Anna GronkowskaAnna GronkowskaPracownia Dawców Szpiku

przy Katedrze i Klinice Hematologii, Onkologii i Chorób WewnętrznychWarszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Zgodnie z wytycznymi Europejskiej Grupy Przeszczepiania Szpiku do przeszczepienia allogenicznych komórek krwiotwórczych są kwalifikowani chorzy z następującymi rozpoznaniami:

Nabyte choroby krwi:Nabyte choroby krwi: ostre białaczki przewlekłe białaczki mielofibroza zespoły mielodysplastyczne niektóre chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze

Aplazja szpiku Aplazja szpiku Wrodzone choroby krwi:Wrodzone choroby krwi:

Niedokrwistości: Diamonda-Blackfana, Fanconiego niedobory odporności choroby metaboliczne

Transplantacja komórek Transplantacja komórek krwiotwórczych musi krwiotwórczych musi być elementem być elementem planowanego leczenia planowanego leczenia od momentu od momentu rozpoznania choroby.rozpoznania choroby.

Rozpoznania Stanu zaawansowania Wieku i stanu ogólnego Obecności schorzeń towarzyszących Zdolności pacjenta do współpracy Rodzaju kondycjonowania Źródła komórek krwiotwórczych

Rodzaj komórek krwiotwórczych Rodzaj dawcy

Dawca klasyczny rodzeństwo

Dawcy alternatywni dawcy niespokrewnieni zgodni (ok. 13,75 mln.

dawców) pozostali członkowie rodziny krew pępowinowa prawie zawsze niezgodna (> 413 tys.) niespokrewnieni częściowo niezgodni haploidentyczniPreferujemy poszukiwanie najlepszego

możliwego dawcy we wszystkich dostępnych źródłach.

Schemat dziedziczenia haplotypów HLA

Dobór rodzinnego dawcy szpiku w Dobór rodzinnego dawcy szpiku w układzie HLAukładzie HLA

CO ROBIĆ JEŚLI BRAK DAWCY CO ROBIĆ JEŚLI BRAK DAWCY RODZINNEGO?RODZINNEGO?

Rejestry niespokrewnionych dawców szpiku komputerowe bazy immunogenetycznych danych o antygenach zgodności tkankowej zdrowych ochotników na całym świecie.

Banki krwi pępowinowej placówki przechowujące wytestowane pod

względem tkankowym i infekcyjnym jednostki krwi pępowinowej na świecie.

Uczestnicy:Uczestnicy: 63 Rejestrów Dawców 63 Rejestrów Dawców z 44 krajówz 44 krajów> 13 752 252 potencjalnych > 13 752 252 potencjalnych dawcówdawców44 Banków Krwi 44 Banków Krwi PępowinowejPępowinowejz 26 krajówz 26 krajówok. 413 230 jednostek krwi ok. 413 230 jednostek krwi pępowinowychpępowinowych

RazemRazem 14 165 482 dawców 14 165 482 dawców komórek krwiotwórczychkomórek krwiotwórczych

UżytkownicUżytkownicy:y:

733 odbiorców „on line” z 463 733 odbiorców „on line” z 463 autoryzowanych ośrodkówautoryzowanych ośrodków

 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                        

                                                                                                                                        

Registry/Registry/Registry CodeRegistry Code TotalTotal ABDRABDR ABDR ABDR TypedTyped

DNA Class DNA Class IIII

DNA Class DNA Class II

Czechia CORD Czechia CORD CSCBCSCB 3 3233 323 3 3233 323 100 %100 % 3 3213 321 3 2033 203

Czechia-Central BMDR Czechia-Central BMDR CS2CS2 34 47734 477 28 55628 556 82,8 %82,8 % 28 50528 505 4 8174 817

Czechia-Czech BMDR Czechia-Czech BMDR CSCS 19 98119 981 7 8437 843 39,3 %39,3 % 7 7827 782 1 2081 208

Germany Germany DD 3 707 9853 707 985 2 513 1772 513 177 67,8 %67,8 % 2 428 3742 428 374 2 212 9492 212 949

Germany CORD Germany CORD DCBDCB 88 2 22424 88 2 22424 100 %100 % 88 214214 66 685685

Duesseldorf CORD # Duesseldorf CORD # DUCBDUCB 13 70113 701 13 70113 701 100 %100 % 13 69513 695 99 575700

France France FF 175 621175 621 158 548158 548 90,3 %90,3 % 145 777145 777 775 5 442442

France CORD ## France CORD ## FCBFCB 88 303303 88 303303 100 %100 % 77 767600 33 1 16060

RegistryRegistry//Registry CodeRegistry Code TotalTotal ABDRABDR ABDR ABDR TypedTyped

DNA DNA Class IIClass II

DNA DNA Class IClass I

PolandPoland PLPL 5 8165 816 5 5735 573 95,8 %95,8 % 5 5565 556 4 7394 739Poland-ALF MDRPoland-ALF MDR PL3PL3 7 9927 992 3 5543 554 44,5 %44,5 % 3 5543 554 3 5773 577

Poland-DKMSPoland-DKMS PL6PL6 2828 568568 2828 567567 100100 % % 2828 567567 2828

567567Poland-FUJPoland-FUJ PL4PL4 11 50911 509 3 1113 111 27,0 %27,0 % 3 0213 021 1 1311 131

Poland-POLTransplantPoland-POLTransplant PL5PL5 25 95725 957 25 25 930930 99,9 %99,9 % 25 64925 649 44 505505

Poland-POLTransplant CORDPoland-POLTransplant CORD W3CBW3CB 303303 303303 100 %100 % 303303 303303

Poland-WarsawPoland-Warsaw PL2PL2 7 8057 805 717717 9,2 %9,2 % 708708 112112

Poland-Warsaw CORDPoland-Warsaw CORD WACBWACB 8383 7171 85,5 %85,5 % 6363 00

RAZEMRAZEM 8888 033033 67 67 826 826

77,0577,05%% 6767 421421 4242

934934

0

5000

10000

15000

20000

25000

20032001 20042002

L A T A

2005 2007 20092006

2 1311 128

1 003

2008

7 9692 382

5 5871 890

3 6971 566

10 371 2 402

13 880 3 509

19 665 4 938

24 871 5 206

Chronologia klinicznych aspektów stosowania CBUChronologia klinicznych aspektów stosowania CBU

19881988 Pierwsza transplantacja CBUPierwsza transplantacja CBU19891989-1992-1992 Obserwacje GvHD po transplantacjach CBUObserwacje GvHD po transplantacjach CBU1992-19931992-1993 Pierwsze Banki Krwi Pępowinowej w Nowym Jorku, Pierwsze Banki Krwi Pępowinowej w Nowym Jorku,

Paryżu, Mediolanie i DusseldorfieParyżu, Mediolanie i Dusseldorfie1993-19961993-1996 Możliwości niezgodności w HLA w przeszczepianiu Możliwości niezgodności w HLA w przeszczepianiu

CBUCBU19951995 Ustanowiono Eurocord, jako program Ustanowiono Eurocord, jako program

sponsorowany sponsorowany przez EUprzez EU19981998 Powstanie Fundacji NETCORD w celu kontroli Powstanie Fundacji NETCORD w celu kontroli

jakości i jakości i standaryzacji gromadzenia/bankowania CBUstandaryzacji gromadzenia/bankowania CBU20002000 Retrospektywne porównanie UBMT i UCBTRetrospektywne porównanie UBMT i UCBT20022002 Zastosowanie CBU u dorosłego choregoZastosowanie CBU u dorosłego chorego20032003 Opracowanie kryteriów stosowania CBUOpracowanie kryteriów stosowania CBU20042004 Przeszczepienie dwóch CBU u dorosłego choregoPrzeszczepienie dwóch CBU u dorosłego chorego2007-20082007-2008 Przeszczepienia od dawców niespokrewnionych w Przeszczepienia od dawców niespokrewnionych w

porównaniu z CBU nie w pełni zgodnych w HLA porównaniu z CBU nie w pełni zgodnych w HLA

LICZBA CBT W CIĄGU ROKU LICZBA CBT W CIĄGU ROKU RAPORTOWANA DO EUROCORDURAPORTOWANA DO EUROCORDU

Spokrewnione

Niespokrewnione

Liczba niespokrewnionych CBT Liczba niespokrewnionych CBT w zależności od wieku chorego w zależności od wieku chorego

w ciągu roku raportowana do Eurocorduw ciągu roku raportowana do Eurocordu

DzieciDzieci

Dorośli

Liczba niespokrewnionych podwójnych CBT Liczba niespokrewnionych podwójnych CBT w ciągu roku raportowana do Eurocordu w ciągu roku raportowana do Eurocordu

n = 572n = 572

Liczba niespokrewnionych podwójnych CBT Liczba niespokrewnionych podwójnych CBT ze zredukowanym kondycjonowaniemze zredukowanym kondycjonowaniem

w ciągu roku raportowana do Eurocorduw ciągu roku raportowana do Eurocordu

n = 882n = 882

5223 CBT wykonanych od 1988 do 20095223 CBT wykonanych od 1988 do 2009w 47 krajach i 437 ośrodków transplantacyjnychw 47 krajach i 437 ośrodków transplantacyjnych

238 zrzeszonych w EBMT238 zrzeszonych w EBMT 3590 (68 %) przypadków3590 (68 %) przypadków 199 nie należących do EBMT199 nie należących do EBMT 1513 (29 %) przypadków 1513 (29 %) przypadków

Transplantacje CBU w EuropieTransplantacje CBU w Europie raportowana do Eurocordu n = 3223raportowana do Eurocordu n = 3223

FrancjaFrancja 11251125HiszpaniaHiszpania 653 653WłochyWłochy 589 589AngliaAnglia 239 239NiemcyNiemcy 94 94HolandiaHolandia 88 88Belgia Belgia 87 87Szwecja Szwecja 65 65PortugaliaPortugalia 58 58AustriaAustria 32 32GrecjaGrecja 32 32FinlandiaFinlandia 32 32

SzwajcariaSzwajcaria 30 30CzechyCzechy 22 22WęgryWęgry 20 20Polska Polska 16 16Norwegia Norwegia 10 10IrlandiaIrlandia 8 8RosjaRosja 8 8DaniaDania 7 7ChorwacjaChorwacja 4 4SłowacjaSłowacja 3 3Słowenia Słowenia 1 1

Transplantacje CBU poza EuropąTransplantacje CBU poza Europą raportowana do Eurocordu n = 1943raportowana do Eurocordu n = 1943

AMERYKA PłnAMERYKA PłnUSAUSA 904 904KanadaKanada 115 115MeksykMeksyk 8 8

AZJAAZJAJaponiaJaponia 225 225ChinyChiny 24 24Singapur 11Singapur 11Malezja 4Malezja 4Indie 3Indie 3Wietnam 3Wietnam 3

AMERYKA PłdAMERYKA PłdBrazyliaBrazylia 186186Argentyna Argentyna 59 59Kolumbia Kolumbia 9 9Chile Chile 8 8

Środkowy WschódŚrodkowy WschódIzraelIzrael 102 102Arabia Saudyjska 78Arabia Saudyjska 78TurcjaTurcja 43 43IranIran 11 11

OCEANIAOCEANIAAustralia Australia 120120Nowa ZelandiaNowa Zelandia 18 18

AFRYKA AFRYKA AlgieriaAlgieria 4 4Afryka Płd 4Afryka Płd 4

Banki Krwi Pępowinowej Banki Krwi Pępowinowej w Polsce w Polsce

• państwowe państwowe 33

• prywatne prywatne 88

Państwowe Banki Krwi Pępowinowej Państwowe Banki Krwi Pępowinowej otrzymują fundusze z NFZ tylko na kilka pobrań rocznie

Bank Komórek Krwiotwórczych Bank Komórek Krwiotwórczych przy Katedrze i Klinice Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, przy Katedrze i Klinice Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych,

Warszawski Uniwersytet MedycznyWarszawski Uniwersytet Medycznyutworzony w 1998 r. dzięki sponsorowi Polsat Dzieciom

Bank Krwi Pępowinowej im. J. Carrerasa Bank Krwi Pępowinowej im. J. Carrerasa przy Zakładzie Hematologii Doświadczalnej, przy Zakładzie Hematologii Doświadczalnej, Centrum Onkologii - Instytut w WarszawieCentrum Onkologii - Instytut w Warszawie

utworzony w 1999 r. na zamówienie Ministerstwa Zdrowia i Komitetu Badań Naukowych

Polski Bank Komórek Macierzystych Polski Bank Komórek Macierzystych przy Instytucie Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka przy Instytucie Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka

utworzony w 2002 r. jako Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej

Banki komórek macierzystych w Polsce

Spis banków komórek macierzystych / banków krwi pępowinowej działaj±cych w Polsce.

Prywatne banki komórek Prywatne banki komórek macierzystych macierzystych

(krwi pępowinowej)(krwi pępowinowej)ACTIVISION LIFE S.A.ACTIVISION LIFE S.A., Warszawa

Polski Bank Komórek Macierzystych S.A.Polski Bank Komórek Macierzystych S.A., Warszawa

Cryo-Save Polska Sp. z o.o.Cryo-Save Polska Sp. z o.o., Łomianki

Bank Komórek Macierzystych Longa VitaBank Komórek Macierzystych Longa Vita, Szczecin

Novum sp. z o.o. , Bank Komórek MacierzystychNovum sp. z o.o. , Bank Komórek Macierzystych, Warszawa

Zachodni Bank Komórek Macierzystych ZDROWIE DZIECKAZachodni Bank Komórek Macierzystych ZDROWIE DZIECKA, Poznań

Bank Komórek Macierzystych PROGENISBank Komórek Macierzystych PROGENIS, Warszawa

Europejski Bank Krwi Pępowinowej MACIERZYNSTWO Sp. z o.o.Europejski Bank Krwi Pępowinowej MACIERZYNSTWO Sp. z o.o., Kraków

W 3 państwowych bankach krwi W 3 państwowych bankach krwi pępowinowej zgromadzono i pępowinowej zgromadzono i zamrożono ok. 500 CBU.zamrożono ok. 500 CBU.

Mogą być do dyspozycji wszystkich Mogą być do dyspozycji wszystkich potrzebujących - nie na potrzeby potrzebujących - nie na potrzeby autologiczne dla konkretnego dziecka. autologiczne dla konkretnego dziecka.

Niewielka liczba próbek wynika ze Niewielka liczba próbek wynika ze skąpych funduszy, umożliwiających skąpych funduszy, umożliwiających bankom zaledwie kilkadziesiąt pobrań bankom zaledwie kilkadziesiąt pobrań krwi pępowinowej rocznie.krwi pępowinowej rocznie.

W 8 komercyjnych bankach krwi pępowinowej oferuje się rodzicom możliwość zamrożenia jednostek bezpośrednio po porodzie.

Rodzice mogą na własny koszt zdeponować krew Rodzice mogą na własny koszt zdeponować krew pępowinową swojego dziecka - tylko na jego pępowinową swojego dziecka - tylko na jego potrzeby.potrzeby.

Pobranie krwi pępowinowej kosztuje 1,5 - 2 tys. zł. Przechowywanie próbek - 400 zł rocznie (18-letni depozyt - 3,5 - 4 tys. zł).

W polskich bankach komercyjnych przechowywanych jest ok. 40 tys. CBU.

Usługa cieszy się popularnością. We Francji i we Włoszech bankowanie prywatne We Francji i we Włoszech bankowanie prywatne

jest zakazane.jest zakazane.

Prawdopodobnie każdy, kto przygotowuje się Prawdopodobnie każdy, kto przygotowuje się do przyjścia na świat potomka zastanawia do przyjścia na świat potomka zastanawia się, czy nie wykupić dla swego dziecka się, czy nie wykupić dla swego dziecka „biologicznej polisy na życie”- tak pobranie i „biologicznej polisy na życie”- tak pobranie i zdeponowanie krwi pępowinowej reklamują zdeponowanie krwi pępowinowej reklamują się prywatne banki.się prywatne banki.

- to krew, która krąży w układzie krwionośnym - to krew, która krąży w układzie krwionośnym płodu; płodu; - najczęściej jest utylizowana razem z - najczęściej jest utylizowana razem z łożyskiem, jako biologiczny odpad;łożyskiem, jako biologiczny odpad;- od niedawna uważana jak coś niezwykle - od niedawna uważana jak coś niezwykle cennego;cennego;- dzieje się tak ze względu na fakt, że jest źródłem - dzieje się tak ze względu na fakt, że jest źródłem unikalnych unikalnych komórek macierzystychkomórek macierzystych, czyli , czyli niewyspecjalizowanych jeszcze niewyspecjalizowanych jeszcze komórek układu komórek układu krwiotwórczego, które posiadają zdolność do krwiotwórczego, które posiadają zdolność do odnawiania się i różnicowania.odnawiania się i różnicowania.

Krew pępowinowaKrew pępowinowa

• W okresie życia zarodkowego embrionalne komórki W okresie życia zarodkowego embrionalne komórki macierzyste dają początek wszystkim komórkom macierzyste dają początek wszystkim komórkom ludzkiego organizmu. ludzkiego organizmu.

• W późniejszym okresie życia komórki macierzyste W późniejszym okresie życia komórki macierzyste występują przede wszystkim w szpiku, krwi, skórze i występują przede wszystkim w szpiku, krwi, skórze i jelitach, to znaczy w tych tkankach, w których istnieje jelitach, to znaczy w tych tkankach, w których istnieje konieczność stałego wytwarzania nowych komórek. konieczność stałego wytwarzania nowych komórek.

• Dzięki komórkom macierzystym przez całe życie Dzięki komórkom macierzystym przez całe życie organizmu nieustannie odtwarzany jest układ organizmu nieustannie odtwarzany jest układ krwiotwórczy i odpornościowy.krwiotwórczy i odpornościowy.

Cechy charakterystyczne komórek macierzystych Cechy charakterystyczne komórek macierzystych krwi pępowinowejkrwi pępowinowej

Wykonano ponad 6 000 przeszczepów z wykorzystaniem komórek macierzystych z krwi pępowinowej. Ta liczba szybko rośnie.

Komórki macierzyste krwi pępowinowej (stem cellsstem cells) cechują się dużymi właściwościami proliferacyjnymi po przeszczepie szpiku w organizmie biorcy. Trwają prace nad wykorzystaniem komórek macierzystych w leczeniu chorób degenerujących układ nerwowy, terapii mięśnia sercowego uszkodzonego po zawale czy w leczeniu ofiar wypadków, np. unieruchomionych po przerwaniu rdzenia kręgowego.

Aktualnie wiodącym tematem badawczym jest biologia komórek macierzystych sznura pępowinowego i możliwość ich wykorzystania do regeneracji tkanek.

Lekarze podkreślają - krew pępowinowa jest odpadem Lekarze podkreślają - krew pępowinowa jest odpadem poddawanym utylizacji, nie ma więc żadnych zastrzeżeń poddawanym utylizacji, nie ma więc żadnych zastrzeżeń etycznych w przypadku jej dalszego wykorzystywania. etycznych w przypadku jej dalszego wykorzystywania.

Opracowania naukowe mówią o prawdopodobieństwie Opracowania naukowe mówią o prawdopodobieństwie zastosowania własnej krwi pępowinowej u dziecka, od którego zastosowania własnej krwi pępowinowej u dziecka, od którego ją pobrano jest bardzo niewielkie i wynosi 1 do 100 tysięcy. ją pobrano jest bardzo niewielkie i wynosi 1 do 100 tysięcy.

Na świecie odnotowano dotychczas tylko 17 przypadków Na świecie odnotowano dotychczas tylko 17 przypadków wykorzystania krwi pępowinowej na własne potrzeby. wykorzystania krwi pępowinowej na własne potrzeby.

W Polsce nie było do tej pory takiego przypadku. W Polsce nie było do tej pory takiego przypadku.

Szersze są natomiast możliwości wykorzystania krwi Szersze są natomiast możliwości wykorzystania krwi pępowinowej dziecka u jego rodzeństwa lub innych członków pępowinowej dziecka u jego rodzeństwa lub innych członków rodziny. rodziny.

Komórki macierzyste leczą cukrzycę?Komórki macierzyste leczą cukrzycę?Eksperymentalna terapia z użyciem komórek macierzystych pozwala Eksperymentalna terapia z użyciem komórek macierzystych pozwala pacjentom z cukrzycą typu I przez kilka lat na nie stosowanie pacjentom z cukrzycą typu I przez kilka lat na nie stosowanie zastrzyków z insuliną. zastrzyków z insuliną. Metoda ta jako jedyna obecnie jest w stanie zahamować rozwój Metoda ta jako jedyna obecnie jest w stanie zahamować rozwój cukrzycy typu I.cukrzycy typu I.

Choremu, u którego zniszczono chemioterapią szpik przeszczepiane Choremu, u którego zniszczono chemioterapią szpik przeszczepiane są hematopoetyczne komórki macierzyste wyizolowane z własnego są hematopoetyczne komórki macierzyste wyizolowane z własnego szpiku chorego pobrane i przechowane w głębokim zamrożeniu przez szpiku chorego pobrane i przechowane w głębokim zamrożeniu przez jakiś czas. jakiś czas.

Celem projektu badawczego Uniwersytetu w Chicago i brazylijskiego Celem projektu badawczego Uniwersytetu w Chicago i brazylijskiego centrum krwi jest powstrzymanie układu odpornościowego u centrum krwi jest powstrzymanie układu odpornościowego u pacjentów z cukrzycą typu I niszczenia komórek beta trzustki pacjentów z cukrzycą typu I niszczenia komórek beta trzustki produkujących insulinę. produkujących insulinę.

Metoda została przetestowana u 23 pacjentów, z których 20 nie Metoda została przetestowana u 23 pacjentów, z których 20 nie musiało przyjmować insuliny przez średnio 30 miesięcy, kilku nawet musiało przyjmować insuliny przez średnio 30 miesięcy, kilku nawet przez 3 lata.przez 3 lata.

Zainteresowanie medycyny komórkami macierzystymi wynika z ich niezwykłej zdolności do samoodnowy. Przez wiele lat wydawało się, że mogą one dać początek tylko tym komórkom i tylko tym tkankom, w których się znajdują. Niedawno Niedawno udawadniano, że komórki macierzyste mogą się rozwinąć udawadniano, że komórki macierzyste mogą się rozwinąć także w inne komórki. (?)także w inne komórki. (?)Niektórzy naukowcy łączą z nimi wielkie nadzieje. Od kilkunastu lat trwają intensywne badania nad wykorzystaniem komórek macierzystych do leczenia chorób nowotworowych krwi.Być może uda się pokonać dzięki nim też inne nieuleczalne dotąd choroby - na przykład regenerować tkankę mięśniową (m.in. serca), nerwową (w chorobie Alzheimera, Parkinsona oraz wysepek trzustki w cukrzycy. Może uda się je wykorzystać także do leczenia rozległych oparzeń czy nawet hodować z komórek macierzystych organy do przeszczepów.

Czy to może być prawda?Czy to może być prawda?

W Polsce funkcjonuje W Polsce funkcjonuje łącznie łącznie 17 ośrodków 17 ośrodków przeszczepiania przeszczepiania krwiotwórczych komórek krwiotwórczych komórek macierzystychmacierzystych, w których , w których wykonywane są zabiegi u wykonywane są zabiegi u dorosłych chorych i u dorosłych chorych i u dzieci.dzieci.

Transplantacje u dorosłych i u dzieciTransplantacje u dorosłych i u dzieci

Klinika Hematologii Klinika Hematologii i Transplantologii SUMi Transplantologii SUM

CIC 428CIC 428

Dolnośląskie CentrumDolnośląskie CentrumTransplantacji KomórkowychTransplantacji Komórkowych

we Wrocławiuwe WrocławiuCIC 538CIC 538

Transplantacje od dawców Transplantacje od dawców niespokrewnionych niespokrewnionych

tylko u osób dorosłychtylko u osób dorosłych

ŚUM KatowiceŚUM KatowiceCIC 677CIC 677

DCTK WrocławDCTK WrocławCIC 538CIC 538 UM PoznańUM Poznań

CIC 730CIC 730

IHiT WarszawaIHiT WarszawaCIC 693CIC 693

AM GdańskAM GdańskCIC 799CIC 799

WUM WarszawaWUM WarszawaCIC 954CIC 954

Transplantacje tylko u dzieciTransplantacje tylko u dzieci

UM LublinUM LublinCIC 678CIC 678

Uniwersytet Uniwersytet MedycznyMedyczny

Poznań CIC 641Poznań CIC 641

Uniwersytecki Szpital Uniwersytecki Szpital DziecięcyDziecięcy

Kraków Kraków CIC 507CIC 507

UM WrocławUM WrocławCIC 817CIC 817

Uniwersytet Uniwersytet MedycznyMedyczny

Bydgoszcz CIC 764Bydgoszcz CIC 764