Angina pektorisAngina pektoris

• Osjećaj stezanja,pritiska,pečenja ili težine u prsima uzrokovana prolaznom ishemijom miokarda.

• PATOGENEZA : tijekom ishemije miokarda stvaraju se neoksigenirani metabolički produkti koji aktiviraju živ. završetke simpatikusa u miokardu; stvarajući duboku visceralnu bol.

• Stabilna angina

• Nestabilna

• Prinzmetalova

• Angina uz normalne koronarke

Stabilna anginaStabilna angina

• Bolovi ne mijenjaju jačinu, učestalost ni trajanje u posljednja 2.mj

• Prema simptomatologiji klasificira se :

1. klasična angina (naporom izazvana, prestaje u mirovanju ili primanjem nitrata)

2. Atipična (bol nije uvijek izazvana naporom ili prekinuta mirovanjem)

3. Ekvivalent angine (npr. dispneja)

• Fizikalni pregled bolesnika izvan napada najčešće je uredan

• U naporu frek. srca je obično ubrzana, a mogu se javiti i aritmije

• Sistolički i dijastolički tlakovi obično rastu, no može se javiti i hipotenzija

• Bradikardija (masaža karotidnih sinusa) dovodi do bržeg prolaska boli

• Fizikalni nalaz srca u pravilu je uredan

• Potrebno je pažljivo uzeti anamnezu i obratiti pozornost na karakteristike boli

• U određenom broju bolesti diferencijalna dijagnostika može biti problem:

1.Spazam jednjaka2.Refluksni ezofagitis3.Peptični ulkus4.Žučne kolike5.Razne bolesti lokomotornog sustava

Dijagnostički postupciDijagnostički postupci

I. Laboratorijski nalazi- pretrage za otkrivanje činilaca rizika

(hiperlipoproteinemija, dijabetes)- moguće bolesti koje pogoršavaju anginu (anemija, hipertenzija, miksedem, hipertireoza i dr.)

II. EKG- Izvan napada je u 30-50% bolesnika normalan- Ožiljak od preboljenog IM, hipertrofija LV, blokovi

grana ili poremećaji ritma

III. Test opterećenja- Standardna metoda za otkrivanje suspektnih

angina - pri angini registriraju se: promjene ST-segmenta i T-vala (depresija ST-segmenta horizontalnog ili

silaznog toka više od 1mm (0,1mV) u trajanju od barem 0,08s u najmanje 3 uzastopne kontrakcije srca)

IV. Kontrolirani test opterećenja- Izvodi se uz registraciju EKG-a i neprekidno mjerenje

art. tlaka- Test se provodi dok: 1.bolesnik sam ne zatraži prekid 2.frekv. srca ne dostigne 80% predviđenog

max za tu dob 3.se ne pojavi anginozna bol, aritmija,

promjena ST-segmenta ili hipotenzija 4.bolesnik ne pokaže znakove iscrpljenosti

• Elevacija ST-segmenta tijekom napora upućuje na:

1. Tešku transmuralnu miokardnu ishemiju

2. Pogoršanje regionalne kontraktilnosti u području ranijeg IM

3. Koronarni spazam

V. Kontinuirana elektrokardiografija- kriteriji za postavljanje dijagnoze ishemije su:

depresija ST-spojnice horizontalnog ili silaznog toka za više od 1mm (o.1mV) trajanja 0.08 s tijekom razdoblja od najmanje 30s

-pojava subjektivnih tegoba u vrijeme depresije ST-spojnice učvršćuje dijagnozu ishemije miokarda

VI. Ehokardiografija- Procjenjuje kontraktilnost srčanog mišića - Većinom normalan nalaz

VII. Koronografija- jedina metoda kojom se može pokazati anatomija

koronarnih art. in vivo- Obvezno se čini i L ventrikulografija radi procjene

funkcije LV- Koronografski nalaz u pravilu vrijedi oko 6.mj. Ili

kraće ako se simptomatologija mijenja

Liječenje Liječenje

• Rizične čimbenike ( dijabetes, hiperlipoproteinemija, art. hipertenzija, debljina i pušenje) treba ukloniti

• Stanja koja smanjuju opskrbu miokarda kisikom (anemije, hipertireoza, aortna stenoza i dr.) treba liječiti

Liječenje akutnog napadaLiječenje akutnog napada

- Prekid napora + nitroglicerol sublingvalno 0,3-0,6 mg)

- Ili nifedipin 10 mg sublingvalno

- Ili 10 – 15 mg izosorbid dinitrat sublingvalno

Prevencija napadaPrevencija napada

• Bolesnik prema svojim mogućnostima mora modificirati život

• Od lijekova NITRATI s produženim djelovanjem (oralno ili transdermalno)

najčešće izosorbid dinitrat ili mononitrat; obični ili retard oblik; sublingvalno 5 – 10 mg 15 min prije napora

- ASK 80 – 300 mg/dan

- transdermalno nitroglicerol (disk ili mast)

• Molsidomin – smanjuje volm. opterećenje, što smanjuje srčani rad, a time i potrebu za kisikom ( 2 mg 2 x dan – 8 mg 3 x dan)

• Beta blokatori ( neg. kronotropno i neg. inotropno djelovanje )

atenolol metoprolol

• Inhibitori Ca-kanala- Nifedipin, verapamil, diltiazem (opuštaju

koronarne art. , smanjuju snagu kontrakcije LV)

- Nova generacija dihidropiridinski blokatori Ca-kanala : amlodipin, felodipin, lacidipin, nikardipin

(djeluju selektivno na krvne žile i nema učinak na srce)

Liječenje kronične angine Liječenje kronične angine

• Sublingvalno nitrati• ASK 80 – 320 mg/dan• Alergični na ASK – KLOPIDOGREL (blokira ADP

recept. i smanjuje agregaciju trombocita)

• TIKLOPIDIN (250 mg 2 x dnevno)• Kad tjedna doza nitroglicerola prijeđe 3 do 4

tbl. u liječenje treba uključiti beta blokatore ili inhibitore Ca kanala

( verapamil 360 mg/dan ili diltiazem 360 mg/dan ili propranolol 320 mg/dan)

Revaskularizacija miokardaRevaskularizacija miokarda

• Kada “promjene načina života” i medikamentna terapija ne dovedu do poboljšanja

• Perkutana transluminalna angioplastika PTCA ili kirurška revaskularizacija – aortokoronarno premoštenje (vena safena magna, art. mamilarija interna, art. gastroepiploika)

Prognoza bolestiPrognoza bolesti

• Ovisi o broju zahvaćenih arterija i funkciji LV

• Ako angina ne traje duže od 5 god. + normalan EKG u mirovanju + normalan art. tlak i bez preboljenog IM = godišnji mortalitet ispod 2%

• Anamneza angine duže od 5 god mortalitet raste na više od 5%

• Promjene debla L koronarne art. Ili kada bolest zahvati sve tri koronarke – godišnji mortalitet je oko 10%

• Bolesnici s hipertenzijom i patološkim EKG-om u mirovanju imaju mortalitet veći od 12% godišnje

Prinzmetalova anginaPrinzmetalova angina

• Rijedak oblik angine• Nastaje u mirovanju ili nakon napora• Češće praćena elevacijom ST-spojnice

patofiziologija:• Spazam koronarki, obično aterosklerotski

promjenjenim• Poremećaj funkcije endotela ( poremećaj

ravnoteže tromboksana A2 – prostaciklin)• Pojačana aktivnost simpatikusa

Klinička slikaKlinička slika

• Žene, do 50.god. života

• Napadi u mirovanju

• Bolovi jakog intenziteta,dugo traju i javljaju se ciklički (od ponoći do 6 ujutro najčešće)

• Povećanje frekvencije i krvnog tlaka

• Aritmije u 50% bolesnika (tijekom napada ili neposredno nakon)

DijagnozaDijagnoza

• 24 – satni dinamički EKG

• Elevacija ST – spojnice

• Test opterećenja ( jer se bol često javlja nakon prestanka napora)

• Koronografija ( ergonovin test – snažan vazokonstriktor 0,05 mg – 0,04 mg izravno u koronarnu art.)

LiječenjeLiječenje

• Inhibitori Ca – kanala

• Nitrati

• Kirurška revaskularizacija miokarda ili PTCA

• Prognoza: bolesnici sa spazmom uz normalne koronarne art. imaju dobru prognozu

Disecirajuća aneurizma aorteDisecirajuća aneurizma aorte

• Uzdužni rascjep slojeva žilne stijenke s razdvajanjem medije

• Gotovo nikada ne zahvaća čitavi opseg

• Varijabilne dužine

• Obično se nakon stanovitog toka lažni lumen kanalizira u pravi lumen aorte

EtiologijaEtiologija

• Osnovni poremećaj je bolest medije (cistična nekroza medije + Marfanov sindrom)

• Hipertenzija

• Trudnoća

• Koarktacija ili bikuspidna aortna valvula

• Ateroskleroza

KlasifikacijaKlasifikacija

• Po De Bakeyu

• Tip I – zahvaća ascendentnu aortu, aortni luk a često i distalni dio aorte do same bifurkacije

• Tip II – zahvaća samo ascendentnu aortu• Tip III – samo descendentnu aortu distalno od

ishodišta L arterije supklavije, uz rijetku proksimalnu propagaciju

• Stanfordska klasifikacija

• Tip A – disekcija ascendentne aorte

• Tip B – disekcija koja ne zahvaća ascendentnu aortu

Klinička slikaKlinička slika

• Početak disekcije – nagla pojava jakih bolova u prsima (sprijeda i u leđima) koji se šire ovisno o lokalizaciji disekcije

• Djelomična ili potpuna okluzija arterija može izazvati simptome SŽS kao što su sinkopa, hemiplegija ili paraliza donjih ekstremiteta

Diferencijalna dijagnozaDiferencijalna dijagnoza

• EKG obično pokazuje znakove hipertrofije LV • Biokemijski nalazi – blaga bilirubinemija

(hemoliza), leukocitozu uz normalne vrijednosti serumskih enzima (CPK, LDH i transaminaze)

• Niski tlak u donjim udovima• Gubitak art. pulzacija krvnih žila vrata i

gornjih udova• Neurološki cerebralni ispadi• Aortna regurgitacija

DijagnozaDijagnoza

• RTG pluća i srca

• Ehokardiografska dijagnostika i magnetska rezonancija po osjetljivosti i specifičnosti najpouzdanije su metode

• Više od 90% slučajeva potvrđuju digitalna suptrakcijska angiografija i aortografija

• Spiralni CT i CT - angiografija

PrognozaPrognoza

• Bez liječenja ishod je fatalan

• U prva 24 sata umre 25% bolesnika

• 50% unutar prvog tjedna

• 75% unutar 30 dana

• U toku prve godine umre 90% bolesnika

LiječenjeLiječenje

• Jedinica intenzivne skrbi• Liječenje uključuje1. Uklanjanje boli 2. Regulaciju sistoličkog tlaka na 100 – 120

mmHg (infuzija natrijeva nitroprusida u 5% - tnoj otopini glukoze u dozi od 25 – 200 mikro g./min)

3. Smanjenje snage kontrakcije srčanog mišića (beta-blokator propranolol 1 mg. iv. svakih 5 min do nastupa frekvencije manje od 60/min)

• Disekcija aorte tipa I i II – hitan kirurški zahvat

• Tip III – može biti medikamentno tretiran i operiran nakon potpune stabilizacije stanja

• Propranolol 80 – 320 mg/dan podijeljeno u 4 doze