ผลงานประกอบการพจารณาประเมนบคคล เพอแตงตงใหดำรงตำแหนงประเภทวชาการ

ตำแหนงนายแพทยชำนาญการพเศษ (ดานเวชกรรม สาขาๆมารเวชกรรม)

เรองทเสนอใหประเมน 1. ผลงานทเปนผลการตำเพงานทผานมา

เรอง การศกษาผลการดแลรกษาทารกแรกเกดจากมารดาทมการตดเชอซพลส ขณะตงครรภทคลอดในโรงพยาบาลตากสน

2. ขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน เรอง การพฒนาการดแลรกษาทารกแรกเกดทมภาวะชาดออกซเจนระยะปรกำเนด

(Birth cisphyxia)

เสนอโดยนางสาวประไพพร จงกองเกยรต

ตำแหนงนายแพทยชำนาญการ (ดานเวชกรรม สาขากมารเวชกรรม) (ตำแหนงเลขท รพต. 173)

กลมงานกมารเวชกรรม กลมภารกจดานบรการตตยภม โรงพยาบาลตากสน สำนกการแพทย

ผลงานท เป นผลการดำเน นงานท ผ านมา

1. ชอผลงาน การศกษาผลการดแลรกษาทารกแรกเกดจากมารดาทมการตดเชอซฟลสขณะตงครรภทคลอดในโรงพยาบาลตากสน2. ระยะเวลาทดำเนนการ พฤศจกายน 2559 - เมษายน 25613. ความรทางวชาการหรอแนวคดทใซในการดำเนนการ

โรคซฟลส (Syphilis) เกดจากการตดเชอ Treponemal pallidum ซงเปนเชอแบคทเรยฃนด Spirochete ยอมไมตดส กรม หญงตงครรภทตดเชอซฟลสสวนใหญไมมอาการและอาการแสดงเนองจากอยในระยะแฝง (Latent syphilis) แตอาจทำให เกดภาวะแทรกซอนตอการตงครรภ เขน ภาวะแทง หรอเกดการตดเชอกบทารกในครรภ ซงทำใหทารกมอาการแสดงตงแตยงอย ในครรภ เขน ทารกมภาวะบวมนา (Hydrops fetalis) ทารกมการเจรญเตบโตชาในครรภ ทารกเสยชวตในครรภ ทารกตายคลอด ทารกเกดกอนกำหนด หรออาจตรวจพบภาวะตดเชอซฟลสแตกำเนด (Congenital syphilis) ภายหลงคลอด

อาการและอาการแสดงของโรคซฟลสแตกำเนด (Congenital syphilis) ไดแก ทารกมนาหนกตวนอยกวาอายครรภ (Small for gestational age) ตบมามโต ตอมนาเหลองโต การทำงานของตบผดปกต ปอดอกเสบ โพรงจมกอกเสบมนามกเรอรง (snuffles) กระดกและกระดกออนอกเสบ (Osteochondritis) ผนผวหนงแบบ maculopapular หรอ vesiculobullous มการ ลอกของฝามอ ฝาเทา (desquamation) ภาวะซดจากเมดเลอดแดงแตก (Hemolytic anemia) และภาวะเกรดเลอดตา เปนตน๓

หญงตงครรภท ต ดเชอซฟ ล สระยะแรก (Early syphilis) หากไม,ไดรบการรกษามโอกาสเกดภาวะแทง หรอทารก ตายคลอด (Stillbirth) หรอ ทารกเสยชวตในระยะแรกหลงเกด (Perinatal Death) ไดสงถงรอยละ 40 นอกจากนทารกในครรภยง สามารถตดเชอซฟลสไดในทกระยะของโรคซฟลสของมารดา โดยหากมารดาตดเชอระยะท 1 (Primary syphilis) หรอระยะท 2 (Secondary syphilis) ทารกในครรภมโอกาสตดเชอสงถงรอยละ 60 ถงรอยละ 100 และโอกาสการตดเชอของทารกในครรภจะ ลดลงหากมารดาตดเชอในระยะแฝง (Latent syphilis) กลาวคอทารกในครรภมโอกาสตดเชอรอยละ 40 ในมารดาตดเชอระยะ แฝงชวงแรกไม เกน 2 ป (Early latent syphilis) และรอยละ 8 ในมารดาตดเชอระยะแฝงชวงหลงทเกน 2 ป (Late latent syphilis)(2)

การรกษาหญงตงครรภทตดเชอซฟลสดวยยา Penicillin G regimen สามารถฟองกนภาวะแทรกซอนตอการตงครรภ ฟองกนการตดเชอกบทารกในครรภ และรกษาการตดเชอของทารกในครรภ โรคซฟลสจงเปนหนงในโรคตดตอทางเพศสมพนธซง หนวยงานปองกนโรคตดตอในสหรฐอเมรกา (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) แนะนำใหมการตรวจ คดกรองในหญงตงครรภทกรายตงแตครงแรกทมาฝากครรภ เขนเดยวกบการตดเชอ HIV และการตดเชอไวรสตบอกเสบบ และ แนะนำใหตรวจซาทอายครรภ 28-32 สปดาห และเมอมาคลอดถาพบอบตการณของโรคสง หรอหญงตงครรภมความเสยง(3)

การตรวจวนจฉยซฟลสในทางคลนกใชการตรวจหาแอนตบอดตอซฟลสเปนหลก เนองจากการตรวจหาตวเชอจากรอย โรคและสารคดหลงทำไดคอนขางยาก การตรวจหาแอนตบอดตอซฟลสแบงออกเปน 2 ชนด(4) ไดแก

1. Non-treponemal test เปนการตรวจหาแอนตบอดทไม1จำเพาะตอเชอ T. pallidum นยมใชเปนการตรวจคด กรองเพอการวนจฉยเบองตน (หากผลบวกตองตรวจยนยนดวยการตรวจหาแอนตบอดทจำเพาะตอ T. pallidum ตอไป) หรอใช เฟอตดตามผลการรกษา วธทนยมในบจจบนไดแก Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL) และ Rapid plasma reagin test (RPR)

2. Treponemal test เปนการตรวจหาแอนตบอดทจำเพาะตอเชอ T. pallidum นยมใชเปนการตรวจยนยนโรค ซฟลส วธทนยมในบจจบนไดแก Fluorescent treponemal antibody-absorption test (FTA-ABS), Enzyme link immunesorbent assay (ELISA), Immunochromatography test (ICT), Treponema pallidum hemagglutination assay (TPHA), Treponema pallidum particle agglutination assay (TPPA), Chemiluminescent immunoassay (CIA, CMIA) และ เทาทานทoblot (western blot)

การตรวจคดกรองโรคซฟลสในหญงตงครรภทำได 2 แบบ(4) (เอกสารประกอบในภาคผนวก แผนภมท 1 และ 2) ตงน1. แบบดงเดม (Traditional Algorithm for syphilis screening) เรมดวยการตรวจ Non-treponemal test กอน

หากผลบวกใหทำการตรวจยนยนดวย Treponemal test ถา Treponemal test ใหผลบวกจงวนจฉยวาเปนซฟลส ถา Treponemal test ใหผลลบแสดงวาไมเปนโรคซฟลส ผลบวก Non-treponemal test ทเกดขนอาจเกดจากผลบวกลวง (False positive) ซงพบไดในการตงครรภ

2. แบบยอนกลบ (Reverse sequence screening) เนองจากฟจจบนการตรวจ Treponemal test บางชนดทำไดงาย และสะดวกรวดเรวชน สามารถตรวจดวยเครองตรวจวเคราะหอตโนมต (Automated) จงมการใช Treponemal test มาเปน primary screening test แทน Non-treponemal test แบบเดม หากผล Treponemal test เปนลบแสดงวาไม'เปนซฟลส หาก ผล Treponemal test เปนบวกใหทำการตรวจ Non-treponemal test ถา Non-treponemal test ใหผลบวกใหการวนจฉยวา

เปนซฟลส แตหาก Non-treponemal test ใหผลลบใหทำการตรวจยนยนดวย Treponemal test ทตางฃนดกนอกครงหนง ถา ใหผลบวกจงใหการวนจฉยวาเปนซฟลส ถา Treponemal test ครงท 2 ใหผลลบมความเปนไปไดทจะไมเปนซฟลส หากม พฤตกรรมเสยงแนะนำใหทำการตรวจซาอก 2-4 สปดาห

ในกรณทไม1สามารถตรวจ Treponemal test ทตางซนดกนอกครงหนงไดเมอผล Non-treponemal test ใหผลลบ ให ดพฤตกรรมเสยง หากมพฤตกรรมเสยง และไมมประวตการรกษามากอนใหวนจฉยวาเปนซฟลส หากไมมพฤตกรรมเสยง อาจ พจารณาวาไมเปนซฟลส โดยอาจเปนผลบวกลวงของ Treponemal test หรอผปวยซฟลสเคยไดรบการรกษาแลว

Parenteral Penicillin G เปนยาเพยงตวเดยวทแนะนำในการรกษาซฟลสในหญงตงครรภ โดยการรกษาการตดเฃอ ซฟลสในหญงตงครรภขนอยกบระยะของการตดเชอ หากหญงตงครรภเปนซฟลสระยะแรก (Early syphilis) ซงหมายถงซฟลส ระยะท 1 (Primary syphilis) ซฟลสระยะท 2 (Secondary syphilis) และซฟลสระยะแฝงขวงแรกไมเกน 2 ป (Early latent syphilis) ใหการรกษาดวย Benzathine penicillin G 2.4 ลานยนต ฉดเขากลามครงเดยว แตหากมารดาเปนซฟลสระยะหลง (Late syphilis) ซงหมายถง ซฟลสระยะแฝงขวงหลงทเกน 2 ป (Late latent syphilis) ซฟลสทไมทราบระยะเวลาตดเชอ (Syphilis o f unknown duration) และซฟลสระยะท 3 (Tertiary Syphilis) ใหการรกษาดวย Benzathine penicillin G2.4 ลานยนต ฉดเขากลามสปดาหละ 1 ครงนาน 3 สปดาห หากหญงตงครรภแพยา Penicillin ใหพจารณาทำ Penicillin desensitization หลงการรกษาตดตามผลเลอด Non-treponemal test (VDRL/RPR) ของหญงตงครรภซาทก 1 เดอน จนครบ 3 เดอน, ทก 3 เดอนจนครบ 1 ป และทก 6 เดอน จนครบ 2 ป<4)

ทารกทเกดจากมารดาทมผลเลอดบวกตอซฟลสทกรายควรไดรบการตรวจประเมนการตดเชอซฟลส แบงเปน 4 กรณ(1)ดงน

1. ทารกแรกเกดทยนยนหรอมโอกาสเปนซฟลสสง (Proven or highly probable congenital syphilis) ไดแก ทารกท มขอใดขอหนงตอไปน มอาการแสดงผดปกตซงเขาไดกบซฟลสแตกำเนด หรอม Non-treponemal test titer สงกวา Non- treponemal test titer ของมารดาตงแต 4 เทาขนไป หรอมผลการตรวจ dark field examination หรอ syphilis PCR จากรอย โรคหรอสารคดหลงเปนบวก

ทารกกลมนใหการรกษาดวย Aqueous crystalline penicillin G 50,000 ยนตตอกโลกรมตอครง ทางเสนเลอดทก 12 ชวโมง ในขวง 7 วนแรก และทก 8 ชวโมง หลงจากนนจนครบ 10 วน หรอ Procaine penicillin G 50,000 ยนตตอกโลกรม ตอครง ทางกลามเนอวนละครงนาน 10 วน

2. ทารกแรกเกดทมโอกาสเปนซฟลส (Probable congenital syphilis) ไดแก ทารกแรกเกดซงผลการตรวจรางกายปกต และม Non-treponemal test titer นอยกวา 4 เทาของ Non-treponemal test titer ของมารดารวมกบมขอใดขอหนงตอไปน มารดาไมไดรบการรกษา หรอไดรบการรกษาซฟลสไม,ครบลวน หรอมารดาไดรบการรกษาซฟลสดวย Non-penicillin G regimen หรอมารดาไดรบการรกษาซฟลสดวย Penicillin G regimen ครบลวนแตไมถง 4 สปดาหกอนคลอด

ทารกกลมนใหการรกษาดวย Aqueous crystalline penicillin G 50,000 ยนตตอกโลกรมตอครง ทางเสนเลอดทก 12 ชวโมง ใน6ชวง 7 วนแรก และทก 8 ชวโมง หลงจากนนจนครบ 10 วน หรอ Procaine penicillin G 50,000 ยนตตอกโลกรม ตอครง ทางกลามเนอวนละครงนาน 10 วน หรอ Benzathine penicillin G 50,000 ยนตตอกโลกรม ทางกลามเนอ 1 ครง ลาผล การตรวจเพมเตมทงหมดปกต

3. ทารกแรกเกดทมโอกาสเปนซฟลสตา (Congenital syphilis less likely) ไดแก ทารกแรกเกดซงผลการตรวจรางกาย ปกต และม Non-treponemal test titer นอยกวา 4 เทาของ Non-treponemal test titer ของมารดารวมกบมทงสองขอ ตงตอไปน มารดาไดรบการรกษาซฟลสในระหวางตงครรภดวย Penicillin G regimen ครบลวนและมากกวา 4 สปดาหกอนคลอด และไมมหลกฐานของการกลบเปนซาหรอการตดเชอซฟลสซา

ทารกกลมน1หการรกษาดวย Benzathine penicillin G 50,000 ยนตตอกโลกรม ทางกลามเนอ 1 ครง4. ทารกแรกเกดทไมนาจะเปนซฟลส (Congenital syphilis unlikely) ไดแก ทารกแรกเกดซงผลการตรวจรางกายปกต

และม Non-treponemal test titer นอยกวา 4 เทาของ Non-treponemal test titer ของมารดารวมกบมทงสองขอดงตอไปน กลาวคอ มารดาไดรบการรกษาซฟลสกอนการตงครรภดวย Penicillin G regimen ครบลวน และผล Non-treponemal test titer ของมารดาคงทอยในระดบตา (VDRL<1:2, RPR<1:4)

ไมตองสงตรวจเพมเตม และไมตองใหการรกษาในทารกกลมน15 หรออาจพจารณาใหการรกษาดวย Benzathine Penicilin G ทางกลามเนอ 1 ครง กรณทารกมผล Non-treponemal test เปนบวก หรอทารกอาจไมมาตดตามการรกษา (3)

หลงการรกษาทารกนดตรวจตดตามอาการทอาย 2, 4, 6 และ 12 เดอน และทาการตรวจ Non-treponemal test (VDRL/RPR) ทก 2 - 3 เดอนจนกระทงผลเลอดเปนลบ หรอลดลงมากกวา 4 เทา หาก Non-treponemal test (VDRL/RPR)

ยงคงใหผลบวกไมลดลงใน 6 - 12 เดอน หรอเพมขน ใหทำการตรวจประเมนซา รวมทงตรวจนาไขสนหลง และใหการรกษาดวย Penicillin G ทางหลอดเลอดดำอก 10 วน แมวาจะเคยไดรบการรกษามากอน (4)ตารางท 1 แสดงความซกของการตดเขอซฟลสในหญงตงครรภและโรคซฟลสแตกำเนดในประเทศไทย จากผลการศกษาทผาน มา(5)เปรยบเทยบกบเปาหมายของการกำจดโรคซฟลสแตกำเนดโดยองคการอนามยโลก และประเทศไทย

ตวข'รด ขอมลในไทยจากการสำรวจ ปงบประมาณ 2552(5)

เปาหมายองคการอนามยโลก ค.ศ. 2015 (พ.ศ. 2558)

เปาหมายแนวทางระดบขาต เรองการกำจดซฟลสแตกำเนด

ในประเทศไทยความซ กของซ ฟ ล สใน หญงตงครรภ

รอยละ 0.14 < รอยละ 1 ไม,ม

จำนวนเด กเก ดม ข พท เปนโรคซฟลสแตกำเนด

0.10 ราย ตอ 1,000 ทารกเกดมชพ

< 0.5 ราย ตอ 1,000 ทารกเกดมชพ

ไม,เกน 0.05 ราย ตอ 1,000 ทารกเกดมชพ ภายในป พ.ศ. 2563

4.

ตารางท 2 แสดงความซกของการตดเชอซฟลสในประขากรระยะ 10 ปทผานมา (6)

ความซกในประเทศไทย ป พ.ศ.2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561

โรคซฟลส (รายตอแสนประขากร) 3.27 2.85 3.62 3.15 3.62 4.73 5.06 6.22 8.15 11.70แมวาความซกของการตดเชอซฟลสในหญงตงครรภและโรคซฟลสแตกำเนดในประเทศไทยทผานมาจะนอยกวาเปาหมาย

ท,องคการอนามยโลกกำหนด แตขอมลจากจากสำนกระบาดวทยา กรมควบคมโรค ระบวาสถานการณโรคซฟลสในประเทศไทยม แนวโนมเพมชนอยางตอเนองในขวงระยะ 10 ปทผานมาดงตารางท 2 จากอตราปวย 3.27 รายตอแสนประขากรในป 2552 เพม'ขนเ,ปน 11.70 รายตอแสนประขากรในป 2561(6) ซงจำนวนผปวยทมากชนในแตละปอาจสงผลใหมการเพมชนของโรคซฟลสในหญงตงครรภและโรคซฟลสแตกำเนดเขนเดยวกน

สรปสาระสำคญของเรองและขนตอนการดำเนนการความซกของการตดเชอซฟลสในหญงตงครรภ และโรคซฟลสแตกำเนดในประเทศไทย จากการศกษาทผานมาในป

2552(5)นอยกวาเปาหมายทองคการอนามยโลกกำหนดเมอป พ.ศ. 2558 แตแนวโนมของโรคซฟลสทเพมชนในระยะ 10 ปทผาน มาจากอตราปวย 3.27 รายตอแสนประขากรในป 2552 เพมชนเปน 11.70 รายตอแสนประขากรในป 2561(6) ประกอบกบใน โรงพยาบาลตากสนยงพบทารกซงเกดจากมารดาทตดเชอซฟลสเปนจำนวนมาก และยงไมเคยมการรวบรวมขอมลการตดเชอซฟลส ในหญงตงครรภ และโรคซฟลสแตกำเนดมากอน จงเปนทมาของการศกษาผลการดแลรกษาทารกแรกเกดจากมารดาทมการตดเชอ ซฟลสขณะตงครรภทคลอดในโรงพยาบาลตากสน การศกษานเปนการศกษาขอมลยอนหลงโดยการเกบขอมลจากเวขระเบยน ผป วยในและเวขระเบยนผป วยนอก โดยศกษาทารกแรกเกดทเกดจากมารดาทม การตดเชอซฟลสขณะตงครรภทมาคลอดใน โรงพยาบาลตากสน ตงแต 1 มกราคม 2557 ถง 31 ธนวาคม 2560 โดยมวตถประสงคทตองการศกษา ดงน

1. ความซกของการตดเชอซฟลสในหญงตงครรภ2. การรกษาผตดเชอซฟลสในขณะตงครรภ ผลแทรกซอนตอหญงตงครรภ และทารกในครรภ3. ความซกของโรคซฟลสแตกำเนด4. อาการและอาการแสดงของทารกแรกเกดทมารดาตดเชอซฟลสขณะตงครรภ5. การรกษาททารกไดรบ ผลการรกษา และการตดตามการรกษาของทารกขนตอนการดำเนนการ1. ทบทวนวรรณกรรมเกยวกบโรคซฟลส ซฟลสในหญงตงครรภ และซฟลสแตกำเนด2. วางแผนการเกบขอมลผปวย และมารดา3. เกบขอมลจากเวขระเบยนของผปวย4. วเคราะหขอมลเปนรอยละ คาเฉลย และคำนวณทางสถตโดยใขโปรแกรม SPSS version 185. แปลผลขอมลจากสถตทได6. รายงานผลการวเคราะหขอมล

ผรวมดำเนนการ“ไม ม ”

6. สวนของงานท,ผเสนอเปนผปฏบต6.1 ทบทวนความรทางวชาการเกยวกบโรคซฟลส ซฟลสในหญงตงครรภ และซฟลสแตกำเนด จากวารสารทางวชาการ

ภาษาไทย และภาษาองกฤษ6.2 วางแผนการเกบขอมล โดยจดทำแบบบนทกการเกบขอมล ประกอบดวยขอมลของหญงตงครรภ ตงแตประวตการ

ฝากครรภ ผลเลอดซฟลสของหญงตงครรภและสาม การรกษาของหญงตงครรภกอนคลอด การตดตามการรกษา ภาวะแทรกซอน ตอการตงครรภ ขอมลทารกทเกดจากหญงตงครรภทมผลเลอดบวกตอซฟลส อาการและอาการแสดงของทารก ผลเลอดของทารก การรกษาททารกไดรบ ผลการรกษา และการตดตามการรกษา

6.3 เกบขอมลยอนหลงจากเวชระเบยนผปวยในและผปวยนอก โดยคดเลอกหญงตงครรภทมผลเลอดบวกตอซฟลสจาก ขอมลในใบยอคลอดของหญงตงครรภทงหมดทมาคลอดในโรงพยาบาลตากสนตงแต 1 มกราคม 2557 ถง 31 ธนวาคม 2560 และ ทารกทเกดจากหญงตงครรภทมผลเลอดบวกตอซฟลสดงกลาว ลงในแบบบนทกการเกบขอมล

6.4 นำขอมลมาวเคราะห คำนวณทางสถตใช Pearson Chi-Square test หรอ Fisher’s Exact Test กำหนดคา p-value ระดบนยสำคญ (Level o f significant) นอยกวาหรอเทากบ 0.05 โดยใชโปรแกรม SPSS version 18

6.5 แปลผลขอมลจากสถตทได6.6 รายงานผลการวเคราะหขอมลในรปแบบของแผนภมและตารางเปนจำนวนและรอยละ

7. ผลสำเรจของงานแผนภมท 1 แสดงผล Treponemal test ขนด CIA ในการตรวจเลอดหญงตงครรภทมาคลอดทโรงพยาบาลตากสน และผลตอ ทารก ตงแต 1 มกราคม 2557 - 31 ธนวาคม 2560

จากแผนภมท 1 จำนวนหญงตงครรภทมาคลอดในโรงพยาบาลตากสนตงแต 1 มกราคม 2557 ถง 31 ธนวาคม 2560 ม จำนวน 10,180 คน การตรวจคดกรองซฟลสใชวธแบบยอนกลบ (Reverse sequence screening) โดยตรวจ Treponemal test ชนด Chemiluminescent immunoassay (CIA) เปนขนตอนแรก หากผลตรวจเปนบวกจงตรวจยนยนดวย Non-treponemal test ชนด Rapid plasma reagin test (RPR) มหญงตงครรภทมผลเลอด Treponemal test ชนด CIA เปนบวกตอซฟลสทงสน 111 ราย ในจำนวนนมประวตเคยรกษาซฟลสครบถวนกอนการตงครรภ 11 ราย (RPR เปนลบ 2 ราย และ RPR titer คงทอยใน ระดบตานอยกวา 1:4 อก 9 ราย ซงทารกแรกเกดจะจดอยในกลมทไมนาจะเปนซฟลส) และไมมประวตการรกษามากอน 100 ราย (RPR เปนบวก 84 ราย, RPR เปนลบ และไดตรวจ Treponemal test ชนดอนยนยนซาเปนบวก 4 ราย และ RPR เปนลบแต ไมไดตรวจ Treponemal test ชนดอนยนยนขาอก 12 ราย) คดเปนรอยละ 0.98 ของหญงตงครรภทมาคลอดทงหมด ในกลม หญงตงครรภทมประวตเคยรบการรกษาซฟลสครบถวนกอนการตงครรภ 11 ราย ทารกเกดมชพปกตทงหมด 11 ราย คดเปน รอยละ 100 ในกลมหญงตงครรภทไมมประวตการรกษามากอน 100 ราย (RPR เปนบวก 84 ราย และ RPR เปนลบ 16 ราย) กลมทม RPR เปนบวก 84 ราย พบทารกเสยชวตในครรภ 6 ราย คดเปนรอยละ 7.1 ทารกตายคลอด 1 ราย คดเปนรอยละ 1.2 ทารกเกดมชพ 77 ราย เปนทารกเกดมชพปกต 72 ราย คดเปนรอยละ 85.7 ทารกเกดมชพมอาการแสดงของการตดเชอซฟลสแต กำเนด 5 ราย คดเปนรอยละ 6 หรอคดเปน 0.49 รายตอเดกเกดมชพ 1,000 ราย ทารกมภาวะบวมนา (Hydrops fetalis) 3 ราย คดเปนรอยละ 3.6 (2 รายเสยชวตในครรภ อก 1 รายอยในกลมอาการตดเชอซฟลสแตกำเนด) ในกลมทม RPR เปนลบ 16 ราย ทารกเกดมชพปกตทงหมด 16 ราย คดเปนรอยละ 100 นอกจากนในการศกษาหญงตงครรภทมผลเลอดเปนลบตอซฟลสยงมกลม เสยงทสามมผลเลอดเปนบวกตอซฟลสอก 26 ราย คดเปนรอยละ 0.45 ชองจำนวนสามทไดตรวจเลอดในกลมนทงหมด

ตารางท 3 ขอมลทวไปชองมารดาทผลเลอด Treponemal test ชนด CIA เปนบวก และไมมประวตการรกษากอนตงครรภ (N =100)

ขอมล จำนวน (รอยละ)

อายมารดา (Median = 20 ป, Min = 15 ป, Max = 44 ป)นอยกวา 20 ป 46 (46)20 - 34 ป 48 (48)มากกวา 34 ป 6 (6)

เชอชาตไทย 87 (87)ไดฝากครรภ 89 (89)จำนวนครงชองการฝากครรภ

ไมไดฝากครรภ 11(11)1 - 4 ครง 13 (13)5 - 10 คร ง 28 (28)มากกวา 10 ครง 48 (48)

ตดเชอ HIV รวมดวย 6 (6)ประวตใชสารเสพตดประเภทแอมเฟตามน 10 (10)สามมผลเลอดซฟลสเปนบวกรวมดวย 22 (29.7)

จากตารางท 3 แสดงขอมลทวไปชองมารดาตงครรภทผลเลอด Treponemal test ชนด CIA เปนบวก และไม,มประวต การรกษามากอน จำนวน 100 ราย มารดามอายระหวาง 15 - 44 ป เปนมารดาวยรน (อายนอยกวา 20 ป) 46 ราย คดเปน รอยละ 46 และมคามธยฐาน1ของอายมารดาเทากบ 20 ป มเชอชาตไทย 87 รายคดเปนรอยละ 87 ไดรบการฝากครรภ 89 ราย คดเปนรอยละ 89 ไมไดฝากครรภ 11 ราย คดเปนรอยละ 11 ในมารดาทฝากครรภ มการฝากครรภตงแต 5 ครงชนไปถง 76 ราย คดเปนรอยละ 76 และฝากครรภมากกวา 10 ครงมากถง 48 ราย คดเปนรอยละ 48 มารดามการตดเชอ HIV รวมดวย 6 ราย คด เปนรอยละ 6 มประวตการใชสารเสพตดประเภทแอมเฟตามน 10 ราย คดเปนรอยละ 10 สามไดรบการตรวจซฟลส 74 รายคด เปนรอยละ 74 และสามมผลเลอดซฟลสเปนบวกรวมดวย 22 ราย คดเปนรอยละ 29.7

การรกษาทมารดาไดรบขณะตงครรภ แบงเปนมารดาไดรบการรกษาซฟลสระหวางการตงครรภดวย Penicillin G regimen ครบถวนมากกวา 4 สปดาหกอนคลอด (Adequate Penicillin G regimen) จำนวน 60 ราย คดเปนรอยละ 60 ไดรบ การรกษาซฟลสดวย Penicillin G regimen ไมครบถวนหรอครบถวนแตไมถง 4 สปดาหกอนคลอด (Inadequate Penicillin G regimen) จำนวน 15 ราย คดเปนรอยละ 15 (มารดาได Penicillin G regimen ไม'ครบถวน 9 รายและมารดาได Penicillin G

regimen ครบถวนแตไมถง 4 สปดาหกอนคลอด 6 ราย) ไดรบการรกษาดวยยากลม non-Penicillin 1 ราย คดเปนรอยละ 1 (มารดาฝากครรภทคลนก รกษาซฟลสดวยยา Erythromycin กนนาน 2 เดอน) และไมไดรบการรกษาดวยยาใดๆ เลย 24 รายคด เปนรอยละ 24 ซงมลาเหตของการทมารดาไมไดรบการรกษาระหวางการตงครรภ ดงแสดงในตารางท 4

ดารางท 4 สาเหตของการทมารดาไมไดรบการรกษาซฟลสระหวางการตงครรภสาเหต จำนวน (คน)

1. มารดาไมไดฝากครรภ 92. มารดาฝากครรภ ผล CIA เปนบวก แต RPR เปนลบ ไมไดยนยน Treponemal test อกฃนดหนงซา 73. มารดาฝากครรภ ผลเลอดครงท 1 เปนลบ ครงท 2 เปนบวก (เจาะตรวจวนทมาคลอด CIA+ , RPR+) 5*4. มารดาฝากครรภ 1 ครง ไมมผลเลอด เจาะตรวจวนทมาคลอดผลเปนบวก (CIA+ , RPR+) 25. มารดาฝากครรภ 1 ครง ผลเลอดเปนบวก (CIA+ , RPR+) ไมไดรกษา 1

รวม 24*มารดาฝากครรภทอน 4 ราย. ** มารดาฝากครรภทอน 1 ราย

ตารางท 5 ขอมลทารกทเกดจากมารดาทมการตดเชอซฟลสขณะตงครรภแบงตามการรกษาทมารดาไดรบขณะตงครรภ (N=100)

ขอมล

จำนวนทารกแบงตามการรกษาทมารดาไดรบขณะตงครรภ (รอยละ)

Pvalue

(1)

pvalue

(2)

Adequate Penicillin G

regimen

Inadequate Penicillin G

regimen

Non­penicillin

ไมไดรบยา ใดๆ

จำนวนทงหมด 60 15 1 24ทารกเกดมขพปกต 59 (98.3) 11 (73.3) 1 (100) 17 (70.8) 0.005 <0.001ทารกเกดมชพเปน1ซฟลส 0 1 (6.7) 0 4 (16.7) NS 0.006ทารกตายในครรภ 0 3 (20) 0 3 (12.5) 0.007 0.021ทารกตายคลอด 1 (1.7) 0 0 0 NS NS

ขอมลทารกเกดมขพ1. อายครรภ (range ะ= 26 - 42 สปดาห,

Mean = 38 สปดาห, รอ = 2.515) NS NSนอยกวา 28 สปดาห 0 0 0 2 (9.5)28 - 31+6 สปดาห 1 (1.7) 1 (8.3) 0 032 - 36 +6 สปดาห 1 (1.7) 1 (8.3) 0 3 (14.3)ตงแต 37 สปดาหชนไป 57 (96.6) 10 (83.3) 1 (100) 16 (76.2)

2. นาห'นกแรกเกด (range = 760 - 4,330กรม, Mean = 2,922 กรม, รอ = 602.32) NS NS

นอยกวา 1,000 กรม 0 0 0 2 (9.5)1,000 - 1,499 กรม 1 (1.7) 0 0 01,500 - 2,499 กรม 4 (6.8) 3(25) 0 4 (19.1)ตงแต 2,500 กรมชนไป 54 (91.5) 9(75) 1 (100) 15 (71.4)

3. นาหนกตวนอยกวาอายครรภ ( small forgestational age; SGA) 4 (6.8) 0 0 1 (4.8) NS NS

Asymmetrical SGA 3(5.1) 0 0 1 (4.8)Symmetrical SGA 1 (1.7) 0 0 0

p value (1) เปรยบเทยบกลมทมารดาได Adequate Penicillin G regimen และกลมทมารดาได Inadequate Penicillin G regimen D value (2) เปรยบเทยบกลมทมารดาได Adeauate Penicillin G reeimen และกลมทมารดาไมไดรบยาใดๆ p-value ร; 0.05 มนยสำคญทางสถต, NS : ไมมนยสำคญทางสถต

ตารางท 5 แสดงขอมลทารกแรกเกดแบงตามการรกษาทมารดาไดรบขณะตงครรภ พบวากลมทมารดาได Adequate penicillin G regimen ทารกสวนใหญเกดมชพปกตจำนวน 59 ราย คดเปนรอยละ 98.3 มทารกตายคลอด 1 ราย คดเปนรอยละ1.7 (ทารกรายนตรวจรางกายพบตบมามโตและมารดามการตดเชอ HIV รวมดวย มารดาไดรบการรกษาดวยยาดานไวรสและได Penicillin G regimen ครบถวนมากกวา 4 สปดาหกอนคลอด ทารกตายคลอดเนองจากมภาวะรกลอกตวกอนกำหนดขณะอาย ครรภ 29 สปดาห) กลมทมารดาได inadequate penicillin G regimen พบทารกเกดมซพปกต 11 ราย คดเปนรอยละ 73.3 ทารกเปนซฟลสแตกำเนด 1 ราย คดเปนรอยละ 6.7 และทารกตายในครรภ 3 ราย คดเปนรอยละ 20 กลมทมารดารกษาดวยยา กลม non-penicillin ทารกเกดมชพปกต 1 ราย คดเปนรอยละ 100 และกลมทมารดาไมไดรบการรกษาดวยยาใดๆ พบทารกเกด มซพปกต 17 ราย คดเปนรอยละ 70.8 ทารกเปนซฟลสแตกำเนด 4 ราย คดเปนรอยละ 16.7 ทารกตายในครรภ 3 ราย คดเปน รอยละ 12.5 จากการศกษานพบวากลมทมารดาไมไดรบการรกษาดวยยาใดๆ หรอได Inadequate Penicillin G regimen ม จำนวนทารกเกดมฃพปกต และทารกตายในครรภแตกตางจากกลมทมารดาได Adequate Penicillin G regimen อยางม นยสำคญทางสถต (p value < 0.05) นอกจากนยงพบวาจำนวนทารกเกดมซพเปนซฟลสมความแตกตางกนระหวางกลมทมารดา ไมไดรบการรกษาและกลมทมารดาได Adequate Penicillin G regimen อยางมนยสำคญทางสถต (p value < 0.05) อกดวย

ทารกเกดมฃพทงหมด 93 ราย เปนเพศชาย 47 ราย คดเปนรอยละ 50.5 เพศหญง 46 ราย คดเปนรอยละ 49.5 มทารก เกดกอนกำหนด 9 ราย คดเปนรอยละ 9.7 ทารกครบกำหนด จำนวน 84 ราย คดเปนรอยละ 90.3 อายครรภเฉลย 38 สปดาห ทารกมนาหนกแรกเกดเฉลย 2,922 กรม โดยมทารกมนาหนกนอยกวา 2,500 กรม 14 ราย คดเปนรอยละ 15.1 ทารกมนาหนก ตงแต 2,500 กรมขนไป 79 ราย คดเปนรอยละ 84.9 ทารกมนาหนกตวนอยกวาอายครรภ 5 ราย แบงเปน Asymmetrical small for gestational age 3 ราย คดเปนรอยละ 3.2 และ Symmetrical small for gestational age 2 ราย คดเปนรอยละ 2.2 พบวากลมทมารดาไมไดรบการรกษา หรอได Inadequate Penicillin G regimen อายครรภของทารก นาหนกแรกเกด และ ภาวะททารกมนาหนกตวนอยกวาอายครรภ ไม1แตกตางจากกลมทมารดาได Adequate Penicillin G regimen อยางมนยสำคญ ทางสถต (p value > 0.05)

ตารางท 6 การรกษาและผลการรกษาของทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอซฟลส (14=104)จำนวนทารก (รอยละ)

ขอมล ProvenCongenital

syphilis

ProbableCongenital

syphilis

Congenital syphilis

less likely

Congenitalsyphilisunlikely

1. จำนวนทารก 5 29 59 112. ทารกไดรบการตรวจประเมนซฟลสแรกเกด 5 (100) 23 (79.3) 58 (98.3) 10 (90.1)3. การรกษาทไดรบ

Benzathine penicillin เขากลามครงเดยว 0 0 44 (74.6) 5 (45.5)Penicillin G sodium แบบฉด 10 วน 5 (100) 19 (65.5) 2 (3.4) 2 (18.2)ยาอนทไมใช Penicillin G 0 1 (3.5) 0 0

ไมไดรบการรกษาใดๆ 0 9 (31.0) 13 (22.0) 4 (36.3)4. ทารกไดรบการรกษาทงหมด 5 (100) 20 (69) 46 (78) 7 (63.6)5. ผลการรกษา

ทารกตดตามการรกษาจนผลเลอดเปนปกต 2 (40) 9(31) 37 (62.7) 4 (36.3)ทารกเสยชวต 1 (20) 0 0 0ทารกขาดการตดตามการรกษา 2 (40) 20 (69) 22 (37.3) 7 (63.6)ทารกมอาการซฟลสแตกำเนดภายหลง 0 0 0 0

ตารางท 6 แสดงทารกทมอาการเขาไดกบซฟลสแตกำเนดทงหมด 5 ราย คดเปนรอยละ 5.37 ของทารกเกดมชพทงหมด จากกลมทมารดาไมเคยรกษากอนการตงครรภ หรอคดเปน 0.49 รายตอเดกเกดมชพ 1,000 ราย อาการแสดงของซฟลสแตกำเนด 5 ราย ทพบในการศกษานไดแก ทารกมภาวะบวมนา (Hydrops fetalis) 1 ราย ตบโต 4 ราย มามโต 3 ราย มผนผวหนง และม การลอกของฝามอ ฝาเทา 1 ราย เกรดเลอดตำ 4 ราย ม hemolytic anemia 1 ราย ม pneumonitis 1 ราย ม Direct hyperbilirubinemia 3 ราย มความผดปกตของระบบประสาทจากการตรวจ Serology test ในนาไขสนหลง 2 ราย ทารกทม อาการของซฟลสแตกำเนดทง 5 ราย ไดรบการรกษาดวย Penicillin G sodium แบบฉด 10 วน ไดรบการตดตามผลเลอดจนผล แอนตบอดลดลงเปนปกต 2 ราย เสยชวต 1 ราย อก 2 รายไม,มาตดตามการรกษา ทารกทเสยชวต 1 รายเกดจากการตดเชอใน

ลำไสเนองจากทารกเกดกอนกำหนดจากการตดเชอซฟลสแตกำเนด (ทารกรายนมอาการของซฟลสแตกำเนดรนแรงตงแตแรกเกด กลาวคอมภาวะบวมนา ตบมามโต เกรดเลอดตา ม Direct hyperbilirubinemia มภาวะ pneumonitis และมผลตรวจ serology test จากนาไขลนหลงเปนบวกตอเชอซฟลส)

ในการศกษานมมารดาทมผลเลอด Treponemal test ขนด CIA เปนบวกแตผลตรวจ RPR เปนลบจำนวน 16 ราย ม 4 รายไดตรวจยนยนดวย Treponemal test ทตางขนดกนอกครงหนงใหผลบวก อก 12 รายไมไดตรวจยนยนดวย Treponemal test ทตางขนดกนอกครงหนง ตงแสดงในแผนภมท 1 มารดากลมนฝากครรภ 14 ราย ไดรบการรกษาขณะตงครรภเพยง 7 ราย (Adequate Penicillin G regimen 5 ราย และ Inadequate Penicillin G regimen 2 ราย) และไมไดรบการรกษาขณะ ตงครรภอก 7 ราย ดงแสดงในตารางท 4 ทารกแรกเกดปกตทงหมด 16 ราย อยในกลมทารกทมโอกาสเปนซฟลส (Probable Congenital syphilis) 11 ราย ซงไมไดตรวจประเมนแอนตบอดตอซฟลสหลงเกดถง 6 ราย และไม,ไดรบการรกษาหลงเกดถง 9 ราย ตงแสดงในตารางท 6 เนองจากความสบสนเรองการแปลผลเลอดแอนตบอดตอซฟลส (ผลเลอดอาจเปนผลบวกลวง หรอ ผปวยเคยตดเชอและไดรบการรกษามากอน หรอผปวยอาจมโอกาสเปนโรคซฟลส ซงควรตรวจยนยนดวย Treponemal test ท ตางซนดกนอกครงหนง) และในโรงพยาบาลยงไม,มแนวทางการดแลทารกกลมนทขดเจน

ทารกทง 4 กลมไดรบการตรวจประเมนซฟลสแรกเกด (ตรวจรางกายรวมกบเจาะเลอดตรวจแอนตบอดตอซฟลส) รวม 96 รายจากจำนวนทงหมด 104 ราย คดเปนรอยละ 92.3 เมอประเมนความเหมาะสมของการรกษากบกลมอาการของทารก พบวาทารกทมอาการเขาไดกบซฟลสแตกำเนด (Proven Congenital syphilis) ไดรบการรกษาเหมาะสมดวย Penicillin G sodium แบบฉด 10 วน ครบทง 5 ราย คดเปนรอยละ 100, ทารกทมโอกาสเปนซฟลส (Probable Congenital syphilis) ไดรบ การรกษาเหมาะสมดวย Penicillin G sodium แบบฉด 10 วน จำนวน 19 ราย คดเปนรอยละ 65.5 และไดรบการรกษาดวยยา อนอก 1 ราย (ทารกไดรบยา Meropenem เนองจากมการตดเชอหลายระบบ ตดตามหลงการรกษา ผลเลอด RPR ลดลงจนเปน ปกต) รวมไดรบการรกษาทงหมด 20 ราย คดเปนรอยละ 69, ทารกทม'โอกาสเปน1ซฟลสตา (Congenital syphilis less likely) ไดรบการรกษาดวย Benzathine Penicilin G 1 เขมตามมาตรฐานจำนวน 44 ราย คดเปนรอยละ 74.6 และไดรบการรกษาดวย Penicillin G sodium แบบฉด 10 วนอกจำนวน 2 ราย รวมไดรบการรกษาทงหมด 46 ราย คดเปนรอยละ 78 มทารกจำนวน 13 รายในกลมนท ไม'ไดรบการรกษาใดๆ (ทารกกลมนหากมารดาได Adequate Penicillin G regimen และผลNon-treponemal test ของมารดาลดลงอยางนอย 4 เทาหลงการรกษา หรอลดลงจนคงทในระดบตา VDRL < 1:2 หรอ RPR < 1:4 ความเหนผเชยวขาญบางทานอาจพจารณาไมใหการรกษาทารก โดยตองตดตามอาการและผล Non-treponemal test ทก 2-3 เดอน จนผล Non-treponemal test ของทารกเปนลบ)(3) และทารกทไมนาเปนซฟลส (Congenital syphilis unlikely) ทารกไม,จำเปนตองใหการรกษาใดๆ หรออาจพจารณาใหการรกษาดวย Benzathine Penicilin G 1 เขม ในรายททารก อาจไมมาตดตามการรกษา(3) กลมนมทารกทไดรบการประเมนซฟลส 10 ราย คดเปนรอยละ 90.1 ในจำนวนนไมไดรบการรกษา ใดๆ 3 ราย (ทารกอก 1 รายทไมไดรบการรกษาในตารางท 6 คอทารกไมไดรบการประเมนซฟลสแรกเกด) ไดรบการรกษาดวย Benzathine Penicilin G 1 เขม จำนวน 5 ราย และไดรบการรกษาดวย Penicillin G sodium แบบฉด 10 วน จำนวน 2 ราย (เนองจาก 1 รายไมมผลเลอดซฟลสของบดา และอก 1 รายผลเลอดซฟลสของบดาเปนบวก ยงไมไดรบการรกษาซงมารดาทง 2 รายมโอกาสตดเชอชา ทารกจงไดรบการรกษาดวย Penicillin G sodium แบบฉด 10 วน หลงการรกษาทารกทง 2 รายไมมา ตดตามการรกษา)

ทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอซฟลสในการศกษาน มจำนวนทารกเกดมซพ ทารกตายในครรภและตายคลอด และ ทารกเสยขวตใกลเคยงกบการศกษาทผานมา(5>’ ๓ ดงแสดงในตารางท 7ตารางท 7 เปรยบเทยบความซกของซฟลสในหญงตงครรภ และผลการรกษาของทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอซฟลส

ขอมล การศกษาน ป 2557-2560

ขอมลจากการ สำรวจในไทย

ป 2552®

การศกษาของ ญดา ดนผลน และคณะ๓

ป 2549-2558

เบาหมายองคการอนามยโลก

ป พ.ค. 2558ความซกของซฟลสในหญงตงครรภ รอยละ 0.98 รอยละ 0.14 รอยละ 0.05 ในป 2549 < รอยละ 1

รอยละ 0.5 ในป 2558ทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอซฟลส1. ทารกเกดมชพ รอยละ 93 รอยละ 93.8 รอยละ 94.7 ไมม2. ทารกตายในครรภและตายคลอด รอยละ 7 รอยละ 6.18 รอยละ 5.3 ไมม3. ทารกเสยชวต รอยละ 1 ไมม รอยละ 1.3 ไมมทารกเกดมชพทเปนโรคซฟลสแตกำเนด 0.49 ราย 0.10 ราย 0 ราย ในป 2549 < 0.5 ราย(ตอ 1,000 ทารกเกดมชพ) 0.6 ราย ในป 2558

ทารกมารบการตดตามการรกษาหลงออกจากโรงพยาบาล โดยเจาะเลอดตรวจ RPR ทก 2-3 เดอนจนผลเลอดเปนปกต 52 ราย คดเปนรอยละ 50 ทารกไมมาตดตามการรกษาตามนด 51 ราย คดเปนรอยละ 49 ในทารกทมาตดตามการรกษาไมม ทารกรายใดมอาการของซฟลสแตกำเนดภายหลง และไม,มทารกรายใดตองรบการรกษาซา

การตดตามการรกษาซฟลสของมารดาหลงคลอดพบวามนดตดตามเพยง 23 รายคดเปนรอยละ 23 ของจำนวนมารดาท ตดเชอทงหมด เนองจากยงไมมการนดตดตามอาการและผลเลอด Treponemal test หลงการรกษาโรคซฟลสทเปนระบบ ม เพยงการนดตรวจหลงคลอดบตร มารดามาตดตามการรกษาจรงเพยง 8 ราย คดเปนรอยละ 34.8 ขาดนดตดตามการรกษา 15 ราย คดเปนรอยละ 65.2 ในการศกษานพบบดามผลซฟลสเปนบวกรวมดวย 51 ราย ไดรบการรกษาเพยง 16 ราย คดเปน รอยละ 31.4 และมนดตดตามการรกษาเพยง 6 ราย คดเปนรอยละ 11.8

ความขกของการตดเชอซฟลสในหญงตงครรภทมาคลอดในโรงพยาบาลตากสน ชวงป พ.ศ. 2557- พ.ศ. 2560 สงถง รอยละ 0.98 ของจำนวนหญงทมาคลอดทงหมด และสงกวาการศกษาทผานมาจากสำนกระบาดวทยา กรมควบคมโรคในป 2552(ร) และการศกษาของญดา คนผสน และคณะ๓ จากโรงพยาบาลจฬาลงกรณในป 2558(7) ซงพบความขกฃองซฟลสในหญง ตงครรภเพยงรอยละ 0.14 และรอยละ 0.5 ตามลำดบ และพบทารกสงสยตดเชอซฟลสแตกำเนด 0.49 รายตอทารกเกดมขพ1,000 ราย สงกวาการศกษาจากสำนกระบาดวทยา กรมควบคมโรคในป 2552(ร) ซงพบทารกสงสยตดเชอซฟลสแตกำเนดเพยง 0.10 รายตอทารกเกดมชพ 1,000 ราย และสงกวาแนวทางระดบชาตเรองการกำจดซฟลสแตกำเนดในประเทศไทยทดองการลด อตราการเกดโรคซฟลสแตกำเนดไมเกน 0.05 รายตอทารกเกดมชพ 1,000 ราย ภายในป พ.ศ. 2563W) ถงเกอบ 10 เทา ใน การศกษานยงพบภาวะแทรกซอนตอการตงครรภ และตอทารกจากการทมารดาตดเชอซฟลสขณะตงครรภ ซงหากมารดาไดรบการ รกษาดวย Penicillin G regimen ครบถวนอยางนอย 4 สปดาหกอนคลอด จะลดจำนวนทารกตายในครรภ และทารกตดเชอ ซฟลสแตกำเนดไดอยางมนยสำคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบมารดาทไมไดรบการรกษาระหวางตงครรภ (ตารางท 5) การดแล รกษามารดาและทารกกลมทมารดามผลเลอดเปนบวกตอ Treponemal test แตผลตรวจ Non-treponemal test เปนลบเดมยง ไมมแนวทางทชดเจน การใหการรกษาคทมผลบวกตอซฟลส และการนดตดตามการรกษายงนอย และยงมบญหาเรองการไมมา ตดตามการรกษาของทงมารดาและทารก

8. การนำไปใชประโยชน1) ทราบความขกของการตดเชอซฟลสในหญงตงครรภทมาคลอดทโรงพยาบาลตากสนเทากบรอยละ 0.98 เปนไปตามเบาหมาย ขององคการอนามยโลก ค.ศ.2015 (พ.ศ. 2558) ทตองการใหความชกของการตดเชอซฟลสในหญงตงครรภตากวารอยละ 1 แตยง สงกวาการศกษาทผานมาในประเทศไทยในป 2552(5) และในป 2558(7> ทพบความชกของซฟลสในหญงตงครรภเพยงรอยละ 0.14 และรอยละ 0.5 ตามลำดบ2) การไมมแนวทางปฏบต (CPG) และไมมการจดทำลำดบขนตอนการตรวจดดกรองโรคซฟลส และระยะเวลาทเหมาะสมในการ ตดตามผทมผลการตรวจดดกรองซฟลสเปนบวกแบบลายลกษณอกษร จงทำใหพบบญหาในการรกษาผตดเชอซฟลสขณะตงครรภ ดงน

2.1 ในรายทผลการตรวจ Treponemal test เปนบวกแตผล Non- treponemal test เปนลบ ไมไดมการตรวจยนยนดวย Treponemal test อกชนดหนงเพอยนยนการตดเชอซฟลสซา รอยละ 12

2.2 มารดาฝากครรภผลตรวจคดกรองซฟลสครงแรกเปนลบ ไมไดมการเจาะตรวจซาครงท 2 ระหวางฝากครรภ จงเจาะตรวจ ผลเลอดครงท 2 ในวนทมาคลอดพบผลเปนบวกรอยละ 5 เนองจากไมม CPG ระบวาตองเจาะตรวจซาครงท 2 เมอใด

2.3 มารดาฝากครรภแตไม'มผลตรวจคดกรองซฟลส ซงพบผลเปนบวกในวนทมาคลอดรอยละ 22.4 มารดาฝากครรภ 1 ครง ผล CIA และ RPR เปนบวก แตไมไดรบการรกษารอยละ 1 เนองจากไมม CPG ในการตดตามให

มารดาทมผลตรวจซฟลสเปนบวกไดเชารบการรกษา2.5 สามของหญงตงครรภมผลตรวจคดกรองซฟลสเปนบวก 51 คน ไมไดรบการรกษาถง 35 คน คดเปนรอยละ 68.6

เนองจากไมม CPG ระบวาตองตดตามผลเลอดของสามในกรณตรวจคดกรองแบบคพรอมหญงตงครรภแลวผลซฟลสเปนบวก เพอใหการรกษา และตดตามการรกษา สตแพทยจงไดจดทำแนวทางการรกษาและตดตามหญงตงครรภและคทมาตรวจซฟลสเปน ลำดบขนตอน และเปนลายลกษณอกษร ตามเอกสารประกอบในภาคผนวก (แผนภมท 3)3) ทราบความชกของโรคซฟลสแตกำเนดของโรงพยาบาลตากสนเทากบ 0.49 รายตอทารกเกดมชพ 1,000 ราย ซงไดตาม เปาหมายขององคการอนามยโลก ค.ศ. 2015 (พ.ศ. 2558) ทตองการใหความชกของโรคซฟลสแตกำเนดนอยกวา 0.5 รายตอ ทารกเกดมชพ 1,000 ราย แตสงกวาการศกษาทผานมาในประเทศไทยในป 2552(5) จากสำนกระบาดวทยา กรมควบคมโรค ท,พบ ความชกของโรคซฟลสแตกำเนดเพยง 0.10 รายตอทารกเกดมชพ 1,000 ราย และสงกวาเปาหมายของแนวทางระดบชาตเรองการ กำจดซฟลสแตกำเนดในประเทศไทยทตองการลดอตราการเกดโรคซฟลสแตกำเนดไมเกน 0.05 รายตอทารกเกดมชพ 1,000 ราย ภายในป พ.ศ. 2563(4)

4) ทราบอาการ และอาการแสดงของทารกแรกเกดทมารดาตดเชอซฟลสขณะตงครรภ ตามแผนภมท 1 และตารางท 55) ทราบปญหาการดแลรกษาทพบในทารก (ตารางท 5) เนองจากไมมแนวทางการดแลรกษาทารกท,เกดจากมารดาทตดเชอซฟลส ขณะตงครรภ ดงน

5.1 ทารกไมไดรบการตรวจประเมนซฟลสแรกเกด 3 กลมกลม Probable Congenital syphilis จำนวน 6 คน คดเปนรอยละ 20.7 กลม Congenital syphilis less likely จำนวน 1 คน คดเปนรอยละ 1.7 กลม Congenital syphilis unlikely จำนวน 1 คน คดเปนรอยละ 9.1

5.2 ทารกไมไดรบการรกษาใดๆ 3 กลมกลม Probable Congenital syphilis จำนวน 9 คน คดเปนรอยละ 31 กลม Congenital syphilis less likely จำนวน 13 คน คดเปนรอยละ 22กลม Congenital syphilis unlikely จำนวน 1 คน (ทารกรายทไม1ไดรบการตรวจประเมนซฟลสและรกษา) คดเปนรอยละ 9.1

จากขอ 3, 4 และ 5 กลมงานกมารเวชกรรมจงไดจดทำแนวทางการดแลรกษาทารกทเกดจากมารดาทตดเชอซฟลสขณะ ตงครรภ และระบเวลาตดตามการรกษาใหมแนวทางปฏบตทขดเจน ดงแสดงในเอกสารประกอบในภาคผนวก (แผนภมท 4)

9. ความยงยาก ปญหา อปสรรคในการดำเนนการ1) การทบทวนขอมลยอนหลงจากเวชระเบยนมขอจำกดเรองความครบถวนของขอมล โดยเฉพาะขอมลชองหญงตงครรภทฝาก ครรภทสถานพยาบาลอน2) การลงขอมลในสถตไมครบถวนทำใหดงขอมลเพอนำมาใชประโยชนไดไมเตมท

10. ขอเสนอแนะควรมการตรวจซฟลสของสามชองหญงทมาฝากครรภทกราย และใหการรกษาหากผลผดปกต เพอปองกนการตดเชอชองหญง

ตงครรภ และปองกนการตดเชอซาระหวางการตงครรภ อกทงควรทบทวนผลเลอดมารดาและบดาชองทารกทกราย หากผลตรวจ ซฟลสผดปกตและยงไม1ไดรกษาควรใหการรกษา พรอมทงใหคำแนะนำเรองความสำคญของการรกษา และการตดตามการรกษา

ขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ

ลงส 0 ..... ( ฟ ^ . ' . ........ไ ? ^ ? . ! .^ : £

(นางสาวประไพพร จงถองเกยรต)

ผขอรบการประเมน

ไดตรวจสอบแลวขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนถกตองตรงกบความเปนจรงทกประการ

ลงขอ

(นางสาวศรสดา โสมนส)

หวหนากลมงานกมารเวชกรรม ผอำนวยการโรงพยาบาลตากสน

(นางสรนาถ เวทยะเวทน)

โรงพยาบาลตากสน

เอกสารอางอง

1. ชนเมธ เตชะแสนสร, สรภทร อศววรฬหการ. Bug Among Us: Congenital syphilis. PIDST Gazette. 2016;22( 1)ะ4-5.

2. American Academy of Pediatrics. Syphilis. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long ss, editors. Red Book 2015: Report of Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics;2015:755-68.

3. Center for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:34-49.

4. สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทาง ระดบชาตเรองการกำจดซฟลสแตกำเนดในประเทศไทย พ.ศ. 2558.

5. ศณษา ดนประเสรฐ. การศกษาความชกของซฟลสแตกำเนดในประเทศไทย. รายงานการหเาระวงทางระบาด วทยาประจำสปดาห 2556;44:81-8.

6. ระบบรายงานการสเาระวงโรค 506. สำนกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข.(2562, พฤษภาคม).

7. Kunpalin Y, Sirisabya A, Chaithongwongwatthana ร. The Surge of Maternal and Congenital Syphilis in a Tertiary Care Center in Bangkok, Thailand. Thai Journal of Obstetrics and Gynecology. 2019;27:94-102.

ภาคผนวก

แผนภมท 1 แสดงลำดบและขนตอนการตรวจคดกรองโรคซฟลสแบบดงเดม (Traditional Algorithm for syphilis screening)

แผนภมท 2 แสดงลำดบและขนตอนการตรวจดดกรองโรคซฟลสแบบยอนกลบ (Reverse seq u en ce screening)

แผนภมท 3 แนวทางการตดตามหญงตงครรภและคท มาตรวจซฟ ลส

แผนภมท 4 แนวทางการดแลทารกทเกดจากมารดาทตดเชอซฟลสขณะตงครรภ‘บ ‘บ

ขอเสนอ แนวคด ว ธ การเพ อพ ฒนางานหรอปรบปรงงานให ม ประสทธภาพมากข นของ นางสาวประไพพร จงกองเกยรต

เพอประกอบการแตงตงใหดำรงตำแหนง นายแพทยชำนาญการพเศษ (ดานเวชกรรม สาขากมารเวชกรรม)(ตำแหนงเลชท รพต. 173) สงกดกลมงานกมารเวชกรรม กลมภารกจดานบรการตตยภม โรงพยาบาลตากสน สำนกการแพทย เรอง การพฒนาการดแลรกษาทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด (Birth asphyxia)หลกการและเหตผล

ภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด (Birth asphyxia) ยงคงเนนปญหาสำคญในการดแลทารกแรกเกด เนนสาเหตในการ เสยชวตทสำคญในชวงแรกเกด และกอใหเกดภาวะทพพลภาพตามมาภายหลง สถตโรงพยาบาลตากสนในป พ.ศ. 2556 ถง 2560 พบอตราการเสยชวตในทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดทมความรนแรงปานกลางถงรนแรงมากสงถง 4 ใน 13 ราย คดเนนรอยละ 30.8 หรอคดเนน 0.31 รายตอทารกเกดมชพ 1,000 รายตารางท 1 สถตจำนวนทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดทมความรนแรงปานกลางถงรนแรงมาก จำนวนทารกท เสยชวต อตราการเกดโรค และอตราการเสยชวตของทารกกลมดงกลาวในโรงพยาบาลตากสน ตงแตป พ.ศ. 2556 ถง พ.ศ. 2560

พ.ศ. ทารกเกดมชพทงหมด (คน)

ทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด ทมความรนแรงปานกลางถงรนแรงมาก

จำนวนทงหมด (คน)

อตราการเกดโรค (ราย ตอ 1,000 ทารกเกดมชพ)

จำนวนเสยชวต (คน)

อตราการเสยชวต (ราย ตอ 1,000 ทารกเกดมชพ)

2556 2,608 2 0.77 0 02557 2,767 3 1.08 1 0.362558 2,738 3 1.09 2 0.732559 2,377 4 1.68 1 0.422560 2,318 1 0.43 0 0รวม 12,808 13 1.01 4 0.31

ภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด (Birth asphyxia) อาจเกดจากมารดา รก หรอตวทารกเอง สามารถเกดไดตงแต ระยะกอนคลอด ระยะการคลอด และระยะหลงจากทารกคลอดแลว การขาดออกซเจนอยางรนแรงจะทำใหเกดผลกระทบตอม ม ม ม ม . โ ว ระบบตางๆ ของรางกาย ดงน

1. ระบบประสาท ภาวะสมองขาดออกซเจนในทารกพบได 1-6 รายตอของทารกเกดมชพ 1,000 ราย(2_4) ทารกจะม อาการแสดงทางระบบประสาทดงน มระดบความรสกตวเปลยนแปลง เชน อาจตนตวมากกวาปกต ซมลง หรออาจไมรสกตว และ ไมตอบสนองตอความเจบปวด อาจมการเคลอนไหวลดลง ความตงตวของกลามเนอลดลง มอาการซก การตอบสนองของ primitive reflex ลดลงหรอหายไป และภายหลงอาจมพฒนาการลาขา และมภาวะสมองพการได

2. ระบบหวใจและหลอดเลอด ทารกอาจมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด ความดนโลหตตา3. ระบบหายใจ การขาดออกซเจนทำให Pulmonary vascular resistance สงขน อาจเกดเลอดออกในปอด ปอด

บวมนา ความดนในปอดสง การสราง surfactant ลดลงทำใหทารกมอาการแสดงของ Respiratory distress syndrome (RDS) ได จนถงอาจมภาวะหยดหายใจ (Apnea) รวมดวย

4. ระบบทางเดนอาหาร ทารกอาจมการทำงานของตบบกพรอง มคาเอนไซมของตบ เชน AST และ ALT เพมสง ม โอกาสเกดภาวะสำไลเนาเปอย (Necrotizing enterocolitis) เพมมากขน

5. ระบบทางเดนปสสาวะ ทารกอาจมการทำงานของไตลดลงจากภาวะ Acute tubular necrosis มปสสาวะออกลดลง ปสสาวะเนนเลอด คา BUN และ Creatinine สงขน อาจมความผดปกตของเกลอแร มภาวะเลอดเนนกรด

6. ระบบโลหต อาจพบภาวะเกรดเลอดตา การแขงตวของเลอดผดปกต มภาวะ Disseminated intravascular

coagulopathy และมเลอดออกผดปกตตามอวยวะตางๆการดแลรกษาทารกทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด ทำไดตงแตการเฝาระวง แกไข และตดตามอาการผดปกตใน

ระยะกอนคลอด การกช พทารกแรกเกดอยางมประสทธภาพ และการดแลรกษาทารกแรกเกดทม ภาวะขาดออกซเจนระยะ ปรกำเนดในระยะหลงคลอด ซงประกอบดวย(5)

1. การรกษาแบบประคบประคอง (Supportive treatment) เปนการดแลรกษาในผปวยทมภาวะขาดออกซเจนระยะ ปรกำเนดทกราย เขน การตดตามสญญาณฃพ การพจารณาใหยากระตนการบบตวของหวใจในรายทมความดนโลหตตา การชวย หายใจในรายทมความจำเปน การสงเกตอาการผดปกตทางระบบประสาท การใหยากนซกในรายทมอาการซก การใหสารนาท เหมาะสม การตดตามปรมาณบสสาวะและเกลอแรในรางกาย การใหเลอดและสวนประกอบของเลอดในกรณทมเลอดออกผดปกต หรอมการแขงตวของเลอดผดปกต การใหยาฆาเชอในรายทมความเสยงในการตดเชอ เปนตน

2. การรกษาแบบเฉพาะ (Specific treatment) ไดแก การรกษาโดยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) เปนการรกษาโดยทำใหทารกเกดภาวะ hypothermia โดยมอณหภมกายตากวาปกต 3 - 4 องศาเซลเซยส ใน1ทารกทมภาวะสมอง ขาดออกซเจนระยะปรกำเนดทมความรนแรงปานกลางถงรนแรงมาก เพอลดขบวนการทำลายของเซลลประสาททเกดชนภายหลง ใฃระยะเวลารวมทงสน 72 ชว1โมง ซงจากการศกษาพบวาหากเรมรกษาภายใน 6 ชวโมงแรกหลงเกด สามารถลดอตราตายและ ความพการของทารกทมภาวะสมองขาดออกซเจนระยะปรกำเนดทมความรนแรงปานกลางถงรนแรงมากทอาย 18 - 24 เดอน ได ถงรอยละ 25(6)

ขอบงชการรกษาโดยวธลดอณหภม (Therapeutic hypotherm ia/5' ไดแก1. ทารกแรกเกดทอายครรภ 36 สปดาหชนไป และ2. นาหนกแรกเกดมากกวา 1,800 กรม และ3. ทารกทมภาวะสมองขาดออกซเจนระยะปรกำเนดทมความรนแรงปานกลางถงรนแรงมาก ทอายนอยกวา 6 ชวโมง

หลงเกด และ4. ไมมขอหามอนๆ ไดแก ทารกมภาวะเลอดออกผดปกตรนแรงในสมอง ความผดปกตแตกำเนดทมการพยากรณโรคไม

ด เขน โครโมโซมผดปกตชนด Trisomy 18 เปนดนการรกษาโดยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) จำเปนตองใชเครองมอพเศษ และยงไมสามารถทำไดในทก

โรงพยาบาล เดมจำเปนตองสงผปวยทมขอบ'งชดงกลาวไปรบการรกษาทโรงพยาบาลอน ซงสวนใหญเปนโรงเรยนแพทย ทำใหม โอกาสการสงตวไมสำเรจและไมทนระยะเวลาใน 6 ชวโมงหลงเกด โรงพยาบาลตากสนเหนความสำคญของการดแลทารกกลมนจง ไดพฒนาใหสามารถใหการรกษาโดยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) ในทารกแรกเกดกลมนได และเปนโรงพยาบาล เดยวในสำนกการแพทย กรงเทพมหานคร ทสามารถใหการรกษาโดยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) ได

แมวาปจจบนโรงพยาบาลตากสนจะสามารถใหการรกษาโดยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) ได แตการ เฝาระวงภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด แกไข และตดตามอาการผดปกตตงแตระยะกอนคลอด การมทมกชพทารกแรกเกดท พรอม การวนจฉยภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดไดอยางถกตองและรวดเรว และการรกษาแบบประคบประคองกยงคงม ความสำคญ อ กท งโรงพยาบาลตากสนย งม การรบส งต อทารกทม ข อบ,งช ของการรกษาดวยวธ ลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) จากโรงพยาบาลอนในสำนกการแพทย กรงเทพมหานคร เพอใหการรกษาตงกลาวดวย ดงนนการดแลรกษาทารก แรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดจงควรมแนวทางซดเจนและคลอบคลมทกดาน จากความสำคญคงทกลาวมา ผขอรบ การประเมนในฐานะกมารแพทยอนสาขาทารกแรกเกดและปรกำเนด จงไดเสนอแนวคดเรอง การพฒนาการดแลรกษาทารก แรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด (Birth asphyxia) เพอใหการดแลผปวยกลมนมประสทธภาพสงสด วตถประสงคและหรอเปาหมาย

1. เพอพฒนาคณภาพการดแลรกษาทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด (Birth asphyxia) ให!ดรบ การดแลรกษาอยางถกตองและมประสทธภาพ

2. เพอลดอตราการเสยชวตของทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดระดบความรนแรงปานกลางถง รนแรงมากจากเดมรอยละ 30.8 (สถตยอนหลงป พ.ศ. 2556-2560) เปนนอยกวารอยละ 20 (คดเปนอตราการเสยชวตลดลงจาก เดมรอยละ 35)กรอบการวเคราะห แนวคด ขอเสนอ

การพฒนาการดแลรกษาทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด (Birth asphyxia) เปนโครงการสงเสรม สขภาพประเภทพฒนาการบรการทางการแพทย สอดคลองกบแผนยทธศาสตรกรงเทพมหานครดานคณภาพชวตดำเนนงาน รวมกนระหวางกลมงานสต-นรเวขกรรม กลมงานกมารเวขกรรม หอผปวยไอซยเดก และหอผปวยทารกแรกเกดปวย เพอใหทารก ทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดไดรบการดแลครบถวนและเหมาะสม ดงน

1. ดานความรและการจดการระไ)ใ)งาน1.1. กลมงานสต-นรเวขกรรม

1.1.1 อบรมการกชพทารกแรกเกดแกพยาบาล และเจาหนาททเกยวของ1.1.2 มการทบทวนเหตการณสำคญในการดแลทารกทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดรวมกนระหวาง

กลมงานสต-นรเวขกรรม และกลมงานกมารเวขกรรม เพอหาแนวทางแกไขปญหา และวางระบบเพอปองกนปญหาทอาจจะเกดใน ผปวยรายตอไป

1.2. กลมงานกมารเวขกรรม1.2.1 จดแพทย พยาบาล และเจาหนาททเกยวของไปอบรมความรเพมเตม เรองการดแลทารกแรกเกดทม

ภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด และการรกษาดวยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) และจดใหมการทบทวน ความรจากหลกฐานทางวขาการทมประโยขนในการดแลทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดอยางสมาเสมอ

1.2.2 จดทำแนวทางการรกษาทารกแรกเกดทม ภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดดวยวธ ลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) ใขปฏบตในหนวยงาน

1.2.3 จดทำแนวทางการรบสงตอทารกแรกเกดทมขอบงซในการรกษาดวยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) ใหมแนวทางชดเจนทงโรงพยาบาลทตองสงผปวย และโรงพยาบาลตากสน ทตองพรอมรบผปวยใหทนเวลาท กำหนด โดยทารกทมขอบงชการรกษาโดยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia)(5) ไดแก

1. ทารกแรกเกดทอายครรภ 36 สปดาหขนไป และ2. นาหนกแรกเกดมากกวา 1,800 กรม และ3. ทารกทมภาวะสมองขาดออกซเจนระยะปรกำเนดทมความรนแรงปานกลางถงรนแรงมากทอายนอยกวา 6 ชว,โมงหลงเกด และ4. ไมมขอหามอนๆ ไดแก ทารกมภาวะเลอดออกผดปกตรนแรงในสมอง ความผดปกตแตกำเนดทมการพยากรณโรคไมด เขน โครโมโซมผดปกตขนด Trisomy 18 เปนตน

1.3 หอผปวยไคซยเดก1.3.1 อบรมพยาบาลเรองการดแลทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดระยะอาการวกฤต

การรกษาดวยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) วธการใขเครองมอ การเฝาระวงภาวะแทรกซอนของผปวยระหวางให การรกษา

1.4 หคผปวยทารกแรกเกดปวย1.4.1 อบรมพยาบาลเรองการดแลทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดในระยะอาการคงท

เพอใหสามารถดแลทารกระยะหลงทอาการคงทแลว และสามารถใหความรแกครอบครวในการเตรยมความพรอมเมอกลบบาน2. ดานการใหใ)รการ

2.1 มการสอสาร และเตรยมความพรอมตงแตระยะกอนคลอด ในทารกทมความเสยงตอการเกดภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด

2.2 จดเตรยมทมกชพทารกแรกเกดใหพรอมทงบคลากรและเครองมออยเสมอ ลามารถใหการกชพทารกแรกเกด อยางมประสทธภาพและรวดเรว

2.3 ทารกทสงสยภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดไดรบการตรวจวนจฉย และประเมนความรนแรงทนท2.4 ทารกทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดไดรบการประเมนภาวะแทรกซอนตอรางกาย และใหการรกษาท

เหมาะสม2.5 ทารกทมภาวะสมองขาดออกซเจนระยะปรกำเนดทมความรนแรงปานกลางถงรนแรงมากไดรบการรกษาโดย

วธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) เรวทสด และภายใน 6 ขวโมงแรกหลงเกดตามแนวทางปฏบต2.6 ในกรณโรงพยาบาลอนในสำนกการแพทยมทารกทมภาวะสมองขาดออกซเจนระยะปรกำเนดทมความรนแรง

ปานกลางถงรนแรงมากตองรกษาโดยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) กมารแพทยทดแลทารกสามารถตดตอ โดยตรงมาทกมารแพทยทดแลไอซยเดกทโรงพยาบาลตากสนโดยตรงเพอพจารณารบสงตอผปวยมาทำการรกษาอยางรวดเรว

2.7 จดเตรยมทมสตแพทย และกมารแพทยเพอใหขอมลแกครอบครวผปวยโดยเฉพาะในรายทอาการรนแรง2.8 เตรยมความพรอมของครอบครวเมอทารกมอาการคงท เพอใหครอบครวมความรความเขาใจในการดแล

ผปวยและสามารถดแลทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนเมอกลบบานไดอยางถกตองเหมาะสม สามารถมาตดตามการรกษา เพอตดตามสงเสรมพฒนาการและใหวคซนปองกนโรคตามวย

2.9 เมอทารกพรอมกลบบาน ไดมนดตดตามการรกษาและรบวคซนตามวย นดตดตามและกระตนพฒนาการ ประสานทมอนามยขมซนและพยาบาลหอผปวยทารกแรกเกดปวยเพอตดตามเยยมบาน

2.10 จดระบบการเกบขอมลอยางมประสทธภาพ เพอนำขอมลไปใชพฒนาการดำเนนงานตอไป ประโยขนทคาดวาจะไดรบ

1. ทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดไดรบการวนจฉยอยางถกตองและรวดเรว ไดรบการแกไข และ ตดตามอาการผดปกตตงแตระยะกอนคลอด ไดรบการกชพทมประสทธภาพในระยะการคลอด และภายหลงทารกเกดไดรบการ ตรวจวนจฉย ประเมนความรนแรง และใหการรกษาทเหมาะสมทนท

2. ทารกทมภาวะสมองขาดออกซเจนระยะปรกำเนดทมความรนแรงปานกลางถงรนแรงมากทกรายทไมมขอหามไดรบ การรกษาโดยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) เรวทสด และภายใน 6 ชวโมงแรกหลงเกด เพอลดอตราตายของ ผปวยทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด

3. ปองกน และลดอบตการณการเกดจากภาวะแทรกซอนของทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนด เซน พฒนาการลาขา

4. ลดอตราการสงตอเพอรบการรกษาดวยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) ของโรงพยาบาลตากสน และ สามารถรบสงตอผปวยจากโรงพยาบาลอนในสำนกการแพทยมาทำการรกษาได

5. สงเสรมสขภาพผปวย และใหความรแก,ครอบครวใหมความเขาใจ และสามารถดแลทารกแรกเกดทม ภาวะขาด ออกซเจนระยะปรกำเนดเมอกลบบานไดอยางถกตองเหมาะสม สามารถมาตดตามการรกษา สงเสรมและกระตนพฒนาการ และ รวมไปจนถงการใหวคซนปองกนโรคตวข'วดความสำเรจ

1. ทารกทมขอบ,งขการรกษาโดยวธลดอณหภม (Therapeutic hypothermia) ทเกดในโรงพยาบาลตากสนไดรบการ รกษาภายในเวลาทกำหนดทกราย

2. อตราการเสยชวตของทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนระยะปรกำเนดระดบความรนแรงปานกลางถงรนแรงมาก นอยกวารอยละ 20 (สถตยอนหลงในป พ.ศ. 2556-2560 อตราการเสยชวตอยทรอยละ 30.8 คดเปนอตราการเสยชวตลดลงจาก เดมรอยละ 35)

สรรใเป *j เ ง ( ^ ? ! 1 .*(นางสาวประไพพร จงกองเกยรต)

ผขอรบการ,ประเมน..............พ .1 พ - ...........

เอกสารอางอง

1. วรางคทพยควฒยากร.ภาวะขาดออกซเจนแรกเกด (Birth asphyxia).’’Practical Approaches For Neonatal Problems”.2015:34-47.

2. Perlman JM. Summary proceedings from the neurology group on hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics.2006;l 17:S28-33.

3. Peliowski-Davidovich A. Canadian Paediatric Society, Fetuร and Newborn Committee. Hypothermia for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. Paediatr Child Health.2012;17:41-3.

4. Shankaran ร. Neonatal Encephalopathy: Treatment with Hypothermia. NeoReviews.2010; 11:85-925. ฉตรฉาย เปรมพนธพงษ. Hypoxic-ischemic encephalopathy.”Practical Approaches For Neonatal

Problems”.2015:48-59.6. Jacobs SE, Berg M, Hunt R, et al. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane

Database Syst Rev. 2013;31; 1 :CD003311.