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¿Aporta algo nuevo a nuestros

pacientes las Guías EAS/ESC 2011

de dislipemias?

T. Mantilla

Centro de Salud Universitario Prosperidad Madrid

2012

Nuevas Recomendaciones y Objetivos en el control de lípidos

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Tratamiento y Control de la Dislipemia en Atención Primaria Estudio Eurika

Banegas et al European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr080

%

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Relación entre el c-LDL y Riesgo Relativo para Enfermedad Coronaria

Estos datos sugieren que por cada aumento de 30 mg/dL en c-LDL, el riesgo

relativo para Enfermedad Coronaria cambia proporcionalmente un 30%

1.0

1.3

1.7

2.2

2.9

3.7

40 70 100 130 160 190

Colesterol LDL (mg/dL)

Rie

sgo R

ela

tivo p

ara

EC

(E

scala

Logarítm

ica)

–30 mg/dL

–30% riesgo

Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.

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High-dose statin better High-dose statin worse

Odds

Reduction

Event Rates

No./Total (%)

High Dose Std Dose

-16% 3972/13798

(28.8)

4445/13750

(32.3)

-16% 1097/13798

(8.0)

1288/13750

(9.4)

-12% 462/13798

(3.3)

520/13750

(3.8)

+3% 340/13798

(2.5)

331/13750

(2.4)

-6% 808/13798

(5.9)

857/13750

(6.2)

-18% 316/13798

(2.3)

381/13750

(2.8)

Coronary Death or Any

Cardiovascular Event

Coronary Death or MI

Cardiovascular Death

Non-Cardiovascular

Death

Total Mortality

Stroke

0.5 1 2.5

OR 0.82

95% CI, 0.71-0.96

p=0.012

Odds Ratio (95% CI)

Meta-Analisis de Tto Intensivo

Endpoints

Cannon CP, et al JACC 2006

OR, 0.94

95% CI, 0.85-1.04

P=0.20

OR, 1.03

95% CI, 0.88-1.20

p=0.73

OR, 0.88

95% CI, 0.78-1.00

p=.054

OR, 0.84

95% CI, 0.77-0.91

p=0.00003

OR, 0.84

95% CI, 0.80-0.89

P=.0000000000006

NCEP ATP III 2004 : Objetivos LDL-C

*Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/dL; ** Therapeutic option; 70 mg/dL

=1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

Alto riesgo

CI o

equivalentes

(riesgo 10-a >20%)

LD

L-C

level

100 -

160 -

130 -

190 -

Bajo riesgo

< 2 FR

Riesgo moderado -

alto

≥ 2 FR

(riesgo 10-a 10-20%)

Target

160 mg/dL

Target

130 mg/dL

70 -

Target

100 mg/dL

or optional

70 mg/dL*

Moderado riesgo

≥ 2 FR

(riesgo 10-a <10%)

Target

130 mg/dL

or optional

100 mg/dL**

Grundy SM et al. Circulation 2004; 110:227-239.

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Atherrosclerosis 2011, June 28 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012

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Novedades – Guías Conjuntas

Sociedad Europea de Cardiología

Sociedad Europea de Arteriosclerosis

– Incorporación de niveles de evidencia

– Nuevas tablas Score Tablas nuevas con niveles de HDL

– Nueva clasificación de grupos de riesgo y objetivos de

colesterol LDL

– Valoracion lipídica global, pero No objetivos HDL /TG

– Recomendaciones específicas para distintos grupos Mujeres, ancianos, DM, IRC, VIH, Trasplante, D. genéticas

2011 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

Atherrosclerosis 2011, June 28 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012

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2011 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

Atherrosclerosis 2011, June 28 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012

Pacientes de riesgo muy alto – Enfermedad CV establecida (cualquier territorio)

– Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria

– Enfermedad renal crónica

Resto de pacientes: Tablas Score (Score > 5% ≈ 15% morbilidad) 10% MUY ALTO RIESGO

5-10% alto riesgo

1-5% riesgo moderado

<1% riesgo bajo

Principios fundamentales de la evaluación del riesgo cardiovascular total ______________________________________ Las personas que presentan: antecedentes de enfermedad cardiovascular clínica, diabetes de tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria, niveles muy patológicos de algún factor de riesgo concreto o insuficiencia renal crónica quedan clasificadas de forma automática como de riesgo cardiovascular total alto o muy alto y necesitan tratamiento intensivo de todos los factores de riesgo presentes.

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Paciente joven con RA bajo

Objetivos terapéuticos cLDL

Pacientes Objetivo LDL Clase Nivel

Pacientes con riesgo “muy alto”

70 mg/dl (<1,8 mmol/l) y/o reducción del cLDL 50%

cuando no pueda alcanzarse el objetivo

I A

Pacientes con riesgo “alto” 100 mg/dl (<2,5 mmol/l) IIa A

Pacientes de riesgo “moderado”

115 mg/dl (< 3 mmol/l) IIa C

EHJ 2011;32:1769-1818

2011 ESC/EAS Guidelines

EHJ 2011;32:1769-1818

Hipercolesterolemia Recomendaciones para el tratamiento

Recomendación Clase Nivel

Prescribir estatina hasta la dosis recomendada más elevada, o hasta la mayor dosis tolerada por el paciente, para alcanzar al objetivo terapéutico

I A

En caso de intolerancia a la estatina, deben considerarse secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico IIa B

En caso de intolerancia a la estatina, también puede considerarse ezetimiba sola o asociada a secuestrador de ácidos biliares o ácido nicotínico

IIb C

Si no se alcanzan los objetivos, puede considerarse la combinación de estatinas con ezetimiba, secuestrador de ácidos biliares o ácido nicotínico

IIb C

EHJ 2011;32:1769-1818

Modificaciones estilo de vida

Dieta cardiosaludable

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Atherrosclerosis 2011, June 28 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012

REDUCCIÓN (%) DEL C-LDL CON ESTATINAS

% Colesterol LDL 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

FLUVASTATINA (1) ND ND 21 27 33

PRAVASTATINA (1) ND 20 24 29 33

LOVASTATINA (1) ND 21 29 37 44

SIMVASTATINA (1) ND 27 33 37 42

ATORVASTATINA (1) ND 37 43 49 55

ROSUVASTATINA (2-3) 38 46 52 57 ND

ND: no disponiblePITAVASTATINA 2 MG 4 MG

37 % 43%

Equivalencia terapéutica estatinas

Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia orientada a

la obtención de objetivo c-LDL

0 1 2 3 4 5

Años de seguimiento

0

5

10

15

20

25

Porc

enta

je d

e ev

ento

s (%

)

Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022

Placebo

Eze/simv

SHARP: Principales eventos isquémicos

Lancet 2011; 377: 2181–92

Tto. HDL Bajo

Hipertrigliceridemia Recomendaciones para el tratamiento

Recomendación Clase Nivel En pacientes con alto riesgo, está indicada la reducción de los TG con fármacos

Son recomendables los FIBRATOS I B Debería considerarse el ACIDO NICOTÍNICO IIa B ACIDO NICOTÍNICO + LAROPIPRANT IIa C Ácido OMEGA 3 IIa B ESTATINA + ÁCIDO NICOTÍNICO IIa A ESTATINA + FIBRATO IIa C

Puede considerarse: combinaciones con OMEGA 3 IIb B

EHJ 2011;32:1769-1818

Clasificación TG

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2011 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

Atherrosclerosis 2011, June 28 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012

Otros parámetros lipídicos

Pueden usarse como modificadores del riesgo global

No como objetivo terapéutico

Triglicéridos

Colesterol HDL

Considerar Colesterol no-HDL y Apo B

Lipoproteína (a)

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Atherrosclerosis 2011, June 28 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012

-A los 2 meses de iniciar el tratamiento

- A los 4 meses para ver si ya alcanza

objetivo

- Anualmente una vez obtenido

objetivo

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Mejorar adherencia al tto

Mejorar el cumplimiento

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1.- Estratificar riesgo vascular del paciente - SCORE

2.- Fijar objetivo concreto cLDL para ese nivel de riesgo y calcular

el porcentaje de reducción de LDLc requerido para alcanzalo

3.- Diseñar tratamiento individualizado - Cambios estilo de vida

- Elegir una estatina que, en promedio, pueda proporcionar esa

reducción.

4. - Si la estatina no consigue alcanzar el objetivo, considerar combinaciones

Pasos a seguir…..

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Nuevos fármacos

• Terapia antisense: oligonucleotidos antisentido (RNAm)

• PCSK 9: inhibición farmacológica

• Inhibición o modulación CETP: anacetrapid..

• Aumentar apo A1: infusión semanal

• Plasmaferesis..

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