en reposo o con un mnimo
esfuerzo.Angina de comienzo reciente: inicio de los sntomas en el
ltimo mes, en un paciente previamente asintomtico, y de aparicin
con esfuerzos mnimos. Angina progresiva: En un paciente con angina
estable previa, los snto-mas se presentan con esfuerzos menores,
son cada vez mas frecuentes o su duracin es ms prolongada.
La presentacin clnica de la angina inestable puede ser idntica a
la de un infarto agudo de miocardio (IAM), la diferencia es
conceptual: si hay necro-
1.2.
3.
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sis miocrdica hablamos de infarto agudo de miocar-dio. Los datos
que podemos obtener de la historia clnica, la exploracin fsica y el
electrocardiograma, con frecuencia no permiten diferenciar entre
angina inestable e infarto agudo de miocardio. La elevacin de
marcadores de dao miocrdico como la creat-nfosfoquinasa (CPK) o la
troponina T o I, identi-can una necrosis miocrdica y, por lo tanto
un IAM. Es por este motivo que actualmente tanto la angina
inestable como el IAM se agrupan bajo el trmino de sndrome
coronario agudo. Segn la presentacin electrocardiogrca, el sndrome
coronario agudo (SCA) se divide en SCA con elevacin del segmento ST
(frecuentemente evoluciona a un infarto con onda Q) y SCA sin
elevacin del segmento ST, que incluye a la angina inestable y la
mayor parte de los casos de IAM sin onda Q. Esta terminologa es la
que actual-mente se utiliza porque tiene la ventaja de clasicar el
cuadro clnico del paciente a partir de datos clni-cos y
electrocardiogrcos que pueden obtenerse de modo rpido y sencillo.La
gravedad de la AI es distinta entre distintas pobla-ciones de
pacientes con angina inestable. La clasi-cacin mas utilizada es la
de Braunwald1:
Segn la severidad de la angina:Angina de reciente comienzo o
progresiva. En los ltimos 2 meses. No sntomas en reposo. Angina en
reposo en el ltimo mes pero no en las ltimas 48 horas. Angina de
reposo en las ltimas 48 horas.
Segn las circunstancias de presentacin:Angina secundaria:
Presencia de un factor ex-tracoronario que precipita o agrava la
isquemia miocrdica: anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensin,
hipoxemia por insuciencia respi-ratoria. Angina primaria. Angina
post-infarto: IAM en las 2 ltimas se-manas.
Segn la intensidad del tratamiento previo a la angina
Tratamiento ausente o mnimo Tratamiento tpico de angina estable:
betablo-queantes, calcioantagonistas o nitratos a dosis
convencionales. Tratamiento mximo: Dosis mximas de frma-cos
antianginosos, incluyendo nitratos intrave-nosos.
Un paciente con angina de reposo hace 1 hora, sin ninguna otra
enfermedad y sin tratamiento previo seria un tipo IIIB1. Esta
clasicacin contina vigen-te a pesar de su antigedad porque, adems
de su simplicidad, ha mostrado tener valor predictivo con respecto
al pronstico.
Diagnstico
El diagnstico de SCA sin elevacin del segmento ST (SCASEST) y,
por lo tanto, de la angina inestable, se basa en los sntomas que
presenta el paciente de modo que es muy importante realizar una
anamnesis minuciosa. La realizacin de estudios y exploraciones
dirigidas a detectar isquemia miocrdica ayudan en la interpretacin
del cuadro clnico pero de ningn modo sustituyen al interrogatorio y
exploracin cuidadosa.
Historia clnica: La presentacin caracterstica de la angina es el
dolor torcico difuso, opresivo y que puede irradiarse a mandbula,
miembros superio-res o epigastrio. El tipo, intensidad y
localizacin del dolor es variable. Un dolor agudo o punzante es
menos probable que sea de origen isqumico. No suele ser un dolor
que pueda localizarse a punta de
1.
2.
3.
dedo, sino que afecta a una regin amplia, tampo-co suele variar
con la respiracin, con la palpacin ni con los movimientos o posicin
del cuerpo2. No es un dolor continuo sino transitorio, aunque
pue-den presentarse numerosos episodios. Los episo-dios suelen ser
de minutos, la brevedad extrema, de segundos de duracin, orienta
hacia otra causa. En pacientes ancianos la presentacin clnica es
frecuentemente atpica, en forma de disnea, debi-lidad, alteraciones
sensoriales, sncope o confusin aguda3. Es frecuente la manifestacin
de sntomas vegetativos como nauseas, vmitos o sudoracin. Es muy
importante la sospecha diagnstica y en todos los pacientes con
dolor torcico debemos tratar de descartar la isquemia miocrdica
como causa y esto puede resultar difcil. En un estudio sobre dolor
torcico, se diagnostic una isquemia miocrdica aguda en el 22 % de
los pacientes que acudieron por dolor torcico punzante o
lancinan-te, en un 13 % de los que presentaban dolor con
caractersticas pleurticas y en un 7 % de los pa-cientes con dolor
reproducible a la palpacin2. La exploracin fsica es habitualmente
normal. El objetivo de la exploracin es descartar otras cau-sas de
dolor torcico o factores desencadenantes (por ejemplo
taquiarritmias) e identicar signos de inestabilidad hemodinmica o
disfuncin ventricu-lar.Electrocardiograma: Es imprescindible su
realiza-cin en todos los pacientes que acuden con snto-mas
sugestivos de un posible sndrome coronario agudo. Es til comparar
un registro obtenido du-rante un episodio de dolor torcico con otro
obte-nido mientras el paciente no tiene dolor. Tambin puede serlo
la comparacin con un registro previo. El ECG aporta informacin
importante pero debe interpretarse siempre teniendo en cuenta el
con-texto clnico. Con respecto al resultado del elec-trocardiograma
(ECG) podemos encontrarnos con varias situaciones:
ECG normal: Un ECG absolutamente normal no descarta la
posibilidad de un sndrome coronario agudo. Hasta un 40 % de los
pacientes diagnos-ticados de angina inestable, presentaban ECG
normal o no diagnsticos de isquemia (2).ECG con signos de isquemia:
Las desviaciones del segmento ST o las alteraciones en la onda T
son los indicadores mas ables de isquemia miocrdica4. Una elevacin
persistente del seg-mento ST indica generalmente una oclusin
co-ronaria aunque puede estar producida por otras causas5. La
elevacin transitoria del segmento ST orienta hacia un sndrome
coronario agudo y particularmente a la angina de Prinzmetal6. La
depresin del segmento ST mayor de 0.5 mm en 2 mas derivaciones
contiguas en un paciente con dolor torcico sugiere fuertemente una
etio-loga isqumica. Lo mismo ocurre con la inver-sin de la onda T
mayor de 2 mm y simtrica, particularmente si se observa en las
derivacio-nes precordiales izquierdas como consecuencia de isquemia
en el territorio de la arteria descen-dente anterior. Las
alteraciones inespeccas del segmento ST y la onda T no son
infrecuentes en sujetos sin enfermedad coronaria (hasta el 30 %),
aumentan con la edad y son mas frecuentes en las mujeres. La
isquemia miocrdica puede acompaarse de bloqueo de rama transitorio
y la presencia de un bloqueo de rama izquierda en un paciente con
clnica sugestiva de sndrome coronario agudo debe considerarse adems
un signo de gravedad7.ECG con alteraciones no diagnosticas de
isque-
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mia miocrdica aguda: El ECG puede mostrar alteraciones que
orienten a una causa de dolor torcico diferente de la enfermedad
coronaria. Podemos observar signos sugestivos de pericar-ditis, de
hipertroa ventricular en la estenosis artica, la miocardiopata
hipertrca o la car-diopata hipertensiva. La presencia de ondas Q
patolgicas nos informan sobre un infarto de miocardio previo y, por
lo tanto, sobre la pre-sencia de enfermedad coronaria establecida,
ha-ciendo ms probable, aunque no seguro, que los sntomas actuales
tengan la misma causa. Como se ha comentado antes, es bastante
frecuente que no se observen cambios ECG su-gestivos de isquemia en
pacientes que acuden por un SCA. La realizacin de ECG seriados, o
de una monitorizacin electrocardiogrca con deteccin de cambios en
el segmento ST, au-menta la probabilidad de detectar cambios ECG y
la sensibilidad para la deteccin de isquemia8.
Marcadores de dao miocrdico: El dao miocr-dico puede producirse
como consecuencia de la isquemia pero tambin puede tener otro
origen (miocarditis, tromboembolismo pulmonar, insu-ciencia
cardiaca...). Las elevaciones de los marca-dores de dao miocrdico
deben ser interpretadas en el contexto clnico adecuado. Los
marcadores de dao miocrdico mas utilizados actualmente son la
isoenzima MB de la creatinkinasa (CKMB), la troponina T o I y la
mio-globina. La mioglobina tiene la ventaja de que se eleva
precozmente, alcanzando valores anormales a las 2-4 horas del
inicio de los sntomas, tiene el pico a las 6 horas y se normaliza a
las 12 horas. El inconveniente es que la mioglobina no es espec-ca
de msculo cardaco y sus niveles pueden estar aumentados en
pacientes con lesiones musculares de tipo traumtico, miopata... La
determinacin de CKMB se realiza actualmente por mtodos que
determinan su masa en lugar de su actividad, lo que aumenta su
especicidad y sensibilidad. No se detectan niveles elevados antes
de las 6 horas de inicio de los sntomas, y se normaliza a las 48
ho-ras por lo que no permite el diagnstico cuando el paciente
consulta tardamente. En personas sanas hay niveles bajos pero
variables de CKMB en san-gre, lo que disminuye la especicidad del
test. Por otra parte, la CKMB no es especca del msculo cardaco y
puede estar aumentada en personas con dao del msculo esqueltico. La
troponina es un complejo de protenas estructurales formado por 3
subunidades: C, T e I. Existen test disponi-bles para troponina T e
I, que detectan isoformas especcas del msculo cardaco. Las personas
sa-nas presentan generalmente niveles sricos inde-tectables de
Troponina T o I, lo que incrementa la sensibilidad de estos tests.
Por otra parte, los test actualmente disponibles son muy especcos
para msculo cardaco y no detectan la troponina del msculo
esqueltico, por ello la determinacin de troponina T o I es muy til
cuando se sospecha dao miocrdico en el contexto de una lesin en el
msculo esqueltico (despus de ciruga cardia-ca o de otro tipo, en
caso de traumatismos, mio-patas...). Los niveles de troponina
permanecen elevados durante 10-15 das despus de haberse producido
el dao miocrdico y es un test muy til para el diagnstico tardo pero
poco adecuado para el diagnstico de reinfarto. La elevada
sensibilidad de los nuevos mar-cadores de dao miocrdico
(principalmente tro-ponina T e I) permite la deteccin de la
necrosis de pequeas cantidades de msculo cardaco (1
gramo), que no eran detectables mediante el an-lisis clsico de
CK y CKMB. En un informe conjunto de la Sociedad Americana y
Europea de Cardiolo-ga, se propone cualquier elevacin de marcadores
de dao miocrdico sea considerado como infar-to agudo de miocardio9.
De este modo, pacientes que antes eran diagnosticados de angina
inesta-ble, deben ser etiquetados actualmente de infarto. Por ello
es preferible hablar de sndrome corona-rio agudo sin elevacin de ST
hasta disponer del resultado del anlisis de los marcadores de dao
miocrdico.
Marcadores de dao miocrdicoMarcador Sensibilidad Especicidad
Diagnsti-
co precoz(36 horas)
Mioglobina Alta Baja en presencia de afectacin del msculo
esqueltico
Si No
CKMB Normal. Baja si el dao miocrdico es pequeo
Normal. Menor si hay dao en el ms-culo esqueltico
No No
Troponinas (T e I)
Alta. No ade-cuado para el diagnstico de reinfarto
Alta No Si
Radiografa de Trax: En un 20-25 % de los casos, la radiografa de
trax puede desvelar alguna al-teracin que explique el dolor torcico
(neumona, cardiomegalia, edema pulmonar...)10.
Pronstico
Bajo la denominacin de Sndrome Coronario Agu-do sin elevacin de
ST (SCASEST) se incluye una heterognea poblacin de pacientes en
cuanto a la severidad de la enfermedad coronaria y la probabi-lidad
de presentar complicaciones derivadas de ella (muerte, infarto de
miocardio, angina recurrente o necesidad de revascularizacin
urgente). Establecer el riesgo que un paciente con SCASEST tiene de
pre-sentar complicaciones es fundamental ya que dirige las
intervenciones teraputicas posteriores y debe realizarse al mismo
tiempo que se interpretan los datos que conrman el diagnstico. A
modo de resu-men, los pacientes se han clasicado en alto,
inter-medio o bajo riesgo segn la probabilidad de muerte,
desarrollo de IAM, isquemia refractaria o arritmias ventriculares
en los siguientes 3 das. La Sociedad Espaola de Cardiologa ha
propuesto la siguiente clasicacin para la estraticacin del
pronstico en los pacientes con SCA11:
Grupo de alto riesgo: Presentan alguno de los si-guientes:
Inestabilidad hemodinmica: Shock, edema agudo de pulmn,
insuciencia mitral o HTA.Angina recurrente a pesar de tratamiento
ade-cuado.Angina de reposo con cambios del segmento ST > de 1 mm
durante las crisis.Angina postinfarto.Alteraciones marcadas o
persistentes del seg-mento ST.Troponina T o I marcadamente elevada
(>10 veces su valor normal).Arritmias ventriculares
graves.Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
1.
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menor del 35 %.Grupo de Riesgo intermedio: No presentan los
anteriores pero si alguno de los siguientes:
Angina de reposo o prolongada con cambios ECG en las 24-48 horas
previas.Angina de reposo con descenso del segmento ST70
aos.Troponina moderadamente elevada (< 10 veces el valor
normal).
Grupo de bajo riesgo: No presentan ninguno de los criterios
previos.
Tratamiento prehospitalario
Un paciente con un cuadro sugestivo de SCA es una urgencia
mdica. Esto implica que debe prestrsele atencin inmediata pero
tambin que debe explicarse a la poblacin, sobre todo a la de mayor
riesgo de enfermedad coronaria, que, en caso de presentar sntomas
de un posible SCA deben bus-car ayuda mdica con urgencia. Si un
paciente se presenta en una consulta con sntomas en reposo o
prolongados, debe ponerse en marcha un sistema (061, SAMU...) para
trasladar al paciente a un centro donde pueda ser monitorizado y
haya posibilidades de desbrilacin. Debe mantener-se al paciente en
reposo mientras tanto. Si es posible debe realizarse un ECG. Se
administra nitroglicerina sublingual (3 dosis de 0,4 mg, en tableta
o spray separadas 5 minutos hasta que desaparezcan los sn-tomas) si
no hay hipotensin y cido acetilsaliclico (75-325 mg) si no hay
contraindicaciones. En el primer momento que sea posible debe
mo-nitorizarse el electrocardiograma del paciente, ad-ministrar
oxigenoterapia y canalizar una va venosa. Si es preciso se
administrarn analgsicos (Cloruro mrco o Meperidina) o sedantes.
Ninguna de estas medidas debe retrasar el traslado al hospital.
Tratamiento hospitalario
Una vez que el paciente llega al hospital se ini-ciarn o
continuarn las medidas de vigilancia y monitorizacin ya comentadas,
el paciente debe estar en reposo al menos durante 12-24 horas. La
actividad fsica no debe ser restringida salvo para controlar los
sntomas, si hay una buena respuesta al tratamiento el paciente
puede levantarse a un silln o caminar por la habitacin. La
oxigenoterapia se mantendr durante las crisis de angina, congestin
pulmonar o saturacin de O2 inferior al 90 %. Se aconseja la
utilizacin de ansiolticos y laxantes para disminuir el trabajo
cardaco. Los pacientes de alto riesgo ingresarn en la Unidad de
Cuidados Corona-rios, mientras que los de riesgo intermedio pueden
ser ingresados en esa Unidad o en una planta de hos-pitalizacin
normal y los de bajo riesgo en una planta de hospitalizacin normal.
El tratamiento de los pacientes con sndrome co-ronario agudo se
basa en la utilizacin de terapia far-macolgica y la posibilidad de
revascularizacin co-ronaria. La toma de decisiones sobre el
tratamiento de los pacientes con SCA abarca tanto los frmacos a
2.
3.
utilizar como la necesidad de revascularizacin coro-naria y
cuando realizarla.Nitratos: No existen evidencias claras acerca de
la ecacia de los nitratos en la prevencin del IAM o muerte, aunque
s mejoran el dolor torcico. En pa-cientes de alto riesgo y en los
que no responden a 3 dosis de nitroglicerina (NTG) sublingual y
betablo-queantes iv (si no hay contraindicacin), debe ini-ciarse
tratamiento con NTG iv si no hay hipotensin ni contraindicaciones.
La dosis inicial es de 10 mcg/min y puede aumentarse cada 3-5
minutos de 10 en 10 mcg/min hasta observar la desaparicin de los
sntomas o la cada de la presin arterial. Betabloqueantes: No
disponemos de estudios rea-lizados en pacientes con angina
inestable aunque el benecio de estos frmacos est bien documenta-do
en otras formas de enfermedad coronaria como angina estable , IAM o
insuciencia cardiaca y, por ello, el tratamiento con
betabloqueantes en pacien-tes con angina inestable debe ser
considerado como una terapia estndar si no hay contraindicaciones
(EPOC, arteriopata perifrica, bradicardia o bloqueo
aurculoventricular, inestabilidad hemodinmica, dis-funcin
ventricular izquierda severa e hipotensin). El tratamiento con
betabloqueantes debe iniciarse precozmente.Calcioantagonistas:
Producen, de forma variable, vasodilatacin, depresin de la
contractilidad miocr-dica, bloqueo de la conduccin
aurculo-ventricular y bradicardia sinusal. No son frmacos de
primera lnea en el tratamiento de la angina inestable (no
dis-minuyen el riesgo de IAM ni la mortalidad). Puede utilizarse en
pacientes que continan con sntomas despus de administrar dosis
adecuadas de nitratos y betabloqueantes, en pacientes que no
pue-den ser tratados con nitratos y/o betabloqueantes y en
pacientes con angina de Prinzmetal.Analgsicos: El sulfato de Morna
(1-5 mg iv) se recomienda en pacientes que continan con angina
despus de 3 dosis de nitratos sublinguales o cuando recurren los
sntomas en pacientes adecuadamente tratados. IECAs: Los Inhibidores
de la enzima conversora de la angiotensina han demostrado disminuir
la mortalidad en pacientes con IAM y disfuncin ventricular
izquier-da, diabticos con disfuncin ventricular izquierda y un
amplio grupo de pacientes con enfermedad coro-naria crnica. Su
utilizacin est indicada en estos grupos y en los pacientes
hipertensos que no se con-trolan con nitratos y
betabloqueantes.cido acetilsaliclico: Su ecacia en la prevencin de
muerte e IAM est bien documentada12 y es obli-gatoria su
administracin a todos los pacientes con angina inestable salvo
contraindicacin. La dosis em-pleada es de 100-300 mg/da, dosis
mayores no han demostrado un mayor efecto preventivo pero si una
mayor incidencia de complicaciones. La dosis inicial debe ser en
forma de comprimido masticable si el paciente no estaba previamente
tratado con cido acetilsaliclico. Tienopiridinas (Ticlopidina y
Clopidogrel): Son frmacos antagonistas de ADP, que actan mediante
un mecanismo diferente al del cido acetilsaliclico. Su efecto mximo
se alcanza varios das despus de haber iniciado el tratamiento. En
pacientes con angina inestable no tratados con cido
acetilsaliclico, la Ticlopidina (250 mg/12 horas) ha demostrado
reducir la incidencia de IAM mortal y no mortal a los 6 meses13. El
Clopidogrel (75 mg/da) ha demostrado una ecacia preventiva similar
al ci-do acetilsaliclico en pacientes con manifestaciones de
enfermedad arteriosclertica (IAM, ACV o arte-riopata perifrica)14.
Est indicada su utilizacin en
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pacientes que no pueden tomar cido acetilsaliclico. Parece que
el tratamiento con Clopidogrel aso-ciado a cido acetilsaliclico
puede ser benecioso en pacientes con SCASEST, tanto si son
sometidos o no a intervencionismo coronario. El tiempo que debe
mantenerse el tratamiento con Clopidogrel est menos claro pero
probablemente algunos subgrupos de pacientes se benecien de un
tratamiento a largo plazo entre 9 meses y un ao. Est muy clara la
in-dicacin de asociar Clopidogrel y cido acetilsaliclico durante un
mes para los pacientes que han sido re-vascularizados con stent. Un
perodo mas prolongado de tratamiento ha mostrado tambin un efecto
favo-rable en la prevencin de eventos isqumicos15.Trifusal: En
pacientes con angina inestable redujo la incidencia de infarto de
miocardio no mortal, pero no mejor la supervivencia16. Podra ser
una alternativa en caso de intolerancia al cido acetilsaliclico. Se
uti-liza a dosis de 300 mg/8 h.Inhibidores IIb/IIIa: Son un grupo
de frmacos que actan unindose a los receptores IIb/IIIa de la
supercie de las plaquetas, inhibiendo su agrega-cin. Han demostrado
ser beneciosos en los pacien-tes con SCASEST de alto riesgo durante
la fase agu-da y en el contexto del intervencionismo coronario.
Actualmente solo existen preparados administrables por va
endovenosa porque los estudios realizados con preparados orales no
han arrojado resultados positivos. La administracin de estos
frmacos no se prolonga ms all de 2-4 das17-21.Antitrombticos: El
tratamiento con heparina no fraccionada (HNF), iniciado precozmente
y asociado a cido acetilsaliclico, en pacientes con angina
ines-table, ha demostrado reducir la incidencia de IAM y angina
recurrente (12). El tratamiento se inicia con un bolo iv de 60-70
UI/ kg (mximo de 5000 UI) y una infusin de 10-15 UI/kg/hora (mximo
1000 UI/hora) que se ajusta para conseguir un TTPA de 1.5-2.5 veces
el control. En la mayora de los estudios se ha mantenido el
tratamiento durante 2-5 das pero la duracin ptima no se conoce. Se
ha descrito un efecto rebote al suspender la HNF, con reaparicin de
los sntomas que puede ser reducido mediante el inicio de heparina
subcutnea12. Las Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen la
ventaja de una mayor comodidad en la ad-ministracin y un efecto ms
predecible sin necesi-dad de monitorizacin. La tendencia actual es
la de utilizar HBPM pero se recomienda cambiar a HNF en pacientes
que van a ser revascularizados quirrgica-mente. Las desventajas de
las HBPM son la de una mayor dicultad para determinar los niveles
de an-ticoagulacin y una menor ecacia de la protamina para revertir
su efecto.Estatinas: El inicio precoz del tratamiento (24-96 horas)
con Atorvastatina a dosis altas ha demostrado una reduccin de
eventos isqumicos a las 16 se-manas22. No debe suspenderse el
tratamiento con estatinas a un paciente que las reciba previamente
porque aumenta el riesgo de complicaciones23. El ini-cio del
tratamiento hipolipemiante durante la hospi-talizacin mejora la
adhesin al tratamiento.Revascularizacin: La recomendacin actual de
la Sociedad Espaola de Cardiologa es la de realizar co-ronariografa
precozmente (24-48 hs) en los pacien-tes de alto riesgo, sobre todo
aquellos con cambios ECG o elevacin de marcadores de dao miocrdico.
En los pacientes con varios criterios de riesgo inter-medio, la
coronariografa puede demorarse hasta 4 das. En el resto de
pacientes se recomienda realizar coronariografa si se obtienen
datos de isquemia o de mal pronstico en la pruebas no invasivas
(ergome-tra, ecocardiografa....)11.
El mtodo de revascularizacin, angioplastia o ci-ruga, depender
de la anatoma coronaria. En gene-ral los pacientes con estenosis
mayores del 50 % en el tronco comn izquierdo o mayores del 70 % en
el territorio de 3 vasos y disfuncin ventricular izquier-da suelen
dirigirse a revascularizacin quirrgica. Los pacientes diabticos con
enfermedad de 3 vasos se benecian ms de una revascularizacin
quirrgi-ca24. De todos modos, cada caso se considera
indivi-dualmente, dependiendo de la experiencia del centro y no es
infrecuente la realizacin de angioplastia con stent en el tronco
comn o en pacientes con afecta-cin de 3 vasos. Dependiendo del
caso, la revascu-larizacin puede ser completa o solamente de la/s
arteria/s responsable/s de la sintomatologa.
Tratamiento post-alta del hospital
Los objetivos de la atencin mdica durante esta fase son,
fundamentalmente, dos: preparar al paciente para reintegrarse a una
vida normal en la medida de lo posible y poner en marcha medidas de
prevencin secundaria. Los 3 primeros meses son el perodo de mayor
riesgo de progresin a IAM o muerte25. Inicialmente debe continuarse
el tratamiento del hospital y luego se ajustar para controlar los
sntomas de isquemia, prevenir complicaciones isqumicas y controlar
los factores de riesgo. En los pacientes revascularizados con xito
y que no vuelven a presentar manifesta-ciones clnicas es razonable
disminuir la dosis de los frmacos antianginosos hasta su retirada.
Es importante el consejo sobre hbitos dietti-cos y ejercicio. Los
pacientes deben llevar siempre nitroglicerina para su aplicacin
sublingual en caso de necesidad y hay que informarles de que
busquen atencin urgente en caso de presentar sntomas que no
respondan a la NTG.
Actividad FsicaEs recomendable que los pacientes con una
situacin clnica estable comiencen a caminar precozmente despus del
alta. El objetivo es caminar al menos 30 minutos al da por un
terreno llano. Inicialmen-te pueden comenzar con ejercicio menos
intenso e ir aumentando progresivamente. El paciente esta-ble puede
mantener relaciones sexuales a los 7-10 das. Puede conducir en 1
semana salvo que para el transporte de mercancas o pasajeros
(autobuses) en cuyo caso se recomendar esperar 2-4 semanas. La
reincorporacin a la actividad laboral puede realizar-se a las 2-4
semanas si el paciente se encuentra es-table. Se permite viajar en
avin a los pacientes que se encuentren estables, y no tengan miedo
a volar, despus de las 2 semanas del alta.
DietaEs recomendable una dieta baja en caloras para los
pacientes obesos y diabticos. La comida debe ser escasa en grasas
de origen animal (carnes ro-jas, embutidos, leche entera,
quesos...) y colesterol (huevos, calamares, pulpo...) y mas
abundante en contenidos vegetales (legumbres, hortalizas, frutas,
verduras, frutos secos, aceites vegetales...) y pesca-do (sobre
todo azul). Los pacientes hipertensos de-ben seguir un dieta
restrictiva en sal.
Tratamiento farmacolgicoEl tratamiento con cido acetilsaliclico
debe man-tenerse indenidamente, por su ecacia en la pre-vencin de
nuevos eventos coronarios, salvo con-traindicacin. En caso de
contraindicacin al cido
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acetilsaliclico, el Clopidogrel es la alternativa reco-mendable.
La asociacin de Clopidogrel y cido ace-tilsaliclico es obligada,
salvo contraindicacin, du-rante el primer mes en pacientes
revascularizados con stent. Si el stent es liberador de frmacos
(stent tipo TAXUS o CYPHER) la combinacin debe mante-nerse durante
6 meses. Esta combinacin durante un periodo mas prolongado (9-12
meses) ha mostrado ser ecaz en reducir los eventos coronarios, a
costa de un mayor riesgo de hemorragia y una menor e-ciencia. La
anticoagulacin a largo plazo con HBPM no ha demostrado benecio
salvo la Dalteparina en pacien-tes en espera de realizar una
coronariografa26. La anticoagulacin oral moderada (INR: 2-2.5)
asociada a cido acetilsaliclico ha demostrado dismi-nuir los
eventos vasculares (muerte, IAM o ACV) en pacientes con SCASEST
pero con un mayor riesgo de hemorragia27. En el mismo estudio la
anticoagulacin oral de alta intensidad (INR: 3-4) mostr un mayor
efecto preventivo que el cido acetilsaliclico solo (100 mg/da).
Otros estudios mostraron resultados contrarios y el papel de la
anticoagulacin oral en el tratamiento a largo plazo de pacientes
con SCASEST est por denir28. Los resultados de estos estudios
indican que es la asociacin de cido acetilsaliclico y
anticoagulacin oral de baja intensidad es posible en un paciente
que necesite tratamiento anticoagulante por otra causa (p. ej.
brilacin auricular) aunque el riesgo de hemorragia es mayor. El
tratamiento antianginoso se ajustar para con-trolar los sntomas del
paciente y puede suspenderse en pacientes asintomticos. Se
recomienda mantener el tratamiento con betabloqueantes de modo
indeni-do salvo contraindicacin debido a efecto preventivo
demostrado en pacientes con otras manifestaciones de enfermedad
coronaria. Los pacientes deben llevar NTG para aplicar de modo
sublingual. En caso de que el paciente presente algn episodio de
angina duran-te 2-3 minutos, que no cede con el reposo, debe
ad-ministrarse una dosis de NTG sublingual que puede repetirse
hasta 3 veces en intervalos de 5 minutos. Si el dolor se prolonga
mas de 20 minutos o no cede con tres dosis de NTG, el paciente debe
buscar ayuda mdica urgente llamando al 061 o acudiendo rpi-damente
a un Servicio de Urgencias. El paciente ha de estar avisado de que
no puede tomar nitratos y Sildenalo en las mismas 24 horas29. El
tratamiento con IECA est indicado en pacien-tes con insuciencia
cardiaca, disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, hipertensos o
diabticos. La administracin de IECA lipoflicos (Ramiprilo y
Pe-rindopril) a los pacientes con cardiopata isqumica estable30 o a
pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular31 ha demostrado
disminuir las compli-caciones cardiovasculares. Los pacientes
asintomticos o los que presentan angina estable tolerable pueden
continuar con trata-miento mdico. En los pacientes que presentan
an-gina inestable recurrente o angina de esfuerzo que progresa a un
grado severo debe recomendarse la realizacin de coronariografa.
Esto incluye a los pa-cientes tratados con stent, angioplastia con
baln o ciruga. En caso de duda sobre la severidad o la cau-sa de
los sntomas es preferible realizar antes una prueba no invasiva de
deteccin de isquemia si la situacin del paciente lo permite.
Tratamiento de los factores de riesgoEn cualquier paciente con
enfermedad coronaria es fundamental el tratamiento de los factores
de riesgo cardiovascular. A modo de resumen los objetivos se-
ran los siguientes:HTA: El objetivo es alcanzar una presin
arterial menor de 140/90 en los pacientes sin diabetes y menor de
130/80 en los diabticos. La eleccin de los frmacos a utilizar se
realiza en funcin de las caractersticas del
paciente32.Hiperlipidemia: El objetivo es conseguir un nivel de
colesterol-LDL srico menor de 100 mg/dl. En pacientes con niveles
mayores de 130 mg/dl se considerad necesario iniciar tratamiento
farmaco-lgico asociado a la dieta. En los pacientes con niveles
entre 100 y 130 mg/dl puede ser suciente una dieta baja en grasa
saturadas. Los frmacos de eleccin son las Estatinas y puede
asociarse Ezetimibe si la respuesta no es adecuada33. Si el
problema es un colesterol HDL bajo (< 35 mg/dl) e
hipertrigliceridemia (>200 mg/dl), el tratamien-to puede
realizarse con Gembrozil o Niacina. La combinacin de Estatinas y
Fibratos (como el ge-mbrozil) debe evitarse.Diabetes: Se recomienda
extremar la actuacin sobre otros factores de riesgo y un estrecho
con-trol sobre la glucemia (HBA1C menor del 7%)34.Tabaco:
Recomendacin de abstinencia absoluta de fumar. Debe reforzarse este
consejo en cada visita y ayudar a los pacientes con parches de
ni-cotina, Bupropion... cuando lo necesiten12.
Casos especiales
Angina variante o de PrinzmetalEs una forma de angina inestable
caracterizada por elevacin transitoria del segmento ST que se
re-suelve sin progresin a IAM. La causa es un espasmo coronario que
puede ocurrir en mas de una localiza-cin coronaria. El tratamiento
se realiza con antago-nistas del calcio a dosis altas (Verapamilo:
240-480 mg/da, Diltiazem 120-360 mg/da o 60-120 mg/da de
Nifedipino). Si la respuesta no es adecuada se pue-de asociar otro
antagonista del calcio o nitratos12.
Sndrome XSe denomina sndrome X a un cuadro caracterizado por
angina, datos objetivos de isquemia en la ergo-metra y arterias
coronarias sin estenosis en la angio-grafa. Es mas frecuente en
mujeres. El diagnstico solo puede realizarse despus de excluir
otras causas de dolor torcico (alteraciones de la motilidad
esof-gica, bromialgia, costocondritis...). El pronstico a medio
plazo es excelente pero la persistencia de los sntomas es muy
frecuente. Se recomienda iniciar el tratamiento con nitratos y
asociar betabloqueantes o calcioantagonistas si la respuesta no es
adecuada. Si persisten los sntomas puede ser efectivo aadir
Imipramina (50 mg/da)12.
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