ANOREXIA NERVOAS

DEFINIIE Anorexia nervoas se caracterizeaz printr-o deformare sever a schemei corporale a pacientului i prin dorina nentrerupt de a slbi. Aceast tulburare ar putea fi neleas i ca o team exagerat de a se ngra, care conduce pacientul la o limitare voluntar a alimentaiei i selectarea cantitativ i calitativ a alimentelor, avnd ca rezultat o scdere continu n greutate care poate merge pn la exitus prin inaniie.

EPIDEMIOLOGIE

Formele atipice ale comportamentelor anorectice, care nu ndeplinesc criteriile de diagnostic ale anorexiei nervoase au o inciden de pn la 5% n populaia general. Prevalena anorexiei nervoase definit prin toate criteriile de diagnostic este de 0,5-1% la adolescente i femeile tinere. Boala este de 10-20 de ori mai frecvent la sexul feminin dect la cel masculin Debutul bolii are loc de obicei ntre 10 i 30 de ani, dar n 85% din cazuri se produce ntre 13 i 20 de ani. n ultimele decenii se descrie o cretere a prevalenei bolii. Anorexia nervoas este mult mai frecvent n rile dezvoltate dect n cele subdezvoltate, unde aceasta este rar.

ETIOPATOGENIE Factori biologici Studiile au demonstrat o inciden crescut la gemenii monozigoi, fa de cei dizigoi. Incidena este mai crescut i la fraii pacienilor cu anorexie nervoas. La pacienii cu anorexie nervoas s-au evideniat nivele sczute ale noradrenalinei. Subnutriia conduce la hipercortisolemie, cu lipsa supresiei la dexametazon, scderea nivelului hormonilor tiroidieni, amenoree, scderea nivelului hormonilor hipofizo-gonadieni (LH, FSH, G-RH). Leptina, un hormon neuropeptidic secretat de adipocite, care joac un rol esenial n reglarea depozitelor adipoase i a apetitului, este sczut. Factori psihologici Anorexia nervoas pare a fi o reacie la problemele adolescenei. Prin boal pacienii au tendina de a nlocui cutrile fiziologice ale adolescenei cu preocuparea privind alimentaia i greutatea corporal. Bolnavii au deficit de autonomie i de auotoidentificarea eu-lui i prin acest comportament doresc s obin auto-aprecierea i s atrag atenia prinilor. Pacienii au de obicei caracteristici emoionale i psihologice precum personalitate obsesiv-compulsiv, tendin la izolare social i la perfecionism. Factori socioculturali Cultura vestic modern ncurajeaz i cultiv modelul de frumusee al omului slab. Mass-media abund n imagini ale manechinelor i actorilor cu siluete trase prin inel. Succesul i reuita profesional sunt frecvent asociate cu a fi slab.

TABLOU CLINICTermenul de anorexie nu ilustreaz corect boala, deoarece scderea apetitului nu exist.Bolnavilor le este foame i se gndesc mereu la mncare, dar nu se alimenteaz.Pacienii se prezint la medic cnd pierderea n greutate este deja evident. Consultul medical este de obicei solicitat de aparintori, bolnavul negndu-i boala. De aceea, este important obinerea istoricului i de la surse colaterale. Examenul clinic urmrete, pe lng aprecierea gradului deficitului ponderal, evidenierea complicailor bolii:Starea general poate fi afectat, pacienii prezentnd astenie i fatigabilitate.Tegumentele pot fi acoperite de lanugo, sunt palide uscate i pot fi carotenodermice. Pot s apar edeme, ca o consecin a diselectrolitemiilor.Fanerele pot fi afectate, nregistrndu-se cderea prului i fragilitatea unghiilor.esutul osos poate prezenta osteopenie sau osteoporoz.Dinii pot prezenta decalcifieri, n special ca efect al acidului din lichidul de vrstur.

Aparatul cardio-vascular: inaniia duce la bradicardie i hipotensiune, care pot fi severe. Tulburrile de conducere sunt uneori prezente, fiind consecina n special a hipokaliemiei, mai rar a altor diselectrolitemii (hipocalcemie, hipomagnesemie, hipofosfatemie). Cardiomiopatia poate s apar, ca o consecin a exerciiului fizic exagerat i realimentrii agresive. Scderea n greutate poate s duc la instalarea prolapsului de valv mitral. Aparat respirator: poate s apar pneumotorax sau pneumomediastin spontan, cu etiologie necunoscut.Aparat gastro-intestinal: se nregistreaz reducerea senzaiei gustative, hipertrofie parotidian, disfuncii esofagiene, esofagit, ntrzierea golirii gastrice, ulcere gastrice, dilataie gastric acut n episoadele de bulimie, sindrom de arter mezenteric superioar, malabsorbie, dilataie duodenal sau jejunal, alterri ale plexului mezenteric prin utilizarea laxativelor, pancreatit, hepatit. Aparatul renal poate fi afectat prin instalarea unei insuficiene renale prerenale secundare deshidratrii, tulburri de secreie a hormonului antidiuretic, nefropatia hipokaliemic i litiaz renal. Sistem nervos central: apatie, lips de concentrare, iritabilitate, tulburri cognitive, tulburri de somn.Tulburrile metabolice includ scderea toleranei la glucoz, hipercolesterolemia, hipoproteinemia, hipercarotenemia, deficiena de zinc, tulburri ale termoreglrii.Sistemul endocrin: disfuncii ale axei hipotalamo-hipofizo-gonadale, ale axei hipotalamo-hipofizo-adrenale, amenoree i pubertate ntrziat.

EXAMENE PARACLINICEHemoleucograma completa ( anemie,leucopenie,trombocitopenie).VSHIonograma serica (Na, K, Cl, RA)Metabolism fosfo-calcic (Ca, Mg, P)Evaluarea funciei hepatice (TGP,TGO, Pt, bil)Evaluarea funciei renale (uree, creatinin)LH, FSH,Gonadotropina corionic uman (HCG)T3,T4Sumar urinHemoragii oculte n scaunCT-scan cerebral (exclude o tumor, poate evidenia mrirea de volum a ventriculilor).EKGOsteodensitometrie DEXAExamene de specialitate:EndocrinologicPsihiatricPsihologic

DIAGNOSTIC POZITIV

ICD-10 F 50.0 CRITERII DE DIAGNOSTIC: Greutatea corporal s fie cu cel puin 15% mai mic dect greutatea normal. Indicele de mas corporal s fie mai mic sau egal cu 17.5. Pierderea n greutate este auto-indus, prin evitarea alimentelor care ngra i una sau mai multe din urmtoarele: vrsturi auto-induse; purgaie auto-indus; exerciiu fizic excesiv; utilizarea de medicaie anorexigen sau diuretice. Exist o distorsiune a percepiei imaginii corporale n forma unei psihopatologii specifice n care frica de a fi supraponderal persist ca o idee fix, supraevaluat i pacientul i auto-impune o greutate sczut. O multitudine de tulburri endocrine care implic axul hipotalamo-hipofizo-gonadal sunt prezente, manifestndu-se la femei n principal prin amenoree, iar la brbai prin scderea potenei i a interesului pentru sex. Dac debutul este prepubertal, secvena evenimentelor pubertale este ntrziat sau chiar oprit (oprirea creterii; la fete snii nu se dezvolt i au amenoree primar; la biei organele genitale rmn infantile). DEFINIIA EUROPEAN

DIAGNOSTIC POZITIV

DSM IV

CRITERII DE DIAGNOSTIC:Refuzul de a menine o greutate corporal mai mare sau egal cu greutatea minim normal pentru vrst i nlime ( greutate sub 85% din cea expectat)Fric intens de a crete n greutate sau de a deveni supraponderal, dei pacientul este subponderal. Tulburri de percepie a greutii sau schemei corporale, influen neadecvat a greutii sau schemei corporale asupra auto-evalurii, sau negarea importanei scderii n greutate. La femei, amenoreea cu absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive.DSM IV descrie dou tipuri:Tipul restrictiv, n care, n timpul episodului curent de anorexie nervoas, persoana nu a avut n mod sistematic comportament hiperfagic-purgativ. Tipul hiperfagic-purgativ, n care, n timpul episodului actual de anorexie nervoas persoana a prezentat n mod sistematic comportament hiperfagic-purgativ ( vrsturi auto-induse, utilizarea de catarctice, diuretice, emetice).

DEFINIIA AMERICAN

DIAGNOSTIC DIFERENIALBOLI SOMATICE care duc la scdere n greutate:Tumori cerebraleMalignitiSindroame de malabsorbieBoli inflamatorii cronice intestinale Criza tireotoxicCetoacidoza diabetic

BOLI PSIHICE:DepresiaSchizofreniaBulimia nervoas

TRATAMENTComplexitatea problemelor medicale i psihologice care caracterizeaz anorexia nervoas impune o abordare interdisciplinar a tratamentului.Spitalizarea este necesar n majoritatea cazurilor i obligatorie dac:- Scderea n greutate depete 20% din greutatea normal sau dac aceasta s-a produs ntr-un timp foarte scurt.- Sunt prezente complicaii cardiace, dezechilibre metabolice sau electrolitice.- Pacientul asociaz i alte tulburri psihice.Tratamentul nutriionalAbordarea terapeutic a bolnavului ncepe cu tratamentul nutriional.Alimentaia pe cale oral este preferat, dar la unii pacieni cu subnutriie sever poate fi necesar alimentaia parenteral.Se vor administra 1500-2000 kcal/zi mprite n 5-6 prnzuri.Cntrirea matinal i supravegherea strict dup mese pentru prevenirea inducerii vrsturii sau utilizrii de catarctice sunt eseniale.Vor fi utilizate suplimente nutriionale de tipul vitaminelor i oligoelementelor.Tratamentul endocrinologicVizeaz tratamentul amenoreei i osteoporozei prin substituie estrogenic.

Tratamentul psihologicPsihoterapia deine un rol deosebit de important att n timpul spitalizrii ct i pe parcursul dispensarizrii pacientului, fiind necesar pe o perioad de 1-2 ani.Tehnicile psihoterapeutice utilizate cu succes n anorexia nervoas cuprind:HipnozaPsihoterapia cognitiv-comportamentalPsihoterapia interpersonalTerapia familialTratamentul medicamentosDiverse tratamente psihotrope au fost ncercate n anorexia nervoas, cu rezultate incerte asupra nucleului psihopatologic al bolii, acestea avnd efecte doar asupra simptomatologiei (anxietate, hiperkinezie, insomnie).Anxioliticele benzodiazepinice:- Alprazolam (Xanax) 0,25-0,5 mgX2-3/zi- Bromazepam (Lexotanil, Calmepam ) 1.5-3mgX3/ziInhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei SSRI:- Fluoxetina (Prozac ) 20-60 mg/zi- Paroxetina (Seroxat ) 20-50 mg/zi.- Sertralina (Zoloft ) 50-200mg/zi.

EVOLUIE I PROGNOSTICEvoluia pacienilor cu anorexie nervoas variaz ntre vindecarea spontan, vindecarea dup multiple tratamente, evoluie ondulant cu revenirea la greutatea normal care este urmat de recderi, pn la agravarea continu i stadial care conduce la deces prin complicaiile subnutriiei.Pacienii care recupereaz n greutate continu s prezinte preocupri n ceea ce privete dieta i greutatea corporal, socializarea lor rmne limitat i frecvent au sentimente depresive.Prognosticul pe termen scurt la pacienii spitalizai este, de obicei, bun.Prognosticul pe termen lung este, n general, rezervat.