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ANTIBIOTHERAPIE de la personne âgée Journée Antibiotique du 31/03/2015
Dr O Vaury (Clinique Cardio-pneumologique de Durtol)
Dr J Bohatier 31/03/2015
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Qu’est ce qu’une personne âgée ?
Population générale
Epidémiologiste
Spécialiste
Scientifique
Gériatre
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Démographie de 2000 à 2010
Espérance de vie à la naissance De 82,5 à 84,7 ans pour les femmes
De 75 à 78 ans pour les hommes
Espérance de vie à 60 ans
27 ans pour les femmes (+ 2 ans)
22 ans pour les hommes (+ 1,7 ans)
Les centenaires
8000 en 2000, 15000 en 2010
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Spécificités gériatriques de l’hôte (1)
Sujet âgé
• Evolution démographique, naissance du
quatrième âge
• 2,5 millions de plus de 80 ans en France
• Age chronologique, âge physiologique
→ Sujet âgé =
– fragile
– Polypathologique
GRANDS PRINCIPES GERIATRIQUES
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La fragilité
- âge > 80 ans
- polypathologie > 3
- polymédication > 5
- Hospit. < 6 mois
- Démence
Personne Âgée
Fragile
Trop Malade
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Physique Psychique
Sociale
PATIENT
TEMPS
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Spécificités de la médecine gériatrique :
Polypathologie
Maladies chroniques
Intrication Médical/Social/Psychologique
25% déments à 85 ans (2/3 inconnue)
Problème de « traçabilité » DMP ?
Soigner en globalité
mais Hiérarchiser les problèmes
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Spécificités gériatriques :
Immunodépression
• Fragilisation des barrières cutanées
et cutanéo-muqueuses
• Effets directs du vieillissement sur le
système immunitaire
• MALNUTRITION
• Diabète, cancers, corticothérapie, …
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Évaluation simple de l’état nutritionnel
Évolution du poids au cours des 2 ou 3 dernières années
IMC : poids (kg) / taille² (m)
Taux d’albumine et de préalbumine corrélés à la CRP
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Évaluation simple de l’état nutritionnel
Risques si :
Perte de plus de 10% du poids du corps/1 an
IMC < à 21
Préalbumine < 0,20g/l
Albumine < 35 g/l
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Évaluation de la fonction rénale (1)
Formule de Cockcroft :
Homme =
Femme =
(140-âge) x poids (en kg)
0,814 x créatinine (µmol/l)
(140-âge) x poids (en kg)
0,814 x créatinine (µmol/l)
X 0,85
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Évaluation de la fonction rénale (2)
Formule MDRD (Modified Diet in Renal Diseases)
Clairance MDRD : 186,3 x créatinine (mg/dl) -1,154 x âge – 0,203 x 0,742
Seule formule estimant le débit de filtration glomérulaire
Nécessite un calculateur de poche ou recours au site
www.kdoqi.org
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Fonction rénale dans notre pratique gériatrique (Cockcroft) :
30% des patients ont une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn
40% ont une clairance comprise entre 30 et 50 ml/mn
30% ont une clairance supérieure à 50 ml/mn.
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Pharmacocinétique (1) Résorption
• Estomac : atrophie gastrique diminution de l'acidité retard à la résorption et au pic de
certaines ampicillines et céphalosporines • Intestin : atrophie villositaire diminution de
la résorption • Muscle : diminution de la masse musculaire et/ou immobilité diminution de la résorption
Calcul dose ATB et clairance
E-Mail: [email protected]
Adaptations Posologiques Online : www.sitegpr.com
Evaluer la fonction rénale sur iPhone : Renal Eval (lien : https://itunes.apple.com/fr/app/renal-eval/id594511530?mt=8)
Connaître les médicaments qui s'adaptent : Renal Adapt (lien : https://itunes.apple.com/fr/app/renal-adapt/id596832611?mt=8
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Pharmacocinétique (2) Distribution
• Diminution du poids, de l'eau corporelle totale
et de l'eau intracellulaire, augmentation
relative des tissus adipeux modification du
volume de distribution
• Altération du débit cardiaque
• Diminution de l'albuminémie augmentation de la fraction libre augmentation du risque de toxicité
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Pharmacocinétique (3) Interactions
médicamenteuses
• Tous antibiotiques :
– Potentialisation des AVK
– Absorption diminuée par pansements
gastriques
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Pharmacocinétique (4) Métabolisme - excrétion
Métabolisme – diminution du débit sanguin hépatique de près de 50 % dans le grand âge – diminution des fonctions hépatocytaires Excrétion : rénale +++ pour la plupart des antibiotiques – diminution du débit sanguin rénal, diminution du DFG avec l'âge, réduction du nombre de néphrons – importance de la mesure de la clairance de la créatinine
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La bactérie gériatrique
Elle est mal connue
• Problèmes méthodologiques +++ liés :
– Aux définitions des infections
– Aux difficultés d'identification des bactéries chez la personne âgée
– Aux différents lieux de vie des personnes âgées
• Littérature
– Pas de travaux spécifiques chez les plus de 80 ans
– Age de la gériatrie variable ++
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Les principales infections
Clinique parfois atypique de l’infection
Sans fièvre
Défaillance cardiaque, dyspnée
Confusion mentale, agitation
Déshydratation
Polynucléose sans hyperleucocytose.
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Effets indésirables des antibiotiques
chez le sujet âgé
Tous : candidoses • Amoxiclavulanate : anorexie (+++), douleurs abdominales,
diarrhées • Céphalosporines : orales peu efficaces, parentérales douloureuses • Macrolides : anorexie (+++), douleurs abdominales (+++) • Fluoroquinolones : tendinopathies, effets neuropsychiques, thrombopénie, augmentation de QT • Aminosides : toxicité rénale et auditive • Glycopeptides : toxicité rénale et auditive • Cotrimoxazole : carence en folates
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Les effets indésirables des antibiotiques en gériatrie
Dans le contexte de polypathologie chronique associée à une infection aiguë, leur identification doit faire l’objet d’une recherche de principe.
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Les voies d’administration des antibiotiques en gériatrie
Inconvénients de la voie veineuse
– Voie veineuse = ligne de dépendance (+++)
– Lymphangites constantes = iatropathologie
– Confusiogène
– Douleur
– Acharnement
– (Coût, temps)
→ En pratique : jamais plus de 5 jours d'ATB IV chez un
sujet très âgé
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Les voies d’administration des antibiotiques en gériatrie
Avantages de la voie intra musculaire (++)
– N'intervient pas sur la perte d'autonomie
– Peu d'effet indésirable digestif
– Biodisponibilité et efficacité comparables /IV
– Xylocaïne pour les ß-lactamines
• Avantages de la voie sous cutanée (++)
– N'intervient pas sur la perte d'autonomie
– Peu d'effet indésirable digestif
– Autorisée avec la ceftriaxone
– Acceptable avec les aminosides
– Envisageable avec la teicoplanine
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Les voies d’administration des antibiotiques en gériatrie
Avantages de la voie orale (++)
– Acceptable par le patient, indolore
– Biodisponibilité convenable pour de nombreux
produits :
• Quinolones 80%-95%
• Macrolides Elevée
• Rifampicine 90 %
• Fucidine 90 %
• Cotrimoxazole80 %
• ß-Lactamines 60 %
– Peu coûteuse
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Pharmacologie et ajustement posologique des antibiotiques en gériatrie
Pas d’exclusion de produit à priori
Dose initiale = dose habituelle de l’adulte d’âge moyen
Ensuite ajustement ou espacement des doses selon les caractéristiques du patient
L’ajustement des doses concerne les antibiotiques à élimination rénale ou ceux responsables d’effets indésirables de type toxique
Concentrations sériques peu utilisées en pratique.
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Et le foie ?
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Antibiotiques et insuffisance hépatique
Conséquences métaboliques de l’insuffisance hépatique
Hypoalbuminémie par diminution de synthèse
diminution de la liaison aux protéines
Diminution de l’activité enzymatique du foie (cytochrome P 450)
Modification de l’excrétion biliaire en cas de choléstase.
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Antibiotiques et insuffisance hépatique
Antibiotiques à métabolisme hépatique justifiant
une prudence particulière : Macrolides et apparentés
Acide fusidique
Rifampicine
Isoniazide
Sulfaméthoxazole
Cyclines
Isoniazide
pefloxacine
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Antibiotiques et insuffisance hépatique
Globalement, les conséquences théoriques de l’insuffisance hépatiques apparaissent plus importantes que les conséquences pratiques, en dehors des défaillances majeures.
Le plus souvent, il s’agit de précautions d’emploi avec les antibiotiques à métabolisme hépatique. Réduction des doses ou surveillance plus étroite.
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Antibiotiques et insuffisance hépatique
Cas particuliers : Clarithromycine : CI si insuffisance hépatique
Acide fusidique : surveillance ++
Isoniazide et rifampicine : réduction de la posologie de rifampicine et recherche des acétyleurs lents.
Sulfaméthoxazole : accidents hémato plus fréquents au-delà de 10 jours de traitement
Acide clavulanique : atteintes hépatiques en traitements prolongés.
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Réévaluation à H48 +++ • L’antibiothérapie initiale est le plus souvent empirique • Avec l’aide du microbiologiste si besoin • Critères d'évaluation objectifs – Fièvre – Polynucléose, CRP • Critères d'évaluation subjectifs – Douleur – Etat général – Alimentation
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Durées de traitement • Infection urinaire symptomatique – Basse : 7 jours – Parenchymateuse : • Femme : 10 à 14 jours • Homme : 14 à 21 jours (voir plus) • Infection respiratoire – 7 à 10 jours • Choc septique : – 7 à 14 jours • Angiocholite : – 7 à 14 jours • Sigmoïdite – 7 à 14 jours
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En cas de fièvre chez la personne âgée :
Rechercher le point d'appel – Examen clinique soigneux ... • Si pas de point d'appel, rechercher en priorité : – Infection urinaire – Pneumopathie – Sigmoïdite – Angiocholite – Méningite – Choc septique • Mais aussi causes non infectieuses ...
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En cas de fièvre chez la personne âgée :
Causes de fièvres non infectieuses • Lymphangite • Phlébite • Infarctus • Hématome profond • Coup de chaleur • Arthrites microcristallines (90%) • Hyperthyroïdie • Médicaments (pénicillines, héparines), allergies • Cancers et lymphomes • Maladies systémiques
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Conclusions
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Infections proches de celles de l’adulte
Utilisation des même produits
Adaptation des posologies à la fonction rénale +++ et hépatique
Recherche d’effets indésirables.
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Bibliographie • Nys S, van Merode T, Bartelds AI, Stobberingh EE. Antibiotic treatment and resistance of unselected
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beta-lactamase production, and resistance to antibiotics in elderly people. DEDALO Study Group. Int J Antimicrob Agents. 2000 Dec;16(4):467-71.
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Praticien – Médecine Générale ; 547 (15) : 1607-1610. • McCue JD. Antibiotic use in the elderly: issues and nonissues. Clin Infect Dis. 1999 Apr;28(4):750-2. • Puisieux F, Somovic-Corroyer B, Dewailly P. Pneumopathies communautaires non tuberculeuses de la personne
âgée. Rev Gériatrie 2005 ;30(3) :209-16. • Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française et Association Française d’Urologie. Conférence de
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pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l’adulte et de l’enfant. Recommandations. Octobre 2005
• Quinzième conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte immunocompétent. Médecine et Maladies Infectieuses 2006 ;36 :235-44
• Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Recommandations de bonne pratique. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte. 2008.
• Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Recommandations de bonne pratique. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte (2008).
• Recommandations professionnelles. Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé. HAS avril 2008.
