Upload
baldoin-calvez
View
109
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Anomalies des enzymes Anomalies des enzymes hépatiqueshépatiques
Marc Tourigny MD FRCPMarc Tourigny MD FRCP
Octobre 2010Octobre 2010
Conflits d’intérêtsConflits d’intérêts
Conférencier pour:Conférencier pour:• ASTRAASTRA• AXCANAXCAN• FMOQFMOQ
Comité aviseurComité aviseur• ASTRAASTRA• ABOTTABOTT• AXCANAXCAN• SCHERINGSCHERING
ObjectifsObjectifs
Établir le diagnostic différentiel d’une Établir le diagnostic différentiel d’une élévation des enzymes hépatiques élévation des enzymes hépatiques selon le contexte cliniqueselon le contexte clinique
Planifier une évaluation adéquate Planifier une évaluation adéquate grâce aux outils diagnostiques grâce aux outils diagnostiques disponiblesdisponibles
Prévenir les complications possiblesPrévenir les complications possibles Sélectionner, s’il y a lieu, le Sélectionner, s’il y a lieu, le
traitement appropriétraitement approprié
En médecine hospitalière, le bilan En médecine hospitalière, le bilan hépatique perturbéhépatique perturbé
Raison de l’admissionRaison de l’admission• Investigation et traitementInvestigation et traitement
Complication Complication • d’une pathologie (choc, sepsis, etc.) ou d’une pathologie (choc, sepsis, etc.) ou • d’un traitement (INH pour TB, etc.)d’un traitement (INH pour TB, etc.)
Homme 25 ans, mal partout, température Homme 25 ans, mal partout, température légère, nausées depuis 3 jourslégère, nausées depuis 3 jours
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
25002500 150150 130130 5454 15001500
Voulez vous d'autres tests?
RésultatsRésultats
CK: 10 000CK: 10 000
Raison: Gagnant du concours de Raison: Gagnant du concours de taureau mécanique la fin de semaine taureau mécanique la fin de semaine à St-Titeà St-Tite
ConseilsConseils
Poser vos yeux sur un profil hépatique Poser vos yeux sur un profil hépatique complet.complet.
Poser les bonnes questionsPoser les bonnes questions
«En gastro-entérologie, 95% du «En gastro-entérologie, 95% du diagnostique se fait à l’histoire et 5% diagnostique se fait à l’histoire et 5% par une trouvaille de l’examen par une trouvaille de l’examen physique.»physique.»
Signification des testsSignification des tests
Test Test ExplicationExplication ExemplesExemples Origine extra-hépatiqueOrigine extra-hépatique
ASTAST
ALTALT
Fuite / Tissu Fuite / Tissu endomagéendomagé
Viral toxique auto-Viral toxique auto-immun ischémiqueimmun ischémiqueAST/ALT>2 = ROH ou AST/ALT>2 = ROH ou cirrhose tout typecirrhose tout type
ALT: FoieALT: FoieAST: Muscle, GR,AST: Muscle, GR, Rein, pancréas, Rein, pancréas, coeur coeur
Phosphatase Phosphatase alcalinealcaline
Surproduction et Surproduction et fuite dans le sérumfuite dans le sérum
Cholestase extra et Cholestase extra et intra hépatique, intra hépatique, infiltration infiltration
Croissance ou maladie Croissance ou maladie osseuse (Tumeur, osseuse (Tumeur, fracture, Paget), placenta, fracture, Paget), placenta, intestin, tumeursintestin, tumeurs
GGTGGT
Surproduction? et Surproduction? et fuite dans le sérumfuite dans le sérum
Induit par alcool et Induit par alcool et médicamentsmédicamentsGGT/P.Alc>2,5 = ROHGGT/P.Alc>2,5 = ROH
Rein, rate, pancréas, Rein, rate, pancréas, coeur, poumons, cerveaucoeur, poumons, cerveau
Signification des testsSignification des tests
Test Test ExplicationExplication ExemplesExemples Origine extra-hépatiqueOrigine extra-hépatique
BilirubineBilirubine
Diminution de la Diminution de la clairance hépatiqueclairance hépatique
Hyperbilirubinémie Hyperbilirubinémie héréditairehéréditaireObstruction intra ou Obstruction intra ou extra hépatique extra hépatique Viral, ROH, Viral, ROH, médicaments, etc.médicaments, etc.
Destruction de Destruction de l'hémoglobine (hémolyse l'hémoglobine (hémolyse résorbtion d'hématome, résorbtion d'hématome, désordre erythropoièse) désordre erythropoièse) ou ou Myoglobine (trauma Myoglobine (trauma musculaire)musculaire)
Signification des testsSignification des testsTestTest ExplicationExplication ExemplesExemples Origine extra-hépatiqueOrigine extra-hépatique
INRINR
Diminution de la Diminution de la capacité capacité synthétique synthétique
Insuffisance hépatique aigue Insuffisance hépatique aigue et chronique (pas de réponse et chronique (pas de réponse à la vitamine K)à la vitamine K)
Obstruction biliaire (réponse Obstruction biliaire (réponse à la vitamine K)à la vitamine K)
Déficience en vitamine K Déficience en vitamine K (malabsorbtion, (malabsorbtion, malnutrition, antibiotiques)malnutrition, antibiotiques)CIVDCIVD
AlbumineAlbumine
Diminution de la Diminution de la capacité capacité synthétique synthétique
Insuffisance hépatique Insuffisance hépatique chronique chronique
Diminution si syndrome Diminution si syndrome néphrotique, entéropathie néphrotique, entéropathie exsudative, fuite exsudative, fuite vasculaire, cancer, vasculaire, cancer, infection et états infection et états inflammatoiresinflammatoires
Score de sévéritéScore de sévérité
Childs-Pugh:Childs-Pugh: Ascite, encéphalopathie, albumine, INR, Ascite, encéphalopathie, albumine, INR,
bilirubine bilirubine
MELD: MELD: Bilirubine, Créatinine, INRBilirubine, Créatinine, INR
CHILD-PUGH ScoreCHILD-PUGH ScoreMesureMesure 1 point1 point 2 points2 points 3 points3 points
BilirubineBilirubine <34<34 34-5034-50 >50>50
AlbumineAlbumine >35>35 28-3528-35 <28<28
INRINR <1.7<1.7 1.71-2.201.71-2.20 > 2.20> 2.20
AsciteAscite AucuneAucuneLégèreLégère
Contrôlée par Contrôlée par RxRx
SévèreSévèrePonction Ponction d’ascite d’ascite
nécessairenécessaire
Encéphalopa-Encéphalopa-thiethie
hépatiquehépatiqueAucuneAucune
Grade I-II (ou Grade I-II (ou contrôlée par contrôlée par médication)médication)
Grade III-IV (ou Grade III-IV (ou réfractaire)réfractaire)
Survie selon le scoreSurvie selon le score
PointsPoints ClassClass One year One year survivalsurvival
Two year Two year survivalsurvival
5-65-6 AA 100%100% 85%85%
7-97-9 BB 81%81% 57%57%
10-1510-15 CC 45%45% 35%35%
Patiente, 25 ans, fatiguéePatiente, 25 ans, fatiguée
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
150150 4040 120120 5050 450450
Voulez-vous d’autres tests ?Voulez-vous d’autres tests ?
Bilirubine indirecte ?Bilirubine indirecte ? Réticulocytose ?Réticulocytose ? Haptoglobine ?Haptoglobine ? Coombs ?Coombs ? Est-ce une hémolyse ?Est-ce une hémolyse ?
Patiente, 25 ans, Patiente, 25 ans, asymptomatiqueasymptomatique
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
3535 3535 120120 5050 130130
Voulez-vous d’autres tests ?Voulez-vous d’autres tests ?
Bilirubine indirecte élevée :Bilirubine indirecte élevée :• Gilbert Gilbert • HémolyseHémolyse
Bilirubine directe élevéeBilirubine directe élevée• Dubin-JohnsonDubin-Johnson
Patiente, 70 ans, fatiguéePatiente, 70 ans, fatiguée
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
4040 4040 250250 2020 120120
Voulez-vous d’autres tests ?Voulez-vous d’autres tests ?
GGT : 40GGT : 40 Investigation osseuse : PagetInvestigation osseuse : Paget
Patiente, 50 ans, fatiguéePatiente, 50 ans, fatiguéeéruption cutanée depuis plusieurs éruption cutanée depuis plusieurs
annéesannées
113113 164164 8787 1818 150150
115115 140140 6969 1818 130130
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
1994
2003
Voulez-vous d’autres tests ?Voulez-vous d’autres tests ?
ANAANA GGTGGT Ac anti-muscles lissesAc anti-muscles lisses Anti LKMAnti LKM Exclure viralExclure viral
Patient, 42 ans, malaise Patient, 42 ans, malaise épigastrique, diminution d’appétit, épigastrique, diminution d’appétit,
perte de poidsperte de poids
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
126126 192192 180180 3030 180180
Voulez-vous d’autres tests ?Voulez-vous d’autres tests ?
CTCT
Investigation d’IctèreInvestigation d’IctèreÉcho / CT
Voies biliaires dilatées
Voies biliaires non-dilatées
Cause non déterminée
MRCP Écho-endo
Traitement
Cause déterminée
Complément d’investigation ?
ERCP / Tuteur / Extraction de lithiase / Chirurgie
Investigation para clinique,
Biopsie foie,
etc.
Patiente, 25 ans, fatiguéePatiente, 25 ans, fatiguée
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
20002000 20002000 200200 7070 300300
Si on ajoute : Si on ajoute :
Douleur abdominale ?Douleur abdominale ? Tylenol > 8 gTylenol > 8 g Tylenol < 4 g chez cirrhotiqueTylenol < 4 g chez cirrhotique Comportement à risqueComportement à risque Retour de voyage en AfriqueRetour de voyage en Afrique ChampignonsChampignons Coup de chaleur (heat stroke)Coup de chaleur (heat stroke)
Patiente, 50 ans, Patiente, 50 ans, asymptomatiqueasymptomatique
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
6161 9999 750750 2020 120120
Voulez-vous d’autres tests ?Voulez-vous d’autres tests ?
GGT : 1091GGT : 1091 Ac anti-mitochondries : +Ac anti-mitochondries : + IgM : ↑IgM : ↑ Cholestérol : ↑Cholestérol : ↑
Patiente, 50 ans, polymyalgiesPatiente, 50 ans, polymyalgies
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
824824 755755 224224 4444 300300
Voulez-vous d’autres tests ?Voulez-vous d’autres tests ?
GGT : 168GGT : 168 Échographie : normaleÉchographie : normale Ac anti-muscles lisses : +Ac anti-muscles lisses : + ANA : +ANA : +
Patient, 50 ans, Patient, 50 ans, asymptomatiqueasymptomatique
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
9090 9595 150150 2323 150150
Voulez-vous d’autres tests ?Voulez-vous d’autres tests ?
Sérologie d’hépatite : -Sérologie d’hépatite : - Saturation Fer : 90%Saturation Fer : 90% Biopsie du foie : Biopsie du foie :
• Surcharge en ferSurcharge en fer• Absence de cirrhoseAbsence de cirrhose
Alpha-foeto protéine ?Alpha-foeto protéine ? Échographie ?Échographie ? Db/cœur/peau/hypophyse/Db/cœur/peau/hypophyse/
hépatome/dépistage familial (HFE)hépatome/dépistage familial (HFE)
Autres examensAutres examens
Céruloplasmine : normaleCéruloplasmine : normale Anti-trypsine : normaleAnti-trypsine : normale
Tests de routine : Anomalies Tests de routine : Anomalies mineures mineures
des enzymes hépatiquesdes enzymes hépatiques
Sérologies hépatites B, CSérologies hépatites B, C Études du FerÉtudes du Fer CéruloplasmineCéruloplasmine Alpha-1 anti-trypsineAlpha-1 anti-trypsine Ac anti-transglutaminases (et dosage Ac anti-transglutaminases (et dosage
IgA)IgA)
IgM HAVIgM HAV HBs AgHBs Ag IgM anti-HBcIgM anti-HBc HCV ARNHCV ARN Sérologie CMV / mononucléoseSérologie CMV / mononucléose Ac anti-muscles lisses / LKMAc anti-muscles lisses / LKM CéruloplasmineCéruloplasmine Médicaments / champignons sauvagesMédicaments / champignons sauvages
Tests de routine : Anomalies Tests de routine : Anomalies majeures des transaminasesmajeures des transaminases
AcétaminophenAcétaminophen
Volontaires sainsVolontaires sains• 4g / jr X 14 jours4g / jr X 14 jours
Combien ont présenté une élévation Combien ont présenté une élévation enzymatique de plus de 5 fois la enzymatique de plus de 5 fois la normale ?normale ?
AcétaminophenAcétaminophen
A) 5%A) 5% B) 10%B) 10% C) 15%C) 15% D) 20%D) 20% E) 30%E) 30%
AcétaminophenAcétaminophen
Réponse : D) 20%Réponse : D) 20%
HistoireHistoire
Type d’élévation Type d’élévation DuréeDurée Histoire médicamenteuse / produits Histoire médicamenteuse / produits
naturelsnaturels Symptômes associés : douleur, ictère, Symptômes associés : douleur, ictère,
fièvre, arthralgies, myalgies, rash, fièvre, arthralgies, myalgies, rash, anorexie, prurit, changement des selles et anorexie, prurit, changement des selles et de l’urinede l’urine
Alcool, risque d’hépatite virale (tatouage, Alcool, risque d’hépatite virale (tatouage, pratiques sexuelles, drogues iv, pratiques sexuelles, drogues iv, transfusions multiples non récentes)transfusions multiples non récentes)
Maladie hépatique familialeMaladie hépatique familiale
Examen physiqueExamen physique
Fonte musculaire proximaleFonte musculaire proximale Angiomes stellairesAngiomes stellaires Érythème palmaireÉrythème palmaire DupuytrenDupuytren GynécomastieGynécomastie Tête de méduseTête de méduse Jugulaires ↑Jugulaires ↑ AsciteAscite Adénopathies suspectesAdénopathies suspectes Consistance / Diamètre du foieConsistance / Diamètre du foie
Maladies associées avec légère Maladies associées avec légère augmentation des transaminases +/- augmentation des transaminases +/-
expliquéesexpliquées
Maladies musculairesMaladies musculaires Hyper/hypothyroidieHyper/hypothyroidie Maladie céliaqueMaladie céliaque Insuffisance surrénalienneInsuffisance surrénalienne Anorexie nerveuseAnorexie nerveuse
Étiologie Étiologie
Fréquence: ALT > 2,25 SD (>55 ui/l)Fréquence: ALT > 2,25 SD (>55 ui/l)
0,5% (recrues USAF)0,5% (recrues USAF) DX: selon les étudesDX: selon les études
• 1: Stéatose ou NASH1: Stéatose ou NASH• 2: Alcool 2: Alcool • 3: Hépatites B et C3: Hépatites B et C• 4: Autres4: Autres
Pattern communPattern commun
ÉthanolÉthanol• AST > ALT ≈ 1.5-2.0AST > ALT ≈ 1.5-2.0
NASHNASH• AST < ALT ≈ 1.5AST < ALT ≈ 1.5
Qui observer ?Qui observer ?
Enzymes ≤ 2x N et dépistage négatifEnzymes ≤ 2x N et dépistage négatif
Évaluation d’anomalies Évaluation d’anomalies légères à modérées des légères à modérées des
transaminases transaminases
Up to date
Étape 1Étape 1
Revoir les liens avec la médication, les Revoir les liens avec la médication, les produits naturels et les drogues produits naturels et les drogues récréativesrécréativesVérifier la consommation ROH (AST/ALT Vérifier la consommation ROH (AST/ALT ratio >2:1)ratio >2:1)Obtenir sérologie virale B et C (HBsAg, Obtenir sérologie virale B et C (HBsAg, anti-HBsAg, anti-HBc, anti-HCV )anti-HBsAg, anti-HBc, anti-HCV )Dépistage d’hémochromatose (FE/TIBC Dépistage d’hémochromatose (FE/TIBC >45%)>45%)Évaluer si stéatose (AST/ALT Évaluer si stéatose (AST/ALT habituellement < 1, Echographie)habituellement < 1, Echographie)
Étape 2Étape 2
Exclure maladies musculaires (CK, Exclure maladies musculaires (CK, aldolase)aldolase)
Vérification de la fonction thyroidienne Vérification de la fonction thyroidienne Exclure la maladie céliaque (dosage des Exclure la maladie céliaque (dosage des
IGA et anticorps anti-transglutaminase) IGA et anticorps anti-transglutaminase) Exclure insuffissance surrénalienneExclure insuffissance surrénalienne
Étape 3Étape 3
Considérer HCAA surtout chez les femmes Considérer HCAA surtout chez les femmes avec d’autres maladies auto-immunes avec d’autres maladies auto-immunes (ANA, ASMA, Electrophorèse des (ANA, ASMA, Electrophorèse des protéines) protéines)
Exclure la maladie de Wilson surtout chez Exclure la maladie de Wilson surtout chez ceux de moins de 40 ans ceux de moins de 40 ans (Céruloplasmine, anneaux de Kayser- (Céruloplasmine, anneaux de Kayser- Fleischer) Fleischer)
Exclure déficience en alpha-1-antitrypsine Exclure déficience en alpha-1-antitrypsine (MPOC sévère inexpliquée, doser alpha-(MPOC sévère inexpliquée, doser alpha-1-antitrypsine)1-antitrypsine)
Étape 4Étape 4Qui référer ?Qui référer ?
Transaminases > 2x N de façon Transaminases > 2x N de façon persistante et sans cause identifiablepersistante et sans cause identifiable
Ne pas oublier que 30% ont des Ne pas oublier que 30% ont des enzymes normaux lorsque répétéesenzymes normaux lorsque répétées
ConclusionConclusion
Voir tous les enzymes.Voir tous les enzymes. Poser les bonnes questions sur les Poser les bonnes questions sur les
symptômes, les risques, l’histoire symptômes, les risques, l’histoire familiale, les voyages, etc.familiale, les voyages, etc.
Planifier les bons examens para-Planifier les bons examens para-cliniques susceptibles de confirmer cliniques susceptibles de confirmer ou de préciser le diagnostique.ou de préciser le diagnostique.
Référer au gastro en fin de parcours Référer au gastro en fin de parcours ou au besoin.ou au besoin.
Merci de votre attention!Merci de votre attention!
Patient, 50 ansPatient, 50 ans
CholécystectomiséCholécystectomisé Dlr HCDDlr HCD Nausées/VomissementNausées/Vomissement T 39 / FrissonsT 39 / Frissons FC 120, TA 80/50FC 120, TA 80/50
BilanBilan
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
200200 240240 200200 5050 300300
Bilan (suite)Bilan (suite)
GB : GB : 20 00020 000 Plts : Plts : 100 000100 000 INR : INR : 1.41.4 Créat :Créat : 200200
Écho :Écho : Voies biliaires extra/intra Voies biliaires extra/intra hépatiques dilatéeshépatiques dilatées
CT scan : idemCT scan : idem
DiagnosticDiagnostic
CholangiteCholangite
Début de CIVDDébut de CIVD
Sepsis et ChocSepsis et Choc
A) HémoculturesA) Hémocultures B) Débuter antibiotiquesB) Débuter antibiotiques C) ERCP urgenteC) ERCP urgente D) Consultation en chirurgieD) Consultation en chirurgie E) MRCP urgenteE) MRCP urgente
1- A), B)1- A), B) 2- A), B), C)2- A), B), C) 3- A), B), C), D)3- A), B), C), D) 4- tous4- tous
Vous faites : Vous faites :
Réponse Réponse
3- A), B), C)3- A), B), C)
HC : Clostridium perfringensHC : Clostridium perfringens
AnnexesAnnexes
Êtes-vous prêts?Êtes-vous prêts? 2 autres exemples pour se pratiquer2 autres exemples pour se pratiquer
Un collègue médecin 40 ansUn collègue médecin 40 ans
Vacciné hépatite A et BVacciné hépatite A et B Voyage en Chine 5 au 19 septembre 2003Voyage en Chine 5 au 19 septembre 2003 Piqûre d’insecte au pied, enflure Piqûre d’insecte au pied, enflure
secondairesecondaire 16 octobre: fatigue, fièvre ad 39°, 16 octobre: fatigue, fièvre ad 39°,
sudations nocturnes, inappétence, perte sudations nocturnes, inappétence, perte de poids 5kg; pas de maux de gorge/ de poids 5kg; pas de maux de gorge/ céphalées/ douleurs abdominales/ diarrhéecéphalées/ douleurs abdominales/ diarrhée
SuiteSuite
ATCD: toxoplasmose dix ans ATCD: toxoplasmose dix ans auparavant lors d’un voyage en auparavant lors d’un voyage en FranceFrance
À l’examen, petites adénopathies À l’examen, petites adénopathies cervicales triangle sup. droitcervicales triangle sup. droit
Biologie:Biologie:• Hb: normalHb: normal plts: normalplts: normal• Gb: 2,7 Gb: 2,7 lymphocytose atypiquelymphocytose atypique
Résultats 2003Résultats 2003
DateDate ALTALT Ph. ALCPh. ALC LDLD
22 oct22 oct 106106 174174 404404
28 oct28 oct 255255 466466 412412
11 nov11 nov 204204 554554 345345
17 nov17 nov 116116 349349 268268
1 déc1 déc 3232 167167 188188
Bilirubine: toujours normale
Monotest: négatif 22 octobre Négatif 28 octobre
Positif 6 novembre
Un peu plus tard, été 2004Un peu plus tard, été 2004
DateDate ALTALT Ph. ALCPh. ALC LDLD
26 juillet26 juillet 335335 286286 328328
2 août2 août 259259 259259 236236
9 août9 août 8585 172172 203203
1 sept1 sept 2828 102102 166166
Bilirubine: toujours normale
Votre idée?Votre idée?
Sérologie fièvre Q: positive!Sérologie fièvre Q: positive! Souper champêtre dans une bergerie Souper champêtre dans une bergerie
20 jours auparavant; n’a pas touché 20 jours auparavant; n’a pas touché aux animaux lui-même, n’a fait que aux animaux lui-même, n’a fait que manger. D’autres convives ont visité manger. D’autres convives ont visité les animaux…les animaux…
MononucléoseMononucléose
Mono test : Hautement spécifiqueMono test : Hautement spécifique Faux négatifFaux négatif
1er sem: 25%1er sem: 25%2e sem : 5 à 10%2e sem : 5 à 10%3e sem : 5%3e sem : 5%
Rares faux positifs rapportés avec Rares faux positifs rapportés avec leucémie, lymphome, cancer pancréas, leucémie, lymphome, cancer pancréas, SLE, HIV, rubéoleSLE, HIV, rubéole
Mono test positif peut persister jusqu’à Mono test positif peut persister jusqu’à un anun an
MononucléoseMononucléose
Autres sérologies : IGM EBV, EBNAAutres sérologies : IGM EBV, EBNA Mononucléose aiguë typique: IGM VCA Mononucléose aiguë typique: IGM VCA
positifpositif
(capside) et IGG EBNA négatif(capside) et IGG EBNA négatif Symptômes de «mono chronique» et Symptômes de «mono chronique» et
tests négatifs penser: CMV, HIV, tests négatifs penser: CMV, HIV, Toxoplasmose, Herpes et Hépatite BToxoplasmose, Herpes et Hépatite B
Infection chronique: mal connueInfection chronique: mal connue
EBV DNA positif (PCR)EBV DNA positif (PCR)
ToxoplasmoseToxoplasmose
1% des « mono like symptoms » 1% des « mono like symptoms » séronégatifs sont en faits des séronégatifs sont en faits des toxoplasmosestoxoplasmoses
Jenny, 30 ansJenny, 30 ans
DateDate ALTALT Ph. ALCPh. ALC LDLD
29 oct 200129 oct 2001 156156 156156 150150
6 déc 20026 déc 2002 4343 8484 150150
23 mars 23 mars 20052005 6565 100100 150150
13 août 13 août 20072007 2727 100100 150150
27 juil 200927 juil 2009 2828 7878 150150
Transglutaminase: 45
Patient, 55 ans, besoin Patient, 55 ans, besoin d’hypolipémiantsd’hypolipémiants
Première recommandation : Première recommandation : • Doser les enzymes pré-prescriptionDoser les enzymes pré-prescription• Ici : NormauxIci : Normaux
2 mois après :2 mois après :• « Docteur ! Depuis votre nouveau « Docteur ! Depuis votre nouveau
médicament, je ne me sens pas bien. Je médicament, je ne me sens pas bien. Je suis fatigué et j’ai mal partout ! »suis fatigué et j’ai mal partout ! »
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
180180 120120 130130 2020 250250
Et les CK ?Et les CK ?
Et si les enzymes étaient :Et si les enzymes étaient :
J’arrête ou je continue J’arrête ou je continue l’hypolipémiant ?l’hypolipémiant ?
ASTAST ALTALT P. AlcP. Alc BiliBili LDLD
9090 8787 120120 2020 150150
Recommandation sur les Recommandation sur les hypolipémiantshypolipémiants
0.5 % ont une augmentation des enzymes0.5 % ont une augmentation des enzymes Redoser les enzymes à 3 moisRedoser les enzymes à 3 mois Cesser si : > 3x NCesser si : > 3x N Prudence si cirrhose Prudence si cirrhose
• Contre-indication en insuffisance hépatique Contre-indication en insuffisance hépatique Cirrhose CHILDS B = ASC ↑ 11xCirrhose CHILDS B = ASC ↑ 11x
Si dose importante (ex : Crestor 40 mg),Si dose importante (ex : Crestor 40 mg),• Redoser enzymes précocémentRedoser enzymes précocément
% d’anomalies% d’anomalies
19 877 recrues de l’armées de l’air 19 877 recrues de l’armées de l’air américaineaméricaine• ALT > 55 chez 99 recruesALT > 55 chez 99 recrues• Investigations : Investigations :
12 cas explicables (Hépatite B, C, etc.)12 cas explicables (Hépatite B, C, etc.) 87 cas inexpliqués87 cas inexpliqués
249 patients donneurs de sang249 patients donneurs de sang• Maladie hépatique alcoolique : 11-48 %Maladie hépatique alcoolique : 11-48 %• NASH : 22-56 %NASH : 22-56 %• Hepatite C : 17-20 %Hepatite C : 17-20 %• Autres causes : 4-8 %Autres causes : 4-8 %• Pas de diagnostic : 2-9 %Pas de diagnostic : 2-9 %
Kundrotas, 1993
Katkov, 1991Hultcrantz, 1986
ObjectifsObjectifs
Établir le diagnostique différentiel d’une Établir le diagnostique différentiel d’une élévation des transaminases.élévation des transaminases.
Planifier une investigation adéquate grâce Planifier une investigation adéquate grâce aux outils diagnostiques disponibles.aux outils diagnostiques disponibles.
Nommer les différentes causes des Nommer les différentes causes des transaminites.transaminites.
Sélectionner les cas où un traitement peut Sélectionner les cas où un traitement peut modifier l’évolution.modifier l’évolution.
Déterminer quand diriger le patient à un Déterminer quand diriger le patient à un spécialiste.spécialiste.