Apuntes de Angiografía Cerebral

Aníbal J. Morillo, MD

Radiólogo Institucional Departamento de Imágenes Diagnósticas Fundación Santa Fe de Bogotá

La serie APUNTES de PONDO ® es una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Se basa en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas y experiencia (que no siempre es sinónimo de vejez). Cualquier laxitud en las normas de autoría se cobija en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta información. Sin embargo, se han hecho ingentes esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas. Aunque los APUNTES de PONDO® son de uso y divulgación libre, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas y tablas con fines diferentes a los de la formación personal, ilustración o diversión, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor. La ciencia está en permanente evolución. La lectura de la serie APUNTES de PONDO® debe ser crítica y complementada con otras fuentes de información. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en los APUNTES de PONDO ®.

En esta disertación se cubrirán algunos de los aspectos técnicos básicos de la

angiografía cerebral. Los puntos a tratar incluyen algunos aspectos históricos de la

angiografía cerebral, sus consideraciones técnicas y las complicaciones de la

angiografía. Presentaré además aspectos básicos de la anatomía de los vasos cerebrales.

Junto con las indicaciones de la angiografía cerebral, se discutirán sus aspectos

diagnósticos.

Algo de historia

Los primeros intentos para la opacificación de los vasos

sanguíneos intracraneanos se deben a António Caetano

de Abreu Freire, neurólogo portugués mejor conocido

por el nombre que él mismo adoptó como propio, el de

un héroe de la resistencia portuguesa contra los moros,

Egas Moniz. Egas Moniz

Esta costumbre de cambiarse el nombre, cuyo origen es incierto, parece ser muy común

en la cultura portuguesa: muchas personas terminan siendo más conocidas por sus

apodos que por sus nombres, hecho muy común entre los futbolistas, como en el caso de

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Luis Felipe Madeira Caeiro, alias Figo. Otros ejemplos de apodos usados como

nombres son: Pelé (Edson Arantes do Nascimento) y Xuxa (Maria da Graça Menghel).

Egas Moniz intuyó que los bromuros, utilizados como sedantes, debían acumularse en

el parénquima cerebral. Por su alto peso atómico, pensó que estas sustancias podrían ser

opacas a los rayos X. Sus primeros intentos incluyeron el uso de radiografías simples de

cráneo luego de la administración oral de Bromuros, técnica que, como era de esperarse,

no produjo resultados favorables. De allí pasó a la inyección carotídea directa de

bromuros, en cuyos primeros pacientes sólo produjo cefalea, sin opacificación cerebral

alguna. Inició entonces sus estudios en perros. En el décimoquinto animal de

experimentación encontró una tenue opacificación de los vasos cerebrales. Este hallazgo

lo estimuló a proseguir sus estudios, pero con inyecciones en cadáveres. En el Instituto

de Anatomía de Lisboa, donde se podían obtener los cadáveres para experimentación,

no había disponibilidad de equipos de rayos X. El traslado de los cadáveres desde dicho

Instituto hasta su laboratorio, en el otro extremo de la ciudad, resultaba muy engorroso.

Egas Moniz no dudó en decapitar a los cadáveres para poder llevar las cabezas en cajas

hasta su laboratorio, donde hacía las inyecciones y las radiografías, para después

regresar las cabezas al Instituto que se las había prestado. El medio de transporte

utilizado para llevar esta carga macabra: ¡un taxi!

Después de lograr de esta manera la opacificación de la circulación cerebral, continuó

sus estudios en pacientes. En su sexto caso, logró una tenue opacificación de los vasos,

pero el paciente sufrió una trombosis, y posteriormente falleció. Este hecho le llevó a

revisar su técnica; no suspendió los estudios en pacientes, pero cambió de sustancia

radioopaca, escogiendo los ioduros, de mayor número atómico. A pesar de usar un

equipo en el que únicamente se podían tomar hasta tres radiografías intercambiándolas

en forma manual, logró demostrar la circulación cerebral de esta manera.

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En junio de 1927, en su tercer caso experimental, tomó radiografías en las que se

identificaban claramente algunas porciones de la arteria carótida interna y la arteria

cerebral media. Egas Moniz sufría de gota, con una gran deformidad de sus manos, que

le impedía usarlas. A pesar de su incapacidad, dirigió a sus asistentes, los profesores

Almeida Lima y Almeida Dias durante todos los pasos necesarios para la ejecución de

las arteriografías (Desconozco si los nombres de los asistentes de Moniz corresponden a

sus verdaderos nombres o a nombres adoptados por ellos).

El 7 de julio de 1927 presentó los primeros resultados de sus experimentos ante la

Sociedad de Neurología de París, donde había recibido su entrenamiento neurológico.

Allí obtuvo el reconocimiento de sus colegas, además de una invitación a presentar su

trabajo ante la Academia Francesa de Medicina. En los años siguientes, se dedicó al

perfeccionamiento de la técnica, y escribió más de cincuenta artículos relacionados con

el tema durante los siguientes cuatro años, trabajo que culminó en la presentación de su

texto de angiografía cerebral, cuyo prefacio fue escrito por uno de los más prestigiosos

neurólogos del momento, el profesor Joseph Jules François Babiński.(De origen polaco,

el apellido Babiński se escribe con acento en la n, que representa un sonido similar a

nuestra eñe.)

Egas Moniz nació y vivió en la Casa del

Marinero en Aveiro.

A Egas Moniz también se le debe la primera

angiografía pulmonar, realizada en 1931.

Gracias al constante estímulo de parte de

Egas Moniz, el profesor Reynaldo dos

Santos, otro de los grandes de la historia de la medicina portuguesa, desarrolló la

angiografía periférica. En una fotografía de septiembre 3 de 1945, se muestra al

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profesor dos Santos, director de la Facultad

de Medicina de Lisboa, felicitando a Egas

Moniz por haber recibido un premio de

neurología de la Universidad de Oslo. En su

abrazo, se observa la deformidad de las

manos de Moniz, producida por su artritis

gotosa.

Egas Moniz fue un importante personaje en la historia de Portugal, siendo conocido

también como historiador, crítico literario y compositor. Es autor de muchas obras no

médicas, como la Historia de las Cartas de Juego. Fue Diputado del parlamento

portugués y Embajador de Portugal en España.

En 1949, el profesor Egas Moniz recibió el premio Nobel de medicina, pero no por sus

aportes en la angiografía cerebral, sino por haber

desarrollado el acceso transorbitario a través del cual

introducía una legra para efectuar una lobotomía

frontal, técnica que el llamó leucotomía prefrontal, y

que también desarrolló con la colaboración de

Almeida Lima. La emisión de un sello postal en su

honor fue un reconocimiento por parte del gobierno

portugués.

Aspectos técnicos

Como en cualquier procedimiento invasivo, la primera y más importante consideración

es la revisión de la historia clínica del paciente, en busca de las indicaciones y posibles

contraindicaciones para el estudio. En la evaluación previa a la ejecución de la

angiografía, se debe hacer una revisión del estado neurológico, que servirá como estado

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neurológico basal. En caso de complicaciones, se podrán evaluar mejor las secuelas

neurológicas si se conoce el estado previo.

El principio «primum non nocere», que del latín traduce literalmente «primero, no hacer

daño», resume lo que debe ser la meta de cualquier intervención médica. Quizá por

ello ha sido erróneamente citado como parte del juramento hipocrático (el hecho de que

Hipócrates, siendo griego, hubiera usado en su discurso una frase en latín, no parece

haber llamado la atención de quienes lo citan como textual). Sin importar el origen de

ese principio, resumido como una sentencia contundente, lo cierto es que no se debe

hacer un estudio angiográfico cuya indicación no esté clara (perogrullada, pero en la

práctica encontramos muchos casos en los cuales no hay una indicación clara para hacer

un estudio invasivo).

El conocimiento de la historia clínica del paciente debe incluír la disponibilidad de los

estudios previos, que permita orientar la estrategia para realizar el estudio angiográfico.

Es común iniciar el procedimiento con la inyección de los vasos del lado en el que se

sospecha alguna anormalidad; por ello, cualquier indicio imaginológico de

lateralización es útil para planear el estudio angiográfico. La revisión clínica previa al

procedimiento finaliza con el examen físico, que incluye la evaluación de los pulsos

periféricos, tanto para la selección de una vía de acceso, como para establecer un

parámetro basal en caso de complicaciones en el sitio de punción. Esta evaluación

clínica permitirá una aproximación inicial hacia la selección de materiales; por ejemplo,

ante la sospecha de enfermedad arterioesclerótica y tortuosidad de los vasos, se puede

preferir iniciar la angiografía con un catéter de curva compleja, como un Simmons, en

vez de un H1. También puede preverse la necesidad de sedación o anestesia,

dependiendo del grado de colaboración esperado en el paciente evaluado.

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Uno de los pasos fundamentales en la ejecución de cualquier procedimiento es la

obtención del consentimiento informado. Lamentablemente, este aspecto ha sido

descuidado y relegado a la categoría de requisito, cuando debe ser parte fundamental del

proceso; es inaceptable obtener el consentimiento informado minutos antes de la

punción, con el paciente acostado en la camilla, quizá bajo los efectos iniciales del

protocolo de sedación, y sin opción de una verdadera interacción con el

intervencionista. Todos debemos hacer mayores esfuerzos por recuperar el aspecto

humano que implica la comunicación directa con nuestros pacientes, que les permita

tomar una decisión tan seria como la de someterse a un procedimiento de riesgo, uno de

cuyos desenlaces puede ser la muerte. Idealmente, el proceso debe hacerse en un

ambiente propicio, que no sólo tenga en cuenta el nivel de comprensión de los riesgos a

que se expone, sino que respete su privacidad y ofrezca un espacio para aclarar sus

dudas y temores. La confianza que se pueda generar en la primera interacción con su

paciente puede ser la clave para que el procedimiento tenga éxito.

En 1953, fue presentado un método revolucionario para la ejecución de los estudios

angiográficos. Esta técnica, que hoy en día es, luego de la venoclisis, el procedimiento

médico que con mayor frecuencia se hace en el mundo, fue en su momento una

verdadera novedad. Aunque en esos tiempos existían agujas, catéteres y guías, fue al Dr.

Sven Ivar Seldinger a quien, por primera vez, se le reveló, en lo que él mismo llamó «un

grave ataque de sentido común» la manera

correcta de utilizar esos materiales. Gracias a

su idea, se evitaron las disecciones hasta ese

momento utilizadas de forma rutinaria para el

cateterismo. De su artículo original, se muestra

la ilustración del paso secuencial de aguja,

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guía y catéter.

Aunque es posible introducir los catéteres directamente, el uso de introductores

vasculares se ha vuelto rutinario, dadas las ventajas que ofrece para la manipulación e

intercambio de catéteres. Lo que no es rutinario es el uso de sistemas de irrigación

continua conectados a dichos introductores, pues en un procedimiento diagnóstico no se

espera que haya complicaciones trombóticas de la arteria puncionada, dada la corta

duración del procedimiento.

La variedad de curvas en los catéteres puede parecer infinita; es recomendable

familiarizarse con algunas de las más comunes, y especialmente de las disponibles en

su centro diagnóstico, para conocer a fondo su comportamiento y posibilidades. Vale la

pena contar con catéteres con curvas simples y complejas, y tener un claro conocimiento

de la manera de utilizarlos. En algunos casos, es preciso recurrir a la formación de

curvas ajustadas a la anatomía del paciente. En pacientes adultos jóvenes, en los que no

espero tortuosidad de los vasos, suelo comenzar el estudio diagnóstico con un catéter

femorocerebral de Hinck o el de Hilal. El Catéter de Berenstein también es muy útil

para estos casos. Por supuesto, la preferencia de un catéter u otro estará supeditada a su

disponibilidad. En general, inicio los casos diagnósticos con catéteres 5F. En niños muy

pequeños puedo usar sistemas 4F.

De acuerdo al territorio vascular a examinar y a algunas entidades patológicas, se

definen las secuencias de adquisición de imágenes, tanto en lo que se refiere al número

de imágenes por segundo, como al total de exposiciones, o a la necesidad de incluir

pausas dentro de la adquisición para hacer énfasis en las fases arterial, capilar o venosa

del estudio.

Las proyecciones básicas son la frontal, que suele hacerse con angulación podálica, tipo

Towne. Para el territorio carotídeo, la proyección frontal se hace de manera que la

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superficie superior de los peñascos se superponga con los techos orbitarios. Para la

circulación posterior, se usa mayor angulación podálica.

Las proyecciones laterales incluyen la verdadera lateral y las descentradas, con

angulaciones podálica o caudal. Estas proyecciones son muy útiles para la evaluación de

aneurismas de las arterias comunicantes posteriores. Adicionalmente, de acuerdo a la

localización anatómica de la lesión y a su tipo, se pueden hacer proyecciones ipso y

contralaterales, o proyecciones frontales con diferentes angulaciones, como la Caldwell,

Waters, Hirsch y otras. Las lesiones más proximales, que involucran los segmentos

cavernoso y oftálmico de la arteria carótida, pueden examinarse preferentemente con

angulaciones hacia cefálico, más que las tipo Towne. En estos casos pueden ser útiles la

Waters y la submentovértex, además de las proyecciones AP y Caldwell.

El estándar actual en angiografía cerebral es el uso de sustracción digital. Para agilizar

la cateterización selectiva y superselectiva de vasos intra o extracraneanos, se debe

contar con un sistema de sustracción fluoroscópica de mapeo, que permita seguir el

avance de guías o catéteres sobre un mapa obtenido mediante la inyección de medio de

contraste. Este desarrollo tecnológico se ha vuelto fundamental para el éxito de la

angiografía cerebral. Los equipos más modernos incluyen varias alternativas de

postprocesamiento de la imagen, como la posibilidad de hacer mediciones morfológicas

y otras cuantificaciones hemodinámicas, además de la posibilidad de magnificar o

mejorar la resolución de las imágenes. Por la importancia de las relaciones anatómicas

con parámetros de referencia ósea, es común que las imágenes se presenten con y si

sustracción digital de las estructuras óseas.

El estudio de lesiones de alto flujo requiere de una alta frecuencia de adquisiciones, de

hasta 15 imágenes por segundo, aunque en la mayoría de los casos diagnósticos puede

bastar con 7.5 u 8/s. Las series angiográficas se programan de acuerdo al flujo esperado

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del vaso que se estudia. La convención que uso para describir cada serie es similar a una

multiplicación sencilla, en la que el primer factor (frec/s) indica el número de imágenes

adquiridas por cada segundo, y el segundo factor (t) se refiere al número total de

segundos (s) que dura esa frecuencia de adquisición. Así, una serie 2x6, 1x6, 0.5x10

indica que inicialmente se adquieren dos imágenes por segundo durante seis segundos,

seguida de una imagen por segundo durante seis segundos, para finalizar con una

imagen cada segundo de por medio (un segundo sí, el otro no) durante otros diez

segundos. En este ejemplo, la adquisición dura 22 segundos, y se obtienen 23 imágenes.

Una indicación clínica para esta serie es una angiografía cerebral, con inyección

selectiva en la arteria carótida interna, en la que se espera que durante la fase arterial el

flujo sea moderado a alto, lo cual exige una adquisición de dos imágenes por segundo.

En el mismo ejemplo, durante las fases arterial tardía y capilar, el flujo es más lento, por

lo cual no se requiere sino de una imagen por segundo, para que al final, en la fase

venosa, se obtengan imágenes a una frecuencia menor, pues no se espera que haya

cambios importantes cada segundo. En algunos casos, las series están programadas para

hacer énfasis en una fase tardía, por lo cual se pueden incluir pausas durante las cuales

no se adquieren imágenes, para disminuir las dosis de radiación y retomar la

adquisición de imágenes unos segundos más tarde. Estas pausas se indican con la

nomenclatura p#, que indica un periodo sin adquisición de imágenes, cuya duración en

segundos corresponde al # anotado. Por ejemplo, 2x3, 1x3, p3, 1x10, serie que adquiere

dos imágenes por segundo durante los primeros tres segundos (seis imágenes), una

cada segundo en los siguientes tres segundos, tres segundos adicionales en los que no se

tomas imágenes, y una imagen cada segundo durante diez segundos adicionales. La

matemática es sencilla: diecinueve segundos en total, con el mismo número de

imágenes adquiridas.

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Otra posibilidad es la de las secuencias con una frecuencia de adquisición fija, durante

un número predeterminado de segundos, por ejemplo, una serie 1x20 indica que se trata

de una secuencia de sustracción digital en la que se adquiere una imagen por segundo

durante 20 segundos. Este tipo de serie se puede usar para comparar el flujo en

diferentes áreas, en donde se quiere evaluar si hay retardo en la aparición del flujo en un

territorio dado. Con esa frecuencia de adquisición, es fácil detectar si la diferencia es

mayor a dos segundos, lo cual podría ser significativo, según el territorio examinado.

Algunos casos de angiografía cerebral requieren de una inyección inicial del arco

aórtico, la cual se recomienda en proyección oblicua, con una serie tipo 4x3, 2x3, 1x4.

Las inyecciones carotídeas y vertebrales pueden hacerse con series como las siguientes:

Estudio rutinario: 2x6, 1x6, 0.5x10 o una serie con pausa, como: 2x2,p2,2x2,1x10. En

casos en los que se quiere hacer énfasis en las fases tempranas: 4x6, 2x6, 1x9. Para

hacer énfasis en la fase venosa: 2x4, 1x10, 0.5x16. El estudio detallado de un aneurisma

cerebral puede requerir de un aumento en la frecuencia de adquisición en la fase

temprana: 4x5, 2x4. Una lesión de alto flujo, como una fístula dural, puede requerir de

una serie tipo 7.5x3,4x6,2x4. Las posibilidades son casi infinitas.

Las salas de procedimientos angiográficos deben contar con equipos de monitoreo para

los pacientes, e idealmente con personal suficiente para el seguimiento de los pacientes

durante los procedimientos, así como

para la aplicación de los protocolos de

sedación o anestesia.

Uno de los avances más importantes en

angiografía cerebral es la angiografía

biplanar, en la que se utilizan dos tubos

en C en forma simultánea, con la Equipo Biplano. ENERI, Buenos Aires, Argentina.

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adquisición de dos proyecciones ortogonales con una sola inyección. Estos equipos

también ofrecen la posibilidad de mapeo fluoroscópico simultáneamente en dos planos.

Si duda, dos tubos de rayos X activos implican doble irradiación, pero esto puede

compensarse parcialmente por el hecho de que en una sola inyección se pueden obtener

dos proyecciones.

Otro avance es la angiografía rotacional, en la que se hacen inyecciones de mayores

volúmenes de medio de contraste, mientras se efectúa una rotación de 180 grados del

tubo. Esta adquisición evalúa la anatomía vascular en todas las oblicuidades posibles en

un rango de 180 grados desde el plano lateral al frontal, y es de gran utilidad para una

mejor comprensión de la anatomía de aneurismas y otras lesiones. Si la adquisición

luego del paso del medio de contraste es precedida de una adquisición simple,

asegurando la inmovilidad del paciente, se puede hacer que esta angiografía rotacional

sea con sustracción digital; esta adquisición se lleva al paso siguiente: el procesamiento

digital de la adquisición rotacional, mediante programas que permiten la reconstrucción

tridimensional y multiplanar, y la navegación intravascular vitrual: la angiografia

rotacional tridimensional. En el momento de la última revisión de este artículo, en

nuestro departamento ya se habían realizado más de un centenar de angiografías

rotacionales tridimensionales de los vasos cerebrales, técnica en la que somos pioneros

en el país, al contar con la suerte de haber adquirido el primer equipo en Colombia con

estas características, a partir del año 2005.

Más recientemente, se ha complementado esta tecnologia con los detectores digitales

planos, cuya mayor capacidad permiten manipular las adquisiciones para lograr cortes

transversales de calidad similar a la de una escanografia. De hecho, el principio es

similar a la de la TC: un tubo de rayos X enfrentado a un sistema de detectores que rota

alrededor del órgano de interés. No sorprende que con mejores sistemas de detección,

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que cambian el intensificador de imagen por un sistema digital, se puedan convertir

estas adquisiciones en cortes trasnversales que pueden manipularse electronicámente

para obtener escanografías con el mismo equipo de angiografia rotacional. Algunas

casas comerciales llaman a esta tecnología Dyna CT, haciendo referencia a la

posibilidad de hacer estudios muy rápidos, capaces de demostrar la dinámica del flujo

arterial o venoso.

Punción arterial

Se debe tomar el tiempo necesario para escoger el sitio de punción. Una punción

inadecuada puede hacer que un procedimiento sencillo se convierta en uno complicado.

Los parámetros anatómicos externos no siempre son tan claros como en los esquemas,

especialmente en pacientes obesos; siempre hay que tener en cuenta que la arteria

femoral común cruza la cabeza femoral en su aspecto más medial.

El secreto del sitio de punción es la posibilidad de poder controlarlo mediante

compresión. Una punción muy alta hará que la hemorragia a través del sitio de punción

no pueda ser controlada, y puede llevar a grandes hematomas pre o intraperitoneales.

Una punción muy baja llevará a un hematoma en el muslo. El sitio ideal de punción es

justo sobre la unión entre la cabeza y el cuello femoral. Por el curso arterial, luego de

retirar el material utilizado, habrá siempre una

estructura ósea (la cabeza femoral) sobre la cual

comprimir la arteria femoral, proximal al sitio de

punción. De esta manera se asegura un control de la

hemorragia y se evita esta complicación local. Los

pliegues cutáneos no son un adecuado punto de

referencia para escoger el sitio de punción. Aunque

siempre se debe ser consciente de los niveles de radiación, los segundos de fluoroscopia

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que permiten identificar el borde inferior de la cabeza femoral son retribuidos con una

menor incidencia de complicaciones. En casos seleccionados, utilizo la guía ecográfica

para la punción arterial. La visualización directa de la arteria femoral facilita la punción

cuando la técnica de palpación parece insuficiente: niños muy pequeños, casos de

obesidad, fibrosis por punciones previas etc. Yo utilizo mis dedos corazón y anular para

palpar la arteria femoral que voy a puncionar. Esto deja mis dedos índice y pulgar libres

para ejercer la función para la cual fueron diseñados: la pinza. Una vez obtenido el

retorno arterial por la luz de la aguja, que indica que ésta ha ingresado a la luz arterial,

mis dedos índice y pulgar mantienen la aguja fija mientras introduzco la guía, mis dedos

corazón y anular ya no los necesito para palpar la arteria que ya logré puncionar. Sé que

algunos intervencionistas promueven el uso de los dedos índice y medio para palpar la

arteria; incluso, algunos sugieren que con sus lumbricales pueden mantener la arteria

femoral «fija», para evitar que «salte». Un ejercicio para fortalecer los músculos

lumbricales, que permite la aposición de los dedos, sería practicar el levantar un lápiz

entre los dedos índice y medio. Me imagino que con el tiempo, se adquirirá suficiente

fuerza como para contrarrestar los desplazamientos de una arteria que se encuentra bajo

los tejidos blandos de la región inguinal. En mis primeros 20 años de experiencia

puncionando arterias, no he visto arterias femorales con voluntad propia que les permita

esquivar la aguja de Seldinger, ni conozco artículos que describan las «arterias

saltarinas». Sin embargo, si la técnica le funciona, no puedo recomendarle que la

cambie.

Las complicaciones locales tienen una incidencia general del 5%. Aunque suelen ser

menores, pueden llegar a ser graves, como en el caso de las lesiones vasculares en el

sitio de punción, por disección o formación de fístulas arteriovenosas. En algunos casos,

se puede hacer compresión dirigida mediante ecografía para el tratamiento de estas

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lesiones, pero en casos extremos se puede requerir de una intervención quirúrgica para

tratarlas. Existen diferentes dispositivos para el cierre de arteriotomía, en nuestro medio

el más comúnmente disponible es el AngioSeal. Se trata de un dispositivo que se

intercambia por el introductor luego de verificar mediante una corta adquisición digital

que la arteria femoral no tiene lesiones arterioescleróticas. Es similar en apariencia a un

introductor, y requiere de una secuencia de pasos sencillos para dejar en la luz arterial

una especie de ancla para fijar mediante un sistema de sutura un tapón de colágeno que

oblitera inmediatamente el sitio de punción y permite la deambulación temprana.

Algunas variantes incluyen sistemas que cuentan con suturas mecanicas o con grapas

que pueden tener o no un componente intraluminal. Siempre es buena idea

familiarizarse con uno o más de estos sistemas de cierre de arteriotomía, que pueden

ayudar a evitar complicaciones en el sitio de punción. Hay también sistemas mecánicos

para la compresión o parches que activan la coagulación en el tracto de la punción y que

pueden complementar la compresión activa.

La lidocaína es el anestésico local más utilizado, siempre sin epinefrina, para minimizar

las posibilidades de vasoespasmo local. Hay que recordar que su vida media es de

aproximadamente 60 minutos. Si un procedimiento angiográfico pasa de este tiempo,

puede ser difícil controlar un paciente que se queja de dolor en la región inguinal, que

no permite una adecuada manipulación del material; la solución suele ser tan sencilla

como olvidada: volver a infiltrar el sitio de punción. El uso rutinario de introductores

vasculares disminuye la movilidad y la sensación de dolor que puede asociarse a la

manipulación o intercambio de catéteres. Un estudio angiográfico completo de los vasos

cerebrales puede hacerse en tan poco tiempo como 12 minutos, pero cuando hay

hallazgos anormales o dificultades anatómicas o técnicas para la cateterización de los

vasos de interés, la duración de una angiografía puede ser considerablemente mayor.

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Siempre que se mantengan las precauciones mínimas de antisepsia, la infección no

debería ser motivo de preocupación, excepto en los casos de infecciones en la vecindad

del sitio de acceso.

Complicaciones de la arteriografía cerebral

Las complicaciones sistémicas tienen una baja incidencia, y se relacionan

principalmente con el uso de medios de contraste. La concentración de medio de

contraste utilizada es crucial en el desarrollo de reacciones adversas.

Morris sugiere una fórmula para guiarse en la dosis máxima tolerable, que multiplica el

peso en kilos del paciente por 5 y lo divide por el valor de creatinina en mg/dL. Así, un

paciente de 75 kg, hidratado, con creatinina de 1.5 mg/dL, toleraría una dosis de 250ml

de medio de contraste no iónico (concentración de I de 300). La fórmula permite ajustes

de acuerdo al tipo de medio de contraste utilizado, y sirve como guía general, pero no

debe aplicarse de manera estricta.

La farmacocinética de los medios de contraste tiene una fase de distribución (alfa) con

una vida media de 30 minutos, y una de eliminación (beta) con vida media de una y

media a dos horas. Esto significa que si el medio de contraste se ha aplicado en un lapso

prolongado, como puede suceder en los procedimientos de mayor duración, al cabo de 2

horas del inicio de las inyecciones de medio de contraste, se volvería a tener un margen

de seguridad en cuanto a la dosis máxima tolerable.

Aunque en muchos centros se utilizan aún los medios de contraste iónicos, basados en

argumentos económicos, el estándar de la práctica debe tender hacia la disminución de

las reacciones adversas, y hacia la mayor comodidad para el paciente. Difícilmente se

podrán justificar la mayor incidencia de reacciones menores, que incluyen malestar,

naúseas, vómito y sensaciones de dolor, con base en justificaciones financieras. En mi

opinión, en el siglo XXI no deberían usarse medios de contraste iónicos en angiografía

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cerebral. Con la mejoría de la resolución de contraste ofrecida por los equipos con

sustracción digital, es posible disminuir la dosis de medio de contraste haciendo

diluciones del mismo. Esto es especialmente cierto en las inyecciones de prueba, que

pueden hacerse en diluciones del 50 %. En muchos pacientes jóvenes, no es imperativo

hacer mapas para la cateterización de los vasos braquiocefálicos. También es posible

ahorrar medio de contraste evitando aortogramas rutinarios que pueden no aportar

información crucial, y que pueden aumentar innecesariamente la dosis de medio de

contraste, y , por supuesto, la dosis de radiación.

Especialmente en niños pequeños, se vuelve imperativo todo esfuerzo para ahorrar dosis

de medio de contraste, así como de líquidos endovenosos. Cuando se trata de recién

nacidos y lactantes, prefiero que en la mesa de trabajo sólo haya jeringas de 5cc. En

estos casos, los equipos de infusión continua utilizan un sistema de microgoteo.

Es imperativo contar con una evaluación objetiva de la función renal de los pacientes

antes de hacer una angiografía. El nivel de creatinina se puede utilizar como prueba de

tamizaje para identificar pacientes en riesgo de mayor nefrotoxicidad; la valoración de

la tasa de filtración glomerular parece ser mejor que el valor de creatinina. No se deben

ahorrar esfuerzos por identificar a esta población en riesgo, y se deben instaurar en

forma agresiva los protocolos de nefroprotección, que se inician con medidas tan

sencillas como la adecuada hidratación de los pacientes.

La dosis de radiación en un estudio rutinario no es my alta. En los estudios de mayor

duración, como los terapéuticos, es posible alcanzar niveles de exposición que lleven a

la epilación temporal. Es importante que los pacientes reconozcan este efecto, pues en

algunos casos puede resultar traumático un cambio en su imagen corporal, aún cuando

éste sea temporal. Encontrarse con zona focal de calvicie que no haya sido anunciada

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como posible puede causar pánico en algunas pacientes (por supuesto, esto aplica para

hombres y mujeres).

Algunos estudios reportan una baja incidencia general de complicaciones neurológicas,

entre 0.5% y 4 %. La mayoría son transitorias, con una incidencia reportada de

deficiencias neurológicas permanentes de 0.5%, incluso hasta 1.2% en series

específicas, como la del estudio de estenosis carotídea asintomática (ACAS). A medida

que han ido mejorando los equipos de TC, es posible evitar el uso de un estudio

invasivo como la angiografía, remplazándolo en algunos casos por la angioTC, siempre

que se cuente con un protocolo establecido que asegure la opacificación vascular, y que

se cuente, como mínimo, con un equipo de 16 detectores. Con los equipos de 64

detectores se logran angiografías no invasivas de muy buena definición, que además

permiten la superposición de las reconstrucciones vasculares sobre las imágenes en

cortes, información que puede ser crucial a la hora de planear un abordaje quirúrgico.

Como una manera de evitar sesgos en la definición de complicaciones asociadas a la

angiografía, algunos han establecido que cualquier deterioro neurológico que ocurra

dentro de las 24 horas siguientes a la angiografía está relacionado con el procedimiento.

Algunas complicaciones asociadas a la angiografía incluyen la cefalea, que ha sido

reportada hasta en una tercera parte de los casos, la presencia de síntomas

probablemente relacionados con la administración de medio de contraste, como náuseas,

vómito y fotofobia. Algunos pacientes pueden tener predisposición a la aparición de

síntomas relacionados con la angiografía, como en el caso de los migrañosos.

Por un aparente efecto sobre la circulación posterior, se han descrito episodios de

amnesia global transitoria, en algunos casos asociados a antecedentes de epilepsia del

lóbulo temporal, y en otros relacionados con enfermedad arterioesclerótica

vertebrobasilar. Aunque no hay claridad en su fisiopatología, se han sugerido factores

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embólicos, fenómenos migrañosos y de vasoespasmo como posiblemente relacionados

con esta complicación, usualmente transitoria, con desaparición de la sintomatología en

24 horas. También se ha encontrado ceguera cortical, probablemente relacionada con

efectos neurotóxicos directos del medio de contraste sobre la corteza visual. La

confusión puede también aparecer de manera transitoria durante los procedimientos

angiográficos (estos apuntes pretenden ayudar a que los episodios de confusión no

afecten al angiografista).

De manera empírica se han utilizado corticoides sistémicos en el tratamiento de algunas

de estas manifestaciones, pero cada vez es más agresivo el manejo del vasoespasmo,

que llega hasta el uso de balones de baja presión para la dilatación progresiva de las

zonas de vasoespasmo intracraneano.

Las complicaciones neurológicas menores pueden llegar al 4%, con una incidencia no

despreciable de lesiones permanentes. La mortalidad por el procedimiento es muy baja.

La incidencia de estos desenlaces parece estar relacionada con el estado del paciente y

con su patología de base. Parece haber mayor incidencia de fenómenos embólicos en

pacientes con enfermedad cerebrovascular, y otras complicaciones similares pueden

estar relacionadas con entidades como las vasculitis y la anemia de células falciformes.

Otros factores que pueden estar relacionados con el desenlace del procedimiento

angiográfico diagnóstico son la gravedad de las estenosis arterioesclerítocas, la dosis de

medio de contraste, la duración del procedimiento y la edad del paciente,

específicamente en los lactantes menores y en los pacientes mayores de 50 años.

Las deficiencias en la función renal favorecen el pobre desenlace del procedimiento

angiográfico. Los antecedentes alérgicos también contribuyen a desenlaces no

favorables, por su relación con reacciones adversas sistémicas que pueden llegar a ser

19

graves. Las lesiones vasculares como la arterioesclerosis y las vasculitis pueden

favorecer las complicaciones, por embolismos y vasoespasmo.

Los estándares técnicos comúnmente utilizados en radiología intervencionista general,

específicamente los relacionados con la pulcritud de la mesa de trabajo, pueden no ser

aceptables en neurorradiología. El manejo de sistemas de infusión continua no es

exclusivo de las técnicas neurorradiológicas; la obsesión con la posibilidad de burbujas

en el sistema debe hacer parte de la manera de pensar del angiografista.

La radiación ionizante, tanto para el paciente como para el operario, siempre debe ser

tenida en cuenta. Aunque una angiografía cerebral pueda tardar algunos minutos, en

algunos casos, especialmente cuando se hacen intervenciones terapéuticas, pueden

implicar una alta dosis de radiación para el operador. Ya se mencionó la importancia de

mencionar a los pacientes el efecto relativamente común en neurorradiología

intervencionista, como es la epilación, que puede llegar a ser muy extensa. Aunque

suele ser reversible, este efecto puede ser muy impactante para la percepción de imagen

corporal de cada paciente. Los radiólogos intervencionistas deben ceñirse a las normas

básicas de radioprotección, que incluyen el uso apropiado de chalecos, cuellos y gafas

plomadas, elementos de dosimetría, uso intermitente de la fluoroscopia, etc. Algunos

neurorradiólogos hacen sus proyecciones laterales con el tubo en el lado derecho o

izquierdo del paciente, de acuerdo al lado que inyectan. Esta práctica es innecesaria, y

se asocia a mayor dosis de radiación para el operador, cuando éste se encuentra del

mismo lado del tubo. Si el operador se encuentra al lado derecho de su paciente, éste

recibirá menor dosis de radiación si la proyección lateral se hace con el tubo al lado

izquierdo del paciente y el intensificador de imagen al lado derecho, que si se hace al

contrario, es decir, con el tubo al mismo lado del operador. Algunos radiólogos que no

comprenden los principios físicos básicos de los rayos X (lo cual parece incongruente,

20

pero no es exótico) no saben que existe diferencia, o suponen que si el tubo está del

mismo lado del operador, la radiación secundaria recibida es menor, pues en ese pues en

ese caso el haz primario de rayos X se dirige hacia el intensificador de imagen, y se

«aleja» del operador. Lo cierto es que el concepto que importa es el punto de entrada o

impacto de los rayos X, donde se produce la mayor radiación secundaria. (Por esta

misma razón, al trabajar en un aneurisma de la punta de la arteria basilar, en proyección

Towne, cuando la disposición habitual del tubo indica que éste se encuentra por debajo

de la mesa, y el intensificador de imagen encima del paciente, si se produce epilación

ésta será enla región occipital, no en la región frontal.

Aspectos anatómicos básicos

El esquema anatómico de la circulación cerebral hecho por Vesalio nos sirve para

ilustrar los puntos de los que se hará una

breve revisión anatómica: Arco aórtico,

arterias carótidas, el círculo de Willis, las

arterias cerebrales: anterior, media y

posterior, los vasos de la fosa posterior y

algunos detalles del sistema de drenaje

venoso.

Es muy importante conocer de antemano

cualquier posible variante anatómica que

requiera de modificaciones técnicas para

la cateterización de los vasos

braquicefálicos. Es el caso del arco aórtico

derecho, que en su presentación más usual invierte el orden de los vasos, siendo la

21

arteria carótida izquierda la primera rama de la aorta ascendente (exceptuando los vasos

coronarios, que no son motivo de esta disertación), seguida de la arteria carótida

derecha y de la subclavia del mismo lado, siendo la última rama la arteria subclavia

izquierda. Hay casos en los que hay duplicación de estos vasos, u orígenes anómalos

que idealmente deben ser conocidos antes de iniciar la angiografía, con el fin de

anticiparse a la mayor dificultad para la cateterización de estos vasos, ya sea con

maniobras especiales o catéteres seleccionados para tal fin. Como muchas de estas

variantes anatómicas pueden haber pasado desapercibidas hasta la edad adulta, ante la

presencia de dificultades para el avance de guías o catéteres, resulta buena idea hacer un

aortograma que permita identificar la anatomía del arco aórtico y proseguir con el

estudio angiográfico selectivo.

El más importante elemento en el procedimiento es el catéter. Se debe dominar su uso, y

su manejo debe equipararse al de una herramienta delicada. El catéter debe mantenerse

estirado por fuera del paciente, y se deben usar las dos manos para manipularlo

suavemente, aplicando movimientos de rotación, de avance y retroceso, que se hacen

con los dedos y movimientos del carpo izquierdo (siemrpe que el operador se encuentre

al lado derecho de su paciente). La mano derecha también puede usarse para aplicar

rotación, pero suele usarse para acompañar los movimientos originados en la izquierda.

Una vez que se ingresa en forma retrógrada al arco aórtico, se avanza mientras que se

aplica un movimiento circular, en sentido antihorario. El cuerpo del catéter corresponde

al eje de un reloj imaginario. El movimiento de rotación invierte la curva y la dirige casi

en forma anatómica hacia los vasos, como la subclavia izquierda o el tronco

braquiocefálico. La cateterización de la arteria carótida izquierda puede hacerse después

de todas las inyecciones derechas, según el caso. El truco consiste en retirar

suavemente, muy suavemente, el catéter desde el tronco braquiocefálico, manteniendo

22

la rotación antihoraria, hasta que la punta sale del tronco y «salta» hacia la carótida

común izquierda.

Hay diferentes tipos de curvas que tienen aplicaciones específicas. Es muy importante

familiarizarse con las de mayor disponibilidad, y sobre todo, familiarizarse con su uso.

Las curvas sencillas incluyen las de Hinck (H1), Hilal (H1H) y Berenstein (Ber), entre

otras. Las complejas tienen su ejemplo

más común en el catéter tipo Simmons,

el cual necesita ser reformado antes de

iniciar la cateterización selectiva de los

vasos. La curva de Chiraz (CHI) es un

ejemplo de diseño específico, de utilidad

en la cateterización de la arteria vertebral derecha originada en una arteria subclavia o

en un tronco braquiocefálico tortuoso.

Los catéteres con terminación «recta», cuyas curvas no son muy complejas, como el

H1, como el H1H y el BER, tienen una manipulación similar.

En el caso del catéter Simmons, éste se avanza elongado, y se debe recuperar su forma

antes de usarlo para la cateterización selectiva. La punta se reforma de varias maneras,

ya sea avanzándolo a la arteria subclavia izquierda, hasta que recupere su forma de

«cayado de pastor» o de «gancho», se puede recuperar la forma del catéter en el arco

aórtico o en una de las válvulas aórticas. Es importante conocer estas maniobras para

posteriormente rotarlo y avanzarlo hasta que su punta ingrese al ostium de interés. En

este caso, el catéter invierte su funcionamiento con el movimiento de avance y

retroceso. Las curvas reformadas avanzan como una sola pieza, lo que significa que

para avanzar la punta de un Simmons dentro de un vaso, hay que retirarlo, desde la

ingle, para que su «enganche» sea más selectivo. Retirar el catéter lo hace cada vez más

23

potencialmente oclusivo; llega un punto en el que el retirar el catéter va a lograr

precisamente ése efecto, el de perder una cateterización selectiva. Para retirar el catéter

Simmons, con curva ya formada, NO se retira desde la ingle: se avanza bajo

fluoroscopia para determinar si la curva compleja sale del vaso seleccionado. Luego se

le da rotación para que su punta no quede en la dirección esperada de los vasos

braquiocefálicos, y así se puede retirar, teniendo en cuenta la precaución universal de

retirar catéteres de curvas complejas sobre guías, NUNCA sobre los introductores

vasculares, donde pueden quedar atrapados.

Al presentar las curvas de los catéteres omití un detalle fundamental, que decido

retomar ahora sólo para enfatizarlo: el avance de catéteres siempre se debe hacer sobre

una guía angiográfica. La selección de la curva terminal de la guía y su uso hacen parte

de la preparación previa a la angiografía. Siempre sobre guía angiográfica, y siempre

asumiendo que se ha producido una lesión intimal, a pesar de haberse ceñido a la

delicadeza en el manejo de catéteres.

Cuando se sospecha que se ha logrado la cateterización selectiva de algún vaso, se retira

la guía, se aspira material para asegurarse de que el flujo es adecuado, y se procede a la

inyección del medio de contraste. La palabra clave sigue siendo: delicadeza. Retirar una

guía angiográfica con tirones rápidos puede producir vacío, con lo cual el catéter se

llena de aire. ASPIRE antes de inyectar. NO inyecte aire en la circulación cerebral. Al

conectar la jeringa, espere que haya flujo retrógrado por la luz del catéter y que se forme

un menisco. Forme un menisco con su jeringa y conéctela de manera que haya contacto

«menisco contra menisco». ASPIRE antes de inyectar. Ni no se obtiene retorno, algo

anda mal. La solución NUNCA es forzar el flujo, pues se puede producir un émbolo o

una disección. Si no hay retorno, hay que mover un poco el catéter, muy poco, con

delicadeza. Es mucho mejor desalojar el catéter y tener que repetir las maniobras para

24

una cateterización selectiva que forzar el flujo y producir una lesión que puede tener

secuelas neurológicas permanentes o un desenlace fatal.

Nunca se debe hacer que el catéter sea oclusivo. El transporte del medio de contraste a

lo largo del vaso cateterizado NO se hace a expensas de presión, sino gracias a que se

logra producir una columna de medio de contraste que es llevada por la onda de avance

normal en el sistema vascular. En los casos en los que el catéter queda oclusivo, el

medio de contraste no avanza. En los vasos del sistema nervioso central, un catéter

oclusivo puede ser el inicio de una tragedia hipóxica. Si no es posible aspirar, NO

inyecte. NUNCA inyecte «a la fuerza». Esto puede significar el inicio de una disección

o de una embolización indeseada. Mi reiteración es intencional, para enfatizar este

punto.

«Catéter sobre guía» significa que una buena porción de la guía sobresale por la punta

del catéter. Nada hay más rígido y con

mayor potencial de producir lesiones

intimales que una guía mínimamente

avanzada, justo por fuera de la punta del

catéter. En ese caso, si no ha salido la

porción más blanda de la guía, ésta se hace

rígida.

Por eso, NO se debe caer en el error de

avanzar el catéter sobre una escasa

visualización de la guía por su punta.

25

Una vez cateterizada la arteria carótida común, se puede proceder a la cateterización

selectiva de sus ramas. Los estudios de angiografía cerebral deben ser selectivos.

Inicialmente, se cateteriza su rama interna. Use los materiales indicados. Ascienda con

suavidad y delicadeza, pero con seguridad y eficiencia. Use el mapeo fluoroscópico,

avance el catéter sobre la guía. La proyección lateral es ideal en la mayoría de los casos,

pero pueden usarse proyecciones oblicuas según la anatomía específica de su paciente.

Si prefiere la proyección frontal, recuerde que la arteria carótida interna es inicialmente

de orientación lateral o externa. Avance el catéter aproximadamente hasta la altura del

cuerpo vertebral C2. Aspire antes de inyectar. Verifique con una mínima inyección,

suave, que no se haya producido disección. Cuando haya terminado las proyecciones de

las ramas intracraneanas, NO OLVIDE la inyección selectiva de la arteria carótida

externa. Muchos casos de hemorragia subaracnoidea no son diagnosticados por no hacer

una inyección carotídea externa que demuestre una fístula dural. Esta misma razón

justifica que se eviten las inyecciones en la arteria carótida común. La superposición de

las ramas carotídeas internas y externas puede hacer que no se entienda bien la

fisiología de una fístula dural. Evidentemente, hay indicaciones para hacer inyecciones

en la arteria carótida común, como la evaluación de los vasos del cuello y el bulbo

carotídeo. Si hay mucha tortuosidad de los vasos, una inyección carotídea común es

mejor que ninguna inyección, especialmente cuando se quieren evaluar aneurismas

intracraneanos. Una inyección en la arteria carótida común también es mejor que la

manipulación prolongada de un vaso tortuoso en busca de una cateterización selectiva.

El famoso principio de «tiempo es cerebro» con el cual se ha pretendido difundir la

importancia de actuar rápidamente ante una trombosis, nos recuerda que a mayor

26

tiempo de manipulación, también hay mayor riesgo de complicaciones. «Tiempo es

trombo»…potencial.

La inyección manual suele ser suficiente, con velocidades de flujo que pueden ser

equivalentes a las usadas con inyector. El uso de inyector mecánico permite un mayor

control sobre parámetros como la presión y la velocidad de inyección, pero puede hacer

que el procedimiento se prolongue, por la necesidad de conectar y desconectar el

inyector en cada oportunidad, excepto si se cuenta con un sistema cerrado que no

impida la rotación del catéter, como es lo ideal en la angiografía espinal. La

cateterización de la arteria carótida externa se hace en proyección lateral. Se retira

lentamente el catéter, muy lentamente, hasta verlo «saltar» hacia la carótida externa,

donde se hace una inyección de prueba y luego su

cateterización selectiva.

La circulación externa se puede comprometer en algunas

lesiones, puede ser la fuente nutricia principal de lesiones

endocraneanas, y puede tener muchas comunicaciones

con el sistema interno, importantes de identificar.

Algunas de las ramas más importantes de la arteria

carótida externa son la lingual, seguida de cerca por el

origen de la facial, con su característica doble

curva.

Hacia atrás, se origina la rama occipital y de

ésta la auricular posterior. Justo antes del origen

de la arteria maxilar interna, se encuentra la

faríngea ascendente, una delgada rama que

representa un importante canal de

27

comunicación potencial entre las circulaciones interna y externa.

La arteria temporal superficial irriga el cuero cabelludo y músculo temporal, y también

tiene una curva característica en «gancho de pelo» que permite identificarla. La arteria

maxilar interna tiene 14 ramas para la cara y la base del cráneo, además de la meníngea

media. La primera de sus ramas principales es la meníngea media, que puede

acompañarse de la meníngea accesoria. Le siguen las arterias esfenopalatina y las

palatinas. La arteria infraorbitaria, cuyo curso

es característico, casi inverso al del piso

orbitario. Hay también ramas temporales y

maseterinas, así como la rama dentaria, que

sigue el curso de la mandíbula, y la alveolar y

bucal. Las ramas de la base del cráneo

incluyen la vidiana y la del agujero redondo mayor. Muchas de estas ramas son tambíen

potenciales canales colaterales hacia la circulación cerebral interna.

La arteria carótida interna tiene cuatro porciones principales, la cervical, que

corresponde a su curso vertical hasta su entrada en el hueso petroso, donde se inicia su

porción petrosa. Al emerger por la punta del peñasco, entra a su porción cavernosa. La

última división corresponde a su segmento

supraclinoideo. Sin embargo, con la necesidad de una

descripción cada vez más detallada de la localización

de las lesiones para planear su potencial tratamiento,

esta división no resulta muy útil.

Desde el final de la década de los años 30, se inició una

subdivisión de la arteria carótida que ha sido

modificada a lo largo de los años hasta el punto en que

28

puede producir confusión. Los segmentos carotídeos se denominan con la letra C,

seguida de un número arábigo; en la clasificación de Fischer, por razones que

desconcozco, la enumeración se hizo en «contra de la corriente», es decir, el segmento

C1 es el más distal, y el C5 el más proximal, dentro del peñasco. En 1982 Gibo presentó

una clasificación que enumera los segmentos en forma anterógrada, siendo el C1 el

cervical, C2 petroso, C3 cavernoso y C4 supraclinoideo, pero este esquema volvió a la

división muy general con la que se inició esta descripción. Así, Bouthilier propuso en

1996 una división en siete segmentos, que aún se denominan por números, pero que

parece más apropiado definir con nombres anatómicos.

Los segmentos de la clasificación de Bouthillier son: cervical, hasta el inicio del canal

carotídeo intrapetroso; petrosa, seguido de la precavernosa o rasgada (no «laceral» ni

«lacerada», intentos fallidos –y erróneos- de traducción del segmento relacionado con el

agujero rasgado o foramen lacerum), cavernosa, a partir de su paso por el anillo dural

que permite su ingreso al seno cavernoso, y hasta el siguiente anillo dural, a la altura de

la base de las apófisis clinoides, donde inicia un corto segmento llamado clinoideo.

Sigue el segmento oftálmico, a partir del origen de la arteria del mismo nombre, hasta el

origen de la arteria comunicante posterior, segmento último denominado comunicante.

Esta clasificación parece ser menos confusa que la que utiliza números, pues con la

29

denominación de las regiones anatómicas no hay lugar a malas interpretaciones

derivadas del uso de los diferentes sistemas.

Las porciones de la arteria

carótida intracavernosa

pueden describirse en mayor

detalle, tanto con la

clasificación de Fischer, que

también es retrógrada e

incluye 5 segmentos, como

con descripciones anatómicas, como su curva posterior, segmento horizontal, curva

anterior y segmentos clinoideos. Day ha descrito en detalle las inserciones de los anillos

durales intracavernosos, encontrando puntos de mayor debilidad de las paredes por el

cruce de dichos ligamentos o anillos, en donde se pueden formar aneurismas, como en

la región de la cueva carotidea (Kobayashi) y

la región paraclinoidea y supraselar. De la

porción posterior o proximal del segmento

cavernoso, se origina el tronco

meningohipofisiario, que a su vez da origen a

la arteria tentorial marginal, llamada arteria de Bernasconi y Cassinari cuando se

encuentra dilatada, que casi es la única

oportunidad para visualizarla

angiográficamente. En este segmento se

originan también la arteria meníngea dorsal

y la hipofisiaria posteroinferior.

A partir de su segmento oftálmico se

30

originan las ramas más importantes de la arteria carótida interna, como son la oftálmica,

en su aspecto anterior, límite proximal del segmento carotídeo del mismo nombre.

Este segmento termina donde se inicia el siguiente, hacia el aspecto más posterior del

sifón carotídeo, el origen de la arteria comunicante posterior. Este origen puede ser

infundibular, y en ocasiones es difícil diferenciar dicho infundíbulo de un aneurisma en

esta localización. La siguiente rama, unos 2 a 4 mm distal al origen de la comunicante

posterior, es muy delgada, pero no por ello menos importante, la arteria coroidea

anterior, irriga áreas críticas de la región del uncus, mesencéfalo y diencéfalo,

incluyendo parte de la región gangliobasal y cápsula interna. Una lesión isquémica de

este vaso puede producir grandes secuelas neurológicas.

Las ramas terminales, cerebral anterior y media, irrigan gran parte de los hemisferios

cerebrales. Estos vasos, en su porción proximal,

forman la base para la circulación de suplencia,

conocida gracias a un importante médico del

siglo XVII.

Se ha dedicado una importante cantidad de

literatura a la descripción de la circulación

cerebral y los mecanismos naturales para su

supolencia en caso de falla de alguna de sus

ramas principales. El círculo de Willis, como fue

descrito originalmente, fue estudiado en detalle

por Sir Thomas Willis, un prominente médico

cuya famosa descripción original, denominada

Cerebri Anatome: cul accesit Nervorum

Descriptio et Usus, fue hecha en el idioma latín,

31

en 1664. Aunque es más famoso por este trabajo, es un hecho poco conocido que el Dr.

Willis hizo la primera descripción de la diabetes mellitus. También es un hecho que la

autoría de esta disertación parece haber dejado de lado al médico que hizo todas las

disecciones que llevaron a las conclusiones de Willis acerca del funcionamiento de la

circulación cerebral. Estas disecciones fueron llevadas a cabo por Richard Lower, quien

al parecer nunca recibió un justo reconocimiento por su importante contribución. Los

esquemas que acompañan la disertación de Willis fueron elevados a la categoría de

«pilar» en la historia de la medicina, y fueron hechos por uno de los más importantes

arquitectos de la época, Sir Cristopher Wren, a quien se debe el diseño de las más

importantes catedrales de la Inglaterra del siglo XVII.

Quizá en un intento de purismo lingüístico, se ha denominado al Círculo de Willis,

nombre con el que fue descrito, como polígono, pues su forma es más estrictamente

poligonal que circular. Llama la atención que esta denominación se usa en español, pues

en el idioma inglés ha conservado el nombre de su descripción original, que

indudablemente pretendía ser más precisa desde

el punto de vista fisiológico que geométrico. Para

formar este círculo, se necesitan dos arterias

carótidas, dos segmentos horizontales de la arteria

cerebral anterior, una arteria comunicante anterior

y dos de cada una de las siguientes: comunicante

posterior y segmento horizontal de la arteria

cerebral posterior. El círculo lo completa la arteria basilar. Hay una gran cantidad de

variantes que tratan de suplir las diferentes porciones funcionales del círculo, que en

muchos casos es incompleto.

32

La arteria cerebral anterior tiene cinco segmentos identificables, denominados en forma

anterógrada con la letra A y un número arábigo secuencial. A1 es la porción horizontal,

desde la bifurcación carotídea hasta el origen de la arteria comunicante anterior. A2

comprende la porción vertical proximal, que rodea al cuerpo calloso en su aspecto más

anterior, a partir de la comunicante anterior. A3 rodea la rodilla del cuerpo calloso, y los

segmentos A4 y A5 llegan hasta la región parietal medial.

Las ramas más importantes de la arteria cerebral anterior se inician en su segmento A1,

e incluyen ramas perforantes a la región

gangliobasal, y la arteria recurrente de

Heubner. En su porción vertical se divide

en pericallosa y callosomarginal, con

ramas para las diferentes porciones que

son irrigadas por su territorio frontal y

parietal medial.

La arteria cerebral media también tiene un segmento proximal horizontal, denominado

M1, que se dirige hacia el valle silviano hasta el inicio de la región insular. En este

momento adopta el inicio de su

porción vertical, con el origen de

las ramas insulares y temporales,

que sigue el curso de la

circunvolución circular y ocupa el

espacio entre la ínsula y el lóbulo

temporal, a lo largo de la cisura de

Silvio en su profundidad.

33

Al salir de la porción insular rodea la corteza frontal y da sus ramas terminales

corticales. En la era pre escanográfica, la

angiografía cerebral representaba el único

recurso, diferente a la neumoencefalografía,

para localizar lesiones expansivas. El

desplazamiento de los vasos en las

proyecciones frontal y lateral servía de guía

para dicha localización. Se establecieron

mediciones del curso de estos vasos en la

proyección lateral, conocidas como el

triángulo de Silvio, que pretendía seguir el contorno de las ramas insulares para

determinar si existía desplazamiento anormal y definir la localización de la lesión de

acuerdo a la dirección del desplazamiento.

En la proyección frontal se describió el punto Silviano, de acuerdo a parámetros

anatómicos óseos, en los que se identificaba el asa más alta y se medía su distancia

desde la tabla ósea. Estas mediciones se diseñaron originalmente para una distancia foco

placa determinada, pero siguieron utilizándose en forma no muy estricta para determinar

si había desplazamiento anormal de los vasos, y tratar de establecer una causa y una

clasificación de dicho desplazamiento. Con el advenimiento de la escanografía y

después con la RM, estas mediciones se han dejado a un lado, ya que los estudios

angiográficos no se utilizan para la localización de masas, sino para identificar su efecto

sobre los vasos o para estudiar lesiones vasculares.

La arteria cerebral media aporta ramas perforantes lentículo estriadas para el aspecto

lateral de la región gangliobasal, y ramas corticales para el extenso territorio frontal,

temporal y parietal irrigado.

34

La circulación posterior se basa en el sistema de las arterias vertebrales, de las cuales

suele ser dominante la izquierda. Estos vasos se unen a la altura del clivus, en la región

del surco bulboprotuberancial para formar

la arteria basilar. De ambas vertebrales se

forman las arterias espinales para la región

del bulbo y parte del segmento cervical de

la médula espinal. La arteria cerebelosa

posterior e inferior, comúnmente llamada

PICA por su sigla en el idioma inglés,

tiene un curso de doble curvatura en la proyección lateral, que sigue el contorno

cerebeloso.

La arteria basilar tiene una gran cantidad de ramas perforantes para la irrigación de la

protuberancia, pero antes de éstas ha dado

origen a la arteria cerebelosa anteroinferior,

también llamada AICA por su sigla en inglés.

Este vaso tiene un curso horizontal

característico, con una curvatura en forma de

«gancho de pelo» que ingresa al aspecto

proximal del conducto auditivo interno en

cada lado.

Después de las ramas perforantes, la arteria

basilar da origen a las arterias cerebelosas

superiores, para la mitad superior del cerebelo.

La arteria cerebral posterior se ha dividido

también en segmentos, siendo el primero desde

35

la punta de la basilar a la llegada de la comunicante posterior. De allí se denomina P2,

hasta la altura de la cisterna cuadrigeminal, en donde se convierte en su segmento P3,

para sus ramas corticales.

La arteria cerebral posterior completa la irrigación de los núcleos basales a través de sus

ramas talamoperforantes. Le siguen las arterias coroideas posteriores y los vasos para la

irrigación del hipocampo y la región temporal inferior.

Sus ramas corticales son para el lóbulo parietal y la corteza occipital, así como para el

aspecto posterior del cuerpo calloso.

La arteria comunicante posterior no es la única comunicación posible entre los sistemas

anterior y posterior. Antes de su origen, se pueden

presentar variantes anatómicas como la arteria

proatlantoidea, la hipoglosa, ótica y trigeminal. De

esta última se ilustra un ejemplo en proyección

lateral. La arteria trigeminal persistente es la más

común de estas variantes que comunican las

circulaciones anterior y posterior. Debe recordarse

que su curso puede ser paraselar, pero también intraselar, a través del tejido pituitario,

potencial fuente de error si se confunde con una

lesión de la hipófisis y se pretende hacer una

resección transesfenoidal, la cual obviamente

resultaría en una catástrofe hemorrágica. Esta

puede ser la principal razón para estar atentos a

estas variantes anatómicas.

36

Además de las comunicaciones descritas entre las circulaciones anterior y posterior, son

muchas las vías potenciales de circulación colateral entre las circulaciones intra y

extracraneanas, las cuales deben

identificarse y describirse con detalle, pues

representan potenciales vías de

embolización indeseada hacia la circulación

endocraneana.

A través de la maxilar interna y oftálmica,

la circulación maxilar interna puede

comunicarse con el sifón carotídeo. Desde

el aspecto anterior de la cara, a través de ramas faciales, también puede tener

comunicaciones que suplan la circulación cerebral en caso de oclusiones, o que sirvan

de potencial peligro en caso de embolización terapéutica de lesiones extracraneanas.

Por último, las ramas temporales superficial y occipital pueden llevar a anastomosis

transdurales.

El sistema venoso superficial esta

conformado por su principal tributario, el

seno longitudinal superior, al cual llegan,

en la parte anterior, las venas corticales

frontales y de la región silviana, también

parietales y occipitales. La más prominente

de las venas corticales tiene nombre propio,

que sirve de nemotecnia, pues su inicial

recuerda la primera letra de la palabra

techo. Así, la vena de Trolard se dirige al techo, es decir al seno longitudinal superior.

37

A los senos occipitales transversos llega la vena de Labbé, los senos transversos se

continúan con los sigmoides para drenar a

las venas yugulares.

El sistema del seno cavernoso es de crucial

importancia para el drenaje de la base del

cráneo, y por su comunicación sin válvulas

con los sistemas de drenaje venoso de las

órbitas, senos paranasales y cara; se ha

determinado como vía de transmisión de infecciones o de complicaciones trombóticas.

Las venas oftálmicas y de la región del uncus llegan al seno cavernoso, así como al

plexo pterigoideo, para luego seguir en

sentido posterior hasta los senos

petrosos, de donde se llega a las venas

yugulares. Esta comunicación con los

senos petrosos es la que permite el

muestreo de sangre venosa que puede

ser de utilidad para la localización de pequeñas lesiones selares, no vistas con otros

métodos de imagen y cuya única manifestación puede ser la asimetría en el

comportamiento de niveles hormonales ante un estímulo especifico.

El sistema del seno recto incluye el drenaje a través del seno longitudinal inferior, y

recoge el drenaje de venas cerebrales profundas y talámicas,

que son tributarias de las venas cerebrales internas, y el

drenaje venoso profundo temporal, a través de la vena basal

de Rosenthal. Su confluencia se hace en la vena de Galeno,

38

que a su vez llega al seno recto y termina en la confluencia con los senos transversos y

el seno longitudinal superior.

Esta confluencia se hace en una región conocida como prensa de Herófilo,

aproximadamente a la altura de la protuberancia occipital. El nombre en latín de la

prensa manual utilizada para la extracción del jugo de la uva para la producción de vino,

cuya forma parece haber inspirado el nombre de dicha confluencia venosa es torcula. La

palabra «tórcula» es un nuevo intento fallido de convertir el término al español, con la

asignación de género femenino. Con gran propiedad, pero sin fundamento alguno, oigo

con frecuencia que a la prensa de Herófilo se le denomine, erróneamente, «la tórcula».

Para complicar las cosas, «prensa» es otro error de traducción, pues el término griego

original era «tonel».

39

Las indicaciones de la angiografía incluyen el estudio de aneurismas, malformaciones

vasculares, enfermedad arterioesclerótica y oclusiva y disección arterial. También es de

utilidad para la evaluación de tumores, y

especialmente para la identificación de

posible invasión vascular, y para la

aplicación de pruebas neuropsicológicas

funcionales.

En el estudio de aneurismas se deben hacer

todos los esfuerzos posibles por ofrecer

información anatómica suficiente para

iniciar un tratamiento, sin importar si el

abordaje inicial es endovascular o

quirúrgico. Las características

morfológicas más importantes son su

tamaño, forma y orientación, la presencia

de cuello y su relación proporcional con el

cuerpo del aneurisma; la anatomía detallada del vaso del cual se origina el aneurisma, su

relación con vasos vecinos y ramas, su llenado y la presencia de flujo colateral, la

permeabilidad del círculo de Willis, etc. Es en la obtención de esta información que se

aprovechan los avances técnicos como la angiografía rotacional tridimensional, o se

utilizan en forma complementaria estudios angiograficos no invasivos como la

angioTC. El estudio angiográfico diagnóstico mediante ASD debe hacerse pensando en

el tratamiento de los aneurismas, independientemente de si se planea hacer con cirugía

abierta o mediante técnicas endovasculares. Debe incluir múltiples proyecciones, que

demuestren de manera completa las características morfológicas cruciales para la toma

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de decisiones terapéuticas. En algunos casos, dicha información sólo se obtiene

mediante la información complementaria que ofrecen la ASD y otros estudios, como la

ARM y la angioTC. Para planear un abordaje quirúrgico o endovascular, los estudios

deben contener la siguiente información:

1. Morfología: tamaño, forma y orientación del aneurisma. Relación entre su luz y

su diámetro externo, presencia de trombosis parcial.

2. Cuello: dimensiones, localización y extensión. Relación del cuello con el fondo

del aneurisma y con su vaso de origen.

3. Vaso de origen: tamaño, configuración, variantes.

4. Relaciones anatómicas: del aneurisma con los vasos adyacentes, origen de ramas

arteriales desde el aneurisma.

5. Flujo colateral: patrones

relacionados con el territorio

vascular del aneurisma en el círculo

de Willis, además de vías

leptomeníngeas.

6. Número: en aneurismas múltiples, descripción de los mismos parámetros

previos para cada uno, además de búsqueda de signos que sugieran cuál de ellos

sangró.

7. Trombo: presencia en su interior, localización, posibilidad de complicaciones

embólicas.

8. Vasoespasmo: localizado, generalizado, isquemia.

9. Efecto de masa: desplazamiento por hemorragia intraparenquimatosa o por el

aneurisma.

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10. Anomalías vasculares asociadas: MAV, displasia fibromuscular, vasculitis,

ateromatosis, moya moya.

11. Cambios con respecto a estudios

previos: crecimiento o disminución,

morfología.

12. Visualización de las ramas de la

arteria carótida externa: a considerar

para posibles derivaciones

quirúrgicas.

Es posible que toda esta información sólo pueda ser obtenida mediante la realización de

varios estudios. Con la reciente introducción de la técnica de angiografía rotacional, se

ha logrado una visualización más completa de la morfología de los aneurismas. Si

adicionalmente se puede procesar esta información para obtener estudios

tridimensionales, se puede llegar a obviar el uso de otras técnicas de reconstrucción

tridimensional, como la angioTC y la ARM.

Por ello, la angiografía rotacional tridimensional se está considerando cada vez más

como una herramienta fundamental para la evaluación de la circulación cerebral en

pacientes candidatos a NRI o cirugía.

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Por último, en la evaluación de aneurismas, el estudio angiográfico debe ser completo,

de toda la circulación cerebral, para identificar posibles aneurismas múltiples, trombosis

parcial y vasoespasmo. En los de mayor tamaño, puede haber efecto de masa sobre el

vaso de origen o vasos vecinos, y anomalías asociadas en el mismo territorio o en otros.

Como se mencionó, se debe procurar hacer el estudio selectivo, mediante inyección de

la arteria carótida interna, para evitar superposición de las ramas externas.

La inyección de la arteria carótida externa en forma selectiva es útil como mapa

vascular en casos en los que se planea hacer un abordaje quirúrgico que implique una

anastomosis externa-interna. La inyección en la arteria carótida externa requiere menor

presión para evitar reflujo hacia la arteria carótida interna. La presencia de estudios

previos permite la comparación en caso de seguimiento del aneurisma, tanto antes como

después de su tratamiento..

Los aneurismas saculares se pueden clasificar de acuerdo a su tamaño en pequeños

(<12mm), grandes (12-25mm) y gigantes, cuando superan los 25 mm de diámetro. Una

vez que se identifica un aneurisma, es buena idea utilizar elementos de calibración para

su medición, siendo una balinera metálica la que menor distorsión geométrica ofrece en

las diferentes proyecciones, pero con la posibilidad de utilizar otros elementos de

tamaño verificable, como monedas. Estos elementos son indispensables en los equipos

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que no pueden hacer una corrección de la magnificación dada por la distorsión

geométrica implícita en las proyecciones oblicuas o anguladas.

En las malformaciones vasculares se hace también un estudio anatómico completo, que

incluya la evaluación de los vasos nutricios principales. El desarrollo de las técnicas de

neurorradiología intervencionsita ha hecho que la tendencia incial en muchos casos sea

la del manejo endovascular, esto requiere de una evaluación anatómica superselectiva

que puede identificar los vasos nutricios con mayor detalle. Una aproximación

terapéutica es la evaluación funcional de posibles secuelas, mediante la inyección de

barbitúricos de acción ultracorta en diferentes ramas, antes de proceder a su oclusión.

En estos casos, y siempre que no se alteren las pruebas neurológicas dirigidas a

identificar funciones corticales especificas, se podría proceder con una embolización. El

estudio angiográfico en estos casos también debe demostrar en detalle el drenaje

venoso, pues es sabido que este es uno de los aspectos decisivos en su pronóstico. La

identificación de lesiones vasculares asociadas, hemorragia y otros cambios

parenquimatosos hace parte de la valoración imaginológica general de estos pacientes.

En MAV, se identifican todos los territorios vasculares comprometidos, e idealmente se

hace una inyección selectiva de cada vaso nutricio. Se deben identificar cambios dados

por el alto flujo en caso de fístulas, como estenosis, ectasias o aneurismas, tanto

arteriales como venosos. Los estudios complementarios también aportan este tipo de

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información. La evaluación directa del nido de una MAV permite delimitarla y tratarla,

y la determinación del flujo venoso es crucial para su pronóstico y tratamiento. También

se deben identificar todos los vasos de drenaje, además del drenaje venoso general del

cerebro y su relación con la MAV. Las series angiográficas descritas se deben adpatar

para que las adquisiciones estén relacionadas con la velocidad del flujo en las diferentes

porciones de una MAV.

Las MAV pueden involucrar regiones superficiales corticales o profundas, así como una

combinación de áreas y sistemas de irrigación y drenaje, también fundamentales en su

clasificación pronóstica. Además de su localización y extensión, el número de vasos

nutricios y las características del nido de la MAV, su drenaje venoso es definitivo para

su pronóstico y abordaje terapéutico.

El estudio de la enfermedad arterioesclerótica debe hacerse en forma complementaria

con estudios funcionales del flujo, como la ecografía Doppler, quizá la opción más

adecuada por su disponibilidad y confiabilidad en la mayoría de centros con la

tecnología actual. Aunque los estudios de angioRM pueden ofrecer información

hemodinámica y gran detalle anatómico, su principio no es anatómico y su estado

actual, en nuestro medio, puede no ofrecer información muy útil en la evaluación del

pdelpaciente con eventos vasculares de probable origen arterioesclerótico. En la

enfermedad oclusiva el papel de los estudios no invasivos es similar. Quizá la mayor

información útil sea la que aporta la ecografía, por lo menos hasta que en nuestro medio

no se cuente con la más avanzada tecnología en RM y con la posibilidad de obtener

información completa en forma sistemática y reproducible, que además pueda

correlacionarse con hallazgos de un método de referencia, como la angiografía. Basar

las decisiones terapeúticas en un método como la angioRM, cuyas características

operativas locales se desconocen, puede no ser la mejor muestra de buen criterio clínico.

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Las diferentes etiologías no son necesariamente

discernibles mediante los estudios angiográficos.

Se ha descrito el uso de un estudio angiográfico extenso

en los pacientes con enfermedad arterioesclerótica, que

incluya la evaluación del arco aórtico y sus ramas

principales, así como un parenquimograma, en el que se

hace una inyección en el arco aórtico mientras se registran las fases arterial, capilar y

venosa, en busca de asimetrías, en un intento por demostrar alteraciones de perfusión

como defectos o retardos en el seguimiento de estas fases. En el parenquimograma se

hacen ajustes técnicos que tienden a demostrar la opacificación cerebral, sin tanto

detalle vascular, el cual se buscará posteriormente, en las inyecciones convencionales.

El estudio se completa con las inyecciones selectivas en los vasos carotídeos y

vertebrales, e implica una alta dosis de medio de contraste, por lo que se debe hacer

especial énfasis en la evaluación de la función renal o en la instauración de medidas o

protocolos de nefroprotección.

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Nuevamente, la lista de etiologías es extensa, y los estudios angiográficos no pueden

discernirlas todas. Su principal aplicación es en la detección de lesiones, su

cuantificación y su abordaje terapéutico.

Varias condiciones se han asociado a las disecciones vasculares. Además de su probable

papel terapeútico, el estudio angiográfico permite confirmar este diagnóstico en casos

de sospecha clínica moderada o baja, determinar su extensión y evaluar la circulación

colateral presente. La angiografía convencional es un complemento a los estudios no

invasivos que suelen haberse realizado previamente. De hecho, para las disecciones de

los vasos del cuello, el estándar de oro puede ser la resonancia magnética. Los cortes en

el plano transversal con información T1 deben demostrar

las alteraciones en el flujo y el hematoma mural en el foco

de la disección.

En el estudio de tumores, además de la visualización

directa de la «mancha» o tinción tumoral (blush para los

angloparlantes y los hispanoparlantes que no se

identifican con sus raíces), se pueden identificar vasos

neoformados, fístulas y posibles áreas de invasión o trombosis, que puedan significar

cambios en su pronóstico o tratamiento.

Las pruebas funcionales se pueden hacer en forma no selectiva, selectiva o

superselectiva, de acuerdo a su indicación. En algunos casos se hacen para la evaluación

de una posible oclusión con balón de una de las arterias carótidas, pero también con

fármacos administrados por vía arterial. En algunos protocolos se utiliza una sedación

consciente; idealmente se debe contar con un especialista en neuroleptoanestesia, que

pueda controlar el dolor y la ansiedad del paciente sin comprometer su nivel de

conciencia, y que permita la evaluación neurológica o neuropsicológica en una o varias

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oportunidades, de acuerdo a si el estudio funcional se hace antes de una embolización o

con fines diagnósticos generales. En algunos casos se hacen estas pruebas con

monitorización neurofisiológica, haciendo potenciales evocados en vez de examen

neurológico orientado a la región funcional a evaluar. La prueba funcional utilizada en

la circulación externa, antes de una embolización, es la administración de lidocaína, en

busca de paresias de los pares craneanos posiblemente involucrados en el territorio

examinado. Sin embargo, el paso de lidocaína a la circulación cerebral, por reflujo o por

vías anastomóticas, puede producir convulsiones.

Las técnicas de punción con sistemas de bajo calibre han permitido convertir el

procedimiento angiográfico en uno ambulatorio, que requiere de 6 a 12 horas de

observación. El miembro inferior puncionado se deja en extensión, durante el período

de observación inicial, sin que esto signifique una inmovilización «ortopédica». Luego

de una adecuada compresión, que suele tardar entre 10 y 20 minutos, es posible retirar

el sistema introductor en la mayoría de los casos. La compresión debe ser suficiente

para evitar sangrado, manteniendo permeabilidad distal, es decir, con pulsos distales

presentes durante la compresión. Periódicamente, se hace una evaluación clínica del

sitio de punción, además de los pulsos periféricos a éste. La compresión se llama

manual; he visto a algunos residentes apoyando el peso de su cuerpo sobre el sitio de

punción, maniobra que parece excesiva, pues debe bastar con la presión lograda con la

mano. No se trata de producir oclusión completa del flujo femoral. Si se hace bien,

durante la compresión de la región inguinal con una mano, el angiografista debería ser

capaz de sentir con la otra el pulso pedio de su paciente.

En algunos servicios se cuenta con sistemas automáticos de compresión, que agilizan

este proceso, pero a un costo alto, que es la posibilidad de producir lesiones vasculares.

El más común es el femostop, especie de prensa con tornillo con la que se aprisiona la

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región inguinal hasta ocluir completamente el pulso femoral. Estos sistemas de

compresión tienden a dar una sensación de seguridad entre el personal que los aplica,

llevando finalmente a olvidar al paciente bajo compresión. Siempre debe ser preferible

la compresión manual, que puede controlarse directamente, a un sistema de compresión

que tiene el potencial de producir lesiones vasculares. Algo similar ocurre con los

vendajes compresivos que algunos acostumbran a usar para cubrir el área de punción.

En la mayoría de los casos, largas tiras de esparadrapo no producen una verdadera

compresión, la cual se logra solamente si se hace un vendaje verdaderamente

circunferencial alrededor de la ingle. Muchos de estos vendajes son inoficiosos, y

también pueden ocultar sangrados menores, que tardan tiempo en hacerse aparentes por

la gran cantidad de compresas o gasas utilizadas.

El sistema que prefiero es el de una pequeña banda adhesiva, o incluso ningún vendaje

en absoluto, pues es importante que cualquier hemorragia sea detectada de inmediato.

Con un vendaje pequeño, las hemorragias en el sitio de punción se hacen muy evidentes

y llevan a tomar medidas oportunas para su control. Si se han utilizado sistemas de

infusión con soluciones heparinizadas, o si se ha utilizado heparinización completa

durante un procedimiento angiográfico, el retiro de introductores y el momento más

oportuno para hacerlo se pueden guiar con pruebas de coagulación. En algunos casos se

puede utilizar protamina para revertir los efectos de la heparina, pero el uso de este

medicamento no está libre de efectos secundarios, por lo que muchos prefieren esperar

a la metabolización espontánea de la heparina utilizada antes de retirar introductores

vasculares. Por supuesto, los sistemas de cierre de arteriotomía evitan estos problemas y

pueden incluso evitar la lectura de los últimos párrafos. Después del período de

observación, se inicia la dieta usual del paciente y se lleva a deambulación de manera

gradual, usualmente dentro de las primeras 24 a 36 horas después de la punción,

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siempre que el estado general del paciente lo permita. En casos seleccionados, se

pueden utilizar sistemas de cierre automático de arteriotomía, cuyo costo implica

algunas limitaciones administrativas. Estos sistemas permiten la deambulación unas dos

o cuatro horas después de colocarlos. Hay diferentes modelos, que constan de suturas

automáticas que se accionan de manera mecánica o manual. El sistema AngioSeal®

tiene un tapón de colágeno que ayuda a la hemostasia. Por su disponibilidad local, he

usado el AngioSeal para evitar complicaciones en el sitio de punción en pacientes con

hipertensión, así como en casos en los que prefiero no dejar un introductor vascular

femoral por un período muy largo.

Aunque es un procedimiento invasivo, la angiografía cerebral es un examen de gran

utilidad, con indicaciones claras. Si se sigue una técnica pulcra, y se tiene un claro

entendimiento de las indicaciones, alcances y limitaciones de la técnica, la angiografía

cerebral se convierte en la puerta de entrada hacia un panorama que abarca una amplia

gama de posibilidades diagnósticas y terapéuticas.