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Angioplastie ou Fibrinolyse en phase aiguë d’IDM
Un combat inégal ?
Reperfusion coronaire et Mortalité
TIMI 0TIMI 1
TIMI 2TIMI 3
DC
8,80% 9%
7,40%
4,40%
GUSTO, NEJM 1993
Méta-analyse ATC vs TIVRésultat à 1 mois
4,4%
6,5%7,2%
11,9%
DC DC + IDMWeaver, Jama 1997
ATLTIV
TOUS EN SALLE DE CORO !!!
Registres Mortalité hospitalière
MITI (88-94)
NRMI2(94-95)
USIK (95)
5,5%
5,6%
5,4%
5,2%
5,8%
5,6%
MITI (88-94)
NRMI2(94-95)
USIK (95)
ATC
TIV
ça mérite peut-être réflexion !!!
Délai de mise en route du traitement après admission
«Door to balloon» et «Door to needle»
Etudes JAMA Registre NRMI
85 mn
53 mn
111
42
Etudes JAMA Registre NRMI
ATC
TIV Hosp
d=32 mn d=69 mn
Délai de mise en route du traitement et Mortalité
1%
3,70% 4%
6,40%
11%
< 60 mn 61-75 76-90 > 90 Pas d'ATC
Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation
Disponibilité
Statut clinique
Efficacité de la revascularisation
Risque des traitements
Coût
Salle de coronarographie disponible ?
Salle de cathétérisme à proximité (< 30 mn) ?
Astreinte opérationnelle de coronarographistes ?
Unité médicale de transport organisée et performante ?
Expérience et volume du centre de cathétérisme ?
Expérience du Centre de cathétérisme et mortalité
8,10%
4,50%
Faible vol Haut vol(> 40 % reperfusion par ATC)
MITI, NEJM 1996
Critères essentiels du choix de la méthode de
revascularisation
Disponibilité
Statut clinique
Efficacité de la revascularisation
Risque des traitements
Coût
Sous-Groupes de patients bénéficiant clairement
de l’angioplastie
CI à la thrombolyse
Échec de thrombolyse (ATL de sauvetage)
État de choc
Patient à haut risque ? > 70 ans IDM antérieur FC > 100 (IVG)
Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation
Disponibilité locale
Statut clinique (risque)
Efficacité de la revascularisation
Risque des traitements
Coût
Reperfusion coronaireATC vs TIV
TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3
7%
19% 20%
27%
74%
54%
TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3
ATC (GUSTO 2b)
TIV (GUSTO)
Limites actuelles : Reperfusion coronaire
ou Reperfusion tissulaire ? Artère ouverte mais persistance d ’une hypoxie (ou anoxie)
tissulaire
Fréquence : environ 20 %
Causes : Trouble de la micro-circulation ? Toxicité des radicaux libres ? Micro-embols ?
Traitement : aucun actuellement
Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation
Disponibilité locale
Statut clinique (risque)
Efficacité de la revascularisation
Risque des traitements
Coût
Risque cérébral ?
0,7%
2%
0,1%
1,1%
AVC tous AVC hémorragique
ATC
TIV
weaver, JAMA dec 1997
Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation
Disponibilité locale
Statut clinique (risque)
Efficacité de la revascularisation
Risque des traitements
Coût
Coût ATL vs TIV
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
ATL TIV
coûtannueld'uneviesauvée
$ De plus
pendant hospitalisation pas de nouvelle
coronarographie durée hospitalisation
plus courte au décours
moins de réhospitalisation
Avantages et inconvénients respectifs
ATC Avantages
meilleure reperfusion Pas de risque hémorragique Évaluation pronostique Durée d’hospitalisation
raccourcie Coût moindre
Inconvénients Disponibilité Équipe entraînée
Fibrinolyse Avantages
Rapidité Disponibilité
Inconvénients efficacité <60 % Risque hémorragique
Avenir ?
... de la fibrinolyse Fibrinolyse pré-hospitalière (CAPTIM, AIR-PAMI) Fibrinolyse faibles doses + AGP2b3a (TIMI 14, GUSTO IV,
ASSENT 3) Nouveaux fibrinolytiques ?
... de l’angioplastie primaire Stent AGP2b3a (ADMIRAL, CADILLAC)
… d’une attitude combinée Fibrinolyse puis coronarographie systématique+/- angioplastie
CONCLUSIONS
En phase aiguë d’IDM, aucune différence significative de mortalité entre angioplastie primaire et fibrinolyse hospitalière, n ’a actuellement été clairement démontrée.
Le choix dépend avant tout du délai possible de mise en route du traitement et du statut clinique du patient.
Quand cela est possible, on privilégiera l’angioplastie primaire en raison d’une meilleure reperfusion coronaire, d ’un moindre risque hémorragique et d ’une évaluation immédiate de la sévérité de la maladie coronaire.