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Antiinfektiva – einmal,
zweimal oder dreimal täglich
Dr. Agnes Wechsler-Fördös
Antibiotika- und Hygienebeauftragte Ärztin Krankenhaushygiene Rudolfstiftung
Giftiger Donnerstag Hospital, 11.5.2017
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Letalität von Infektionen: Antiinfektiva heilen
Infektion Vor AB-Ära Antibiotika Relative Änderung
Absolute Änderung
CAP-Communityacquired Pneumonie
23% 7% 70% � -16%
Nosokomiale Pneumonie 60% 30% 50% � -30%
Endocarditis 100% 25% 75% � -75%
Bakterielle Meningitis >80% <20% 75% � -60%
Haut-Weichteilinfektionen 11% <0.5% 95% � -10%
Therapie MyocardinfarktAspirin/Streptokinase
-3%
IDSA Policy Paper CID 2011:52:S409
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28.11.1942: Cocoanut Grove Fire in Boston mit 492 Toten
12.1942: Merck liefert 32 Liter Nährlösung mit Penicillium zur Kontrolle von S. aureus bei Hauttransplantationen
März 1942: 33-jährige Frau, schwere Streptokokken-InfektionErhält Penicillin in New Haven, Connecticut
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Vancomycin Zulassungsstudien
~ Fast Track Zulassung!
• 8 von 10 Patienten mit invasiven S. aureus Infektionen
- Vancomycin: clinical and laboratory studies
Kirby WMM, et al, Antibiotics Annual 1956-57
• 5 von 6 Patienten mit invasiven S. aureus Infektionen
- Some laboratory and clinical experiences with a new antibiotic,
vancomycin
Geraci JE, et al, Proc Staff Meet Mayo Clin 1956
• 1962 Kefauver–Harris amendments were signed into law:Establishing that the ‘FDA should be given statutory authority to require proof of the efficacy, as well as the safety, of all new drugs
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Dosierung nach Fachinformation?
• Die Dosierung hängt von Schweregrad und Lokalisation der Infektion ab. Nach Bedarf und Zustandsbild kann 2,0g/ 0,5g oder 4,0 g/0,5 g Tazonam-Trockenstechampulle alle 6 oder 8 Stunden verabreicht werden. Tazonam FI
• richtet sich nach der Empfindlichkeit der Erreger sowie nach Ort und Schweregrad der Infektion. Augmentin FI
• je nach Art und Schweregrad der Infektion, nach bekannter oder zu erwartender Empfindlichkeit der (des) Erreger(s) sowie dem Zustand des Patienten. Optinem FI
• Biklin soll der Schwere der Infektion, der Empfindlichkeit derErreger, der Nierenfunktion, dem Alter und dem Gewichtdes Patienten angepasst werden. Biklin FI
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Voraussetzungen für Therapieerfolg
bei bakteriellen Infektionen
• Erreger bekannt
• Empfindlichkeit bekannt: Zunehmende Resistenzproblematik!
• Pharmakologie des Antiinfektivums
- Verteilung im Körper
- Metabolismus/Ausscheidung
- Wirkweise des AI
• Pathophysiologie
- Veränderungen der genannten Prozesse bei Infektionen �
• Pharmakokinetik: Einfluss des Organismus auf die Arzneistoffe
• Pharmakodynamik: Einfluss von Arzneistoffen auf den Organismus
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Empfindlichkeit des Erregers
MHK: Minimale
Hemmkonzentration
• Konzentration eines Antibiotikums, die das Wachstum eines Bakterienstammes gerade noch hemmt.
• MHK: µg/ml (Mikrogramm/Milliliter)
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WF
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Craig, Clinical Infectious Diseases 1998;26:1–12
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Augmented Renal Clearance
• Significantly elevated creatinine clearance� augmented renal clearance (ARC):
• May result in
- antimicrobial underdosing
- therapeutic failure
- emergence of resistant pathogensUdy AA, Clin Pharmacokinet 2010;49:1–16
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Nierenfunktion und Chance der Zielerreichung
Roberts, J Antimicrob Chemother 2015; 70: 1495
ClCr 50 ClCr 90
ClCr 130 ClCr 215
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ARC und Therapieversagen
Claus et al, J Crit Care 2013; http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2013.03.003
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194 Patienten mit Pseudomonas-Infektion, vw RespirationstraktPip/Tazo 3x3,375g jeweils über 4 Stunden versus 4-6x3,375g
Lodise CID 2007; 44:357
PK/PD: Verlängerte Infusionsdauer
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Patientin XX, 50a, w 1995Patientin XX, 50a, w 1995
Z.n. postoperativem Hirnabszess, wochenlang AB
•19.10. Zur Rehabilitation -> Neurologie;
•21.10. Fieber bis 38,3°. Kaum erweckbar. Harn trüb -> HK, empirisch 3x2g Ceftazidim+ 3x500mg Amikacin
•23.10. Fieber bis 39,2°; C/P unauffällig. Femoralis rechts ex SCK unmöglich-> Femoralis links;
•25.10. Fieber bis 38,3°; PEG-Sonde gesetzt HK: Ps. aeruginosa 106 KSP: Ps. aeruginosa - AStandacillin, Ceftazidim ex ->3x8g Tazonam + 1,5g Amikacin/2d(Ziel:Tal <1, max. Spitzenspiegel=77)
•27.10. Erstmals afebril. SCK gesetzt
•29.10. Erstmals wieder kontaktfähig
Z.n. postoperativem Hirnabszess, wochenlang AB
••19.10.19.10. Zur Rehabilitation -> Neurologie;
••21.10.21.10. Fieber bis 38,3°. Kaum erweckbar. Harn trüb -> HK, empirisch 3x2g 3x2g CeftazidimCeftazidim+ 3x500mg + 3x500mg AmikacinAmikacin
••23.10.23.10. Fieber bis 39,2°; C/P unauffällig. Femoralis rechts ex SCK unmöglich-> Femoralis links;
••25.10. 25.10. Fieber bis 38,3°; PEG-Sonde gesetzt HK: Ps. HK: Ps. aeruginosaaeruginosa 101066 KSP: Ps. KSP: Ps. aeruginosaaeruginosa -- AAStandacillinStandacillin, , CeftazidimCeftazidim ex ex -->>3x8g 3x8g TazonamTazonam + 1,5g Amikacin/2d+ 1,5g Amikacin/2d(Ziel:Tal <1, max. Spitzenspiegel=77)
••27.10. 27.10. Erstmals afebril. SCK gesetzt
••29.10.29.10. Erstmals wieder kontaktfähig
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Vancomycin-Dosierung
• 107 septische Patienten; Loading dose 35 mg/kg als 4-h Infusion, dann CI mit Dosis adaptiert an CrCL
• Concentrations were adequate in 56% of patients at 12h, in 54% at 24, and in 73% after 36h
Cristallini, AAC 2016. doi:10.1128/AAC.00330-16.
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DALI-StudieDefining Antibiotic Levels in Intensive Care Unit Patients
prospektive Point-Prävalenzstudie, 68 ICUs, 361 Patienten mit 8 ß-Laktamen
• 248 Patienten mit Infektion
• Korreliert mit besserem Outcome: Konzentration 4x MHK während 50 und 100% des Verabreichungsintervalls
• 16% erreichen nicht 50% fT>MIC
• 32% weniger wahrscheinlich positiver Outcome (OR 0.68, p< .03)
• Bei Erhöhung der Zeit >MHK 50% und 100%:Besserer klinischer Outcome OR 1.02 und 1.56, p< .03
Roberts, CID 2014;58;1072
• Risikofaktoren für Nicht-Erreichen der erwünschten Konzentration:
- Intermittierende Injektion
- Erhöhte Kreatininclearance
De Waele, Int Care Med 2014;40:1340
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DALI-StudieDefining Antibiotic Levels in Intensive Care Unit Patients
prospektive Point-Prävalenzstudie, 68 ICUs, 361 Patienten mit 8 ß-Laktamen