anmal ina blok 17 a.docx

8/17/2019 anmal ina blok 17 a.docx

1/19

6. Pemeriksaan laboratorium:

Hb: 12.3 g/dL

Ht: 36 vol%

Leukosit: 15800/mm3

rombosit: 22!000/mm3

L"#: !6 mm/$am

ilirubin total: 20.2! mg/dL

ilirubin dire&t: 1!.'( mg/dL

ilirubin indire&t: 0.55 mg/dL

)*+: 3! u/l

)*P: (' u/l

,os-atase alkali: 82( u/l

a. agaimana interretasi

)kenario atas ormal nterretasi

Hemoglobin 12.3 g/dL Wanita: 12 - 16 g/dL ormal

Hemato&rit 36 vol%Wanita : 35% - 45%

ormal

Leukosit 15.800/mm 3 3.20010.000/mm3 Meningkat

rombosit 220.000/mm3 1'0.000380.000/mm3 ormalLED !6 mm / $am

Wanita


2/19

#isebabkan ole in-lamasi ada kantung emedu 7ang biasan7a disebabkan ole adan7a

sumbatan ada duktus sistikus 7ang men7ebabkan stasis &airan emedu.

L"# meruakan indikator en7akit in-eksi dan tingkat in-lamasi eradangan9 7ang tidak

sesi-ik. olesistitis eningkatan L"#

Bilirubin total dan direct meningkat

;dan7a obstruksi ada du&tus sistikus bilirubin terkon$ugasi tidak daat masuk ke

duodenum menumuk di ati regurgitasi &airan&airan emedu ke sistemik dalam al

ini termasuk bilirubin terkon$ugasi eningkatan bilirubin kon$ugasi dan bilirubin total di

dalam lasma

SGOT dan SGPT meningkat

)*+ dan )*P adala suatu en


3/19

• Mukokel kandung empedu

• Ulkus gaster

• Gastritis akut

• Pielonefritis akut

b. agaimana &ara enegakkan diagnosis

Hasil Anamnesis Subjective!

eluan:

olesistitis akut:

a. #emam


4/19

b. olik erut di sebela kanan atas atau eigastrium dan teralikan ke ba=a angulus

s&aula de>ter bau kanan atau 7ang ke sisi kiri kadang meniru n7eri angina e&toris

berlangsung 3060 menit tana eredaan berbeda dengan sasme 7ang &uma berlangsung

singkat ada kolik bilier.

&. )erangan mun&ul setela konsumsi makanan besar atau makanan berlemak di malam

ari malam.

d. ,latulens dan mual

olesistitis kronik :

a. *angguan en&ernaan menaun

b. )erangan berulang namun tidak men&olok.

&. ?ual munta dan tidak taan makanan berlemak

d. 7eri erut 7ang tidak $elas samarsamar9 disertai dengan senda=a.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penun"ang Seder#ana (Objective)

Pemeriksaan ,isik

a. kterik bila en7ebab adan7a batu di saluran emedu ekstraeatik

b. eraba massa kandung emedu

&. 7eri tekan disertai tandatanda eritonitis lokal tanda mur7 ositi-

Pemeriksaan Penun$ang

Leukositosis

Penegakan Diagnosis Assessment !

#iagnosis linis

#iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis emeriksaan -isik dan emeriksaan

laboratorium.

&. ;a diagnosis ker$a

olesistitis akut


5/19

d. ;a etiologi dan atogenesis

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis

cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu.

Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu !"#$

sedangkan sebagian kecil kasus %"#$ timbul tanpa adanya batu empedu

kolesistitis akut akalkulus$.

&atu biasanya menyumbat duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan

empedu dan ter'adi distensi kandung empedu. (istensi kandung empedu

menyebabkan aliran darah dan limfe men'adi terganggu sehingga ter'adi

iskemia dan nekrosis dinding kandung empedu. Meskipun begitu, mekanisme

pasti bagaimana stasis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut,

sampai saat ini masih belum 'elas. (iperkirakan banyak faktor yang dapatmencetuskan respon peradangan pada kolesistitis, seperti kepekatan cairan

empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa

dinding kandung empedu yang diikuti oleh reaksi in)amasi dan supurasi.

Peradangan yang disebabkan oleh bakteri mungkin berperan pada *" sampai

+* persen pasien kolesistitis akut. rganisme yang paling sering dibiak dari

kandung empedu para pasien ini adalah E. Coli, spesies Klebsiella,

Streptococcus grup (, spesies Staphylococcus dan spesies Clostridium.

-ndotoin yang dihasilkan oleh organisme / organisme tersebut dapat

menyebabkan hilangnya lapisan mukosa, perdarahan, perlekatan 0brin, yang

akhirnya menyebabkan iskemia dan selan'utnya nekrosis dinding kandung

empedu.


6/19


7/19

untuk mengosongkan kantong empedu, sehingga ter'adi statis dari cairan

empedu. 1it


8/19

paralitik, tetapi tanda rangsangan peritoneum generalisata dan rigiditas

abdomen biasanya tidak ditemukan, asalkan tidak ada perforasi. Ikterus

di'umpai pada 4"# kasus, umumnya dera'at ringan bilirubin B 5," mgCdl$.

Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran

empedu ekstra hepatik. Pada pasien / pasien yang sudah tua dan dengan

diabetes mellitus, tanda dan ge'ala yang ada tidak terlalu spesi0k dan kadang

hanya berupa mual sa'a.

Dalaupun manifestasi klinis kolesistitis akalkulus tidak dapat dibedakan

dengan kolesistitis kalkulus, biasanya kolesistitis akalkulus ter'adi pada pasien

dengan keadaan in)amasi kandung empedu akut yang sudah parah 3alaupun

sebelumnya tidak terdapat tanda / tanda kolik kandung empedu. &iasanya

pasien sudah 'atuh ke dalam kondisi sepsis tanpa terdapat tanda / tandakolesistitis akut yang 'elas sebelumnya.

. agaimana tatalaksanan7a

Penatalaksanaan

Pasien yang telah terdiagnosis kolesistitis dirujuk ke fasilitas kesehatan

sekunder yang memiliki dokter spesialis penyakit dalam. Penanganan di

layanan primer, yaitu:

a. Tirah baring

b. Puasa

c. Pasang infus

d. Pemberian antibiotik:

o Golongan penisilin: ampisilin injeksi 500mg/6jam dan amoksilin

500mg/8jam IV, atau

o Sefalosporin: Cefriaxon 1 gram/ 12 jam, cefotaxime 1 gram/8jam, atau

o Metronidazol 500mg/8jamPenatalaksanaan kolesistitis bergantung pada keparahan penyakitnya dan ada

tidaknya komplikasi. Kolesistitis tanpa komplikasi seringkali dapat diterapi

ra3at 'alan, sedangkan pada pasien dengan komplikasi membutuhkan

tatalaksana pembedahan. Antibiotik dapat diberikan untuk mengendalikan

infeksi. Untuk kolesistitis akut, terapi a3al yang diberikan meliputi

mengistirahatkan usus, diet rendah lemak, pemberian hidrasi secara

intra8ena, koreksi abnormalitas elektrolit, pemberian analgesik, dan antibiotik

intra8ena. Untuk kolesistitis akut yang ringan, cukup diberikan terapi antibiotik

tunggal spektrum luas. Pilihan terapi yang dapat diberikan2


9/19

• Eekomendasi dari Sanford guide2 piperasilin, ampisilin, meropenem. Pada

kasus berat yang mengancam nya3a direkomendasikan imipenemCcilastatin.

• Eegimen alternatif termasuk sefalosporin generasi ketiga ditambah dengan

metronida


10/19

• Antiemetik, seperti prometa


11/19

i$ Bagaimana %encega#ann'a&

$. agaimana emeriksaan enun$angn7a

(iagnosis kolesistitis akut biasanya dibuat beradasarkan ri3ayat yang khas

dan pemeriksaan 0sis. Trias yang terdiri dari nyeri akut kuadran kanan atas,

demam dan leukositosis sangat sugestif. &iasanya ter'adi leukositosis yang

berkisar antara %".""" sampai dengan %*.""" sel per mikroliter dengan

pergeseran ke kiri pada hitung 'enis. &ilirubin serum sedikit meningkat kurang

dari +*,* HmolC *mgCdl$J pada 5* # pasien, sementara 4* # pasien

mengalami peningkatan aminotransferase serum biasanya kurang dari lima

kali lipat$. Pemeriksaan alkali phospatase biasanya meningkat pada 4* #

pasien dengan kolesistitis. Pemeriksaan en


12/19

Gambar 3 : Foto polos abdomen, tampak batu – batu empedu

berukuran kecil

sumber2 http2CCemedicine.medscape.comCarticleC6>*>!+o8er8ie3$

Sensitiftas dan spesifsitas pemeriksaan T scan abdomen dan !"#

dilaporkan lebih besar dari !*# Gambar $$. Pada kolesistitis akut dapat

ditemukan cairan perikolestik, penebalan dinding kandung empedu lebih dari 5

mm, edema subserosa tanpa adanya ascites, gas intramural dan lapisan

mukosa yang terlepas. Pemeriksaan dengan ;@ / scan dapat memperlihatkan

adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada

pemeriksaan U1G.


13/19

Gambar $ : T – scan abdomen, tampak batu – batu empedu dan

penebalan dinding kandung empedu%


Skintigraf saluran empedu mempergunakan &at radioakti' #* atau

+n Tc #minodiacetic acid mempun-ai nilai sedikit lebi. renda. dari

USG tapi teknik ini tidak muda. Gambar /$. ormalnya gambaran

kandung empedu, duktus biliaris komunis dan duodenum terlihat dalam 6"5*

menit setelah penyuntikan


14/19

Gambar / : 0iri: 1ormal scintigraf, #* mengisi kandung empedu

setela. $/ menit% 0anan: #* tidak mengisi kandung empedu

setela. 2 am 34 menit


Endoscopic Retrogard Cholangiopancreatography (5"P) dapat

digunakan untuk melihat struktur anatomi bila terdapat kecurigaan terdapat

batu empedu di duktus biliaris komunis pada pasien yang beresiko tinggi

men'alani laparaskopi kolesistektomi.

Pada pemeriksaan histologi, terdapat edema dan tanda / tanda kongesti pada

'aringan. Gambaran kolesistitis akut biasanya serupa dengan gambaran

kolesistitis kronik dimana terdapat 0brosis, pendataran mukosa dan sel / sel

in)amasi seperti neutro0l. @erdapat gambaran herniasi dari lapisan mukosa

yang disebut dengan sinus EokitanskyAscho. Pada kasus / kasus lan'ut dapat

ditemukan gangren dan perforasi Kumar =, et al, 4""!$.

k%

l. ;a )#

3B. Gawat darurat

Lulusan dokte mam!u mem"uat diagnosis klinik dan mem"eikan tea!i !enda#uluan !ada

keadaan ga$at dauat demi menelamatkan na$a atau men&ega# ke!aa#an dan/atau

ke&a&atan !ada !asien. Lulusan dokte mam!u menentukan ujukan ang !aling te!at "agi

!enanganan !asien selanjutna. Lulusan dokte juga mam!u menindaklanjuti sesuda# kem"ali dai

ujukan.

m. agaimana rognosisn7a


15/19

Pada kasus kolesistitis akut tanpa komplikasi, perbaikan ge'ala dapat terlihat

dalam % / 5 hari bila dalam penanganan yang tepat. Penyembuhan spontan

didapatkan pada +*# kasus, sekalipun kadang kandung empedu men'adi

tebal, 0brotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. @idak 'arang pula,

men'adi kolesistitis rekuren. Kadang / kadang kolesistitis akut berkembang

secara cepat men'adi gangren, empiema dan perforasi kandung empedu,

0stel, abses hati atau peritonitis umum pada %" / %*# kasus. &ila hal ini

ter'adi, angka kematian dapat mencapai *" / >"#. :al ini dapat dicegah

dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada a3al serangan. Pasien

dengan kolesistitis akut akalkulus memiliki angka mortalitas sebesar %" / *"#.

@indakan bedah pada pasien tua L?* tahun$ mempunyai prognosis yang 'elek

di samping kemungkinan banyak timbul komplikasi pasca bedah.

n. ;a sa$a komlikasin7a

5mpiema dan .idrops

-mpiema kandung empedu biasanya ter'adi akibat perkembangan kolesistitis

akut dengan sumbatan duktus sistikus persisten men'adi superinfeksi empedu

yang tersumbat tersebut disertai kuman / kuman pembentuk pus. &iasanya

ter'adi pada pasien laki laki dengan kolesistitis akut akalkulus dan 'uga

menderita diabetes mellitus. Gambaran klinis mirip kolangitis dengan demam

tinggi, nyeri kuadran kanan atas yang hebat, leukositosis berat dan sering

keadaan umum lemah. -mpiema kandung empedu memiliki resiko tinggi

men'adi sepsis gram negatif danCatau perforasi. (iperlukan inter8ensi bedah

darurat disertai perlindungan antibiotik yang memadai segera setelah

diagnosis dicurigai.

:idrops atau mukokel kandung empedu 'uga ter'adi akibat sumbatan

berkepan'angan duktus sistikus biasanya oleh sebuah kalkulus besar. (alam

keadaan ini, lumen kandung empedu yang tersumbat secara progresif

mengalami peregangan oleh mukus mukokel$ atau cairan transudat 'ernih

hidrops$ yang dihasilkan oleh sel / sel epitel mukosa. Pada pemeriksaan 0sis

sering teraba massa tidak nyeri yang mudah dilihat dan diraba menon'ol dari

kuadran kanan atas menu'u fossa iliaka kanan. Pasien hidrops kandung


16/19

empedu sering tetap asimtomatik, 3alaupun nyeri kuadran kanan atas kronik

'uga dapat ter'adi. Kolesistektomi diindikasikan, karena dapat timbul

komplikasi empiema, perforasi atau gangren.

Gangren dan per'orasi

Gangren kandung empedu menimbulkan iskemia dinding dan nekrosis 'aringan

bebercak atau total. Kelainan yang mendasari antara lain adalah distensi

berlebihan kandung empedu, 8askulitis, diabetes mellitus, empiema atau torsi

yang menyebabkan oklusi arteri. Gangren biasanya merupakan predisposisi

perforasi kandung empedu, tetapi perforasi 'uga dapat ter'adi pada kolesistitis

kronik tanpa ge'ala atau peringatan sebelumnya abses.

Perforasi lokal biasanya tertahan dalam omentum atau oleh adhesi yangditimbulkan oleh peradangan berulang kandung empedu. 1uperinfeksi bakteri

pada isi kandung empedu yang terlokalisasi tersebut menimbulkan abses.

1ebagian besar pasien sebaiknya diterapi dengan kolesistektomi, tetapi pasien

yang sakit berat mungkin memerlukan kolesistektomi dan drainase abses.

Perforasi bebas lebih 'arang ter'adi tetapi menyebabkan angka kematian

sekitar 6"#, Pasien ini mungkin memperlihatkan hilangnya secara transien

nyeri kuadran kanan atas karena kandung empedu yang teregang mengalami

dekompresi, tetapi kemudian timbul tanda peritonitis generalisata.

Pembentukan fstula dan ileus batu empedu

Fistulisasi dalam organ yang berdekatan melekat pada dinding kandung

empedu mungkin diakibatkan dari in)amasi dan pembentukan perlekatan.

Fistula dalam duodenum sering disertai oleh 0stula yang melibatkan )eksura

hepatika kolon, lambung atau duodenum, dinding abdomen dan pel8is gin'al.

Fistula enterik biliaris bisuCtenangN yang secara klinis ter'adi sebagai

komplikasi kolesistitis kronik pernah ditemukan pada * # pasien yang

men'alani kolesistektomi.

Fistula kolesistoenterik asimtomatik mungkin kadang didiagnosis dengan

temuan gas dalam percabangan biliaris pada foto polos abdomen.

Pemeriksaan kontras barium atau endoskopi saluran makanan bagian atas


17/19

atau kolon mungkin memperlihatkan 0stula, tetapi kolesistogra0 oral akan

hampir tidak pernah menyebabkan opasi0kasi baik kandung empedu atau

saluran 0stula. @erapi pada pasien simtomatik biasanya terdiri dari

kolesistektomi, eksplorasi duktus koledokus dan penutupan saluran 0stula.

Ileus batu empedu menun'uk pada obstruksi intestinal mekanik yang

diakibatkan oleh lintasan batu empedu yang besar ke dalam lumen usus. &atu

tersebut biasanya memasuki duodenum melalui 0stula kolesistoenterik pada

tingkat tersebut. @empat obstruksi oleh batu empedu yang ter'epit biasanya

pada katup ileosekal, asalkan usus kecil yang lebih proksimal berkaliber

normal. 1ebagian besar pasien tidak memberikan ri3ayat baik ge'ala traktus

biliaris sebelumnya maupun keluhan kolesistitis akut yang sugestif atau

0stulisasi.

&atu yang berdiameter lebih besar dari 4,* cm dipikirkan memberi

kecenderungan pembentukan 0stula oleh erosi bertahap melalui fundus

kandung empedu. Pemastian diagnostik ada kalanya mungkin ditemukan foto

polos abdomen misalnya obstruksi ususkecil dengan gas dalam percabangan

biliaris dan batu empedu ektopik berkalsi0kasi$ atau menyertai rangkaian

gastrointestinal atas 0stula kolesistoduodenum dengan obstruksi usus kecil

pada katup ileosekal$. aparotomi dini diindikasikan dengan enterolitotomi dan

palpasi usus kecil yang lebih proksimal dan kandung empedu yang teliti untuk

menyingkirkan batu lainnya.

5mpedu limau (susu kalsium) dan kandung empedu porselin%

Garam kalsium mungkin disekresi ke dalam lumen kandung empedu dalam

konsentrasi yang cukup untuk menyebabkan pengendapan kalsium dan

opasi0kasi empedu yang difus dan tidak 'elas atau efek pelapis padarontgenogra0 polos abdomen. Apa yang disebut empedu limau atau susu

empedu secara klinis biasanya tidak berbahaya, tetapi kolesistektomi

dian'urkan karena empedu limau sering timbul pada kandung empedu yang

hidropik. 1edangkan kandung empedu porselin ter'adi karena deposit garam

kalsium dalam dinding kandung empedu yang mengalami radang secara


18/19

kronik, mungkin dideteksi pada foto polos abdomen. Kolesistektomi dian'urkan

pada semua pasien dengan kandung empedu porselin karena pada kasus

presentase tinggi temuan ini tampak terkait dengan perkembangan karsinoma

kandung empedu.

0omplikasi pascakolesistektomi

0omplikasi dini

Komplikasi dini setelah kolesistektomi adalah atelektasis dan gangguan paru

lainnya, pembentukan abses sering subfrenik$, perdarahan eksterna dan

interna, 0stula biliarisenterik dan kebocoran empedu. Ikterus mungkin

mengisyaratkan absorpsi empedu dari suatu sumber intraabdomen akibat

kebocoran empedu atau sumbatan mekanis duktus koledokus oleh batu,bekuan darah intraduktus atau tekanan ekstrinsik. Untuk mengurangi insidensi

komplikasi dini tersebut secara rutin dilakukan kolangiogra0 intraoperatif

se3aktu kolesistektomi.

1ecara keseluruhan, kolesistektomi merupakan operasi yang sangat berhasil

yang menghasilkan kesembuhan lengkap atau hampir lengkap atas ge'ala

pada ?* sampai !" persen pasien. Penyebab paling sering pada ge'ala

pascakolesistektomi yang menetap adalah adanya gangguan ekstrabiliaris

yang tidak diketahui misalnya esofagitis re)uks, ulkus peptikum, sindrom

pascagastrektomi, pankreatitis atau sindroma usus iritabel$. amun, pada

sebagian kecil pasien terdapat gangguan duktus kandung empedu

ekstrahepatik yang menyebabkan ge'ala persisten. Apa yang disebut sebagai

sindroma pascakolesistektomi mungkin disebabkan oleh %$ striktura biliaris,

4$ batu empedu yang tertahan 6$ sindroma tunggal stump$ duktus sistikus

5$ stenosis atau diskinesia s0ngster ddi atau *$ gastritis atau diare akibat

garam empedu.

Sindroma tunggal duktus sistikus

@anpa batu yang tampak secara kolangiogra0k, ge'ala kelainan mirip kolik

biliaris atau kolestitis pada pasien pascakolesistektomi ini sering diperkirakan

disebabkan oleh gangguan pada sisa duktus sistikus yang pan'ang L% cm$


19/19

sindroma tunggal duktus sistikus$. amun, penelitian yang cermat

memperlihatkan bah3a keluhan pascakolesistektomi pada hampir semua

pasien yang kompleks ge'alanya semula diduga timbul akibat adanya tunggal

duktus sistikus yang pan'ang 'uga dapat disebabkan oleh sebab lain. (engan

demikian, perlu dilakukan pemeriksaan cermat mengenai faktor lain yang

menyebabkan ge'ala pascakolesistektomi sebelum menyatakannya sebagai

sindroma tunggal duktus sistikus.

0atarsis dan gastritis akibat garam empedu

Pasien pascakolesistektomi mungkin mempunyai ge'ala dan tanda gastritis,

yang dihubungkan dengan re)uks empedu duodenogastrik. amun, data kuat

yang menghubungkan peningkatan insidensi gastritis empedu dengan

pembedahan penyingkiran kandung empedu tidak cukup. (emikian pula,

ke'adian diare responsif / kolestiramin pada se'umlah kecil pasien yang

menyertai kolesistektomi dihubungkan dengan perubahan sirkulasi kandung

empedu enterohepatik .

@. Hiotesis

7. @ (( taun9 diduga mengalami kolesistitis akut et &ausa obstruksi saluran emedu.

Documents

anmal ina blok 17 a.docx