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“MEMORIA DE ESTADíA”
VANESSA ESPINOZA REYES
LICENCIATURA EN TERAPIA FÍSICA
2013030649
MAZATLÁN, SINALOA; VIERNES 2 DE DICIEMBRE DEL 2016
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INDICE
1. PRESENTACIÓN DE SITIO DE PRÁCTICAS------------------------------------------------------------------4
1.1. ANTECEDENTES DE LA CREACIÓN E HISTORIA DE LA INSTITUCIÓN--------------------------4
1.1.1. Misión------------------------------------------------------------------------------------------------4
1.1.2. Visión-------------------------------------------------------------------------------------------------5
1.1.3. Objetivo general-----------------------------------------------------------------------------------5
1.1.4. Objetivo específico--------------------------------------------------------------------------------5
1.1.5. Valores------------------------------------------------------------------------------------------------5
1.2. DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO DONDE REALIZA SUS PRÁCTICAS--------------------6
1.2.1. Área de recepción---------------------------------------------------------------------------------6
1.2.2. Área de terapia física-----------------------------------------------------------------------------7
1.2.2.1. Electroterapia-----------------------------------------------------------------------------7
1.2.2.2. Magnetoterapia-------------------------------------------------------------------------22
1.2.2.3. Termoterapia----------------------------------------------------------------------------35
1.2.2.4. Equipos------------------------------------------------------------------------------------46
1.2.3. Área de mecanoterapia-------------------------------------------------------------------------55
1.3. INSPECCIÓN DE LAS CONDICIONES ERGONÓMICAS DEL ÁREA LABORAL-----------------59
1.3.1. Entrada Principal---------------------------------------------------------------------------------59
1.3.2. Entrada chica--------------------------------------------------------------------------------------59
1.3.3. Entrada al edificio--------------------------------------------------------------------------------59
1.3.4. Entrada de escaleras----------------------------------------------------------------------------59
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1.3.5. Escaleras--------------------------------------------------------------------------------------------60
1.3.6. Estrada de recepción----------------------------------------------------------------------------60
1.3.7. Entrada al área de Terapia Física-------------------------------------------------------------60
1.3.8. Baños------------------------------------------------------------------------------------------------60
1.3.9. Entrada al área de mecanoterapia----------------------------------------------------------61
1.3.10. Camillas y sillas-----------------------------------------------------------------------------------61
2. PRESENTACIÓN DE LA CASUÍSTICA------------------------------------------------------------------------62
2.1. PATOLOGÍAS DE MAYOR INCIDENCIA QUE FUERON ATENDIDAS EN SU INSTITUCIÓN
CON SU ADECUADA CLAVE EN BASE A LA CIE10-------------------------------------------------62
2.1.1. Hernia discal---------------------------------------------------------------------------------------62
2.1.2. Espondilolistesis lumbar-----------------------------------------------------------------------68
2.1.3. Lumbalgia------------------------------------------------------------------------------------------71
2.1.4. Distonia cervical----------------------------------------------------------------------------------76
2.1.5. Meniscopatía--------------------------------------------------------------------------------------78
2.2. BIOESTADÍSTICA DE LAS PATOLOGÍAS TRATADAS-----------------------------------------------83
3. TRATAMIENTOS APLICADOS---------------------------------------------------------------------------------85
3.1. JUSTIFICACIÓN---------------------------------------------------------------------------------------------87
3.2. PRONÓSTICOS Y RESULTADOS------------------------------------------------------------------------90
4. CONCLUSIONES Y RETROALIMENTACIÓN----------------------------------------------------------------91
5. FORMATO Y BIBLIOGRAFÍA----------------------------------------------------------------------------------93
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Memoria de Estadía
1. PRESENTACIÓN DE SITIO DE PRÁCTICAS
1.1. ANTECEDENTES DE LA CREACIÓN E HISTORIA DE LA INSTITUCIÓN:
Therafisi-k Policlínica se funda en el año 2010 en la Avenida del Mar, como
clínica de rehabilitación física. En el mismo año cierra sus puertas para realizar un
sondeo poblacional, haciéndola así, una empresa de capital variable, donde toda la
población tuviera acceso a ella, con precios bajos y atención de calidad. Therafisi-k abre
sus puertas nuevamente en el año 2012 con nueva ubicación en calle Violestas #159,
esquina con Avenida Santa Rosa, colonia Federico Velarde.
1.1.1. Misión:
El compromiso de Therafisi-k, es proporcionar alta atención humana y
personalizada de alta calidad la población con alguna lesión musculo-esquelética o
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limitación física funcional y así contribuir a la construcción de una comunidad
independiente y activa socialmente.
1.1.2. Visión:
Convertirnos en una institución líder en el campo de la rehabilitación física
ofreciendo diagnósticos oportunos, que puedan ser canalizados con oportunidad y
tratamientos asertivos a la vanguardia, siempre evolucionando con el desarrollo de
la ciencia y tecnología.
1.1.3. Objetivo general:
Proporcionar al paciente una pronta recuperación e integración a sus actividades
laborales, sociales o deportivas, según sea el caso, logrando que el paciente realice
sus actividades rutinarias de manera independiente y según sus nuevas
capacidades.
1.1.4. Objetivo específico:
Brindar un programa de rehabilitación de manera personalizada de acuerdo a las
necesidades de nuestros pacientes, así mismo, ofrecer una atención de mayor
calidad, buscando siempre la comodidad de paciente desde el primer momento que
ingrese a therafisi-k.
1.1.5. Valores:
Honestidad
Integridad
Calidez
Profesionalismo
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Calidad
Responsabilidad
Pasión
Compromiso
1.2. DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO DONDE REALIZA SUS PRÁCTICAS:
Therafisi-k cuenta con todos los recursos necesarios para brindar una excelente
atención para los pacientes que ingresan en esta clínica, a pesar de que el área es
pequeña y el acceso no es el más adecuado el tratamiento siempre es de la mejor
calidad.
1.2.1. Área de recepción
Ésta área está equipada para la espera de los pacientes, el espacio es muy amplio
en la cual los pacientes se pueden desplazar libremente.
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1.2.2. Área de terapia física
Ésta área se encuentra diseñada para la comodidad de los pacientes al momento
de recibir su tratamiento terapéutico, cuenta con todo el equipo y medios físicos
para brindar un tratamiento adecuado para los pacientes.
1.2.2.1. Electroterapia:
Se define como electroterapia el uso, con fines terapéuticos, de la
corriente eléctrica. Esta modalidad terapéutica ha experimentado un nuevo
auge en los últimos años. El desarrollo científico-técnico, de nuevas
tecnologías, de microprocesadores, ha marcado un salto evolutivo en las
posibilidades terapéuticas que, sin lugar a dudas, seguirán teniendo un
impacto positivo en la recuperación de los pacientes. El cuerpo humano es un
medio conductor de electricidad y al paso de la corriente se producen
cambios fisiológicos. La corriente eléctrica crea un campo eléctrico en los
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tejidos biológicos. Se puede decir que interviene en el metabolismo celular, en
el proceso de reparación hística, puede inducir una estimulación
neuromuscular, o estimular directamente el músculo. Los electrones se
desplazan de la zona de exceso ubicada en el cátodo (–) a la zona de déficit
ubicada en el ánodo (+), con tendencia al equilibrio. Esto es importante para
conocer que en las aplicaciones de electroterapia, los electrones siempre
parten desde el electrodo negativo (–), lo cual define el sentido de la corriente
cuando se aplica una técnica electródica con una corriente de carácter polar.
Términos importantes sobre electricidad
Electricidad. Es la manifestación de la liberación y circulación de la energía de
los electrones. La corriente eléctrica se refiere al flujo de electrones. Los
electrones son partículas cargadas negativamente con una masa muy
pequeña.
Diferencia de potencial. Refleja la fuerza de desplazamiento de electrones
desde una zona de exceso a una de déficit. Unidad: volt (V).
Voltaje. No hay movimiento de electrones ni de ninguna otra partícula
cargada, si no es establecida una diferencia de potencial entre un punto y
otro. En este caso, el flujo de partículas cargadas siempre será desde donde
hay mayor potencial hacia donde hay menor potencial, en busca del
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equilibrio. La fuerza electromotriz que produce el flujo de electrones se
denomina volt (V) y se define como la diferencia entre la población de
electrones, entre un punto y otro.9
Los electrones se desplazan de la zona de exceso ubicada en el cátodo (–) a la
zona de déficit ubicada en el ánodo (+), con tendencia al equilibrio. Esto es
importante para conocer que en las aplicaciones de electroterapia, los
electrones siempre parten desde el electrodo negativo (–), lo cual define el
sentido de la corriente cuando se aplica una técnica electródica con una
corriente de carácter polar.
Amperio (A). Se refiere al movimiento de un coulomb (C), o lo que es lo mismo
6,25 x 1 018 electrones/ s. El amperaje define el rango de fluido de electrones,
mientras que el coulomb indica el número de electrones. En fisioterapia,
generalmente se trabaja en el orden de los miliamperes (mA). El amperaje la
unidad de medida de la corriente.
Intensidad (I). Cantidad de electrones que pasa por un punto en un tiempo
determinado (s). Unidad: amperio (A).
La intensidad de la corriente es directamente proporcional a la intensidad de
la estimulación. La intensidad es un parámetro con el cual se persigue un
objetivo específico dentro del tratamiento electroterapéutico. Puede ser la
estimulación de una fibra nerviosa gruesa para lograr el alivio de un dolor
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agudo, la estimulación de una unidad motora para lograr una contracción
muscular, una estimulación intensa que llegue hasta los centros nerviosos
superiores para controlar un dolor crónico o incluso, que se necesite solo un
mínimo de corriente, suficiente para descomponer una molécula en iones y
pasar estos a través de la piel.
En la práctica diaria, cuando se eleva la intensidad de la corriente, se
establecen diferentes tipos de umbrales o límites, que se relacionan con una
respuesta del paciente, y que se deben tener en cuenta.
Resistencia eléctrica (R). Freno que opone la materia al movimiento de
electrones, al circular por esta (propiedad de la materia, no parámetro de
electricidad). Unidad: ohmio (ohm, W).
Desde el punto de vista práctico, la piel ejerce mucho más resistencia, o es
menos tolerante, al paso de la corriente de baja frecuencia, que a la corriente
de media frecuencia.
Trabajo. Mide el trabajo conseguido y sus parámetros de obtención. Cálculo
del producto potencia (W) por el tiempo de acción (s). Unidad: julio (J).
Polaridad. Explica el desplazamiento de electrones. Como se podrá apreciar a
la hora de estudiar la clasificación, en la práctica profesional se tienen
corrientes terapéuticas que pueden tener polaridad o no.
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Potencia. Capacidad o potencial “acumulado” para realizar un trabajo. Expresa
la velocidad con que se realiza un trabajo (velocidad de transformar una
energía en otra). Unidad: watt (W). Establece la rapidez con que se suministra
energía a un paciente.
Impedancia. Se refiere a la resistencia específica dentro del organismo y que
se comporta diferente para cada tejido. Se tiene resistencia óhmica capacitiva
y resistencia inductiva. En este caso, la relación entre el voltaje y la intensidad
desfasada hace que el rendimiento sea mayor que 50 % o igual que la energía.
Densidad de energía. Energía (E) suministrada en una superficie (S)
determinada. En esta fórmula influye el tiempo de exposición, de manera
directamente proporcional a la densidad de energía. A su vez, energía (E) es
igual a potencia (P) multiplicada por el tiempo (t).
Densidad de potencia. Potencia (P) suministrada en una superficie (S)
determinada. No se le brinda especial importancia al tiempo de exposición y
se le da el mayor peso, al impacto de una potencia o intensidad determinada
de la radiación sobre una superficie.
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Ciclo o período. Determina todo el recorrido que realiza la corriente, de
acuerdo con la relación entre la intensidad y el tiempo. La corriente puede
pasar por una fase positiva, o ambas (positiva y negativa), hasta que vuelve a
estar en el punto cero en que se repite nuevamente el ciclo.
Desde el punto de vista práctico el ciclo determina, para un tipo de estímulo,
el tiempo real en que el estímulo está actuando, sus características, así como
el tiempo de reposo disponible. Mientras los músculos, en su estado normal,
responden bien a impulsos cortos, los músculos denervados responden mejor
a impulsos de larga duración.
Frecuencia. Se refiere a la cantidad de ciclos que ocurren en un segundo. La
frecuencia marca pautas en cuanto a la clasificación de las corrientes. Algunos
tejidos responden mejor a determinadas frecuencias; así por ejemplo, con
frecuencias mayores que 100 Hz, se logra una estimulación selectiva de
células nerviosas; esto es muy importante a la hora de tratar pacientes con
dolor.
Clasificación y caracterización de la electroterapia
La corriente eléctrica que se utiliza se puede clasificar según los siguientes
parámetros:
– Frecuencia.
– Forma del impulso eléctrico.
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– Polaridad.
Clasificación de la electroterapia según su frecuencia y su relación con el
efecto biológico fundamental y la técnica electrónica
Clasificación de electroterapia según la forma de impulso
1. Corrientes monofásicas:
a) Corriente continua o directa.
– Corriente galvánica.
Corriente galvánica interrumpida: se aplica una frecuencia de interrupción a la
anterior para disminuir sus efectos galvánicos.
b) Cuadrada o rectangulares: en la apertura del circuito la intensidad sube
bruscamente hasta un límite predeterminado, se mantiene en meseta durante
el tiempo previsto y luego cae repentinamente hasta el valor cero.
– Farádica: similar a la anterior pero en forma de una onda muy breve y
puntiaguda con duración de 1 ms, asociada a una onda inversa de baja
amplitud y de mayor duración (corriente homofarádica).
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c) Exponenciales o progresivas: el establecimiento de la corriente se hace de
forma exponencial o variable. En este caso se pueden incluir todas las
corrientes, cuyos impulsos tienen una rampa de ascenso progresiva, como son
las triangulares, trapezoidales o sinusoidales.
– Triangulares: el ascenso y el descenso de la intensidad se producen de forma
progresiva, por lo que se le denomina también impulsos de pendiente
variable.
– Trapezoidal.
– Sinusoidales y semisinusoidales: el ascenso y el descenso no es en línea
recta, sino que describe un semicírculo o una sinusoide.
2. Corrientes bifásicas o alternas. Se denomina corriente bifásica, cuando en
ambos polos, negativo y positivo, la corriente presenta una onda alterna.
Puede ser de onda bifásica no prevalente (simétrica, o sea, el mismo valor
para ambas fases) o prevalente (asimétrica, o sea, una de las dos fases tiene
un valor mayor):
a) Corrientes bifásicas consecutivas.
b) Corrientes bifásicas desfasadas.
c) Corrientes bifásicas asimétricas.
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3. Corrientes moduladas. En este caso, las corrientes pueden ser monofásicas
o bifásicas pero se producen modulaciones en diferentes parámetros de la
corriente durante su aplicación.
Una de las causas más frecuentes de fracaso en el uso terapéutico de la
corriente eléctrica, es el fenómeno de habituación o acomodación del
organismo y los tejidos, al paso de la corriente. Es necesario lograr regímenes
de estimulación que sean lo más dinámicos posibles, que tengan variación de
los parámetros para que no se produzca la acomodación. Un ejemplo típico de
modulación de la corriente lo constituyen las corrientes diadinámicas. Es
posible encontrar modulación en diferentes parámetros:
a) Altura del pulso.
b) Ancho del pulso.
c) Frecuencia.
d) Incorporación de trenes de impulsos y pausas.
Aplicación de diferentes tipos de corriente
La aplicación de los distintos tipos de corrientes se puede expresar de la
manera siguiente:
1. La aplicación de impulsos aislados se utiliza para:
a) La exploración para el diagnóstico y la prescripción.
b) La búsqueda de puntos motores.
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c) El tratamiento de parálisis.
2. La aplicación trenes de impulsos se utiliza para:
a) La relajación muscular.
b) Aumentar el trofismo muscular.
c) Mejorar la sensibilidad propioceptiva.
d) Activar las placas motoras y para lograr el bombeo circulatorio muscular.
e) La potenciación muscular moderada aerobia, y la potenciación muscular
intensa anaerobia.
f) La analgesia en procesos mecánicos.
g) La elongación muscular.
3. La aplicación de diferentes frecuencias se utiliza para:
a) Incrementar el aporte energético de la corriente.
b) Evitar el fenómeno de acomodación.
c) Contribuir a influir un tipo determinado de tejido, buscando respuestas
específicas, incluso se pueden lograr diferentes efectos sobre un mismo
tejido. Ejemplo: analgesia sensitiva, vibraciones musculares o estimulación
muscular.
4. La aplicación de modulación de parámetros se utiliza para:
a) Evitar el fenómeno de acomodación.
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b) Hacer el tratamiento mejor tolerado por el paciente.
c) Aumentar la profundidad de la acción de la corriente.
5. La aplicación de corriente de baja frecuencia se utiliza para:
a) Lograr estímulo sensitivo.
b) Lograr estímulo motor.
c) Realizar electroforesis.
d) Lograr un aporte energético determinado.
6. La aplicación de corriente de media frecuencia se utiliza para:
a) Lograr estímulo sensitivo.
b) Lograr estímulo motor.
c) Realizar electroforesis (discutido).
d) Lograr aporte energético al tejido.
7. La aplicación de corriente de alta frecuencia se utiliza para:
a) Lograr un aporte energético significativo. La energía electromagnética se
transforma en calor dentro del organismo, produciendo efectos biofísicos y
biológicos terapéuticos, vinculados al efecto térmico.
b) Producción de efectos físico-químicos, en dosis atérmica, con influencia en
el metabolismo celular, la cicatrización y la inflamación.
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Efectos terapéuticos de corrientes eléctricas
1. Cambios químicos. Actúa sobre disoluciones orgánicas, influye en el
metabolismo hístico y celular. Cualquier corriente de tipo polar ejercer
cambios químicos debajo de los electrodos, sobre todo la corriente galvánica.
2. Influencia sensitiva. En receptores nerviosos- sensitivos, buscando
concienciación y analgesia, a través de diferentes mecanismos que pueden ser
cambios bioquímicos en la vecindad de los receptores, o a través del
mecanismo de interferencia sobre el envío del impulso doloroso hacia la
médula, o través del mecanismo de la “puerta de entrada” (ver corrientes de
baja frecuencia). Incluso, la influencia sobre los ganglios basales a nivel
cerebral. Los efectos analgésicos se trabajan más con corrientes de baja
frecuencia (menos de 1000 Hz).
3. Influencia motora. Se puede buscar una influencia motora tanto en fibras
musculares o nerviosas, siempre con frecuencias menores que 50 Hz. Cuando
se estimulan en fibras nerviosas, se estimulan a su vez, las unidades motoras
relacionadas (estimulación neuromuscular), mientras, se pueden estimular,
específicamente, diferentes tipos de fibras musculares.
4. Relajación muscular. Con parámetros de estimulación o dosis específicas se
consigue una relajación muscular efectiva, que incluye una apertura
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circulatoria con una mejoría del metabolismo muscular y, a su vez, se pone en
acción la bomba circulatoria muscular.
5. Influencia en la regeneración hística. Además del estímulo circulatorio con
llegada de nutrientes y oxígeno para la reparación del tejido, se produce una
influencia biofísica que estimula el metabolismo celular hacia la multiplicación
y coadyuva en el reordenamiento y reestructuración de la matriz del tejido. El
proceso de regeneración hística puede estar favorecido por un retardo o
inhibición del crecimiento bacteriano.
6. Efectos térmicos. Se generando calor al circular energía electromagnética
en los tejidos. Este efecto es mucho más evidente cuando se emplea
corrientes de alta frecuencia (más de 500 000 Hz).
Las corrientes de baja y media frecuencia producen fundamentalmente los
efectos 1; 2; 3; 4 y 5. Las corrientes de alta frecuencia producen los efectos 1 y
5 cuando son aplicadas en bajas dosis (dosis atérmicas), en dosis mayores
pueden producir el efecto 4, pero fundamentalmente producen el efecto 6.
Corriente TENS
La corriente TENS (transcutaneos electrical nerve stmulation) constituye
una forma especializada de estimulación eléctrica, diseñada para reducir o
tratar el dolor, a partir de una amplia gama de aplicaciones clínicas. El método
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de neuromodulación que respalda este tipo de aplicación se basa en la teoría
de puerta-control (gatecontrol theory) de percepción del dolor, descrita por
Melzack y Wall. Los impulsos dolorosos se transmiten a la médula espinal
mediante fibras subcutáneas (delta), pequeñas o finas, desmielinizadas. Los
TENS logran una hiperestimulación de fibras sensitivas gruesas. Se estimulan
células T del cuerno posterior del asta dorsal de la médula espinal, a nivel de
las láminas I y II; por esta estimulación se activa la sustancia gelatinosa, cuya
actividad bloquea la transmisión sináptica de las fibras de pequeño diámetro a
nivel medular. Como resultado queda la inhibición presináptica a nivel del
propio segmento de la médula espinal o a nivel más alto. Además, se produce
una estimulación de las fibras C a nivel de los puntos “gatillos”, por cortos
períodos. Esto causa estimulación de las neuronas descendentes y afecta la
transmisión de información de dolor que viene de la periferia. Esta
estimulación provoca la liberación de neurotransmisores en el tronco
cerebral. Tiene más utilidad en el tratamiento del dolor agudo y sobre todo
cuando está bien focalizado.
Tipos de corriente TENS
1. Convencional o high rate:
a) Estimulación continua bifásica (rectangular, asimétrica, con pequeño
componente espicular negativo. Predomina componente polar) (Fig. 22.9).
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b) Objetivos: estimulación de mecanorreceptores cutáneos, zona álgida (fibras
gruesas).
c) Frecuencia: 50 a 150 Hz.
d) Duración de los impulsos: 0,04 a 0,02 ms.
e) Intensidad: agradable, no contracción muscular.
f) Electrodos: ánodo cátodo por arriba del nivel de la lesión o cátodo único
proximal.
2. Acupuntural o low rate:
a) Dos modalidades: ambas favorables al tratamiento de procesos crónicos.
b) Frecuencia: 1 a 4 Hz.
c) Duración de los impulsos: 0,15 a 0,25 ms (no impulsos aislados, sino trenes
cortos de 5 a 7 ms).
d) Intensidad: alta contracción muscular rítmica con fondo parestésico.
3. Burts (salvas o ráfagas):
a) Objetivos: válida en programas de estimulación.
b) Frecuencia: 1 a 2 Hz.
c) Duración de los impulsos: 0,1 a 0,2 ms (no impulsos aislados, sino trenes
cortos de 5 a 7 ms).
d) Intensidad: hasta la contracción muscular rítmica con fondo parestésico.
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4. Breve o intensa:
a) Objetivos: interrumpir dolores agudos o tratar puntos álgidos. Bloqueo
octodrómico por vía nociceptiva de estímulos aferentes dolorosos y
antidrómico por despolarización de la zona de estimulación.
b) Frecuencia: 50 a 150 Hz.
c) Duración de los impulsos: 0,15 a 0,5 ms.
d) Intensidad: alta, límite umbral dolor.
e) Electrodos: sobre zona dolorosa o proximal.
1.2.2.2. Magnetoterapia:
El campo magnético es la región del espacio en la cual las sustancias
magnéticas experimentan la acción de una fuerza engendrada por imanes, las
corrientes eléctricas o el globo terrestre. El campo magnético es invisible,
pero su fuerza ejerce acciones sobre la materia, dotada de características
físicas apropiadas, por lo cual es fácil comprobar su presencia, ponerlo de
manifiesto y medir su intensidad. La magnetoterapia se define como la acción
en la que se utilizan imanes permanentes o equipos generadores de campos
electromagnéticos, para lograr un objetivo terapéutico. Cuando el campo
magnético es generado a partir de la circulación de electricidad por un
conductor, se denomina campo electromagnético.
El hecho de que el campo electromagnético sea invisible es muy
interesante, puesto que se desarrolla una acción terapéutica que el paciente
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no ve y, en la mayoría de las ocasiones, tampoco “siente”; estas dos
características se suman a la ansiedad y la incertidumbre de un tratamiento
poco conocido en el ámbito popular, de modo que se requiere una
explicación detallada del procedimiento, al menos para la primera sesión de
tratamiento.
Clasificación y características de los imanes
En general, los imanes pueden clasificarse en naturales y artificiales.
Dentro de los imanes naturales se incluyen las fuentes más grandes conocidas
de campo magnético, como son los pulsares o los llamados agujeros negros
del espacio, las estrellas como el sol y planetas, tanto grandes como
pequeños, como el nuestro. También se encuentran, como imanes naturales,
los minerales ricos en hierro, magnetita, siderita y pirita.
Como imanes artificiales, se tienen los llamados imanes permanentes,
estructuras desarrolladas por el hombre, generalmente a partir de metales;
poseen un campo magnético constante. Se utilizan ampliamente en la
industria, presentan diferentes formas, en dependencia del uso, ya sea como
barras, cilindros o en forma de herradura. También dentro de los imanes
artificiales se considera el denominado campo electromagnético, que es
generado por corriente eléctrica. Estos últimos producen un campo
electromagnético pulsado, y las características del pulso están relacionadas
con el tipo de corriente.
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La intensidad del campo magnético primeramente se medía en Oersted
(Oe), en homenaje al científico que evidenció, en 1820 por primera vez, que
una corriente genera un campo magnético a su alrededor. Un Oersted
equivale al campo que se genera cuando pasa 1 A de corriente por un
conductor en forma de aro de 2 cm de diámetro. Actualmente, se utiliza como
medida el Gauss (G).Un Gauss es equivalente a un Oersted, por su parte, un
Tesla (T) es equivalente a 10 000 G.
Fundamentos biofísicos de la magnetoterapia
Una barra imantada o un cable que transporta corriente pueden influir en
otros materiales magnéticos sin tocarlos físicamente, porque los objetos
magnéticos producen un campo magnético. Los campos magnéticos suelen
representarse mediante líneas de campo magnético o líneas de fuerza. En
cualquier punto, la dirección del campo magnético es igual a la dirección de
las líneas de fuerza, y la intensidad del campo es inversamente proporcional al
espacio entre las líneas. Según su forma y su fuerza magnética, los distintos
tipos de imán producen diferentes esquemas de líneas de fuerza. La
estructura de las líneas de fuerza creadas por un imán o por cualquier objeto
que genere un campo magnético puede visualizarse si se utiliza una brújula o
limaduras de hierro. Los elementos o estructuras con propiedades magnéticas
tienden a orientarse, siguiendo las líneas de campo magnético.
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Para objetivos terapéuticos, se pueden utilizar los imanes permanentes,
que producen un campo magnético de tipo continuo, y pueden tener una
potencia en el orden de varios miles de Gauss. La otra modalidad, muy
frecuente, es utilizar los generadores de campo electromagnético. Estos
últimos emiten campos magnéticos pulsados de baja intensidad y frecuencia,
denominados también PEMF (pulsating electromagnetic fields) y ELF
(extremely low frequency). Generalmente los equipos emiten campos de
intensidades de hasta 400 G y frecuencias de hasta 100 Hz; en un futuro
próximo podremos contar con equipos de campo local de hasta 1 000 G.
Además, los imanes permanentes pueden ser de varios miles de Gauss,
incluso siendo de pequeño tamaño, en ocasiones la emisión es de muy alta
intensidad. Para poder aprovechar este agente fisioterapéutico en todas sus
potencialidades, se deben entender los mecanismos fisiológicos a través de
los cuales logra los efectos planteados. El mecanismo por el cual actúa este
campo es a través de un reordenamiento de los dipolos magnéticos. Se le
denomina dipolo al elemento o molécula cuya conformación incluye cargas
positivas y negativas. Un ejemplo de dipolo es el átomo, que reúne varios
elementos en determinado equilibrio como son los protones y electrones.
Cada átomo tiene un “momento orbital y spin”, o un “momento magnético”,
que se relaciona con su capacidad de girar y orientar sus cargas ante la
presencia de las líneas de fuerza del campo magnético. Esto quiere decir que
en el interior de la materia existen pequeñas corrientes cerradas al
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movimiento de los electrones que contienen los átomos, cada una de estas
origina un microscópico imán. Cuando los átomos de un material están
orientados en todas direcciones sus efectos se anulan mutuamente y el
material no presenta propiedades magnéticas; en cambio, si todos los átomos
se alinean, actúan como un único imán, en ese caso se dice que la sustancia se
ha magnetizado. De manera que toda sustancia tiene un nivel de respuesta
ante la presencia de un campo magnético. De acuerdo con los diferentes tipos
de comportamiento magnético, los materiales pueden clasificarse en,
diamagnéticos, paramagnéticos, y ferromagnéticos.
Efectos biológicos de los campos Electromagnéticos
Los campos magnéticos tienen un impacto en todos los niveles. Producen
efectos tanto a nivel bioquímico, a nivel celular, como a nivel del propio
tejido.
Desde el punto de vista bioquímico, los campos magnéticos pueden
producir desviaciones de las partículas con carga eléctrica en movimiento,
inducción de corriente intracelular, efecto piezoeléctrico sobre hueso y
colágeno, y aumento de la solubilidad de diversas sustancias.
A nivel molecular se facilita la cohesión de las proteínas y concatenantes
proteicos, se optimiza la organización molecular, y se modula la actividad
enzimática. Asimismo, activan el metabolismo celular a través del estímulo de
la función mitocondrial, y mejoran la capacidad de respuesta celular. Se
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produce la interacción entre moléculas de aminoácidos, dicarboxílicos,
multiamínicos del organismo, cuyas cargas se orientan durante la exposición
al campo magnético, de tal manera que pueden mejorar las condiciones
metabólicas de las células y su aprovechamiento de oxígeno en el medio. Esta
acción magnetobiológica restaura el equilibrio iónico de la bomba de sodio-
potasio, incrementa el transporte de membrana y restablece la diferencia de
potencial transmembrana alterado ante cualquier problema o lesión hística.
En el caso específico de la actividad enzimática, la estimulación es selectiva.
Por ejemplo, la superóxido dismutasa (SOD) de los linfocitos incrementa su
actividad a los 40 min; mientras que la exposición no afecta el nivel de
actividad de la SOD en eritrocitos. A nivel de la columna circulatoria, los
campos magnéticos aumentan la capacidad de transporte de oxígeno por la
hemoglobina y disminuyen la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno a
nivel hístico. Contribuye a la estabilización de las proteínas plasmáticas
(albúmina), normaliza la tensión coloidosmótica y disminuye la viscosidad de
la sangre.
Efectos terapéuticos de los campos electromagnéticos
Desde el punto de vista hístico y orgánico, la magnetoterapia presenta
diferentes acciones biológicas. Una gran parte de las acciones se explican a
través de los efectos terapéuticos, que a su vez, determinan las indicaciones
para la aplicación de los campos magnéticos.
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– Efecto sobre el aparato cardiovascular y específicamente sobre la
microcirculación.
– Aumento de la presión parcial de O2 en los tejidos.
– Efecto sobre el metabolismo de hueso y del tejido colágeno.
– Efecto sobre la actividad muscular.
– Efecto antiinflamatorio.
– Efecto regenerador de tejidos.
– Efecto analgésico.
– Influencia inmunológica.
Efecto sobre el aparato cardiovascular
Cuando se aplica un campo magnético, se produce una apertura del
número de capilares o pequeños vasos sanguíneos que funcionan, por unidad
de volumen hística; esto provoca hiperemia o aumento de la circulación en la
zona tratada. No solo ocurre la vasodilatación por acción sobre la pared del
vaso, sino que actúa sobre la columna circulatoria. Las acciones sobre la
columna circulatoria dan lugar a otros dos efectos: el primero, llamado efecto
HALL, se logra porque las líneas de fuerza del campo reorganizan el flujo
laminar. Quiere decir que por redistribución de cargas eléctricas, las células y
macromoléculas viajan hacia el centro del vaso, mientras que los elementos
más pequeños se ubican hacia la periferia. Unido al efecto anterior, se
incrementa la capacidad de pleomorfismo o de deformación del eritrocito, y
29
disminuye su tensión superficial, lo que impide su tendencia a la formación en
“pila de monedas” que adoptan normalmente. En estas condiciones, los
eritrocitos viajan “solos” y con mayor flexibilidad para pasar por capilares
angostos. Se produce un efecto sobre la pared del vascular, y en particular,
sobre los capilares. Todo esto deriva en otro efecto que es llamado efecto
reológico (aumento de la circulación que no depende de la vasodilatación). La
consecuencia directa de estos mecanismos es el un incremento de la
oxigenación hística, incremento de la alcalinización de los fluidos corporales,
disminución del depósito de placas en las paredes de los vasos sanguíneos, y
disminución de la resistencia periférica. Además, se reportan disminución de
la influencia de catecolaminas en el corazón, de la frecuencia cardiaca y
disminución discreta de la presión arterial.
Aumento de la presión parcial de oxígeno en los tejidos
El primer evento que garantiza el aumento de la presión parcial de
oxígeno es la apertura circulatoria. A la vez se produce un aumento de la
capacidad de disolución del oxígeno atmosférico en el agua y, asimismo, en el
plasma sanguíneo. Con esto, la presión parcial del oxígeno puede
incrementarse notablemente. Dado que el O2 es paramagnético, el campo
magnético ejerce una acción de migración alineada sobre el oxígeno disuelto
en el líquido, lo que ocasiona un cambio en la concentración del elemento
dentro de la célula. Debido a estos factores, el O2 se acumula en los sitios
30
donde la intensidad del campo magnético es máxima. Al aumentar la
intensidad de campo, hay mayor concentración de oxígeno que ha de
beneficiar aquellos tejidos isquémicos, donde la circulación arterial se
encuentra empobrecida. Se han realizado mediciones de la liberación
transcutánea de oxígeno, las cuales podrían dar una idea indirecta de la
magnitud de oxigenación hística global. Se sabe que cuando se aplica la
magnetoterapia, se eleva en más de 100 % la liberación transcutánea de este
elemento.
Efecto sobre el metabolismo óseo y el colágeno
Un efecto trascendental de la magnetoterapia es su capacidad
demostrada para el estímulo trófico del hueso y del colágeno. Lo anterior está
vinculado con la producción local de corrientes inducidas de muy débil
intensidad, que estimulan la osteogénesis por activación del mecanismo de la
piezoelectricidad, o también llamada, en este caso, magnetostricción. Las
investigaciones en humanos han mostrado que el potencial eléctrico de una
fractura sufre variaciones significativas durante la fase de la reparación. En
particular, las áreas activas que están regenerando tienen potencial
electronegativo en relación con las áreas de tejido indemne. En el sitio
específico de la fractura, el potencial negativo es 4 a 5 veces más alto que el
potencial negativo máximo de hueso íntegro cuando está bajo tensión. La
diferencia de potencial disminuye en la medida que la fractura se consolida.
31
Por el contrario, en los casos de retardo de consolidación, no se encuentra
diferencia de potencial entre la zona de fractura y el hueso normal.
Efecto sobre la actividad muscular
Los campos magnéticos tienen un importante efecto de relajación
muscular, tanto por su influencia sobre la fibra lisa como la estriada. Este
efecto de relajación se debe a la disminución del tono simpático y por tanto,
del nivel de contracción involuntaria de estos músculos.38,39
Independientemente del efecto directo que pueda tener el campo magnético
sobre la célula muscular, en el orden de equilibrar su metabolismo y su
potencial de membrana, no son despreciables lo efectos indirectos. La mayor
parte de los pacientes, presentan diferentes grados y ubicación de
contracturas musculares, que muchas veces son la causa principal de los
síntomas, aunque suelen ser consecuencia deverdaderos problemas. La
contracción muscular involuntaria y sostenida (contractura), cuando no
depende de una miopatía o una irritación de origen neuromuscular,
generalmente constituye un ineficiente sistema de “defensa” para inmovilizar
la metámera y proteger la zona de lesión de un daño mayor.
En este contexto, la apertura circulatoria, el efecto antiinflamatorio y el efecto
regenerador de los campos magnéticos, mejoran el ambiente regional en el
área de lesión. Se extraen los desechos metabólicos, se controla el edema, se
aportan nutrientes, O2 y elementos celulares y humorales del sistema
32
inmune. Finalmente, disminuye la influencia de los factores que contribuyen
al daño y, por ende, disminuyen los mecanismos de solicitación muscular.
Todo esto, unido a los efectos en el sistema nervioso, promueven una
sensación de bienestar general, que activa la evolución del paciente. En su
actuación sobre la fibra lisa, la magnetoterapia presenta un efecto relajante y
antiespasmódico, en espasmos digestivos, de las vías biliares y urinarias, así
como en el árbol respiratorio.
Efecto antiinflamatorio
Este es el efecto que puede manifestarse más precozmente. Ya se
expresaron los cambios circulatorios inducidos y sus beneficios. Todo esto es
apoyado, además, por el efecto de regulación del transporte de la membrana
celular y la activación de diferentes proteínas y/o enzimas, a nivel plasmático,
que repercuten de forma efectiva en la disminución de la hipoxia y el edema,
incluso, y específicamente, en pacientes con microangiopatía. El efecto
antiflogístico del campo magnético, tiene una magnitud que depende de la
etiología y del tiempo de evolución. Es mucho más efectivo en el estadio
agudo y traumático, que en un proceso crónico y degenerativo.
Efecto regenerador de tejidos
A través de los campos magnéticos, el efecto regenerador se puede lograr
a cualquier nivel de profundidad, y no solo limitado a la piel. A diferencia de
33
otros agentes terapéuticos, que a menudo encuentran barreras biológicas, los
campos magnéticos se transforman en la energía propia del organismo,
oponiendo este último, poca resistencia. Su efecto está limitado solo por las
posibilidades físicas del imán con que se cuenta al hacer la terapéutica, su
radio de acción, su potencia y su frecuencia, entre otros parámetros.
En su estudio, Varani puede evidenciar que la curación completa de heridas
depende de la presencia de receptores agonistas A2A de adenosina.
En este sentido, pudo determinar que el tratamiento con campos
electromagnéticos de baja frecuencia provoca un aumento significativo de
receptores A2A de adenosina, que demostró incluso, una relación dosis-
respuesta. Existen diferentes efectos que pueden influir en la capacidad de los
campos magnéticos para estimular los procesos de regeneración hística.
Dentro de estos, la inducción de microcorrientes y el estímulo
electromecánico, la apertura circulatoria, la estimulación de la función de los
elementos celulares propios del tejido en el sentido de renovar todo el
material dañado, y la estimulación de los sistemas antioxidantes, son solo
algunos ejemplos.
En la experiencia de varios colegas cubanos, existen resultados positivos, al
aplicar tratamiento con magnetoterapia a pacientes con psoriasis y dermatitis
atópicas. En la mayor parte de los casos, hay mejoría histológica, pero la
mayor evidencia ocurre en el área clínica. Las lesiones se aplanan, disminuyen
los síntomas de activación, el prurito y el eritema. Es probable que asociado a
34
los cambios tróficos locales en el área de lesión, una parte del efecto se derive
de la sedación general y la influencia antiestrés que provee el campo
magnético.
Efecto analgésico
El efecto analgésico de los campos magnéticos se deriva en gran medida,
de los efectos antiflogísticos, una vez que se libera la compresión a que son
sometidos prácticamente todos los receptores sensitivos en el lugar de la
lesión, además del efecto de regular el potencial de membrana ayuda a elevar
el umbral de dolor en las fibras nerviosas sensitivas; de este modo, se puede
decir que tiene una intervención indirecta y también directa sobre los
mecanismos del dolor. Son conocidas las posibilidades de regeneración en
lesiones nerviosas periféricas de determinada envergadura.
Influencia inmunológica Hay evidencias de las acciones de los campos
magnéticos en el proceso de la inflamación, ya sea en el orden de la
inflamación “inespecífica”, véase los efectos antiflogísticos, como en los
mecanismos de inflamación “específica”, ya sean en el orden humoral como
celular, con influencia directa en la estimulación de la actividad de linfocitos.
Con los campos magnéticos no se presenta un efecto bactericida directo. Sin
embargo tiene una gran influencia en el control de la sepsis, por estimular los
mecanismos de defensa propios del organismo, en cuanto a inmunidad
inespecífica y específica.
35
1.2.2.3. Termoterapia:
Se denomina termoterapia a la aplicación de calor o frío, con el objetivo
de contribuir a la salud. Por supuesto que hay que tener un punto de
referencia y precisar qué se considera calor o frío en fisioterapia; se parte del
hecho de que el organismo humano presenta siempre una temperatura
corporal que se considera normal (36 a 37 ºC) y que es imprescindible para el
desempeño fisiológico del proceso metabólico. Todas las temperaturas que se
sitúan por debajo de la sensación de confort se suelen calificar, en general,
como “frío”, aunque la llamada “temperatura indiferente” se sitúa, en el agua,
entre los 29 y 33 °C, y al aire libre en los 22 °C. Para el mejor entendimiento se
separará la aplicación de frío o crioterapia en un capítulo aparte y se
agruparán las diferentes formas de aplicación del calor. Dentro de estas
últimas están, el calor seco, como el aire caliente, el calor infrarrojo y el calor
húmedo, como cuando se aplica arcilla o compresas calientes.
Mecanismos de transferencia de energía Térmica
El ser humano se encuentra expuesto a variaciones, tanto de la
temperatura ambiental como interna; al ser un organismo homeotermo, debe
mantener su temperatura interna relativamente constante, cercana a los 37
ºC. Pero la temperatura corporal no es uniforme en la superficie, varía entre
29 y 34 ºC, en las diferentes regiones corporales.
36
A cierta profundidad de la piel, la temperatura se hace uniforme.
Constantemente estamos sometidos a algún nivel de pérdida de calor
corporal. Por radiación se produce el 60 % de la pérdida calórica total, por
conducción y convección el 15 % y por evaporación el 25 %,
aproximadamente, porcentaje que varía con la temperatura ambiental.
Los tratamientos térmicos se basan en estos fenómenos físicos muy bien
definidos; se describen fundamentalmente cuatro mecanismos de
transferencia térmica, estos son: la irradiación, la conducción, la convección y
la conversión.
Irradiación
Es la transmisión del calor (energía en forma de ondas electromagnéticas)
a través del vacío. Es el principal mecanismo de termólisis del organismo. No
solo se produce emisión, sino que se produce también absorción de radiación
electromagnética. El poder absorbente, así como el poder emisivo de
radiación del cuerpo, dependen de su temperatura, de su naturaleza y de su
superficie.
Conducción
Es un mecanismo de intercambio de energía térmica entre dos superficies
en contacto. Se produce entre dos áreas de diferente temperatura, por
colisión molecular directa y por desplazamiento de electrones libres. La
37
energía térmica pasa siempre del sitio de mayor temperatura al sitio de
menor temperatura. Los tejidos del cuerpo humano presentan, en general,
una baja conductividad térmica, se comportan como aislantes. Las
propiedades térmicas de los tejidos dependen, en gran medida, de su
contenido relativo en lípidos, proteínas y agua. Puede demostrarse que la
conductividad térmica varía según el contenido en agua del tejido.
Los tejidos con gran contenido de agua (músculos y sangre), presentan una
mayor conductividad. Si se interpone aire entre un agente termoterápico y la
piel, será difícil la transmisión del calor. Como ejemplos de tratamientos que
se basan en el mecanismo de conducción están los agentes termoterapéuticos
sólidos (arena, envolturas secas, almohadillas, mantas eléctricas, objetos
metálicos calientes, bolsas de agua caliente, hot packs, etc.), y los semilíquidos
(peloides, parafina y parafango). Además, cuentan en este grupo las
aplicaciones de la crioterapia, como el masaje con hielo, las compresas, las
inmersiones, etc.
Convección
Consiste en la transferencia de calor que tiene lugar en un líquido (agua,
sangre, etc.). Aunque en los líquidos y gases, una parte del calor se transfiere
por conducción, una mayor cantidad lo hace por convección. En el cuerpo
humano se produce transporte de calor desde la profundidad hacia la
superficie corporal, por conducción y por convección. El mecanismo
38
convectivo, en el que desempeña un papel fundamental la circulación
sanguínea, actúa a modo de radiación y es la causa principal de que, a corta
distancia de la piel, la temperatura central sea prácticamente uniforme, por
ejemplo: aplicaciones hidroterapéuticas calientes, baños de vapor de agua y
sauna.
Evaporación. Es un mecanismo termolítico, variante de la convección,
consistente en una transferencia de calor corporal por la vaporización del
sudor y del agua de los pulmones, durante la espiración. Es un mecanismo
imprescindible frente a temperaturas externas elevadas. Las pérdidas por
evaporación (a través del sudor) aumentan linealmente, conforme la
temperatura ambiental supera los 30 ºC, lo que produce una sudación activa.
Para esto las personas poseen más de 2 millones y medio de glándulas
sudoríparas, sometidas al control colinérgico. El sudor, al pasar de fase líquida
a gaseosa, absorbe la energía térmica necesaria de la superficie cutánea; por
cada gramo de agua que se convierte en vapor a 30 ºC, se absorben 0,58 kcal
(2,425 J), y se produce enfriamiento. El cuerpo humano puede llegar a
producir de 10 a 15 L/día de sudor, especialmente durante el ejercicio físico
intenso.
Conversión
Es la transformación de otras formas de energía en calor. Ejemplo de esta son
los ultrasonidos donde la energía mecánica acaba degradándose, como
39
consecuencia del rozamiento y la viscosidad del medio, produce fricción y se
transforma en calor; otro ejemplo es la aplicación de diatermia (corrientes o
campos eléctricos de alta frecuencia), donde la energía electromagnética
desarrolla corrientes inducidas dentro de organismo, que producen calor
desde la profundidad hacia la superficie.
Respuestas fisiológicas a la aplicación de calor terapéutico
La mayor parte de las aplicaciones de calor tienen una influencia directa
solo a nivel superficial; aunque se produzca paso de calor a tejidos más
profundos (por conducción o por la acción de convección de la circulación),
sus acciones terapéuticas van a ser mediadas fundamentalmente por
mecanismos reflejos, más que por un calentamiento directo de la zona. Pocos
agentes físicos terapéuticos son capaces de producir calor sobre los tejidos
más profundos (diatermia de alta frecuencia, diatermia por microonda,
ultrasonido terapéutico, onda de choque, por mencionar solo ejemplos). En
estos casos producen calentamiento directo de los tejidos situados en mayor
profundidad.
Cambios a nivel celular
A nivel celular, los componentes proteicos de los sistemas enzimáticos
son generalmente termosensibles y se destruyen cuando la temperatura
sobrepasa un cierto umbral. Por tanto, en principio, la elevación de
40
temperatura incrementará la actividad enzimática, hasta llegar a un nivel
máximo a partir del cual comenzará a disminuir; finalmente terminará por ser
nulo. En consecuencia, el metabolismo hístico aumentará o disminuirá, según
sea la temperatura.
Hasta un determinado nivel de calor, la velocidad de las reacciones
bioquímicas celulares conlleva efectos positivos. La velocidad de una reacción
química será el doble o el triple por cada 10 ºC de elevación de la
temperatura. La tasa metabólica de los tejidos aumenta alrededor de 13 %
por cada grado de incremento de la temperatura. Al mismo tiempo se
produce una mayor captación de oxígeno por parte de los tejidos, se eleva
consumo de nutrientes, lo que contribuye con los procesos de reparación del
daño hístico. Si la temperatura es alta durante un tiempo prolongado, las
proteínas pueden desnaturalizarse; aparecen polipéptidos, sustancias con
actividad histamínica, y una respuesta inflamatoria que puede ser leve o
intensa. Por encima de los 45 ºC, se inicia el daño hístico, la sensación se
vuelve dolorosa y la intensidad del dolor se incrementa, conforme aumenta la
temperatura de la piel.
Cambios a nivel cardiovascular
Sobre la circulación sanguínea, el efecto más importante es el de
termorregulación. Este actúa a nivel local, produce en principio una
41
vasoconstricción de breve duración para, a continuación, provocar una
vasodilatación local. Esta última se puede explicar por diferentes mecanismos:
– Ocurre o aparece vasodilatación, por un mecanismo independiente de
estímulos nerviosos. El endotelio posee la capacidad de liberar el denominado
factor relajante derivado del endotelio (FRDE); esta sustancia en la actualidad
se ha identificado con el óxido nítrico, responsable directo de la
vasodilatación, al actuar sobre la musculatura lisa vascular y la contractilidad
endotelial.
– El calor puede producir una moderada respuesta inflamatoria, al liberarse
en la zona, mediadores del tipo de la histamina y prostaglandina, que
actuarían sobre los vasos de resistencia. La acción de estos mediadores
químicos provoca la dilatación de los vasos de resistencia y un aumento en la
permeabilidad capilar y poscapilar venular, a causa de la modificación en la
tonicidad del músculo liso y de la contractilidad de la célula endotelial,
respectivamente.
– El plexo venoso subcutáneo contiene gran cantidad de sangre, que calienta
la superficie cutánea y se comunica con las arterias nutricias a través de
anastomosis arteriovenosas. Estas anastomosis, muy inervadas por fibras
adrenérgicas, son abundantes en los dedos, superficie palmar y plantar, el
lóbulo de las orejas, nariz y labios. Las fibras adrenérgicas liberan
catecolaminas en sus terminaciones y, a una temperatura normal, mantienen
las anastomosis arteriovenosas prácticamente cerradas. Cuando los tejidos
42
superficiales se calientan, se produce una gran disminución de los impulsos
adrenérgicos, de forma que las anastomosis se dilatan, con lo que circula gran
cantidad de sangre caliente (hiperemia) hacia los plexos venosos; esto
favorece la pérdida del exceso de calor, por lo que se regula y se mantiene la
temperatura corporal en límites fisiológicos.
Además de esta reacción local, y precisamente por el hecho que todos los
vasos sanguíneos, a excepción de los capilares y las vénulas, poseen músculo
liso y se encuentran inervados por fibras nerviosas motoras simpáticas del
sistema nervioso autónomo, se produce en toda la superficie corporal y en la
profundidad, una reacción vasomotora. Ocurre una acción refleja, que se
traduce en forma de hiperemia en zonas distales a la aplicación.
Quiere decir que los efectos vasodilatadores de la respuesta refleja no se
limitan a la zona calentada, sino que se relacionan con una respuesta
consensual en zonas remotas al lugar de la aplicación del estímulo térmico.
Así, el calentamiento de una extremidad no solo produce modificaciones
locales del flujo sanguíneo, sino también en la extremidad contralateral,
aunque con menor intensidad. Esta respuesta depende de la intensidad del
estímulo térmico y de la extensión de la zona de aplicación, ya que la reacción
es mayor conforme lo es la entrada neural. Paralelamente, esta hiperemia “a
distancia” tiene efectos como son mejoría de la nutrición celular y la
oxigenación, aumento de la reabsorción de productos patógenos, acción
bactericida, antiinflamatoria y analgésica. Sobre la sangre, el calor aplicado
43
contribuye a que el pH sanguíneo se alcalinice, disminuye la coagulación
sanguínea, la glucemia y la viscosidad de la sangre, porque hay un mayor
aporte linfático a los tejidos.
Efectos neuromusculares
Los estímulos muy calientes de corta duración, aplicados externamente,
hacen que aumente el tono muscular y la sensibilidad nerviosa. Los estímulos
calientes de larga duración favorecen la relajación muscular, son sedantes y
analgésicos. A nivel muscular, el calor produce relajación muscular, es
antiespasmódico, disminuye la fatiga, la excitabilidad y aumenta la elasticidad
muscular. Un aumento del flujo sanguíneo por encima de los 30 mL por 100 g
de tejido conlleva una reducción del dolor. Este aumento del flujo sanguíneo
es suficiente para permitir la llegada de nutrientes a la zona patológica, lo que
favorece los procesos de reparación hístico y contribuye a la eliminación en
los tejidos alterados de sustancias como prostaglandinas, bradicinina e
histamina, implicadas en la génesis del círculo dolor-espasmodolor. Además
de los mecanismos descritos, que disminuyen el componente inflamatorio y
de espasmo muscular, también se produce un efecto analgésico, porque a
nivel del nervio periférico aumenta el umbral del dolor en el área inervada, sin
afectar la función motora. Incluso se puede elevar el umbral de dolor, por el
calentamiento de la piel inervada por el nervio en cuestión.
44
Modificaciones de las propiedades viscoelásticas de los tejidos
El calor modifica las propiedades elásticas y produce una extensibilidad
mayor de los tejidos fibrosos ricos en colágeno, como los que se encuentran
en los tendones, en las cápsulas articulares y en las cicatrices. La condición
óptima para obtener dicho efecto es la combinación de termoterapia y
aplicación de esfuerzos de tracción sobre la zona. El estiramiento prolongado
y mantenido resulta más eficaz que el intermitente y de poca duración. La
temperatura articular influye sobre la resistencia y la velocidad ante una
movilización. Las temperaturas bajas aumentan la resistencia y disminuyen la
velocidad. Las temperaturas elevadas producen el efecto opuesto. Por esto, el
calor contribuye positivamente a combatir la rigidez y las alteraciones en las
propiedades elásticas articulares. El calentamiento también afecta la fibra
gamma en el músculo; la disminución en la sensibilidad al estiramiento del
huso neuromuscular que esto provoca, así como los reflejos desencadenados
por los receptores de temperatura, pueden constituir la base fisiológica para
la relajación del espasmo muscular, observado clínicamente luego de la
aplicación de calor. La disminución del espasmo muscular colabora con la
reabsorción de infiltrados inflamatorios, edema y exudados.
Precauciones y contraindicaciones en la aplicación de calor
Estas precauciones y contraindicaciones son válidas para cualquiera de las
fuentes de calor que se utilizan a diario en la especialidad.
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1. Es importante tener cuidado en zonas de pérdida o trastornos de la
sensibilidad de la piel, así como vigilar la aparición de dolor durante la
aplicación.
2. Está contraindicado en los tejidos con irrigación inadecuada, tampoco
cuando exista tendencia al sangramiento.
3. No aplicar en zonas donde existen procesos malignos, por la posibilidad de
diseminación.
4. No aplicar en procesos inflamatorios en fase muy aguda, ni durante
procesos febriles.
5. No aplicar en pacientes con trastornos cardiovasculares descompensados.
6. No debe aplicarse calor sobre las gónadas, ni sobre el feto en desarrollo. La
exposición al calor del abdomen grávido puede ser causa de anomalías
funcionales y retraso mental para el futuro bebé.
7. Se debe eliminar todo contacto con objetos metálicos durante el
tratamiento, por lo que es adecuado ubicar al paciente sobre silla o camilla de
madera. Tampoco aplicar en pacientes con implantes metálicos en la zona del
tratamiento.
8. Para el caso del calor producido por las altas frecuencias,
fundamentalmente con la onda corta, el paciente debe estar colocado en una
posición cómoda y fundamentalmente fija, pues los pequeños movimientos
del cuerpo durante el tratamiento pueden alterar la impedancia del circuito
46
de tal manera que se producirá una resonancia y puede haber incrementos
del flujo de corriente, sin que lo advierta el fisioterapeuta. En estos
tratamientos es muy importante que el paciente permanezca bien seco,
incluso retirar todo el sudor para evitar el sobrecalentamiento y posibles focos
de quemadura.
9. No aplicar en pacientes con marcapasos ni con dispositivos intrauterinos
que contienen metal.
10. No se debe aplicar durante el período menstrual por la posibilidad de
aumentar el sangramiento.
11. Es importante retirar los lentes de contacto antes de la aplicación, por
constituir núcleos de calor, así como evitar el calentamiento de cualquier tipo
de prótesis con elementos metálicos.
12. En el caso de las saunas y baños de vapor, deben estar indicadas bajo
supervisión médica, para evitar complicaciones como el síncope por calor, que
ocurre por fallo delos mecanismos termolíticos y constituye una urgencia
médica.
13. No se debe aplicar sobre zonas de crecimiento óseo en niños.
1.2.2.4. Equipos :
En la institución se cuenta con los siguientes equipos, los cuales tienen
diferente finalidad en el tratamiento de un paciente:
47
TENS análogo: corriente de baja frecuencia que brinda estimulación
eléctrica y va desde los 0 a 200 Hz.
TENS digital: electroestimulador de baja frecuencia que va desde 0 a
60 Hz. Ademas, cuenta con protocolos o programas preestablecidos.
Program Pulse Rate Mode
P1 15Hz C (Constant)
P2 60Hz B (Burst)
P3 60Hz C (Constant)
P4 2-60Hz M (Modulated)
P5 60Hz M (Modulated)
P6 7-60Hz SDR
P7 60Hz Sequential
48
Estimulador a nivel muscular: el electroestimulador cuenta con 4
canales, es la forma de ejercitar usando impulsos eléctricos, va desde
los 0 a 150 Hz.
EMS análogo: electroestimulador muscular, dosificable, alcanza los
150 Hz, favorece las contracciones musculares por la aplicación de
impulsos eléctricos lo cual funciona para fortalecimiento muscular.
49
Microcorrientes: corrientes de bajo voltaje, va de 0-80 microamp. De
corriente dosificable.
Led infrarrojo: radiador de calor con infrarrojo, 300 Watt que mejora
la oxigenación e hidratación de los tejidos.
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Ultrasonido de Rastreo: el ultrasonido transfiere ondas mecánicas y
además cuenta con un canal electroestimulador para rastreo de la
lesión.
Combo electroestimulador: cuenta con tres tipos de corrientes, TENS,
surgente farádica y corriente galvánica.
51
Microgalvanismo: corriente de flujo constante sin cambios de
polaridad de 5 miliamperes. Docificable.
Combo Chattanooga: cuanta con diferente tipos de corriente como los
son rusas, microcorrientes, TENS 60Hz, interferenciales,
electromiografía, además, cuenta con ultrasonido terapéutico de 1-3
MHz.
52
Magneto Simple: genera un campo magnético de 1-100 Hz logrando
con esto algunos beneficios como regeneración de tejidos, efecto
antiinflamatorio, etc.
Magneto Cormant: cuenta con diferentes dosificaciones, frecuencia
alta, media y baja, regeneración, entre otras. Tiene un campo
magnético de 1-200 Hz.
53
Ultrasonido: se basa en la emisión de ondas mecánicas de 1-3 MHz
que al chocar contra el tejido provoca vibraciones que tienen efecto
térmico o mecánico. Dosificaciones: Pulsátil de 10, 20,30 y 50% y
continuo.
Laser: Amplificación de luz por Emisión Estimulada de Radiación,
utiliza la aplicación indolora de un rayo láser sobre una zona o zonas
afectadas consiguiendo acelerar la recuperación y proporcionando
una mejora en centros neurológicos, zonas óseas, músculos, tendones,
ligamentos y piel.
54
Compresas calientes eléctricas: Proporcionan efecto térmico
superficial logrando así, la relajación de tejidos.
55
1.2.3. Área de mecanoterapia:
La mecanoterapia es la terapia que utiliza el movimiento como medio de
curación, pueden ser movimientos libres del cuerpo, o utilizando una cierta
resistencia o peso. Además, hace uso terapéutico e higiénico de aparatos
mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su
fuerza, trayectoria y amplitud.
La institución cuenta con el área de mecanoterapia para lograr no solo
fortalecimiento muscular sino también la funcionalidad de la región afectada,
equilibrio y coordinación de los pacientes. Así mismo, está equipada con un gran
número de equipos y materiales que son de gran ayuda para el tratamiento y la
reincorporación del paciente en sus labores cotidianas entre los cuales se
encuentran, colchoneta, remadora para fortalecimiento de tren superior, pelota,
ligas de diferentes resistencias, obstáculos, conos, poleas, poleas con ruedas,
equipo para tracción cervical, mini timón para hombro, balancín, maya ejercitadora
de dedos, entre otros.
56
57
58
59
1.3. INSPECCIÓN DE LAS CONDICIONES ERGONÓMICAS DEL ÁREA LABORAL:
1.3.1. Entrada Principal: la entrada principal cuenta con todas las condiciones
necesarias para que los pacientes tengan acceso a ella, además, cuenta con rampa.
Alto: 2.10 mts
Ancho: 6.50 mts
1.3.2. Entrada chica: la entrada chica no está diseñada para personas que se
encuentran en silla de ruedas ya que, ya que no tiene el ancho adecuado.
Alto: 2.10 mts
Ancho: 96 cm
1.3.3. Entrada al edificio: la entrada al edificio se encuentra ergonómicamente con el
ancho adecuado pero, no es apta para personas en silla de ruedas ya que cuenta
con un peldaño, y no hay rampa diseñada para su acceso.
Alto: 2.28 mts
Ancho: 1.66 mts
1.3.4. Entrada de escaleras: nos está en condiciones para pacientes con sillas de ruedas
ya que no tiene el ancho necesario, además, es entrada a escaleras.
Alto: 2.20 mts
Ancho: 84 cm
60
1.3.5. Escaleras: el diseño de la clínica en sí, no está apto para personas en sillas de
ruedas, amputados de MI, personas mayores con osteoporosis (podrían caerse), ni
problemas de rodilla o cadera, ya que las escaleras no les permiten acceso.
Alto: 22 cm
Ancho: 84 cm
Profundidad: 37.6 cm
1.3.6. Estrada de recepción: la entrada a recepción tampoco está diseñada de forma
ergonómica para una clínica de rehabilitación. Aunque esta área es bastante
amplia y el interior si tiene las condiciones necesarias para el perfecto
desplazamiento de los pacientes.
Alto: 2.5 mts
Ancho: 84 cm
1.3.7. Entrada al área de Terapia Física: esta entrada esta apta para personas que
deambulan pero no para personas en silla de ruedas, no es lo suficientemente
ancha.
Alto: 1.94 mts
Ancho: 90 cm
1.3.8. Baños: los baños no están diseñados para personas en sillas de ruedas, no son lo
suficientemente anchos, no cuenta con pasamanos y además, cuentan con un
pequeño peldaño.
61
1.3.9. Entrada al área de mecanoterapia: el espacio es adecuado para atender a un
numero de 3 a 4 personas perfectamente pero la puerta no cuanta con las medidas
necesarias para silla de ruedas.
Alto: 2.14 mts
Ancho: 90 cm
1.3.10. Camillas y sillas:
Las camillas son del ancho y alto adecuado pero no del largo ya que a una persona
alta le sobre salen los pies además no cuenta con banquito para que personas
pequeñas se suban y no es ajustable. Las sillas están dentro del rango normal pero
no está diseñada ergonómicamente porque no es ajustable.
62
2. PRESENTACIÓN DE LA CASUÍSTICA:
Durante la estancia en la institución se observaron y atendieron distintas patologías la
cuales requerían un tratamiento personalizado de acuerdo a las condiciones y necesidades
del paciente, dicho tratamiento, era impartido por la Dra. Vanessa Andrade y aplicado por
su grupo de terapeutas de planta y practicantes, dentro del grupo de pacientes que yo
atendí me di cuenta que existían algunas con mayor incidencia que otras, las cuales se
explican a continuación:
2.1. PATOLOGÍAS DE MAYOR INCIDENCIA QUE FUERON ATENDIDAS EN SU INSTITUCIÓN
CON SU ADECUADA CLAVE EN BASE A LA CIE10:
2.1.1. Hernia discal CIE10: M51.2
La espina dorsal, o columna vertebral, está formada por una serie de huesos
individuales llamados vértebras que están apiladas formando la columna espinal.
Entre las vértebras hay unas almohadillas planas, redondas y acolchadas llamadas
discos intervertebrales, que actúan como amortiguadores de golpes. Cada disco
tiene un centro suave y como gelatinoso, llamado núcleo pulposo, rodeado por
una capa exterior dura y fibrosa llamada annulus. Una hernia discal, también
llamado disco herniado, disco desprendido o disco roto, ocurre cuando una presión
de la vértebra superior o inferior fuerza a parte o todo el núcleo pulposo a pasar
por el annulus que está débil o parcialmente roto. El núcleo pulposo herniado
puede oprimir los nervios cercanos al disco, causando mucho dolor. Las hernias
discales suelen ocurrir en la zona inferior de la espina dorsal. Una hernia discal es
una de las causas más comunes de dolor de espalda o dolor de piernas (ciática).
63
Los discos de la zona del cuello suelen sufrir hernias solo un 8 por ciento de las
veces, y la parte superior y media de la espalda solo es afectada un 1 por ciento a 2
por ciento de las veces.
Etiología
Una hernia ocurre cuando la parte exterior del disco, el annulus, se vuelve
débil y se rasga. Hay varios factores que pueden contribuir a la debilitación del
disco, incluyendo
• El uso y desgaste producidos por la edad
• Por sobrepeso excesivo
• Por un esfuerzo repentino causado por un levantamiento hecho de manera
incorrecta o por una torsión violenta
Patogénesis
Las hernias discales son muy comunes. Ocurren más a menudo en
personas de entre 35 y 55 años de edad. Son más comunes en los hombres que
en las mujeres. Las hernias discales se clasifican de la siguiente manera:
Hernia de los discos cervicales
Con frecuencia la hernia de los discos cervicales se asocia a problemas de
origen traumático agudo, dando origen a controversias inclusive de tipo legal.
Sin embargo, los estudios de patología demuestran que la mayoría de los casos
tienen un factor de tipo degenerativo, concluyendo que probablemente el
64
efecto de la violencia sólo puso de manifiesto una alteración pre-existente, lo
anterior nos debe hacer pensar que los datos clínicos deberán ser
cuidadosamente valorados para diferenciar entre una alteración cervical por
una hernia de disco o una mielopatía. Los cambios degenerativos cervicales,
desde la hernia discal hasta la estenosis, pueden manifestarse como dolor
discogénico, como radiculopatía cervical o como mielopatía cervical de acuerdo
a la intensidad y localización. El dolor discogénico tiene una prevalencia de 9%
en la población y su origen puede buscarse en la irritación de la inervación del
anillo fibroso o en las terminaciones nerviosas de las carillas articulares
posteriores o de los ligamentos. El dolor radicular puede ser debido a varias
causas, entre las que destacan las compresiones por hernias discales, también
se puede presentar por distracción durante su recorrido debido a que en este
segmento las raíces se encuentran relativamente fijas en relación con otros
niveles vertebrales, lo que también puede ocasionar isquemia en su estructura.
La mielopatía es secundaria a cambios estáticos por el estrechamiento del canal
medular, agudizados por cambios en la alineación del eje del raquis y a
movimientos anormales por inestabilidad de las estructuras ligamentarias y
discopatía múltiple. En todos los casos el dolor se acompaña de rigidez,
espasmo muscular, cefalea e irradiación a los hombros, la cara y el tórax. En el
caso de la radiculopatía secundaria a hernia de disco, acompañada de osteófitos
el dolor suele ser monorradicular, acompañado de parestesias que se agudizan
con la presión craneal o los movimientos de flexo-extensión y de rotación hacia
65
el lado afectado. Generalmente cada raíz presenta un patrón clínico
diferenciado. Las lesiones discales se localizan con mayor frecuencia en los
niveles C-4/5, C-5/6 y C-6/7.
Hernia de los discos lumbares
El dolor radicular agudo irradiado a miembros inferiores conocido como
ciatalgia, que inicia en la región lumbosacra o en la porción proximal y posterior
del muslo, con un patrón dermatómico, es sin duda uno de los signos más
frecuentes en la interpretación clínica de compresión nerviosa por hernia de
disco lumbar. Es frecuente que antes de la ciatalgia se presenten episodios
intermitentes de dolor lumbar que se agudizan de forma súbita, guardando
relación con movimientos moderados de flexión o extensión y en algunos casos
con esfuerzos físicos, incluyendo accesos de tos o estornudos. El dolor radicular
ocasionado por una hernia de disco lumbar suele agravarse con la posición
sedente y mejora con la posición de pie o en decúbito. Se ha podido demostrar
que la presión discal lumbar varía con la postura y por ejemplo en el disco L 3-4
al sentarse erguido sin apoyo, la presión se incrementa 43% con respecto a la
presión que existe en bipedestación.
El médico da la interpretación de tus síntomas mediante un examen físico
completo y te preguntará tu historial médico, incluyendo una revisión de tus
síntomas. Él o ella pueden aconsejar una prueba neurológica para comprobar
tus reflejos musculares, las sensaciones, y la fuerza muscular. Una prueba
importante que se debe de hacer para el correcto diagnóstico de la hernia discal
66
es la prueba del levantamiento de pierna extendida. Durante esta prueba te
tumbas de espalda con tus piernas extendidas. Tu médico levantará cada pierna
despacio y anotará la elevación que alcanza al empezar el dolor. El médico
puede usar otras pruebas para confirmar el diagnóstico y para evaluar mejor el
sitio y la extensión de la hernia. Estas pruebas pueden incluir:
• Rayos-X – Los rayos-X usan pequeñas dosis de radiación para producir
imágenes del cuerpo. Se puede hacer un rayo-X de la espina dorsal para
descartar otras causas del dolor de la espalda o del cuello.
• Escáner IRM o TAC – La imagen de resonancia magnética (IRM) y la tomografia
actual computerizada (TAC) pueden mostrar un estrechamiento del canal
espinal que causa la hernia
• Myelograma – Es una inyección de contraste que se da en la espina dorsal
seguido de un escáner TAC. Un myelograma puede ayudar a encontrar el lugar
exacto y el tamaño de la hernia.
• EMG – Un electromyelograma (EMG) consiste en poner pequeñas agujas en
los varios músculos y medir la actividad eléctrica. Se mide la respuesta del
músculo, que indica el grado de actividad del nervio. Un EMG puede ayudar a
confirmar qué raíz nerviosa o raíces nerviosas han sido afectadas por la hernia
discal.
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Cambios Morfológicos
Se pueden presentar distintos cambios durante una hernia discal:
Compresión nerviosa
Pequeño abultamiento de la zona
Compresión medular
Manifestaciones Clínicas
Muchas veces las hernias discales no producen ningún síntoma. Los
síntomas de una hernia discal en la parte inferior de la espalda incluyen:
• Un dolor que se extiende a las nalgas, las piernas, y los pies – llamada ciática
(puede que vaya acompañado de dolor de espalda o que no vaya compañado
de dolor de espalda.)
• Cosquilleo o entumecimiento en las piernas o los pies
• Debilidad muscular Los síntomas de una hernia discal en el cuello incluyen:
• Dolor cerca o en el omóplato
• Un dolor que se extiende al hombro, brazo y a los lados del cuello (El dolor
puede aumentar cuando se doble o tuerza el cuello.)
• Dolor de cuello, especialmente en la parte posterior y en los lados del cuello
(el dolor puede aumentar cuando muevas el cuello)
• Espasmos en los músculos del cuello Los síntomas de una hernia discal en la
zona media de la espalda suelen ser imprecisos. Puede haber dolor en la parte
superior de la espalda, la parte inferior de la espalda, el abdomen, las piernas,
68
así como debilidad o entumecimiento de una o las dos piernas. El dolor
asociado con la hernia discal suele empeorar cuando se tose, se rie, o se hace
esfuerzos.
2.1.2. Espondilolistesis lumbar CIE10: M43.16
La espondilolistesis es una condición en la cual un hueso (vértebra) en la
columna vertebral se mueve hacia adelante fuera de la posición apropiada sobre el
hueso debajo de ella.
Etiología
Esta enfermedad se produce por lo general en la región lumbar (parte
baja de la espalda), como resultado de ser la región que soporta la mayor parte
del peso corporal. Los hombres sufren más de espondilolistesis que las mujeres.
Esto se debe a que, en general, más hombres que mujeres se involucran en
actividades físicamente demandantes tales como levantamiento de pesas o
fútbol, que pueden provocar espondilolistesis. Hay dos tipos principales: del
desarrollo y adquirida.
Espondilolistesis del desarrollo
Es posible tener esta afección desde el nacimiento, es decir, en forma
congénita. También se puede desarrollar en la niñez. Sin embargo, a veces se
descubre recién en la adultez.
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Espondilolistesis adquirida
Ésta puede ser causada por el desgaste normal o por forzar la columna
para manejar tareas físicamente demandantes. Una mala ergonomía,
transportar objetos pesados y los deportes intensos (como levantamiento de
pesas o la gimnasia) pueden contribuir a desarrollar una espondilolistesis.
La degenerativa es una forma de espondilolistesis adquirida y se produce, por lo
general, después de los 50 años. Si bien podemos ver cómo se desarrollan las
arrugas faciales con el tiempo, no podemos ver los cambios que se producen en
la columna que también se producen con el envejecimiento. Los cambios
degenerativos en la columna debilitan las estructuras espinales y la hacen
susceptible a espondilolistesis u otros problemas.
Patogénesis
La espalda, o columna, está compuesta de muchas partes. La columna
vertebral, también conocida como espina dorsal, proporciona apoyo y
protección. Se compone de 25 vértebras. Hay discos entre cada vértebra que
funcionan como almohadillas o absorbentes de impacto. Cada disco está
compuesto de una banda exterior en forma de neumático llamada ánulo
fibroso, y una sustancia interior gelatinosa llamada núcleo pulposo. Juntos, las
vértebras y los discos proporcionan un túnel protector (el canal vertebral) para
albergar la médula espinal y los nervios espinales. Estos nervios recorren el
centro de las vértebras y salen hacía varias partes del cuerpo. En la
70
espondilolistesis, una vértebra se desliza hacia adelante sobre la vértebra que
se encuentra debajo; esto sucede con más frecuencia en la parte baja de la
espalda, también llamada columna lumbar.
En la parte posterior de la columna hay articulaciones llamadas
articulaciones facetarias. Funcionan como bisagras y permiten que la columna
se mueva en diferentes direcciones. Las superficies movibles de las
articulaciones están cubiertas por cartílago.
La espalda también tiene músculos, ligamentos, tendones y vasos
sanguíneos. Los músculos son hebras de tejido que funcionan como fuente de
energía para el movimiento. Los ligamentos son bandas de tejido fibroso fuertes
y flexibles que unen los huesos entre sí y los tendones conectan los músculos a
los huesos y discos. Los vasos sanguíneos proveen el alimento. Todas estas
partes trabajan juntas para ayudarlo a moverse. Cuando le diagnostican
espondilolistesis, estas partes pueden tensionarse y doler, debido al
deslizamiento del disco.
Cambios Morfológicos
La espondilolistesis puede alterar su aspecto. Algunas diferencias físicas
notables son:
Sobresale el abdomen.
El torso parece más corto.
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Hiperlordosis (curvas demasiado profundas en la parte inferior de la
espalda).
Marcha miopatica.
Manifestaciones Clínicas
Algunas personas con espondilolistesis no tienen síntomas. A veces se
descubre una espondilolistesis cuando el paciente se hace una radiografía por
un problema no relacionado. Sin embargo, algunos pacientes sí tienen síntomas
que varían entre leves y graves.
Síntomas que generalmente se relacionan con la espondilolistesis:
Dolor en la parte baja de la espalda y sensibilidad.
Dolor en la nalga.
Dolor y/o debilidad (uno o ambos) en los muslos y piernas.
Dificultad para controlar esfínteres.
Músculos isquiotibiales tensos o acortados.
2.1.3. Lumbalgia CIE10: M54.5
Dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las
últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o
ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o
sin limitación funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que puede
causar ausentismo laboral.
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Etiología
El dolor lumbar es un síntoma originado por una gran variedad de
procesos que pueden ser de naturaleza degenerativa, inflamatoria, infecciosa o
tumoral. En la tabla I se expone la clasificación de las lumbalgias. Alrededor del
90% de las lumbalgias son debidas a una alteración mecánica de las estructuras
vertebrales (arcos vertebrales anterior y posterior, disco intervertebral,
ligamentos y musculatura paravertebral), en general, por sobreutilización,
deformidad o microtraumatismo, en algunos casos claramente identificada,
pero en la mayoría no se encuentra una causa específica relacionada. A pesar
de que las alteraciones vertebrales mencionadas pueden estar implicadas en la
etiopatogenia de las lumbalgias, no existe una correlación lineal entre la clínica
referida por el paciente y la alteración anatómica hallada por técnicas de
imagen, por lo que llegar a un diagnóstico etiológico o causal de certeza es
posible sólo en un 20% de los casos, aproximadamente. El 10% restante
corresponde a patología no mecánica de la columna vertebral o bien a patología
ajena a la columna. Tiene mucho interés la evaluación adecuada y temprana de
este pequeño grupo de pacientes, ya que el dolor lumbar puede ser síntoma de
una enfermedad de carácter grave, como el síndrome de la cola de caballo o el
aneurisma disecante de aorta. Por ello, siempre debe valorarse al enfermo
globalmente y tener en cuenta los diagnósticos diferenciales antes de etiquetar
una lumbalgia como benigna o mecánica.
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Patogénesis
En todo paciente con dolor lumbar se debe proceder a realizar la historia
clínica y la exploración física, debido a que la patogénesis de una lumbalgia
puede desarrollarse dependiendo del problema que la genera, lo que nos
pondrá en condiciones de realizar un diagnóstico sindrómico y aproximarnos a
una causa de la lumbalgia
Cambios Morfológicos
Los cambios morfológicos que se presentan en lumbalgias van de la mano
con el tipo de lumbalgia que el paciente padece y pueden variar de una persona
a otra. El primer eslabón de la cadena suele ser un campo interferente en
cualquier sitio del cuerpo que con el tiempo provoca cambios morfológicos en
el hueso, disco o cartílago vertebral o, contractura muscular. El tratamiento de
elección y, generalmente, curativo es el del campo interferente causal. El
segundo eslabón en esta cadena está representado por la formación de hueso
en lugares anormales (osteofitos, picos de loro), y la presencia de edema en el
área de salida del nervio a nivel vertebral que aumenta aún más su compresión,
así como por contractura muscular disfuncional. Tratar este segundo eslabón
con corticoides (cortisona) o relajantes musculares también es ofrecer un
tratamiento que no va dirigido a la causa, es paliativo y no resuelve el
problema.
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Manifestaciones Clínicas
La lumbalgia puede manifestarse mediante una combinación de los
siguientes síntomas:
Dificultad para moverse que puede ser lo suficientemente grave como
para impedir que el paciente camine o se ponga de pie.
Dolor que no se irradia por la pierna o un dolor que también pasa por la
ingle, la nalga o la parte superior del muslo, pero que rara vez llega
debajo de la rodilla.
Dolor que suele ser sordo.
Espasmos musculares que pueden ser graves.
Área localizada que es dolorosa con la palpación.
Sin embargo, la lumbalgia puede presentar dolor de otras formas como:
Dolor lumbar mecánico simple
Se trata de un dolor local producido por alteraciones de la columna
vertebral, estructurales o por sobrecarga funcional o postural. Es el tipo de
lumbalgia más frecuente. Las fracturas (traumáticas o patológicas) y las hernias
discales agudas a menudo se inician bruscamente y el paciente puede recordar
con frecuencia de una forma precisa el acontecimiento que rodeó al inicio del
dolor. Lo describe como un golpe unilateral en la región lumbar mientras
realizaba algún deporte o levantaba peso, quedándole posteriormente una
limitación de la movilidad por el dolor. Las distensiones musculares o
75
ligamentosas se hacen evidentes horas después de terminar la actividad
excesiva, prolongada o acostumbrada. Las fracturas corticales o los desgarros y
torsiones del periostio producen un dolor intenso y constante, y presenta
variaciones con la postura o la actividad. Generalmente, es agudo y se percibe
en la zona de la columna afectada. La presión firme y la percusión producen
dolor. La lumbalgia mecánica simple también puede estar provocada por una
enfermedad precoz del disco, sin afección de la raíz nerviosa, o por las
alteraciones de las carillas articulares interapofisarias, en general por artrosis
degenerativa, que suele ser indistinguible clínicamente. La hernia discal puede
causar dolor lumbar sin afección radicular.
Dolor lumbar radicular
Se define como el dolor que se produce por el compromiso de una raíz o
el tronco nervioso. La localización es fija, distribuyéndose por el dermatoma
que corresponde a la raíz afectada.
El dolor lumbar radicular (DLR) puede ser motivado por diferentes mecanismos:
compresión, estiramiento, torsión e irritación de la raíz nerviosa. En función de
la localización anatómica de la lesión nerviosa varían las causas de dolor
radicular. Durante el ataque pueden darse todas las intensidades de dolor,
desde uno sordo a otro punzante e intenso, irradiado hacia la pierna.
Frecuentemente, se manifiesta como un dolor de carácter agudo y lancinante
en el territorio de la raíz lesionada. Se exacerba con las maniobras de Valsalva.
76
La irradiación del dolor difiere según cuál sea la raíz comprometida. Otras
manifestaciones son las parestesias y la hiperalgesia de las estructuras del
dermatoma correspondiente. Puede asociarse un déficit motor de los músculos,
con debilidad y disminución o abolición de los reflejos osteotendinosos.
Ocasionalmente, se producen edemas por estasis cuando se afectan las fibras
motoras de la raíz anterior. La distinción principal debe hacerse entre un dolor
radicular verdadero y un dolor referido. Este último no se extiende por debajo
de la rodilla, las maniobras de tracción son negativas y el dolor no es urente o
de hormigueo, como en la afección radicular.
2.1.4. Distonia cervical CIE10: G24.3
La distonia cervical o también conocida como torticolis espamodica se
caracteriza por contracciones tónicas involuntarias o espasmos intermitentes de
los músculos del cuello haciendo que este se desvíe de su posición normal.
Etiología
Esta patología es causante de muchos estudios, sin embargo, aun continua
siendo de causa indeterminada, ya que no se ha logrado comprobar que es lo
que lo provoca realmente, algunos neurólogos piensan que puede ser
provocada por estrés o fatiga, aunque podría presentarse después de sufrir una
lesión en la columna cervical. Tiene mayor incidencia el mujeres que en
hombres.
77
Patogénesis
La distonia cervical es un síndrome neurológico, caracterizado por
movimientos involuntarios, repetitivos, ocasionados por la co-contraccion de
músculos agonistas y antagonistas, generando movimientos, posturas
anormales y dolor.
Los pacientes presentan dificultad para realizar ciertos movimientos, toda
vez que los musculos individuales o grupos musculares desarrollan espasmos.
Cambios Morfológicos
Los pacientes con distonia cervical pueden llegar a presentar los siguientes
cambios morfológicos:
Torticolis
Inclinación de la cabeza
Elevación el hombro
Retrocolis
Anterocolis
Manifestaciones Clínicas
Algunas de las manifestaciones clínicas que se presentan pueden ser:
Dificultad para mover el cuello.
Dolor de cabeza.
Dolor en el cuello.
78
Dolor en hombros.
Es posible que también tenga espasmos, rigidez o inflamación en los músculos
del cuello.
2.1.5. Meniscopatía CIE10: M23.3
Se refiere a toda la lesión de los meniscos las cuales pueden ser degenerativas y
traumáticas que se presentan en forma de ruptura de menisco. El menisco es un
fibrocartílago, pero su composición es ligeramente diferente del cartílago articular.
Cada rodilla tiene un menisco medial y uno lateral que se unen por ligamentos
coronoides a la tibia proximal. Los meniscos tienen forma de “c” o semiluna. El
anillo meniscal es angosto centralmente y más grueso en la periferia, creando una
cavidad profunda para sostener los cóndilos femorales. En una sección coronal, el
menisco tiene una forma de cuña triangular. Los meniscos tienen muchas
funciones incluyendo, transmisión y absorción de carga, lubricación, estabilización
de la articulación y propiocepción. Es sabido que la falta de parte o todo de uno o
ambos meniscos llevará a cambios degenerativos articulares posteriores. Esto
llevará a grados variables de incapacidad, múltiples cirugías, que terminaran en el
reemplazo articular.
79
Etiología
Existen diferentes causas por las cuales se puede producir una
meniscopatia:
Deportiva: una torsión (tanto por sobreuso como un movimiento
forzado) sobre la rodilla nos puede producir una afectación de los
meniscos. Ejemplo: fútbol, esquí…
Torsión de rodilla sin estar haciendo ninguna práctica deportiva.
Problema de pie: el pie influye mucho sobre la rodilla, por lo que
si hay algún mal apoyo en el pie, toda la carga la sufrirá la rodilla.
Por lo que, desde Fisiolution, te recomendamos un estudio de la
pisada, para poder solucionar el problema antes de que surja una
afectación del menisco.
En personas mayores, también puede ser debida a una
degeneración meniscal, por lo que, cualquier movimiento más
sencillo, como levantarse de cuclillas, nos puede producir la
rotura.
Artrosis.
Patogénesis
Las lesiones de meniscos obedecen generalmente a un mecanismo
rotacional de la rodilla cuando el miembro en apoyo se encuentra en
semiflexión, lo que explicaría por qué el menisco medial se compromete 5 a 7
veces más que el lateral. Con la rodilla en semiflexión y con apoyo, al producirse
80
la rotación, el reborde del cóndilo femoral apoya directamente sobre el
perímetro medial del menisco ejerciendo un cizallamiento, ya que lo somete a
dos fuerzas de dirección contraria, mientras que su periferia capsular, que es
más extensa que la del menisco lateral, sufre una tracción. Tanto las rupturas
longitudinales como las transversales del cuerpo meniscal pueden suceder así,
aunque la hiperextensión o la hiperflexión también producen lesiones, sobre
todo de las astas anteriores o posteriores de los meniscos. Así mismo, las
posiciones bruscas de la rodilla en varo o valgo suelen causar desgarros
meniscales. Si el trauma en valgo es intenso, se puede producir una ruptura del
menisco medial, del ligamento colateral medial y del ligamento cruzado
anterior, entidad patológica conocida como “Tríada de O’Donoghue”.
TIPOS DE LESIONES
La clasificación traumática de las lesiones meniscales, está basada en el
daño que se pro dujo en la estructura del menisco, básicamente en la
morfología de la modificación sufrida tras la exposición al trauma:
Completos (Tipo I): Cuando la rotura se produce hasta la inserción anterior y
queda el fragmento roto luxado dentro de la escotadura intercondílea,
sorprendentemente producen poca sintomatología y son una trampa para la
artroscopia, ya que si tienen mucho tiempo de evolución, pueden quedar
ocultos en la sinovial y, por otra parte, puede suceder que el artroscopio se
deslice por debajo del fragmento roto, lo que hace imposible su visualización.
81
Se debe sospechar una lesión de este tipo cuando se ve un menisco medial muy
estrecho y se presentan dificultades para moverse con el artroscopio en el
compartimento medial.
Incompletos (Tipo II): La rotura se localiza a poca distancia de la inserción del
cuerno del menisco y son las roturas que provocan el bloqueo en extensión de
la rodilla.
• Incompletos (Tipo III): Aquí la rotura queda oculta a la visión desde la óptica
anterolateral, por detrás del cóndilo femoral y, por tanto, debemos efectuar
extensión casi completa y una fuerza valguizante con rotación externa para
poder visualizarla.
• Fragmentos desprendidos en asa de cubo (Tipo IV): Consiste en la formación
de un largo pedúnculo por desprendimiento de la inserción posterior de un asa
de cubo; en el compartimento medial es muy raro el desprendimiento anterior,
al revés que en el compartimento lateral.
• Roturas pediculadas: cuando la rotura longitudinal progresa hacia el borde
libre del menisco pueden producirse uno o dos pedículos. El extremo del
pedículo, modificado por el conflicto femorotibial, si ya es antiguo, suele
calcificarse, dando una consistencia dura y un aspecto en “badajo de campana”.
Cambios Morfológicos
Los cambios morfológicos que se presentan tras una meniscopatia son:
82
• Fisura corta posterior (superior, inferior o completa).
• Asa de cubo corta (hasta el hiato)
• Rotura longitudinal completa (asa de cubo).
• Periférica (separación menisco-capsular).
• En superficie inferior.
• En ambas superficies (superior e inferior).
Manifestaciones Clínicas
Al producirse una rotura de menisco, dependiendo de la gravedad de la
meniscopatía, el paciente puede sufrir algunos de los síntomas. Esta
sintomatología será clave tanto en el diagnóstico del problema como en la elección
de uno u otro tratamiento para reparar la meniscopatía. Los síntomas suelen ser
los mismos en todas las meniscopatías, siendo la principal variable la intensidad de
los mismos:
Dolor intenso en la zona de la rodilla: Además del chasquido/crujido que se
nota al producirse la rotura, una meniscopatía suele continuar con la
aparición de un dolor agudo en la zona, aumentando en intensidad al
apoyar la pierna o presionar en la zona.
Derrame articular.
Bloqueo mecánico: Tras el momento de la lesión, el paciente es incapaz de
flexionar la rodilla.
Molestias en la rodilla al realizar giros, torsiones o sentarse en cuclillas.
83
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
SEXO
Masculino
Femenino
29%
18% 23%
6%
24%
Ocupación
Deportista Ama de casa Oficinista Chofer Otra
2.2. BIOESTADÍSTICA DE LAS PATOLOGÍAS TRATADAS:
Se realizó el siguiente conteo de las patologías que trate durante mi
estancia en la institución y me arrojaron los siguientes datos:
84
0246
0
3 2
0 2
6
1 2 1
REGIÓN ANATÓMICA AFECTADA
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
1 a 20 21 a 40 41 a 60 61 a 80 .= o > 81
GRUPO DE EDAD
Hernia Discal
Espondilolistesis
Lumbalgia
Distonia Cervical
Meniscopatía
Fractura Radiocubital
Esguince de tobillo
Cervicalgia
Tenosinovitis Bicipital
Contractura Dupuytren
85
24%
76%
Pacientes de Primera Vez VS Recurrentes
Pacientes de Primera Vez
Recurrentes
3. TRATAMIENTOS APLICADOS:
En la institución se aplicaron los tratamientos a las patologías de mayor incidencia, los
pacientes eran recibidos en consulta por la doctora encargada de la clínica y ella misma era
quien asignaba el tratamiento.
Hernia discal
o TENS modulado 60Hz, 25 min.
o Compresa caliente durante 12 min.
o Ultrasonido 1w/cm2, modo continuo, 5 min.
o Estiramientos de MI
o Ejercicios de fortalecimiento de Core con pelota.
Espondilolistesis lumbar
o Interferenciales 15 min. Zona lumbar, de forma lineal.
86
o Compresa caliente durante 12 min.
o Ultrasonido 1w/cm2, modo pulsátil al 30%, 7 min.
o Ejercicios de Williams, 1 serie.
o Estiramientos de MI , mantener durante 30 seg. Y descansa 10. 2
repeticiones
o Ejercicios de fortalecimiento de Core en pelota
Lumbalgia
o Compresa caliente durante 15 min.
o Ultrasonido 1w/cm2, modo pulsátil al 50%, 7 min.
o TENS modo Normal o Continuo
o Ejercicios de Williams
o Movilización neuromeningea de MI
o Ejercicios de fortalecimiento de Core en pelota, realizar cada ejercicio
manteniendo 5 seg. Y descansar 2. 3 series.
Distonia cervical
o TENS Normal o continuo 15Hz durante 20 min.
o Compresa caliente durante 10 min.
o Movilizaciones de cuello manual, realizar 5 repeticiones por movimiento
manteniendo 5 seg.
o Tracción cervical, 5 min.
87
Meniscopatia
o Interferenciales durante 15 min, electrodos colocado de forma cuadripolar en
rodilla.
o Magneto, 12 min. En la zona de dolor, en protocolo cicatrización.
o Compresa caliente durante 10 min.
o Estiramientos de MI
o Ejercicios de isométricos con pelota. Realizar 2 series de 3 repeciones
manteniendo 5 seg. Cada ejercicio y descansando 2.
3.1. JUSTIFICACIÓN:
Hernia discal
Se aplicó el TENS modulado 60Hz durante 25 min. Y la compresa caliente durante 12
min. Con la finalidad de lograr analgesia y relajación muscular, después se colocó
ultrasonido a 1w/cm2, modo continuo durante 5 min. Para provocar una hiperemia
y una activación del metabolismo logrando con esto un mayor aporte de óxigeno y
nutrientes a la zona. Los Estiramientos de MI se realizaron para lograr una relajación
y evitar calambres durante los ejercicios. Se aplicaron los ejercicios de Core con
pelota para el fortalecimiento de toda la musculatura antigravitatoria y zona lumbar
logrando dar mayor estabilidad, evitar mayor protrusión.
88
Espondilolistesis
Se consideraron necesarias la aplicación de Interferenciales y compresa caliente
para brindar analgesia y vasodilatación capilar, así como también se vio necesario el
uso de ultrasonido a 1w/cm2 dependiendo de la zona, en modo pulsátil al 30% para
generar mayor irrigación sanguínea y aporte de nutrientes a la zona. Se aplicaron
estiramientos de MI, para relajación muscular y evitar espasmos musculares
durante los ejercicios y prevenir otras lesiones musculoesqueleticas. Los ejercicios
de Williams se realizan para fortalecimiento de abdominales y se estire la zona
lumbar y evitar mayor desplazamiento vertebral, mientras que los ejercicios de Core
en pelota se realizaron para fortalecimiento de la musculatura en general pero con
mayor hincapié en los músculos antigravitatorios lo cual tiene grandes beneficios
para la espondilolistesis y evitar daños a la medula espinal.
Lumbalgia
Se aplicó compresa caliente, TENS y ultrasonido con la finalidad de lograr una
analgesia y también una hiperemia, logrando con esto una vasodilatación, relajación
muscular y aportes de oxígeno y nutrientes a la zona. Los ejercicios de Williams
aplicaron con la finalidad de fortalecer los músculos abdominales y lograr un
estiramiento de la zona lumbar, la movilización neuromeningea de MI se realizó
para lograr estiramiento a nivel nervioso y liberar alguna compresión. Los ejercicios
de fortalecimiento de Core en pelota, tienen como fin fortalecer la musculatura en
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general pero en especial los músculos antigravitatorios, para evitar posibles lesiones
y también compresiones nerviosas brindando estabilidad en la zona.
Distonia cervical
Se decidió aplicar TENS de modo Normal o continuo 15Hz durante 20 minutos y
compresa caliente durante 10 minutos para provocar una analgesia y relajación de
los músculos del cuello y disminuir las contracciones involuntarias. Con las
movilizaciones de cuello manual, se pretende fortalecer los antagonistas y estirar y
relajar agonistas tratando con esto de evitar más complicaciones como torsiones de
cuello o hernia discal. La tracción cervical nos ayuda a reducir tanto el dolor como la
presión nerviosa y ayuda a que le relaje toda la musculatura del cuello.
Meniscopatia
Se utilizó Interferenciales durante 15 min, los electrodos colocados de forma
cuadripolar en rodilla y compresa caliente durante 10 minutos para generar una
analgesia general de la zona y el magneto durante 12 minutos en la zona de dolor
para lograr una regeneración y cicatrización del menisco dañado. Los estiramientos
de MI se realizaron para lograr la relajación muscular y evitar mayores lesiones, así
como prepara a la musculatura para los ejercicios. Los ejercicios de isométricos con
pelota, se realizan para el fortalecimiento muscular de toda la musculatura sin
presión y deslizamiento articular de la rodilla.
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3.2. PRONÓSTICOS Y RESULTADOS:
Al final de cada sesión de fisioterapia observe los resultados favorables del
tratamiento para cada patología. Durante 4 sesiones continuas aplique el tratamiento
con medios físicos, únicamente para la disminución del dolor y la relajar la musculatura,
al verse las mejorías se les fueron incluyendo los ejercicios para el fortalecimiento de
las zonas afectadas por cada patología.
Los resultados fueron muy favorecedores ya que personas que venían con dolor y una
debilidad muy marcada en ciertas zonas, lograron recuperar no solo fuerza, sino
también equilibrio, coordinación y funcionabilidad, a pesar de que el tiempo en el que
se les estuvo tratando fue corto, los pacientes estuvieron trabajando arduamente para
lograr su recuperación, y si se observaron cambios sorprendentes. El pronóstico es
irremediablemente favorecedor; si los pacientes continúan con su sesión de terapia al
pie de la letra. Las espectivas son muy buenas, ya que se puede lograr una
recuperación al 100% de todas sus las funciones (en la mayoría de los casos). La
motivación siempre fue brindada de mi parte para que los pacientes lograran sus
objetivos de recuperación y continuaran con el tratamiento como es debido.
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4. CONCLUSIONES Y RETROALIMENTACIÓN
En el corto tiempo que realice mis estadías en esta institución aprendí muchísimo,
primero que nada a manipular y dosificar los equipos con lo que contaba la clínica, así como
también a comprender un poco más el manejo de dichos equipos en las diferentes
patologías y lesiones y los efectos que estos provocan a nivel fisiológico y metabólico.
Trato del personal
El trato personal fue excelente ya que las personas que colaboran es esa
institución son humildes y sencillas, además de personas muy inteligentes que no son
egoístas y compartieron algunos de sus conocimientos conmigo. Profesional y
personalmente siento que he crecido mucho gracias a ellas.
Ambiente laboral
Se disfrutó de un ambiente laboral muy relajado en el cual trabajaba muy
cómodamente debido a que no se sentía envidias por parte de nadie al contrarios todos
nos adaptamos al ambiente de trabajo y nos ayudábamos mutuamente cuando se
requería, mis compañeros muy alegres y muy profesionales en su área.
Reglamento interno
El reglamento interno si era muy estricto, la utilización de los celulares estaba prohibida,
pero lo más importante era mantener la privacidad de nuestros pacientes, los
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tratamientos debían ser personalizados y bajo la supervisión médica, así como debíamos
proteger los derechos de los pacientes y apegarnos a las normas de la clínica.
Abordaje del paciente
Atendía a cada uno de los pacientes con el profesionalismo, respeto y la seriedad
requerida, pero también trataba de que las terapia no fueran tediosas y les infundía esa
motivación que ellos necesitaba, los escuchaba con atención cuando hablaban conmigo
y respetaba su confianza al contarme cosas personales.
Supervisores
La doctora personalmente era la encargada de supervisar nuestro trabajo y de guiarnos
cuando lo necesitábamos, sin embargo, nos hacía participes para proponer libremente
algunos tratamientos a nuestros pacientes y siempre nos infundía esa confianza para
preguntar cuando teníamos una duda y ella nos la despejaba de la manera más clara
posible.
Recomendaciones para futuras generaciones
Al momento de estar realizando sus estadías, háganlo con todo el profesionalismo y
respeto posible, infúndanle confianza a sus pacientes y respeten su privacidad y
confidencialidad, motívenlo a seguir adelante, pero sobre todo y mi mejor consejo que
ejerzan su carrera con pasión, ética y humildad.
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5. FORMATO Y BIBLIOGRAFÍA
http://revmexneuroci.com/wp-content/uploads/2014/05/Nm092-04.pdf
https://www.operarme.es/noticia/205/meniscopatia-que-es-causas-y-tratamiento/
Fernando S. Silberman y Oscar Varaona. (2011 )Ortopedia y traumatología 3ª edición. Buenos
Aires: Médica Panamericana.
Busto Villarreal JM y cols., Lesiones meniscales, Volumen 5, Número 1, Ene.-Mar. 2009: 39-47.
Stanley Hoppenfeld (2000) Exploracion Física de la columna vertebral y extremidades. Manual
moderno.
