Unidade Educacional IV: “Aperfeiçoando o uso de instrumentos e dispositivos de regulação - A”.

DESAFIOS DA REGULAÇÃO EM PÓLIS*

O município, a região e a condição de gestão:

O município de POLIS é o 3º mais populoso do estado; com população estimada em 2012 de 1.105.096 habitantes; apresenta uma taxa de crescimento anual de 1,24% e esperança de vida ao nascer de 74 anos. A cobertura de saúde suplementar da população residente é de 35%, e desta, 75% corresponde a contratos coletivos empresariais. É polo da região metropolitana, com população estimada de 3.083.945 habitantes, constituída de 19 municípios, a maioria cidades dormitório.

A regionalização do município conformou cinco distritos de saúde, subdivididos em microterritórios sanitários. POLIS habilitou-se à condição de gestão semiplena, conforme previsto na NOB/93 e à gestão plena do sistema municipal de saúde quando passou a vigorar a NOB/96. Atualmente, pela adesão ao Pacto pela Saúde, a transferência de recursos financeiros federais corresponde a cerca de 27 milhões de reais por mês.

Mais recentemente, com a publicação do decreto 7.508 e, pela necessidade de rever estratégias de regionalização e de pactuação de responsabilidades com demais municípios da região e com o estado, tem-se destacado a importância da região se organizar para firmar o Contrato Organizativo de Ação Pública – COAP. Apesar da longa trajetória na gestão do SUS, POLIS não é responsável pela gestão da totalidade dos serviços no município; em alguns existe duplicidade de comando com o governo do estado e não tem a gestão do Hospital Universitário. Essa situação contribui para paralelismo e competição na regulação de algumas situações, especialmente aquelas para as quais o acesso é mais difícil, tais como urgência/emergência e especialidades ambulatoriais que envolvem alta densidade tecnológica.

Informações sobre a regulação de urgências

Para o atendimento de urgência Pólis conta com sete unidades de pronto atendimento - UPA, cinco hospitais públicos com serviços de U/E, um SAMU Regional, uma Central de Regulação de Urgências e uma Central de Regulação de Leitos. A gestão das UPA e da Central de Regulação das Urgências é municipal, e a gestão dos hospitais públicos e da Central de Regulação de Leitos estadual.

O SAMU Regional tem nove Unidades de Suporte Avançado - USA terrestres, 25 Unidades de Suporte Básico - USB e um helicóptero da Polícia Militar com convênio para atendimento aero médico. Cinco USA estão no município sede e as outras quatro em bases em posições estratégicas para um bom tempo resposta. Todos os municípios tem base descentralizada de USB.

O número de leitos de cirurgia e terapia intensiva é suficiente para atender a população de PÓLIS, mas insuficiente para a referenciada. Já os leitos de clínica médica, apesar dos esforços realizados pela gestão, são insuficientes inclusive para atender a própria demanda do município. Essa situação contribui para superlotação nos serviços de urgência da cidade. Em especialidades como ortotrauma, cardio e neuro a única referência de emergência para toda a região é o hospital estadual do município. Não existem leitos específicos de UCO ou UAVC nos hospitais, tendo os pacientes com afecções cardiovasculares que serem atendidos na emergência e utilizar os leitos de terapia intensiva existentes, competindo muitas vezes com os casos de trauma cirúrgicos.

As ambulâncias do SAMU possuem telemedicina em suas USA, mas não foi implantado o protocolo da linha de cuidado do IAM e do AVC. Por esse motivo, o trombolítico, quando indicado, é realizado somente na emergência hospitalar, não sendo aplicado nas ambulâncias do SAMU e nas UPA, o que provoca uma necessidade de regulação de urgência e transporte adequado desses pacientes em um tempo ágil.

Os pacientes mais graves atendidos nas UPA e nos hospitais da região, depois de estabilizados em geral não conseguem ser transferidos para um leito hospitalar antes de 24 ou 48 horas, o que provoca superlotação nessas unidades, comprometendo a qualidade do atendimento prestado. A transferência é feita pelas ambulâncias do SAMU e regulada pela Central de Regulação das Urgências, que tem muita dificuldade de fazer a interface com a Central de Regulação de Leitos. Pela distância entre os municípios, muitas vezes um

chamado da população para a Central de Regulação das Urgências fica com tempo resposta prejudicado devido à ambulância do SAMU estar fazendo transporte inter-hospitalar ou intermunicipal.

Os pacientes atendidos pelo SAMU e regulados pela Central de Regulação das Urgências, mesmo estabilizados, não vão diretamente para os leitos de enfermaria, de terapia intensiva ou diretamente ao centro cirúrgico, entrando pela e ficando um período na emergência, o que contribui ainda mais para a superlotação dessas unidades.

O município conta ainda com nove hospitais privados conveniados ao SUS e somente três deles tem porta de entrada de emergência com algumas especialidades; os demais têm somente pronto atendimento. A cidade conta ainda com quatro hospitais privados sem convênio com o SUS. Com isso, nem todos os pacientes que tem convênio privado e são atendidos pelo SAMU podem ser encaminhados para a rede conveniada, tendo que ir para uma emergência pública até sua estabilização.

O município implantou uma equipe de atendimento domiciliar que pactuou com o SAMU realizar o transporte do paciente domicílio-hospital-domicílio, quando houver necessidade, de acordo com a central de regulação das urgências. Duas rodovias que ligam alguns municípios foram privatizadas e montaram o serviço de atendimento médico nas estradas, com uma central para acionamento e encaminhamento das vítimas atendidas, mas que não faz nenhum contato com a Central de Regulação das Urgências, encaminhando os pacientes diretamente para as portas de entrada do município polo.

Informações sobre a regulação das internações

Um dos principais problemas de acesso às internações é a retaguarda de ortopedia para realizar os procedimentos de segundo tempo do trauma e os problemas cirúrgicos de neonatos principalmente para cirurgia cardíaca. Faltam definições de fluxo para doenças de grande prevalência como as síndromes coronarianas agudas e acidentes vasculares cerebrais. Importante também é o número de pacientes sequelados e crônicos que ocupam os leitos dos grandes hospitais.

É grande o número de solicitações de prioridades por parte das promotorias e defensorias públicas regionais e mesmo de outras regiões e a judicialização dessa demanda, principalmente o acesso à leitos de terapia intensiva, às cirurgias ortopédicas e às cirurgias cardíacas neonatais. Outro problema é o número de pedidos dos hospitais conveniados e não conveniados para transferir internações de urgência de usuários de planos de saúde e particulares para o SUS, principalmente os que precisam de leitos em terapia intensiva e cirurgias mais complexas, muitas vezes também com judiciliazação da demanda.

O município possui uma central de regulação de leitos que faz parte do complexo regulador juntamente com a central de regulação de urgências e de acesso à consultas e exames especializados e funciona em parceria com o SAMU municipal. Estas estruturas, no entanto, não estão adequadamente integradas e isso se expressa em dificuldades para a regulação dos leitos: duplicidade de comando; falta de protocolos de fluxos e de priorizações bem pactuados e estabelecidos; sistema de informação inadequado para as necessidades atuais; não controle e acompanhamento dos leitos de retaguarda, além do descompasso entre demanda e oferta em algumas especialidades, o que causa muito stress na equipe reguladora.

Informações sobre a regulação ambulatorial

O modelo de regulação na região de saúde apresenta inúmeras fragilidades, com destaque para a incapacidade em adequar e otimizar a capacidade instalada e para a implementação de fluxos assistenciais; os cadastros estão desatualizados na maioria dos estabelecimentos; informações gerenciais e de oferta e utilização não confiáveis; o sistema de informação não atende as necessidades e as regras e protocolos que orientam o acesso aos serviços e ações de saúde ainda não estão totalmente consolidadas.

Análise sobre os serviços de atenção básica, tanto em POLIS como na região, mostra baixa resolubilidade e pouca influência na regulação do acesso aos outros níveis de atenção. Essa situação é agravada pela alta rotatividade dos profissionais médicos; acolhimento desumanizado pelas equipes; falta de médicos nas ESF; dificuldade de agendamento de consultas eletivas nas UBS; elevado número de encaminhamentos aguardando agendamento para atenção ambulatorial especializada, entre outros problemas.

Constata-se que vários municípios da região, pressionados pelas situações decorrentes de demandas reprimidas, fazem contratos extras – ‘fora do SUS’ - com prestadores para atender demandas específicas,

como para exames e procedimentos ambulatoriais especializados. O acesso à atenção especializada pública eletiva é solicitado pelas unidades de atenção básica e pelos municípios da região, não havendo procura direta ao especialista, exceto em oftalmologia. O sistema de agendamento é informatizado e a programação da oferta é regulada pela diretoria de avaliação e controle - DAC. Como o agendamento é concentrado nos primeiros dias do mês, quando as UBS abrem a agenda dos especialistas para marcação, formam-se longas filas, com disputa de vagas. Em algumas áreas de especialidade, geralmente de alto custo como a cardíaca e a ortopédica, há oferta acima da necessidade, ao passo que em outras, como dermatologia e otorrino, por exemplo, se observa importante restrição.

A oferta insuficiente de consultas especializadas, associada à falta de acesso ao especialista ou à realização de procedimentos de diagnose e terapia nos hospitais e ambulatórios cirúrgicos, repercute na resolubilidade da assistência ambulatorial. Mesmo que se obtenha acesso à consulta isso não garante a realização do procedimento diagnóstico ou terapêutico. Recente levantamento mostra que o número de usuários que aguarda consultas/procedimentos se conta aos milhares e o tempo de espera varia, de acordo com a especialidade, entre seis e 26 meses.

A SMS de POLIS destaca que as restrições orçamentárias e financeiras do Fundo Municipal de Saúde e a excessiva demanda oriunda dos municípios próximos, são as principais causas das dificuldades. Por outro lado, os representantes da secretaria estadual de saúde e alguns gestores da região argumentam, na CIR, que o município restringe indevidamente o acesso aos usuários da região, não cumprindo a Programação Pactuada e Integrada – PPI e que não apresenta proposta adequada para organizar o fluxo de solicitação.

“Planilha de diretrizes para organização da regulação de urgências em Pólis”**

PLANILHA DE DIRETRIZES PARA A ORGANIZAÇÃO DE URGÊNCIAS EM PÓLIS (Região: )

Questões Respostas (em ordem de importância; no máximo de três por cada questão)

Que medidas / projetos / propostas entende que seriam necessários para melhorar a atenção às urgências na região?

1. 2. 3.

Especificamente com relação à regulação das urgências o que poderia ser feito para melhorá-la?

1. 2. 3.

Como incluir a atenção básica na Rede de Atenção à Urgência e Emergência (RAUE), dando-lhe mais protagonismo no complexo regulatório?

1. 2. 3.

Quais condições / atribuições são as mais relevantes para qualificar o papel do médico regulador de urgências, de forma a tornar mais efetivo seu papel no complexo regulatório?

1. 2. 3.