Anno 18 - N.4/2015 · di trattamento delle lesioni della cheratosi attinica per evitare una loro potenziale pro- ... le varie esperienze cliniche. Alla conclusione di ogni evento,

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Anno 18 - N. 4/2015

Socio FondatoreArmando Mazzù

Direttore ResponsabilePietro Cazzola

Managing EditorsAntonio Di Maio

Donatella Tedeschi

Redazione e AmministrazioneScripta Manent s.n.c.

Via Bassini, 41 - 20133 MilanoTel. 0270608091 - 0270608060

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AmministrazioneCristina Brambilla

Progetto GraficoPiero Merlini

Grafica e impaginazioneCinzia Levati

RegistrazioneTribunale di Milano n. 383

del 28/05/1998Iscrizione al Registro Nazionale

della Stampa n.10.000

StampaGrafiche Cisalpina

San Giuliano Milanese (MI)

EDIZIONI SCRIPTA MANENT pubblica inoltre:

ARCHIVIO ITALIANODI UROLOGIA E ANDROLOGIA

RIVISTA ITALIANA DI MEDICINADELL’ADOLESCENZA

JOURNAL OF PLASTIC DERMATOLOGY

UPDATE IN PLASTIC SURGERY

EUROPEAN JOURNAL OF ACNE

INFORMED

CADUCEUM

OMNIA MEDICA

È vietata la riproduzione totale o parziale, con qual -siasi mezzo, di articoli, illustrazioni e fotografie pub -blicati su Scripta MEDICA senza autorizzazione scrit -ta dell’Editore.

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Il progetto “Regional Advisory Board” è nato dall’idea di coniugare, in maniera innova-tiva e decisamente “patient-centric”, il grado di consapevolezza che i clinici hanno dellapatologia con l’approccio terapeutico che ne consegue, al fine di migliorare, comerisultato ultimo, la gestione del paziente con cheratosi attinica.Sulla base di questi bisogni abbiamo cercato di creare qualcosa di originale, di com-pletamente avulso dal comune, che porta una vera e propria innovazione nella realtà

farmaceutica italiana.L’organizzazione degli eventi ha richiesto un impegno totale della Direzione Medica in sinergia con le vendi-te ed il marketing raggiungendo un vero e proprio “Total Company Effort”.I risultati di un evento scientifico di questo tipo sono necessariamente valutabili nel medio termine ma se sivuole considerare il feedback ricevuto dai partecipanti e lo spirito con il quale la maggior parte di loro sonousciti dalle riunioni, questo ci fa parlare di un’operazione scientifica di indubbio successo in un’ottica di vici-nanza ai nostri medici.La stesura di questa brochure (propedeutica ad una pubblicazione che verrà rilasciata nelle prossime setti-mane) vuole essere una prova tangibile del lavoro di tutti e al contempo della qualità dello stesso.Desidero ringraziare di cuore tutto il Team per il risultato raggiunto e per l’impegno continuo che ha sem-pre profuso in tutti questi mesi trascorsi insieme.

Fabio Presutti MD,Medical Director Italy

Cheratosi attinicaLEO Pharma Italian Advisory Boards

INDICE

pag. 19 Advisory Board Area Abruzzo-LazioLuigi Zicari, Luigi Laviola, Vilma Ciccone,Roberto Marciano, Andrea Paradisi, FedericaMorelli, Maria Elena Marra, Paola Toto.

pag. 10 Advisory Board Area Veneta Giulio Battistello, Cristina Biasinutto, Anna Cervellin, Sandra Crescini, Silvia Medri, Luigi Piazzolla.

Volume 18 n. 4, 2015

pag. 22 Advisory Board CampanoMariolina Guarino, Concetta Capezza,Umberto Raulo, Salvatore Campitiello,Alighiero Caputo, Roberto Costanzo, Paola Di Caterino.

pag. 3 Advisory Board Area Nord-OvestFrancesca Serra, Davide Trespiolli, EmilioBoffino, Isabella Marro, Marina Fantato, Pietro Farro.

pag. 25 Advisory Board Area PuglieseMichele Ciavarella, Luca Convertini, Tommaso Florio, Gaetano Iurilli, Francesco Mazzotta, Francesco Rinaldi, Emiliano Sordi, Ivana Romano.

pag. 28 Advisory Board Area Calabria-SiciliaFederico Amato, Giuseppe Bordieri, Domenico D'Amico, Massimo Frazzitta, Rosa Licastro Cicero, Pietro Morrone, Giada Sapienza, Delia Letterio.

pag. 7 Advisory Board Area Lombardia-Piemonte-Liguria Marco Marconi, Marco Fumagalli,Mauro Barbareschi, Valentina Girgenti,Pasqua Forte, Luigi Gnecchi, Filippo Vailati,Giovanni Virno, Claudio Barbieri.

pag. 13 Advisory Board Area Vicenza-Verona-Padova Cristina Biasinutto, Adriana Maruccia,Edoardo Zattra, Elena Gennari, Lerica Germi,Bianca Bernardini, Giuseppe Scarcella.

pag. 16 Advisory Board Area Toscana-Sardegna-LazioAntonia Pata Maria, Emanuele Reali, AntoniaGimma, Luigi Brunetti, Marta Grazzini, PaoloBartalini, Rosanna Satta, Laura Atzori, MariaVittoria Masala, Mariateresa Piacentino.

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Volume 18, n. 4, 2015

Introduzione

A quasi un decennio dalla pubblicazio-ne degli ultimi dati epidemiologici sulla pre-valenza della cheratosi attinica in Italia (L.Naldi et al. Arch Dermatol 2006) e a fronte distime di prevalenza e incidenza in continuoaumento per questa patologia, LEO Pharmaha avvertito l’esigenza di promuovere un’ini-ziativa allo scopo di focalizzare l’attenzionesull’importanza di diagnosi e cura delle che-ratosi attiniche.Evidenze scientifiche dimostrano la necessitàdi trattamento delle lesioni della cheratosiattinica per evitare una loro potenziale pro-gressione in carcinoma squamo-cellulare.Per mettere a punto lo stato dell’arte dellapratica clinica nel trattamento della cherato-si attinica in Italia, LEO Pharma, sotto l’egidadella sua Direzione Medica, ha strutturato unprogetto basato su sei Advisory Board, com-posti da dermatologi di diverse realtà geo-grafiche dell’intero territorio nazionale. Haquindi organizzato questi eventi allo scopodi aprire una riflessione sugli orientamentiterapeutici dei partecipanti di ogni singoloAdvisory Board sulla gestione del pazientecon cheratosi attinica e mettere a confrontole varie esperienze cliniche. Alla conclusionedi ogni evento, il progetto ha programmatodi derivare un documento di Consensus deipunti salienti emersi dallo svolgimento deilavori.

ADVISORY BOARD AREA NORD-OVEST

Francesca Serra (PV), Davide Trespiolli (PV), Emilio Boffino (PV), Isabella Marro (GE), Marina Fantato (MI), Pietro Farro (MI).

1 Affiliazione

Materiali e metodi

Il progetto ha contemplato di sotto-porre ai partecipanti un questionario dacompilare, la simulazione di casi clinici e ilcommento degli stessi. Ha, altresì, previstola presentazione di eventuali casi clinici deipartecipanti e la formalizzazione e discussio-ne di un documento condiviso sui criteri dia-gnostici e terapeutici relativi alla gestionedel paziente con cheratosi attinica.Articolato in diversi quesiti, il questionariorappresenta uno strumento di supporto neldelineare lo scenario clinico e terapeuticodella cheratosi attinica in Italia. L’analisi delquestionario contribuisce a:

descrivere nella maniera più puntualepossibile le problematiche legate al trat-tamento di questa patologia;

puntualizzare come evidenze scientifi-che sulla cheratosi giustifichino una tera-pia mirata non solo alle lesioni ma all’in-tero campo di cancerizzazione;

considerare l’aderenza al trattamentocome un parametro di efficacia;

delineare come la crioterapia sia la meto-dica terapeutica più utilizzata negliambulatori pubblici;

prendere in esame una terapia di combi-nazione crioterapia più trattamenti topici;

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Volume 18, n. 4, 2015

che, non riconoscendo la patologia, si limitaa trattarla come dermatite, eczema o concreme a base di cortisone.Da questo deriva, come punto di Consensus,la necessità di responsabilizzare sia ilpaziente sia il MMG sull’importanza dellacheratosi attinica. Il paziente va sensibilizza-to a percepire la gravità di questa patologiae della sua possibile evoluzione in carcinomasquamo-cellulare. Al tempo stesso andrebbefavorita una maggiore consapevolezza dellapatologia da parte del MMG, attraverso degliincontri e la divulgazione di materiali educa-zionali, e una sua partecipazione nellagestione del paziente con cheratosi attinica.Dalla conoscenza del farmaco, il MMG puòderivare le informazioni sulle reazioni cuta-nee locali che si possono manifestare inseguito a trattamento con IngenoloMebutato ed evitare equivoci diagnostici. LeLSR sono prevedibili e normalmente nonhanno necessità di trattamento antibiotico inquanto sono reazioni cutanee non infette masterili.Altro punto che vede la condivisione di opi-nione dei partecipanti riguarda gli emollien-ti come trattamento placebo. Il ricorsoall’utilizzo di emollienti per lenire gli effetticollaterali provocati da Ingenolo Mebutatoha la precisa finalità di tranquillizzare ilpaziente attraverso la pratica di un attomedico che ha esclusiva funzione di placebo.Il successivo punto di condivisione è relativoalla terapia di combinazione comemodalità per migliorare l’efficacia. Dalladiscussione dei casi clinici si è potuto evin-cere l’utilità e l’efficacia di un approccio com-binato di crioterapia e Ingenolo Mebutato.Infatti, in presenza di una cheratosi attinicaipercheratosica si rende necessario un tratta-mento iniziale con crioterapia con funzionecheratolitica, mentre in seguito, a riduzionedella ipercheratosi avvenuta, la terapia conIngenolo Mebutato ha come scopo il tratta-mento della lesione e del campo di canceriz-zazione. Altrettanta validità terapeutica sipuò attribuire a un trattamento di combina-zione che preveda in prima istanza l’utilizzodi Ingenolo Mebutato per trattare il campo dicancerizzazione e, successivamente, in pre-senza di eventuali residui ipercheratosici, ilricorso alla crioterapia. La terapia di combi-nazione Ingenolo Mebutato e crioterapia, fragli altri vantaggi, può avere un’utilità anchedal punto di vista dell’impatto farmacoeco-

valutare l’utilizzo di Ingenolo Mebutatoper il trattamento del campo di canceriz-zazione;

mostrare punti di forza e di debolezzadel trattamento con Ingenolo Mebutato;

indicare i pazienti eleggibili al trattamen-to con Ingenolo Mebutato.

Discussione e punti di Consensus

A margine della presentazione dei casiclinici si sviluppa un vivace e costruttivodibattito fra i partecipanti che produce unacondivisione di opinioni sulle problematicheinerenti alla gestione del paziente con chera-tosi attinica.Emerge, infatti, come iniziale punto di condi-visione l’equazione, assolutamente chiara,della Cheratosi Attinica come Carcinomain situ che, in quanto tale, necessita di unefficace approccio terapeutico. Un punto di Consensus stabilisce come l’a-derenza alla terapia rappresenti un pre-supposto fondamentale per l’efficacia deltrattamento e come la lunghezza di una tera-pia possa interferire negativamente con l’a-derenza e comprometterne l’efficacia.Ingenolo Mebutato,a tal proposito, presentauna maggiore rapidità d’azione e una minoredurata degli effetti collaterali rispetto aImiquimod. Inoltre, un’adeguata aderenzaalla terapia passa necessariamente attraver-so un’attenta gestione del paziente che com-porta l’istruzione di quest’ultimo sulla preve-dibilità delle reazioni cutanee locali (LSR) esu come queste siano direttamente propor-zionali al meccanismo d’azione del farmaco.Istruzione del paziente che deve comprende-re le indicazioni sul corretto utilizzo del far-maco e il disegno dell’area dove applicareIngenolo Mebutato. Il tempo di istruzione delpaziente è legato alla conoscenza e al gradodi confidenza che il dermatologo ha nell’uti-lizzo del farmaco.Ulteriore punto di condivisione riguarda lasottovalutazione della patologia, nonsolo da parte del paziente, ma anche delmedico di medicina generale (MMG). Infatti, auna scarsa percezione della severità dellapatologia da parte del paziente, può, a volte,essere associato un mancato riconoscimentodella cheratosi attinica da parte del MMG

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nomico in quanto consente la riduzione delnumero di accessi ambulatoriali.Emerge, inoltre, come ulteriore punto diConsensus, la questione della Crioterapiacome metodica molto diffusa ma pocostandardizzata che richiede, fra esecuzio-ne, medicazione e spiegazione delle reazionicutanee provocate da questo trattamento,tempi sovrapponibili se non più lunghi dell’i-struzione del paziente all’utilizzo di IngenoloMebutato. Si riconosce alla crioterapia un’at-tività di terapia sintomatica, funzionale altrattamento di una singola lesione, mentrealla bonifica del campo di cancerizzazioneviene attribuita una funzione di terapia cau-sale, che si esplica per mezzo di un tratta-mento farmacologico topico. Fra i limiti deltrattamento con crioterapia vengono indivi-duate la manifestazione di recidive multiple,la presenza di esiti cicatriziali e la possibileevoluzione delle lesioni in carcinoma squa-mo-cellulare. Reiterazione delle recidive econseguente bisogno di continue sedute perun trattamento di crioterapia provocano inmolti pazienti una sensazione di stanchezzaverso questa metodica terapeutica.In relazione all’impiego ancora molto diffusodella crioterapia come pratica clinica nel con-testo di cura delle lesioni cheratosiche, vienesottolineato, quale elemento di condivisione,come questo sia legato ad abitudini terapeu-tiche consolidate e alla mancanza diaggiornamento delle linee guida deglistandard di terapia della cheratosi attinica.Riconosciuto come Picato sia applicabilenella maggior parte dei pazienti, vienestabilito che il criterio di arruolamento dipazienti con cheratosi attinica con IngenoloMebutato al primo trattamento dipende dalnumero e dalle dimensioni delle lesioni edalla zona da trattare. Come pure rappresen-ta elemento di discrimine il grado di autosuf-ficienza e l’età del paziente. Un anziano chevive solo avrà sicuramente delle difficoltà aprocedere con le applicazioni di Picato.Infine, come ultimo elemento di Consensus,viene suggerito di riportare nella prescri-zione medica la possibilità di insorgen-za di reazioni cutanee locali legate altrattamento con Ingenolo Mebutato, alfine di contribuire a una maggiore consape-volezza della percezione della patologia, araggiungere un’adeguata istruzione delpaziente sull’utilizzo del farmaco e a ottene-re una maggiore aderenza alla terapia.

Schema punti di Consensus

Aderenza

Gestione del paziente - LSR prevedibili

Istruire il paziente: disegnare l’area, spiegare bene l’utilizzo

di Picato

Responsabilizzare il paziente sulla patologia

AK: Carcinoma in situ

Patologia sottovalutata (dal pazien-te ma anche dal medico di base)

Importanza del medico di medicinagenerale

Formazione/incontri medici di famiglia

Emollienti: effetto placebo

Terapia di combinazione: miglioral’efficacia

Crioterapia, metodica comune epoco standardizzata: richiede tempo

l’esecuzione e la medicazione

Pazienti “stufi” di crioterapia

Picato applicabile nella maggiorparte dei pazienti

Nessuna necessità di trattare le LSRin quanto reazioni cutanee sterili

Mancanza di aggiornamento sulle linee guida

Con Crioterapia più recidive e SCCnel campo di cancerizzazione

LSR con Ingenolo inferiori rispettoall’Imiquimod

Ingenolo mebutato + Crioterapiapuò essere utile sotto il punto di

vista di farmacoeconomia in quan-to si riduce il numero di accessi

ambulatoriali

Crioterapia + spiegazione LSR pro-vocate dal trattamento ha tempipiù lunghi rispetto all’istruzionesull’utilizzo di Ingenolo mebutato

Esiti cicatriziali con Crioterapia

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Volume 18, n. 4, 2015

Conclusioni

Ricca di spunti interessanti e animata dariflessioni stimolanti, la riunione dell’AdvisoryBoard giunge a conclusione e consegna ai der-matologi partecipanti alcuni messaggi chiave:

la centralità della rilevanza clinica dellecheratosi attiniche;

la conseguente necessità di un trattamen-to appropriato e tempestivo delle lesionicheratosiche, al fine di evitare che que-st’ultime possano interessare i tessutiprofondi del derma e degenerare in untumore cutaneo invasivo, il carcinomasquamo-cellulare;

l’evidenza clinica di come le terapie mirateal campo di cancerizzazione rappresentinola modalità più efficace per il trattamentonon solo delle lesioni cheratosiche visibili,ma anche di quelle subcliniche non visibilia occhio nudo.

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Volume 18, n. 4, 2015

Introduzione


ADVISORY BOARD AREA LOMBARDIA-PIEMONTE-LIGURIA

Marco Marconi (MI), Marco Fumagalli (MI), Mauro Barbareschi (MI), Valentina Girgenti (MI), Pasqua (Forte TO), Luigi Gnecchi (LC), Filippo Vailati (BG), Giovanni Virno (IM), Claudio Barbieri (RM).

1 Affiliazione

Materiali e metodi







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Volume 18, n. 4, 2015

Sebbene dati recenti della letteratura eviden-zino come il 10% e oltre delle lesioni chera-tosiche abbiano un’incidenza di trasforma-zione in carcinoma squamoso invasivo e il40-60% dei carcinoma spino-cellulare derivi-no da cheratosi attiniche non trattate, moltidermatologi continuano erroneamente aconsiderare la cheratosi attinica come unacondizione precancerosa facoltativa.A partire dall’assunto che alla base di qual-siasi terapia farmacologica è sottesa lagestione del paziente, un ulteriore puntodi Consensus viene trovato nei moltepliciaspetti che questa comporta. Nel tempolimitato di visita codificato per la cherato-si attinica nelle strutture sanitarie pubbliche,occorre identificare il giusto pazienteche possa beneficiare della terapia conIngenolo Mebutato. Poiché l’emotività puòrisultare determinante nell’andamento dellaterapia, diventa importante responsabiliz-zare e istruire il paziente sulla rilevan-za della patologia, evitando di creare moti-vi di preoccupazione e ansia. Instaurare, inun certo senso, una comunicazione cheporti a riconoscere al dermatologoun’autorevolezza, atta a dare sicurezzaal paziente stesso, e quindi, viene stabili-to in maniera condivisa che l’aderenza allaterapia rappresenta un parametro fon-damentale di efficacia.Nell’ambito della gestione del paziente, unacondivisione di pareri clinici viene raggiuntasulla questione delle reazioni cutaneelocali (LSR), che comportano un particola-re impegno da parte del dermatologonel seguire il paziente. Gli effetti infiam-matori che si manifestano in seguito all’ap-plicazione di Ingenolo Mebutato più che rea-zioni avverse rappresentano reazioniattese legate al meccanismo d’azionedel farmaco e sono normale espressio-ne dell’azione del farmaco stesso. Le LSRsono vissute negativamente dal pazientenon tanto per le situazioni dolorose che pos-sono provocare quanto per le preoccupazio-ni indotte dalle manifestazioni cutanee chevanno a impattare sull’aspetto estetico. Inaltri termini, la sintomatologia risultaessere meno eclatante rispetto all’obiet-tività clinica.Si passa a un successivo punto, oggetto diparticolari controversie che vede raggiunge-re solo una parziale Consensus. Vale a direche i partecipanti del Board si esprimono, in




Discussione e punti diConsensus

Concluse la discussione dei casi clinicie l’analisi del questionario, che hanno vistoemergere interessanti spunti di analisi e diapprofondimento sull’appropriatezza dia-gnostica e terapeutica della gestione delpaziente affetto da cheratosi attinica, si pro-cede con l’obiettivo primario di questo pro-getto: la condivisione di informazioni scienti-fiche e la costruzione e redazione di undocumento di Consensus incentrato su unaserie di punti.Alla luce della pressante questione costituitadalla spesa sanitaria, viene riconosciutocome primo punto di condivisione delle opi-nioni dei dermatologi presenti al Board lavalutazione dell’impatto in terminicosto-efficacia di Ingenolo Mebutato neltrattamento di pazienti con cheratosiattinica. A questo scopo, viene ritenutaimportante l’opportunità che i dermatolo-gi possano disporre del documento diHealth Technology Assessment (HTA),dove viene riportato in maniera precisa epuntuale l’impatto economico di Picato nelpanorama terapeutico della cheratosi attini-ca, anche in confronto con le modalità ditrattamento più utilizzate e le loro evidenzecliniche nella cura di questa patologia. Il secondo punto che vede esprimere un’im-mediata Consensus attiene all’assimilazionedella cheratosi attinica come carcinomasquamo-cellulare in situ. Vi è un’unanimeidentificazione delle lesioni cheratosichecome stadio iniziale di una neoplasia cutaneache ha la possibilità di evoluzione in unaforma infiltrante di carcinoma spino-cellula-re.Da questo consegue, come punto condiviso,la questione relativa alla cheratosi attinicaquale patologia sottovalutata. Si lamentala mancanza da parte di molti medici dellapercezione della gravità di questa patologia.

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Conclusioni




la proposta di modulare la posologia diIngenolo Mebutato sulle caratteristichenosografiche del singolo paziente e il sug-gerimento all’azienda di produrre studiper estendere le indicazioni del farmacosu aree più estese.

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maniera condivisa, sull’opportunità di dovertrattare il campo di cancerizzazionesolo in presenza di lesione singola sucute foto esposta, mentre manifestanodivergenti opinioni cliniche per quello cheriguarda il trattamento di campo delle lesio-ni cheratosiche in aree di cute non foto espo-ste.Ritorna la condivisione unanime dei parericlinici nel riconoscere gli ottimi risultatiestetici, in termini di restitutio ad integrumdella texture cutanea e obiettivo ringiovani-mento complessivo della pelle, in seguito altrattamento con Ingenolo Mebutato.Viene identificato come successivo punto diConsensus il motivo che porta a preferire iltrattamento delle cheratosi attiniche conIngenolo Mebutato nei riguardi della terapiafotodinamica (PDT). Picato si dimostra piùattivo e dinamico di PDT e presenta il note-vole vantaggio di rappresentare un’op-zione terapeutica domiciliare a frontedella costrizione per il paziente della perma-nenza in una struttura ospedaliera per più dimezza giornata che comporta la terapia foto-dinamica. Pur riconoscendosi nelle indicazioni dellelinee guida nella gestione clinica della chera-tosi attinica, il Board avanza, come ultimo eimportante punto di Consensus, la propo-sta di poter introdurre sistemi di modu-lazione della posologia dell’IngenoloMebutato. Diversificare la posologia diPicato, con applicazioni alternate o condiversi passaggi, al fine di andare incontroalle esigenze del paziente e quindimigliorarne la gestione.


IM: valutazione costo/efficacia:richiesta di distribuzione del docu-mento HTA presso i dermatologi

AK: carcinoma squamo-cellulare in situ

AK: patologia sottovalutata

Responsabilizzazione del paziente -istruzione del paziente -

autorevolezza da parte del mediconella comunicazione

Gestione del paziente (poco tempo durante la visita) e identificazione del paziente

Gestione delle LSR - seguire il paziente

Reazione infiammatoria come reazione del farmaco attesa,dovuta al MoA (altrimenti il farma-

co sarebbe inefficace)

Sintomatologia meno eclatanterispetto all'obiettività clinica

Ottimo outcome cosmetico

IM: terapia domiciliare (vantaggio rispetto alla PDT)

Aderenza: parametro fondamentaledell'efficacia

Proposta di modulazione dell'IM in alcuni casi per rispondere

alle esigenze del paziente

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Introduzione


ADVISORY BOARD AREA VENETA

Giulio Battistello (TV), Cristina Biasinutto (PD), Anna Cervellin (PD), Sandra Crescini (PD), Silvia Medri (VR), Luigi Piazzolla (VI).

1 Affiliazione

Materiali e metodi







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Volume 18, n. 4, 2015

sibilizzarlo su una patologia, che potrebbeevolvere in una forma tumorale, e a motivar-lo sull’aderenza alla terapia, che è presup-posto fondamentale per l’efficacia deltrattamento. Nel paziente sensibilizzatosulla patologia e responsabilizzato nell’a-derenza alla terapia, le reazioni cutaneelocali non rappresentano un problema,ma si presentano di facile gestione.La resistenza del paziente con cheratosi atti-nica a seguire trattamenti farmacologici topi-ci è associata in molti casi a una generalizza-ta diffidenza. Sfiducia che deriva da un pre-gresso utilizzo di creme antibiotiche o corti-soniche, prescritte impropriamente dalMedico di Medicina Generale (MMG) per lacura di lesioni cheratosiche, che hanno delu-so le aspettative del paziente per non aversortito alcun effetto terapeutico.Da qui emerge, come opinione condivisa, lanecessità di trovare delle modalità atte asensibilizzare il MMG sulla rilevanza cli-nica della cheratosi attinica, patologia inqualche modo sottovalutata. Spetta al der-matologo attivare un focus maggiore suquesta patologia cutanea per evitare ilrischio che possa essere banalizzata.Si apre quindi un vivace e controverso dibatti-to su un assunto, ancorato a molti lavori dellarecente letteratura scientifica, che definisce lacheratosi attinica come carcinoma a cel-lule squamose in situ. Definizione, però,che non riesce a ottenere un’opinione condi-visa del Board. Due partecipanti su sei, infat-ti, manifestano il proprio disaccordo conquesto tipo di asserzione, riconoscendo lacheratosi attinica come patologia border lineche può andare incontro verso un’evoluzionedi una forma tumorale. Posizione questa cheimpedisce il raggiungimento di una Consensussu questo punto.Un ulteriore punto di condivisione viene,invece, raggiunto in merito alla questionedella crioterapia come metodica moltodiffusa ma allo stesso tempo poco stan-dardizzata. Il ricorso alla crioterapia è lega-to a una sua facilità di gestione che suggeri-sce di solito l’utilizzo di questa metodica ditrattamento soprattutto in presenza di unalesione singola. Il Board riconosce, altresì,come limiti della crioterapia gli esiti cicatri-ziali, la discromia cutanea e il manifestarsi dimolte recidive.A questo, come ultimo punto di Consensusemerso in conclusione del Board, si aggiun-





Sulla base di queste premesse muovela presentazione dei casi clinici proposti daipartecipanti del Board dell’area veneta e lasimulazione di casi clinici suggeriti dallaDirezione medica di LEO Pharma. La serrata eanimata discussione che si sviluppa a margi-ne di queste due presentazioni ha l’obiettivodi contribuire a redigere un documento con-diviso che possa dare indicazioni sull’iterdiagnostico e terapeutico nel paziente concheratosi attinica.Il primo punto sul quale si raggiunge unaConsensus fra i partecipanti del Board attie-ne all’equazione cute foto-danneggiata ecampo di cancerizzazione. Si sottolineacome in presenza di cute foto-danneg-giata si renda necessario intraprendereuna terapia mirata al campo di canceriz-zazione non solo per le lesioni cherato-siche multiple ma anche per la singolalesione. Si ritiene di dover trattare, comeprevenzione secondaria, l’area di cute foto-danneggiata limitrofa alle lesioni visibili inquanto possibile espressione di lesioni sub-cliniche non rilevabili a occhio nudo. Lesionisub-cliniche sulle quali Ingenolo mebu-tato ha dimostrato di essere efficace.Il secondo punto di Consensus che emergecon chiarezza riguarda la complessa e artico-lata questione della gestione del paziente.Fra i molteplici aspetti che comprende que-sta problematica viene focalizzata l’attenzio-ne sulla gestione dell’emotività del pazienterelativamente all’insorgenza delle reazionicutanee locali (LSR) successive alla terapiacon Ingenolo mebutato. La difficoltà inizialeè far capire al paziente come le reazioniinfiammatorie che si manifestano dopo iltrattamento con Picato siano funzionali allarisoluzione del problema. Informare il pazien-te sul tipo di reazioni che possono verificarsi faparte di un processo educativo mirato a sen-

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Volume 18, n. 4, 2015

ge la terapia di combinazione. Viene rico-nosciuto un importante ruolo per Ingenolomebutato in tutti i trattamenti di combina-zione che prevedono un utilizzo della criote-rapia in prima battuta in funzione cheratoli-tica, soprattutto nelle lesioni ipertrofiche eipercheratosiche, e il ricorso a Picato succes-sivamente per il trattamento delle recidive edel campo di cancerizzazione. Laddove cisiano lesioni multiple c’è quasi sempre l’uti-lizzo di Ingenolo mebutato che si fa preferi-re rispetto ad altri trattamenti topici farma-cologici per la brevità del trattamento, per lamaneggevolezza e l’efficacia del farmaco,testimoniata dalla completa clearance clinicadelle lesioni cheratosiche e per la facilegestione delle reazioni cutanee locali,brevi e sterili.

Conclusioni




l’evidenza clinica di come le terapie mirateal campo di cancerizzazione rappresenti-no la modalità più efficace per il tratta-mento non solo delle lesioni cheratosichevisibili, ma anche di quelle subcliniche nonvisibili a occhio nudo.


Su cute foto danneggiata la singolalesione va trattata con terapie

mirate al campo di cancerizzazione

Importanza della gestionedel paziente

Paziente motivato

Aderenza al trattamentofondamentale

Le reazioni locali non sono un problema

se il paziente è sensibilizzato

Maggiore istruzione sulla patologia

Patologia sottovalutata

Terapia di combinazione

Ingenolo mebutato terapia efficace

Fidelizzazione /Responsabilizzazione del paziente

Crioterapia molto diffusa ma poco standardizzata

Sottovalutazione della patologia -Serve maggiore focus

sulla patologia

Importanza del trattamento del campo di cancerizzazione

AK come carcinoma in situ

Aderenza terapeutica fondamentaleper l’efficacia

Picato efficace sulle lesioni subcliniche

Nuovi modi per interpretare ed approcciare a terapie

di combinazione

Singola lesione in zona foto esposta =

campo di cancerizzazione

In 10 minuti di visita si riesce adistruire su patologia e trattamento

Ingenolo mebutato è un farmacomaneggevole – LSR gestibili, brevi

e con reazioni sterili

Follow up ogni 3 mesi per pazientepost trattamento

I tempi di trattamento di criotera-pia + spiegazione LSR = diagnosi

e prescrizione IM

Medico di Medicina Generale da sensibilizzare sulla AK.

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Volume 18, n. 4, 2015

Introduzione


ADVISORY BOARD AREA VICENZA-VERONA-PADOVA

Cristina Biasinutto - Asl Scrovegni Padova, Adriana Maruccia - Asl Thiene,Edoardo Zattra - Poliambulatorio c/o H Sant'Antonio Padova- H Piove diSacco, Elena Gennari - Asl Thiene-Asl Sandrigo-Asl Mure Santa LuciaVicenza, Lerica Germi - H Vicenza, Bianca Bernardini - IOV Padova, GiuseppeScarcella - Verona/ASL San Bonifacio

1 Affiliazione

Materiali e metodi







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senza di una lesione singola. Il Board ricono-sce, altresì, come limiti della crioterapia gliesiti cicatriziali, la discromia cutanea e ilmanifestarsi di molte recidive. Un punto importante di condivisione si rife-risce alla equiparabilità tra cheratosi attini-ca e carcinoma a cellule squamose insitu (SCC) secondo una classificazionedi istologia patologica. Come testimonia-to da importanti lavori della letteratura inter-nazionale, le lesioni cheratosiche, che insor-gono su aree di cute foto-danneggiate, senon trattate, possono progredire in forme dineoplasie invasive di carcinoma squamo-cel-lulare.Altro punto di condivisione è che la chera-tosi attinica è una patologia assoluta-mente sottovalutata, non solo da parte deipazienti che non sempre percepiscono lagravità di questa patologia. Oltre all’impor-tanza dell’informazione diretta al dermatolo-go, viene sottolineata l’importanza di unacampagna educazionale diretta al Medico diMedicina Generale. Il MMG va sensibilizzatosu questa patologia e coinvolto nella gestio-ne del paziente con questa problematica der-matologica. Va inoltre formato sulle nuoveopzioni terapeutiche oggi a disposizione delclinico. Il gruppo è concorde nell’affermare cheIngenolo Mebutato possa svolgere un’a-zione di "bonifica" del campo di cance-rizzazione, eliminando le cheratosi attini-che presenti ed evidenziando gli SCC cheverranno trattati succesivamente; esplicaquindi un'azione di scavenger, aiutando ilclinico nell'individuazione delle lesioni datrattare con altre metodiche. Si sottolinea anche come l’IngenoloMebutato possa essere visto come una tute-la da punto di vista Medico-Legale per iltrattamento della AK, essendo tutti chiara-mente concordi nell’affermare che tutti i trat-tamenti per questa patologia non sono sce-vri da reazioni. Altro punto significativo ribadito dai parteci-panti è che il campo di cancerizzazione èpresente anche su cute apparentementesana, non necessariamente fotodanneggia-ta. In un’area della cute circoscritta per l’ap-plicazione, l’ingenolo mebutato non limita lasua azione al solo trattamento delle lesionivisibili, ma provvede alla bonifica delle lesio-ni subcliniche limitrofe e di difficile diagnosi.Per concludere, è stato delineato il profilo





Conclusa la discussione dei casi clinicie l’analisi del questionario, che hanno fattoemergere interessanti spunti di analisi e diapprofondimento sull’appropriatezza dia-gnostica e terapeutica della gestione delpaziente affetto da cheratosi attinica, si pro-cede con l’obiettivo primario di questo pro-getto: la condivisione di informazioni scienti-fiche e la costruzione e redazione di undocumento di Consensus.Come primo punto, si evidenzia la necessitàdi gestire il paziente, sia dal punto di vistamotivazionale che educazionale. Fra i molte-plici aspetti che comprende questa proble-matica, viene focalizzata l’attenzione sullagestione dell’emotività del paziente relativa-mente alla possibile insorgenza delle reazio-ni cutanee locali (LSR) successive alla terapiacon Ingenolo Mebutato. La difficoltà inizialeè far capire al paziente come le reazioniinfiammatorie che si manifestano dopo iltrattamento con Ingenolo Mebutato sianofunzionali alla risoluzione del problema.Informare il paziente sul tipo di reazioni chepossono verificarsi fa parte di un processoeducativo mirato a sensibilizzarlo su unapatologia, che potrebbe evolvere in unaforma tumorale, e a motivarlo sull’aderen-za alla terapia, che è presupposto fon-damentale per l’efficacia del trattamen-to. Nel paziente sensibilizzato sulla patolo-gia e responsabilizzato nell’aderenza allaterapia, le reazioni cutanee locali non rappre-sentano un problema, ma risultano di facilegestione. In relazione all’esperienza dei partecipanti,si è concordi nell’affermare che la criotera-pia è una metodica molto diffusa mapoco standardizzata. Il ricorso alla criote-rapia è legato a una sua facilità di gestione,che suggerisce di solito l’utilizzo di questametodica di trattamento soprattutto in pre-

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dei pazienti eleggibili al trattamentocon Ingenolo Mebutato: soggetti già trat-tati con altre terapie, pazienti con cute foto-danneggiata (sia con lesioni singole che mul-tiple), pazienti ad alto rischio o con anamne-si positiva per tumori cutanei, pazienti conlesioni multiple in una stessa area. Inoltre,tra i pazienti eleggibili sono contemplatianche pazienti per i quali è molto importan-te il risultato estetico finale, e pazienti concomorbidità importanti, grazie al fatto cheIngenolo Mebutato non da assorbimentosistemico.


Gestione paziente: disponibilità

AK fase in situ di SCC: 20% può regredire

AK patologia sottovalutata: educazione in primis di dermatolo-gi e medici in generale (es. MMG)

Crio: molto diffusa; poco standardizzata

Ingenolo Mebutato (IMB): pulizia campo: evidenzia SCC:

scavenger

IMB tutela dal punto di vista medico-legale

Tutti i trattamenti diretti al campo danno LSR

Campo di cancerizzazione: anche con cute apparentementesana (non necessariamente foto-

danneggiata)

Pazienti eligibili a trattamento con IMB:

- Già trattati con altre terapie- cute foto-danneggiata

(sia con AK singola che multiple)- Pazienti ad alto rischio /anamnesi

di NMSC (sia con AK singola chemultiple)

- Pazienti con lesioni multiple- Pazienti con comorbilità importanti (IMB non dà assorbimento sistemico)

- Pazienti che tengono all'outcome estetico

Conclusioni




l’approccio clinico alla cheratosi attinica infunzione di concetti innovativi quali unaterapia mirata non solo al campo di cance-rizzazione ma all’intero distretto e una per-sonalizzazione del trattamento.

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Introduzione


ADVISORY BOARD AREA TOSCANA-SARDEGNA-LAZIO

Antonia Pata Maria (FI), Emanuele Reali (FI), Antonia Gimma (PO), Luigi Brunetti (PT), Marta Grazzini (LU), Paolo Bartalini (SI), Rosanna Satta (SS),Laura Atzori (CA), Maria Vittoria Masala (NU), Mariateresa Piacentino (LT).

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Materiali e metodi







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istruirlo a un corretto uso del farmaco.Condizione indispensabile per la sommini-strazione di Ingenolo Mebutato è l’autosuffi-cienza del paziente o una sua gestione daparte di persone affidabili. Adeguatamenteformato sul corretto uso dose-superficie epreparato sulle manifestazioni cutanee chepossono presentarsi dopo l’applicazione delfarmaco, il paziente mostra tranquillità esicurezza su come gestire le reazioni infiam-matorie provocate dal Picato. In altri termini,il trattamento delle LSR è strettamentecorrelato alla gestione del paziente. La complessità di questa patologia, che deveassommare al tempo della diagnosi il tempodell’istruzione al trattamento, porta il Boarda evidenziare quanto sia limitato il tempocodificato per la gestione del paziente concheratosi attinica nelle strutture ambulato-riali pubbliche.Altro punto sul quale i dermatologi presential Board esprimono unanime Consensusattiene all’assunto della cheratosi attinicacome carcinoma squamo-cellulare insitu. Come testimoniato da importanti lavo-ri della letteratura internazionale, le lesionicheratosiche, che insorgono su aree di cutefoto-danneggiate, se non trattate possonoprogredire in forme di neoplasie invasive dicarcinoma squamo-cellulare.Stabilito che le lesioni attiniche vadano con-siderate come tumori allo stadio iniziale, conil rischio di evoluzione in forme di carcinomasquamoso invasivo, il Board si riconosce,come punto condiviso, nell’affermazione chela cheratosi attinica sia una patologiasottovalutata. Non solo da parte deipazienti che non sempre percepiscono lagravità di questa patologia, ma anche da unaparte della classe medica che continua a con-siderare le lesioni cutanee quali forme pre-cancerose opzionali e non come tumorecutaneo in fase precoce dalla possibile evo-luzione in carcinoma spino-cellulare.Il successivo punto sul quale viene espressauna condivisione di opinioni individua neltrattamento in combinazione sequen-ziale di crioterapia e Ingenolo Mebutatouna modalità di cura che migliora l’effi-cacia della terapia nelle cheratosi attini-che. Alla crioterapia viene riconosciuto ilruolo di cheratolitico e di ablazione della sin-gola lesione mentre a Picato viene riservatal’azione mirata alla bonifica dell’interocampo di cancerizzazione.





Allo scopo di raggiungere la finalitàprecipua del progetto che consiste nel riusci-re a delineare un documento di Consensussugli orientamenti di diagnosi e terapia intema di cheratosi attinica, soprattutto allaluce delle nuove evidenze scientifiche emer-se dalla letteratura, i partecipanti al Boarddanno inizio al confronto delle esperienzecliniche e alla discussione di ognuno dei casiclinici oggetto di presentazione.Viene individuato come primo punto diConsensus, e avvertita come necessitàimprescindibile per il paziente affetto da che-ratosi attinica, l’importanza dell’aderenzaal trattamento, quale premessa indispensa-bile di efficacia della terapia farmacologica.Come per qualsiasi altro trattamento medico,la mancanza di aderenza alle prescrizioniterapeutiche può pregiudicare gli esiti dellacura delle cheratosi attiniche.Di pari importanza all’aderenza al trattamen-to, e quale suo naturale corollario, emergecome punto di condivisione la gestione delpaziente. Il paziente affetto da cheratosiattinica e in trattamento con terapie topiche,come Ingenolo Mebutato, è un paziente cherichiede più attenzione e impegno rispetto altrattamento con altre metodiche, soprattuttoin considerazione delle reazioni cutaneelocali (LSR) che si manifestano dopo l’applica-zione del farmaco. Le LSR sono reazioniinfiammatorie attese e prevedibili cheesprimono il meccanismo d’azione del far-maco, una iniziale necrosi del tessuto cuta-neo e la successiva risposta immunitaria. LeLSR, tuttavia, tendono a risolversi in manieraautonoma, senza alcun esito cicatriziale,anche quando si manifestano con un certogrado di severità.A questo si lega, come ulteriore punto diConsensus, la questione di educare ilpaziente alla gestione della patologia e

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In seguito a quanto appena affermato, è una-nime il riconoscimento nell’attestare che lacrioterapia è una metodica poco stan-dardizzata, ma utile nel trattamentodelle singole lesioni. La crioterapia,secondo i partecipanti, ha il vantaggio diessere una metodica veloce, rapida, econo-mica e sempre disponibile. Ha costituito unapproccio al trattamento delle lesioni attini-che, strutturato e consolidato nel tempo, fin-ché non è emersa come questione centrale iltrattamento del campo di cancerizzazione.Da questo deriva come punto di Consensus,la legittimazione di Ingenolo Mebutatocome trattamento ottimale del campo dicancerizzazione. In un’area della cute circo-scritta per l’applicazione, Picato non limita lasua azione al solo trattamento delle lesionivisibili, ma provvede alla bonifica delle lesio-ni subcliniche limitrofe e di difficile diagnosi.Inoltre, viene riconosciuto come la pulizia delcampo di cancerizzazione attraverso la tera-pia con Ingenolo Mebutato possa favorirel’exeresi di eventuali basaliomi.Da ultimo, come punto di Consensus, vienesollevata dal Board l’istanza di definire unprotocollo di follow-up dei pazientidopo il trattamento per una prevenzio-ne secondaria. A partire dal crescentericorso a Ingenolo Mebutato nella cura dellecheratosi attiniche, sarebbe importante defi-nire uno schema di trattamento in caso direcidiva dopo la terapia con questo farmacoe dare una risposta a un problema, maiaffrontato in nessuno studio internazionale,se proseguire con Picato o passare ad altremodalità di trattamento.

Conclusioni






Importanza dell'aderenza al trattamento

Gestione del paziente-LSR prevedibili

Istruire ed educare il paziente per l'autosomministrazione

AK è un carcinoma in situ

AK è una patologia sottovalutata

Le terapie sequenziali (es. crioterapia + Ingenolo

Mebutato) migliorano l'efficacia

Crioterapia è una metodica poco standardizzata ma utile

per il trattamento delle singole lesioni

Ingenolo Mebutato è una terapiaottimale per il trattamento

del campo di cancerizzazione

Il trattamento dell'LSR è correlatoalla gestione del paziente

Importanza di definire un protocollo di follow-up

dei pazienti dopo il trattamentoper una prevenzione secondaria

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Introduzione


ADVISORY BOARD AREA ABRUZZO-LAZIO

Luigi Zicari (RM), Luigi Laviola (LT), Vilma Ciccone (LT), Roberto Marciano (RM), Andrea Paradisi (RM), Federica Morelli (PE), Maria Elena Marra (CH), Paola Toto (CH).

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Materiali e metodi







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ratosi attinica come carcinoma squamo-cellulare in situ che presenta un rischio dievoluzione in un epitelioma con elevatepotenzialità metastatiche. Altro punto tocca-to che vede un’opinione condivisa dei parte-cipanti riguarda l’aderenza alla terapiacome presupposto fondamentale di efficacia.La brevità del trattamento con Ingenolomebutato rispetto alle altre metodiche tera-peutiche aumenta l’aderenza alla terapia edè quindi garanzia di maggiore efficacia.Il Board esprime un giudizio condiviso purenel definire come limite dell’attività diIngenolo mebutato l’area di trattamen-to. Le caratteristiche farmacologiche e ilmeccanismo d’azione di Picato, che trovanouna naturale estroversione nella pratica clini-ca, sono sicuramente penalizzate da un’areadi trattamento confinata in 25 cm2, cheimpedisce al farmaco di esprimere tutte lesue potenzialità. Questo soprattutto alla lucedi un innovativo concetto di distretto, segna-lato ripetutamente durante la discussionedei casi clinici, che prevede l’allargamentodel campo di cancerizzazione a un’areamolto più ampia.Allo stesso tempo, un limite di Ingenolomebutato viene reputato essere il proble-ma del costo per i dermatologi che svol-gono la propria attività clinica nel pri-vato e non lavorano in strutture pubbli-che. Il costo del farmaco risulta troppo gra-voso per il paziente che si rivolge allo spe-cialista privato e non può beneficiare dellarimborsabilità garantita dal Sistema SanitarioNazionale.Saldamente collegato alla gestione delpaziente come punto nodale della cura dellacheratosi attinica, i partecipanti del Board siriconoscono nella tesi che la terapia conIngenolo mebutato risulta “fidelizzan-te” rispetto al trattamento con criotera-pia. Se si riesce a stabilire un rapportoempatico con il paziente, l’efficacia del far-maco finisce per diventare uno strumento difidelizzazione. Istruito sulle reazioni cutaneeche possono manifestarsi e sulla tempisticadella loro comparsa, evoluzione e risoluzio-ne, il paziente matura fiducia nei confrontidel farmaco e mostra fidelizzazione a untrattamento che propone tempi certi nellasua evoluzione. Contrariamente a una meto-dica come crioterapia che tende a procrasti-nare sempre più l’andamento terapeutico.Inoltre, gli esiti del trattamento con crio-





Sottesa dall’assunto non dichiaratoche il dermatologo debba riappropriarsi dellacheratosi attinica come una patologia eletti-vamente di sua pertinenza, si apre un’accesae animata discussione fra i partecipanti delBoard. Il confronto è teso a mettere a fuocole problematiche diagnostiche e terapeuti-che, derivate dalle proprie esperienze nellapratica clinica e presenti nella gestione delpaziente affetto da lesioni cheratosiche, daformalizzare in un documento di opinionicondivise. Il primo punto sul quale il Boardtrova una Consensus attiene al trattamentodelle reazioni cutanee locali (LSR).Instaurare un atto medico rivolto alla curadelle LSR ha lo scopo di gestire le problema-tiche emozionali del paziente associate allereazioni cutanee provocate dalla terapia conIngenolo mebutato. La prescrizione di cremeidratanti e di unguenti con finalità lenitiva,pur nella consapevolezza dell’effetto placeboda parte del clinico, aiutano a tranquilliz-zare il paziente, che ha così la sensazionedi curare i malesseri provocati dalla terapiainstaurata per il trattamento delle lesioni dacheratosi attinica. Il successivo punto di con-divisione è relativo al tema della cheratosiattinica come patologia sottovalutata daparte del paziente. Il paziente non percepi-sce le lesioni cheratosiche come una patolo-gia, ma tende a banalizzarle e a derubricarlea “macchie della vecchiaia” che non neces-sitano di alcun trattamento terapeutico. A margine di questo atteggiamento di sotto-valutazione del paziente, viene evidenziatocome la cheratosi attinica possa essere sotto-valutata anche da parte del Medico diMedicina Generale e come per molti anni lo siastata perfino dallo specialista dermatologo.In conformità con i recenti dati della lettera-tura scientifica, un riconoscimento unanimeè riservato alla rappresentazione della che-

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terapia sono peggiori di quelli conIngenolo mebutato. Infatti le lesioni chera-tosiche trattate con crioterapia tendono aessere sostituite da tessuto cicatriziale per-manente, mentre la terapia con Picato garan-tisce la “restitutio ad integrum” della texturecutanea.Marcando una differenza con le indicazioni“accademiche” della letteratura scientifica efacendo riferimento alla “real life” della pra-tica clinica quotidiana, si giunge all’ultimopunto di Consensus che rappresenta in qual-che modo il “leitmotiv” della riunione delBoard. Riguarda il concetto di profilare ilpaziente e personalizzare il trattamentodelle cheratosi attiniche secondo criteri dietà, sesso, ceto sociale e distretto ana-tomico. Nell’approccio clinico viene ritenutofuorviante partire dalla patologia e focalizza-re l’attenzione sulle lesioni, ma si sostieneessere un atteggiamento clinico più correttoquello che mette al centro il paziente e le suepeculiarità. Si ritiene necessaria l’evoluzionedel concetto di campo di cancerizzazione inquello di distretto, un’area anatomica moltopiù estesa.A questo proposito, i partecipanti dichiaranoche sarebbe auspicabile avere una cartadel rischio, un algoritmo per la stratifi-cazione del rischio, come strumentonecessario per orientare il clinico nell’ap-proccio diagnostico e terapeutico dellagestione del paziente con cheratosi attinica.Coerentemente con questo atteggiamentoclinico, il Board suggerisce un trattamentotassativo di “distretto” per viso e cuoiocapelluto sia in presenza di lesione sin-gola sia di lesioni multiple. Il trattamen-to di "distretto" è un approccio terapeuticoinnovativo perché ha lo scopo di intervenire,attraverso una combinazione di terapiesequenziali, sull'intero viso o cuoio capellu-to, considerati come un unico campo di can-cerizzazione. L’associazione di un trattamen-to focale e di uno distrettuale a scopo pre-ventivo e di bonifica dell’intero distretto he ilfine di scongiurare qualsiasi ipotesi di svilup-po di epitelioma. Mentre, per quanto riguar-da le lesioni di tronco ed estremità, ilBoard ammette l’opzione di scelta tera-peutica, focale o distrettuale, in funzio-ne della profilazione del paziente. La gestione del tronco come distretto è piùfacile e il rischio per il paziente ha una valen-za decisamente minore.

Conclusioni




l’approccio clinico alla cheratosi attinica infunzione di concetti innovativi quali unaterapia mirata non solo al campo di cance-rizzazione ma all’intero distretto e unapersonalizzazione del trattamento.


Viso e scalpo: trattamento di campo(sia lesione singola che multipla)

AK = SCC in situ

Trattamento delle LSR solo per tranquillizzare il paziente

Patologia sottovalutata dal paziente (macchie)

Aderenza => brevità del trattamento

Limite: area di trattamento

Limite: il costo per chi non lavorain struttura SSN

Trattamento con IM – fidelizzazionevs crioterapia

Esiti di crioterapia peggiori

Personalizzazione del trattamentoper età, sesso, ceto sociale

Sarebbe auspicabile un algoritmoper la stratificazione del rischio

Tronco ed estremità: profilare il paziente

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Introduzione


ADVISORY BOARD CAMPANO

Mariolina Guarino (NA), Concetta Capezza (NA), Umberto Raulo (NA),Salvatore Campitiello (SA), Alighiero Caputo (CE), Roberto Costanzo (CE),Paola Di Caterino (CE).

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Materiali e metodi







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andrebbe sensibilizzato nella percezionedell’importanza della cheratosi attinica e,possibilmente, coinvolto nella gestione delpaziente che, come già osservato, rappre-senta un problema primario nel trattamentodella malattia.Schematizzando la tipologia del paziente datrattare con crioterapia o con trattamentotopico viene indicato il foto-danneggia-mento della cute come uno dei possibi-li criteri di scelta. La cute foto-danneggia-ta è sicuramente espressione di lesioni che-ratosiche e per cute foto-danneggiata siintende una degenerazione non solo dell’epi-dermide, ma anche del derma nelle sue fibrecollagene e nelle sue fibre elastiche.Degenerazione che ha come sua causa prin-cipale l’azione cronica dei raggi solari UV epuò essere racchiusa nel termine di derma-toeliosi. Pertanto, in presenza di cute foto-danneggiata, il trattamento preferibile èsenza dubbio quello topico, ma potrebbeessere presa in considerazione anche unaterapia combinata con Ingenolo Mebutato,previa crio-induzione.Un altro punto di Consensus riguarda laCheratosi attinica come carcinoma insitu. In base alle più recenti acquisizioniscientifiche questa patologia è da intendersinon più solo come condizione pre-cancero-sa, ma come epitelioma in situ, dal momen-to che le lesioni della cheratosi attinica equelle del carcinoma spino-cellulare hannocaratteristiche citologiche e istologichesovrapponibili.Ne consegue un’ideale schematizzazioneterapeutica che prevede in presenza di unasola lesione il ricorso a trattamenti fisiciquali crioterapia, laserterapia o altre metodi-che terapeutiche, mentre lesioni multiple,suggestive di cute foto-danneggiata,indirizzano verso un trattamento topicomirato a trattare contestualmente lelesioni cliniche evidenti e il circostantecampo di cancerizzazione.Un altro criterio di valutazione del trattamen-to può essere rappresentato dall’età delpaziente. Evidenze cliniche mostrano comel’epitelioma spino-cellulare rispetto a quellobaso-cellulare venga riscontrato con mag-gior frequenza nel paziente con età avanza-ta e indirizzano, quindi, elettivamente ilpaziente anziano verso un trattamento topi-co per una maggiore necessità di bonificarel’intero campo di cancerizzazione.




Discussione e puntidi Consensus

A partire dalla gestione del paziente,emersa dalla discussione dei casi clinici edall’analisi del questionario come questionenodale che merita un’attenta riflessione,l’Advisory Board campano individua comeprimo punto del documento di Consensusl’importanza della fidelizzazione e dellaresponsabilizzazione del paziente. Ilpaziente va fidelizzato all’utilizzo del tratta-mento e al contempo va reso consapevole dicome la manifestazione di una semplice “cro-sticina” possa progredire in un serio proble-ma clinico e, quindi, responsabilizzato sul-l’importanza della cheratosi attinica.Il secondo punto di Condivisione attiene allaCrioterapia, pratica molto diffusa mapoco standardizzata. Benché sia una meto-dica terapeutica ampiamente utilizzata neltrattamento delle lesioni cheratosiche, laCrioterapia, secondo il parere dei dermatolo-gi campani, può avere un razionale d’impie-go come terapia di induzione e nel tratta-mento della singola lesione. Risulta tuttaviaun trattamento non ottimale in presenza ditessuto cutaneo molto danneggiato, chenecessita, invece, di una terapia topica rivol-ta alla bonifica del campo di cancerizzazio-ne. Trattamento topico che per i partecipantidel Board deve essere indirizzato verso lascelta di Ingenolo Mebutato e Imiquimod. La sottovalutazione della cheratosi atti-nica e del suo legame con il campo di cance-rizzazione rappresenta un ulteriore punto diConsensus. Sottovalutazione clinica preoccu-pante in un territorio, come quello campano,che presenta una rilevante incidenza di che-ratosi attinica a causa di molte attività lavo-rative svolte all’aperto e legate a pesca, agri-coltura e commercio ambulante. La sottova-lutazione di questa patologia va ascritta nonsolo al paziente e ai suoi familiari, ma soprat-tutto al medico di medicina generale, che

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Il punto di Consensus successivo è rappre-sentato dall’aderenza terapeutica comecondizione fondamentale per l’efficaciadel trattamento. Da quanto si è potutoosservare nella simulazione dei casi clinici, ilraggiungimento di questo obiettivo ha comepassaggio obbligato l’istruzione del pazientealla gestione delle possibili reazioni cutaneelocali e alle modalità d’impiego di IngenoloMebutato. L’istruzione del paziente assumeun ruolo fondamentale nella prescrizionedel trattamento poiché un paziente benistruito avrà maggiori possibilità di ottenererisultati positivi. Il paziente va reso consape-vole delle reazioni cutanee locali che posso-no manifestarsi e reso edotto, come para-dossalmente, una forte reazione possa esse-re rappresentativa dell’azione del farmaco.Si perviene all’efficacia di IngenoloMebutato nelle lesioni subcliniche comepunto da finalizzare nel documento diConsensus. A pochi centimetri dalla lesioneclinica visibile, in un’area apparentementesana, si stima, in genere, la presenza di diecilesioni subcliniche che necessitano di esseretrattate dal momento che non è possibileprevedere né i tempi, né quali di questelesioni potrebbero avere un’evoluzione informe cellulari cancerose. L’efficacia diIngenolo Mebutato su queste lesioni èsovrapponibile a quella sulle lesioni cherato-siche visibili dal momento che presentano lestesse caratteristiche genetiche e istopatolo-giche.L’ultimo punto di condivisione è relativo ainuovi modi per interpretare e approc-ciare a “terapie di combinazione”:Crioinduzione + Ingenolo Mebutato,legato alle evidenze cliniche della necessitàdi trattare non solo le lesioni ma anche l’in-tero campo di cancerizzazione.

Conclusioni

Ricca di spunti interessanti e animata dariflessioni stimolanti, la riunione dell’AdvisoryBoard giunge a conclusione e consegna aidermatologi partecipanti di alcuni messaggichiave:


la conseguente necessità di un tratta-mento appropriato e tempestivo dellelesioni cheratosiche, al fine di evitare chequest’ultime possano interessare i tessu-ti profondi del derma e degenerare in untumore cutaneo invasivo, il carcinomasquamo-cellulare;

l’evidenza clinica di come le terapie mira-te al campo di cancerizzazione rappre-sentino la modalità più efficace per iltrattamento non solo delle lesioni chera-tosiche visibili, ma anche di quelle sub-cliniche non visibili a occhio nudo.


Fidelizzazione/Responsabilizzazione del paziente


Sottovalutazione della patologia

Cheratosi attinica come carcinomain situ



Nuovi modi per interpretare edapprocciare a “terapie di combina-

zione”: crioinduzione + Picato.

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Introduzione


ADVISORY BOARD AREA PUGLIESE

Michele Ciavarella (FG), Luca Convertini (BR), Tommaso Florio (BA), Gaetano Iurilli (BA), Francesco Mazzotta (BA), Francesco Rinaldi (BR), Emiliano Sordi (LE), Ivana Romano (LE).

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Materiali e metodi







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te evolvere in lesioni tumorali maligne e,quindi, necessitano di essere trattate. Allostesso tempo va istruito sia il paziente sia uneventuale accompagnatore, in caso dipaziente anziano, sulle reazioni cutaneelocali che possono manifestarsi dopo leapplicazioni di Ingenolo mebutato. Una pra-tica istruttiva, empatica e convincente,potrebbe essere quella di mostrare le fotodi altri pazienti già precedentemente trat-tati, da quelle che mostrano le manifestazio-ni delle Reazioni Locali Cutanee (LSR) a quel-le che presentano la risoluzione delle lesionicheratosiche. Va cercato di stabilire, in altritermini, una sorta di alleanza terapeutica fraspecialista dermatologo e paziente al fine diottenere una ottimale gestione della patolo-gia.A margine della questione relativa allagestione del paziente, viene sottolineatal’importanza di una campagna educazionaleda fare sul Medico di Medicina Generale. IlMMG va sensibilizzato su una patologiacome la cheratosi attinica e coinvolto nellagestione del paziente con questa problema-tica dermatologica. Va inoltre formato sullenuove opzioni terapeutiche, quali Ingenolomebutato, oggi a disposizione del clinico.L’approccio alla conoscenza di questo farma-co potrà evitare al MMG di inviare allo spe-cialista il paziente con prescrizione di nume-rose applicazioni di crioterapia e aiutarlo acomprendere come le reazioni cutanee loca-li, associate all’azione farmacologica diIngenolo Mebutato, siano prevedibili, gesti-bili e sterili. Altro punto che vede una condivisione diopinione riguarda la maneggevolezza delfarmaco. La brevità dei tempi di trattamen-to, due o tre giorni di applicazioni, è motivodi maggiore aderenza alla terapia rispettoalle altre opzioni terapeutiche. Aderenza altrattamento che risulta essere una condizio-ne decisiva per l’efficacia della terapia.A questo dell’aderenza si lega come ulterio-re punto di Consensus la convinzione che leLSR vadano considerate come un falsoproblema. La semplificazione dellagestione del paziente con cheratosi attini-ca, garantita dalla terapia con Ingenolomebutato, rende possibile superare le pro-blematiche emozionali che le LSR possonoprovocare. Generalmente questi sono pazien-ti “abituati a soffrire”, perché, in molti casi,sottoposti a precedenti trattamenti con crio-





La sessione relativa al confronto fra leesperienze cliniche dei partecipanti al Boardpugliese dà origine a un’interessante discus-sione che mette in risalto tanti argomenti dirilevanza clinica, la cui summa può esseresintetizzata nei punti di Consensus raggiunti.Il primo punto di giudizio condiviso si riferi-sce alla equiparabilità di cheratosi attinicae carcinoma a cellule squamose in situ,ma solo secondo una classificazione diistologia patologica. Infatti, non tutti i par-tecipanti, pur rispecchiandosi nei dati recen-ti della letteratura scientifica, mostrano ade-sione a riconoscere la singola lesione chera-tosica come area foto-danneggiata chenecessita di un trattamento mirato al campodi cancerizzazione.Sempre in base alle esperienze dei parteci-panti nella pratica clinica, il secondo punto diConsensus viene trovato nel riconoscere lasuperiore efficacia a lungo termine diIngenolo mebutato nel trattamento delle che-ratosi attiniche, come testimoniato da unaottima compliance che si riscontra nei pazien-ti e dai risultati di grande soddisfazione otte-nuti al follow-up. Viene, altresì, affermatocome Ingenolo mebutato mostri unanetta superiorità nelle recidive a brevetempo rispetto a metodiche terapeutichequali crioterapia, Diclofenac e PDT. Strettamente legato al discorso dell’efficaciadel farmaco e della sua positiva azione neiconfronti delle recidive, nel corso delladiscussione dei casi clinici emerge il punto diConsensus forse più importante e riguarda lagestione del paziente. Intesa nei suoidiversi aspetti: comunicazione sulla patolo-gia, istruzione sul corretto utilizzo del farma-co e preparazione sulle reazioni cutaneelocali attese. Il paziente va reso consapevoledell’importanza della patologia, gli va spie-gato che le lesioni potrebbero potenzialmen-

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terapia, diclofenac o PDT che generanonumerose reazioni cutanee locali.Condiviso l’assunto che tutte le lesioni che-ratosiche, sia singole che multiple,necessitano di essere trattate indipenden-temente dai tempi e dalle modalità della tera-pia, si giunge all’ultimo punto di Consensusrelativo all’identificazione del paziente e alsuo corretto approccio terapeutico.Ricollegandosi al concetto di cheratosi attini-ca come carcinoma squamo-cellulare in situ,il Board esprime una condivisione unanimenell’indicazione di applicare una terapiamirata al campo di cancerizzazione nelcaso di lesioni multiple in un’area definitacon foto-danneggiamento e individuareIngenolo mebutato come trattamento eletti-vo. Mentre non riesce a raggiungere unaConsensus sul trattamento di campoper la singola lesione, indipendentementedalla foto-esposizione, dal foto-danneggia-mento cutaneo e dall’età del paziente.

Conclusioni

Ricca di spunti interessanti e animata dariflessioni stimolanti, la riunione dell’Advisory

Board giunge a conclusione e consegna ai der-matologi partecipanti alcuni messaggi chiave:





AK = SCC in situ

IM, vs crioterapia - PDT -Diclofenac, è efficace sulle recidive

Gestione del paziente semplificatacon IM

Tutte le AK, singole o multiple,vanno trattate

Maneggevolezza del farmaco

LSR non sono un problema

Aderenza al trattamento garantita

Istruire ii pazienti con foto di altri pazienti

Lesioni multiple --> trattamento di campo

Lesioni singole in area fotoesposta-> trattamento di campo

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Volume 18, n. 4, 2015

Introduzione


ADVISORY BOARD AREA CALABRIA-SICILIA

Federico Amato (EN), Giuseppe Bordieri (PA), Domenico D'Amico (CZ),Massimo Frazzitta (TP), Rosa Licastro Cicero (CT), Pietro Morrone (CS), Giada Sapienza (CT), Delia Letterio (ME).

1 Affiliazione

Materiali e metodi







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Volume 18, n. 4, 2015

Mebutato. Si attribuisce alla crioterapia lafunzione di valido sostegno nella terapiasequenziale che vede l’impiego di questametodica nel trattare una singola lesione e ilsuccessivo utilizzo di Picato come presidioterapeutico nella bonifica del campo di can-cerizzazione.Rappresenta punto di condivisione l’effica-cia di Ingenolo Mebutato sia per rapi-dità d’azione sia per il trattamento dellelesioni subcliniche. La clearance completadelle lesioni, a 57 giorni dall’inizio della tera-pia, e la clearance istologica che si osserva-no dopo trattamento con Ingenolo Mebutatosono motivi che favoriscono l’aderenza altrattamento, già riconosciuta come presup-posto di efficacia.Emerge, altresì, come elemento diConsensus la questione delle reazioni cuta-nee locali (LSR). Le LSR che si manifestanodopo un trattamento con Ingenolo Mebutatonon costituiscono affatto un problemanella gestione del paziente. Si tratta di unfarmaco che ha caratteristiche di assolutamaneggevolezza con effetti collaterali infe-riori a quelli di Imiquimod sia per intensitàsia per durata. Le LSR sono gestibili, di brevedurata, scompaiono dopo poche settimanedall’inizio del trattamento, e presentanopustole generalmente sterili. Tuttavia, inmolte situazioni si rende necessaria la pre-scrizione di emollienti o anche di creme anti-biotiche con funzione placebo allo scopo ditranquillizzare il paziente.Da questo segue l’opinione condivisa difidelizzare il paziente alla terapia eresponsabilizzarlo sulla patologia. La che-ratosi attinica è una malattia che non va sot-tovalutata per la sua possibile evoluzione inuna neoplasia invasiva.Altro punto di Consensus riguarda il follow-up. Sulla stregua di quanto avviene per laterapia fotodinamica sarebbe opportuno isti-tuire un follow-up del paziente in trattamen-to con Ingenolo Mebutato ogni 3 mesi per 4volte all’anno nel primo anno di terapia.È motivo di condivisione la questione cheattiene alla sensibilizzazione del medicodi medicina generale. Questi va coinvoltonon tanto sul trattamento della cheratosiattinica o sul concetto di campo di canceriz-zazione, quanto sull’importanza della pato-logia che, in molte situazioni, può esseresottovalutata.Ultimo punto di Consensus è relativo alla





Al termine della riunione, che ha vistoconiugare in termini proficui e propositiviaspetti di mera didattica a esperienze di pra-tica clinica quotidiana, si passa a delineare ipunti di condivisione emersi dai lavori e,soprattutto, dalla discussione dei casi clinicipresentati dai partecipanti e di quelli simula-ti proposti dalla direzione medica di LEOPharma.Viene riconosciuto come primo punto diConsensus la considerazione dellaCheratosi attinica come vero e proprioCarcinoma in situ. Pur non presentandoatipie cancerose, le lesioni cheratosiche sonocaratterizzate da alterazioni genetiche che inpotenza possono degenerare in carcinomasquamo-cellulare.Oggetto di un lungo e acceso contradditto-rio, si passa al secondo punto di Consensusche attiene al campo di cancerizzazione eal suo trattamento. La posizione condivisastabilisce come in presenza di una singolalesione in una zona foto esposta vi sia laconsapevolezza del campo di cancerizzazio-ne e la conseguente necessità di avviare unpresidio terapeutico mirato alla bonifica delcampo stesso. Mentre, una singola lesione inzona non foto esposta deve essere conside-rata una lesione dubbia di cui difficilmente sipuò avere la certezza che si tratti di cherato-si attinica, ma, piuttosto, potrebbe far sup-porre la presenza già di un epitelioma.Riconosciuto, come iniziale premessa, il cri-terio di profilare il paziente prima di iniziarequalsiasi terapia, in base a parametri relativia compliance, età, grado di mobilità, rispostaa eventi avversi, si passa ad affermare comepunto di condivisione quanto l’aderenzaalla terapia sia fondamentale per l’effi-cacia.Altro punto di Consensus riguarda la terapiadi combinazione crioterapia e Ingenolo

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equiparazione dei tempi di gestione deltrattamento della crioterapia e diIngenolo Mebutato. Tra i motivi che orien-tano la gran parte dei dermatologi ambulato-riali a scegliere la crioterapia come tratta-mento di una singola lesione cheratosicavanno individuati l’immediatezza e la rapi-dità d’azione di questa metodica. I tempi ditrattamento della crioterapia e la spiegazio-ne delle reazioni cutanee locali da essa pro-vocate sono del tutto sovrapponibili ai tempidi prescrizione e istruzione all’utilizzo diIngenolo Mebutato. A parità di tempi, la scel-ta terapeutica di Ingenolo Mebutato si fa pre-ferire per la risoluzione della singola lesionee per la bonifica del campo di cancerizzazio-ne oltre a un risultato estetico migliore. Nonsolo non si osservano gli esiti cicatriziali pro-pri di un trattamento con crioterapia ma siassiste a un vero e proprio ringiovanimentodella pelle.

Conclusioni

Ricca di spunti interessanti e animatada riflessioni stimolanti, la riunionedell’Advisory Board giunge a conclusione econsegna ai dermatologi partecipanti di alcu-ni messaggi chiave:


la conseguente necessità di un tratta-mento appropriato e tempestivo dellelesioni cheratosiche, al fine di evitare chequest’ultime possano interessare i tessu-ti profondi del derma e degenerare in untumore cutaneo invasivo, il carcinomasquamo-cellulare;

l’evidenza clinica di come le terapie mira-te al campo di cancerizzazione rappre-sentino la modalità più efficace per iltrattamento non solo delle lesioni chera-tosiche visibili, ma anche di quelle sub-cliniche non visibili a occhio nudo.


Fidelizzazione/Responsabilizzazione del paziente


Sottovalutazione della patologia -Serve maggiore focus

sulla patologia

Importanza del trattamento del campo di cancerizzazione

AK come carcinoma in situ



Nuovi modi per interpretare ed approcciare a terapie

di combinazione

Singola lesione in zona foto espo-sta = campo di cancerizzazione

In 10 minuti di visita si riesce adistruire su patologia e trattamento

Ingenolo mebutato è un farmacomaneggevole – LSR gestibili, brevi

e con reazioni sterili

Follow up ogni 3 mesi per pazientepost trattamento

I tempi di trattamento di crio +spiegazione LSR = diagnosi e pre-

scrizione IM

MMG da sensibilizzare sulla AK

Documents

Anno 18 - N.4/2015 · di trattamento delle lesioni della cheratosi attinica per evitare una loro potenziale pro- ... le varie esperienze cliniche. Alla conclusione di ogni evento,