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Angioplastica e stenting vascolari
Patologia Aorto-Iliaca e periferica
Angioplastica e stenting vascolari
Patologia Aorto-Iliaca e periferica
Dipartimento di Scienze Diagnostiche - Unità di Radiologia Diagnostica e InterventisticaDipartimento di Scienze Diagnostiche - Unità di Radiologia Diagnostica e Interventistica
Milano - ITALY
Università degli Studi di Milano
Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica
Anno Accademico 2018-2019
Università degli Studi di Milano
Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica
Anno Accademico 2018-2019
Arteriopatia Arti Inferiori
Arteriopatia Arti Inferiori
Arteriopatia Arti Inferiori
Classificazione arteriopatia periferica
Rivascolarizzazione Quando?
Quando la caludicatio è invalidante ed è dovuta a
lesioni aorto/iliache.
Nel caso in cui non si abbia un miglioramento
clinico dopo terapia il trattamento endovascolare
può essere preso in consideraizone.
CLI
ISCHEMIA CRONICA CRITICA DEGLI ARTI
Si verifica quando le lesioni arteriose riducono il flusso di sangue
a tale livello che i requisiti nutritivi dei tessuti NON
possono essere soddisfatti.
La CLI in molti casi è il risultato di una
MALATTIA OCCLUSIVA MULTIDISTRETTUALE
GARANTIRE INFLOW E OUTFLOW !!!!!
CLI
ISCHEMIA CRONICA CRITICA DEGLI ARTI
Si definisce Ischemia Critica la condizione clinica che comporta la presenza di dolore a riposo che perdura per più di 2 settimane, che necessita regolarmente di analgesici ed in cui la pressione registrata a livello di caviglia sia inferiore a 50 mmHg o a livello del I dito del piede sia inferiore a 30 mmHg.
CLI
ISCHEMIA CRONICA CRITICA DEGLI ARTI
Indice pressorio caviglia/braccio ABI(Winsor): fornisce una valutazione quantitativa, sempre ripetibile del flusso e pertanto della gravità della patologia correlata alla sintomatologia riferita dal paziente.ABI > 0.9: NORMALE 0.9 <ABI< 0.4: ISCHEMIA FUNZIONALE. ABI < 0.4: ISCHEMIA CRITICA
CLI
ISCHEMIA CRONICA CRITICA DEGLI ARTI
TcPO2: rilievo della tensione di ossigeno, utile nella definizione della perfusione tissutale, riflette accuratamente il grado di ischemia presente. TcPO2 > 60 mmHg: NORMALE 30<TcPO2<60 mmHg: ISCHEMIA FUNZIONALE10<TcPO2<30 mmHg: ISCHEMIA MODERATATcPO2<10 mmHg: ISCHEMIA GRAVE
CLIDOPO 1 ANNO SENZA TRATTAMENTO
ALTO RISCHIO DI INFARTO MIOCARDICO E ICTUS
50% sopravvive senza amputazione
25% amputato
25% muore
Rivascolarizzare Cosa?
Stenosi emodinamicamente significative
Stenosi emodinamicamente significative
Stenosi emodinamicamente significative
Stenosi emodinamicamente significative
Stenosi emodinamicamente significative
Rivascolarizzare come?DIPENDE
DISTRETTO
CARATTERISTICHE DELLA LESIONE
Rivascolarizzare come?DISTRETTO AORTO ILIACO
LESIONI TIPO A
Stenosi uni o bilaterale arteria iliaca interna
Piccola singol stenosi unilaterale arteria iliaca esterna
(≤3cm)
ENDOVASCOLARE
Rivascolarizzare come?DISTRETTO AORTO ILIACO
LESIONI TIPO B
•Piccola stenosi dell’aorta infrarenale (≤3cm)
•Occlusione unilaterale arteria iliaca comune
•Singola o multiple stesnosi di 3-10cm
interessanti la EIA che non si estendono alla
CFA
•occlusione unilaterale EIA non coinvolgente
l’origine IIA o della CFA
PREFERIBILE ENDOVASCOLARE
Rivascolarizzare come?DISTRETTO AORTO ILIACO
LESIONI TIPO D
• Occlusione aorto-iliaca infrarenale
• Malattia diffusa interessante l’aorta ed entrambe le
iliaache
• Multiple stensosi diffuse della CIA, EIA, CFA
unilaterale
• Occlusione unilaterale entrambe CIA E EIA
• Stenosi iliache in pzienti con AAA richiedenti
trattamento e non suscettibili di posizionamento di
endoprotesi o altre lesioni che richiedono chirurgia
tradizionale aorto-iliaca
CHIRURGICO
Rivascolarizzare come?DISTRETTO AORTO ILIACO
LESIONI TIPO C
• Occlusione BILATERALE CIA
• Stenosi unilaterale EIA estesa alla CFA
• Occlusione unilaterale EIA che coinvolge
l’origine della IIA e/o CFA
• OCCLUSIONE UNILATERALE MOLTO
CALCIFICA EIA con o senza coinvolgimento
dell’origine dell’iliaca interna e/o CFA
PREFERIBILE CHIRURGICO
Stenosi iliache
Stenosi serrata IC Posizionamento Stent Controllo post rilascio
Stenosi Iliache
Stenosi iliache
PTA e stenting aorto-iliaco
• l’impiego di stent permette di ottenere risultati migliori nell’immediato ed a distanza e di trattare lesioni non altrimenti affrontabili per via endovascolare
• lo stenting deve essere selettivo
• non vi sono dati che indichino che gli stent-graft siano più efficaci
• i risultati a distanza della chirurgia nel trattamento delle occlusioni sono migliori
Stenosi dell’arteria
iliaca destra
Angioplastica
con pallone
Controllo:
ricanalizzazione
Stenosi dell’arteria iliaca
stenosi iliaca < 3 cm
Dissezione post-PTA
Stent
ostruzione cronica CIA
Ricanalizzazione e Stent assi iliaci
Rivascolarizzare come?DISTRETTO FEMORO POPLITEO
LESIONI TIPO A
•Singola stenosi di lunghezza ≤ 10cm
•Singola occlusione ≤ 5cm
ENDOVASCOLARE
Rivascolarizzare come?DISTRETTO FEMORO POPLITEO
LESIONI TIPO B
•Multiple lesioni (stenosi o occlusioni) ciascuna ≤ 5cm.
•Singola stenosi oocclusione ≤5cm non coinvolgente
l’arteria poplitea infragenicolata
•Singole o multiple lesioni in assenza di vasi tibiali
continui per migliorare l’afflusso di sangue ne by-pass
distale
•Occlusione calcifica severa di lunghezza ≤ 5cm
•Singola stenosi poplitea Occlusione aorto-iliaca
infrarenale
PREFERIBILE ENDOVASCOLARE
Rivascolarizzare come?DISTRETTO FEMORO POPLITEO
LESIONI TIPO C
•Multiple stenosi od occlusioni di lunghezza ≤15cm con
o senza calcificazioni
•Stenosi od occlusioni ricorrenti che necessitano di
trattamento dopo due interventi endovascolari
PREFERIBILE CHIRURGICO
Rivascolarizzare come?DISTRETTO FEMORO POPLITEO
LESIONI TIPO D
• Occlusione cronica di CFA o SFA ( 20cm,
coinvolgente l’arteria poplitea)
• Occlusione cronica totale dell’arteria poplitea e
della triforcazione vasale prossimale
CHIRURGICO
Rivascolarizzare come?DISTRETTO FEMORO POPLITEO
LESIONI TIPO D
• Occlusione cronica di CFA o SFA ( 20cm,
coinvolgente l’arteria poplitea)
• Occlusione cronica totale dell’arteria poplitea e
della triforcazione vasale prossimale
CHIRURGICO
Occlusione Femorale
Occlusione Rientro Superamento Occlusione
Occlusione Femorale
Occlusione Femorale
Out flow prima Out flow dopo
Distretto femoro-popliteo
Distretto femoro-popliteo
Distretto sottogenuale
TUCClassificazione ulcere in piede diabetico
TUC
TUC
Arteria tibiale posteriore
Arteria tibiale posteriore
Arteria tibiale anteriore
Arteria tibiale posteriore
Arteria tibiale posteriore
Arteria Peroniera
BTK
BTK
BTK
BTK
BTK
TASSI DI PERVIETÀ
Lo stenting delle arterie iliache rappresenta un trattamento
durevole e curativo, con un tasso di pervietà a 3 anni del
41%-92% per le stenosi e un tasso di pervietà a 3 anni del
64%-85% e a 4 anni del 54%-78% per le occlusioni (Tabella 3
e 4). Murphy et al. [67] recentemente hanno riportato un
tasso di pervietà primaria dopo 8 anni dal posizionamento
dello stent del 74% e Schurmann e al. hanno trattato 126
lesioni iliache (66 stenosi e 60 occlusioni) riportando un
tasso di pervietà a 10 anni del 46% [32].
ARTERIE ILIACHE
TASSI DI PERVIETÀ
I tassi di pervietà primaria cumulativa a 12 e 24 mesi sono
stati del 64% e 53% rispettivamente per la PTA vs.
63% e 58% rispettivamente per lo stenting.
DISTRETTO FEMORO POPLITEO
TASSI DI PERVIETÀ
Il tasso di pervietà primaria della PTA a 6 mesi (65 ± 7,0%)
e 12 mesi (58,1 ± 4,6%) è risultata significativamente
inferiore a quello di un
intervento chirurgico di bypass (85,8 ± 2,1%, p <0,05 e
81,5 ± 2,0%, p < 0.05, rispettivamente), ma non vi
era alcuna differenza significativa in termini di tasso di
salvataggio d'arto a 6 mesi (88,2 ± 4,4% vs 90,9 ±1,9%) e 12 mesi (86,0 ± 2,7% vs 88,5 ± 2,2%).
DISTRETTO SOTTOGENUALE
ALI
ISCHEMIA ACUTA ARTI
ALI
ISCHEMIA ACUTA ARTI
Improvvisa riduzione della perfusione degli arti che determina una
potenziale minaccia per la vitalità dell’arto stesso
L’esordio è normalemente fino a 2 settimane dall’evento.
ALI
ISCHEMIA ACUTA ARTI
I: VITALE
IIA: MARGINALMENTE A RICHIO
IIB: A RISCHIO IMMEDIATO
III: NON VITALE
ALI
ISCHEMIA ACUTA ARTI
I e IIA: ENDOVASCOLARE
IIB: ? ENDOVASCOLARE/ CHIRURGIA
III: AMPUTAZIONE
TERAPIA ENDOVASCOLARE:
TROMBOLISI TROMBOASPIRAZIONE
ALI
07/03/2016 alle 16:07 -
RIFERISCE ALLE 14 INIEZIONE A LIVELLO
INGUINALE DI UNA CP DI TAVOR DA 2,5 MG
TRITURATA. AFFERMA INIEZIONE
INTRAARTERIOSA.
DA ALLORA DOLORE RIFERITO SU TUTTO L'ARTO
INFERIORE SX SOPRATTUTTO DALLA CAVIGLIA IN
PERIFERIA.
PAZIENTE DI 35 aa
ALI
ARTO INFERIORE SX CON MAREZZATURA
DISTALE, INIZIALE CIANOSI A LIVELLO PLANTARE,
POLSI PERIFERICI PEDIDI NON OBIETTIVABILI,
TIBIALE PALPABILE IPOSFIGMICO
BILATERALMENTE, DEBOLE DIFFERENZA DI
TEMPERATURA TRA I DUE ARTI
ALI16.15
Chiamato per paziente che si iniettato in arteria del
diazepam frantumato. Il paziente e' molto sofferente.
L'arto inferiore e' caldo fino alla tibio tarsica, il piede
e' cianotico e ipotermico, polsi arteriosi assenti
(controlateralmente tutti i polsi presenti). Si esegue
ecocolordoppler che dimostra regoalre pervieta'
dell'asse arterioso femoro popliteo tibiale con
segnale trifascio fino alla tibiotarsica. A livello del
piede non si apprezza nessuna arteria se non
un'arcata plantare che non compensa. Alla luce del
quadro clinico ed ecografico, e' indicata angiografia
diagnostica ed eventuale trattamento fibrinolitico o
vasodilatate. Si informa il apziente e si acquisiscono
i consensi per la procedura.
ALI
Posizionato catetere da infusione
ALI
Tempo 12 oreTempo 0 Tempo 6 ore
ALI, Occlusione Stent
Occlusione Rientro Catetere Trombolisi
ALI, Occlusione Stent
Post Actilise Tromboaspirazione Post Stent
GRAZIE
Ce ne sont pas des chaussures