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Université Henri Poincaré, Nancy I
École de Sages-femmes Albert Fruhinsholz
Anorexie mentale ; boulimie et grossesse.
[Egon Schiele]
A propos d’un cas.
Mémoire présenté et soutenu par
WEBER Elodie
Promotion 2009
2
3
Directrice de mémoire : Madame PICHON Marie-Laure. Experte : Madame PIERRET Christine.
4
SOMMAIRE
Sommaire ......................................................................................................................... 4
Préface .............................................................................................................................. 6
Introduction ..................................................................................................................... 8
Partie 1 ............................................................................................................................. 9
1. Etiologies: .............................................................................................................. 10
1.1. Une approche comportementale et cognitive: ................................................ 10
1.1.1. Les facteurs socioculturels: .................................................................... 10
1.1.2. Les prédispositions individuelles: .......................................................... 13
1.1.3. Le facteur familial: ................................................................................. 16
1.2. Une approche psychanalytique: ..................................................................... 17
1.2.1. Le conflit pulsionnel: ............................................................................. 17
1.2.2. La pathologie de l'organisation de la personnalité: ................................ 18
2. Physiopathologie des TCA: ................................................................................. 19
2.1. Anorexie mentale: .......................................................................................... 19
2.1.1. Description clinique: diagnostic: .................................................................. 19
2.1.2. Diagnostic différentiel: ................................................................................ 22
2.1.3. Les données paracliniques: .......................................................................... 22
2.1.4. Les formes cliniques : .................................................................................. 23
2.1.5. Evolution et pronostic: ................................................................................. 23
2.2. Boulimie: ........................................................................................................ 24
2.2.1. Description clinique: diagnostic: ........................................................... 24
2.2.2. Diagnostic différentiel: ........................................................................... 27
2.2.3. Les Données paracliniques: .................................................................... 27
2.2.4. Les Formes cliniques: ............................................................................ 28
2.2.5. Evolution et pronostic: ........................................................................... 28
3. Traitement: ........................................................................................................... 29
3.1. Traitement du symptôme: .............................................................................. 29
3.2. Traitement de la personnalité: ........................................................................ 30
3.3. La thérapie familiale: ..................................................................................... 31
Partie 2 ........................................................................................................................... 32
1. Methodologie de l’Enquete : .................................................................................... 33
1.1. Présentation des objectifs : ................................................................................... 33
1.1.1. Hypothèses posées : ...................................................................................... 33
1.1.2. Objectifs retenus : ......................................................................................... 33
1.2. Choix et modalités d’analyse de l’échantillon : ................................................... 34
1.2.1. Choix de l’échantillon : ................................................................................. 34
1.2.2. Construction d’un bordereau de recueil : ...................................................... 35
1.3. Méthodologie d’exploitation des données : ......................................................... 35
2. Etude à propos d’Un cas et analyse en lien avec les données de la littérature : .. 36
2.1. Présentation du cas : ............................................................................................. 36
5
2.1.1. Eléments descriptifs de la patiente juste avant la conception : ..................... 36
2.1.2. Histoire de la maladie : ................................................................................. 37
2.2. Place d’une grossesse dans l’évolution d’un symptôme anorexique et/ou boulimique : ............................................................................................................... 39
2.2.1. A propos du désir de grossesse : ................................................................... 40
2.2.2. Obtention de la grossesse : ............................................................................ 41
2.3. Influence de la grossesse sur le trouble alimentaire: ........................................... 44
2.3.1. Caractéristiques de la conduite alimentaire durant la grossesse : ................. 44
2.3.2. Répercussions pondérales de la conduite alimentaire : ................................. 45
2.4. Répercussions des troubles alimentaires sur la grossesse : ................................. 47
2.4.1. Les complications médicales : ...................................................................... 47
2.4.2. Les remaniements psychologiques :.............................................................. 51
2.4.3. Les complications fœtales et néonatales : .................................................... 53
2.4.4. Les complications obstétricales: .................................................................. 56
2.4.5. L’après naissance… ..................................................................................... 58
3. Pistes concernant la prise en charge : ..................................................................... 65
Conclusion ...................................................................................................................... 67
Bibliographie ................................................................................................................. 68
TABLE DES MATIERES ............................................................................................ 72
Annexe 1 ......................................................................................................................... 74
Annexe 2 ......................................................................................................................... 75
Annexe3 .......................................................................................................................... 76
Annexe 4 ......................................................................................................................... 77
Annexe 5 ......................................................................................................................... 78
Annexe 6 ......................................................................................................................... 81
6
PREFACE
Actuellement reconnus comme une réponse répétitive, systématique, univoque à un
état de malaise psychologique, à une restriction, à une inhibition, les troubles du
comportement alimentaire (TCA) sont en nette augmentation de fréquence dans les pays
économiquement développés comme le notre. Ils déstructurent la personnalité,
parasitent la vie relationnelle et dégradent la santé.
L'anorexie mentale concerne environ 1% des adolescents, tout sexe confondu, et
dans neuf cas sur dix elle est à prédominance féminine. Quant à la boulimie, elle
prédomine également chez les femmes (2% de prévalence dans la population générale
féminine en France).
Interpellée par l’ampleur que prennent actuellement ces phénomènes dans notre
société et par la souffrance qu’ils entrainent, je me suis interrogée à propos de la place
et du vécu de la grossesse dans l’évolution de ces maladies. De plus, nous savons que la
grossesse, par les modifications corporelles qu'elle engendre, peut constituer un passage
difficile dans la vie d'une femme et l'être d'autant plus si ces troubles sont présents.
Les premières questions me venant à l’esprit ont été : « Comment opère le désir de
grossesse lorsque le rapport au corps est tant faussé? » ; « Qu’en est-il du désir
d’enfant ? » ; « Comment dans l’anorexie mentale dont l’un des symptômes majeurs est
l’aménorrhée une grossesse est-elle possible ? » ; « Avec les progrès de la procréation
médicalement assistée (PMA), y’aura-t-il plus de femmes enceintes anorexiques et/ou
boulimiques dans les années à venir ? » ; « La grossesse est-elle propice à la guérison de
ces femmes ? » ; « Les TCA pèsent-ils sur la grossesse ? A quels niveaux ? » Quelles
sont les particularités de prise en charge de ses troubles pendant la grossesse ? »…
Pour le savoir, j’ai décidé d’approfondir mes connaissances à propos de l’anorexie
mentale et de la boulimie au cours d’une grossesse.
7
L’accomplissement du mémoire de fin d’études a été pour moi l’occasion d’amener
ce projet à terme. [5] ; [8]
8
Introduction
Les TCA se manifestent sous forme de compulsion alimentaire et d‘hyperphagie
qui entrainent l’obésité, mais aussi sous forme de régimes à répétition, d’anorexie
mentale et de boulimie. Nous nous sommes plus spécifiquement intéressés à l'anorexie
mentale et à la boulimie qui sont des symptômes bien réels affectant une partie de la
population, mais dont les mécanismes restent, pour la plupart d’entre nous, complexes.
Nous allons, dans un premier temps, décrire les « étiologies » des TCA selon
deux approches différentes. La première sera plus comportementale et cognitive citant
les facteurs prédictifs pouvant être mis en cause et la seconde traitera plus le versant
psychanalytique expliquant comment le conflit pulsionnel et l'organisation de la
personnalité interviennent. A cela, nous ajouterons une information complète à propos
de la physiopathologie de ces troubles et des moyens mis en œuvre pour y faire face.
Nous étudierons ensuite, l’évolution de ces symptômes ainsi que les
répercussions de ceux-ci depuis le désir de grossesse jusqu’à l’après naissance. Une
revue de la littérature appuyée par l’analyse d’un cas clinique nous permettra d’y
parvenir.
Pour finir, nous proposerons une prise en charge adéquate au personnel soignant.
9
Partie 1
Etiologies et
physiopathologie
de l’anorexie
mentale et de la
boulimie.
10
1. ETIOLOGIES: [1] ;[5] ; [7] ; [8] ; [9] ; [11] ;
[12] ;[13]
Les étiologies des TCA sont multiples et nécessitent une prise en charge
multidimensionnelle.
En effet, souvent plusieurs professionnels de santé à disciplines différentes se
mobilisent dans ce type de prise en charge (psychiatre, nutritionniste, médecin, sages-
femmes…).
S’ils n’ont pas une approche commune dans la thérapie proposée, les chances de
réussite du traitement sont amoindries. Qualifiée cette prise en charge de
multidisciplinaire est possible du moment que chacune des disciplines concernées
convergent en un même but : traiter le symptôme et la cause du symptôme.
Il est important de saisir la personne dans sa globalité, de comprendre son histoire
pour mieux apprécier la fonction de son existence.
Nous aborderons donc dans un premier temps les TCA par une approche
comportementale et cognitive puis nous décrirons les mécanismes étiopathogéniques
qui mettent en jeu une approche psychanalytique.[1]
1.1. Une approche comportementale et cognitive: [1] ;
[5] ; [7] ; [8] ; [9]
1.1.1. Les facteurs socioculturels: [1] ; [7] ; [8]
• Contexte socioculturel des TCA:
Actuellement, la culture occidentale dans laquelle nous vivons prône la minceur, la
perfection, le contrôle de soi et la réussite. Alors que l’individualisme et l’indépendance
sont mis en avant, ceux qui ont besoin de plus de solidarité sont mis de côté. Ce sont
souvent ces personnes là qui vont vouloir se conformer aux « normes » que la société
leur impose pourtant ce sont les plus fragiles (les plus à risque de développer un TCA).
11
Par ailleurs, les TCA ne se développent que dans les sociétés d'abondance et de
surconsommation et non dans les pays « sous-développés » économiquement et
industriellement parlant. Pour l'anorexique, il s'agit d'un refus de l'abondance assimilé à
l'idée de gavage et pour la boulimique d'une perte totale de contrôle face à cette
profusion. [1] ; [7] ; [8]
• L’idéal féminin dans les différentes cultures:
Autrefois, les corps bien en chair étaient glorifiés de par leur association à l’idée de
fertilité et de sensualité. Si bien que les femmes rondes (fossettes au creux des reins,
cuisses amples, ventre rebondi…) soulignaient leur embonpoint du nom de « coussinet
de soie ».
Ce n’est qu’à l’approche du XXème siècle que commence à apparaître l’horreur du
gros et du gras. Plusieurs époques se succèdent et la silhouette féminine idéale évolue
au cours du siècle.
Les années 20 favorisent un corps gracile et dépourvu de poitrine ; c’est le temps
des « flappers » (planches à pain).
Les douces courbes (grosse poitrine, taille fine et larges hanches) redeviennent plus
attrayantes au cours des décennies 40-50.
A partir des années 60 jusqu’à aujourd’hui, les silhouettes longilignes et sveltes à
l’extrême sont mises sur le devant de la scène par les médias. Une petite variante
privilégie à l’heure actuelle des muscles ramassés et une plus forte poitrine ce qui ne
correspond toujours pas à l’aspect normal d’un corps de femme.
En parallèle à cet idéal esthétique de minceur, il existe une augmentation du poids
moyen des femmes liée au progrès de la médecine et à l’amélioration de l’état
nutritionnel. On observe ainsi un décalage entre idéal et réalité, ce qui expliquerait
l’essor de l’industrie génératrice de produits diététiques.
Néanmoins, une question demeure toujours: « Pourquoi les femmes succombent-
elles tant à ce standard culturel? »
12
Il serait facile de penser que ce n’est pour elles qu’une quête de ressemblance aux
modèles posant dans les magasines mais c’est en fait bien plus complexe. A travers les
images qu’ils nous transmettent, les médias véhiculent des messages insidieux qui
assimilent la sveltesse à une garantie de bonheur et de bonne santé, une meilleure
réussite professionnelle, un plus fort succès auprès de la gente masculine et plus de
confiance en soi. Il s'agit, pour les adolescentes, d'un support d'identification très
important et parfois très destructeur car tout cela peut mener à réduire la définition de la
beauté et de la féminité à quelques mots: minceur, passivité, contrôle de soi et avidité de
plaire.
Pipher estime que les TCA sont à la fois le résultat de, et une protestation contre les
pressions qui promeuvent une extrême minceur: « Au début, la jeune femme se bat pour
être mince et belle mais après quelques temps, l’anorexie prend le dessus et se vit pour
elle-même. Par son comportement, une anorexique jette à la face du monde, « regardez
comme je suis mince bien plus mince que vous ne le désirez. Vous ne pouvez pas me
faire manger plus. Je suis maître de mon destin même si ce destin est d’être affamée. »
De toute évidence, nous vivons dans une société où les préjugés liés à l’excès de
poids sont présents. [1]
• Les préjugés liés au poids:
Selon Kilbourne, notre culture a projeté sa peur de la faiblesse et du manque de
contrôle de soi sur les obèses; ce sont nos boucs émissaires. Il n’est pas étonnant que les
gens entament des régimes et développent une phobie du gras. [1] ; [5] ; [7] ; [8]
• Glorification des TCA:
Actuellement très médiatisés, les TCA se retrouvent sur le devant de la scène; des
célébrités témoignent de leur problème. Certaines associent l’idée de minceur à un
critère de réussite et de renommée ; elles vont jusqu’à créer leur site internet (site
proana) revendiquant l’anorexie mentale comme mode de vie. Elles créent, de cette
manière, une véritable fascination et provoque un effet de contagion. En effet, pour les
plus vulnérables, il s’agit là d’un encouragement à perpétuer dans la quête de la
sveltesse et de la perfection. Elles ne sont pas conscientes de l’aspect négatif qui a
conduit ces personnes à un état de vulnérabilité physique. [1]
13
• Les prescriptions sociales qui pèsent sur le comportement: à la recherche
d’une identité:
Comme l’affirme Mary Pipher, nous vivons dans une culture « dangereuse, sexuée
et sur médiatisée ».Pour elle, ce n’est pas sans rapport avec l’augmentation de fréquence
d’apparition des TCA. Celles qui se battent contre un TCA ne se contentent pas de
contrôler leur poids mais elles ont appris à contrôler leurs passions, à cacher leurs
besoins et leurs opinions pour être en sécurité et acceptées. Il ne faut pas négliger ces
pressions sociétales afin de comprendre le climat culturel qui contribue à l’installation
de TCA. [1] ; [7] ; [8]
• Changer le rôle des femmes:
A notre époque, on exige d’une femme qu’elle soit douce et forte à la fois,
dépendante et indépendante. Tant de paradoxes qui entraînent des sensations de
dépassement et d’incapacité à défier les lois de la vie « moderne ». Les termes perte de
contrôle de soi et sentiments d’inefficacité sont récurrents dans la bouche des patientes
atteintes de TCA. [1] ; [5]
1.1.2. Les prédispositions individuelles: [1] ; [5] ; [7] ; [8]
L’existence de certains traits de caractères ou d’expériences vécues dans la petite
enfance serait susceptible d’influer sur l’apparition de TCA dans la suite de la vie.
Strober évoque une certaine constance de certains types de tempéraments et de
personnalité chez les personnes au comportement alimentaire perturbé.
D’autres évoquent le fait d’être dans une population à risque par le vécu
d’expériences traumatisantes dans l’enfance.
Nous allons lister ces différents facteurs et expliquer comment ceux-ci prédisposent
un individu à adopter un comportement alimentaire pathologique.
14
• Antécédents d’obésité avec régime:
De nombreuses recherches ont montré qu’il y avait un lien entre le surpoids dans
l’enfance et l’apparition de troubles alimentaires. Zerbe, Thomson et Fairburn ont
successivement prouvé cette relation de cause à effet à travers leurs différentes études.
Etre trop gros quand on est enfant expose au ridicule et à des critiques dictées par les
préjugés sur l’obésité (« il mange trop », « il mange mal », « il ne fait pas assez
d’exercices physiques »…). Ceci conduit dans bien des cas à l’entreprise de régimes à
répétition dont le résultat (amaigrissement) est censé être payé d’une meilleure
reconnaissance sociale. Le risque, si on tombe dans l’obsession serait de développer des
TCA. [1]
• Une précocité pubertaire mal vécue:
Premièrement, les modifications « choquantes » du corps que génère une puberté
prématurée (dépôt de graisse qui arrondit la silhouette) poussent certaines jeunes filles à
réduire leur alimentation pour contrer la nature. Cela induit des comportements à risque
de développer des crises de compulsion alimentaire.
On note également que dans notre culture, aucun rite de passage ne vient fêter les
premières règles. On comprend alors que lorsque celles-ci apparaissent tôt à l’âge de 9
ou 10 ans, elles peuvent provoquer des réactions exacerbées : honte de son corps et
encore plus de ses fonctions.
Enfin, les jeunes filles associent souvent l’apparition des premières règles à un
sentiment négatif de perte. Ce qu’on entend par perte est la perte de l’innocence, de
l’attention des autres et de la liberté. Pour illustrer cette idée, on peut parler de la
relation de certaines fillettes avec leur père qui s’est modifiée au moment de la puberté ;
une patiente qui l’a vécu l’exprime très bien à travers ses paroles : « Quand je suis
devenue femme, je me suis sentie tout d’un coup inférieure. Je voulais être comme mes
frères qui jouissaient de plus de libertés et qui avaient le droit d’être bruyants. Et puis
mon père jouait toujours avec eux. J’avais l’impression d’avoir fauté quelque part et j’ai
commencé à haïr mon corps parce qu’il me trahissait. » [1]
15
• Faible estime de soi:
L’estime de soi se définit comme la reconnaissance de sa valeur propre telle qu’elle
s’exprime à travers les attitudes, les sentiments et les perceptions que l’on a de soi.
Lorsqu’une personne a une mauvaise estime d’elle-même, elle a tendance à se
déprécier, se sous-estimer et parfois même se haïr. Il n’est pas rare, dans ces cas là, de
développer un comportement alimentaire anormal car le poids représente pour elle une
variable visible et quantifiable par laquelle elles augmentent leur faire valoir personnel.
Si elles perdent le contrôle à ce niveau là le sentiment de dévalorisation s’accroît.
Un cercle vicieux s’installe mettant en jeu le combat contre le poids et la
dévalorisation personnelle. Cela favorise l’apparition des TCA. [1] ; [5] ; [7] ; [8]
• Types de personnalité:
Certains types de personnalité sont plus à même de développer des TCA que
d'autres. Nous nous pencherons plus particulièrement sur quatre aspects de ces
personnalités à savoir: le besoin excessif de tout contrôler, le perfectionnisme, le
besoin d'être approuvé et la fragilité émotionnelle.
La soif de contrôle s'exprime différemment dans l'anorexie et la boulimie. Alors
que l'anorexique ne s'autorisera aucun faux pas dans sa conduite alimentaire et
comportementale, la boulimique, elle, ne contrôlera aucune de ses pulsions.
La tendance au perfectionnisme est commune à l'anorexie et la boulimie. La
sensation de ne pas être la meilleure est vécue comme une catastrophe pour ces femmes.
Ce trait de caractère les pousse à fixer des objectifs irréalistes en matière de poids et de
silhouette.
C'est d'ailleurs cette lutte pour la perfection qui les afflige au besoin constant d'être
approuvé par les autres.
Une grande fragilité émotionnelle s'exprime souvent chez les patientes au
comportement alimentaire perturbé mais elle n'est pas toujours reconnue car bien
souvent à des stades avancés de la maladie l'émotivité a laissé place à la froideur. [1] ;
[5] ; [7] ; [8]
16
• Distorsions cognitives:
Dans les TCA, les distorsions cognitives sont souvent présentées comme des idées
irrationnelles, des pensées inopérantes et des raisonnements biaisés. Beck et ses
collègues en 1979 ont défini les cognitions comme des pensées automatiques et
coutumières qui opèrent de façon inconsciente et ont un impact sur les perceptions, les
émotions et le comportement (cf Annexe n°1). [1]
• Dépression:
La dépression chez une patiente atteinte de TCA serait la résultante de la
dénutrition, la perte de l'estime de soi et de la perturbation des relations
interpersonnelles. [1]
• Expériences traumatisantes dans l'enfance:
Certaines études ont démontré l'existence d'un lien entre le vécu d'une expérience
traumatisante dans l'enfance et l'apparition de TCA (Dandsky en 1997 et Deep en 1999).
En 1993, Zerbe avance même que les conduites anorexiques et boulimiques seraient une
stratégie de survie pour les personnes ayant vécu un traumatisme. La restriction
alimentaire stricte chez les anorexiques est un moyen de concentrer son attention sur la
nourriture et le poids et d'évincer les affects. Pour les boulimiques, les cycles
d'alimentation compulsive suivie de vomissements, sont une manière pour le sujet
d'apaiser l'anxiété et la fureur qui le submergent. [1]
1.1.3. Le facteur familial: [1] ; [9]
L'existence d'une structure familiale particulière et stéréotypée dans laquelle se
développe plus souvent des TCA n'a pas été prouvée. [1]
Néanmoins, des études sur les familles d'anorexiques mettent en évidence la
fragilité de la mère qui utilise l'enfant comme un soutien de sa propre existence, mais
aussi et surtout la désertion du père dans sa fonction de tiers séparateur. La famille est
souvent une famille exemplaire, de premier abord sans problèmes, où les conflits
familiaux et les désaccords semblent ne pas exister. L'anorexie de la jeune fille s'inscrit
17
dans une histoire qui concerne plusieurs générations (il faut trois générations pour
qu'une telle pathologie se déclare).
En ce qui concerne le contexte familial d'une patiente boulimique, on retrouve
également un père plutôt effacé qui ne joue pas son rôle symbolique dans la triade à la
différence que dans cette situation l'enfant se retrouve souvent dévalorisé et positionné
comme une béquille de la mère (on est loin de l'enfant « parfait » et « sans problèmes »
qui comble ses parents avant le début d'une anorexie).
A noter également que nos habitudes alimentaires sont inconsciemment façonnées
par l'environnement familial dans lequel on grandit. C’est ce qu’on appelle la
socialisation primaire :
- la mère (agit premièrement par la manière dont elle identifie les besoins
de son enfant et la manière dont elle y répond et deuxièmement par la
façon dont elle investit le corps de son enfant);
- le répertoire alimentaire familial qui varie en fonction de la religion
pratiquée et de la culture ;
- l'attention portée autour du repas (convivialité, moment de plaisir et de
partage ou corvée...);[1] ; [9]
1.2. Une approche psychanalytique: [11] ; [12] ; [13]
L'explication psychopathologique des TCA concernera dans un premier temps le
conflit pulsionnel sous-jacent au symptôme puis se déplacera sur la pathologie de
l'organisation de la personnalité et du lien.
1.2.1. Le conflit pulsionnel: [13]
D'après les premières découvertes des psychanalystes ayant eu à s'occuper
d'anorexiques; une régression devant la sexualité génitale a été mise en avant.
18
Fénichel reprend cette idée et décrit un double mouvement affectant la sexualité
génitale:
• L'un s'accompagne d'un déplacement des représentations génitales sur la
sphère orale. Par celui-ci, les conduites alimentaires se trouvent érotisées et
conflictualisées sur le mode du dégoût, avec inhibition et refoulement (manger
est l'objet d'un puissant désir contrarié).
• L'autre plus régressif renvoie à l'analité; on y attache les rites alimentaires, les
pensées obsédantes, les conduites de vérifications, la fécalisation des aliments,
du corps et des besoins en général, un surinvestissement de la maîtrise ainsi
que des relations d'emprise et de manipulation sur les objets.
• Les accès boulimiques sont d'avantage de l'ordre de l'oralité, le vomissement
quant à lui condense des aspects liés à l'oralité et à l'analité. [13]
1.2.2. La pathologie de l'organisation de la personnalité: [11] ; [12] ; [13]
La problématique de l'identité est au coeur des TCA.
Diverses études psychopathologiques soulignent l'importance du conflit
dépendance/autonomie et la fragilité identitaire de ces sujets en particulier Kestemberg
et al qui mettent en avant les notions de « régression » et d'« organisation pulsionnelle »
de la personnalité. En effet, paradoxes et contradictions caractérisent la personnalité de
ces jeunes filles, exprimant leur volonté d'indépendance et s'installant simultanément
dans des régressions narcissiques. Cela nous renvoie également au conflit mère/fille où
l'on décrit souvent la dépendance d'un enfant à l'égard d'une mère qui lui fait prendre ses
besoins à elles pour les siens propres. [13]
Après avoir évoqué l'anorexie mentale et la boulimie comme des entités à part
entière, on peut tout aussi bien les classer sous forme de symptômes apparaissant dans
des syndromes psychiatriques bien connus à savoir la dépression, la schizophrénie, les
névroses (anxiété, hypocondrie, hystérie), les psychoses (refus alimentaire par peur
d'être empoisonné dans la paranoïa). [11] ; [12]
19
2. PHYSIOPATHOLOGIE DES TCA: [1] ; [5] ; [7] ;
[8] ; [14] ; [30] ; [31]
2.1. Anorexie mentale: [1] ; [5] ; [7] ; [14] ; [30] ; [31]
2.1.1. Description clinique: diagnostic: [1] ; [5] ; [7] ; [14] ; [31]
• Triade symptomatique:(les 3 A: anorexie, amaigrissement, aménorrhée).
- Anorexie: Elle se définit d'un point de vue strictement médical par un
symptôme qui correspond à une perte de l'appétit. Ce symptôme peut
s'observer dans de très nombreuses maladies organiques et
psychiatriques. Quelle qu'en soit la cause, il peut conduire à la
malnutrition et à ses complications. Le diagnostic d'anorexie mentale
sera alors évoqué lorsque ce symptôme prend la forme d'une lutte active
contre la faim associé à la mise en œuvre de stratégies pour maigrir.
- Amaigrissement:
Plus ou moins rapide, il sera apprécié par plusieurs éléments:
1/ Etude de la courbe de poids et de croissance: recherche d'une cassure.
2/ Recherche de signes cliniques de dénutrition: altération de la peau et
des phanères (peau sèche, squameuse, mélanodermie, ongles cassants,
chutes de cheveux), altération dentaire.
3/ Rétention hydrosodée (oedèmes des membres inférieurs : OMI).
4/ Hépatomégalie discrète.
5/ Glossite.
20
6/ Hypothermie.
7/ Calcul de l’indice de masse corporelle (IMC): poids en Kg/ taille au
carré en mètre.
Normalement, l’IMC est compris entre 18 et 25. Lorsqu'il est compris
entre 25 et 30 il y a un surpoids. Lorsqu'il est supérieur à 30 on parle
d'obésité. La dénutrition est importante quand l’IMC est inférieur à 14
(risque vital qui impose en général une hospitalisation) et le risque de
décès est encore augmenté quand celui ci est inférieur à 11. L’urgence de
l’hospitalisation est décrite dans l’annexe n°2. [14]
L'anorexie et l'amaigrissement sont niés par la patiente car il y a distorsion de
l'image du corps. C'est ce déni qui est fondamental pour le diagnostic et qui permettra
de faire la différence avec un amaigrissement secondaire à une pathologie organique.
- Aménorrhée: elle constitue un élément important pour confirmer le
diagnostic. Il sera de ce fait intéressant de décrire les différentes
possibilités d'obtention d'une grossesse chez les anorexiques. [1] ; [5] ;
[7] ; [31]
Un autre élément important permet de signer un diagnostic positif d’anorexie
mentale quand la triade n’est pas complète: il s’agit de la difficulté à se dire des
anorexiques pour qui la parole ne vaut rien au même titre que la nourriture. C'est ce
qu'explique Carole Dewambrechies La Sagna lorsqu'elle évoque le rapport particulier de
ces patientes à la parole (grande difficulté à se dire, un discours qui ne tourne qu'autour
de la nourriture et du poids) qui est significatif de l'anorexie mentale et doit alerter le
soignant.
• Signes cliniques associés:
- La potomanie: propension à boire de grandes quantités d’eau (plusieurs
litres par jour). Elle est souvent masquée et doit être recherchée.
21
- Le mérycisme: rare et ayant une signification de gravité. Il correspond à
un trouble des conduites alimentaires se caractérisant par des
régurgitations et remastications des aliments.
- Les vomissements provoqués: on retrouve une hypertrophie
parotidienne chez ces patientes ainsi que le signe de Russel (cals
métacarpiens).
- La prise de laxatifs ou de diurétiques pour contrôler l'évacuation de
nourriture. Ceci peut induire des troubles électrolytiques graves.
- L'hyperactivité physique avec méconnaissance de la fatigue. [1] ; [7]
• Signes somatiques:
- Altération de la peau et des phanères et altérations dentaires (vu ci-
dessus dans les signes de l'amaigrissement).
- Métaboliques: hypercholestérolémie, troubles ioniques.
- Cardiovasculaires: pâleur, acrocyanose, froideur des extrémités,
hypotension, bradycardie, arythmie.
- Endocriniens: aménorrhée, ostéoporose, hypercarotinémie, anomalies
de la régulation thermique (hypothermie).
- Gastro-intestinaux: retard à l'évacuation gastrique, constipation,
augmentation des enzymes hépatiques.
- Rénaux: diminution de la filtration glomérulaire, lithiases rénales,
oedèmes. [1]
• Contexte psychologique:
- Hyperinvestissement scolaire ou professionnel.
- Sexualité refoulée ou désinvestie.
- Pauvreté de la vie relationnelle. [1]
22
2.1.2. Diagnostic différentiel: [1] ; [7]
Les autres causes à évoquer devant une chute de poids brutale et excessive sont:
- Les affections entraînant une augmentation de la dépense énergétique
comme l'hyperthyroïdie par exemple.
- Les affections associées à des apports énergétiques insuffisants comme
des cancers, ou certaines maladies systémiques.
- Des pertes énergétiques anormales au niveau des reins ou du tube
digestif comme dans le diabète, la maladie de Crohn ou la rectocolite
hémorragique.
- Une diminution de l'absorption des nutriments énergétiques comme dans
les syndromes de malabsorption.
- Des troubles psychiatriques tels que le syndrome dépressif susceptibles
d'être responsable d'une importante fluctuation pondérale. [1] ; [7]
2.1.3. Les données paracliniques: [1] ; [7] ; [14]
Les examens complémentaires utiles en cas d'anorexie mentale sont:
- une numération formule sanguine (NFs) à la recherche d'une leucopénie
et/ou d'une anémie hypochrome.
- Un ionogramme sanguin explorant le potassium (hypokaliémie), le
chlore (alcalose hyperchlorémique: due aux vomissements, aux laxatifs
ou aux diurétiques ou hypochlorémique) et le sodium (hyponatrémie
pouvant évoquer la potomanie).
- Une protidémie, une glycémie et un bilan phosphocalcique.
- Un bilan thyroïdien (TSH, T3, T4) afin d'éliminer une affection
thyroïdienne qui expliquerait l'état de la patiente.
23
- Un électrocardiogramme (ECG) montrant le retentissement d'une
éventuelle hypokaliémie (troubles de repolarisation, troubles du rythme,
QT long).
- Une radiographie pulmonaire (RP) recherchant une infection chronique.
Les annexes n° 3 et 4 détaillent les signes de « gravité » liés à la dénutrition et les
troubles métaboliques imposant l’hospitalisation. [1] ; [7] ; [14]
2.1.4. Les formes cliniques : [1] ; [5] ; [7]
• Forme restrictive stricte: dans cette forme la patiente ne succombe pas à
l'impulsion boulimique. Elle est caractérisée par une restriction alimentaire abusive,
une recherche sur la valeur calorique de tous les aliments qu'elle est susceptible
d'ingérer.
• Anorexie/boulimie: concerne entre 20% et 50% des anorexies et donne à penser
que l'anorexie est une lutte constante contre la faim et l'impulsion boulimique.
• Anorexie tardive: fait souvent suite à un épisode discret passé inaperçu à
l'adolescence; elle se déclenche en général après le mariage et/ou la naissance du
premier enfant; les éléments dépressifs y sont plus francs; classiquement, la
tendance à la chronicisation s'accentue avec l'âge.
Il existe d'autres formes cliniques à savoir l'anorexie mentale du garçon, l'anorexie
pré-pubère et l'anorexie mineure qui ne seront pas détaillées dans ce chapitre car elles
ne serviront pas à la suite du mémoire. [1] ; [5] ; [7]
2.1.5. Evolution et pronostic: [1] ; [5] ; [7] ; [30]
L'évolution au long cours de ces patientes est intéressante à étudier afin d'apprécier
le taux de guérison:
• 50% s'en sortent bien à très bien;
24
• 30% voient leur trouble évoluer vers la chronicité;
• 20% sont victimes d'une évolution catastrophique (décès dont les
trois principales causes sont le suicide, la dénutrition et les
troubles métaboliques). [30]
Le pronostic est multifactoriel.
Certaines études estiment que la guérison se définit par une reprise de poids,
d'autres par la réapparition d'un cycle menstruel; les critères d'évolution sont en fait
assez variés et restent difficiles à évaluer précisément. Malgré tout, on a pu souligner
l'influence de certains éléments sur le pronostic.
Il dépend dans un premier temps de la durée de la maladie avant qu'elle ne soit
prise en charge. Plus l'attente avant de se faire soigner est longue plus le pronostic
s'assombrit car le trouble s'installe dans le déni de la personne affectée.
Le poids minimum atteint a également une importance fondamentale. Plus il atteint
des valeurs basses, plus la sévérité du TCA augmente.
Enfin, la qualité du réseau relationnel est aussi un élément important dans
l’évolution du trouble car l’introspection et l’isolement décroissent les capacités de
reconstruction de la personnalité et les chances de rémission de la patiente. [1] ; [5] ; [7]
2.2. Boulimie: [1] ; [5] ; [8] ; [30] ;
2.2.1. Description clinique: diagnostic: [1] ; [5] ; [8]
La forme clinique la plus caractéristique est la forme compulsive normo-pondérale
évoluant par accès (une à deux par semaine à plusieurs par jour) avec vomissements
auto-provoqués.
25
Lors de la crise, il y a ingestion massive, impulsive, irrésistible, avec perte de
contrôle, d'une grande quantité de nourriture richement calorique. L'accès boulimique se
déroule suivant un scénario assez stéréotypé:
• Forte excitation préalable avec une sensation de faim dévorante,
une angoisse, une irritabilité, un sentiment envahissant et
oppressant qui font croire qu'il faut manger même si ce n'est pas
de la faim. Il faut alors trouver de la nourriture immédiatement
accessible et s'il n'y en a pas en acheter voire en voler.
• Ingestion rapide sans discontinuité, sans goût, en dehors des repas
d'aliments choisis en raison de leur richesse calorique et surtout
de leur caractère bourratif. La quantité prime toujours sur la
qualité et le besoin d'engloutir sur la recherche de goût.
• Souvent à des moments de solitude ou en cachette.
• Déroulement d'un seul tenant jusqu'au malaise physique ou au
vomissement (hypertrophie parotidienne et signe de Russel
retrouvés cliniquement).
• Sentiments de honte et de dégoût de soi-même à la fin de la crise,
culpabilité, s'accompagnant de douleurs physiques violentes
surtout au niveau abdominales. Malgré cette souffrance et la
conscience du caractère anormal de ce comportement, le malaise
va vite être oublié, annulé, ce qui explique le déroulement
répétitif des crises.
Avec le temps, les vomissements ne sont plus provoqués mais deviennent quasi-
automatique. Après les vomissements, la boulimie peut reprendre tant que de la
nourriture reste disponible.
La peur de grossir demeure constante et le vomissement n'est pas le seul moyen
utilisé pour lutter contre. L'usage de différents médicaments (laxatifs, diurétiques,
coupe-faim amphétaminiques et thyroïdiens) peut donner lieu à des abus considérables
et à des complications somatiques graves. L'hyperactivité et la pratique intensive de
sport peuvent tout autant être utilisées dans ce but.
26
Comme dans l'anorexie mentale, l'image du corps fait l'objet de préoccupations
exagérées souvent obsédantes, mais il n'y a pas de distorsion massive de la perception
de la réalité du corps. En général le poids reste normal ou un peu en-dessous des
normes. Cependant, on retrouve des conduites boulimiques chez des obèses ou des
patients ayant une surcharge pondérale modérée. [5] ; [8]
• Signes somatiques:
- Métaboliques: troubles ioniques, intoxication à l'Ipeca: plante
médicinale d'origine brésilienne utilisée principalement en phytothérapie
(à dose élevée, elle a une action vomitive et en cas de surdosage elle peut
entraîner des diarrhées).
- Cardiovasculaires: conséquences cardiaques éventuelles de
l'hypokaliémie.
- Endocriniens: irrégularité menstruelle.
- Gastro-intestinaux: dilatation, rupture de l'estomac, hypertrophie
parotidienne, oesophagite, ulcération.
- Pulmonaires: fausses routes, pneumopathies de déglutition.
- Atteinte dentaire irréversible: érosion de l'émail, caries, gingivites
provoquant le déchaussement des dents. [1] ; [5] ; [8]
• Contexte psychologique:
- Anxiété.
- Dépression qui peut aller jusqu'au suicide.
- Actes de kleptomanie parfois associés.
- Rupture des relations avec autrui. La boulimie occupe tout l'espace de
vie.
- Absence d'intérêt pour la sexualité ou hypergénésie avec multiplicité des
partenaires sexuels.
27
- Dépendance exagérée aux parents et notamment à la mère avec volonté
d'indépendance dans certains secteurs de la vie quotidienne. [1] ; [5] ;
[8]
2.2.2. Diagnostic différentiel: [1]
Le diagnostic est avant tout positif et évident lorsqu’il est avoué. Aucune autre
maladie ne prête à confusion.
Tout de même, il faut différencier la boulimie des fringales, grignotages et
hyperphagies prandiales ainsi que des hyperphagies dans le cadre d'un diabète ou
d'épisodes maniaques. [1]
2.2.3. Les Données paracliniques: [1]
Même si aucune autre maladie ne prête à confusion, il est utile d'explorer la
kaliémie car le risque d'hypokaliémie existe, du fait des vomissements provoqués,
avec ses conséquences cardiaques éventuelles. Un ECG est donc nécessaire pour
explorer l'activité cardiaque.
L'amylase sérique peut être dosée afin de mettre en évidence l'effet de
vomissements répétés. [1]
28
2.2.4. Les Formes cliniques: [1]
• Boulimie normo pondérale: il s'agit de la plus fréquente (70% des cas).
• Boulimie avec obésité: 30% lors de l'évolution.
• Forme mixte anorexie/boulimie: dans 50% des cas d'anorexie mentale une
période de boulimie marque l'évolution.
• Formes graves à type d'état de mal boulimique.
A titre d'information la boulimie peut tout comme l'anorexie mentale toucher le
sexe masculin. [1]
2.2.5. Evolution et pronostic: [1] ; [5] ; [30]
Pourtant moins bien connue que l'évolution de l'anorexie, une tendance se dégage et
porte à considérer qu'elle est le plus souvent chaotique, comprenant de nombreux
épisodes boulimiques qui ponctuent des périodes variables de rémission.
La chronicisation et la morbidité psychosociale apparaissent très importantes. Les
tentatives de suicide sont plus fréquentes que dans l'anorexie.
Les complications somatiques peuvent être sévères (vu ci-dessus).
Tout comme pour l'anorexie mentale, le pronostic est multifactoriel.
On note cependant que les formes impulsives de boulimie constituent un facteur de
pronostic négatif.
Sinon, ce qui constitue essentiellement le pronostic est la nature du trouble
psychopathologique sous-jacent à la conduite alimentaire pathologique, la capacité de la
personne à se reconstruire et la persistance ou non d'un environnement familial, amical,
sentimental satisfaisant. [1] ; [5] ; [30]
29
3. TRAITEMENT: [2] ; [6] ; [14]
Retenons en premier lieu que dans ce type de trouble, la démarche thérapeutique
doit avant tout être analytique et comportementale afin de pouvoir répondre
intégralement aux objectifs du traitement. [2] ; [6]
Ces objectifs sont triples:
• traiter le symptôme (TCA);
• traiter la personnalité;
• traiter les dysfonctionnements familiaux.
3.1. Traitement du symptôme: [6] ; [14]
Il s'agit d'une priorité étant donné les conséquences physiques graves et parfois
mortelles que ce symptôme est susceptible d'entraîner.
Dans l'anorexie mentale, le traitement est codifiable par le contrat de poids par
lequel la patiente, ses parents et le médecin s'engagent à une reprise régulière du poids
par les moyens les plus naturels possibles.
Si celui-ci ne peut être tenu en ambulatoire, la patiente est hospitalisée avec
séparation totale de son milieu habituel (ni visites, ni courrier, ni téléphone) jusqu'à
obtention du poids convenu. L'isolement ne s'applique au sein du service
d'hospitalisation dont le but est au contraire, dans un cadre sécurisant, d'ouvrir le réseau
relationnel de ces patientes. [6]
La réalimentation par sonde gastrique est réservé aux cas très dénutris, en situation
de danger vital.
L'hospitalisation peut également être imposée par une situation d'urgence décrite
dans l’annexe n°2. [14]
30
Le traitement symptomatique de la boulimie est, quant à lui, plus compliqué.
L'hospitalisation est réservée aux cas les plus sévères: formes évolutives avec « état de
mal boulimique », ou avec symptomatologie dépressive et/ou risque suicidaire. Il paraît
être nécessaire de fixer d'emblée la durée et les objectifs précis de l'hospitalisation. Les
approches nutritionnelles et diététiques s'avèrent souvent utiles et doivent s'articuler
avec les approches psychothérapiques. [6]
3.2. Traitement de la personnalité: [2] ; [6]
Il constitue un complément indispensable au traitement précédent car il permet de
considérer la patiente dans sa globalité et ainsi de contribuer à l'action durable sur la
conduite symptomatique.
Les psychothérapies sont les plus appropriées dans ce domaine. Psychothérapie
psychanalytique ou cognitivo-comportementale, tout dépend du thérapeute mais aussi
de la personnalité des patientes.
La continuité relationnelle ainsi que l'idéalisation du thérapeute assurent un apport
narcissique qui aide à restaurer le sentiment de valeur personnelle, constamment atteint
chez ces patientes.
L'utilisation d'autres méthodes telles que la relaxation, les méthodes d'approche
corporelle ou encore le soutien mutuel de groupes de patientes présentant les mêmes
troubles sont souvent bénéfiques.
La chimiothérapie anti-dépressive et anxiolytique peut être un adjuvant utile dans
les cas où les symptômes dépressifs ou anxieux occupent une place importante. A noter
cependant: lorsqu'un affect dépressif se manifeste, il ne convient pas de se précipiter
vers un traitement anti-dépresseur (en dehors des cas d'effondrement dépressif sévère)
car il s'agit d'un moment privilégié où la patiente se met à nue et s'autorise à exprimer
ses émotions, ses doutes, voire son désarroi jusque là cachés par sa « carapace »
comportementale.
31
Les traitements par agonistes sérotoninergiques (Prozac) peuvent permettre
l'abrasion transitoire d'une symptomatologie boulimique, par un effet direct sur le
contrôle de la satiété. Malheureusement, l'échappement au traitement est souvent
observé après quelques mois. [2] ; [6]
3.3. La thérapie familiale: [2] ; [6]
Le plus souvent, il est nécessaire de s'intéresser aux dysfonctionnements au sein des
familles. Préexistant et/ou découlant du trouble, ils jouent un rôle plus ou moins grand
dans leur entretien. Leur abord et leur traitement exigent au minimum un travail de
consultations parentales et parents/patiente, parfois une véritable thérapie familiale.
La patiente est considérée comme le porte-symptômes des dysfonctionnements
familiaux. Les objectifs sont, par conséquent, d'aider les familles à se défocaliser des
symptômes alimentaires, d'assouplir les modalités les plus rigides et les plus pathogènes
de communication, de faciliter la restauration propre d'une identité et de limites plus
satisfaisantes chez chaque membre de la famille.
Le groupe de parents est également une formule intéressante en ce qui concerne les
anorexiques. [2] ; [6]
32
Partie 2
Etude à propos
d’un cas et analyse
en lien avec la
littérature.
33
1. METHODOLOGIE DE L’ENQUETE :
1.1. Présentation des objectifs :
1.1.1. Hypothèses posées :
Les objectifs ont été construits sur la base de quelques hypothèses concernant le
déroulement d’une grossesse chez les femmes anorexiques et/ou boulimiques.
Ces hypothèses sont :
• L’ obtention d’une grossesse chez les anorexiques ou les boulimiques
peut être compliquée de par l’absence ou la perturbation des cycles
menstruels.
• Les TCA peuvent être responsables de complications médicales,
psychologiques, obstétricales et fœtales pendant la grossesse et le post-
partum.
• La grossesse est souvent à l’origine de changements d’habitudes
alimentaires chez toutes les femmes. Elle doit donc avoir une influence
sur le comportement des patientes anorexiques et boulimiques.
• Les professionnels de santé autour de la maternité peuvent éprouver
certaines difficultés face à la prise en charge des ces patientes.
• La prise en charge de ces femmes nécessite plusieurs intervenants à
disciplines différentes dans le but de soigner la personne dans sa
globalité.
1.1.2. Objectifs retenus :
A partir des hypothèses formulées, nous retenons quatre objectifs que nous allons
tenter d’atteindre à travers ce mémoire. Ces objectifs sont :
• De décrire les conditions d’obtention d’une grossesse quand
l’ aménorrhée et les troubles du cycle menstruel sont présents.
34
• De caractériser les répercussions des troubles alimentaires actifs sur
la grossesse, l’accouchement et le post-partum.
• De décrire les variations de la conduite alimentaire des anorexiques et
boulimiques au cours de la grossesse et du post-partum.
• D’apporter une information claire et complète aux professionnels de
santé confrontés à ces patientes.
• De montrer qu’une prise en charge de la personne dans sa globalité est
nécessaire. Aucun clivage corps/esprit ne peut être envisagé dans le
traitement.
1.2. Choix et modalités d’analyse de l’échantillon :
1.2.1. Choix de l’échantillon :
Les critères d’inclusion de mon échantillon imposent la présence d’un TCA actif à
type d’anorexie et/ou de boulimie au cours de la grossesse et un suivi complet à la
Maternité Régionale Universitaire de Nancy afin de pouvoir disposer plus facilement de
tous les éléments de la prise en charge.
Les critères d’exclusion, quant à eux, éliminent toutes les femmes enceintes ne
présentant pas uniquement un TCA ainsi que celles qui n’ont pas encore accouché.
Il est important de savoir que l’accès aux dossiers de ces patientes n’a pas été
possible par le service du Département d’Information Médicale (DIM) car les TCA n’y
sont pas recensés. L’étude ne sera par conséquent pas représentative de l’ensemble de la
population prise en charge à la Maternité Régionale Universitaire.
Nous avons cependant, par la collaboration de Mme Pierret, diététicienne orientée
par la psychanalyse dans le traitement des troubles alimentaires, pu avoir accès à
l’identité de patientes présentant des TCA au cours de leur grossesse.
Dix cas ont été proposés pour l’étude, un seul a été retenu. Les neuf autres ont été
exclus car ils ne correspondaient pas aux critères de sélection. Les motifs d’exclusion
ont été :
35
• La présence de TCA ne se manifestant pas par anorexie mentale et/ou
boulimie ;
• Un trouble inactif au cours de la grossesse.
• L’apparition d’une pathologie fœtale au cours de la grossesse
(perforation intestinale non liée au trouble alimentaire) ;
• La présence d’un diabète insulino-dépendant ;
• La toxicomanie.
L’étude se fera par conséquent à propos d’un cas et les renseignements concernant
ce cas seront fournis par le dossier médical et par les témoignages de Mme Pierret. Le
recueil d’informations auprès de la patiente elle-même n’a pas pu être choisi car il
semble délicat et intrusif. L’anonymat de la patiente est conservé tout au long de
l’étude.
1.2.2. Construction d’un bordereau de recueil :
Le bordereau de recueil (annexe n°5) constitue une ligne de conduite dans la
recherche des informations
1.3. Méthodologie d’exploitation des données :
Le but est de corréler les données de la littérature aux données recueillies à propos
du cas étudié afin d’obtenir une information complète concernant les troubles
alimentaires durant la grossesse de notre patiente et de répondre à l’ensemble des
objectifs présentés auparavant.
36
2. ETUDE A PROPOS D’UN CAS ET ANALYSE EN
LIEN AVEC LES DONNEES DE LA
LITTERATURE :
2.1. Présentation du cas :
2.1.1. Eléments descriptifs de la patiente juste avant la conception :
• Age : 32 ans ;
• Poids : 40,4 kg ; Taille : 1m 60 ;
� IMC : 15,8 que l’on interprète comme un signe de maigreur. Selon la
littérature, la dénutrition est importante et le risque vital engagé
lorsque l’IMC est inférieur à 14. A ce moment précis, on considère
que Mme C. est une patiente maigre dont le pronostic vital n’est pas
mis en jeu.
• Situation familiale : célibataire, vivant seule. Le père de l’enfant ne
s’est pas manifesté suite à l’annonce de la grossesse par un message
déposé par Mme C. sur son répondeur. Elle ne le voit plus.
• Contexte socio-économique : retrait de la vie sociale après arrêt de
travail prolongé. La patiente est en invalidité du fait des crises
boulimiques quotidiennes. Elle touche pour cela une pension « Adulte
handicapé ».
• Addictions : tabac et pas d’autres co-addictions.
� Avant la grossesse : un paquet par jour ;
� Pendant la grossesse : cinq/six cigarettes par jour.
37
2.1.2. Histoire de la maladie :
• Contexte familial :
Aînée d’une famille de trois, Mme C. est la seule fille de sa famille. Issue d’une
grossesse non désirée, elle grandit au sein d’une structure familiale dans laquelle la
mère n’assume pas sa fonction maternelle. Le père, quant à lui, lui apporte beaucoup
d’affection et prend le relais de ce que la mère ne parvient pas à apporter à sa fille.
Petite, elle va chez une nourrice qui ne s’occupe pas bien d’elle : elle ne mange pas à sa
faim et est maintenue de longues heures dans la chaise haute sans qu’on lui prête
attention. Mme C. évoque cet épisode mais ne peut pas donner plus de détails car elle ne
s’en souvient plus. Il y a beaucoup de vide dans sa tête concernant certaines périodes de
sa vie. Elle a grandi dans une famille où l’on parle peu.
Dans la vie de cette jeune fille, les séparations d’avec sa famille sont sources
d’immenses souffrances qu’elle ne comprend pas étant donnée la carence affective
maternelle dont elle a été l’objet.
La première séparation douloureuse est une hospitalisation pour pneumonie
lorsqu’elle est enfant, la suivante, est son entrée à l’internat en classe de seconde. A
noter que cette séparation succède à un épisode familial difficile où sa mère perd sa
propre mère et sombre dans une dépression (période durant laquelle la mère ne
s’alimente plus que d’oranges).
Le trouble débute juste après la fin de ses études qui signe l’entrée dans la vie
active, la vie d’adulte. Il s’agit là, d’un élément de rupture essentiel.
• Début d’apparition du trouble, signes cliniques et diagnostic posée :
Le trouble débute en 1991, la patiente est alors âgée de 19 ans.
La triade est présente :
- Anorexie : conduite restrictive pure avec lutte active contre la faim.
38
- Amaigrissement : chute du poids à 25 kg ce qui correspond à un
IMC de 9,8 pouvant être interprété comme morbide avec un risque de
décès accru imposant l’hospitalisation.
- Aménorrhée : aménorrhée secondaire car la patiente présentait
jusque là des cycles menstruels réguliers depuis l’âge de 13 ans.
De plus, la patiente présente un rapport très particulier à la parole : elle éprouve de
grandes difficultés à se dire.
Le diagnostic posé est celui de l’anorexie mentale restrictive d’apparition
tardive.
• Mode de prise en charge :
Plusieurs hospitalisations forcées dans différents hôpitaux (Centre Hospitalier
Universitaire (CHU) de Brabois, Hôpital Central à Nancy, Hôpital Jeanne d’Arc à
Dommartin-les-Toul) se succèdent. On y entreprend essentiellement des thérapies de
renutrition. Les suivis psychiatriques sont débutés mais toujours avortés.
La prise en charge en hospitalisation est difficile du fait de la succession de sorties
contre avis médical. La patiente se sent enfermée, emprisonnée comme coupable d’un
crime. Elle ne ressent ni compréhension, ni écoute de la part du corps soignant.
L’ensemble des suivis psychiatriques proposés n’aboutissent pas. Elle éprouve une
grande angoisse à l’égard des psychiatres et dit avoir été victime d’interprétations
hâtives concernant son anorexie et son silence autour de cette question. Le transfert
s’établit sur le versant négatif ; Mme C. perçoit le personnel comme persécutant.
• Evolution du trouble alimentaire :
Le trouble évolue vers la boulimie qui se manifeste par plusieurs crises par jour
suivies de vomissements sur plusieurs années. Un épisode d’anorexie s’y intercale en
39
2000, le poids rechute à 25 kg. A l’aube de la conception, l’anorexie/boulimie est
toujours présente.
Concernant l’histoire de la maladie, nous n’avons pas pu recueillir plus d’éléments.
Toutefois, les informations obtenues ont permis d’apprécier le climat environnemental
qui entoure la patiente, de s’imprégner de la souffrance de cette dernière et de connaître
l’évolution du symptôme de son apparition à son état avant la grossesse. Une question
se pose à nous :
� Quelle est l’influence d’une grossesse sur les TCA ?
Avant d’y répondre, nous allons nous intéresser au désir de grossesse et aux
conditions d’obtention de cette dernière chez les femmes présentant des TCA.
2.2. Place d’une grossesse dans l’évolution d’un
symptôme anorexique et/ou boulimique : [3]
Lorsqu’on parle de la place d’une grossesse chez les femmes anorexiques et/ou
boulimiques on pense aussi bien à la place psychologique que physiologique.
Cela nous amène à nous poser deux questions fondamentales :
� Qu’en est-il du désir de grossesse chez les femmes souffrant d’un
TCA ?
� TCA et grossesse comment est-ce possible sur le plan physiologique ?
40
2.2.1. A propos du désir de grossesse : [3]
• Mme C. pense à la grossesse mais se dit : « Ce n’est pas pour moi, ça ne
m’arrivera jamais. Les médecins m’ont dit que c’était impossible ».
Par ailleurs, on sait qu’il y a une reprise des règles en 2003 (période durant laquelle
l’activité du trouble alimentaire est intense et se présente sous forme
d’anorexie/boulimie), qu’elle ne prend pas de moyen de contraception et que le début de
sa grossesse se situe en juin 2004.
Cela tend à penser que même si la grossesse n’est pas programmée elle n’en
demeure pas moins acceptée et désirée par un désir inconscient très fort. Lors d’un de
ses entretiens, elle mentionne qu’elle accueille cette grossesse comme un miracle.
• Dans la revue de la littérature, on retrouve que le désir de grossesse peut
apparaître tant chez les femmes souffrant de TCA que chez les autres, même si la
grossesse reste perçue comme une perte de contrôle par les modifications corporelles
qu'elle engendre, à savoir, prise de poids inévitable avec augmentation du périmètre
abdominal et du volume mammaire.
La moitié des femmes anorexiques interrogées considèrent que la grossesse peut
avoir un impact positif sur leur maladie, leur apportant plus de maturité tandis que 25%
expriment leur hostilité à l'égard de l'enfant et de la grossesse.
Chez les boulimiques, la grossesse est moins souvent planifiée que chez les
anorexiques. La survenue d'une grossesse, même désirée, gêne la femme boulimique qui
a un souci extrême de son poids et de son apparence corporelle ainsi qu'une crainte
phobique de grossir.
Toutefois, de nombreuses femmes anorexiques et/ou boulimiques considèrent que
la grossesse sera l'occasion de prendre des responsabilités, que la maternité leur
apportera un sentiment de plénitude et qu'avoir un enfant les aidera à surmonter leur
trouble alimentaire (Lemberg & Phillips , 1989). [3]
41
• Au niveau du désir de grossesse, Mme C. se situe parmi la grande majorité de
femmes souffrant de TCA. Son désir à elle est inconscient mais bien présent.
Comme pour la plupart des patientes boulimiques, sa grossesse n’est pas
planifiée, elle est surprise suite à l’annonce de cette grossesse et développe des
inquiétudes quant à ses capacités à devenir mère.
Elle ne fait pas partie des nombreuses femmes qui considèrent que la grossesse sera
l’occasion de surmonter le trouble alimentaire.
Nous pouvons conclure en soulignant que Mme C. ne suit pas le schéma classique
de ce que nous retrouvons dans la littérature. Cela tend à penser qu’il n’y a pas de
schéma type en ce qui concerne l’anorexie mentale et la boulimie et que le désir et
l’abord de la grossesse se manifestent à chacune de ces femmes en fonction de leur
histoire personnelle.
Après avoir situé la place du désir de grossesse, nous allons en déterminer les
conditions d’obtention.
2.2.2. Obtention de la grossesse : [3]
Une nutrition adéquate est essentielle pour une fonction de reproduction normale
chez l'Homme. La réapparition et le maintien des cycles ovulatoires exigent un taux
minimum de graisse. Il serait logique de considérer les femmes anorexiques comme
infertiles l’aménorrhée faisant partie intégrante de la triade Cela nous renvoie à une
question importante:
• Pour Mme C., chez qui le trouble a évolué vers la boulimie, l’aménorrhée
persiste pendant douze ans de 1991 à 2003. La reprise des règles se fait suite à des
séances d’acupuncture.
� Nous émettons l’hypothèse que Mme C. désire se prendre en charge et
nous nous posons la question de savoir si cette initiative constitue un facteur
prédictif positif dans l’évolution de sa maladie ?
42
La grossesse est finalement d’apparition spontanée. Nous ne disposons pas
d’informations concernant son délai d’obtention.
• Les éléments apportés par la bibliographie :
� Anorexie mentale et grossesse...comment est-ce possible?
Nous allons répondre à cette question en décrivant les différentes possibilités
d’obtention de grossesse chez l’anorexique.
Une grossesse spontanée ne peut évidemment être envisagée qu'après la
réapparition de cycles menstruels. En général, ces cycles menstruels ont repris mais de
façon irrégulière. Ceci implique donc un état nutritionnel stable et une reprise pondérale
suffisante et durable.
Il s'agit le plus souvent de patientes dont les symptômes ont évolué vers la
boulimie ou de patientes partiellement guéries (ou en voie de l'être). Comme nous avons
pu le mentionner, les critères de guérison ne s'appliquent pas seulement à la disparition
de la triade mais aussi à l'évolution de la personnalité. Ainsi la grossesse ne peut pas, à
elle seule, confirmer la guérison.
L'apparition d'une grossesse pendant une anorexie active, sans aucun cycle
menstruel présent, est fréquemment le résultat d'une démarche d'aide médicale à la
procréation par induction d'ovulation. Il arrive souvent que cette démarche se fasse sans
que le trouble alimentaire ait été recherché (part importante de déni de la maladie). [3]
D’après les possibilités que nous venons de citer, l’évolution du symptôme vers
la boulimie serait un critère d’obtention de grossesse,
� Boulimie et grossesse...comment cela se passe t’il le plus souvent?
Comme pour l'anorexique, les troubles de la menstruation peuvent entraver le
désir de grossesse. Par contre, dans le cas de la boulimie ces troubles sont exprimés
dans un tiers des cas par une aménorrhée et dans deux tiers des cas par des irrégularités
menstruelles souvent à type d'oligoménorrhée. Ils sont la conséquence d'un
dysfonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien.
43
La grossesse est possible:
- Si la femme souffre d'irrégularités menstruelles car l'ovulation persiste.
- Par recours à une aide médicale à la procréation (induction d'ovulation)
pour celles qui sont en aménorrhée. [3]
• Nous pouvons conclure par le fait, que l’ovulation peut s’obtenir de différentes
façons :
- Par acupuncture et évolution de l’anorexie vers la boulimie pour notre
patiente ;
- Par évolution des symptômes vers la boulimie pour les anorexiques en
général ;
- Par stimulation ovarienne au cours d’une démarche d’aide médicale à la
procréation.
� Une fois la grossesse obtenue, il serait intéressant d’en connaître
l’évolution…
44
2.3. Influence de la grossesse sur le trouble
alimentaire: [10]
2.3.1. Caractéristiques de la conduite alimentaire durant la grossesse :
• Premier trimestre : les troubles alimentaires sont présents et suivent le schéma
suivant au quotidien :
� Petit déjeuner léger ;
� Restriction active à midi ;
� Préparation du repas le soir suivi d’une perte de contrôle lors du dîner
puis vomissement.
• Deuxième trimestre : aucune amélioration du comportement alimentaire.
• Troisième trimestre : période d’amélioration d’un mois au début du trimestre
avec une réduction de la fréquence des crises boulimiques à deux par semaine
puis réaggravation du trouble jusqu’à l’accouchement.
45
2.3.2. Répercussions pondérales de la conduite alimentaire : [1]
Avec ce rythme de vie, la prise de poids totale au cours de la grossesse est de 3,6
kg et suit la cinétique présentée sur la courbe ci-dessous :
On observe des cassures dans cette courbe de poids (« + 4,2 kg » de 15 à 28 SA et
« - 0,6 kg »jusqu’à terme). La perte de poids à partir de 28 SA correspond à la période
de présumé « amélioration du TCA ». Cela suscite des questions :
� N’y a-t-il pas eu une période d’anorexie stricte au 7ème mois ?
� Peut-on vraiment parler d’amélioration ?
Par ailleurs, on sait que le gain pondéral recommandé est de 4 à 5 kg dans la
première moitié de la grossesse et 1 à 2 kg par mois en fin de grossesse qui profite
principalement au fœtus et au placenta.
De plus, le Programme National de Nutrition Santé, considère que pour une femme
de poids normal un gain pondéral de 12 kg au cours de la grossesse est « idéal » et en
40
41
42
43
44
45
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Poids (kg)
AG (SA)
Cinétique du poids au cours de la grossesse.
46
cas de maigreur, un gain pondéral supérieur à 12 kg est nécessaire à une croissance
fœtale optimale. [10]
Si l’on se réfère à ces informations, Mme C. aurait du prendre plus de 12 kg
puisque son IMC de base est de 15,8 et qu’elle se place dans la population des femmes
maigres.
En conclusion, on peut dire que la prise de poids est insuffisante essentiellement en
fin de grossesse puisqu’à partir de 28 SA jusqu’à l’accouchement Mme C. perd 600
grammes.
� Cette perte de poids durant le dernier trimestre aura-t-elle une
répercussion sur la croissance fœtale sachant qu’il s’agit d’un trimestre essentiel
pour cette dernière ? Nous allons le vérifier plus tard.
47
2.4. Répercussions des troubles alimentaires sur la
grossesse : [10] ; [32]
2.4.1. Les complications médicales :
Les complications médicales retrouvées chez Mme C. sont celles liées à la
dénutrition et aux vomissements qui figurent en première partie. Nous citerons celles
retrouvées dans notre cas et en préciserons l’évolution au cours de la grossesse.
• Hypokaliémie :
La valeur seuil au dessous de laquelle la patiente se retrouve en hypokaliémie se
situe à 3,60 mmol/l. L’hypokaliémie est présente à 23,4 et 23,6 SA pour des valeurs
respectivement égales à 2,76 et 3,15 mmol/l. La patiente subit à ce moment là une
rééquilibration hydroélectrolytique (cf annexe n°6) par voie veineuse puis reçoit un
relais per os de Diffu K jusqu’à l’accouchement. Les doses de Diffu K sont réadaptées
tout au long de sa grossesse en fonction de sa kaliémie. Le traitement s’avère être
efficace.
2,5
3
3,5
4
4,5
5
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
ka
lié
mie
(m
mo
l/l)
AG (SA)
Cinétique de la kaliémie au cours de la
grossesse.
48
L’hypokaliémie légère ou modérée est habituellement asymptomatique, elle peut
toutefois altérer les fonctions du muscle cardiaque en provoquant des arythmies
ventriculaires qui peuvent aller jusqu’à la fibrillation ventriculaire et même l’arrêt
cardiaque. Les troubles du rythme se détectent à l’ECG. [32]
L’ECG pratiqué suite à l’épisode d’hypokaliémie est tout à fait normal : il présente
un rythme sinusal régulier non bradycarde (73 bpm), un axe qrs normal, un bloc
incomplet droit et aucun trouble de la repolarisation.
• Hyponatrémie :
Les valeurs normales se situent entre 135 et 145 mmol/l. Une hyponatrémie
sévère se définit par des valeurs inférieures au seuil de 115 mmol/l. Dans les troubles
alimentaires, l’hyponatrémie peut être le reflet d’une potomanie et/ou de la
consommation exagérée de diurétiques. C’est la raison pour laquelle on s’intéresse à son
dosage.
Les valeurs de la natrémie de Mme C. sont souvent à la limite ou en dessous de
seuil inférieur de 135 mmol/l mais elle ne présente pas d’hyponatrémie sévère.
132
133
134
135
136
137
138
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
na
tré
mie
'mm
ol/
l)
AG (SA)
Cinétique de la natrémie au cours de la grossesse.
49
• Hypochlorémie :
Les valeurs normales d’une chlorémie se situant entre 101 et 111 mmol/l, on
constate sur cette courbe que l’hypochlorémie de Mme C persiste jusqu’à 23,6 SA mais
on ne situe pas le début du problème.
• Anémie normochrome normocytaire :
90
95
100
105
110
115
120
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
chlo
rém
ie (
mm
ol/
l)
AG (SA)
Cinétique de la chlorémie au cours de
la grossesse.
9,5
10
10,5
11
11,5
12
12,5
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
hé
mo
glo
bin
e (
g/d
L)
AG (SA)
Cinétique de l'hémoglobine au cours de la
grossesse.
50
Une recommandation de l’Anaes (1997) fixe le seuil de l’anémie à 11g/dL et celui
d’anémie sévère à 8g/dL.[10] Selon ce seuil, Mme C. est anémique à partir de 23,3 SA.
La moyenne du VGM lors de ses bilans est de 92 et la ferritinémie est à 47
µmol/l ; l’anémie est bien de type normochrome, normocytaire non sévère. Cela nous
évoque une carence en fer et en folates qui a été traitée par Tardyféron 80 mg (2 cp/j) et
Spéciafoldine 0,4 mg (2 cp/j). Face à une anémie persistante avec chute constante du
taux d’hémoglobine depuis le début du traitement (23,4 SA), nous nous questionnons
quant à l’observance de celui-ci :
� Les comprimés sont-ils pris régulièrement ?
� Les comprimés sont-ils pris à des moments de la journée où la patiente
se fait vomir ?
• Insuffisance rénale :
Les valeurs normales se situent entre 155 et 357 µmol/l. Mme C. présente une
hyperuricémie persistante qui peut s’expliquer par une diminution de la filtration
glomérulaire induit par le jeûne.
De plus, à 34,4 SA cette hyperuricémie est associée à une augmentation des
transaminases avec pour valeurs des ASAT ALAT 59 et 70 UI/l.
200
250
300
350
400
450
500
550
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Aci
de
uri
qu
e (
mm
ol/
l)
AG (SA)
Cinétique de l'uricémie au cours de la
grossesse.
51
Face à ce tableau biologique, nous craignons une pré-éclampsie asymptomatique
(pas d’OMI, patiente normotendue avec TA aux alentours de 10/6) mais l’absence de
protéines dans les urines permet d’éliminer cette hypothèse.
L’hyperuricémie et l’augmentation des enzymes hépatiques sont le reflet du trouble
alimentaire.
• Perturbation du bilan thyroïdien :
Cette perturbation se situe lors du 3ème trimestre de la grossesse sachant que la
patiente n’est pas atteinte d’une affection thyroïdienne auparavant.
- Bilan du 10/02/05 :
� TSH : 0,09 mUI/l ; (0,15 à 3,70 mUI/l)
� T4 libre : 14,1 pmol/l ; (9 à 20 pmol/l)
La diminution de la TSH au troisième trimestre sans antécédent de pathologie
thyroïdienne évoque au médecin la consommation d’extraits thyroïdiens pouvant mettre
la patiente en hyperthyroïdie (augmentation du métabolisme basal et du nombre de
calories éliminés). La patiente nie. Les risques fœtaux et maternels d’un tel geste lui
sont tout de même expliqués et le bilan se normalise le 14/02/05.
- Bilan du 14/02/05 :
� TSH : 0,15 mUI/l ; (0,15 à 3,70 mUI/l)
� T4 libre : 13,6 pmol/l ; (9 à 20 pmol/l)
2.4.2. Les remaniements psychologiques :
• Mme C., éprouve un blocage envers les psychologues et psychiatres. Il
s’exprime par son absence à son rendez-vous chez la psychiatre de la maternité et par le
refus de revoir la psychologue qu’elle rencontre une fois au cours de sa grossesse.
Malgré tout, une psychothérapie débute avec la diététicienne (Mme. Pierret). Cela se
52
traduit par la mise en place d’un suivi hebdomadaire au cours duquel une conversation à
orientation psychanalytique s’installe entre la patiente et sa thérapeute. Ce suivi
n’aboutit pas à de grands changements concernant les remaniements psychologiques si
ce n’est que la patiente prend conscience qu’elle ne peut pas s’en sortir seule et qu’elle a
besoin d’aide. De plus, elle découvre les effets bénéfiques de la parole ce qui n’est pas
négligeable dans un tel contexte.
• D’après la revue de la littérature, l’essentiel des remaniements psychiques
d’une grossesse évoluant sous l’anorexie et/ou la boulimie sont les mêmes que ceux
d’une grossesse « normale ». Ils sont gouvernés par le mécanisme de « transparence
psychique » à partir duquel des conflits inconscients enfouis jusqu’alors resurgissent et
induisent un dénouement qui libère la parole. Cette libération peut être à la base de
l’atténuation des symptômes de la maladie. [3]
• Il est important de retenir que la grossesse chez les patientes anorexiques et/ou
boulimiques est un moment clé pour accéder à la parole grâce aux dénouements
occasionnés par la transparence psychique. Ces remaniements sont susceptibles de
contribuer à l’atténuation des symptômes de la maladie.
Néanmoins, cette idée n’est pas applicable à toutes les patientes car si on prend
le cas de Mme C., on constate que même si au cours de sa grossesse elle accède à la
parole, son trouble alimentaire persiste avec la même intensité. Cela peut s’expliquer
par le fait qu’un travail de parole s’effectue dans la durée et que le temps d’une
grossesse n’est pas suffisant.
53
2.4.3. Les complications fœtales et néonatales : [15] ; [16] ; [17] ; [18] ;
[20] ; [23]
• Pour notre cas, la seule complication fœtale retrouvée est le retard de
croissance intra utérin (RCIU). Le bilan étiologique effectué élimine les éventuelles
causes infectieuses, malformatives, génétiques et chromosomiques. Ce retard de
croissance est par conséquent associé à deux éléments qui sont respectivement la
restriction alimentaire et le tabagisme.
- Diagnostic clinique : c’est la mesure de la hauteur utérine (HU) qui permet en
premier lieu de repérer un retard de croissance. Le graphe ci-dessous représente deux
courbes. L’une correspond aux valeurs des HU de Mme C. à un âge gestationnel (AG)
donné (HU patiente) et l’autre aux valeurs considérées comme « normales » au même
AG (HU témoin).
Les valeurs des HU de notre patiente ne sont ni croissantes (présence de cassures au
niveau de la courbe) comme elles sont sensées l’être au cours d’une grossesse, ni
conformes à l’AG (toujours inférieures à celles considérées comme normales pour l’AG
correspondant).
10
15
20
25
30
35
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
HU
(cm
)
AG (SA)
Evolution de la hauteur utérine au cours de
la grossesse.
HU patiente
HU témoin
54
Si on croise cette courbe à la courbe d’évolution du poids de Mme C., on constate
que la période où la HU stagne le plus c'est-à-dire de 28 SA jusqu’à l’accouchement
correspond à la période de perte de poids (- 600g).
Nous allons vérifier ci-dessous si les éléments paracliniques sont en accord avec le
diagnostic clinique.
- Diagnostic paraclinique : l’échographie permet de confirmer le diagnostic
clinique. Malheureusement les valeurs de périmètres abdominaux et céphaliques ne sont
pas retrouvées dans le dossier.
DAT : diamètre abdominal ;
BIP : diamètre bipariétal ;
LF : longueur fémorale.
55
On constate grâce aux valeurs de la biométrie que la croissance fœtale est
satisfaisante durant les deux premiers trimestres de la grossesse et que le défaut de
croissance révélé par l’échographie de 33 SA ne s’installe qu’à partir du dernier
trimestre. Or, il s’agit de la période correspondant à la perte de poids maternelle (perte
de 600g de 28 SA à l’accouchement).
Cela nous amène à penser que la perte de poids maternelle associée au prétendu
épisode d’anorexie restrictive est la cause de l’altération de la croissance fœtale.
Le doppler ombilical pratiqué à la suite du diagnostic de RCIU est normal même si
aucune valeur n’est retrouvée dans le dossier médical pour nous permettre d’affirmer
cette information. A priori, le bien être fœtal n’est pas menacé.
- Etat de santé de l’enfant à la naissance :
� Apgar : 9 à 1 min et 10 à 5 min.
L’enfant présente une bonne adaptation cardiorespiratoire et ne nécessite pas de la
présence des pédiatres à la naissance.
� Poids : 2090g (- 3 DS).
� Taille : 44 cm.
� Périmètre crânien (PC) : 31,5 cm (- 2 DS).
Il est transféré dans le service de néonatologie pour hypotrophie.
• D’après la revue de la littérature, les principales complications fœtales et
néonatales retrouvées touchent :
� Le poids de naissance : l’étude la plus récente retrouvée (2005) menée
par Koubaa, Hällstrom et al. [15] rapporte un risque majoré de nouveau-nés avec un
plus petit poids de naissance et un plus petit périmètre crânien. Dans l’étude de Conti J
et al. (1998) [16], des TCA ont été diagnostiqué chez 32 % des femmes ayant accouché
à terme de nouveau-nés hypotrophes. Pour finir, les études de Treasure et Russel
(1988) [17] et de Stewart et coll. (1987) [20] montrent un haut degré de corrélation entre
le petit poids de naissance du bébé et l’existence, au moment de la grossesse, de
symptômes actifs anorexiques.
56
Pour notre cas, le comportement alimentaire a bien une répercussion sur la
croissance fœtale et les mensurations néonatales avec à 38 SA une taille de 44 cm, un
poids de 2090g (- 3 DS) et un PC de 31,5 cm (- 2 DS).
� Le terme de naissance : l’étude de Brinch et al. (1988) au Danemark
montre un taux de prématurité de 14,3% dans la population présentant une conduite
alimentaire pathologique contre 6,8% dans la population général [18].
Notre nouveau-né nait à 38 SA, le problème de prématurité ne se pose pas.
� Le score d’Apgar : dans l’étude de Stewart DE et al. (1986), le score
d’Apgar à 5 minutes est significativement supérieur chez les nouveau-nés des mères
avec rémission des comportements alimentaires pathologiques (moyenne de 8,5)
comparé à l’Apgar des enfants nés de mères présentant une persistance des troubles
pendant leur grossesse (moyenne de 6,5) [23].
Dans notre cas, cela ne s’applique pas puisque le score d’Apgar est de 10 à 5
minutes.
� La mortalité périnatale : l’étude de Brinch et al. (1988) fait part d’un
taux de mortalité périnatale de 81 pour 1000 dans la population atteinte contre 14 pour
1000 dans la population générale suédoise [18].
Cela ne concerne pas notre cas, mais il est intéressant de connaître ces chiffres pour
apprécier les diverses conséquences des TCA.
2.4.4. Les complications obstétricales: [19] ; [20] ; [21] ; [22] ; [24] ; [25] ;
[26] ; [27]
• Chez Mme C., aucune complication obstétricale n’est retrouvée.
Elle accouche normalement à 38 SA sous analgésie péridurale suite à un début de
travail spontané précédé d’une rupture prématurée des membranes non compliquée.
Succède à cet accouchement une délivrance dirigée complète et la réfection
d’éraillures vaginales.
57
• D’après la revue de la littérature, plusieurs complications obstétricales
peuvent être retrouvées :
� Les avortements spontanés précoces : Ce problème ne touche pas notre
patiente mais, en règle générale, un nombre plus important de fausses-couches
spontanées est retrouvé chez les femmes présentant des TCA.
Les études de Heymann C. et al. (1993) [19] et de Stewart DE et al. (1987) [20]
ainsi que les publications de Kaplan R. (1999) [21] et Hart T. et al. (1970) [22] ont
retrouvé des avortements spontanés, respectivement aux nombres de 5 sur 17
grossesses, 1 sur 23 grossesses, 1 sur un cas rapporté et 3 sur 3 grossesses.
� La menace d’accouchement prématuré : déjà mentionnée auparavant
dans le paragraphe 2.4.3 en tant que complication néonatale.
� Le mode d’accouchement : certaines études ne retrouvent que des
accouchements normaux Namir S. et al. (1986) [24]. D’autres retrouvent une part plus
importante d’expulsions instrumentales ou difficiles principalement liée à l’état de santé
de la mère (Brugère S. et al. dans un cas rapporté en 1988 et Ho E. en 1985) [25] ; [26].
L’étude la plus récente retrouvée de Franko DL. Et al. (2001) [27] rapporte un nombre
de césarienne significativement plus important dans la population de femmes présentant
des troubles symptomatiques que dans la population avec rémission des troubles.
S’il n’y a aucune souffrance ni du versant maternel ni du versant fœtal,
l’accouchement sera pour la plupart du temps normal comme dans notre cas.
L’orientation vers une expulsion instrumentale ou une césarienne se fera en fonction de
l’état de santé de la mère et/ou de son fœtus.
58
2.4.5. L’après naissance… [3] ; [4] ; [18] ; [28] ; [29]
Afin de commenter de façon optimale ce qui se passe après la naissance de cette
petite fille, nous allons lors de l’exposition du cas, traiter respectivement les évènements
du séjour à la maternité puis ceux intervenant après la sortie de la maternité.
• Séjour à la maternité :
Concernant le séjour à la maternité, nous avons porté une attention particulière à
l’évolution du comportement alimentaire, au choix de l’allaitement, au déroulement de
celui-ci ainsi qu’à la relation mère/enfant qui s’installe au cours des premiers jours de
vie de l’enfant.
Cette orientation s’explique par le fait que ces éléments sont les plus fréquemment
perturbés dans les suites de couches d’une patiente atteinte de TCA.
� Le comportement alimentaire :
Chez Mme C., les troubles alimentaires sont toujours présents avec la même
intensité dans le post partum que pendant la grossesse. Aucun changement considérable
n’est relevé.
D’après la littérature, les TCA peuvent être majorés dans les suites de couches
mais aucune étude ne révèle une différence significative du comportement alimentaire
avant et après l’accouchement. [3]
L’évolution de la conduite alimentaire après la naissance de l’enfant n’est par
conséquent pas prévisible. Les symptômes peuvent être tant majorés qu’atténués, cela
dépend d’une multitude de facteurs. En tant que professionnels de santé, nous nous
devons de porter un œil attentif au rapport qu’opèrent ces patientes à la nourriture
durant leur séjour à la maternité et d’assurer la continuité des soins après le retour à
domicile.
59
� L’allaitement :
Au cours de sa grossesse, Mme C. pense à l’allaitement maternel, en parle et s’en
informe auprès de la conseillère en lactation de la maternité. Après s’être bien informée,
elle opte pour ce mode d’alimentation à la naissance de sa fille.
Seulement, les choses ne se déroulent pas comme elle l’imaginait. En effet, son
enfant hospitalisé en service de néonatologie pour retard staturo-pondéral est finalement
nourri par sonde de gavage. Cela la perturbe profondément lui évoquant ses épisodes de
réalimentation par sonde entérale vécus au cours de ses nombreuses hospitalisations
passées.
Par conséquent, malgré le tire-lait mis en place par l’équipe soignante le premier
jour après l’accouchement dans le but de stimuler sa montée de lait, les contraintes
auxquelles elle se retrouve finalement confrontée dépasse sa volonté et l’allaitement
maternel échoue.
D’après la littérature, l'allaitement maternel chez ces mères peut susciter en elles
des angoisses de dévoration. Elles sont, pendant le post-partum, dans une période de
vulnérabilité psychique où les TCA peuvent être exacerbés et où l'on observe parfois
une décompensation dépressive. Toutefois, il semble que l'allaitement maternel soit plus
fréquent chez les mères anorexiques, mais le sevrage plus difficile. L'attitude des
femmes envers leur corps prédirait l'intention d'allaiter. Celles qui sont trop préoccupées
par leur poids allaiteraient moins. Cela est également corrélé au degré d'attachement du
fœtus pendant la grossesse. Les mères ayant des TCA nourriraient leur enfant de façon
plus irrégulière et plus pour calmer ou récompenser l'enfant que pour de réels besoins
alimentaires. [3] ; [4]
On se rend compte que même si l’envie d’allaiter est présente, les conditions ne
sont pas forcément favorables au bon déroulement de cet allaitement. Toutefois, notre
rôle en tant que soignants est d’accompagner ses mères dans leur choix et leur désir et
de les déculpabiliser au cas où l’allaitement serait un échec.
60
� La relation mère/enfant :
L’équipe de néonatologie (médecins, psychologues et soignants) contribue au
bon établissement du lien mère/enfant et ne fait part d’aucune notion de difficulté à ce
propos dans le dossier. Il semblerait que le lien de Mme C. à sa fille s’établisse
doucement et de façon harmonieuse. Notre patiente ne présente pas non plus de
syndrome de décompensation dépressive.
D’après la littérature, la relation d’intimité qui s’installe en temps normal entre la
mère et son enfant dans les premiers jours après l’accouchement sera perturbée chez
les mères ayant des TCA. Frangen & al décrit trois modèles de relations mère-enfant
chez des patientes atteintes d'un TCA:
• mère trop proche, hyperprotective;
• inversion du rôle parental;
• distance importante et émotion contrôlée de la mère envers l'enfant.[28]
Les conséquences de ces attitudes perturbées sont encore à explorer, notamment en
ce qui concerne le développement émotionnel de l'enfant.
Au niveau de la relation mère/enfant, Mme C. ne semble pas se situer dans les trois
modèles décrits. Mais la durée de son séjour à la maternité (5 jours) n’est-elle pas trop
courte pour tirer une telle conclusion ?
Suite au développement des sujets importants au cours de l’hospitalisation,
plusieurs questions subsistent concernant le devenir de cette mère et de son enfant après
le retour à domicile :
� La continuité des soins a-t-elle été assurée ? Si oui, comment ?
� Comment évolue la conduite alimentaire ?
� Qu’en est-il du syndrome de sevrage et de l’évolution de la prise de
poids de l’enfant ?
� Qu’en est-il de la relation mère/enfant ?
61
• Après la sortie :
Les éléments que nous souhaitons approfondir sont ceux qui apportent une réponse
aux questions posées ci-dessus. Nous allons donc traiter successivement les moyens mis
en place pour assurer la continuité des soins, l’évolution du comportement alimentaire,
le syndrome de sevrage ainsi que l’établissement de la relation mère/enfant.
� La continuité des soins :
Afin d’assurer le relais des soins de Mme C., le service de protection maternelle et
infantile (PMI), le centre Psychothérapique de Nancy (CPN), son médecin traitant et sa
diététicienne sont sollicités.
La PMI et le CPN, qui interviennent à domicile, se heurtent au problème du refus
des soins. Mme C. refuse de leur ouvrir sa porte. Le médecin traitant et la diététicienne
(responsable de la prise en charge nutritionnel et psychologique) sont donc les seuls
acteurs de la continuité des soins.
Peu importe les stratégies mises en œuvre, l’essentiel est de ne pas laisser la
patiente rentrer chez elle sans aucun suivi. Néanmoins, nous nous devons d’expliquer à
ces femmes que la PMI n’est pas une « police » qui vient surveiller leurs faits et gestes
mais un « pilier » pour les mères qui ont besoin d’aide.
Si un suivi d’ordre psychologique débute pendant la grossesse, sa poursuite après
l’accouchement est fortement conseillée. Cependant le désir de psychothérapie doit
émaner de la patiente et aucun forçage ne doit être effectué dans ce domaine. En effet,
ces conditions sont nécessaires à l’établissement du transfert entre la patiente et son
thérapeute. Le transfert est la clé d’une psychothérapie efficace ou pour le moins source
d’un remaniement psychologique.
� Le comportement alimentaire :
Actuellement, quatre ans après l’accouchement les troubles sont toujours aussi
présents et invalidants.
62
� Le syndrome de sevrage :
Pour notre patiente et son enfant, toute la période d’alimentation lactée au biberon
se déroule bien. C’est au début de la diversification alimentaire que les problèmes
commencent. Il est extrêmement difficile pour Mme C. de répondre aux besoins
nutritionnels de sa fille et de se mettre à table avec elle. Son rapport conflictuel à la
nourriture s’exprime à travers ces difficultés. Il est très intense.
Sur le plan alimentaire, la petite fille grandit dans un climat d’anarchie le plus
totale. Elle mange ce qu’elle veut, tout et n’importe quoi à la fois. A ce niveau, aucune
réglementation ne lui est imposée. De plus, les placards sont toujours pleins à craquer
ce qui ne permet pas d’arranger la situation. Les répercussions de cette anarchie ne
sont pas des moindres car à seulement quatre ans, sa fille est obèse avec un IMC qui ne
cesse d’augmenter.
Actuellement, peu de publications portent sur les enfants de mères anorexiques
et/ou boulimiques et ce n’est pas un hasard car ce type d’étude présente des problèmes
méthodologiques complexes essentiellement de nature statistique (taille de l’échantillon,
homogénéité de l’échantillon, subjectivité des données recueillies, fréquence des
ruptures et des sorties des protocoles de recherche).
Toutefois, les études menées semblent mettre en valeur que les enfants de mères
anorexiques (nourrissons ou enfants déjà plus grands) sont plus minces et plus fins que
ceux des populations témoins analysées [18]. Cette différence s’expliquerait par les
différentes stratégies de restriction alimentaire utilisées par ces mères à savoir : un déni
de la faim de l’enfant, un allaitement au sein prolongé sans diversification, une dilution
du lait au biberon, une diminution de la quantité de nourriture dans la maison, une
limitation stricte de la prise de nourriture aux repas, une interdiction de la prise de
douceurs et enfin une interdiction de faire donner des bonbons. Cette tendance peut
également s’expliquer par les difficultés d’interactions alimentaires demeurant entre une
mère atteinte de troubles alimentaires et son enfant. Effectivement, selon l’étude de
Stein et al., les mères présentant des TCA ont plus de difficultés interactives au moment
du repas avec une tonalité émotionnelle plus négative et des comportements plus
contrôlants.[29]
Lorsque nous confrontons l’histoire de notre cas à ce que nous retrouvons plus
généralement dans la littérature, nous sommes face à deux situations complètement à
63
l’opposé l’une de l’autre en ce qui concerne l’évolution du poids et la manière dont
s’exprime l’interaction alimentaire de la mère envers son enfant. Le seul point commun
réside dans les difficultés à nourrir l’enfant.
Si il y a une chose dont nous pouvons être certains c’est que les TCA influent sur la
manière d’alimenter son enfant.
Pour notre patiente, nous nous posons tout de même la question de savoir si ce n’est
pas l’évolution de son trouble vers la boulimie (trouble beaucoup plus déstructuré et
nécessitant pour le coup de nombreuses limites) qui fait que la conduite restrictive
qu’on retrouve habituellement chez les mères anorexiques ne s’exprime pas.
� La relation mère/enfant :
L’obésité n’est pas la seule complication retrouvée chez la fille de Mme C..
Elle développe en plus des troubles du sommeil et une énurésie. L’ensemble de ces
symptômes ne s’expriment que lorsqu’elle est en compagnie de sa mère avec qui elle est
en lutte permanente.
Aujourd’hui, la petite fille est placée en famille d’accueil thérapeutique deux jours
par semaine afin de disposer d’un meilleur équilibre environnemental et suivie au CPN
où elle consulte avec sa maman une fois par semaine. Elle est scolarisée et ne présente
pas pour l’instant de difficultés relationnelles avec les autres enfants.
Surajoutée à ces éléments, l’absence du père renforce la solitude de la mère face à
l’éducation de sa fille.
A ce jour, aucune étude ne s’est penchée sur les aspects en santé mentale des
enfants de mères touchées par des TCA. Mais une part plus importante d’énurésie, de
troubles de langage, de troubles du comportement agressifs, de dépression, de mutisme
sélectif, de troubles obsessionnels compulsifs et enfin de troubles émotionnels et
névrotiques ont été relevés dans le rapport des mères atteintes sur l’état de santé de leur
enfant. Associés à cela, les traits de personnalité particuliers de ces patientes tels que la
maîtrise et le contrôle des émotions peuvent altérer l’état de la relation mère/enfant et
ainsi nuire au bon développement de l’enfant. [4]
64
Il est évident que pour notre patiente la relation mère/enfant est affectée.
L’affrontement perpétuel au sein du couple mère/fille ainsi que les troubles développées
par la fille en sont la preuve.
65
3. PISTES CONCERNANT LA PRISE EN
CHARGE :
Aucune prise en charge type ne peut être établie car il s’agit d’un traitement au cas
par cas. C’est la raison pour laquelle nous n’avons pu établir que quelques pistes.
Ces différentes pistes sont :
• Ne pas effectuer de clivage corps/esprit. L’intervention d’un psychologue ou
d’un psychiatre doit toujours être proposée mais pas obligée. Si la patiente refuse, nous
devons respecter son choix et tenter de la rassurer nous même quant à ses capacités à
devenir mère.
• Penser à la prise en charge nutritionnelle en la dirigeant vers les professionnels
adéquats (diététicien(ne), nutritionniste). Souvent, l’enquête alimentaire s’avère
compliquée car l’évaluation chiffrée de la consommation calorique est impossible.
• Prévenir ou détecter les complications médicales :
� Etre attenti(f)(ve) à l’évolution du poids au cours de la grossesse.
� Effectuer le bilan prévu en cas d’anorexie mentale et/ou de boulimie
figurant dans les pragraphes 2.1.3 et 2.2.3 de la première partie.
� Penser à doser l’uricémie et les transaminases dans les cas de dénutrition
sévère.
• Prévenir les complications de RCIU :
� D’un point de vue clinique par la mesure rigoureuse de la HU lors des
examens obstétricaux;
� D’un point vue paraclinique par une surveillance échographique accrue
quand la clinique est perturbée.
� Evaluer le bien-être fœtal si un RCIU est diagnostiqué par l’élaboration
d’un doppler des artères ombilicales.
• Etre disponible en suites de couches pour répondre aux questions des patientes
et les aider dans l’élaboration de l’allaitement maternel ou artificiel et du lien
mère/enfant.
66
• Assurer la continuité des soins lors du retour à domicile des patientes. (PMI,
psychiatres, psychologues, médecin traitant…)
Cette démarche est d’une extrême importance étant donné les soucis auxquels nous
pouvons être confrontés après la naissance (cf. paragraphe 2.4.5).
En effet, même si certains problèmes sont inévitables le fait de les détecter
précocement permet de les prendre en charge plus tôt et d’optimiser la réussite du
traitement. Ceci est applicable surtout chez l’enfant.
67
CONCLUSION
Ce travail nous a permis de faire le point à propos de la grossesse et de la maternité
chez les patientes anorexiques et/ou boulimiques.
Nous constatons, dans un premier temps, que le désir de grossesse se manifeste
autant chez ces patientes que dans la population générale. De plus, les conditions
d’obtention de la grossesse qui demeuraient jusqu’à peu laborieuses à cause des
problèmes d’irrégularités menstruelles sont aujourd’hui plus simples du fait des progrès
considérables de la médecine dans le domaine de la PMA.
Cela soulève une autre problématique importante qui n’est autre que l’augmentation
du taux de grossesses chez ces patientes dans les années à venir. Autrement dit, nous
somme amenés à faire face à plus de grossesses compliquées sur le plan médical,
psychologique, fœtal, néonatal et obstétrical. Une meilleure connaissance des
répercussions des TCA sur la grossesse permet d’orienter la prise en charge afin que
celle-ci soit la plus adéquate possible.
Le devenir de ces mères et de leurs enfants tel qu’il est exposé dans le mémoire,
immédiatement après la naissance mais également quelques années plus tard, rend
nécessaire la continuité des soins après le séjour en maternité mais également bien au-
delà.
Si ce suivi est d’une extrême importance, le dépistage précoce des troubles l’est
tout autant car le déni de la maladie est considérable.
Ne serait-il pas intéressant d’établir une recherche sur les signes qui doivent nous
interpeller et nous évoquer des TCA chez la femme enceinte ?
68
BIBLIOGRAPHIE
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• Conferences audio visuelles:
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“Anorexie mentale à l’âge adulte”, Séminaire, Paris, 2008.
• Sites internet:
[31]http://www.esculape.com/psychiatrie/anorexiementale.html
[32]http://www.stacommunications.com/journals/leclinicien/2002/09_Septe
mber/hypohyperkaliemie.pdf
[33]http://www.rgiffard.qc.ca/soins_services/soins_psychiatriques/program
mes_clienteles/psychiatrie_perinatale/sante_mentale/grossesse_trouble
s_alimenta
72
TABLE DES MATIERES
Sommaire ......................................................................................................................... 4
Préface .............................................................................................................................. 6
Introduction ..................................................................................................................... 8
Partie 1 ............................................................................................................................. 9
1. Etiologies: .............................................................................................................. 10
1.1. Une approche comportementale et cognitive: ................................................ 10
1.1.1. Les facteurs socioculturels: .................................................................... 10
1.1.2. Les prédispositions individuelles: .......................................................... 13
1.1.3. Le facteur familial: ................................................................................. 16
1.2. Une approche psychanalytique: ..................................................................... 17
1.2.1. Le conflit pulsionnel: ............................................................................. 17
1.2.2. La pathologie de l'organisation de la personnalité: ................................ 18
2. Physiopathologie des TCA: .................................................................................. 19
2.1. Anorexie mentale: .......................................................................................... 19
2.1.1. Description clinique: diagnostic: .................................................................. 19
2.1.2. Diagnostic différentiel: ................................................................................ 22
2.1.3. Les données paracliniques: .......................................................................... 22
2.1.4. Les formes cliniques : .................................................................................. 23
2.1.5. Evolution et pronostic: ................................................................................. 23
2.2. Boulimie: ........................................................................................................ 24
2.2.1. Description clinique: diagnostic: ........................................................... 24
2.2.2. Diagnostic différentiel: ........................................................................... 27
2.2.3. Les Données paracliniques: .................................................................... 27
2.2.4. Les Formes cliniques: ............................................................................ 28
2.2.5. Evolution et pronostic: ........................................................................... 28
3. Traitement: ........................................................................................................... 29
3.1. Traitement du symptôme: .............................................................................. 29
3.2. Traitement de la personnalité: ......................................................................... 30
3.3. La thérapie familiale: ..................................................................................... 31
Partie 2 ........................................................................................................................... 32
1. Methodologie de l’Enquete : .................................................................................... 33
1.1. Présentation des objectifs : ................................................................................... 33
1.1.1. Hypothèses posées : ...................................................................................... 33
1.1.2. Objectifs retenus : ......................................................................................... 33
1.2. Choix et modalités d’analyse de l’échantillon : ................................................... 34
1.2.1. Choix de l’échantillon : ................................................................................. 34
1.2.2. Construction d’un bordereau de recueil : ...................................................... 35
1.3. Méthodologie d’exploitation des données : ......................................................... 35
2. Etude à propos d’Un cas et analyse en lien avec les données de la littérature : .. 36
2.1. Présentation du cas : ............................................................................................. 36
2.1.1. Eléments descriptifs de la patiente juste avant la conception : ..................... 36
73
2.1.2. Histoire de la maladie : ................................................................................. 37
2.2. Place d’une grossesse dans l’évolution d’un symptôme anorexique et/ou boulimique : ............................................................................................................... 39
2.2.1. A propos du désir de grossesse : ................................................................... 40
2.2.2. Obtention de la grossesse : ............................................................................ 41
2.3. Influence de la grossesse sur le trouble alimentaire: ........................................... 44
2.3.1. Caractéristiques de la conduite alimentaire durant la grossesse : ................. 44
2.3.2. Répercussions pondérales de la conduite alimentaire : ................................. 45
2.4. Répercussions des troubles alimentaires sur la grossesse : ................................. 47
2.4.1. Les complications médicales : ...................................................................... 47
2.4.2. Les remaniements psychologiques :.............................................................. 51
2.4.3. Les complications fœtales et néonatales : .................................................... 53
2.4.4. Les complications obstétricales: .................................................................. 56
2.4.5. L’après naissance… ..................................................................................... 58
3. Pistes concernant la prise en charge : ..................................................................... 65
Conclusion ...................................................................................................................... 67
Bibliographie ................................................................................................................. 68
TABLE DES MATIERES ............................................................................................ 72
Annexe 1 ......................................................................................................................... 74
Annexe 2 ......................................................................................................................... 75
Annexe 3 ......................................................................................................................... 76
Annexe 4 ......................................................................................................................... 77
Annexe 5 ......................................................................................................................... 78
Annexe 6 ......................................................................................................................... 81
ANNEXE 1
75
ANNEXE 2
76
ANNEXE 3
77
ANNEXE 4
78
ANNEXE 5
BORDEREAU DE RECUEIL
ELEMENTS DESCRIPTIFS DE LA PATIENTE :
• Age. • Poids avant la conception (kg). • Taille (cm). • IMC. • Situation familiale : célibataire, mariée, vivant en couple ou seule. • Contexte socio-économique. • Addiction(s) :
� Tabac ; � Alcool ; � Drogue.
ANTECEDENTS :
• Antécédents médicaux personnels :
• Antécédents médicaux familiaux :
• Antécédents gynécologiques :
• Antécédents obstétricaux :
HISTOIRE DE LA MALADIE :
• A quel âge les troubles alimentaires ont-ils apparus pour la première fois? • Cette apparition correspond-elle à un évènement particulier de la vie de la
patiente? • Quel diagnostic a été posé ? Comment (critères) ? Par qui? • D’autres troubles étaient-ils associés ? Si oui, lesquels? • Quel fut le mode de prise en charge adopté?
79
• Celui-ci a-t-il été un succès ? • Avant la conception :
- Le trouble alimentaire était-il actif ? Si oui, quelle était sa
nature ?
- Y’avait-il des conduites associées ?
- Les cycles menstruels étaient-ils présents ? Si oui, étaient-ils
réguliers ?
• Pendant la grossesse :
- Comment évolue ce trouble au cours des différents trimestres de la grossesse ?
- Y’avait-il des conduites associées ?
• Pendant le post-partum :
- Observe-t-on un changement au niveau du comportement
alimentaire après l’accouchement ? SI oui, lequel ? - Y’avait-il des conduites associées.
HISTOIRE DE LA GROSSESSE :
• S’agit-il d’une grossesse désirée ?
• La grossesse est-elle spontanée ou induite ?
• Quelle est la prise de poids totale ?
• La grossesse a-t-elle été compliquée :
� Sur le plan médical :
� Sur le plan obstétrical :
� Sur le plan foetal:
• Quels sont les détails de la prise en charge psychologique, médicale et nutritionnelle durant la grossesse ? (fréquence des rendez-vous, hospitalisation, nombre d’échographies…
80
A PROPOS DE L’ACCOUCHEMENT :
• A quel terme a-t-elle accouché ?
• Quel a été le mode d’accouchement ?
• Quelle a été la présentation de l’enfant ?
• Concernant l’enfant à la naissance :
� Poids de naissance (grammes) :
� Taille (cm) : � PC (cm) : � Apgar :
� A t’il nécessité des gestes de réanimation néonatale? Si oui, lesquels ?
� L’enfant a-t-il été transféré dans un service de néonatologie ou a t’il
regagné le secteur mère enfant en même temps que sa mère ?
A PROPOS DU POST PARTUM : • La mère a-t-elle choisi un allaitement maternel ou artificiel ?
• Y’a-t-il eu des difficultés pour la mère à alimenter le nouveau né quel que soit
le choix de l’allaitement ? Si oui, comment se manifestent-elles ?
• A-t-on pu remarquer des difficultés dans la relation mère/enfant ? Si oui, comment se manifestent-elles ?
• La mère a-t-elle présenté un syndrome dépressif ? Si oui, comment a t’il évolué ?
• Quelle a été la durée du séjour en secteur mère/enfant ?
• Un suivi à domicile a t’il été organisé ? Si oui, quels moyens ont été utilisés ?
• Comment le sevrage a-t-il été vécu ?
81
ANNEXE 6
82
WEBER Elodie
Promotion 2009
Mémoire de fin d’études : Anorexie mentale et/ou boulimie et grossesse, à propos d’un
cas.
Ecole de sages-femmes A. Fruhinsholz de Nancy.
Mots clés : anorexie mentale, boulimie, grossesse, désir, obtention, complications
immédiates, complications à long terme, prise en charge.
Reconnues comme des maladies à prédominance féminine, l’anorexie mentale touche
1% des adolescents et la boulimie 2% de la population générale. La femme enceinte
n’est pas épargnée.
Notre étude composée d’une revue de la littérature appuyée par l’analyse d’un cas
clinique donne un état des lieux à propos du désir de grossesse et des conditions
d’obtention de cette dernière dans l’évolution des symptômes. Elle rend compte des
complications médicales, psychologiques, obstétricales, fœtales et néonatales qu’ils
entrainent.
Une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire. Elle doit se poursuivre au-delà de
la sortie de la maternité. A nous, professionnel de santé, d’en assurer le relais.
Key words: anorexia nervosa, bulimia, pregnancy, desire, obtaining, complications
immediate, long-term complications, care.
Considered as diseases which are typically feminine, the anorexia nervosa concerns 1%
of the teenagers and the bulimia 2% of the general population. The pregnant woman is
not saved.
Our study based on many documents and the analysis of a clinical case will put forward
the desire of pregnancy of these particular patients and problems they may encounter to
be pregnant in a context of medical, psychological, obstetric, foetal and neonatal
complications due to the disease.
A multidisciplinary care is necessary. It has to continue after the stay at the maternity
and it is our role.
