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Nouveaux outils en Angioplastie Coronaire
Davy HUEL, Nicolas DUMONTHôpital Privé d’Antony
Quoi de neuf en 2012 ?
Première endoprothèse coronairePremière endoprothèse coronaire
19771977 19861986 20002000 20122012
Première angioplastie coronaire percutanéePremière angioplastie coronaire percutanée
Premier stent «actif»Premier stent «actif»??
Quoi de neuf en Imagerie ?
Tomographie par cohérence optique (OCT)
Principe : Obtenir une image en coupe de la paroi artérielle en mesurant la réflexion d’une lumière infrarouge sur les tissus biologiques ou du matériel prothétique.
‣ Cathéter 6 F monorail sur guide 0.014’’
‣ Cadence 100 i/s‣ Vitesse 20 mm/s sur 54 mm‣ Résolution : axiale 15 𝝻 - latérale 30 𝝻
‣ Départ automatique flush PDC : 14 cc à 4cc/s
OCT : 2nde génération
Artère coronaire normale
Artère coronaire normale
Plaque fibrotique circonférentielle
Calcium
Mesure de l’épaisseur de la chape
Mesures
Rupture de chape et thrombus rouge
Resténose intra-stent
chevauchement de stents
Tomographie par cohérence optique (OCT)
Indications :‣ Analyse des plaques (corrélation histologique +++)‣ Mesure de lumière artérielle résiduelle (% de sténose).
‣ Optimisation des angioplasties.‣ Contrôle des stents :- Immédiat (malapposition, sous déploiement ...).- A distance (malapposition, ré-endothélialisation...).
Tomographie par cohérence optique (OCT)
Evolutions 2012 :‣ Cadence d’image x 2 : 200 i/s.‣ Vitesse x 2 : jusqu’à 50 mm/s.‣ Zone d’exploration x 2 : 108 mm.‣ Reconstruction 3D.‣ Un challenger : OFDI Terumo ?
IVUS
‣ Intégration d’une sonde électronique IVUS de 20 MHz et d’un ballon semi-compliant.
‣ Diamètre de 2 à 4 mm x 15 mm.‣ Rx sur guide 0,014 compatible guiding 6 F.‣ Compatible avec les modes histologie virtuelle et doppler
Quoi de neuf en thrombectomie ?
Thrombo-aspiration
recommandations ESC 2010
Thrombo-aspiration
Quoi de neuf ?Les ballons
Drug Eluting Balloon : DEB
Principe : délivrer au contact de la paroi artérielle un bolus de paclitaxel.
Le Paclitaxel exerce un effet inhibiteur sur la prolifération des cellules musculaires lisses.
Libération pendant 30 à 60 secondes, présence dans les tissus pendant plusieurs jours.
Imprégnation et distribution homogène à la paroi vasculaire.
Paclitaxel :‣ Hautement lipophile‣ Rapidement absorbé par l’intima‣ Rétention élevée au site de libération
Nécessite un excipient afin d’augmenter sa biodisponibilité
L’excipient diffère selon les fabricants.
Drug Eluting Balloon : DEB
Précautions particulières :‣ Ne pas toucher, mouiller le ballon.‣ Pré-dilatation systématique.‣ Inflation pendant 30 s. minimum.‣ Usage unique.‣ Bi-thérapie antiagrégante : 90 jours
Indications :‣ Resténose intra stent (BMS).‣ Lésion de novo (petits vaisseaux....)‣ Ouverture de branche post DES (minvasys-danubio)
Drug Eluting Balloon : DEB
Drug Eluting Balloon : DEB
recommandations ESC 2010
Quoi de neuf ?les stents
POBA BMS DES
Succés 1aire 70-85 % > 95 % > 95 %
Resténose 40-45 % 20-30 % < 10 %
Thrombose< 30 j
3-5 % 1 % 1 %
Thrombose > 30 j
na < 0.5 % 1 %
Thrombose > 1 an
na 0 1 %
Stent auto-expansif
1986 1er stent coronaire = wallstent
Stent auto-expansif
Cook S, Circulation 2007
Limites des stents ballons expendables dans les SCA
ST+ :
‣ Mal-apposition (remodelage positif, dissolution du thrombus, undersizing/sous-déploiement).
‣ Dissection /perforation (sur-déploiement).
‣ No reflow (sur-déploiement embol distal).
Stent auto-expansif
‣ Stent en nitinol avec interconnexions sur chaque rangée de mailles.
3 diamètres :- 2.5/3.0 - 3.0/3.5- 3.5/4.5
2 longueurs : 22 mm et 27 mm
4 mm4.5 mm6 mm
Interconnexions déconnectables
DéconnexionConnecteurs
‣ Monorail 6 F sur guide 0.014’’.
Stent de bifurcation
Lésions de bifurcation :
‣ Techniquement plus difficile.‣ Problème d'accès à la branche fille.‣ Stratégie du provisional stenting préférable.‣ Taux de récidive plus élevé.
Stent de bifurcation
Stent Nile et Nile Pax:‣ Stent en alliage cobalt-chrome.‣ Coating abluminal de paclitaxel sans polymère.‣ 2 ballons Rx indépendants sur guides 0.014’’.‣ Compatible cathéter guide 6 F.‣ Couverture optimale de la carène grâce au design modulaire.
‣ 18 mm ou 24 mm.
Ils arrivent....
OrsiroRevêtement passif : carbure de silicium qui réduit les interactions entre les tissus et le sang avec la surface métallique du stent.
Revêtement actif : Matrice en polymère bio-absorbable PLLA combiné avec un limus qui permet une libération contrôlée et régulée de la drogue.
DES revêtement hybride
DES sans polymère
Réservoir Abluminal : permet de contrôler et diriger la drogue vers la paroi du vaisseau.
Sirolimus + acide organique :augmente la biodisponibilité.
Revêtement en carbone : endothélialisation rapide et excellente hémo-compatibilité.
1999 : Stent Ikagi-Tamai (Poly-L-lactic-acid : PLLA)
Stent bio-absorbable
Avantages théoriques :‣ Les stents bioabsorbables supportent temporairement le
vaisseau et peuvent en outre libérer un médicament comme les DES.
‣ Après l'absorption du dispositif aucune structure ne reste dans la paroi artérielle lui permettant de reprendre sa physiologie naturelle (vasomotricité, remodelage positif...)
‣ Réduit le risque d’évènements thrombotiques tardifs.‣ Disparition des artefacts en scanner et IRM.‣ Facilite les re-interventions (percutanées ou chirurgicales).
Stent bio-absorbable
2 technologies :
‣ Les stents en alliage de magnésium : l'absorption se fait par érosion de la surface.
‣ Les stents en polymères : - polylactide PLLA : dégradation par hydrolyse des liaisons ester, l’acide lactique produit étant utilisé comme source de carburant dans les cellules (cycle de Krebs).
Stent bio-absorbable
Stent bio-absorbable
1er stent bio-absorbable marqué CE : ABSORB
‣ Ballon Rx 0.014’’ compatible 6F.‣ Structure résorbable en PLLA (sauf marqueurs).‣ Everolimus (dose similaire au Xience V).‣ Coating bio-degradable en PDLLA.
Photos Abbott Vascular.Tests et données Abbott Vascular.
2 ans1 mois 3 mois 6 mois 1 an 3 ans
Restaure la structure naturelle du vaisseau
Restaure la fonction du vaisseau
Quoi de neuf ?Vous
Les parameds en 2012
Réforme des formations paramédicales cursus LMD :‣ Effective pour les IDE depuis rentrée 2009.‣ Concernera les MER dès la rentrée prochaine.
Loi HPST du 21 juillet 2009 :‣ Article 4011-1 : Protocoles de coopération entre les personnels
de santé.‣ Transfert activité et actes de soins.
Projet de DU de cardiologie interventionnelle pour les paramédicaux.
MERCI !!!